ANESTESICOS GENERALES

ANESTESICOS GENERALESSe define como la reversible depresin descendente y controlada del SNC, caracterizado por perdida de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad(analgesia), de la actividad refleja(proteccion neurovegetativa) y de la motilidad(relajacion muscular)

ANESTESICOS GENERALESEstado anestsico: Se define como el resultado de la accin combinada y dinmica de diversos efectos farmacolgicos que pueden aparecer por la activacin de diversos grupos de receptores, dando lugar a hipnosis, analgesia, y bloqueo de la respuesta vegetativa del estrs.

Mecanismo de accin de los Anestsicos Generales El mecanismo de accin de los anestsicos aun sigue siendo desconocido.

Se ha considerado que los agentes anestsicos generales eran frmacos de accin inespecfica que modificaban las propiedades fisicoqumicas de la membrana neural.

Mecanismo de accin de los Anestsicos GeneralesMeyer y Overton postularon la teora de la liposolubilidad al establecer una relacin entre la potencia anestsica y la solubilidad lipidia, lo que sugera un sitio de fijacin lifilo.

En la actualidad se piensa que los anestsicos generales ejercen su efecto en la transmisin sinptica y no en la conduccin axonal.

Mecanismo de accin de los Anestsicos GeneralesActuaran fundamentalmente sobre protenas y no sobre lpidos.

Una serie de receptores, canales de iones (Ca2+, K+) dependiente de voltaje, canales de iones dependientes de ligando(GABA,NMDA) y neurotransmisores se han considerado lugares especficos en los que actuaran los anestsicos generales.

Anestesia General InhalatoriaLas sustancias que se absorben por va pulmonar son los gases y los lquidos voltiles en estado gaseoso; el mecanismo de absorcin es por difusin pasiva simple a favor de un gradiente de concentracin o presin parcial, siguiendo las leyes generales de los gases.

El vapor o gas se desplaza desde el lugar donde su presin parcial es mayor hacia donde es menor. En este paso se distinguen tres fases:

Pulmonar de inhalacinDistribucin Eliminacin

1.La fase pulmonar: tiene por objetivo conseguir una presin parcial alveolar satisfactoria, que depende de varios factores: de la concentracin o presin parcial de la sustancia en la mezcla inhalada, de la ventilacin alveolar, de la perfusin sangunea alveolar, de la solubilidad de la sustancia en sangre.

2. La fase de distribucin en los tejidos: depende de tres factores aporte sanguneo a los rganos, coeficiente de participacin tejidos/sangre y concentracin del anestsico en sangre arterial. El flujo sanguineo cerebral es de 54ml/100g/min, es decir 15% del gasto cardiaco. El tejido adiposo tiene un elevado coeficiente de participacionde tejido/sangre, pero recibe poca irrigacion.

3.La fase de eliminacin: se produce cuando la presin parcial de la sustancia en el aire inhalado es igual a cero y se establece un gradiente de concentracin tejido-sangre, sangre-aire alveolar, aire alveolar-atmosfera; se rige por los mismos principios que la fase de absorcin pulmonar pero en orden inverso. El ultimo tejido en soltar la sustancia voltil es el tejido adiposo especialmente cuando la sustancia es muy liposoluble.

La rapidez del despertar de la anestesia esta determinada por la cantidad del agente anestsico que permanece disuelta en los tejidos.

Cabe destacar tres conceptos propios de cada agente que son fundamentales para su manejo y comprensin: los coeficientes de participacin sangre/gas y aceite/gas y la concentracin mnima alveolar.

El agente inhalatorio pasa desde el alveolo a la sangre para luego llegar al cerebro. Este coeficiente informa de la solubilidad en sangre del farmaco y es, por lo tanto, inversamenteproporcional a la rapidez de su accion.

Tejido cerebral rico en lipidos. Entre mas liposuble sea el agente, mas se retendra en SNC.

Anestesia General InhalatoriaPotencia Anestsica: El termino potencia tiene tres posibles interpretaciones cuando se aplica a los anestesicos inhalatorios:1. La rapidez del comienzo de accin del frmaco; aqu, potencia es sinonimo de coeficiente de distribucin o solubilidad o solubilidad sangre/gas.

2. La profundidad de la anestesia lograda con el frmaco en relacin con narcosis o relajacin muscular.

3. La concentracin del frmaco requerida para abolir la respuesta a un estimulo quirrgico estndar.

ANESTESICOS GENERALESPrincipales anestsicos inhalatorios:IsofluranoDesfluranoHalotanoOxido NitrosoSevofluranoEnfluranoXenon

Clasificacion de Anestesicos Generales InhalatoriosAnestesicos Liquidos Volatiles Simples: eter dietilico; Fluorados: metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano.Anestesicos Generales HalogenadosSimples: cloroformo, cloruro de etilo, tricloroetileno Fluorados: halotanoGases AnestesicosOxido Nitroso, Xenon, Ciclopropano

Anestesicos Liquido VolatilesMetoxiflurano:

Se caracteriza por producir induccin y recuperacin lentas.

La analgesia postoperatoria es satisfactoria y disminuye las necesidades de administrar analgsicos en dicho periodo.

Tiene accin nefrotxica, por la liberacin de iones fluoruro libres.

Isoflurano:Liquido estable y voltil. La induccin y la recuperacin son rpidas.

Presenta la funcin ventricular izquierda, disminuyendo las resistencias vasculares perifricas. El isoflurano es muy vasodilatador.No sensibiliza el miocardio a las catecolaminas y proporciona una buena relajacin muscular. No tiene accin convulsivante, no es hepatotxico. Puede originar hipertermia maligna.

Desflurano:

La recuperacin de la anestesia es mas rpida.Es depresor cardiorrespiratorio, no es ni nefrotxico ni hepatotxico. De olor picante, es irritante de las vas respiratorias y puede provocar tos, laringospasmo y salivacin. Deprime el SNC y aumenta la presin intracraneal.Disminuye el volumen corriente pulmonar e incrementa la frecuencia respiratoria.

Sevoflurano:

Produce una induccin y una recuperacin de la anestesia mas rpidas. Tiene un olor agradable y no es inflamable ni explosivo. Ejerce un efecto broncodilatador y no irritante de las vas respiratorias.Es nefrotxico.

No aumenta el ritmo cardiaco ni incrementa el flujo sanguneo cerebral

Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios muy parecidos a los del isoflurano.

Produce una buena relajacin esqueltica. Clnicamente es un producto de primera lnea, excelente inductor, que permite un control optimo de la profundidad anestsica.

Anestesicos Generales HalogenadosHalotano:

Es un anestsico no inflamable, voltil. Tiene un olor agradable, dulzn y un poco picante. Es broncodilatador y no irrita las vas respiratorias. No es un buen analgsico.

Es til en asmticos y pacientes bronquticos. La induccin y la recuperacin de la anestesia son rpidas y fciles.

Se emplea para la hipotensin controlada. Es arritmogenico y sensibiliza el miocardio frente a la accin de las catecolaminas.El halonato se caracteriza por desencadenar un cuadro de hipertermia maligna cuando se asocia a relajantes del tipo de la succinilcolina.

Es hepatotxico y un potente relajador uterino. Es depresor del SNC y aumenta la presin intracraneal.Esta indicado para el mantenimiento de la anestesia general y en anestesia peditrica.

Gases AnestesicosOxido Nitroso:

Es el anestsico mas antiguo. Proporciona una induccin y una recuperacin rpidas. No es inflamable.

No es depresor respiratorio y no irrita las mucosas.

Al despertar, la interrupcin brusca de la mezcla inhalatoria oxigeno- oxido nitroso y su sustitucin por aire puede causar una anoxia transitoria denominada anoxia por difusin. El oxido nitroso es un buen analgsico. Tiene poder teratogeno.

Se utiliza combinado con anestsicos halogenados y/u opiodes en la induccin y el mantenimiento de la anestesia general.

Anestesia IntravenosaLa anestesia intravenosa se diferencia de la anestesia general inhalatoria en los siguientes aspectos:

Ausencia de fase pulmonarUnin a protenas plasmticasLa ionizacin puede desempear cierto papel en la distribucin y eliminacin de estos frmacos

Gran parte de estas sustancias se biotransforman en el organismo, originando metabolitos activos

La finalizacin del efecto anestsico depende de los fenmenos de biotransformacin, eliminacin urinaria y, en algunos casos, se presenta el fenmeno de redistribucin.

La anestesia intravenosa presenta el inconveniente de que es menos controlable que la anestesia inhalatoria en caso de sobredosis.

La gran ventaja de la anestesia intravenosa en anestesiologa es la comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la induccin anestsica.

En los anestsicos intravenosos se defino la velocidad de infusin mnima(VIM) para alcanzar los diversos objetivos clnicos propuestos: ausencia de respuesta a la orden verbal, perdida de conciencia, ausencia de movimiento en respuesta al estimulo doloroso.

Agentes Farmacologicos Inductores IntravenososEntre ellos destacan:Propofol EtomidatoBenzodiacepinaKetaminaInductores intravenosos no barbitricosBarbitricos tipo tiopental sdico

PropofolEl propofol es un agente hipntico-sedante.

Produce una hipnosis rpida y presenta efectos hipnticos aditivos o sinrgicos con otros agentes utilizados en anestesia(benzodiacepinas, opiceos).

Es un depresor cardiovascular y puede producir una disminucin de la presin arterial, bradicardia durante la induccin anestsica.

Tiene una accin anticonvulsivante y neuroexcitadora.

El perfil farmacocinetico del propofol se caracteriza por una rpida distribucin de la sangre a los tejidos, un rpido aclaramiento metablico de la sangre y un lento retorno del frmaco desde el compartimiento perifrico.

Se metaboliza en el hgado, se excreta por la orina.

Clnicamente esta indicado en la anestesia ambulatoria.

Tiene efectos antiemticos, antipruriginosos y antiepilpticos.

El dolor durante la inyeccin es el efecto adverso mas frecuente en la induccin con propofol.

BarbituricosSon compuestos resultantes de la reaccin de una molcula de urea con una de cido malnico; se eliminan dos molculas de agua, obteniendo el anillo de la malonilurea o cidos barbitrico.

Este carece totalmente de propiedades hipnticas, pero posee diversos hidrgenos sustituibles por distintos radicales, originando as hipnticos interesantes.

Composicion Quimica:

Urea + cidos grasos= ureidos.Ureidos: hay dos grupos:Monoureidos, q son hipnticos dbiles, que apenas se usan, como el bromural y el carbamol (adalina).Diureidos, son potentes hipnticos con gran importancia clnica, que incluyen los barbitricos.

Clasificacion:

Los barbitricos se clasifican segn la duracin de la accin de una dosis nica hipntica. La duracin refleja como se elimina del organismo: cuanto mas breve sea la accin, mas de prisa se destoxifica en el hgado y se elimina por el rin.

Los barbitricos de accin mas breve son tambin mas rpidos en ejercer su efecto que los de accin mas prolongada; por eso pueden combinarse para conseguir una accin rpida y duradera.

Farmacocinetica:

Los barbitricos se distribuyen por todos los tejidos y lquidos del organismo.En sangre se unen a la fraccin albuminoide del plasma, de forma variable segn el barbitrico.

Alcanzan rpidamente el equilibrio entre el cerebro y el plasma (excepto el babita y el fenobarbital).el tiopental alcanza rpidamente en el LCR la concentracin del plasma.

Los barbitricos se eliminan de dos formas:Por destruccin de los tejidos, especialmente en el hgado (Ej. los de accin breve).Por eliminacin a travs de los riones (Ej. los de accin prolongada).

Se destruyen por oxidacin de sus cadenas laterales y originan productos de desecho.

Acciones sobre el organismo:

SNC: actan sobre la corteza cerebral y el sistema reticular activador central. Las dosis hipnticas producen una sueo natural y el EEG refleja sueo natural fisiolgico.

Los barbitricos no tienen accin analgsica, y en presencia de dolor intenso, producen agitacin y delirio. Pueden prevenir las convulsiones, como las epilpticas.

SNA: pueden producir hipertona vgal. Tambin inhiben la transmisin sinptica ganglionar de todo el sistema autnomo.

Sistema Cardiovascular: dosis hipnticas bajas puede haber hipotensin y bradicardia ligera; con dosis altas, la hipotensin se acenta por accin depresora central y perifrica.

Aparato respiratorio: producen depresin del centro respiratorio, por ascenso del umbral al CO2; en as sobredosificaciones , la respiracin puede estar mantenida por estimulo hipxico va quimioceptores carotdeos y articos.

Otros efectos: todos los barbitricos atraviesan la barrera hematoenceflica, disminuye el metabolismo y el consumo de O2.

PreparadosDestacan los siguientes preparados barbituricos:

Tiopental sdico.Tiamilal sdico.Metohexital sdico

Esteroides AnestesicosEl empleo de esteroides como anestsicos comenz en 1941, cuando Selye observo perdida de conocimiento reversible en la rata tras la administracin de varias hormonas asteroideas.

Dcada 50s hidoxidiona.

Alfaxalona solubilizado en aceite de ricino polioxietilado.

KetaminaEs una sustancia slida, cristalina, muy soluble en agua.

Se administra por inyeccin IM o IV, as como por VO y rectal; atraviesa las barreras placentaria y hematoenceflica y se metaboliza por oxidacin y conjugacin.

Su semivida plasmtica es de aprox. 2 hrs. Produce taquicardia e hipertension.

EtomidatoEs un polvo blanco, amarillento cristalino, que se administra en vehculo acuoso conteniendo propilenglicol. Por va IV difunde rpidamente por todo el organismo; se une a las protenas plasmticas (76%), se metaboliza en el organismo por hidrlisis y N-desaquilacin.

Es un agente GABA-mimtico que, en bajas concentraciones, incrementa el consumo de O2 cerebral.

Induce la anestesia muy rpidamente, y su duracin es de 6-8 min. Carece de actividad analgsica, presenta muy pocos efectos sobre la FC, FR y la P/A.

Efectos adversos: tos, excitacin, laringospasmo, nauseas y vmitos, enrojecimiento cutneo y movimientos musculares mioclnicos.Dosis: 300 mg/Kg. de peso.

Hemineurina o ClometiazolSe presenta en forma de polvo blanco, moderadamente soluble en agua, de olor caracterstico a geranio.

Se administra por todas las vas, se biotransforma muy rpidamente por oxidacin y se elimina por el rin. Su distribucin es bicompartimental, con unas semividas de 0,54 y 4,05 hrs., es un frmaco que sufre un intenso fenmeno de primer paso.

La hemineurina es un frmaco hipntico, antimimtico, anticonvulsionante y anestsico general, desacopla la fosforilacin oxidativa mitocondrial.

Efectos txicos: intolerancia digestiva, vrtigos, cefalea, depresin respiratorio, hipotensin, aumento de secrecin bronquial; por va IV puede producir tromboflebitis y hemlisis.

Etapas de la AnestesiaEn 1937, Guedel describi la secuencia clnica de la anestesia ter-oxgeno.

Se distinguen cuatro periodos o etapas:

Periodo I: introduccin-analgesia.Periodo II: excitacin o delirio.Periodo III: anestesia quirrgica propiamente dicha.Periodo IV: parlisis bulbar.

Desarrollo Practico de una Anestesia GeneralLos objetivos principales de la anestesia son proporcionar amnesia, analgesia, relajacin y proteccin neurovegetativas optimas.

Cadena asistencial anestesiolgica, constituida por res etapas:Preparacin preoperatorio.Intraoperatoria.Postoperatoria.

Tipos de Anestesia GeneralSegn el tipo de frmaco empleado para garantizar la hipnosis, se distinguen los siguiente tipos de anestesia:

Monoanestesia.Anestesia general balanceada.Anestesia intravenosa total.Anestesia con induccin y mantenimiento inhalatorio total.Neuroleptoanestesia.Anestesia analgsica.Anestesia disociativa