FARMACOLOGIA DE FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS LAS ARRITMIAS

CARDÍACASCARDÍACAS

Dra. Graciela Salazar V. PhD

Farmacología II

UCR. 2009

ARRITMIA CARDIACAARRITMIA CARDIACA

Desordenes en impulsos Desordenes en impulsos

CronicidadCronicidad

GeneraciónGeneración

ConducciónConducción

Sistema de conducciónSistema de conducciónSA – AV - HIZSA – AV - HIZ

Fibra muscular especializadaFibra muscular especializada No nerviosoNo nervioso Es JerárquicoEs Jerárquico Modulado por S. Nervioso AutónomoModulado por S. Nervioso Autónomo

Mecanismos de REEntradaMecanismos de REEntrada

Reentrada

ReentradaReentrada

ReentradaReentrada

LocalLocal

Potencial de acción células Potencial de acción células SIN SIN actividad marcapasoactividad marcapaso

Aurículas, ventrículos y algunas en HizAurículas, ventrículos y algunas en Hiz

Fase 0= ENTRA SODIO (DESPOLARIZACION)

Fase 1= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION LENTA)

Fase 2= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION - MESETAMESETA)

Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA)

Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO o LATENCIA (Bomba Na/K)

Célula ventricular

400 ms

Fase 0= CONDUCCION

Fase 1,2,3= P.REFRACTARIO

Fase 4=

AUTOMATICIDAD

Potencial de acción en células Potencial de acción en células CON CON actividad marcapasoactividad marcapaso

Nódulos SA, AV y el His PurkinjeNódulos SA, AV y el His Purkinje

Célula SA

100 ms

Menor pendiente de FASE 0 (Vmax):

-Mayor velocidad de condución

-Menor umbral

ECGECG

• P: Despolarización de ambas aurículas

• PR: Conducción AV- inactividad del retraso fisiológico en estímulo de nodo AV

• QRS: Despolarización de ambos ventrículos

• QT: Despolarización y repolarización ventricular

• ST: Repolarización Ventricular

• T: Repolarización ventricular

CAUSASCAUSAS FARMACOSFARMACOS

– 10-20% tratamiento con digoxina10-20% tratamiento con digoxina– Anestesicos generalesAnestesicos generales– Antiarritmicos (sanos)Antiarritmicos (sanos)– CatecolaminasCatecolaminas– XantinasXantinas– Antidepresivos triciclicosAntidepresivos triciclicos– Bloqueantes neuromuscularesBloqueantes neuromusculares

• Exposición a químicosExposición a químicos• Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM)Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM)• Hipercalemia Hipercalemia • HipercalcemiaHipercalcemia• Hipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemiaHipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemia• Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia, Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia,

Feocromocitoma)Feocromocitoma)• Enfermedad coronaria – ateroescleróticaEnfermedad coronaria – ateroesclerótica• Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC)Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC)

Mecanismos de las ArritmiasMecanismos de las ArritmiasEjemplosEjemplos

1.1. Cambios en Cambios en Automatismo:Automatismo:

Se aumenta pendiente Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral.el alcance del umbral.

Potencial de reposo Potencial de reposo menos electronegativo menos electronegativo acelera llegada al acelera llegada al umbral.umbral. Ejs.: Digitálicos, Ejs.: Digitálicos,

catecolaminas, atropina.catecolaminas, atropina. Desequilibrios ácido - base o Desequilibrios ácido - base o

electrolíticoselectrolíticos Isquemias, traumas Isquemias, traumas

cardíacos etc. cardíacos etc.

2.2. Cambios en Cambios en BatmotropismoBatmotropismo

Menor o mayor Menor o mayor electronegatividad del electronegatividad del potencial de reposo.potencial de reposo.

Ejs.: Desequilibrios ácido - Ejs.: Desequilibrios ácido - base o electrolíticosbase o electrolíticos

3.3. Alteraciones mixtasAlteraciones mixtas en el automatismo y en el automatismo y conducción.conducción.

4.4. Presencia de procesos que mantienen Presencia de procesos que mantienen arritmiaarritmia

Marcapaso latente no dominado por nodo SAMarcapaso latente no dominado por nodo SA Estímulos ectópicos Estímulos ectópicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagaciónReentrada de impulsos que Redirigen la propagación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación

persistente: FIBRILACION.persistente: FIBRILACION. Focos de células marcapasoFocos de células marcapaso Conjuntos de células heterogéneas en periodo refractarioConjuntos de células heterogéneas en periodo refractario

Estrategia antiarritmicaEstrategia antiarritmica

1)1) Deprimir Automatismo Deprimir Automatismo

2)2) Deprimir Vmax de despolarizaciónDeprimir Vmax de despolarización

3)3) Modificar velocidad de conducciónModificar velocidad de conducción

4)4) Alargar el período refractarioAlargar el período refractario

5)5) Alargamiento del potencial de acciónAlargamiento del potencial de acción

6)6) Disminuir entrada de calcioDisminuir entrada de calcio

Modificar el movimiento de ionesModificar el movimiento de iones

en una o varias fases del potencial de acciónen una o varias fases del potencial de acción

Clasificación de AntiarritmicosClasificación de AntiarritmicosVaughan & WilliamsVaughan & Williams

ClaseClase FármacosFármacos

IAIA Quinidina, procainamidaQuinidina, procainamida

IBIB Lidocaina, fenitoinaLidocaina, fenitoina

ICIC FlecainidaFlecainida

IIII Bloqueantes simpáticosBloqueantes simpáticos

IIIIII Amiodarona, sotalolAmiodarona, sotalol

IVIV Calcio antagonistas: verapamil, diltiazemCalcio antagonistas: verapamil, diltiazem

OtrosOtros Digoxina, adenosina, ATPDigoxina, adenosina, ATP

Clase IA : QuinidinaClase IA : Quinidina

I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ y K+

• Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.)• Prolongan Fase 4• Prolongan potencial de acción• Enlentecen conducción SA – AV – HisEnlentecen conducción SA – AV – His• Tiene efectos vagolíticos:Tiene efectos vagolíticos: Bloqueo M2• Duración de QRS y ST se alargan

QuinidinaPotencial

Miocárdico

Clase IA : QuinidinaClase IA : Quinidina

Clase IA: QuinidinaClase IA: Quinidina

II.- INDICACIONES: II.- INDICACIONES: Arritmias Arritmias supraventricularessupraventricularesTaquicardias Taquicardias supraventricularessupraventricularesPrevención de la TSVPPrevención de la TSVPTendencia a ser sustituida Tendencia a ser sustituida por otros antiarritmicospor otros antiarritmicos

III.- EFECTOS ADVERSOS:III.- EFECTOS ADVERSOS: Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática Efectos proarritmicosEfectos proarritmicos

Taquicardia ventricular con Taquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = aumento de intervalo QT = Torsida de PuntasTorsida de Puntas

Bloqueo SABloqueo SA Síncope QuinidinicoSíncope Quinidinico (CINCONISMO):(CINCONISMO):

Inotropismo, hipotensión, Inotropismo, hipotensión, taquicardias ventriculares.taquicardias ventriculares.

Hipersensibilidad, depresión de Hipersensibilidad, depresión de médula ósea.médula ósea.

InteraccionesInteracciones

Clase IB: Clase IB: Lidocaína, FenitoínaLidocaína, Fenitoína

I.- ACCIONES LIDOCAINA:Bloqueo canales de Na+

Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) Acorta fase de repolarización (Fase 3) Disminuye automaticidad de Disminuye automaticidad de focos ectopicosfocos ectopicos Aumento del umbral de la fibrilación ventricularAumento del umbral de la fibrilación ventricular Mínimo efectos sobre SA y AV No cambia significativamente duración del periodo

refractario.

Potencial de acción Miocardio

Lidocaina

Clase IB: LidocaínaClase IB: Lidocaína

Clase IB: LidocaínaClase IB: Lidocaína

II.- INDICACIONES: II.- INDICACIONES: Vía IV: Vía IV: Iera elecciónIera elección en Arritmias en Arritmias

ventriculares:ventriculares: IAMIAM Profilaxis de IAMProfilaxis de IAM Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares

pos- cirugía. pos- cirugía. ANTIARRITMICO ANTIARRITMICO

DESEABLE EN LOS DESEABLE EN LOS INFARTOSINFARTOS

III.- EFECTOS ADVERSOSIII.- EFECTOS ADVERSOS

SON LEVES ??SON LEVES ?? SNC:SNC: somnolencia somnolencia ParestesiasParestesias

IV.- PRECAUCIONESIV.- PRECAUCIONES Metabolismo hepático:Metabolismo hepático:

Reducir dosis si bajaReducir dosis si baja perfusión hepáticaperfusión hepática

Clase IC: FlecainamidaClase IC: Flecainamida

I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conducción HACIA His Purkinje

Potencial de acción Miocardio

Flecainamida

Clase IC: FlecainamidaClase IC: Flecainamida

II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a Arritmias refractarias a

otros antiarritmicos, que otros antiarritmicos, que amenazan vida durante amenazan vida durante el postinfartoel postinfarto

III.- EFECTOS III.- EFECTOS ADVERSOSADVERSOS

Proarrtimogénica +++Proarrtimogénica +++ Inotrópico -Inotrópico -

Clase II: Beta bloqueantesClase II: Beta bloqueantesPropranolol - AtenololPropranolol - Atenolol

I.- ACCIONES:Bloqueo receptor beta 1 Prolonga Fase 4 en nodo SA Prolonga Fase 4 en nodo AV

Potencial de acción Miocardio

PROPRANOLOL

Clase II: Propranolol Clase II: Propranolol

II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Condiciones con Condiciones con

aumento circulante de aumento circulante de catecolaminas que catecolaminas que amenazan con arritmia amenazan con arritmia ventricular: ventricular: TirotoxicosisTirotoxicosis EstrésEstrés

Prevención de Prevención de arritmiasarritmiasHW: USAR CON O SIN HW: USAR CON O SIN ISA ????ISA ????

III.- EFECTOS III.- EFECTOS ADVERSOS:ADVERSOS: REPASAR (TAREA)REPASAR (TAREA)

BB en BB en ICC AVANZADACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIA

Carvedilol, Metoprolol, BisoprololCarvedilol, Metoprolol, Bisoprolol

-Protección contra el efecto tóxico de las catecolaminas.

-Mejoría de las señales adrenérgicas beta 1.

-Antiapoptosis

-Inhibición del SRRA

Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio

I.- ACCIONES:I.- ACCIONES:Bloqueo Canales de K+Bloqueo Canales de K+ Prolongan repolarización Prolonga duración del PA en tejidos de respuesta rápida SA, AV, HIS.SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario

Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio

Clase III: Amiodarona, BretilioClase III: Amiodarona, Bretilio

II.- INDICACIONES AMPLIA UTILIZACIONArritmias ventriculares y SV

III- EFECTOS ADVERSOS – PRECAUSIONESDependientes de dosis acumuladaDependientes de dosis acumulada

Cinética compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida

de puntas) Depósito en córnea, piel – pómulos azul verdoso Exudados pulmonares (fibrosis) Interfiere con shunt de hormonas tiroideas

Clase IV: Clase IV: Bloqueantes Canal CalcioBloqueantes Canal Calcio

I.- ACCIONES VERAPAMILO:I.- ACCIONES VERAPAMILO:Bloqueo Canales de CaBloqueo Canales de Ca+2+2

Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tambíen bloqueantes beta = no combinar) Prolongan duración del potencial en SA y AV Son inotrópicos - - -

VerapamiloPotencial de acción Miocardio

Clase IV: Bloqueantes Canal CalcioClase IV: Bloqueantes Canal Calcio

CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIOCLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO

II.- INDICACIONES:II.- INDICACIONES: Taquicardias supraventricularesTaquicardias supraventriculares

III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCCIII.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC REPASAR PARA VERAPAMILO REPASAR PARA VERAPAMILO Y DILTIAZEM (TAREA)Y DILTIAZEM (TAREA)

OTROS : DIGOXINAOTROS : DIGOXINA

I.- MECANISMO:I.- MECANISMO: Disminuye Disminuye conducción AVconducción AV No actúa sobre HisNo actúa sobre His Estimula VagoEstimula Vago Inotrópico +++Inotrópico +++

III.- EFECTOS ADVERSOSIII.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS)

II.- INDICACIONESII.- INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilación AuricularTaquicardias supraventriculares, Fibrilación Auricular

Administración vía central NO I.V.Administración vía central NO I.V.

Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR

CLASECLASE BiodisponibilidadBiodisponibilidad T 1/2T 1/2(hras)(hras)

Vía principal Vía principal Eliminación Eliminación

EJEMPLOSEJEMPLOS

IA 8080 5-7 H : R QuinidinaQuinidina

IB 6060 1-2 H LidocaínaLidocaína

IC 4040 13 H > R FlecainidaFlecainida

II 90-9690-96 4-6 H propranololpropranolol

III 969620-100días

Hbilis AmiodaronaAmiodarona

IVIV 9090 3-73-7 H : RH : R Verapamil Verapamil

FarmacocinéticaFarmacocinética

Efecto sobre Frecuencia CardíacaEfecto sobre Frecuencia Cardíaca

Resumen IndicacionesResumen Indicaciones

CLASECLASE EJEMPLOSEJEMPLOS INDICACIONINDICACIONEFECTOEFECTO

IA QuinidinaQuinidina Arritmias Arritmias supra y ventricularessupra y ventriculares PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas

IB LidocaínaLidocaína ARRITMIAS ARRITMIAS VENTRICULARES. IAMPROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOS

IC FlecainidaFlecainida Arritmias Arritmias supra y ventriculares supra y ventriculares refractariasrefractarias

PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas

II PropranololPropranolol Taquiarritmias sinusalesTaquiarritmias sinusalesIAMIAM

ENLENTECE ritmo sinusal

III AmiodaronaAmiodarona

Arritmias Arritmias supra y ventriculares supra y ventriculares Taquicardia supraventricularTaquicardia supraventricularTAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado)(Torsida de puntas = QT prolongado)

PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS

IVIV Verapamil Verapamil Taquiarritmias Taquiarritmias supraventriculares supraventriculares ENLENTECE ritmo sinusal

OTROSOTROS DigoxinaDigoxina Taquiarritmias Taquiarritmias supraventricularessupraventricularesFIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

ENLENTECE ritmo sinusal

ENERGIZANTES Y ENERGIZANTES Y POTENCIAL POTENCIAL

ARRITMOGÈNICOARRITMOGÈNICO ( (Nazeri y cols, Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)