Ecocardiografía: nuevas tecnologías -...

24 – Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011

Ecocardiografía: nuevas tecnologíasDr. Tomás F. CianCiulli1, 2, mTsaC, FaCC y Dra. maría C. saCCheri1

– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011

Contenidos

– Aplicaciones clínicas de las nuevas técnicas ecocardiográficas

– Estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo

– Insuficiencia cardíaca

– Evaluación en la insuficiencia cardíaca sistólica

– Evaluación en la insuficiencia cardíaca diastólica

– Terapia de resincronización cardíaca

– Ecocardiografía tridimensional

– Miocardiopatía hipertrófica

– Otras aplicaciones clínicas: monitorización de la función ventricular en distintos escenarios clínicos

– Próximos desarrollos

– Conclusiones

– Agradecimientos

– Referencias

AbreviaturasBNP Péptido natriurético tipo B PPEy Período preeyectivo FEy Fracción de eyección SLG Strain longitudinal globalHVI Hipertrofia ventricular izquierda SPSL Strain pico sistólico longitudinalIAS Índice de asincronía sistólica TRC Terapia de resincronización cardíacaIC Insuficiencia cardíaca TSI Tissue synchronization imaging (imagen de sincroni-ICC Insuficiencia cardíaca congestiva zación tisular)ICFEN Insuficiencia cardíaca con fracción de VD Ventrículo derecho eyección normal VFS Volumen de fin de sístoleMH Miocardiopatía hipertrófica VI Ventrículo izquierdoPFDVI Presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo

Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en formato web o en el CD para una visualización conjunta del texto con las imágenes intercaladas en forma secuencial.

1 División Cardiología, Sección Ecocardiografía. Hospital del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires “Dr. Cosme Argerich” Investigadores del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires2 Jefe de Ecocardiografía del Hospital “Dr. Cosme Argerich” y la Clínica Bazterrica Director del Curso Anual de Ecocardiografía de la Asociación Médica ArgentinaMTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologíaFACC Fellow of the American College of Cardiology

Aplicaciones clínicas de las nuevastécnicas ecocardiográficas___________

La ecocardiografía es la herramienta más simple y difundida para el diagnóstico de las enfermedades

cardiovasculares porque brinda información de la estructura, la función y la hemodinamia del sistema cardiovascular. Desde su primera aplica-ción clínica, a fines de los años setenta, continuó evolucionando y se desarrollaron nuevas técnicas

25Ecocardiografía: nuevas tecnologías

para mejorar su capacidad diagnóstica, como el eco en modo M, el eco bidimensional, los diver-sos tipos de Doppler (pulsado, continuo y color), el eco transesofágico, el eco estrés, la perfusión miocárdica con medios de contraste, la segunda armónica, el eco 3D y el eco 4D.

En los últimos años, los cambios han sido mayores y más rápidos debido a que se han agregado técnicas que cuantifican la velocidad y la deformación del miocardio que han llevado a una evaluación mejor de la función ventricular (Doppler pulsado tisular, Doppler tisular color, strain, strain rate, tissue tracking, tissue syn-chronization imaging, speckle tracking, rotación y torsión). Paralelamente, el almacenamiento digital permitió la cuantificación off line de la función miocárdica regional.

En la última década se han publicado nume-rosos trabajos de investigación que describen las nuevas técnicas en ecocardiografía, pero a pesar de ello su difusión clínica ha sido escasa. Dado que son técnicas que se han probado clínicamente, deberían emplearse con mayor frecuencia, tanto en la práctica clínica como en investigación. El propósito de este capítulo es aclarar cuándo deben aplicarse en la práctica clínica diaria.

Estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo___________

Las presiones de llenado se evalúan con Doppler del flujo mitral. Un tiempo de desaceleración del llenado ventricular rápido < 140 mseg se correlaciona muy bien con una presión capilar > 20 mm Hg. Sin embargo, esta técnica sólo se ha validado adecuadamente en pacientes con ven-trículos dilatados y en ritmo sinusal, por lo que existe escasa evidencia en pacientes con función sistólica normal y en la fibrilación auricular (FA). LINK A GALERÍA DE IMÁGENES EN EL CAPÍTULO EN FORMATO WEB O CD

Para superar esta limitación se emplea la rela-ción entre la velocidad pico del llenado ventricular rápido (E) y la velocidad pico tisular durante el llenado rápido (E’). La relación E/E’ aumenta con el incremento de la presión capilar.

La velocidad pico E’ tiene implicaciones pronósticas en varias situaciones clínicas. Los

pacientes con una velocidad pico E’ < 5 cm/seg tienen mayor mortalidad que los que tienen una velocidad pico E’ > 5 cm/seg.(1)

Una relación E/E’ > 10 indica una presión capilar > 20 mm Hg cuando se emplea la E’ de la pared lateral. Si se emplea la E’ del septum (que normalmente tiene una velocidad menor que la pared lateral), una relación E/E’ > 15 indica aumento de la presión de fin de diástole del ven-trículo izquierdo (PFDVI).(2)

––––––––––––––––––––––––––––––––Un tiempo de desaceleración del llenado ventri-cular rápido < 140 mseg y una relación E/E’ lateral > 10 indican una presión capilar > 20 mm Hg.

––––––––––––––––––––––––––––––––La única excepción son los pacientes con peri-

carditis constrictiva, en quienes la E’, en especial la del septum, está aumentada (en general > 8 cm/seg), por lo que la relación E/E’ estará disminuida con presión capilar elevada.

El aumento de la relación E/E’ tiene valor pro-nóstico en pacientes con enfermedad coronaria. Los pacientes con infarto agudo de miocardio con una relación E/E’ > 15 tienen mayor mortalidad.(3)

Insuficiencia cardíaca___________

Evaluación en la insuficiencia cardíaca sistólicaSe han empleado varias técnicas invasivas y no invasivas para evaluar la función sistólica de los ventrículos. Una de las más simples y difundidas es la fracción de eyección (FEy), que se emplea para dividir a los pacientes con insuficiencia car-díaca (IC) en dos grupos: IC sistólica y diastólica. Aquellos con FEy baja (valor de corte establecido por las guías europeas en < 45%) tienen IC sistóli-ca y aquellos con FEy ≥ 45% tienen IC con función sistólica preservada o IC “diastólica”. Si bien la FEy tiene valor pronóstico en la IC, está afectada por las condiciones de carga, la frecuencia cardía-ca, la asincronía y la contractilidad miocárdica.

Por ello se necesitan nuevas técnicas para evaluar la función global y regional que puedan aplicarse fácilmente en la práctica clínica. El Doppler tisular y el strain bidimensional brin-dan una información alternativa a la FEy para


la evaluación de la función ventricular y además poseen información pronóstica.

El Doppler tisular permite efectuar dos me-diciones muy sencillas, la de la velocidad pico sistólica (S’) y de la diastólica precoz (E’), las que característicamente se hallan reducidas en la IC. Una S’ promedio en los seis sitios del ani-llo mitral > 7,5 cm/seg tiene alta sensibilidad y especificidad para predecir una función sistólica ventricular izquierda normal. Una reducción de la velocidad pico S’ < 5,5 cm/seg es un marcador sensible de deterioro de la función sistólica, aun en presencia de FEy aparentemente normal,(4) aunque en general se asocia con una FEy < 50%.

En pacientes con insuficiencia cardíaca con-gestiva (ICC), una S’ promedio en cuatro sitios del anillo mitral (lateral, septal, anterior e inferior) < 3 cm/seg predice una mortalidad elevada.(3)

Una velocidad pico E’ promedio en los mis-mos cuatro sitios del anillo mitral < 3 cm/seg es un predictor de mortalidad más fuerte que la S’. Estas mediciones le dan un valor incremental (Figura 1) a las mediciones clásicas del tiempo de desaceleración mitral y la relación E mitral/E tisular.(5)

La relación E mitral/E tisular > 15 es un pre-dictor confiable de aumento de las presiones de

llenado del ventrículo izquierdo y es comparable al aumento del BNP (Figura A del capítulo en formato electrónico).

En relación con las cavidades derechas, el Doppler tisular del anillo tricuspídeo es útil para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho. Una velocidad pico S’ del anillo tricuspídeo < 11,5 cm/seg predice disfunción sistólica ventricular derecha.(7)

El strain longitudinal representa la deforma-ción de las fibras subendocárdicas y subepicár-dicas, las cuales tienen una orientación oblicua alrededor del corazón, mientras que el strain circunferencial depende de las fibras mesoparie-tales que tienen una disposición transversal y son las responsables del engrosamiento miocárdico o contracción radial. LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA

Wang y cols.(8) demostraron que la primera manifestación de anormalidad de la función sistó-lica del ventrículo izquierdo se pone de manifiesto en una reducción del strain longitudinal, mientras que la función radial y la torsión se mantienen normales en la fase precoz de la enfermedad. El ejemplo típico es la estenosis aórtica en la cual, en la fase precoz, hay una alteración de la de-formación longitudinal, probablemente porque las fibras subendocárdicas son las más sensibles a la isquemia miocárdica. En una segunda fase de la progresión de la disfunción ventricular, la inicialmente contracción compensatoria de las fibras circunferenciales altera primero el strain circunferencial y luego el strain radial. Es por ello que el strain circunferencial tiene un valor pronóstico más fuerte que el strain longitudinal, dado que aparece más tardíamente y con mayor compromiso miocárdico.

––––––––––––––––––––––––––––––––El strain longitudinal es un marcador temprano de disfunción sistólica. El strain circunferencial, en cambio, es superior como marcador de mal pronóstico.

––––––––––––––––––––––––––––––––Existen múltiples parámetros ecocardiográ-

ficos que son marcadores de mal pronóstico en pacientes con IC,(9) pero en particular el strain circunferencial > –10,7% fue superior al strain

Fig. 1. Valor incremental del Doppler para predecir mortalidad en la ICC. Si a los factores de riesgo clínico (edad avanzada, ICC, enfermedad coronaria y enfermedad valvular) le agregamos un tiempo de desaceleración (TD) del flujo mitral ≤ 140 mseg se observa un valor incremental en el riesgo de muerte. Si a estas variables le agregamos una relación Em/E’ > 15, el riesgo de muerte aumenta y con una velocidad pico E’ < 3 cm/seg, la mortalidad es mayor. Tomado de la Ref. 6.


longitudinal y radial en la detección de pacientes con riesgo elevado de sufrir eventos adversos y que se beneficiarían con un tratamiento especial, intensificando la monitorización y optimizando el tratamiento médico (Cuadro 1).

El strain bidimensional derivado del speckle tracking es una herramienta más confiable que el strain derivado del Doppler tisular color para evaluar la función sistólica global y regional ven-tricular.(10) Existe buena correlación entre la FEy y el strain longitudinal global (Figura 2).––––––––––––––––––––––––––––––––Existe una correlación adecuada entre la FEy y el strain longitudinal global: a mayor valor absoluto del strain pico longitudinal, mejor FEy.––––––––––––––––––––––––––––––––

La fórmula para obtener la FEy derivada del strain bidimensional es muy útil en la práctica diaria, sobre todo en pacientes con asinergias regionales:

FEy= –4,35 × (SLG + 3,9) donde:SLG es el strain longitudinal global.Ejemplo:SLG = –16,3%FEy = –4,35 × (–16,3 + 3,9)FEy = –4,35 × –12,4FEy = 53%Como se ha mencionado en el primer capí-

tulo de “Nuevas técnicas en ecocardiografía”, la torsión ventricular representa un indicador muy sensible de función ventricular, ya que despempe-ña un papel importante en el llenado y el vaciado

del ventrículo izquierdo. Esta torsión depende de la rotación horaria de la base contra la rotación antihoraria de la punta. Es así que la medición de la torsión ventricular complementa la medición del strain bidimensional longitudinal, radial y circunferencial en la evaluación de la función miocárdica.

Un reducción de la contractilidad disminuye la torsión, como se ve en la isquemia, la necrosis miocárdica(11) y en las miocardiopatías dilatada y restrictiva (Figura 3).

En los pacientes con IC, la torsión sistólica y la destorsión diastólica del ventrículo izquierdo disminuyen. Luego del inicio del tratamiento médico, la torsión y la destorsión aumentan.(12)

Evaluación en la insuficiencia cardíaca diastólicaSe considera que la función ventricular es normal cuando la contractilidad miocárdica, la función diastólica y las presiones de llenado son normales, no sólo en reposo, sino también durante el esfuerzo.

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal (ICFEN) es muy im-portante porque en estos pacientes, que manifies-tan sus síntomas por el aumento de las presiones de llenado, la mortalidad es mayor que en los que tienen función diastólica normal.

El diagnóstico de ICFEN es clínico, pero el ecocardiograma es la herramienta más útil para confirmarlo, determinar su etiología y tratar los factores que la causan, como la isquemia, la diabetes, la hipertensión arterial o la hipertrofia ventricular izquierda.

Parámetro Valor de corte

FEy < 32%

Velocidad pico onda S´ del anillo mitral (Doppler tisular) < 5 cm/seg

dP/dt (derivada de la señal de IM del Doppler continuo) < 600 mm Hg/seg

Velocidad pico onda S´del anillo tricuspídeo (Doppler tisular) < 11,5 cm/seg

TD del llenado ventricular rápido del flujo mitral (Doppler pulsado) < 150 mseg

Relación Em/E’ > 15

ORE de la IM isquémica > 0,20 cm2

PSAP > 40 mm Hg

Strain circunferencial pico > –10,7%

FEy: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IM: Insuficiencia mitral. TD: Tiempo de desaceleración. Em:

Velocidad pico de la onda “E” del flujo mitral. E’: Velocidad pico de la onda E del Doppler tisular del anillo mitral.

ORE: Orificio regurgitante efectivo. PSAP: Presión sistólica en la arteria pulmonar.

Cuadro 1. Predictores ecocar-diográficos de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.


Para su diagnóstico se emplea el ecocardio-grama en modo M y bidimensional, el Doppler del flujo transmitral y de las venas pulmonares, el eco en modo M color, el Doppler tisular y el strain bidimensional.

LINK GALERÍA DE IMÁGENES EN EL CAPÍTULO EN FORMATO WEB O CD

El Doppler tisular permite detectar disfunción diastólica subclínica, debido a la susceptibilidad de las fibras longitudinales subendocárdicas a los efectos de la fibrosis, la isquemia y la hipertrofia.

El strain bidimensional derivado del spec-kle tracking fue incorporado recientemente a la clínica para superar el inconveniente de las mediciones dependientes del ángulo del Doppler tisular. Además de estimar el strain bidimensio-nal en sentido longitudinal, se pueden medir la deformación miocárdica radial, la circunferencial y la torsión ventricular.

La torsión ventricular mide la rotación de los diferentes segmentos del miocardio (en grados)

durante el ciclo cardíaco y permite la detección precoz de alteraciones de la función ventricular diastólica. LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA

Terapia de resincronización cardíaca___________

Las nuevas tecnologías en ecocardiografía tienen un campo de aplicación importante en varios aspectos relacionados con la terapia de resincro-nización cardíaca (TRC) en el tratamiento de la IC refractaria al tratamiento médico. El prime-ro es la identificación de pacientes potenciales candidatos a beneficiarse con este tratamiento. El segundo es la determinación de la secuencia óptima de estimulación para un paciente concreto y, por último, el seguimiento con la evaluación de la respuesta morfológica y funcional.

La evaluación ecocardiográfica de las asin-cronías interventricular (que ocurre entre el ven-trículo derecho y el izquierdo), intraventricular (que ocurre dentro del ventrículo izquierdo) y auriculoventricular ha mejorado mucho con el ad-venimiento de las nuevas técnicas como el Doppler tisular y sobre todo con el strain bidimensional.

La asincronía es el movimiento incoordinado del ventrículo izquierdo durante la sístole y la diástole, por lo que se pierde la contracción si-multánea que normalmente tienen los segmentos miocárdicos.

––––––––––––––––––––––––––––––––Se define asincronía al movimiento incoordinado del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardíaco, lo cual lleva a la pérdida de la contracción normal simultánea de los segmentos miocárdicos.

––––––––––––––––––––––––––––––––Para la evaluación de la asincronía interven-

tricular se mide el período preeyectivo (PPEy) del ventrículo derecho (VD) en milisegundos y luego se compara con el PPEy del ventrículo izquierdo (VI). Un PPEy del VI ≥ 140 mseg o una diferencia PPEy VI – PPEy VD ≥ 50 mseg son compatibles con asincronía interventricular.

Para la evaluación de la asincronía intraven-tricular se pueden emplear diferentes índices, con dependencia de la complejidad del equipamiento que disponga la institución:

Fig. 2. Correlación entre la fracción de eyección (FEy) obtenida con resonancia magnética con el strain global pico longitudinal obtenido con el speckle tracking del borde endocárdico.

Fig. 3. Curvas de rotación basal horaria (negativa) y apical antihoraria (positiva) derivadas del strain bidimensional con speckle tracking. tracking. De la resta algebraica de estas dos curvas resulta la torsión (línea grues). A) Valor de la torsión ventricular izquierda normal, 22°. B) Valor disminuido a 8° en un paciente con miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica.


1. Índice de asincronía simple: Demora septum-pared posterior del

ecocardiograma en modo M derivado del eje corto paraesternal izquierdo a nivel de los músculos papilares.

2. Índice de asincronía intermedio: Método de los 6 segmentos: se mide el

retardo de las paredes opuestas, colocando la gota de muestra del Doppler pulsado tisular en los segmentos basales de las 3 vistas apicales.

3. Índices de asincronía avanzados: a) Modelo de 12 segmentos (6 basales y 6

mediales): emplea imágenes de sincronización tisular.

b) Strain bidimensional o speckle trac-king: mide la deformación directamente de la escala de grises del ecocardiograma bidimen-sional y su gran ventaja es que no depende del ángulo de incidencia del ultrasonido y no es influido por el movimiento de los segmentos adyacentes (efecto de “arrastre”).

c) Rotación y torsión: mide los grados de rotación y de torsión del VI desde los ejes cortos del ecocardiograma bidimensional.

d) Ecocardiografía tridimensional: mide el tiempo en que se produce el volumen de fin de sístole en los 17 segmentos miocárdicos. Si son coincidentes, hay sincronía. Si hay dispersión, hay asincronía.

El método de la demora septum-pared posterior del ecocardiograma en modo M derivado del eje corto paraesternal izquierdo a nivel de los músculos papilares fue la primera medición que se realizó para detectar asincronía, pero actualmente se encuentra en desuso porque cuando existe hipocinesia o acinesia septal es muy difícil identificar el pico sistólico septal (Figura 4). Otra limitación es que sólo evalúa 2 segmentos del VI. Un punto de corte ≥ 130 mseg de retraso septolateral identifica a los pacientes que respon-derán adecuadamente a la TRC.

––––––––––––––––––––––––––––––––Un retraso septolateral > 130 mseg indica asin-cronía intraventricular.

––––––––––––––––––––––––––––––––El método de los 6 segmentos basales

estudia la demora en la contracción de los segmentos basales de las paredes opuestas. Inicialmente se estudió el retardo septolateral con Doppler pulsado tisular desde la vista de 4 cámaras apical (Figura B del capítulo en formato electrónico). La mayor limitación de este método reside en que cada segmento se evalúa en diferen-tes latidos y no es útil para evaluar asincronía en pacientes con FA (por aumento en la variabilidad en la medición entre latido y latido).

Posteriormente se realiza la vista de 2 cáma-ras apical para evaluar el retraso entre la pared

Fig. 4. Ecocardiograma en modo M. Medición de la asin-cronía intraventricular por ecocardiograma en modo M. Desde el eje menor paraesternal izquierdo se deriva el modo M a nivel de los músculos papilares. El cálculo de retraso septo-posterior se obtiene midiendo el intervalo más corto entre el desplazamiento posterior máxi-mo del septum interventricular y el desplazamiento anterior máximo de la pared posterior del ventrículo izquierdo. A) Paciente sincrónico. B) Pacien-te con asincronía. C) Paciente con asincronía en el que hay dificultad para determinar este parámetro debido a la mínima motilidad del septum infartado.


anterior y la inferior y la vista de 3 cámaras apical para medir el retraso entre el septum anterior y la pared posterior. De esta manera se mide el tiempo Q-pico onda sistólica en los 6 segmentos basales.

Las curvas del Doppler pulsado tisular deri-vadas del Doppler tisular color permiten realizar las mediciones del tiempo Q-pico onda sistólica en forma simultánea y en el mismo latido (Figura C del capítulo en formato electrónico). El punto de corte para detectar asincronía es de 65 mseg (Figura D del capítulo en formato electrónico).––––––––––––––––––––––––––––––––En una curva de Doppler pulsado tisular derivado del Doppler tisular color, un tiempo Q-pico onda sistólica mayor de 65 mseg indica asincronía intraventricular.––––––––––––––––––––––––––––––––

El modelo de 12 segmentos (6 basales y 6 mediales) emplea imágenes de sincronización tisular (tissue synchronization imaging o TSI) que detectan asincronía porque transforman el tiempo al pico de la velocidad miocárdica del Doppler pulsado tisular en códigos de colores, que permiten una identifica-ción fácil e inmediata de los segmentos retrasados en sístole (Figuras E y F del capítulo en formato electrónico). Se mide el tiempo al pico sistólico de los 6 segmentos basales y de los 6 segmentos mediales. Esto permite calcular la desviación estándar del tiempo Q-pico onda sistólica en los 12 segmentos. A medida que el ventrículo se vuelve asincrónico, los tiempos de activación de los distintos segmentos se dispersan. Así, una desviación estándar de los 12 segmentos considerados (índice de Yu) ≥ 33 mseg identifica asincronía intraventricular.(13)

––––––––––––––––––––––––––––––––El modelo de 12 segmentos emplea imágenes de sincronización tisular que transforman el tiempo al pico en códigos de colores que permiten una identificación fácil de los segmentos retrasados.––––––––––––––––––––––––––––––––

Un retardo basal máximo ≥ 110 mseg de segmentos opuestos (también llamado índice de Notabartolo)(14) y un retardo máximo entre cualquier segmento ≥ 100 mseg también indican asincronía intraventricular.

La asincronía intraventricular y su normaliza-ción luego del marcapaseo biventricular se aprecia

muy bien con strain bidimensional longitudinal (Figura G del capítulo en formato electrónico) y con el ojo de buey (Figura H del capítulo en for-mato electrónico).

El strain bidimensional o speckle tracking mide la deformación sistólica del VI directamente de la escala de grises del ecocar-diograma bidimensional. Su gran ventaja es que no depende del ángulo de incidencia del ultrasonido y no tiene efecto de “arrastre”. En pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda con asincronía intraventricular, el pico del strain y del strain rate se retrasa de manera que tendrá una contracción postsistólica, o sea que el segmento retrasado se contrae cuando la válvula aórtica está cerrada restando eficiencia mecánica a la explusión, que se recupera con la resincronización adecuada.

La medida del retraso septum-pared posterior del strain radial es más sensible que el strain circun-ferencial y longitudinal para identificar a los respon-dedores de la TRC (Figuras I, K y J del capítulo en formato electrónico). Un valor ≥ 130 mseg (índice de Suffoletto) indica asincronía significativa.(15)

Dada la gran cantidad de indicadores ecocar-diográficos de asincronía, algunos muy rudimen-tarios (eco en modo M), otros de complejidad in-termedia (todos los derivados del Doppler tisular color) y los más recientes de mayor complejidad y exactitud (strain bidimensional), actualmente se propone(16) la combinación de la medición de asincronía longitudinal y radial (obtenidas con Doppler tisular color y strain bidimensional, respectivamente). Los pacientes con asincronía longitudinal y radial tienen una probabilidad alta de ser respondedores a la TRC. LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA

Por el contrario, los que no tienen asincronía longitudinal ni radial tienen muy poca probabili-dad de desarrollar remodelación inversa luego de la TRC. Si a este subgrupo se le completa la medi-ción de asincronía con TSI (evaluando 12 sitios), la probabilidad de responder a la TRC es muy remota. Los pacientes con patrones intermedios, es decir, con asincronía radial o longitudinal, pero no con ambos métodos, a menudo son pacientes coronarios con anomalías regionales de la contrac-


tilidad que poseen una probabilidad intermedia de responder a la TRC.

La forma más objetiva de evaluar la respuesta a la TRC es demostrando la mejoría de la función sistólica (aumento de la FEy > 15%) o con la comprobación de la remodelación inversa del VI (reducción del volumen de fin de sístole > 15%).

Ecocardiografía tridimensionalCon este método se pueden cuantificar el volumen tridimensional y el tiempo al volumen de fin de sístole en los 17 segmentos miocárdicos. Si son coincidentes, hay sincronía (Figura L del capítulo en formato electrónico). Si hay dispersión, hay asincronía (Figura M del capítulo en formato electrónico).

Es importante agregar a esta información las imágenes paramétricas en ojo de buey para saber si la asincronía ocurre en paredes sin discinesia, porque de lo contrario la identificación de asin-cronía en segmentos discinéticos o aneurismáticos no tiene ninguna relevancia clínica (Figura N del capítulo en formato electrónico). Las discinesias son zonas de tejido miocárdico que se correspon-den con necrosis y que no son pasibles de resin-cronización. Estas zonas de discinesia se observan a menudo en pacientes portadores de enfermedad coronaria que han sufrido infartos extensos.

La aplicación del eco 3D que tuvo más impacto clínico está vinculada con la TRC, ya que permite de una manera muy precisa detectar asincronía en pacientes que serán respondedores al marca-paseo biventricular. Permite, además, realizar su seguimiento y la optimización de la TRC.

El eco 3D mide el índice de asincronía sistólica (IAS), que se calcula con la desviación estándar del tiempo al volumen mínimo de cada uno de los 16 segmentos miocárdicos en el mismo latido (se excluye el ápex ventricular). Los valores del IAS pueden expresarse en valores absolutos (tiempo al pico del volumen de fin de sístole en milisegun-dos) o en valores relativos como el porcentaje del intervalo R-R (esto último permite comparar pa-cientes con frecuencias cardíacas diferentes). En presencia de una contracción sincrónica, todos los segmentos alcanzan el volumen de fin de sístole (VFS) en el mismo punto del ciclo cardíaco. En

presencia de asincronía existe una dispersión en el momento en que los segmentos más retrasados alcanzan el VFS. El grado de dispersión refleja la gravedad de la asincronía.

Un IAS < 8% es normal. Un IAS > 10% indica que hay asincronía intraventricular significativa.(17) Los índices más altos indican una asincronía mayor (Figuras O y P del capítulo en formato electrónico).

––––––––––––––––––––––––––––––––En la evaluación de la asincronía mediante eco 3D, un IAS > 10% indica asincronía intraven-tricular.

––––––––––––––––––––––––––––––––El análisis del IAS también permite identifi-

car el mejor sitio para el implante del electrodo ventricular izquierdo (el cual es el segmento con mayor retardo en la contracción). Para facilitar la interpretación de los datos, las curvas de volumen generan una imagen paramétrica en ojo de buey de la excursión sistólica radial, en donde las áreas azul oscuro representan reducción de la excursión sistólica y las azul brillante, una excursión radial normal. También se genera un ojo de buey de sincronía, en el que las áreas verdes representan segmentos sincrónicos, las áreas azules contrac-ciones precoces y las rojas y amarillas muestran segmentos con contracción demorada.

Una de las desventajas del eco 3D es que aproximadamente el 8% de los pacientes tienen irregularidad del ritmo cardíaco o imágenes inadecuadas como para realizar este tipo de eco-cardiografía.

A modo de resumen, en el Cuadro 2 se muestran los puntos de corte sugeridos por los distintos métodos para detectar asincronía in-traventricular.

Miocardiopatía hipertrófica___________

El diagnóstico diferencial entre hipertrofia ven-tricular izquierda (HVI) fisiológica (corazón de atleta) y patológica (secundaria a hipertensión o primaria por miocardiopatía hipertrófica -MH-) es dificultoso y la ecocardiografía convencional resul-ta insuficiente para distinguir ambas entidades. Un método muy útil es el empleo de las nuevas tecnologías que se describen en este capítulo.


Los atletas de alto rendimiento pueden desa-rrollar HVI. Esto ocurre en el 2% de los atletas de elite. La hipertrofia fisiológica se caracteriza por un aumento de la masa ventricular izquierda, con una estructura miocárdica normal y sin exceso de tejido colágeno. En contraste, en la HVI patológica hay cambios estructurales y en el depósito de co-lágeno que acompañan a la hipertrofia del miocito que pueden progresar y conducir a la disfunción sistólica y diastólica.––––––––––––––––––––––––––––––––En la HVI fisiológica hay un aumento de la masa ventricular izquierda, pero la estructura miocárdica es normal. En la HVI patológica, en cambio, la hipertrofia miocítica se acompaña de fibrosis.––––––––––––––––––––––––––––––––

La HVI fisiológica se caracteriza por un Doppler tisular y un strain bidimensional nor-males. La HVI patológica tiene disminución de las velocidades del Doppler tisular y del strain bidimensional. Una velocidad miocárdica sistólica (S’) < 9 cm/seg permite identificar a los pacientes con hipertrofia patológica(18) con

una sensibilidad del 87% y una especificidad del 97%.

––––––––––––––––––––––––––––––––En la HVI fisiológica, el Doppler tisular y el strain bidimensional son normales. En la HVI patológica se reducen tanto la velocidad como la deformación.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las mutaciones de las proteínas contráctiles

sarcoméricas son las responsables de los cambios estructurales y funcionales en la MH e inducen la hipertrofia ventricular, el desarreglo miofibrilar y la fibrosis intersticial. A pesar de la función sistó-lica hiperdinámica que muestra el ecocardiogra-ma, la disminución de la deformación miocárdica permite distinguir la MH de la HVI secundaria a hipertensión arterial. Un strain pico sistólico me-nor de –10,6% identifica a los pacientes con MH(19) y refleja una disfunción sistólica global subclínica.

La heterogeneidad de las velocidades miocár-dicas también permite diferenciar la HVI secun-daria de la primaria.(20) La MH tiene velocidades miocárdicas bajas, con homogeneización de las velocidades entre los segmentos basal y medial (Figura Q del capítulo en formato electrónico).

Autor Predictor ecocardiográfico Método ecocardiográfico Valor de corte

Retraso mecánico interventricular: diferencia Doppler pulsado del flujo aórtico y pulmonar ≥ 40 mseg

del período preeyectivo entre el VI y el VD

Período preeyectivo del VI: tiempo desde el Doppler pulsado del flujo aórtico ≥ 140 mseg

inicio del QRS al comienzo de la eyección del VI

Bax JJ Retraso entre el tiempo a la velocidad pico Doppler pulsado tisular ≥ 65 mseg

sistólica en paredes opuestas

Yu CM Desviación estándar del tiempo desde el TSI ≥ 32 mseg

inicio del QRS a la velocidad sistólica pico

de 12 segmentos (6 basales y 6 mediales).

Notabartolo D Diferencia máxima de las velocidades TDI ≥ 110 mseg

pico sistólicas en 6 segmentos basales

Suffoletto MS Retraso del strain radial septoposterior: Speckle tracking ≥ 130 mseg

vista desde el eje corto paraesternal

Soliman OI Índice de asincronía sistólica Ecocardiograma tridimensional > 10%

VI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. TSI: Imágenes de sincronización tisular. TDI: imágenes de Doppler tisular. mseg:

Milisegundos.

Cuadro 2. Puntos de corte para definir asincronía intraventricular


La HVI secundaria a hipertensión arterial tiene velocidades bajas, pero mantiene la hetero-geneidad de las velocidades basales y mediales. Un strain por debajo de –10% tiene una sensibilidad del 85%, una especificidad del 100% y un valor predictivo del 91,2% para identificar una MH.(26) La combinación de una relación espesor septal/espesor pared posterior > 1,3 y un strain con va-lores por debajo de –10% identifica a la MH con un valor predictivo del 96,1%.

El corazón normal puede presentar contrac-ciones tardías (postsistólicas) con las válvulas sigmoideas ya cerradas, en los segmentos basa-les del VI. En la MH este fenómeno se exagera, posiblemente por desorganización fibrilar. Su significado clínico se encuentra en estudio (Figura R del capítulo en formato electrónico).

A pesar de la aparente función sistólica nor-mal, los pacientes con MH muestran reducción de las velocidades miocárdicas del Doppler tisular y del porcentaje de deformación sistólica, incluso en un gran porcentaje de casos también están disminuidas en los segmentos ventriculares no hipertróficos. Los pacientes con MH asimétrica septal tienen un strain bidimensional menor en el septum que en el resto de los segmentos (Figura S del capítulo en formato electrónico).

Las anormalidades del strain longitudinal en pacientes con MH son focales y se localizan en los sitios de mayor hipertrofia y se pueden poner de manifiesto tanto en las curvas de strain como en el modo M color y en las contracciones postsistólicas. Se correlacionan con áreas de mayor fibrosis que captan gadolinio tardíamente en la resonancia magnética.

Durante la diástole, los pacientes con MH también tienen disminución de la velocidad mio-cárdica durante el llenado ventricular rápido. Esta alteración protodiástolica tiene utilidad diagnóstica y pronóstica. Nagueh y cols.(18) estu-diaron individuos con genotipo de MH, pero sin el fenotipo, es decir sin HVI, y demostraron que una reducción de la velocidad miocárdica E’ en el anillo mitral, por debajo de 13 cm/seg, identificaba fácilmente a estos pacientes con respecto a los sujetos sanos. Estos investigadores también refi-rieron la utilidad del Doppler tisular para predecir el desarrollo de MH manifiesta.(21)

En un estudio reciente de pacientes con MH se demostró que una velocidad miocárdica sistólica (S’) en el anillo mitral lateral < 4 cm/seg tiene valor pronóstico en la predicción de muerte o de internación por IC.(22)

El strain bidimensional debería ser el método de elección para la detección de pacientes con enfermedad preclínica,(23, 24) es decir, con genotipo positivo que aún no han desarrollado el fenotipo, ya que facilitaría el diagnóstico precoz, la estratifi-cación del riesgo, la planificación de las estrategias terapéuticas y la monitorización del tratamiento.

El strain bidimensional permite la identifica-ción de la disfunción sistólica global subclínica en pacientes con MH con baja variabilidad interob-servador e intraobservador en comparación con el strain derivado del Doppler tisular color (7,5% vs. 13,7% y 7,9% vs. 14,5%, respectivamente).(24)

Los pacientes con MH y función sistólica normal muestran una disminución del strain longitudinal, circunferencial y radial,(25, 26) cuyos valores aumentan luego de la reducción del gra-diente intraventricular farmacológico, quirúrgico o posablación septal con alcohol.

El strain bidimensional en la MH muestra una heterogeneidad transmural típica. Nosotros estudiamos 20 pacientes con miocardiopatía hipetrófica apical y analizamos 340 segmentos miocárdicos con strain pico sistólico longitudinal (SPSL) mesocárdico y lo comparamos con el SPSL subendocárdico. Comprobamos que, a pesar de una función ventricular sistólica supranormal, el SPSL mesoparietal evidenció una disminución del porcentaje de deformación, en forma más evi-dente en los segmentos apicales que en los basales (Figura 5), mientras que el SPSL subendocárdico fue significativamente mayor, alcanzando valores normales.(24) Estos hallazgos indican que, a pesar de la hipertrofia ventricular apical con excelente función sistólica, existe una anormalidad subclí-nica en la función miocárdica mesocárdica, pero con preservación de la función miocárdica suben-docárdica. Una explicación para este fenómeno puede hallarse en que el desarreglo miofibrilar está presente frecuentemente en las porciones más profundas del septum interventricular. Este fenómeno explica por qué la biopsia endomiocár-


dica tiene un rédito diagnóstico bajo en pacientes con MH, ya que el biótomo no llega a las fibras miocárdicas con desarreglo miofibrilar.(24, 26, 27)

La asincronía interventricular e intraventri-cular es frecuente en pacientes con MH, a pesar de no tener trastornos de conducción y parece estar relacionada con la extensión de la hipertrofia y la presencia de obstrucción al tracto de salida del VI.(28) La detección de asincronía intraventricular con strain bidimensional en pacientes con MH ha demostrado que es útil para predecir el desarrollo de taquiarritmias ventriculares.(29)

Otras aplicaciones clínicas: monitorización de la función ventricular en distintos escenarios clínicos___________

El strain y el strain rate derivados del Doppler tisular demostraron que son útiles para monito-rizar la función del VI durante la remodelación inversa luego del reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica.(30)

El strain también resultó útil en la detección precoz de compromiso miocárdico en pacientes asintomáticos con esclerosis sistémica, diabetes y amiloidosis.(31-33)

Recientemente se demostró que el strain bidimensional es muy sensible para la detección precoz del daño miocárdico inducido por doxorru-bicina (Figura T del capítulo en formato electró-nico), ya que la disminución del strain radial en pacientes que reciben quimioterapia con doxorru-bicina se asocia con marcadores histológicos de miocardiopatía inducida por esta droga.(5)

El strain bidimensional ha demostrado que aporta información pronóstica en la selección

de pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco. En pacientes con FEy similar, aquellos con rápido deterioro clínico que requirieron apoyo inotrópico mostraron mayor asincronía intraven-tricular y menor strain que los que permanecieron estables.(5)

El strain bidimensional cuantifica la recu-peración funcional durante la evolución de una miocarditis (Figura U del capítulo en formato electrónico).

El strain bidimensional es muy útil en la monitorización de la función ventricular como marcador de rechazo luego del trasplante cardíaco (Figura V del capítulo en formato electrónico). El strain pico sistólico (longitudinal, radial y cir-cunferencial) obtenido en pacientes que fueron sometidos a biopsia endomiocárdica muestra una reducción significativa de sus valores en aquellos con rechazo agudo de grado ≥ 1B. Los cambios son aún más acentuados cuando la biopsia muestra rechazo agudo de grado ≥ 3.(34) Una reducción sú-bita del strain bidimensional por debajo de –15% del strain bidimensional radial en pacientes con trasplante cardíaco tiene un valor predictivo alto para detectar rechazo agudo.(35)

Próximos desarrollos___________

Se esperan varios y nuevos desarrollos en el fu-turo próximo, no sólo en la calidad de la imagen del speckle tracking, sino también en la mejora de la relación señal/ruido. La mayor rapidez en el tiempo del procesamiento de las imágenes permitirá ampliar las aplicaciones clínicas de las nuevas técnicas ecocardiográficas descriptas en este capítulo.

Fig. 5. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica apical, el strain bidimensio-nal longitudinal mesoparietal se halla disminuido en todos los segmentos miocárdicos, sobre todo en el ápex hiper-trofiado (segmentos 14 a 17 del gráfico). El porcentaje de deformación se normaliza en todos los segmentos cuando se mide el strain longitudinal subendocárdico.


La dependencia del ángulo y el impacto de los artefactos del Doppler tisular color y la baja reso-lución temporal del speckle tracking son factores que limitan estas tecnologías. Una combinación de las dos técnicas (alta calidad e independencia del ángulo de los datos del Doppler tisular color con mayor resolución temporal del speckle tracking) podrá aumentar su valor práctico y disminuir el tiempo de procesado.

La resonancia magnética calcula la deforma-ción en tres dimensiones. El próximo paso en el desarrollo de estas técnicas permitirá el cálculo del strain en tres dimensiones durante el mismo ciclo cardíaco. Con el avance reciente de la eco-cardiografía tridimensional, esto será posible en un futuro cercano.

Conclusiones___________

En esta revisión hemos detallado los conceptos básicos, la adquisición de las imágenes, el análi-sis de los datos y las aplicaciones clínicas de las nuevas técnicas en ecocardiografía.

El strain bidimensional es una técnica nueva que permite una determinación rápida y fácil de la función ventricular global y regional. La variabilidad interobservador e intraobservador es baja. Debido a su reproducibilidad y su alta sensibilidad, se ha expandido rápidamente con muchas aplicaciones clínicas.

El strain bidimensional tiene la ventaja de ser independiente del ángulo, pero su sensibilidad de-pende mucho de la calidad de la imagen bidimen-sional. El strain derivado del Doppler tisular es menos sensible a la calidad de la imagen, pero su gran limitación es que es dependiente del ángulo.

El espectro de sus aplicaciones clínicas es muy amplio debido a su capacidad para diferenciar entre movimiento activo y pasivo de los segmen-tos miocárdicos, cuantificar la asincronía intra-ventricular y evaluar componentes de la función miocárdica, como el acortamiento longitudinal, que es muy difícil de evaluar visualmente.

Además de la detección precoz de disfun-ción miocárdica de diferente etiología, el strain bidimensional es útil para evaluar viabilidad miocárdica, detectar rechazo agudo en pacientes

que fueron sometidos a trasplante cardíaco, en la selección de diferentes opciones terapéuticas (TRC, trasplante cardíaco) y aporta información pronóstica importante.

Hasta el momento, estas nuevas tecnologías no se aplican en la práctica diaria, pero el poten-cial de las técnicas que miden la deformación mio-cárdica y la necesidad de la medición cuantitativa de la función miocárdica regional deberían esti-mular, en un futuro cercano, a su incorporación en varios escenarios clínicos.

Agradecimientos___________

Los autores agradecen la asistencia técnica del Ing. Ariel Desseno (General Electric), de la Dra. Mariagrazia Bella (Presidente Esaote Latinoamé-rica S.A.), de la TPC Daniela Nuñez (Tecnoimagen para productos ESAOTE) y de la TPC Francis Frank (Philips).

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres sin cargo]).

1. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value. J Am Coll Cardiol 2003;41:820-26.

2. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Dop-pler imaging in the estimation of left ventricular fill-ing pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation 2000;102:1788-94.

3. Hillis GS, Møller JE, Pellikka PA, Gersh BJ, Wright RS, Ommen SR, Reeder GS, Oh JK. Noninvasive es-timation of left ventricular filling pressure by E/e’ is a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43(3):360-7

4. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nord-lander R. Effects of first myocardial infarction on left ventricular systolic and diastolic function with the use of mitral annular velocity determined by pulsed wave Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:343-52.

5. Migrino RQ, Aggarwal D, Konorev E, et al. Early detection of doxorubicin cardiomyopathy using two-dimensional strain echocardiography. Ultrasound Med Biol 2008;32(4):208-14.


6. Wang J, Khoury DS, Yue Y, Torre-Amione G, Nagueh SF. Preserved left ventricular twist and circumfer-ential deformation, but depressed longitudinal and radial deformation in patients with diastolic heart failure. Eur Heart J 2008;29(10):1283-9.

7. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, Lyseggen E, Amundsen BH, Smith HJ, Rosen BD, Lima JA, Torp H, Ihlen H, Smiseth OA. New noninvasive method for as-sessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography. Circulation 2005;112(20):3149-56.

8. Brown J, Jenkins C, Marwick TH. Use of myocardial strain to assess global left ventricular function: a comparison with cardiac magnetic resonance and 3-dimensional echocardiography. Am Heart J 2009;157(1):102.e1-5.

9. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, et al. Pulsed Dop-pler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion: a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001;22:340-8.

10. Burns AT, McDonald IG, Thomas JD, Macisaac A, Prior D. Doin’ the twist: new tools for an old concept of myocardial function. Heart 2008;94(8):978-83.

11. Nakai H, Takeuchi M, Nishikage T, Kokumai M, Otani S, Lang RM. Effect of aging on twist-displacement loop by 2-dimensional speckle tracking imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006;19(7):880-5.

12. Tops LF, Delgado V, Bax JJ. The role of speckle tracking strain imaging in cardiac pacing. Echocardiography 2009;26(3):315-23.

13. Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocar-diographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchroniza-tion therapy. Circulation 2006;113(7):960-8.

14. Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. Combined longitudinal and radial dys-synchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2007;50(15):1476-83.

15. Sade LE, Demir O, Atar I, Müderrisoglu H, Ozin B. Effect of mechanical dyssynchrony and cardiac resyn-chronization therapy on left ventricular rotational mechanics. Am J Cardiol 2008;101(8):1163-9.

16. Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops LF, Mollema SA, Marsan NA, Bleeker GB, Schalij MJ, Bax JJ. Assessment of left ventricu-lar dyssynchrony by speckle tracking strain imaging comparison between longitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2008;51(20):1944-52.

17. Soliman OI, van Dalen BM, Nemes A, Zwaan HB, Vlet-ter WB, ten Cate FJ, Theuns DA, Jordaens LJ, Gelei-lei-jnse ML. Quantification of left ventricular systolic

dyssynchrony by real-time three-dimensional echocar-diography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(3):232-9.

18. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provi-des a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation 2001;104(2):128-30.

19. Kato TS, Noda A, Izawa H, Yamada A, Obata K, Naga-ta K, Iwase M, Murohara T, Yokota M. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonogra-phy. Circulation 2004;110(25):3808-14.

20. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, Tweddel AC, Stephens MR, Fraser AG. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertro-phy by tissue Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88(1):53-8.

21. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue Doppler imaging predicts the development of hyper-trophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation 2003;108(4):395-8.

22. Bayrak F, Kahveci G, Mutlu B, Sonmez K, Degertekin M. Tissue Doppler imaging to predict clinical course of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr 2008;9(2):278-83.

23. Teske AJ, De Boeck BW, Melman PG, Sieswerda GT, Doevendans PA, Cramer MJ. Echocardiographic quantification of myocardial function using tissue deformation imaging, a guide to image acquisition and analysis using tissue Doppler and speckle tracking. Cardiovasc Ultrasound 2007;30(5):27.

24. Saccheri MC, Cianciulli TF, Beck MA, Lax JA, Dorelle AN, Chazarreta EL, Prezioso HA, Vidal LA. Strain bidimensional en las miocardiopatías hipertróficas. Rev Argent Cardiol 2009;77(Supl 2):121.

25. Carasso S, Yang H, Woo A, Vannan MA, Jamorski M, Wigle ED, Rakowski H. Systolic myocardial mechanics in hypertrophic cardiomyopathy: novel concepts and implications for clinical status. J Am Soc Echocardiogr 2008;21(6):675-83.

26. van Dalen BM, Kauer F, Soliman OI, Vletter WB, Michels M, ten Cate FJ, Geleijnse ML. Influence of the pattern of hypertrophy on left ventricular twist in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2009;95(8):657-61.

27. Phadke RS, Vaideeswar P, Mittal B, Deshpande J. Hypertrophic cardiomyopathy: an autopsy analysis of 14 cases. J Postgrad Med 2001;47(3):165-70.

28. Dandel M, Suramelasvili N, Lehmkuhl H, et al. 2D strain echocardiography: a novel non-invasive tool for pretransplant evaluation of patients with


dilated cardiomyopathy. J Heart Lung Transplant 2007;26(2S):S239.

29. D’Andrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Capozzi G, Calabró P, Cice G, Ascione L, Scherillo M, Calabró R. Prognostic value of intra-left ventricular electrome-chanical asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2006;27(11):1311-8.

30. Poulsen SH, Sogaard P, Nielsen-Kudsk JE, Egeblad H. Recovery of left ventricular systolic longitudinal strain after valve replacement in aortic stenosis and relation to natriuretic peptide. J Am Soc Echocardiogr 2007;20(7):877-84.

31. D’Andrea A, Stisi S, Caso P, et al. Associations between left ventricular myocardial involvement and endothelial dysfunction in systemic sclerosis: noninvasive assessment in asymptomatic patients. Echocardiography 2007;24(6):587-97.

32. Galderisi M, de Simone G, Inneli P, et al. Impaired inotropic response to type 2 diabetes mellitus: a strain rate imaging study. Am J Hypertens 2007;20(5):548-55.

33. Bellavia D, Abraham TP, Pellikka PA, et al. Detection of left ventricular systolic dysfunction in cardiac amyloidosis with strain rate echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007;20(10):1194-202.

34. Marciniak A, Eroglu E, Marciniak M, et al. The poten-tial clinical role of strain and strain rate imaging in diagnosing acute rejection after heart transplantation. Eur J Echocardiogr 2007;8(3):213-21.

35. Dandel M, Lehmkuhl H, Knosalla C, Hetzer R. Non-Doppler two-dimensional strain imaging for early detection of heart transplant recipients with coronary stenoses. Circulation 2007;116(16 Suppl):II-322.

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