GLÁNDULA HEPÁTICA. CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN HEPÁTICA.
Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero
-
Upload
farmahosphunsc -
Category
Health & Medicine
-
view
198 -
download
2
Transcript of Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero
![Page 1: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/2.jpg)
Fármacos e Insuficiencia hepática
Mª Micaela Viña Romero
Residente Farmacia Hospitalaria 4º año
![Page 3: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/3.jpg)
Indice
.- Procesos Farmacocinéticos.
.- Función hepática en la farmacocinética.
.- Factores modificadores de la función hepática.
.- Insuficiencia hepática.
.- Alteraciones de los fármacos en IH. farmacocinéticas y farmacodinámicas.
.- Hepatotoxicidad por fármacos.
.- Evaluación de la función hepática.
.- Ajuste de fármacos en Insuficiencia hepática.
![Page 4: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/4.jpg)
Procesos farmacocinéticos
1.Liberación
2.Absorción
3.Distribución
4.Metabolización
5.Excreción
![Page 5: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/5.jpg)
.- Procesos metabólicos:
Reacciones de fase I
Oxidación
Reducción
Hidrólosis
Reacciones de fase II
Glucuronidación
Acilación
Conjugación con glutatión
.- Excreción biliar
Función hepática
Fármaco Metabolito
Metabolito conjugado
Excreción renal o biliar
Fase I
Fase II
![Page 6: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/6.jpg)
.- Edad
.- Sexo
.- Dotación genética
.- Insuficiencia Hepática
.- Dieta
.- Interacciones con otros fármacos o sustancias capaces de modificar el metabolismo. Inducción e inhibición.
Factores modificadores de la función hepática
Inductores Inhibidores
Fenitoína Rifampicina Isoniacida Carbamacepina
Amiodarona IBPs Antimicóticos azólicos Inhibidores de la proteasa Quinolonas
![Page 7: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/7.jpg)
Fracaso de la función hepática. 1. Aguda 2. Crónica
IHAG IHCC IHCD
Encefalopatía +++ Precipitante +/-Quick <40% 60-90% Ictericia +++ - ++Albúmina disminuida +++ - +++Ascitis - - +++Hipoglucemia + - -Hiperglucemia - +/- +Síndrome hipogonadismo - + +++Síndrome cutáneo vascular - + +++Circulación hipercinética - + +++Infección +++ - +++
Insuficiencia hepática (IH)
![Page 8: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/8.jpg)
1. Factores que alteran la respuesta a los fármacos
1.1. Farmacocinéticos 1.2. Farmacodinámicos.
a) Características del fármaco. a) Aumentan el efecto b) Características de la enfermedad. b) Reducen su acceso al lugar de acción.
Alteraciones de los fármacos en IH
![Page 9: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/9.jpg)
Eh <0,3 (baja tasa de extracción):
.- Se elimina solamente el fármaco libre = eliminación restrictiva.
.- Su eliminación depende de cambios en la unión a proteínas plasmáticas y de cambios en la actividad enzimática hepática.
.- Su eliminación no depende de cambios en el flujo sanguíneo = eliminación flujo-independiente.
Eh >0,7 (alta tasa de extracción):
.- Se elimina el fármaco libre y el fármaco unidos a las proteínas plasmáticas= eliminación no-restrictiva.
.- Su eliminación no depende de cambios en la unión a proteínas plasmáticas y ni de cambios en la actividad enzimática hepática.
.- Su eliminación depende de cambios en el flujo sanguíneo = eliminación flujo-dependiente.
Farmacocinéticos
![Page 10: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/10.jpg)
b) Características de la enfermedad. Absorción: Capilarización sinusoidal. Derivación portosistémica. Distribución: Hipoalbuminemia Hiperbilirrubinemia ↓ de la α-glicoproteína
Metabolismo: ↓ de la cantidad o actividad enzimática del hepatocito. ↓ del flujo hepático ↓ de la masa celular
Farmacocinéticos
Excreción renal:↓ de la función renal
Excreción biliar:Obstrucción biliar
![Page 11: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/11.jpg)
a) Aumento del efecto:
Aumento del número de receptores de GABA o de la actividad
gabaérgica.
Aumento de la permeabilidad de la BHE.
Disminución de la síntesis de factores de coagulación.
b) Disminuye su acceso al lugar de acción.
Diuréticos del asa.
Farmacodinámicos
![Page 12: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/12.jpg)
Principal causa de I.H. aguda y trasplante hepático en Occidente.
Primer motivo de retirada de fármacos del mercado.
Efectos adversos son idiosincráticos.
Espectro clínico variable.
Hepatotoxicidad por fármacos
![Page 13: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/13.jpg)
Trastorno Fármaco
Necrosis hepatocelular aguda Isoniazida, cloxacilina, halotano,metildopa,paracetamol
Hígado graso Tetraciclina, ácido valproico, corticosteroides, AINES, amiodarona
Colestasis aguda Anticonceptivos orales, andrógenos, clorpromazina
Colestasis crónica Clorpromazina, amitriptilina
Hepatitis/Necrosis crónicas Metildopa, nitrofurantoina, dantroleno
Fibrosis y cirrosis Metotrexato
Trastornos vasculares Anticnceptivos, andrógenos, azatioprina
Reacciones granulomatosas Hidralazina, alopurinol, carbamacepina
Hepatotoxicidad por fármacos
![Page 14: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/14.jpg)
a) Valoración con marcadores exógenos. Flujo dependientes: verde de indocianina, lidocaína, sorbitol. Flujo independientes: aminopirina, antipirina, cafeína, eritromicina. c) Indice de MELD. Es utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis que se correlaciona con la mortalidad a 3 meses.
b) Clasificación de Child-Pugh. Basada en ascitis, encefalopatía y parámetros analíticos.
Evaluación de la función hepática
Clase Puntos Pronóstico
Clase A 5-6 Bueno y riesgo quirúrgico leve.
Clase B 7-9 Regular y riesgo quirúrgico variable.
Clase C >10 Malo y riesgo quirúrgico muy alto.
![Page 15: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/15.jpg)
Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)
Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l
INR / Tiempo deprotrombina <1.7 / >50 1.71-2.20 / 30 - 50 > 2.20 / <30 sin unidades / %
Ascitis Ausente Suprimida con medicinas Refractaria sin unidad
Encefalopatíahepática Ausente
Grado I-II (osuprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o refractaria) sin unidad
Evaluación de la función hepática
b) Escala de Child-Pugh.
![Page 16: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/16.jpg)
Para los fármacos que se metabolizan un 65-70% vía hepática se debería
considerar:
.- Reducción de un 25% de la dosis en pacientes con puntuación de 8-9.
.- Reducción de un 50% de la dosis en pacientes con puntuación de 10.
.- Reducción de un 50-75% de la dosis en pacientes con puntuación >10.
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 17: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/17.jpg)
Antiinfeccioso Recomendación
Rifampicina Clase B: Bajar dosis hasta 5 mg/kg y controlar hemograma.Clase C: Contraindicado.
Sulfametoxazol-trimeto. Clase C: Contraindicado.
Voriconazol Clase B: Terapia oral: inicio 400/12h y mantenimiento 100/12 h. Terapia i.v.: inicio 6 mg/Kg/12 h y mantenimiento 2 mg/kg/12 h.
Fluconazol Controlar niveles en disfunción hepática para evitar lesiones hepáticas más graves
Isoniacida Enzimas hepáticas con valores > 3 veces LSN considerar reducción de dosis.Para límites > 5 veces LSN interrumpir tratamiento.
Isoniacida-Rifampicina Contraindicado
Espiramicina Contraindicado
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 18: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/18.jpg)
Antiinfeccioso Recomendación
Itraconazol y Etambutol Monitorización función hepática, si aparece alguna alteración interrumpir tratamiento.
Metronidazol Clase C: reducción de dosis al 50%
Piperacilina/Tazobactam Clase A y B: Reducción de dosis si IR. Clase C: Reducción según parámetros hepáticos
Anfotericina B No requiere ajuste pero precaución con abelcet.
Aztreonam Evitar administración durante periodo prolongado
Caspofungina Clase B: Dosis de carga igual (70 mg/24 h) y mantenimiento (35 mg/24 h) Anidulafungina.
Ceftazidima y Cloxacilina No ajustar, sólo cuando coexista I.R.
Clindamicina Clase C: Ajuste en función de parámetros hepáticos
Doxiciclina Clase C: se ajusta en función de parámetros
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 19: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/19.jpg)
Analgésicos Recomendación
A.A.S Clase A y B: Riesgo de hemorragias digestivas, retención hidrosalina. Se recomienda usar la menor dosis posible. Clase C: contraindicado.
Amitriptilina Utilizar con extremada precaución y controlando niveles plasmáticos.
Buprenorfina Controlar niveles y disminuir dosis en base a resultados.
Codeína Evitar su uso en la medida de lo posible. Si no, disminuir dosis hasta alcanzar la mínima efectiva.
Diclofenaco Clase A y B: Evitar su uso en la medida de lo posible. Si no, disminuir dosis hasta alcanzar la mínima efectiva.Clase C: contraindicado.
Fentanilo Tiende a darse un aumento de los niveles. Valorar una reducción de dosis en base a los resultados.
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 20: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/20.jpg)
Analgésicos Recomendación
Metadona Utilizar con extremada precaución y controlando niveles plasmáticos. Reducir la dosis si fuese necesario.
Mirtazapina Utilizar con extremada precaución y controlando niveles plasmáticos. Reducir la dosis si fuese necesario.
Metamizol Extremar precaución en tratamientos prolongados, no se dispone de datos.
Morfina oral Si el daño hepático es crónico, valorar una disminución de dosis.
Morfina i.v. Evitar su uso por riesgo a encefalopatía hepática. Si no posible, ajustar dosis en base a resultados de pruebas hepáticas.
Oxicodona oral e i.v. Clase A: No ajustar, pero tener precauciónClase B y C: Iniciar con 50% y 35% de dosis respectivamente y titular con precaución.
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 21: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/21.jpg)
Analgésicos Recomendación
Ibuprofeno Clase A y B: No ajustar, pero extremar precaución y controlar niveles en tratamientos prolongados.Clase C: contraindicado.
Ketorolaco Clase A y B: No ajustar, pero extremar precaución y controlar niveles en tratamientos prolongados.Clase C: contraindicado.
Paracetamol Evitar dosis superiores a 2 g/día. No superar niveles de 300 mcg/ml de sangre.
Paracetamol-codeína
Clase A y B: No exceder de 6 cápsulas diarias.DOSISClase C contraindicado.
Petidina Evitar, riesgo de aparición de encefalopatía hepática.
Tramadol Clase C: La especialidad retard está contraindicada.
Venlafaxina Clase A y B: Reducir dosis un 50%.Clase C: reducir dosis a < 50% en función de tolerancia
Ajuste de dosis en pacientes con IH
![Page 22: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/22.jpg)
APAFIH
Muchas gracias
1º) ¿Qué fármacos se eliminan (metabolizan) por esas vías?2º) ¿ Cómo les afecta el grado de disfunción hepática?
![Page 23: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/23.jpg)
Muchas gracias
Nos encontramos en la planta -1.Nuestros teléfonos:1756 CIM2328 Dispensación2056 Busca farmacéutico de guardiaFarmacéutico de guardia 24 hEstamos a vuestra entera disposición.
![Page 24: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/26.jpg)
NUTRIENTES ACCEDEN AL HÍGADO POR ARTERIA HEPÁTICA
Hepatocitos expuestos a diferentes funciones metabólicas de las habituales
Disminución de flujo portal (Principal Factor Hepatotrófico)
Hepatopatía por nutrición parenteral
![Page 27: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/27.jpg)
REPOSO INTESTINAL PROLONGADO
Secreción y absorción de ácidos biliares disminuida
Alteración de relación hormonal Hígado/intestino
Cambio de nicho ecológico en intestino:
HEPATOTÓXICOAc. litocólico
Translocación bacteriana
Hepatopatía por nutrición parenteral
![Page 28: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/28.jpg)
Nutrientes acceden al hígado por arteria hepática en lugar de vena porta.
Reposo intestinal prolongado.
Nutrición hiperosmolar respecto a la fisiologica.
Hepatopatía por nutrición parenteral
![Page 29: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/29.jpg)
NP HIPEROSMOLAR RESPECTO A LA FISIOLÓGICA
Cambios en resorción iónica en los colangiolos (Ca y Na), mayor reabsorción de agua
Colestasis extrahepática debido al aumento de flujo biliar no AB-dependiente
Hepatopatía por nutrición parenteral
![Page 30: Fármacos e insuficiencia hepática. Mª Micaela Viña Romero](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052316/5591731c1a28abd95b8b45be/html5/thumbnails/30.jpg)
.- Evitar los fenómenos sépticos, sobre todo los de origen intestinal o del catéter.
.- Mantener los estímulos orales o enterales.
.- Evitar los estasis intestinales, que favorecen el crecimiento bacteriano y el exceso de absorción del ácido litocólico.
.- Protocolizar en cada paciente la descontaminación intestinal con antibióticos adecuados.
.- Corregir precozmente la hipoproteinemia y otras alteraciones homeostáticas.
Prevención y tratamiento