Apnea del sueño y arritmias cardíacas: ¿que debe saber el...

120 – Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011 – Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011

Apnea del sueño y arritmias cardíacas:¿que debe saber el cardiólogo clínico?Dr. ADrián BArAnchuk1, MD, FAcc y Dr. roDrigo MirAnDA herMosillA2, MD

MD Doctor en MedicinaFACC Fellow of the American College of Cardiology1 Profesor asociado de “Medicine Cardiac Electrophysiology and Pacing”; Departamento de Cardiología, Kingston General Hospital, Queen’s University, Ontario, Canadá. Tel. 613 549 6666 ext 3801 - Fax: 613 548 1387 - e-mail: [email protected] Departamento de Cardiología, Kingston General Hospital, Queen’s University, Ontario, Canadá

Contenidos

– Mecanismos de asociación entre apnea del sueño y arritmias cardíacas

– Disfunción del sistema nervioso autónomo

– Incremento permanente del tono simpático y remodelación auricular anormal

– Asociación entre apnea del sueño e hipertensión arterial

– Alteraciones del funcionamiento pulmonar

– Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño

– Cambios en la presión intratorácica

– Inestabilidad del tono autonómico. Activación del sistema nervioso simpático

– Inflamación sistémica

– Apnea del sueño y bradiarritmias

– Epidemiología

– Fisiopatología, tratamiento y papel de la sobreestimulación auricular

– Apnea del sueño y fibrilación auricular

– Epidemiología

– Fisiopatología

– Tratamiento de la apnea del sueño en la fibrilación auricular

– Remodelación auricular inversa inducida por presión positiva continua en la vía aérea

– Riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con apnea del sueño y fibrilación auricular

– Apnea del sueño y arritmia ventricular

– Epidemiología

– Fisiopatología y tratamiento

– Conclusiones

– Referencias

AbreviaturasACV Accidente cerebrovascularAI Aurícula izquierdaAOS Apnea obstructiva del sueñoAS Apnea del sueñoASC Apnea del sueño centralBIA Bloqueo interauricularCDI Cardiodesfibrilador implantableCPAP Presión positiva continua en la vía aéreaECG ElectrocardiogramaFA Fibrilación auricular

HTA Hipertensión arterialIA Índice de arritmiaIAH Índice de apnea/hipopneaICC Insuficiencia cardíaca congestivaIDO Índice de desaturación de oxígenoITR Índice de trastornos respiratoriosMS Muerte súbitaOR Odds ratioPCR Proteína C reactivaTRS Trastorno respiratorio del sueñoTVNS Taquicardia ventricular no sostenida

121Apnea del sueño y arritmias cardíacas: ¿qué debe saber el cardiólogo clínico?

La apnea del sueño (AS) es un problema común que afecta a aproximadamente el 5% de la po-blación adulta de los Estados Unidos, con una prevalencia en hombres de casi el doble respecto de las mujeres.(1) A pesar de que esta enfermedad se asocia con una morbimortalidad cardiovascular elevada, aún permanece subdiagnosticada.(2-8)

Durante la última década, la asociación entre AS y trastornos del ritmo cardíaco atrajo la aten-ción de investigadores pertenecientes a diferentes subespecialidades médicas.(9-11) Los primeros informes de casos señalaron una posible relación entre AS y bradiarritmias.(12) Esto condujo a que varios grupos investigaran el papel de la sobrees-timulación mediada por marcapasos como un potencial tratamiento para la AS.

Sin embargo, como veremos más adelante, los resultados de los estudios son controversiales y poco promisorios.

El siguiente capítulo de interés es la asocia-ción ente AS y fibrilación auricular (FA).(13) En uno de los primeros estudios, realizado por Guille-minault y cols.,(14) se estudiaron 400 pacientes con AS moderada o grave mediante Holter de 24 horas y se analizó la FA en forma independiente de otras arritmias supraventriculares; se comunicó una prevalencia del 3% de FA, lo que representa más de tres veces lo observado en cohortes de pobla-ción general, en las que la prevalencia es del 0,4% al 1%.(14) En la presente revisión ahondaremos en los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, terapéuticos y en la asociación entre AS y FA, así como en la mayor prevalencia de accidentes cerebrovasculares en esta población.

Existe menos información acerca de la preva-lencia e importancia de las arritmias ventriculares en el contexto de AS.(15) Hemos incluido una re-visión completa de este tema con la mayor parte de la bibliografía disponible.

Incluiremos también a lo largo de esta revisión resultados preliminares de nuestro laboratorio, en desarrollo o en vías de publi-cación, que creemos importante compartir con los lectores; dichos resultados se especifican claramente para no inducir a ningún tipo de juicio prematuro.

––––––––––––––––––––––––––––––––La apnea del sueño tiene una prevalencia elevada en la población y pese a que se asocia con una morbimortalidad cardiovascular importante aún permanece subdiagnosticada

––––––––––––––––––––––––––––––––Finalmente, abordaremos la asociación entre

AS e insuficiencia cardíaca, con especial énfasis en el papel de la terapia de resincronización cardíaca como un tratamiento accesorio para reducir las alteraciones producidas por la AS.

Mecanismos de asociación entre apnea del sueño y arritmias cardíacas___________

Los mecanismos que vinculan la AS con las arrit-mias cardíacas son, en parte, especulativos y con-troversiales. En un trabajo reciente describimos las alteraciones fisiopatológicas comunes en estas dos entidades.(16) Algunos de los mecanismos que merecen recordarse se mencionan a continuación (Cuadro 1).

Disfunción del sistema nervioso autónomoEn pacientes con AOS se evidencia un aumento del tono simpático y/o disminución del tono parasim-pático. Con frecuencia se observan disminución de la sensibilidad barorrefleja, reducción del estímulo vagal y deterioro de los componentes parasimpáti-cos de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.(10, 11)

Incremento permanente del tono simpático y remodelación auricular anormalEn pacientes con AS obstructiva existe un proceso de remodelación eléctrica auricular patológico que afecta principalmente a la aurícula izquier-da (AI). Esta remodelación se manifiesta como cambios bruscos de los períodos refractarios auriculares, como consecuencia del incremento del estrés parietal auricular. Este es el sustrato electroanatómico para el desarrollo de arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilación auricular.(17) La remodelación eléctrica anormal también puede manifestarse como bloqueo inter-auricular (BIA), que contribuye a la génesis de arritmias auriculares.(18) El BIA se define como

122 – Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011

una onda P en el electrocardiograma (ECG) de superficie mayor de 120 mseg. ––––––––––––––––––––––––––––––––La remodelación eléctrica anormal también puede manifestarse como bloqueo interauricular, que se define como una onda P mayor de 120 mseg, y contribuye a la génesis de arritmias.––––––––––––––––––––––––––––––––

Se produce principalmente por el bloqueo del haz de Bachmann, lo que genera que la despola-rización interauricular tenga lugar en sentido caudocraneal a través del seno coronario y la fossa ovalis. Nuestro grupo demostró recientemente una prevalencia alta de BIA en 180 pacientes derivados a una clínica de trastornos del sueño. El BIA fue más prevaleciente en pacientes con AS grave [índice de apnea/hipopnea (IAH) > 30] en comparación con un grupo control sin AS (34,7% con AS vs. 0% sin AS, p < 0,001).(18) Un IAH > 30 episodios/hora indica AS grave.––––––––––––––––––––––––––––––––En la AOS existe un proceso de remodelación eléctrica auricular patológico que se manifiesta como cambios bruscos de los períodos refractarios auriculares y constituye el sustrato electroanató-mico para el desarrollo de arritmias.––––––––––––––––––––––––––––––––

Asociación entre apnea del sueño ehipertensión arterialLa evidencia que sustenta la asociación entre AS e hipertensión arterial (HTA) es contun-dente(6, 19, 20) y la asociación entre HTA y FA también está bien reconocida.(21, 22) Podríamos especular que el vínculo entre AS y FA surge de la distorsión de la anatomía de la AI causada por la HTA (Figura 1).

Alteraciones del funcionamiento pulmonarLa hipertensión pulmonar (generada por la hi-poxemia e hipercapnia intermitentes) y un posible efecto directo sobre la remodelación auricular derecha pueden contribuir a una remodelación patológica y generar el sustrato electroanatómico ideal para el desarrollo de FA.(10, 16)

Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño___________

La fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño (AOS) se define como el colapso repetitivo de la vía aérea superior que ocurre durante el sueño, que produce una interrupción de la ventilación, lo que redunda en hipoxia, hipercapnia, interrup-

Fig. 1. Mecanismos de aso-ciación entre apnea del sueño y fibrilación auricular.


ción del sueño (arousals), cambios en la presión intratorácica y actividad simpática aumentada (Cuadro 2).

Estos cambios llevan a una secuencia de even-tos que favorecen la enfermedad cardiovascular (accidente cerebrovascular, enfermedad corona-ria, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial sistémica y pulmonar y arritmias) (Figura 2).

Cambios en la presión intratorácicaEn la AOS existe una inspiración repetitiva con-tra la vía aérea superior colapsada que genera cambios importantes en la presión intratorácica produciendo gradientes de aproximadamente 65 mm Hg.

Estos gradientes son transmitidos desde el tórax a la delgada pared auricular y junto con las fuerzas transmurales contribuyen al alargamien-to y la fibrosis auricular, que son dos factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo de FA.(23)

Hipotéticamente se postula que la presencia de estas fuerzas transmurales contribuyen al estiramiento y la remodelación de los ostia de las venas pulmonares, región anatómica de mucha trascendencia en la génesis y el mantenimiento de la FA.––––––––––––––––––––––––––––––––En la AOS la inspiración contra la vía aérea colapsada genera cambios en la presión intrato-rácica que producen gradientes que contribuyen al alargamiento y la fibrosis auricular.––––––––––––––––––––––––––––––––

Inestabilidad del tono autonómico. Activacióndel sistema simpáticoLas apneas nocturnas ocurren repetidamente en pacientes con AOS y están acompañadas por activación del sistema nervioso simpático me-diado por quimiorreceptores y/o disminución del tono parasimpático y en las que se demuestra una disminución de la regulación e influencia vagal, sensibilidad barorrefleja y deficiencia del componente parasimpático en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.(19)

La variabilidad disminuida de la frecuencia cardíaca sumada a una variabilidad aumentada en la presión arterial se ha asociado con AOS en varios estudios y se trata de los mismos factores que elevan el riesgo cardiovascular en general y moduladores importantes para el desarrollo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte.(24)

Cabe preguntarse entonces, ¿qué predice qué?¿Es la asociación de hipertensión arterial y

pulmonar con la AOS lo que dilata la aurícula y en consecuencia predispone al sustrato electroa-natómico de la FA?(6, 20)

Disfunción del sistema – Aumento del tono simpático

nervioso autónomo – Disminución del tono parasimpático

– Disminución de la sensibilidad barorrefleja

– Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca

Aumento del tono – La remodelación eléctrica afecta principalmente la aurícula

simpático y remodelación izquierda

auricular – La remodelación se manifiesta como bloqueo interauricular

– Es el sustrato electroanatómico para el desarrollo de arritmias

Apnea del sueño e HTA – Ambas se asocian con FA (¿remodelación auricular?)

Alteraciones del – Hipertensión pulmonar por la hipoxemia y la hipercapnia

funcionamiento pulmonar intermitentes

– ¿Remodelación auricular derecha como sustrato de la FA?

Cuadro 1. Mecanismos de aso-ciación entre apnea del sueño y arritmias cardíacas

• Cambiosenlapresiónintratorácica

• Inestabilidaddeltonoautonómico.Activacióndelsistema

nervioso simpático

• Inflamaciónsistémica

Cuadro 2. Principales efectos de la apnea obstructiva del sueño


¿O es la FA asociada con hipertensión arte-rial lo que promueve insuficiencia cardíaca, falla diastólica y después sistólica, que degenera luego en alteración central de la ventilación y apnea de origen mixto (central y obstructiva)?(21, 22)

Debería considerarse como mecanismo contri-buyente relevante la distorsión de la conducción auricular.(17, 18) Está demostrado que la disfunción diastólica genera aumento del tamaño auricular izquierdo, lo cual favorece el desarrollo de FA. El bloqueo intraauricular (BIA), que en el ECG de superficie se caracteriza como una onda P ≥ 120 mseg, es un factor que contribuye a la patogénesis de la FA. En un estudio publicado recientemente por nuestro grupo se demostró que el BIA fue más prevaleciente en 144 pacientes con AS moderada a grave (IAH 56,22 ± 27,9) en comparación con un grupo control de 36 pacientes con AS leve o sin AS (IAH 5,6 ± 3,6), con una prevalencia de BIA del 34,7% vs. el 0%, respectivamente (p < 0,0001).(18)

Es probable que la remodelación eléctrica que lleva al BIA esté mediada mecánicamente por los cambios de presión intratorácica o como resultado de la elevación permanente del tono simpático. Se cree también que la elevación del tono simpático puede tener potenciales efectos proarrítmicos en los ostia de las venas pulmonares al estar éstos

extensamente inervados por neuronas vagales y adrenérgicas.(10, 11, 16, 19)

––––––––––––––––––––––––––––––––La disfunción diastólica con el consecuente agran-damiento auricular y el bloqueo interauricular favorecen la aparición de la FA.

––––––––––––––––––––––––––––––––La activación parasimpática disminuida en

general predomina en pacientes con AOS grave; sin embargo, hay evidencia de que en algunos pacientes aumenta al final de la apnea. Se considera que esto ocurre por un reflejo que tiene como finalidad la conservación de oxígeno en respuesta a la hipoxia inducida por la apnea y que es mediado por el au-mento del tono vagal. Este reflejo puede producir bradicardia significativa con la resultante reducción de la refractariedad auricular y ventricular indu-ciendo, por ejemplo, mayores descargas originadas en los ostia de las venas pulmonares, lo que favorece la aparición de FA o de focos ventriculares que fa-cilitan arritmias ventriculares polimórficas.(13, 15, 16)

––––––––––––––––––––––––––––––––Los ostia de las venas pulmonares están extensa-mente inervados por neuronas vagales y adrenér-gicas. La activación del sistema nervioso en este nivel favorece la aparición de FA.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Fig. 2. Mecanismos de aso-ciación entre apnea del sueño y enfermedad cardiovascular.


Inflamación sistémicaLa proteína C reactiva (PCR) es un marcador sensible de inflamación sistémica que se asocia con riesgo cardiovascular aumentado. Estudios previos demostraron que la PCR se encuentra elevada en algunos pacientes con AOS; sin em-bargo, los datos son contradictorios.(25) Shamsuz-zaman y cols.(26) la hallaron elevada en pacientes con AOS en forma directamente proporcional a su gravedad, de manera independiente de enfer-medades asociadas, incluida la obesidad.(26) A su vez, la asociación entre el aumento de la PCR y FA fue extensamente publicada. En el estudio de Chung y cols.,(27) la PCR fue dos veces mayor en pacientes con FA en comparación con controles y aún más frecuente en los pacientes con FA per-sistente respecto de los que se presentaron con FA paroxística.

Apnea del sueño y bradiarritmias___________

EpidemiologíaLa asociación entre AS y bradiarritmias quedó demostrada a partir de la publicación de casos clínicos aislados. Zwillich y cols.(12) describieron una asociación frecuente entre AS y bradicardia sinusal; hallaron una correlación positiva entre bradicardia y duración del período de apnea (p < 0,01) y con el grado de desaturación de la oxihe-moglobina (p < 0,01). Esta información resulta controversial en la actualidad, ya que publica-ciones posteriores no sostienen esta asociación. En el Sleep Heart Health Study, el estudio epi-demiológico con el mayor número de pacientes, no se encontró una asociación significativa entre bradicardia y AS (incluidos bradicardia sinusal y diferentes grados de bloqueo AV).(9)

Fisiopatología, tratamiento y papel de lasobreestimulación auricularVarios grupos de investigadores estudiaron el posible papel de los marcapasos definitivos (me-diante marcapaseo auricular rápido) en el tra-tamiento de la AS. En los últimos 8 años se han publicado más de diez estudios aleatorizados. La hipótesis planteada fue que la supresión de los períodos de bradicardia (mediante estimulación

auricular) durante los períodos de apnea podría reducir el desequilibrio autonómico asociado con la AS, con mejoría de la condición respiratoria.(28-

32) Recientemente publicamos un metaanálisis de todos los estudios aleatorizados disponibles hasta esa fecha, en los cuales se utilizó la sobreestimu-lación auricular para el tratamiento de la AS. En resumen, la sobreestimulación auricular redujo el índice de apnea/hipopnea (IAH) en –4,65 episodios por hora (IC 95% –8,27 a –1,03; p = 0,01).(33) Esta reducción es estadísticamente significativa, pero claramente muchísimo menor que la reducción del IAH que se consigue con el tratamiento estándar para la AS, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Si bien la reducción del IAH es es-tadísticamente significativa, pareciera que carece de significado clínico. ¿Por qué?

La American Academy of Sleep Medicine clasifica la gravedad de la AS utilizando el IAH en grados leve (IAH 5-14,9), moderado (AHI 15-29,9) y grave (AHI 30 o más).(34) Es poco probable que una reducción del IAH de menos de cinco episodios por hora (como la observada en el me-taanálisis de nuestro grupo) genere un cambio clínico significativo o que justifique el uso de la sobreestimulación auricular como terapia están-dar en pacientes con AS(33) (Figura 3).

El reciente Consenso de Marcapasos y Re-sincronizadores de la Sociedad Argentina de Cardiología(35) incluye el marcapasos definitivo como recomendación de clase III (no debe indi-carse) para el tratamiento de la AS. Incluye la resincronización cardíaca como clase IIa, nivel de evidencia C (sin embargo, no especifica que esta indicación sólo refuerza las indicaciones clásicas de resincronización) y no recomienda ningún tipo de implante como clase I.

Apnea del sueño y fibrilación auricular___________

EpidemiologíaLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia

sostenida más común en los Estados Unidos, afecta a alrededor de 2,3 millones de personas y es la causa de un tercio de las hospitalizaciones por arritmias cardíacas.(36) Se estima que en ese país los individuos de 40 años o más tienen un


riesgo de 4:1 de desarrollar FA en el transcurso de su vida y que en el 2050 estarán afectadas 5,6 millones de personas.(37, 38)

El impacto clínico de la FA deriva principal-mente en un aumento de la morbimortalidad, que deviene de su asociación con el accidente cerebrovascular (ACV) y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Existen numerosas enfermedades asociadas con mayor riesgo de desarrollo de FA, como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la enfermedad valvular, la insuficiencia cardíaca congestiva y la obesidad, entre otras.(36) Recien-temente se demostró una relación directa entre AS y FA.(10, 13, 39) La prevalencia de AS en pacientes con FA es muy elevada y se estima en alrededor del 32% al 49%.(40, 41)

Actualmente se encuentra en curso un estu-dio de nuestra institución (Queen’s University) financiado por Medtronic, donde utilizaremos monitores de eventos implantables (Reveal XT) en 50 pacientes con AS grave y sin historia de FA. Los criterios de inclusión son un IAH > 30 y 2 registros de monitorización Holter (separados por un mes) negativos para la presencia de FA. Tendrá un seguimiento de 3 años y el punto final primario será el desarrollo de nueva FA (Estudio Reveal XT-SA).(42) La hipótesis es que la inciden-cia de FA en pacientes con AS grave es elevada y

puede contribuir a la decisión de anticoagular a estos pacientes.

En pacientes con fibrilación auricular debe investigarse la existencia de apnea del sueño, ya que su prevalencia es muy elevada, de aproxima-damente el 30-50%.

––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes con fibrilación auricular debe inves-tigarse la existencia de apnea del sueño, ya que su prevalencia es muy elevada, de aproximadamente el 30-50%.

––––––––––––––––––––––––––––––––

FisiopatologíaDistintos estudios sugieren que las arritmias car-díacas son más frecuentes en pacientes con AOS en comparación con pacientes sanos y que su frecuen-cia aumenta a medida que la gravedad de la apnea es mayor.(43) Hoffstein y cols.(44) siguieron en forma prospectiva a 458 pacientes a los que se les realizó polisomnografía por presentar sospecha de AOS y se informó una prevalencia de arritmias cardíacas del 58% en los que tenían un IAH mayor de 10 contra el 42% en los controles (IAH menor de 10) (p < 0,00001). Se observó también que la frecuencia de arritmias cardíacas aumenta con el incremento del IAH, ya que los pacientes con IAH > 40 presentaron una prevalencia del 70% de arritmias en comparación con el 42% en los que tenían un IAH ≤ 10 (p = 0,0002).(44)

Fig. 3. Resultados del meta-análisis sobre estimulación auricular para el tratamiento de la AS. Adaptado de cita 33, Baranchuk, et al. Europace 2009;11(8):1037-40.


Resultados comparables se han encontrado en el Sleep Heart Health Study,(9) estudio de corte transversal que evaluó la presencia de arritmias cardíacas en 228 individuos con trastorno respi-ratorio del sueño (TRS) [índice de trastorno respi-ratorio (ITR) > 30 por hora] vs. 338 pacientes sin TRS (ITR < 5 por hora), lo que demuestra que la FA es significativamente más frecuente en indivi-duos con TRS (4,8% vs. 0,9%, respectivamente; p = 0,003), pero los autores no diferenciaron AOS de apnea del sueño central (ASC), hecho que puede determinar una prevalencia elevada de FA en este último grupo.

Cabe destacar que la mayoría de los estudios epidemiológicos sobre la asociación entre FA y AS se realizaron utilizando como único registro electrocardiográfico la señal del polisomnógrafo que suele emplear una sola derivación (por lo general, DII). Esto limita la capacidad de análi-sis de las arritmias observadas, introduce ruido e interferencia en la señal electrocardiográfica y con frecuencia induce errores diagnósticos.(45)

A pesar de las variaciones en la definición de AS y TRS en las cohortes investigadas, va-rios estudios, en los que se utilizaron diversas metodologías, han mostrado una asociación consistente entre AS y FA; entre estos estudios se encuentra el de Tanigawa y cols.,(46) quienes evaluaron la frecuencia de desaturación de oxí-geno y la prevalencia de FA y demostraron que el odds ratio (OR) para desarrollo de FA fue de 2,47 (IC 95% 0,91-6,69) para los individuos con 5 a 15 eventos/hora, del índice de desaturación de oxígeno (IDO) del 3%, y de 5,66% (IC 95% 1,75-18,34) para los que tenían 15 eventos/hora o más (p= 0,0.20), incluso después de ajustarlo para otras variables.

Estos datos sugieren que la asociación entre la prevalencia de FA y AS está relacionada con la intensidad de la hipoxia y por consiguiente con la gravedad de la apnea de sueño.

Gami y cols.(47) hallaron mayores evidencias de esta hipótesis en un estudio retrospectivo de 3.542 adultos sin historia previa de FA a los que se les realizó polisomnografía al demostrar que para sujetos menores de 65 años tanto la AS (IAH ≥ 5, HR 2,18, IC 95% 1,34-3,54) y la disminución

nocturna de la saturación de oxígeno (cambio de 0,5 U log, HR 3,29, IC 95% 1,35-8,04) fueron predictores independientes de mayor incidencia de FA.(47)

Kanagala y cols.(48) analizaron la recurrencia a un año de FA poscardioversión eléctrica en pacientes con AS y sin AS. En este estudio se evaluaron 27 pacientes con AS no tratada (IAH ≥ 5) y 79 pacientes controles. La tasa de recurrencia de FA fue significativamente más alta en el grupo sin tratamiento frente al grupo control (82% vs. 53%; p = 0,009). El análisis estadístico demostró que la recurrencia de FA no se relacionaba con la enfermedad de base, la edad ni con hiperten-sión, pero que estaba relacionada con el tiempo durante el que el paciente se encontraba con una desaturación de oxígeno < 90%; entonces, no sería sorprendente que la presencia de AS sea un predictor de recurrencia de FA poscardioversión, ya que una proporción significativamente elevada de pacientes a los que se realizó cardioversión de FA también tenían AS en comparación con la población en general de la consulta cardiológica (49% vs. 32%; p = 0,0004, respectivamente).(48)

Se sabe que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen mayor prevalencia de FA, por lo que se ha estudiado la influencia de la apnea del sueño en dicha población.

Javaheri y cols.(49) investigaron a 81 sujetos con insuficiencia cardíaca compensada y frac-ción de eyección < 45% a los que se les realizó polisomnografía, que evidenció que el 51% de los sujetos tenían alguna forma de TRS y de ellos el 40% tenían AS de origen central y el 11% AS de origen obstructivo. También demostraron que los pacientes con TRS (IAH ≥ 15) tenían una preva-lencia mayor de FA respecto los que no lo padecían (22% vs. 5%; p = 0,026). Lamentablemente, los autores no refirieron la distribución de ASC y AOS en los pacientes con FA; sin embargo, dada la distribución del TRS, es razonable suponer que existe una proporción importante de FA en los que tienen ASC.(49)

Debe investigarse la existencia de apnea del sueño en pacientes con arritmia ventricular, ya que su prevalencia es elevada. Aquellos con índi-ces de apnea/hipopnea > 40 y aquellos con índices


de trastorno respiratorio > 30 horas tienen la máxima prevalencia de arritmia ventricular.––––––––––––––––––––––––––––––––Debe investigarse la existencia de apnea del sueño en pacientes con arritmia ventricular, ya que su prevalencia es elevada. Aquellos con índices de apnea/hipopnea > 40 y aquellos con índices de trastorno respiratorio > 30 por hora tienen la máxima prevalencia de arritmia ventricular.––––––––––––––––––––––––––––––––

Tratamiento de la apnea del sueño enla fibrilación auricularLa evidencia de la asociación entre la AS y la FA es contundente; sin embargo, proviene de estudios de tipo observacional y pequeños, por lo que no permiten dar una visión definitiva.

Por supuesto que el papel de la AOS en la génesis (gatillo o mantenimiento) de las arritmias cardíacas estaría claramente demostrado si el tratamiento de la AOS disminuyera la incidencia de FA en esta población.

Esta hipótesis se investigó en diversos estu-dios, con distintas intervenciones terapéuticas, que incluyeron uvulopalatolaringoplastia, tra-queotomía y CPAP.(50, 51)

El manejo actual de la AOS consiste en dismi-nuir la obstrucción de la vía aérea superior mediante la utilización de CPAP. La evidencia sugiere que la CPAP también podría reducir la incidencia de FA.

En el estudio de Kanagala y cols.(48) se in-vestigó la recurrencia de FA tras cardioversión exitosa y se halló que la AOS no tratada (IAH mayor o igual a 5) se asoció con un 82% de riesgo de recurrencia contra el 52% en el grupo control al año de seguimiento (p = 0,009). Cabe destacar que los pacientes con AOS tratados con CPAP tuvieron una recurrencia de FA incluso más baja que el grupo control (42% vs. 53%), lo que sugiere que algunos pacientes del grupo control podrían haber tenido AOS no detectada.

El análisis multivariado de este estudio de-mostró que el riesgo de recurrencia de FA está relacionado con la duración de la desaturación y la magnitud de ésta.

La CPAP podría reducir la incidencia de FA modificando algunos de los factores que actúan

en su desarrollo, incluidas activación simpática, inflamación sistémica, hipoxia, disfunción cardía-ca e hipertensión.

La recurrencia de fibrilación auricular poscar-dioversión es elevada en pacientes con apnea del sueño, por lo que debe descartarse esta entidad. Asimismo, la CPAP podría reducir la incidencia y la recurrencia de FA.

––––––––––––––––––––––––––––––––La recurrencia de fibrilación auricular poscar-dioversión es elevada en pacientes con apnea del sueño, por lo que debe descartarse esta entidad. Asimismo, la CPAP podría reducir la incidencia y la recurrencia de FA.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Remodelación auricular inversa inducidapor presión positiva continua en la vía aéreaNuestro grupo está estudiando los efectos de la CPAP en la remodelación eléctrica auricular. La hipótesis es que dado que los pacientes con AOS presentan mayor duración de la onda P y mayor prevalencia de BIA,(18) la CPAP por 4-6 semanas podría inducir remodelación eléctrica inversa y disminución de la duración de la onda P, medida por ECG de señal promediada (Estudio Reverse AR). Los resultados preliminares de este estudio muestran una disminución de la duración de la onda P estadísticamente significativa luego del tratamiento con CPAP (pre-CPAP 131,4 ± 8,9 mseg y pos-CPAP 127,8 ± 8,3 mseg; p < 0,001). El alivio de la obstrucción de la vía aérea, y por lo tanto de las desaturaciones nocturnas, ya sea con traqueotomía o CPAP, podrían derivar en una disminución de la prevalencia de arritmias, incluso de la FA. Sin embargo, la evidencia aún es insuficiente para sacar conclusiones definitivas y se requieren estudios aleatorizados.

Riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con apnea del sueño y fibrilación auricularEl riesgo de ACV en pacientes con FA está bien establecido y las recomendaciones del score CHADS2 son ampliamente conocidas.(52, 53) Asi-mismo, en estudios observacionales con un gran número de pacientes se ha comunicado el incre-mento de ACV en pacientes con AS.(54, 55) Lo que


permanece como una incógnita es: ¿cuáles son los mecanismos que asocian la AS con un riesgo mayor de ACV?

La respuesta no es sencilla, ya que los estudios involucrados para la creación de este puntaje de riesgo en pacientes con FA no incluyeron a la AS dentro de las posibles variables. Hay que tener en cuenta que el puntaje CHADS2 se publicó en 2001 y los estudios en los cuales se basó se publicaron durante los últimos años de la década de los no-venta. La información disponible en ese entonces sobre la asociación AS y ACV era escasa.

Recientemente publicamos un editorial muy provocativo en este aspecto.(56) Lo que postula-mos es que los pacientes con FA y AS presentan un riesgo incrementado de ACV. Y ese riesgo, además, sería igual o superior al de cada una de las variables incluidas en el CHADS2 (ICC, HTA, edad, diabetes, evento embólico). Suge-rimos considerar la adición de una “S” al final del “puntaje” de CHADS2 y transformarlo en CHADSS2. Por supuesto, que antes de aplicar clínicamente esta recomendación, la hipótesis debería comprobarse de manera prospectiva en un estudio observacional.

Apnea del sueño y arritmia ventricular___________

EpidemiologíaLa relación entre AS y arritmias ventriculares está menos definida que en el caso de las arritmias supraventriculares. Sin embargo, publicaciones recientes han mostrado una asociación entre AS y taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita (MS).

Un subestudio del Sleep Heart Health Study demostró una asociación estadísticamente signifi-cativa entre AS y arritmias ventriculares. En este estudio se comparó un grupo de 228 pacientes con AS contra un grupo control (sin AS) de 338 pa-cientes, ajustados por edad y sexo. Los resultados mostraron que más del 25% de los pacientes con AS presentaban extrasistolia ventricular y el 5%, episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) durante el sueño. Ajustada a las variables ya conocidas, la AS se asoció con un riesgo tres

veces mayor de presentar TVNS (OR 3,40; IC 95% 1,03-11,20; p = 0,004).(9)

Hay cierta evidencia en la asociación entre AS y MS y pareciera que el uso de CPAP disminuye la incidencia de MS en pacientes con AS. En un estudio de 107 pacientes con AS, el análisis de la mortalidad en un seguimiento alejado (media de 7,5 años) mostró que ningún paciente tratado regularmente con CPAP presentó MS frente al 7% de incidencia de MS en el grupo de pacientes que no se trataron con CPAP.(57) Gami y cols. mostraron que los pacientes con AS tienen una probabilidad mayor de sufrir MS durante la noche [entre las 0 horas y las 6 a.m. (RR 2,57, IC 95% 1,87-3,52; p = 0,01)]. Esta información contrasta con la menor frecuencia de mortalidad cardiovascular durante la noche en pacientes sin AS. Se ha especulado que la MS durante la noche en pacientes con AS podría ser causada por la exposición a períodos de hipoxemia, crisis hiper-tensivas y desequilibrio autonómico que ocurren durante el sueño.(58)

La prevalencia de AS es mayor del 50% en pa-cientes con falla cardíaca y disfunción ventricular izquierda.(59-61) Esta es la población de pacientes a la que se le suele implantar un cardiodesfibri-lador (CDI) para prevención primaria de MS por arritmias ventriculares.(62) Los desfibriladores se implantan como prevención secundaria en pacientes que han sobrevivido a un episodio de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular o como prevención primaria en pacientes con dis-función ventricular izquierda grave secundaria a una miocardiopatía.(62) En un análisis retrospecti-vo de pacientes con CDI, nuestro grupo comunicó una prevalencia del 20% de AS. Sin embargo, por tratarse de un análisis retrospectivo existió un sesgo de diagnóstico al no buscar activamente la entidad AS, lo que pudo subestimar la verdadera prevalencia de esta asociación.(63) Grimm y cols., en un análisis prospectivo de pacientes con CDI, encontraron una prevalencia del 62% (44% ASC, 18% AOS).(64)

Es conveniente descartar la existencia de apneas del sueño en pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro de la función ventricular, ya que la prevalencia es mayor del 50%.


En pacientes con CDI, las arritmias ventricu-lares ocurren con más frecuencia en el grupo con AS en comparación con los pacientes sin AS (índice de arritmias (IA) = 20,9 ± 18,8/h en pacientes con AS vs. grupo sin AS = 4,9 ± 3,3/h; p = 0,001).(64)

En nuestro estudio mostramos que en 147 pacientes con CDI el grupo con diagnóstico de AS se asociaba con una frecuencia mayor de terapias apropiadas por el desfibrilador (por arritmias ventriculares) (31% vs. 17%; p = 0,09) y con un tiempo menor de primera terapia apropiada desde el implante (8 vs. 12 meses; p = 0,12).(63)

Fisiopatología y tratamientoLos mecanismos fisiopatológicos que vinculan la AS y las arritmias ventriculares permanecen en el terreno de la especulación,(10, 11, 15, 63, 64) pero pueden considerarse los siguientes mecanismos:1. La relación entre AS y mayor incidencia de

eventos cardiovasculares no fatales (infartos de miocardio, ACV encefálico, angina inesta-ble o revascularización coronaria) (OR 3,17, IC 95% 1,12-7,51; p > 0,05).(65) Esto puede explicar una incidencia mayor de arritmias posterior a un evento coronario y un riesgo mayor a largo plazo asociado con la disfunción ventricular izquierda.(3)

2. La AS puede tener un efecto negativo sobre la función ventricular izquierda. Se ha postulado que este efecto puede estar mediado por un in-cremento en la presión intratorácica, hipoxia intermitente que deteriora la contractilidad cardíaca, aumento de la presión arterial pulmonar o isquemia miocárdica. Además, existe evidencia de remodelación negativa ventricular y alteraciones humorales que pue-den predisponer a la disfunción ventricular izquierda. En un grupo de 24 pacientes con AS y disfunción del VI, la terapia con CPAP por un período de un mes demostró mejoría de la fracción de eyección del VI (25,0 ± 2,8 a 33,8 ± 2,4%; p < 0,001).(66)

3. La extrasistolia ventricular se presenta a menu-do en pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular (RR 8,9; p < 0,01).(67, 68) Existe una

demostrada asociación entre hipertensión y AS.(6, 11, 20, 21)

4. Hipoxemia intermitente como consecuencia de la AS. Durante el episodio de apnea, la hipoxemia grave puede inducir extrasistolia ventricular,(69) la cual es un potencial gatillo de arritmias ventriculares más complejas. Episodios repetidos de hipoxemia generan inflamación e incrementan el estrés oxidativo, con inducción de remodelación ventricular negativa, lo que genera un sustrato ideal para el desarrollo de arritmias ventriculares.(65)

5. Deterioro del control autonómico. Esto ya se ha explicado.(19, 70) La falla autonómica tiene un efecto nocivo en la variabilidad de la frecuencia cardíaca alterando la fase de llenado ventricular. Una actividad autonómica fluctuante causada por la AS puede alterar la repolarización ventricular latido a latido, lo que puede predisponer a arritmias ventricu-lares.(71)

6. Aumento crónico del tono simpático,(72) lo que representa una alteración vinculada a un aumento del riesgo de MS.(73)

Si bien la información que vincula la AS con las arritmias ventriculares es limitada, parece claro que existe una asociación y que los médicos deben evaluar el riesgo de MS en pacientes con AS, especialmente en presencia de alteraciones cardíacas estructurales. Especial atención debe prestarse a los pacientes que reciben un CDI. El reconocimiento y el tratamiento oportuno de la AS puede tener un papel potencial en la reducción de las terapias del desfibrilador y en la disminución de los gatillos de arritmias ven-triculares, modificando la remodelación ventri-cular. Las futuras áreas de estudio incluyen una mejor caracterización de la asociación entre la AS y las arritmias ventriculares, el estudio de los mecanismos fisiopatológicos, la evaluación de las acciones terapéuticas y el desarrollo de guías para la práctica clínica.

Es conveniente evaluar el riesgo de muerte súbita en pacientes con apneas del sueño, en especial en presencia de cardiopatía estructural.


Conclusiones___________

La mayoría de los estudios mencionados en esta revisión sugieren que existe una asociación significativa entre la AS y las arritmias cardíacas, en particular la FA.

Los mecanismos fisiopatológicos de esta aso-ciación todavía no están claros.

La hipoxia inducida por la AS, los cambios en la presión intratorácica, la inflamación y reacción endotelial, la actividad simpática aumentada y las consecuentes hipertensión arterial sistémica y pulmonar, así como la disfunción diastólica con aumento del tamaño de la aurícula y su remo-delación eléctrica son, sin duda, los principales mecanismos involucrados. Resta confirmar con estudios de mayor alcance si el tratamiento de la AS mediante, por ejemplo, el uso de CPAP tiene un impacto favorable en la prevención de la FA y otras arritmias cardíacas.

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres sin cargo]).

1. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspec-tive. Am J Respir Crit Care Med 2005;165:1217-39.

2. Skomro RP, Kryger MH. Clinical presentations of obstructive sleep apnea syndrome. Prog Cardiovasc Dis 1999;41:331-40.

3. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-53.

4. Lavie P, Herer P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995;18:149-57.

5. Weiss JW, Launois SH, Anand A, et al. Cardiovascular morbidity in obstructive sleep apnea. Prog Cardiovasc Dis 1999;41:367-76.

6. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000;283:1829-36.

7. Roux F, D’Ambrosio C, Mohsenin V. Sleep-related

breathing disorders and cardiovascular disease. Am J Med 2000;108:396-402.

8. Rao A, Georgiadou P, Francis DP, et al. Sleep-disor-dered breathing in a general heart failure population: relationships to neurohumoral activation and subjec-tive symptoms. J Sleep Res 2006;15:81-8.

9. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al. Associa-tion of nocturnal arrhythmias with sleep-disor-dered breathing. The sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:910-6.

10. Baranchuk A, Simpson CS, Redfearn DP, Fitzpatrick M. It’s time to wake up! Sleep Apnea & Cardiac Ar-rhythmias. Europace 2008;10(6):666-7.

11. Baranchuk A, Simpson CS, Redfearn DP, Michael KA, Fitzpatrick M. Understanding the association between sleep apnea & cardiac arrhythmias. Revista Electrofisiol & Arritmias 2008:1:5-6.

12. Zwillich C, Devlin D, White N, et al. Bradycardia dur-ing sleep apnea. J Clin Invest 1982;69:1286-92.

13. Todd K, McIntyre WF, Baranchuk A. Obstructive Sleep Apnea and Atrial Fibrillation: A review of the literature. Nat Sci Sleep 2010;2:1-7.

14. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac ar-rhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983;52:490-4.

15. McIntyre WF, Baranchuk A. Sleep disordered breath-ing and ventricular arrhythmias: Mechanisms and implications. ICRJ 2008;2(1):10-3.

16. Baranchuk A, McIntyre WF. Sleep Apnea & Cardiac Arrhythmias. http://www.fac.org.ar/6cvc 2009

17. Ariyarajah V, Spodick DH. The Bachmann bundle and interatrial conduction. Cardiol Rev 2006;14:194-9.

18. Baranchuk A, Parfrey B, Lim L, Morriello F, Simp-son CS, Hopman WM, Redfearn DP, Fitzpatrick M. Interatrial Block in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Cardiol J 2011 (epub ahead of print).

19. Aydin M, Altin R, Ozeren A, et al. Cardiac autonomic activity in obstructive sleep apnea. Tex Heart Inst J 2004;31:132-6.

20. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association between sleep-disor-dered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84.

21. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ. Prevalence, in-Prevalence, in-cidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N.

22. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, Hammill SC, Gersh BJ. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications. J Am Coll Cardiol 2001;37:371-8.

23. Caples SM, Somers VK. Sleep-disordered breath-ing and atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:411-5.

24. Narkiewicz K, Montano N, Cogliati C, et al. Altered


cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998;98:1071-7.

25. Hatipoglu U, Rubinstein I. Inflammation and obstruc-tive sleep apnea syndrome pathogenesis: a working hypothesis. Respiration 2003;70:665-71.

26. Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Lanfranchi P, et al. Elevated C-reactive protein in patients with obstruc-tive sleep apnea. Circulation 2002;105:2462-4.

27. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2886-91.

28. Garrigue S, Bordier P, Jaïs P, et al. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-13.

29. Lüthje L, Unterberg-Buchwald C, Dajani D, et al. Atrial overdrive pacing in patients with sleep apnea with implanted pacemaker. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:118-22.

30. Krahn A, Yee R, Erickson MK, et al. Physiologic pacing in patients with obstructive sleep apnea. J Am Coll Cardiol 2006;47:379-83.

31. Shalaby AA, Atwood CW, Hansen C, et al. Analysis of interaction of acute atrial overdrive pacing with sleep-related breathing disorder. Am J Cardiol 2007;99: 573-8.

32. Sharafkhaneh A, Sharafkhaneh H, Bredikus A, et al. Effect of atrial overdrive pacing on obstructive sleep apnea in patients with systolic heart failure. Sleep Med 2007;8:31-6.

33. Baranchuk A, Healey JS, Simpson CS, Redfearn DP, Morillo CA, Connolly SJ, Fitzpatrick M. Atrial overdrive pacing in sleep apnea: a meta-analysis. Europace 2009;11(8):1037-40.

34. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: Recom-mendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:667-89.

35. Sociedad Argentina de Cardiología. Área de Norma-tizaciones y Consensos - Consejo de Electrofisiología. Consenso de Marcapasos y Resincronizadores. Rev Argent Cardiol 2009;77(4):312-27.

36. Fuster V, Ryden LE, Connom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for Management of Patients with Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-e354.

37. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: The Fram-ingham Heart Study. Circulation 2004;110:1042-6.

38. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of

diagnosed atrial fibrillation in adults: national impli-cations for rhythm management and stroke preven-tion: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;18:2370-5.

39. Hersi AS. Obstructive Sleep Apnea and Cardiac Ar-rhythmias. Ann Thorac Med 2010;5(1):10-7.

40. Gami AS, Friedman PA, Chung MK, et al. Therapy insight: interactions between atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:145-9.

41. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Cir-Cir-culation 2004;110:364-7.

42. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0105855143. Arce M, Femenía F, Pérez Riera AR, Baranchuk A.

Collision of two pandemias: Sleep apnea and atrial fibrillation. Rev Urug Cardiol 2010;25(2):99-104.

44. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994;106:466-71.

45. Baranchuk A, Quinlan C, Michael KA, Simpson CS, Redfearn DP, Fitzpatrick M. Truths and lies from the Polysomnography ECG Recording: An electrophysiolo-gist perspective. Case Reports Med 2009; Article ID 675078 (Epub 2009, May 4).

46. Tanigawa T, Yanagishi K, Sakurai S, et al. Arterial oxygen desaturation during sleep and atrial fibrilla-tion. Heart 2006;92:1854-5.

47. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49(5):565-71.

48. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstruc-Obstruc-tive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrilla-tion. Circulation 2003;107:2589-94.

49. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998;97:2154-9.

50. Wright J, Johns R, Watt I, Melville A, Sheldon T. Health effects of obstructive sleep apnea and the ef-fectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314:851-60.

51. Tilkian AC, Guilleminault C, Schroeder JS, et al. Sleep-induced apnea syndrome: prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med 1977;63:348-58.

52. Lloyd-Jones D, Adams R, CarnethonM, et al. Heart disease and stroke statistics– 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Com-mittee and Stroke Statistics Subcommittee. Circula-tion 2009;119:e21-e181.

53. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classi-fication schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.

54. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive


sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034-41.

55. Munoz R, Duran-Cantolla J, Martinez-Vila E, et al. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke in the elderly. Stroke 2006;37:2317-21.

56. Yazdan-Ashoori P, Baranchuk A. Obstructive sleep apnea may increase the risk of stroke in AF patients: refining the CHADS2 score. Int J Cardiol 2011;146:131-3.

57. Doherty LS, Kiely JL, Swan V, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005;127(6):2076-84.

58. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352(12):1206-14.

59. Lanfranchi PA, Somers VK, Braghiroli A, Corra U, Eleuteri E, Giannuzzi P. Central sleep apnea in left ventricular dysfunction: prevalence and implications for arrhythmic risk. Circulation 2003;107(5):727-32.

60. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors for central and ob-structive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1101-6.

61. Chan J, Sanderson J, Chan W, Lai C, Choy D, Ho A, Leung R. Prevalence of sleep-disordered breathing in diastolic heart failure. Chest 1997;111(6):1488-93.

62. Morillo CA, Baranchuk A. Prevention and treatment of life-threatening ventricular arrhythmia and sud-den death. En: Camm J, Cairns J, Yusuf S, editors. Evidence-Based Cardiology. 3rd ed., Wiley-Blackwell; 2010. Part IIIC, chapter 40, p. 619-35.

63. McIntyre WF, Baranchuk A. Sleep Disordered Breath-ing And Ventricular Arrhythmias: Mechanisms and Implications. ICRJ 2008;2(1):10-3.

64. Grimm W, Sharkova J, Heitmann J, Jerrentrup A, Koehler U, Maisch B. Sleep-disordered breathing in

recipients of implantable defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32 Suppl 1:S8-11.

65. Gami AS, Somers VK. Implications of obstructive sleep apnea for atrial fibrillation and sudden cardiac death. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(9):997-1003.

66. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, Plante J, Tkacova R, Kubo T, Ando S, Bradley TD. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-41.

67. Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DJ, Dunn FG, Frohlich ED. Hypertension and sudden death. In-Hypertension and sudden death. In-creased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am J Med 1984;77:18-22.

68. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Balkus SA, Kannel WB, Castelli WP. Risk of ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: the Framingham heart study. Am J Cardiol 1987;60:560-5.

69. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstruc-tive sleep apnea: Implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906.

70. Jo JA, Blasi A, Valladares E, et al. Determinants of heart rate variability in obstructive sleep apnea syn-drome during wakefulness and sleep. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288: H1103-12.

71. Roche F, Gaspoz JM, Court-Fortune I, Costes F, Geys-sant A, Duverney D, Pichot V, Barthélémy JC. Altera-tion of QT rate dependence reflects cardiac autonomic imbalance in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(7 Pt 1):1446-53.

72. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Parasympathetic hyperresponsiveness and bradyar-rhythmias during apnoea in hypertension. Clin Auton Res 1992;2(3):171-6.

73. Zipes DP, Rubart M. Neural modulation of cardiac ar-rhythmias and sudden cardiac death. Heart Rhythm 2006;3(1):108-13.

Apnea del sueño y arritmias cardíacas: ¿que debe saber el...

Documents

Transcript of Apnea del sueño y arritmias cardíacas: ¿que debe saber el...