Farma Manual

Manuales Departamentales

Farmacología

Programa académico y manual de prácticas de laboratorio

Segundo año 2010-2011

Departamento de Farmacología Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Ciudad Universitaria, D.F., 2 agosto de 2010.

2 PROGRAMA ACADÉMICO Y MANUAL DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO

FACULTAD DE MEDICINA MANUALES DEPARTAMENTALES Obra general ISBN: 968-36-2767-6 Este volumen ISBN:

1997 Primera edición ©2010. Décima cuarta edición Fecha de edición: 2 de agosto de 2010 Derechos reservados conforme a la ley Facultad de Medicina, UNAM. Universidad Nacional Autónoma de México Circuito interior S/N. Ciudad Universitaria Coyoacán, CP. 04510, México D.F. Folio CE: 004/2010 El contenido de este Manual está protegido por la Ley de Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningún medio mecánico, electrónico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comité Editorial de Publicaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. El cuidado editorial estuvo a cargo del Comité Editorial de Publicaciones de la Facultad de Medicina, UNAM. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseñanza. IMPRESO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General

Dr. Pelayo Villar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado

Dr. Guillermo Robles Díaz Jefe de la División de Investigación

Dr. Melchor Sanchez Mendiola Secretario de Educación Médica

Dra. Irene Durante Montiel Secretaria del Consejo Técnico

Dr. leobardo C. Ruiz Ugarte Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares

C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretaria Administrativa

Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación

Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo

Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas

Dra. María Eugenia Ponce de León Coordinadora de Planes de Estudio

Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA

Dr. José Alfredo Saldívar Gonzaléz Jefe del Departamento

Dr. Alfonso Efraín Campos Sepúlveda Coordinador de Enseñanza

Dr. Luis Manuel Montaño Ramírez Coordinador de Investigación

Dra. Yolanda Marín Campos Coordinadora de Cursos de Extensión

Lic. Teresa Guadalupe Díaz Vega Jefa de la Uindad administrativa

Lic. Claudia M. Segura Alcántara Apoyo académico-administrativo


Profesores(as) que participaron en la revisión del Autores(as) de las SESIONES PRÁCTICAS

PROGRAMA ACADÉMICO Y MANUAL DE

PRÁCTICAS DE LABORATORIO del ciclo escolar

Hidemí Aguilar Mariscal

2010-2011 Alfonso Efraín Campos Sepúlveda

Gilberto Castañeda Hernández

Octavio Amancio Chassín José Luis Figueroa Hernández

Lina Marcela Barranco Garduño Consuelo Izazola Conde

Diana Barrera Oviedo Ismael Lares Asseff

Alfonso Efraín Campos Sepúlveda Enrique López y Martínez

Eusebio Contreras Chaires Miguel Luján Estrada

Aurora de la Peña Díaz Martha Medina Jiménez

Marco Tulio González Martínez† Sandra G. Moncada Hernández

Fausto Alejandro Jiménez Orozco Laura Moreno Altamirano

Marte Lorenzana Jiménez Astrid Posadas Andrews

Consuelo Izazola Conde Dolores Ramírez González

Gil Alfonso Magos Guerrero Rodolfo Rodríguez Carranza

Nicandro Mendoza Patiño Horacio Vidrio López

Juan Arcadio Molina Guarneros

Luis Manuel Montaño Ramírez Colaboración en el modelaje matemático,

Susana Tera Ponce estadística

Norma L. Ramírez López

José Antonio Rojas Ramírez Luis Beltrán del Río

Marco Antonio Velasco Velázquez

Francisco Zapote Martínez

FARMACOLOGÍA 5

CONTENIDO

PROGRAMA ACADÉMICO

I. Misión de la Facultad de Medicina .............................7 II. Visión de la Facultad de Medicina...................................7 III. Perfil profesional del egresado de la carrera de médico cirujano ........................................................8

IV. Mapa curricular ...........................................................9 V. Importancia de la asignatura ...................................10 VI. Datos generales de la asignatura ...........................10 VII. Objetivos del aprendizaje .......................................11 VIII. Metodología educativa 1. Enseñanza tutorial..................................................11 2. Sesiones de teoría..................................................11 3. Sesiones prácticas .................................................12 4. Glosario de actividades para la promoción del aprendizaje significativo....................................12 5. Referencias ............................................................14 6. Criterios de la enseñanza estratégica ....................14 7. Evaluación formativa ..............................................16

IX. Estructura del curso ................................................17

X. Lineamientos de evaluación A. Lineamientos generales para la evaluación de los alumnos .......................................................17 B. Lineamientos específicos para la evaluación del aprendizaje de la asignatura de Farmacología.....................................................20 Calificación de las unidades temáticas...................20 Exención.................................................................20 Examen ordinario ...................................................20 Examen extraordinario ...........................................20 Expresión de la calificaciones ................................21 Realimentación del examen ...................................21 Revisión del examen ..............................................21 Calificación en actas...............................................21

XI. Obligaciones de los profesores y alumnos ....….... 22

Presentación .................................................................23 CALENDARIO Y CONTENIDO TEMÁTICO

1. Introducción a la farmacología .............................25

2. Farmacocinética ......................................................26

3. Farmacología cuantitativa ......................................29

4. Farmacodinamia. Principios generales de acción de fármcos sobre blancos farmacológicos ...........39

5. Metodología de la investigación en farmacología .......................................................30

6. Farmacología de aparatos y sistemas y quimioterapia ...........................................................31

7. Principios de toxicología ........................................45

Bibliografía básica ........................................................46 SESIONES PRÁCTICAS

1. Fuentes de información I. Clasificación. Estructura de las citas bibliográficas ....................48

2. Fuentes de información II. Bancos de datos y sistemas automatizados. La estrategia de búsqueda*

3. Fuentes de información III. Búsquedas bibliográficas específicas .......................................59

4. Farmacocinética I. Definición de parámetros .......64

5. Farmacocinética II. Relación entre concentración plasmática y efecto farmacológico ........................70

6. Curva de dosis-respuesta gradual .........................75

7. Curva de dosis-respuesta cuantal. Variación biológica en el efecto de los fármacos ..................78

8. Introducción a la bioestadística .............................86

9. Aplicación de la bioestadística ...............................95


10. Diseño experimental ........................................... 116

11. Protocolo y reporte de investigación ................ 120

12. Margen de seguridad. Determinación de la susceptibilidad a los efectos sedante, hipnótico y letal del pentobarbital ..................... 125

13. Interacción de fármacos. Sinergismo y antagonismo .................................................... 128

14. Adrenérgicos y antiadrenérgicos ...................... 132

15. Efectos de fármacos sobre el corazón aislado de rana* ………………………………………………...141 16. Farmacología gastrointestinal* ………………………..145 17. Farmacología ocular en conejo* ………………………150

18. Dolor y analgesia I. Introducción ..................... 154

19. Dolor y analgesia II. Protocolo de estudio ........ 158

20. Dolor y analgesia III. Desarrollo del ejercicio ... 159

21. Dolor y analgesia IV. Análisis y discusión de resultados ...................................................... 163

22. Dolor y analgesia V. Aspectos básicos y clínicos ............................................................. 163

23. Prescripción de medicamentos ......................... 164

24. El razonamiento farmacológico en la práctica clínica ................................................... 169 APÉNDICE. Tablas estadísticas ……………………… 174

_________________ * Nota: Sesión en proceso

FARMACOLOGÍA 7

I. MISIÓN DE LA FACULTAD DE MEDICINA La Facultad de Medicina, como parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, es una institución de carácter público, dedicada a crear, preservar, desarrollar, interpretar y diseminar el cuerpo de conocimiento médico. Se orienta a formar médicos generales, especialistas, maestros y doctores altamente calificados, aptos para servir a la sociedad y ejercer el liderazgo científico, académico, asistencial y político de la medicina mexicana. Desarrolla acciones docentes, de investigación, de difusión y de servicio, basadas en el conocimiento científico, la calidad académica, la capacidad de innovación, la ética y el humanismo. Prepara recursos humanos éticos y competentes para el futuro, favoreciendo el aprendizaje autodirigido, la actualización permanente y la aplicación de las nuevas tecnologías en la educación. Mantiene un compromiso invariable con las necesidades del ser humano, sano o enfermo, con la preservación de la salud de la población mexicana y con la consolidación, permanencia y crecimiento de sus instituciones públicas de salud.

II. VISIÓN DE LA FACULTAD DE MEDICINA La Facultad de Medicina se concibe a sí misma como una institución comprometida con la ciencia, el humanismo, la salud y el bienestar social, cuyos logros se sitúan en el liderazgo intelectual de la medicina mexicana, además de contar con un amplio reconocimiento internacional. El liderazgo académico universitario permite realizar una adecuada gestión del conocimiento, generar políticas de desarrollo de la Facultad, buscar la obtención de recursos mediante la vinculación a la solución de problemas.


III. PERFIL PROFESIONAL DEL EGRESADO DE LA CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO El egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México que cumple satisfactoriamente los objetivos y adquiere los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que integran el Plan Único de Estudios: • Es un profesional capacitado para ofrecer

servicios de medicina general de alta calidad y, en su caso, para referir con prontitud y acierto aquellos pacientes que requieren cuidados médicos especializados.

• En la atención de los pacientes, además de efectuar las acciones curativas, aplica las medidas necesarias para el fomento a la salud y la prevención de las enfermedades, apoyándose en el análisis de los determinantes sociales y ambientales, especialmente el estilo de vida.

• Se conduce según los principios éticos y humanistas que exigen el cuidado de la integridad física y mental de los pacientes.

• Como parte integral de su práctica profesional examina y atiende los aspectos afectivos, emocionales y conductuales de los pacientes bajo su cuidado.

• Conoce con detalle los problemas de salud de mayor importancia en nuestro país y es capaz de ofrecer tratamiento adecuado a los pacientes que los presentan.

• Promueve el trabajo en equipo con otros médicos y profesionales de la salud y asume la responsabilidad y el liderazgo que le corresponden, según su nivel de competencia y papel profesional.

• Dispone de conocimientos sólidos acerca de las ciencias de la salud, lo que le permite utilizar el método científico como herramienta de su práctica clínica habitual y lo capacita para optar por estudios de posgrado, tanto en investigación como en alguna especialidad médica.

• Tiene una actitud permanente de búsqueda de nuevos conocimientos, por lo que cultiva el aprendizaje independiente y autodirigido, lo que le permite actualizarse en los avances de la medicina y mejorar la calidad de la atención que otorga.

• Se mantiene actualizado en relación a los avances científicos y tecnológicos más recientes; utiliza la información y la tecnología computacional para la adquisición de nuevos conocimientos y como una herramienta de trabajo dentro de su práctica profesional.

ANATOMÍA BIOLOGÍA CELULAR Y TISULAR BIOLOGÍA DEL DESARROLLO

BIOQUÍMICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR PSICOLOGÍA MÉDICA I

SALUD PÚBLICA I PRIM

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ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIÓN*** ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIÓN***

CIRUGÍA I FARMACOLOGÍA

FISIOLOGÍA INMUNOLOGÍA

MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA SALUD PÚBLICA II SE

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PROPEDÉUTICA Y FISIOPATOLOGÍA* PATOLOGÍA*

MEDICINA GENERAL I* PSICOLOGÍA MÉDICA II**

SALUD PÚBLICA III*** GENÉTICA CLÍNICA* SEMINARIO CLÍNICO* TE

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SALUD PÚBLICA IV*** HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA

MEDICINA GENERAL II*

CIRUGÍA II*

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I N T E R N A D O M É D I C O

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IV. MAPA CURRICULAR

SEXT

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S E R V I C I O S O C I A L

* Estas asignaturas son la base del entrenamiento en el área clínica, en éllas el alumno adquirirá los conocimientos acerca de la patología de

los diversos aparatos y sistemas, así como las habilidades y destrezas necesarias para el manejo de los problemas de salud más frecuentes.

** Estas asignaturas corresponden al área sociomédica. ***El propósito de estas asignaturas es permitir que el alumno profundice o complemente de acuerdo a sus preferencias algunos contenidos del

plan de estudios; tenga la posibilidad de capacitarse en ciertas áreas no consideradas en dicho plan, así como también dar flexibilidad al currículo.

Áreas de rotación bimestral.


V. IMPORTANCIA DE LA ASIGNATURA La Farmacología es una asignatura básica que se ubica en el segundo año de la carrera de Médico Cirujano. Por incorporar hechos, conceptos, principios y procedimientos científicos, constituye la base racional para el uso de medicamentos en la terapéutica. Secuencia, continuidad e integración Como disciplina, trata de las interacciones que ocurren entre los compuestos químicos y los sistemas vivos. Integra los conocimientos producidos en otras disciplinas como biología celular, bioquímica, fisiología, patología, salud pública y hasta economía, para promover su propio avance y también para, por interrelación, enriquecerlas. A su vez, la farmacología se diversifica en campos diferentes de acuerdo con el objetivo de estudio como son la farmacodinamia, la farmacocinética, la farmacología aplicada a la terapéutica en las diferentes áreas del conocimiento médico así como lo que concierne a los aspectos normativos relacionados con el estudio y utilización de los fármacos en los seres humanos. Estas características ubican a la farmacología como un enlace cognoscitivo dentro del conjunto de asignaturas necesarias para la formación del médico. Relaciones horizontales con otras disciplinas Fisiología (hechos y conceptos relacionados con la función biológica), Microbiología y Parasitología (conocimiento de organismos patógenos), Inmunología (bases de la respuesta inmune), Cirugía I (uso de anestésicos y analgésicos) y Salud Pública I (epidemiología de la población). Relaciones verticales con otras asignaturas Anatomía, Biología Celular y Tisular, Biología del Desarrollo, Bioquímica y Biología Molecular, Psicología Médica y Salud Pública, del primer año, proporcionan las bases estructurales, moleculares, bioquímicas, psicológicas y sociales asociadas a los estados de la salud y enfermedad humanas.

Se pretende que el conocimiento que el estudiante adquiera en el presente curso de Farmacología, fundamente la aplicación de los medicamentos en las disciplinas clínicas del tercer año (Medicina General I, Psicología Médica II), del cuarto (Medicina General II, Cirugía II) y del quinto (Pediatría, Medicina Interna, Ginecología y Obstretricia, Urgencias, Comunidad, Cirugía) de la carrera. Es particularmente complementaria de la asignatura de Seminario Clínico, del tercer año, en la que se revisan correlaciones fisiopatológico-terapéuticas como base para el uso de medicamentos. VI. DATOS GENERALES DE LA ASIGNATURA Nombre Farmacología

Coordinación Departamento de Farmacología del programa

Tipo de asignatura Teórica y práctica

Ubicación Segundo año

Duración Anual

No. de horas 320

Teoría 160 horas

Práctica 160 horas

Créditos 24

Carácter Obligatorio

Clave 1218

Requisitos Acreditación de todas las asignatu-académicos ras del primer año.

FARMACOLOGÍA 11

VII. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 1. Objetivo general Al término del curso, el alumno comprenderá los principios farmacológicos que le permitirán describir los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los fármacos con importancia clínica. 2. Orientación del curso La Farmacología como ciencia multidisciplinaria establece conexiones con asignaturas básicas y clínicas. Por tanto, el profesor de la asignatura debe llevar a cabo las estrategias correspondientes, para que, con la participación de los alumnos, se logre la integración horizontal y vertical de acuerdo con el objetivo general del programa académico de la asignatura. Se considera adecuado orientar el proceso de enseñanza-aprendizaje del curso de Farmacología hacia: 1. El desarrollo histórico de la farmacología y su

importancia en la Medicina. 2. Los factores que determinan y explican los procesos

de transporte, absorción, distribución, biotransformación y excreción de los fármacos en el organismo humano en condiciones normales y patológicas específicas.

3. Los sitios y mecanismos de acción de los fármacos que determinan los efectos benéficos y nocivos, los cuales explican y justifican sus indicaciones terapéuticas, contraindicaciones y precauciones.

4. La integración de la farmacocinética con la farmacodinamia en el análisis de la magnitud de las acciones y los efectos farmacológicos.

5. La clasificación de los fármacos por aparatos y sistemas y por mecanismos dección, para comprender los efectos farmacológicos que fundamentan su uso clínico.

6. La demostración del carácter integrador de la asignatura que fundamenta la aplicación de los medicamentos en los cursos clínicos.

7. La ética de la profesión y la importancia de los aspectos legales sobre el uso de los medicamentos.

8. La adquisición de habilidades para utilizar de manera crítica las bases de datos de la literatura farmacológica y conocer los métodos experimentales y los procedimientos estadísticos utilizados.

9. La realización de experimentos virtuales mediante simuladores en computadora que muestran efectos farmacológicos para su análisis y discusión; así mismo, la utilización de problemas de laboratorio que apoyen y refuercen la información básica de la asignatura.

10. El empleo, por parte del profesor, de diversas estrategias de enseñanza, activas y participativas, que estimulen al alumno y que promuevan la autoenseñanza y la constante actualización.

VIII. METODOLOGÍA EDUCATIVA 1. Enseñanza tutorial Se recomienda practicar la enseñanza tutorial que permita las siguientes acciones: • Organizar actividades que faciliten el acceso de los

alumnos al conocimiento. • Fomentar el aprendizaje significativo en la clase. • Propiciar el desarrollo de una metodología de estudio

autorregulado que oriente y guíe las actividades de los alumnos.

2. Sesiones de teoría Las sesiones de teoría de la asignatura se imparten en el aula de acuerdo con el calendario temático que inicia en la página 25. En estas sesiones se recomienda utilizar estrategias de enseñanza y aprendizaje, orientadas a alcanzar los objetivos generales y específicos del Programa, los objetivos de aprendizaje de los alumnos mediante el trabajo individual y grupal y los de enseñanza del profesor por medio de su intervención y mediación. Las siguientes, son algunas de las estrategias de enseñanza y/o aprendizaje recomendadas para la evaluación formativa de los alumnos en cada periodo parcial: • Organizadores previos. • Objetivos. • Pistas tipográficas.


• Esquemas. • Mapas conceptuales. • Mapas mentales. • Analogías. • Mnemotecnias. • Preguntas intercaladas. • Resúmenes. • Ilustración. Las estrategias anteriores podrán ser empleadas de manera intencional y flexible. Por otra parte, podrán incluirse, de acuerdo al momento del curso, como preinstruccionales (antes), coinstruccionales (durante) o posinstruccionales (después). Nota: las tareas resultantes podrán estar contenidas dentro de un portafolio, que podrá conformarse con los siguientes apartados: • Trabajos elaborados individualmente y/o en

grupo. • Información complementaria de apoyo. • Reflexiones sobre los temas y/o las clases. • Elaboración de un glosario de términos.

3. Sesiones prácticas El trabajo en las sesiones prácticas requiere del cumplimiento de los siguientes puntos: • Asistir puntualmente a todas las sesiones. Es

obligatorio tener como mínimo 80 % de las asistencias.

• Vestir bata blanca. • Leer y comprender las sesiones prácticas antes

de su realización. • Anotar en los espacios y tablas de cada sesión

los resultados obtenidos de acuerdo con las indicaciones específicas correspondientes.

• Elaborar, después de realizar cada sesión, una conclusión o una discusión siguiendo las instrucciones particulares que aparecen en cada una de las sesiones.

• Presentar la discusión en un máximo de dos cuartillas acompañada de algunas referencias bibliográficas de apoyo.

El trabajo en las sesiones prácticas puede enriquecerse con el empleo de algunas de las estrategias de aprendizaje recomendadas.

4. Glosario de actividades para la promoción del aprendizaje significativio Analogías. Estrategia que consiste en establecer una

proposición comparativa entre la información nueva a aprender (generalmente de mayor abstracción y complejidad) con otra información conocida familiar y concreta para el aprendiz, con la finalidad de facilitar el aprendizaje de la primera.

Aprendizaje cooperativo. Situación de aprendizaje en la cual los participantes establecen metas que son benéficas para sí mismos y para los demás miembros del grupo, buscando maximizar tanto su aprendizaje como el de los otros.

Aprendizaje significativo. Ocurre cuando la información nueva por aprender se relaciona con la información previa ya existente en la estructura cognitiva del alumno en forma no arbitraria ni al pie de la letra; para llevarlo a cabo debe existir una disposición favorable del aprendizaje así como la significación lógica en los contenidos o materiales de aprendizaje.

Autorregulación. Se refiere a las actividades de control y regulación del conocimiento. Es de naturaleza inestable, no necesariamente constatable y su ocurrencia depende de la tarea o del dominio de conocimiento.

Esquemas. Abstracciones o generalizaciones que los individuos hacen a partir de los hechos o conceptos y de las interrelaciones que se dan entre éstos.

Estrategias de aprendizaje. Procedimientos o actividades que persiguen un propósito. La ejecución de las estrategias de aprendizaje, ocurre asociada con otros tipos de recursos y procesos cognitivos de que dispone cualquier aprendizaje.

Estrategias de enseñanza. Estrategias que consisten en realizar manipulaciones o modificaciones en el contenido o estructura de los materiales de aprendizaje o por extensión dentro de un curso o una clase, con el objeto de facilitar el aprendizaje y comprensión de los alumnos. Son planeadas por el agente de enseñanza (docente, diseñador de materiales o software educativo) y deben utilizarse en forma creativa.

Estrategias de enseñanza preinstruccionales (antes). Son estrategias que preparan y alertan al estudiante en relación a qué y cómo va a aprender; activan la enseñanza; entre otras están los objetivos y el organizador.

FARMACOLOGÍA 13

Estrategias de enseñanza coinstruccionales. Apoyan los contenidos curriculares durante el proceso mismo de enseñanza, favorecen la atención cubren funciones como: detección de la información principal, conceptualización de contenidos, delimitación de la organización y la motivación; se incluye estrategias como ilustraciones, mapas conceptuales, redes semánticas y analogías.

Estrategias posinstruccionales. Se presentan después del contenido que se ha de aprender, permiten al alumno formar una visión sintética, integradora, valorar y reforzar su propio aprendizaje. Algunas estrategias posinstruccionales más reconocidas son preguntas intercaladas, resúmenes, mapas conceptuales.

Evaluación formativa. Aquella evaluación que ocurre en forma concurrente con el proceso de enseñanza y aprendizaje. Exige un nivel mínimo de análisis de los procesos de interactividad entre la situación de enseñanza y los procesos de aprendizaje que realizan los alumnos sobre contenidos curriculares determinados. La información obtenida a partir de la evaluación formativa, permite a su vez, proporcionar ayuda ajustada a los procesos de construcción de conocimiento que realizan los alumnos.

Ilustración. Representación visual de los conceptos, objetos o situaciones de una teoría o tema específico (fotografías, dibujos, esquemas, gráficas, dramatizaciones, etcétera).

Mapas conceptuales. Recursos gráficos que permiten visualizar las relaciones entre conceptos y explicaciones (proposiciones) sobre una temática o campo de conocimiento declarativo particular. Está inspirado en las ideas de Ausubel sobre la forma en que se almacena la información en la base de conocimientos (organización jerárquica). Pueden utilizarse como estrategias de enseñanza (si las usa el docente), como estrategias de aprendizaje (si las usan los alumnos), como recursos para la evaluación de conocimientos declarativos, como instrumentos para el análisis de cuerpos de conocimientos disciplinares y para la estructuración y organización del currículo.

Mapas mentales. Método de análisis que permite organizar con facilidad los pensamientos y utilizar al máximo las capacidades mentales.

Mnemotecnias. Técnica que permite favorecer el proceso de memorización mediante la utilización de diversos métodos o recursos.

Organizador previo. Conjunto de conceptos y proposiciones que permiten relacionar la información que ya posee el alumno con la información que tiene que aprender. Proporciona una visión introductoria del contexto donde se inserta el contenido por aprender, siendo más abstracto, general e inclusivo que éste.

Pistas tipográficas. Estrategia que consiste en colocar señalamientos en el texto para organizar y/o enfatizar, ciertos elementos de la información contenida con la finalidad de facilitar el aprendizaje y la comprensión.

Portafolio. Carpeta que consiste en un archivador que incluye lo que el alumno hace como apuntes o notas de clase, trabajos de investigación, guías de trabajo y su desarrollo, comentarios de notas, pruebas escritas, resúmenes, autoevaluaciones, tareas elaboradas, comentarios de progreso del alumno emitidos por el profesor, los cuales se encuentran ordenados según criterios y características de las actividades de aprendizaje.

Preguntas intercaladas. Preguntas insertadas en la situación de enseñanza o en un texto. Mantienen la atención y favorecen la práctica, la retención y la obtención de información relevante.

Resumen. Síntesis y abstracción de la información relevante de un discurso oral o escrito; enfatiza conceptos clave, principios, términos y argumento central.

Objetivos. Establecen condiciones, tipo de actividad y forma de aprendizaje del alumno:

• Analizar. Dividir un todo en sus partes constitutivas señalando, explicando o mencionando las relaciones existentes entre ellas.

• Describir: Nombrar las categorías de los objetos, propiedades de objetos o propiedades de eventos que sean relevantes en la explicación de una situación designada.

• Distinguir: Identificar cuando dos diferencias contrastantes estén involucradas en la respuesta.

• Identificar: Seleccionar un objeto, fenómeno-evento, apuntándolo, escogiéndolo, subrayándolo o cualquier respuesta de este tipo.

• Interpretar. Traducir de un lenguaje a otro o de una simbología a otra mediante una versión que no modifique el significado original.

• Reconocer. Vivenciar como conocidos una imagen o contenido, un dato sin fijarlos en tiempo y espacio.


5. Referencias 1. Buzan T. Cómo crear mapas mentales.

España: Urano; 2004. 2. Díaz Barriga F y Hernández G. Estrategias

docentes para un aprendizaje significativo. Una interpretación constructivista. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2000.

3. Hernández P. Diseñar y enseñar. Madrid: Narcea; 1998.

4. Jonson D y Jonson R. El aprendizaje cooperativo en el aula. Barcelona: Paidós; 1999.

5. Ontoria A, et al. Mapas conceptuales una técnica para aprender. Madrid: Narcea; 1995.

6. Orlich D, et al. Técnicas de enseñanza. México: Limusa, 1995.

7. Quesada Castillo R. Cómo planear la enseñanza estratégica. México: Limusa; 2001.

8. redescolar.ilce.edu.mx/redescolar/.../civica/rtfs/ estrate.rtf.

9. Secretaría de Educación Pública. Cuadernos peda- gógicos. En: Consejo Nacional Técnico de la Educa- ción, Época IV, año ·3 No 9, (enero-marzo) 1998.

6. Criterios de la enseñanza estratégica. En las siguientes tablas se presentan los criterios que permitirán al profesor programar sus actividades, así como los métodos idóneos para facilitar a los alumnos el aprendizaje de los contenidos temáticos que señala el Programa de acuerdo con los objetivos planteados. CONTEXTO DE RECUPERACIÓN

CONTEXTO DE ADQUISICIÓN

TIPO DE CONTENIDO

SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS DE APRENDIZAJE. TIPOS DE APRENDIZAJE

Recuperar lo aprendido por reconocimiento y evocación. Reconocimiento En un esquema explique …(las fases de la hemostasia). Evocación En un esquema explicará las acciones de los fármacos sobre …(las fases de la hemostasia). Preguntas objetivas ¿Qué es…(la hemostasia?). ¿Cuántas…(fases tiene la hemostasia? ¿Cómo se modifican con el empleo de fármacos …(las fases de la hemostasia)?

Tareas auténticas Identificar… (las fases de la hemostasia). Elaborar tablas que contrasten las similitudes y las diferencias entre… (cada fase de la hemostasia).

Con la ayuda de

un esquema,

discutir los sitios

de acción de los

fármacos… (que

modifican las

fases de la

hemostasia)

Declarativo Conceptos Hechos Datos. Principios Saber acerca de… Procedimental Ejecución de habilidades, estrategias, técnicas, métodos. Saber hacer… Saber cómo hacer… EJEMPLIFICAR DECIDIR Actitudinal Acatamiento de normas y valores. Saber ser EXPOSICIÓN DECIDIR

Repetición y reproducción Repetición y/o reproducción del conocimiento vertido por el profesor: Recitación. Nemotecnia. Subrayado. Elaboración y aplicación Uso del conocimiento. Notas. Resúmenes. Parafraseo. Guías de estudio. Diagramas. Cuadros. (Ej: Mencionar o mostrar las condiciones que en un paciente pueden favorecer la aparición de un efecto adverso a los fármacos que actúan sobre…) Construcción y organización o abstracción de significados Mapas conceptuales. Analogías. Modelos. Reestructuración o interpretación Contrastar modelos. Simulaciones Aprendizaje estratégico

Elección por el alumno del procedimiento según metas,

contenido y preferencias personales.

FARMACOLOGÍA 15

SELECCIÓN Y SECUENCIA DE CONTENIDOS Tipo de relación Características Jerarquizacion Grado de importancia de unos con subordinación de otros. Vertical Organización a través del tiempo, con etapas previas como fundamento de las posteriores. Considerar la continuidad o interrelación y la secuencia o importancia. Horizontal Relación entre contenidos, módulos materias. IDEAS INTUITIVAS Personales Explicaciones de la realidad formadas por la experiencia.

Difíciles de identificar Implícitas, tácitas, inconscientes.

Erróneas Superficiales, simplistas, contradictorias, incoherentes.

Preceptúales Centradas en lo aparente y lo observable.

Compartidas social y culturalmente en la familia, escuela y comunidad.

Fomentar la reflexión Comunicarlas. Corregirlas. Formular conclusiones.

Enfrentar la tarea de modificar una estructura mental.

AUTORREGULACIÓN Motivación para valorar el aprendizaje.

Establecimiento de metas para el aprendizaje.

Reconocimiento de la autocapacidad para lograr las metas sin dis-tracciones o desviaciones.

Orientación hacia las metas: al ego, al logro.

Búsqueda de ayuda. Evocación Identificación de metas.

Planeación de actividades.

Selección y empleo de procedimientos adecuados.

Autosupervisión del proceso.

Modificación de los procedimientos, si es el caso.

Explicitar el proceso mediante la palabra, el habla.

PROCEDIMIENTOS PARA ENSEÑAR CONTENIDOS, MEJORAR LA DISPOSICIÓN AL APRENDIZAJE, REAFIRMAR LO APRENDIDO Y FOMENTAR LA AUTORREGULACIÓN Revisar lo aprendido.

Exponer los objetivos.

Presentación del material nuevo. Resumen. Ilustraciones. Esquemas (Ej: Esquema de la hemostasia en el que se seña- len los sitios de acción de los fármacos). Preguntas. Analogías. Ideas tópico. Mapas conceptuales.

Proporcionar un nivel de práctica y supervisar.

Formular preguntas.

Realimentar para corregir.

Emitir instrucciones para trabajo posterior.


7. Evaluación formativa. Se pone a disposición de los profesores el siguiente procedimiento para la

evaluación formativa de los alumnos con base en el criterio de dominio de los contenidos de los exámenes parciales.

BASE DIDÁCTICA ESTRATEGIA OPERATIVA CRITERIO ASPECTOS FORMATIVOS DE DOMINIO

Interacción del pro- La Coordinación de Enseñanza 60% de aciertos, Utilización de la información obtenida

ceso de aprendizaje pondrá a disposición del equipo como mínimo, para para apoyar los procesos de construc-

que los alumnos docente el informe desglosado todos los alumnos ción del conocimiento que realizan los

realizan sobre los de los resultados obtenidos por en todos y cada uno alumnos.

contenidos curricula- los alumnos en el examen. de los temas explo-

res de la asignatura rados en el examen. Destacar el aprendizaje significativo.

y la situación de en- Se sugiere proporcionar ayuda

señanza, en cada al estudiante en las deficiencias Satisfacción del logro del estudiante.

unidad temática de conocimiento detectadas

del curso. y en la aclaración y/o resolu- Fortalecimiento del compromiso ético

ción de dudas. del estudiante para la asimilación

del conocimiento.

Desarrollo del potencial de aprendizaje

del estudiante.

Compartir las responsabilidades de

enseñanza y aprendizaje.

*Esta evaluación no tendrá repercusión directa en las calificaciones.

FARMACOLOGÍA 17

IX. ESTRUCTURA DEL CURSO El curso se divide en las siguientes tres unidades temáticas, cada una de las cuales será evaluada. Primera unidad temática

1. Introducción a la farmacología. 2. Farmacocinética. 3. Farmacología cuantitativa. 4. Farmacodinamia. Principios generales de

acción de fármacos sobre blancos farmacológicos.

5. Metodología de la investigación en farmacología.

6. Farmacología de aparatos y sistemas y quimioterapia: A. Fármacos que actúan en el sistema nervioso autónomo SNA y la placa neuromuscular.

B. Fármacos que actúan en los sistemas cardiovascular y renal.

C. Fármacos que actúan sobre la hemostasia. Segunda unidad temática

D. Fármacos que actúan en el sistema respiratorio.

E. Fármacos que actúan en el aparato digestivo.

F. Farmacología del sistema endocrino y del metabolismo.

G. Fármacos que actúan en el sistema nervioso central.

H. Fármacos que actúan en el dolor, la inflamación y la respuesta inmune.

Tercera unidad temática

I. Fármacos que actúan en microorganismos y parásitos.

7. Principios de toxicología.

X. LINEAMIENTOS DE EVALUACIÓN A. Lineamientos Generales para la Evaluación de los Alumnos en las Asignaturas de la Carrera de Médico Cirujano

Los presentes Lineamientos fueron aprobados para su aplicación y vigencia inmediata por el pleno del H. Consejo Técnico de la Facultad de Medicina, UNAM durante su sesión extraordinaria celebrada el 5 de julio de 2006, teniendo su fundamento en el Reglamento General de Exámenes de la UNAM y en el Plan Único de Estudios de la carrera.

1. Cada departamento o secretaría responsable de una asignatura establecerá en el programa académico correspondiente las unidades temáticas en que se dividirá y el número de evaluaciones parciales con que se calificará a los alumnos.

2. Los programas académicos de las asignaturas incluirán, entre otras, la definición de:

a) La composición y ponderación de la forma en que se evaluará a los alumnos en la calificación del profesor.

b) Si se entrega o no a los alumnos el examen y su clave de respuestas.

c) El número de reactivos y el tiempo para resolver los diferentes exámenes.

3. En todas las asignaturas se contará con dos calificaciones: la del profesor y la departamental.

a) Para cada asignatura se definirá la ponderación de cada una de ellas, la que podrá variar entre el 40 y 60 % y cuya suma deberá representar el 100 %.

b) Para cada unidad temática se contará con una calificación que permitirá determinar si el alumno está o no exento de presentar el examen ordinario en su totalidad, o si deberá presentar alguna o algunas de las unidades temáticas del curso.

4. La evaluación del profesor incluirá una calificación por cada unidad temática del curso. El profesor informará al departamento o secretaría correspondiente y a sus alumnos, la forma en que los evaluará, la que podrá ser compuesta, entre otras, por los resultados de los exámenes que aplique, la presentación de trabajos, participación en clase, ejercicios de integración y de laboratorio, prácticas obligatorias, talleres y actitud asumida por el alumno en el curso.


5. La evaluación departamental corresponderá a la calificación obtenida por el alumno en los exámenes teóricos y prácticos parciales. Los exámenes serán elaborados colegiadamente y aplicados por los profesores del curso, bajo la coordinación de los departamentos o secretaría correspondientes.

6. Los exámenes se integrarán a partir de bancos de reactivos elaborados por cada departamento o secretaría, con la participación de los profesores. Tendrán las características que permitan evaluar de forma homogénea, el grado de aprendizaje y dominio de los conocimientos, habilidades y competencias definidos en el programa de la asignatura. Para ello, los bancos contarán con la definición del grado de dificultad de los reactivos, su capacidad discriminatoria y los contenidos evaluados.

7. El H. Consejo Técnico definirá el calendario de exámenes departamentales con base en la propuesta que formule la Secretaría de Servicios Escolares, previa consulta con los departamentos y representantes de alumnos.

8. Con los resultados de las evaluaciones del profesor y del examen departamental se definirá si el estudiante exenta o no la totalidad del examen ordinario, o si deberá presentar alguna, algunas o todas las unidades temáticas del curso, bajo los siguientes criterios:

a) El alumno quedará exento de presentar la totalidad del examen ordinario, si el promedio de las calificaciones aprobatorias obtenidas en las unidades temáticas es de 8.5 ó mayor, y tiene un mínimo de 80% de asistencias.

b) El alumno podrá exentar la presentación, en el examen ordinario, de una o varias unidades temáticas en las que haya obtenido un promedio mínimo de 8.5.

c) En relación con el inciso que antecede, la calificación obtenida por el alumno en la unidad temática exenta, sin redondeo, se hará equivalente al número de aciertos que corresponda en el examen ordinario y esta cifra se sumará a los aciertos obtenidos en las unidades temáticas presentadas en dicho examen, siempre y cuando éstas últimas sean aprobatorias.

d) La calificación así obtenida, será la que se asiente en el acta correspondiente.

9. Los exámenes ordinarios serán elaborados colegiadamente y aplicados por los profesores de la asignatura, bajo la coordinación de los departamentos o secretaría correspondientes, a los alumnos que no hubieran alcanzado la exención total del examen.

Podrán presentar examen ordinario, los alumnos que habiendo cursado la materia no hayan quedado exentos de conformidad con lo arriba señalado. Se considerará cursada la materia cuando se cuente con al menos 80 % de asistencia al curso, se hayan presentado los exámenes parciales y realizado los ejercicios, trabajos y prácticas obligatorias que el programa académico de la asignatura determine.

Los exámenes ordinarios podrán incluir la evaluación de aspectos teóricos y prácticos según corresponda. En caso de ser así, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificación aprobatoria en ambos aspectos.

De acuerdo a la legislación universitaria habrá dos periodos de exámenes ordinarios, los cuales deberán tener condiciones semejantes, pudiendo presentarse el alumno en cualquiera de ellos, o en ambos. Si el alumno acredita la materia en alguno, la calificación obtenida será definitiva.

10. Los exámenes extraordinarios serán elaborados

colegiadamente y aplicados de forma similar a los ordinarios. En el caso de un alumno que hubiera alcanzado la exención parcial de una o varias unidades temáticas, no se seguirá el procedimiento señalado con anterioridad, es decir, el alumno que presente examen extraordinario será evaluado en la totalidad de la asignatura.

Podrán presentar examen extraordinario los

alumnos que: a) habiendo estado inscritos en la asignatura no la hayan acreditado, b) siendo alumnos de la Facultad no hayan estado inscritos en la asignatura o no la hayan cursado, c) habiendo estado inscritos dos veces en la asignatura no puedan inscribirse nuevamente a ella, o d) hayan llegado al límite de tiempo en que pueden estar inscritos en la carrera.

El examen extraordinario abarcará la totalidad del programa y podrá incluir la evaluación de aspectos teóricos y prácticos según corresponda. En caso de ser así, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificación aprobatoria en cada uno de estos aspectos.

FARMACOLOGÍA 19

La calificación obtenida en el examen no será promediada con ninguna calificación precedente.

11. La calificación obtenida con decimales se

expresará con base en lo siguiente: a) En calificaciones finales aprobatorias con

fracción de 0.5 a 0.9, éstas se redondearán al número entero inmediato superior, las fracciones de 0.1 a 0.4 se redondearán al entero inmediato inferior; entendiendo por calificación final aprobatoria, a la alcanzada en el caso de la exención total o a la obtenida en los exámenes ordinarios o extraordinario.

b) La calificación mínima aprobatoria será 6 (seis). Las calificaciones menores a este entero serán expresadas en los documentos correspondientes como 5 (cinco), que significa No Acreditada.

c) Las calificaciones parciales se expresarán con un decimal, y en relación con el inciso arriba señalado, las calificaciones no aprobatorias no se expresarán como 5 (cinco), sino con la calificación que corresponda.

12. En todos los tipos de exámenes parciales, el

profesor realizará la realimentación con sus alumnos, dándoles a conocer las calificaciones en un plazo no mayor de 10 días una vez realizada la evaluación correspondiente. Las rectificaciones que sean necesarias en caso de error, se realizarán en los siguientes 15 días a partir de la fecha en que se informen los resultados.

En caso de revisión de examen, se estará a lo dispuesto por el artículo 8° del Reglamento General de Exámenes que señala que a petición de los interesados, los directores de las facultades y escuelas de la Universidad acordarán la revisión de las pruebas dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que se den a conocer las calificaciones finales para que, en su caso, se modifiquen las calificaciones, siempre que se trate de pruebas escritas, gráficas o susceptible de revisión. Para tal efecto, el director designará una comisión formada preferentemente por dos profesores de la asignatura de que se trate, la que resolverá en un plazo no mayor de 15 días.

13. El proceso de calificación se ajustará a lo siguiente:

a) La Secretaría de Servicios Escolares realizará la lectura óptica y análisis estadístico de los resultados de los exámenes, los cuales entregará al departamento o secretaría correspondiente dentro de los cinco días posteriores a la presentación de los exámenes.

b) La calificación que se asentará en las actas como resultado de la exención, de los exámenes ordinarios o del examen extraordinario, según sea el caso, será de acuerdo a la escala 10, 9, 8, 7, 6 (Acreditado), 5 (No Acreditado) o NP (No Presentado).

c) En un plazo no mayor de cinco días después de presentado el correspondiente examen ordinario, los profesores deberán remitir las actas revisadas y firmadas a la Secretaría de Servicios Escolares.

14. Los titulares de los departamentos o secretaría

correspondientes, revisarán y analizarán con los profesores los resultados de los exámenes, con el propósito de reorientar los programas y los procedimientos de enseñanza-aprendizaje de las asignaturas.

15. La participación de los profesores en la elaboración de reactivos que conformarán el banco de la asignatura, será considerada para su evaluación académica y la de los diferentes programas de estímulos al desempeño.

16. Anualmente, la Dirección de la Facultad deberá presentar al H. Consejo Técnico un informe de los resultados alcanzados en la evaluación del aprendizaje en todas las asignaturas, en el examen profesional y en los resultados obtenidos por los alumnos en el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM).

17. Los asuntos no previstos serán resueltos por el Director siguiendo principios de equidad y justicia. De sus decisiones y de la necesidad de ajustar los presentes Lineamientos, deberá informar al H. Consejo Técnico para que se determine lo conducente.


B. Lineamientos específicos para la evaluación del aprendizaje de la asignatura de Farmacología Calificación de las unidades temáticas

En cada una de las unidades temáticas, el alumno recibirá una calificación en escala de 0-10 por el equipo docente y una calificación en escala de 0-10 por el examen departamental. En cada unidad temática la calificación del examen tendrá una ponderación de 60 % y la del equipo docente una ponderación de 40 %.

La evaluación de los profesores del equipo docente de cada grupo incluirá una calificación por cada unidad temática del curso, compuesta, entre otras, por los resultados de los exámenes que se apliquen, la presentación de trabajos, participación en clase, ejercicios de integración, el trabajo realizado en las prácticas de laboratorio y la actitud asumida por el alumno en el curso.

Los exámenes departamentales constarán de 70 reactivos de opción múltiple que comprenderán los contenidos de la unidad temática y del caso de las semanas de integración correspondientes. Se realizarán en un lapso de dos horas en los días señalados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despúes de iniciado el examen no podrá realizarlo. El alumno recibirá un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deberá devolverlas al profesor al término del tiempo antes señalado. La calificación del equipo docente se asentará en la hoja de respuestas el día del examen departamental.

Exención

Con los resultados de las evaluaciones del equipo docente y del examen departamental se definirá si el estudiante exenta o no la totalidad del examen ordinario, o si deberá presentar alguna, algunas o todas las unidades temáticas del curso. El alumno quedará exento de presentar la totalidad del examen ordinario, si el promedio de las calificaciones aprobatorias obtenidas en las unidades temáticas es de 8.5 ó mayor, y tiene un mínimo de 80% de asistencias. El alumno podrá exentar la presentación, en el examen ordinario, de una o varias unidades temáticas, en caso de haber obtenido un promedio mínimo de 8.5 en las evaluaciones de cada una de ellas. En este caso, la calificación obtenida por el alumno en dicha

unidad temática, sin redondeo, se hará equivalente al número de aciertos que corresponda en el examen ordinario y esta cifra se sumará a los aciertos obtenidos en las otras unidades temáticas presentadas en dicho examen, siempre y cuando ésta o éstas sean aprobatorias. La calificación así obtenida será la que se asiente en el acta correspondiente. Examen ordinario Los exámenes ordinarios serán aplicados por los profesores de la asignatura a los alumnos que no hubieran alcanzado la exención total del examen. Podrán presentar examen ordinario, los alumnos que habiendo cursado la materia no hayan quedado exentos de conformidad con lo arriba señalado. Se considerará cursada la materia cuando se cuente con al menos el 80% de asistencia al curso, se hayan presentado los exámenes parciales y realizado los ejercicios, trabajos y prácticas obligatorias del programa académico de la asignatura. Los exámenes ordinarios constarán de 90 reactivos (30 para cada unidad temática) de opción múltiple y se realizarán en un lapso de dos horas en los días señalados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despúes de iniciado el examen no podrá realizarlo. El alumno recibirá un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deberá devolverlas al profesor al término del tiempo antes señalado. Los exámenes ordinarios incluirán la evaluación de aspectos teóricos y prácticos de la asignatura. De acuerdo a la legislación universitaria habrá dos periodos de exámenes ordinarios, los cuales deberán tener condiciones semejantes, pudiendo presentarse el alumno en cualquiera de ellos, o en ambos. Si el alumno acredita la materia en alguno, la calificación obtenida será definitiva. Examen extraordinario Los exámenes extraordinarios serán aplicados de forma similar a los ordinarios y evaluarán la totalidad de la asignatura. Los exámenes extraordinarios constarán de 90 reactivos (30 reactivos para cada unidad temática) de opción múltiple y se realizarán en un lapso de dos horas en los días señalados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despúes de iniciado el examen no podrá

FARMACOLOGÍA 21

realizarlo. El alumno recibirá un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deberá devolverlas al profesor al término del tiempo antes señalado. El examen extraordinario abarcará la totalidad del programa y podrá incluir la evaluación de aspectos teóricos y prácticos según corresponda. En caso de ser así, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificación aprobatoria en cada uno de estos aspectos. La calificación obtenida en el examen no será promediada con ninguna calificación precedente. Expresión de las calificaciones La calificación obtenida con decimales se expresará con base en lo siguiente: a) En calificaciones finales aprobatorias con

fracción de 0.5 a 0.9, éstas se redondearán al número entero inmediato superior, las fracciones de 0.1 a 0.4 se redondearán al entero inmediato inferior; entendiendo por calificación final aprobatoria, a la alcanzada en el caso de la exención total o a la obtenida en los exámenes ordinarios o extraordinario.

b) La calificación mínima aprobatoria será 6 (seis). Las calificaciones menores a este entero serán expresadas en los documentos correspondientes como 5 (cinco), que significa No Acreditada.

c) Las calificaciones parciales se expresarán con un decimal, y en relación con el inciso arriba señalado, las calificaciones no aprobatorias no se expresarán como 5 (cinco), sino con la calificación que corresponda.

Realimentación del examen En todos los tipos de exámenes parciales, el profesor realizará la realimentación con sus alumnos, dándoles a conocer las calificaciones en un plazo no mayor de 10 días una vez realizada la evaluación correspondiente. Las rectificaciones que sean necesarias en caso de error, se realizarán en los siguientes 15 días a partir de la fecha en que se informen los resultados. Revisión del examen En caso de revisión de examen, se estará a lo dispuesto por el artículo 8° del Reglamento General de Exámenes que señala que a petición de los interesados, los directores de las facultades y escuelas de la Universidad acordarán la revisión de las pruebas dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que se den a conocer las calificaciones finales para que, en su caso, se modifiquen las calificaciones, siempre que se trate de pruebas escritas, gráficas o susceptibles de revisión. Para tal efecto, el director designará una comisión formada preferentemente por dos profesores de la asignatura de que se trate, la que resolverá en un plazo no mayor de 15 días. Calificación en actas La calificación que se asentará en las actas como resultado de la exención, de los exámenes ordinarios o del examen extraordinario, según sea el caso, será de acuerdo a la escala 10, 9, 8, 7, 6 (Acreditado), 5 (No Acreditado) o NP (No Presentado).


XI. OBLIGACIONES DE LOS PROFESORES Y ALUMNOS Profesores De los artículos 56 y 61 del Estatuto de Personal Académico de la UNAM, se destacan las siguientes obligaciones: 1. Impartirá las clases teóricas y/o prácticas en el

horario que le haya asignado en Departamento en el calendario escolar.

2. Impartirá la enseñanza y calificará los conocimientos de sus alumnos sin distinción de sexo, raza, nacionalidad, religión o ideología. Para cumplir dicha evaluación, considerará diversos aspectos como la asistencia, los exámenes que aplique, la participación en clase y el trabajo realizado en el laboratorio (ver Lineamientos de evaluación de la asignatura).

3. Cumplirá con el programa de la signatura de Farmacología aprobado por el H. Consejo Técnico de la Facultad y se los darán conocer a sus alumnos el primer día de clases así como la bibliografía del curso.

4. Se abstendrá de impartir clases particulares remuneradas o no sus propios alumnos.

5. Aplicará los exámenes departamentales en las fechas y lugares indicados por la Coordinación de Enseñanza de la asignatura.

6. Hará la retroalimentación de sus alumnos después de los exámenes departamentales y/o finales.

Alumnos Los alumnos de la asignatura de Farmacología: 1. Deberán cumplir con 80 %de asistencias al curso

teórico y al laboratorio. 2. Deberán participar en clase, cumplir con las

tareas, presentar los exámenes, y realizar las prácticas y los ejercicios de integración para tener derecho a la calificación de los profesores.

3. Deberán adquirir y utilizar el Programa académico

y Manual de prácticas de laboratorio de la asignatura en el aula y en el laboratorio.

4. Se abstendrán de introducir alimentos, así como

el uso de teléfonos celulares o cualquier otro aparato de comunicación en las aulas y/o laboratorios de enseñanza y durante los exámenes.

FARMACOLOGÍA 23

PRESENTACIÓN

Este manual es el resultado del esfuerzo y compromiso de un número importante de profesores de este departamento. Constituye en sí mismo el instrumento nodal para orientar a profesores y alumnos en los temas y en la extensión que requiere el abordaje de éstos. Los límites concebidos para el estudio de una materia tan extensa como es el de la Farmacología Médica. Parecería innecesario redundar acerca de la complejidad que representa la Farmacología, hoy en día sin embargo, esto no es así. La Farmacología como ciencia constituye un universo en el que participan diferentes áreas del conocimiento. Uno de los objetivos principales de este manual es el de proveer a los alumnos y maestros de un documento de referencia para la enseñanza y el aprendizaje de la Farmacología, orientada a la Terapéutica en un concepto que actualmente corresponde a una corriente vanguardista en la enseñanza medica contemporánea, que se conoce como la Medicalización de la Farmacología. Esperamos que este documento sea de utilidad para el joven estudiante de medicina que inicia el enorme esfuerzo de integrar el conocimiento adquirido en el área de las ciencias básicas y aquel que deberá dominar en el ámbito de la disciplina clínica. Se destacan las siguientes características del presente Programa de estudios teórico-práctico de Farmacología para el periodo escolar 2010-2011: 1. Representa una versión revisada y actualizada

del Programa de los ciclos 2005-2006, 2008-2009 y 2009-2010.

2. El objetivo general de la asignatura y los objetivos

generales y específicos de los temas se han redactado en función de la o las competencias generales o específicas que el alumno debe adquirir al abordar los temas o las partes correspondientes de los mismos.

3. Conserva el enfoque básico de la asignatura de

Farmacología para el segundo año de la carrera, que proporciona un fundamento para el

aprendizaje subsiguiente, en Seminario Clínico, asignatura que el Departamento de Farmacología imparte en el tercer año de la carrera, y constituye un complemento para los cursos clínicos de las asignaturas de Medicina General I y II de tercero y cuarto años respectivamente.

4. También se conserva el apartado sobre

Consideraciones metodológicas para el desarrollo del curso y una propuesta para la implementación adicional de la evaluación con carácter formativo, dirigidas fundamentalmente a los profesores.

5. Continúa la división en siete temas del contenido

temático con el siguiente orden: 1. Introducción, 2. Farmacocinética, 3. Farmacología cuantitativa, 4. Farmacodinamia. Principios generales de acción de fármacos sobre blancos farmacológicos, 5. Metodología de la investigación en farmacología, 6. Farmacología de aparatos y sistemas y quimioterapia y 7. Principios de toxicología.

6. Los temas del 1 al 5 tratan de los aspectos

fundamentales de la farmacología general.

7. El tema 6, Farmacología de aparatos y sistemas y quimioterapia, agrupa los fármacos con base en las acciones sobre los sistemas orgánicos corporales, excepto los fármacos que son útiles en el dolor, la inflamación y la respuesta inmune y los que actúan en microorganismos y parásitos. Se ha revisado y en algunos casos, actualizado el contenido de fármacos en cada tema.

8. La última división del contenido es el tema 7.

Principios de toxicología. 9. En general, las sesiones prácticas se conservan.

Sólo se han cambiado de lugar algunas para ajustarlas en la medida de lo posible al orden de los temas.

Dr. José Alfredo Saldívar González

Jefe del Departamento de Farmacología

CALENDARIO Y CONTENIDO TEMÁTICO

SEMANA FECHA CONTENIDO LAB

1. INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA Objetivo general El alumno conocerá el desarrollo histórico de la Farmacología y describirá los conceptos generales de la disciplina, las áreas en que se divide y las fuentes de información correspondientes.

Objetivos específicos Contenido El alumno conocerá las aportaciones más impor-tantes que han permitido el desarrollo histórico de la farmacología.

1. Desarrollo histórico de la farmacología Edad Antigua a Edad Media. Del uso empírico de productos naturales a la polifarmacia galénica. Edad Media al siglo XVIII. Del desarrollo de la farmacia al estudio de la digital. La herbolaria del México precolombino y colonial. Siglo XIX. Del aislamiento de principios activos al desarrollo de la farmacología como disciplina. Siglo XX. Del concepto de receptor a la farmacología molecular.

1

2-6 de agosto

El alumno describirá los conceptos generales del campo de la farmacolo-gía.

2. Conceptos generales Farmacología Efecto terapéutico Fármaco Efecto colateral Principio activo Efecto adverso Profármaco Efecto tóxico Medicamento Reacción adversa Medicamento genérico Efecto placebo Tóxico Blanco farmacológico Droga Acción farmacológica Efecto farmacológico

2

9-13 de

agosto

El alumno describirá el campo de estudio de las áreas de la farmacología.

3. Áreas de la farmacología Farmacodinamia Cronofarmacología Farmacocinética Farmacogenética Farmacología cuantitativa Farmacogenómica Farmacología preclínica Farmacoepidemiología Farmacología clínica Farmacovigilancia Toxicología Farmacoeconomía Terapia génica Farmacognosia Quimioterapia Biofarmacia

El alumno describirá las fuentes de información en farmacología.

4. Fuentes de información Primarias: revistas científicas (artículos originales, revi-

siones actualizadas), cuadros básicos, textos de la asignatura y de disciplinas afines.

Secundarias: índices, catálogos, bases de datos, plataformas electrónicas. Terciarias: Ïndices de índices

25

2. FARMACOCINÉTICA Objetivo general El alumno aprenderá la forma en que los procesos de absorción, distribución, biotransformación y excreción, determinan la evolución temporal de la concentración plasmática de un fármaco y como influyen en el efecto farmacológico.

Objetivos específicos Contenido El alumno describirá las vías de administración y las principales formas far-macéuticas que se utili-zan en la administración de medicamentos.

1. Vías de administración Vías enterales. Orales: oral con y sin deglución, sublingual. Rectal. Vías parenterales. Por inyección: intradérmica, subcutánea, intramuscular, intravenosa. Por aplicación superficial (tópica): cutánea, oftálmica, ótica, vaginal, implantes. Por inhalación 2. Formas farmacéuticas Sólidas: tabletas, grageas, cápsulas, comprimidos, trociscos, perlas, óvulos, supositorios, parches. Semisólidas: crema, ungüento, gel, implante. Líquidas. Solución, suspensión y emulsión orales, jarabe, elixir. Solución, suspensión y emulsión inyectables. Solución y suspensión tópicas: tintura. Gases y líquidos volátiles inhalables.

El alumno identificará los mecanismos involucrados en el transporte de fárma-cos a través de la mem-brana celular, así como los factores ligados al fár-maco que los modifican.

3. Transporte (translocación) de fármacos Membrana celular: componentes estructurales Pasivo: difusión pasiva, filtración, difusión facilitada. Activo: transporte activo, simporte (cotransporte), antiporte (contratransporte), proteínas de extrusión (p-glicoproteínas).. Otros mecanismos: endocitosis, exocitosis. 4. Factores que influyen en los mecanismos de transporte Tamaño molecular. Gradiente de concentración Grado de solubilidad. Ionización de fármacos y pH del medio biológico

3

16-20 de

agosto

El alumno distinguirá las características de las dife-rentes barreras a través de las cuales se lleva a cabo la absorción de fár-macos.

5. Barreras biológicas para la absorción de fármacos Mucosas Digestivas. Respiratoria. Vaginal Urinaria. Conjuntival. Cutánea. Endotelio.

Sesión 1 Fuentes

de informaci

ón I (actividad en aula)

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6. Factores que afectan la absorción Fisiológicos: flujo sanguíneo, superficie de absorción, pH del sitio de absorción, presencia de alimentos, efecto del primer paso, edad, embarazo. Patológicos: enfermedades gastrointestinales (síndrome de malaabsorción, infecciones), enfermedades hepáticas (cirrosis). Farmacológicos: interacción de fármacos (hidróxido de aluminio-tetraciclina)

El alumno analizará los factores fisiológicos, pato-lógicos y fármacológicos que afectan el proceso de absorción.

7. Bioequivalencia y biodisponibilidad

El alumno explicará la importancia de la distri-bución, en la cinética de los fármacos.

8. Distribución Unión de fármacos a proteínas del plasma. Volumen aparente de distribución (VaD): = dosis/ C0, Donde C0

= concentración plasmática al tiempo cero. Distribución del fármacos en los compartimientos corporales: intravascular, extracelular y agua corporal

total. Barrera hematoencefálica Barrera placentaria.

El alumno analizará los factores fisiológicos, pato-lógicos y farmacológicos que afectan el proceso de distribución.

9. Factores que afectan la distribución Fisiológicos: edad, embarazo. Patológicos: enfermedades con hipoalbuminemia (des

nutrición, cirrosis hepática), enfermedades con aumento de alfa glucoproteínas (artritis reumatoide, obesidad).

Farmacológicos: interacción de fármacos (ácido acetilsalicílico-fenitoína)

El alumno identificará las fases y los sistemas enzi-máticos de la biotrans-formación de fármacos.

10. Biotransformación Fase I o no sintética: oxidación, reducción, hidrólisis. Sistema del citocromo P450 (CYP): Subfamilias CYP1A, 1B, 2A, 2B y 2E, CYP3A4 Sistema de monooxigenasas de flavina. Hidrolasas. Fase II o sintética: conjugación. Transferasas (UDP-glucuroniltransferasas, sulfo-transferasas, glutationtransferasas, metiltransferasa, acetiltransferasas). Consecuencias de la biotransformación Activación. Inactivación.

4

23-27 de

agosto

El alumno analizará los factores fisiológicos, pato-lógicos y farmacológicos que afectan el proceso de biotransformación.

11. Factores que afectan la biotransformación Fisiológicos: edad, género, embarazo, raza. Patológicos: Enfermedades hepáticas: insuficencia hepática. Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca. Farmacológicos: interacción con alimentos y fármacos inductores (rifampicina) e inhibidores: (ketoconazol; furanocumarinas del jugo de toronja).

Sesión 2 Fuentes de infor-

mación II.

Sesión 3 Fuentes de infor-

mación III (activida-des en la-boratorio

)

27

El alumno describirá los principales mecanismos de excreción de fárma-cos.

12. Excreción Renal: filtración glomerular, secreción tubular activa de

aniones y cationes, reabsorción tubular pasiva. Hepatobiliar: secreción, circulación enterohepática. Pulmonar. Leche materna, sudor, saliva. Depuración (Cl, del inglés clearence) = Fs X E donde Fs flujo sanguíneo y E velocidad de extracción. Velocidad de extracción: E = Ci-Ce/Ci, donde Ci concentración del fármaco en el volumen que ingresa al órgano y Ce concentracón del fármaco en el volumen que sale del órgano .

El alumno analizará los factores fisiológicos, pato-lógicos y farmacológicos que afectan el proceso de excreción.

13. Factores que afectan la excreción Fisiológicos: edad, género, embarazo. Patológicos: enfermedades renales, enfermedades

hepáticas. Farmacológicos: interacción de fármacos, cambios en el

pH urinario, competencia en los sistemas de transporte de la secreción tubular activa.

5

30 de

agosto – 3 de

septiem-bre

El alumno integrará los conceptos básicos far-macocinéticos y calculará los parámetros correspon dientes.

14. Tipos de cinética Cinética de primer orden:

Velocidad del cambio proporcional a la concen-tración.

Cinética de orden cero: Velocidad de cambio independiente de la concentración. 15. Modelos farmacocinéticos Modelo unicompartimental. Modelo bicompartimental. Farmacocinética de la administración única. Farmacocinética de la administración repetida. 16. Parámetros farmacocinéticos Biodisponibilidad. Concentración máxima (Cmax). Tiempo de la concentración máxima (Tmax) Área bajo la curva (ABC). Concentración en el estado estable. Volumen aparente de distribución en un modelo unicompartimental: Vd = dosis/ C0, donde C0

= concentración plasmática al tiempo cero Vida media: t½ = 0.693/ke

Sesión

10 Diseño experimental

Sesión 11

Protoco-lo y re-

porte de investi-gación (activi-dad en aula)

28

3. FARMACOLOGÍA CUANTITATIVA Objetivo general El alumno analizará los procedimientos de cuantificación del efecto farmacológico a nivel poblacional y en sistemas biológicos.

Objetivos específicos Contenido El alumno analizará los procedimientos de cuantificación del efecto farmacológico a nivel poblacional. Identificará los factores que contribuyen a la variabilidad de la respuesta a los fármacos.

1. Curva dosis-respuesta cuantal Variabilidad en la respuesta a los fármacos. Susceptibilidad a fármacos: hiposusceptibilidad e hipersusceptibilidad. Índices de susceptibilidad: DE50, DT50, DL50. Índice terapéutico. Factores que determinan la respuesta a los fármacos. Farmacogenética-farmacogenómica: polimorfismo de enzimas que intervienen en la biotransformación y su relación con la respuesta farmacológica. Polimorfismo genético de poblaciones. Edad. Peso. Género. Estado nutricional. Ritmos biológicos. Cronofarmacología. Farmacocinética: metabolizadores rápidos y lentos. Estados fisiológicos/fisiopatológicos. Administración repetida del fármaco. Presencia de otros fármacos: Interacciones Respuestas cualitativamente anormales: hipersensibilidad, idiosincrasia.

6

6-10 de

septiem-bre

El alumno analizará la forma en que se cuanti-fica la respuesta a los fármacos en un sistema biológico.

2. Curva dosis-respuesta gradual. Parámetros farmacodinámicos: Kd (afinidad), Emax

(eficacia), CE50 (potencia relativa). Concepto de pD2 (log negativo de DE50 o KD).

Tipos de unión fármaco-receptor: Reversibles (puentes de hidrógeno, fuerzas de van

der Waals, enlace iónico). Irreversibles (enlaces covalente y coordinado). Reversibilidad. Saturabilidad. Cooperatividad. Consecuencias de la interacción fármaco-receptor. Agonismo. Agonismo parcial. Agonismo inverso. Antagonismo: competitivo, no competitivo. Agonismo-antagonismo. Desensibilización. Sumación, sinergismo, potenciación. Relación estructura-actividad.

Sesión 4 Farmaco-cinética I

Sesión 5 Fármaco-cinética II (activida-des en la-boratorio

)

29

4. FARMACODINAMIA. PRINCIPIOS GENERALES DE ACCIÓN DE FÁRMACOS SOBRE BLANCOS FARMACOLÓGICOS Objetivo general El alumno conocerá la acción de los fármacos sobre receptores, enzimas, canales iónicos, proteínas transportadoras y procesos fisicoquímicos.

Objetivos específicos Contenido El alumno definirá el con-cepto de blanco farmaco-lógico.

1. Blancos farmacológicos Receptores. Canales iónicos. Transportadores. Enzimas.

El alumno describirá los blancos farmacológicos y sus vías de señalización en la membrana celular.

2. Blancos farmacológicos en la membrana celular Receptores Acoplados a proteínas G (metabotrópicos): proteínas Gq, Gi y Gs y su papel funcional. Ionotrópicos y excitabilidad en la placa neu-

romuscular. Acoplados a enzimas y su papel funcional. Canales iónicos dependientes de voltaje y no

dependientes de voltaje. Excitabilidad celular y transporte iónico.

Proteínas transportadoras y su papel funcional. El alumno describirá los blancos farmacológicos intracelulares.

3. Blancos farmacológicos intracelulares Receptores citoplasmáticos y nucleares. Enzimas (fosfodiesterasa, monoaminooxidasa, hidroxi-metil-glutaril CoA reductasa, dihidrofolato reductasa)

El alumno describirá los blancos farmacológicos extracelulares.

4. Blancos farmacológicos extracelulares Enzimas (acetilcolinesterasa, esterasas plasmáticas)

7

13-17 de

septiem-bre

El alumno describirá las acciones farmacológicas sobre procesos físicoquí-micos.

5. Acciones farmacológicas sobre procesos fisicoquímicos. Modulación del pH: bicarbonato de sodio. Intercambio iónico: colestiramina. Ósmosis: manitol. Cambios en la tensión superficial: nonoxinol-9 Adsorción: carbón activado.

8 20-24

de septiem-

bre

5. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN EN FARMACOLOGÍA Objetivo general El alumno conocerá los métodos y procedimientos de la farmacología que se emplean para el desarrollo de medicamentos eficaces y seguros.

Sesión 5 Farmaco- cinética II (actividad en labo-ratorio)

Objetivos específicos Contenido El alumno identificará los métodos y procedimientos que se emplean para co-nocer la actividad farma-cológica en estudios in vitro e in vivo en animales (farmacología preclínica).

1. Farmacología preclínica Propósitos de la farmacología preclínica. Identificación de actividad biológica producida por un

fármaco. Estudios de cernimiento. Evaluación de la actividad farmacológica en tejidos u

órganos aislados (bioensayo) y modelos animales. Determinación del perfil toxicológico de un fármaco (toxicología aguda, subaguda y crónica; teratogénesis, mutagénesis y carcinogénesis).

30

El alumno analizará los métodos y procedimientos que se utilizan para eva-luar los fármacos en el ser humano (farmacología clínica).

2. Farmacología clínica Propósitos de la farmacología clínica. Requisitos para la realización de estudios de fármaco- logía clínica. Aspectos éticos y normativos. Protocolo de investigación. Diseños experimentales. Fases de la farmacología clínica: I, II, III y IV.

6. FARMACOLOGÍA DE APARATOS Y SISTEMAS Y QUIMIOTERAPIA A. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA) Y LA PLACA NEUROMUSCULAR Objetivo general El alumno integrará los conocimientos anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y farmacológicos del sistema nervioso autónomo que fundamentan el uso de los medicamentos en la terapéutica.

Objetivos específicos Contenido El alumno reconocerá las características del SNA.

1. Organización anatomofuncional del SNA Caracterización anatómica, neuroquímica y farmaco-lógica.

9

27 de

septiem-bre–1 de octubre

El alumno distinguirá los diferentes receptores en el SNA y la placa neuro-muscular y sus respecti-vas vías de señalización

2. Receptores del sistema nervioso autónomo Receptores colinérgicos: Muscarínicos: M1, M2, M3. Vías de señalización. Nicotínicos: NN. Efectores colinérgicos autonómicos. Receptores adrenérgicos: α1, α2, β1, β2, β3. Vías de señalización. Efectores adrenérgicos autonómicos. 3. Ejemplos de interacción fármaco-receptor y siste-mas de transducción de señales

Ligando Noradre-nalina

Acetil-colina Adrenalina

Receptor β1 M2 α1Transductor PGs PGi PGq

Efector AC AC FLC

Segundo mensajero ↑ AMPc ↓ AMPc

↑ IP3 y DG ↓ ↑ Ca2+

Sitio Nodo SA Nodo SA Vasos

Respuesta Taqui-cardia

Bradi-cardia

Contrac-ción

AC adenililciclasa, AMPc AMP cíclico, FLC fosfolipasa C, IP3 inositol trifosfato, DG diacilglicerol, SA sinoauricular.PGs,i,q proteínas G

Sesión 6 Curva dosis-

respuesta cuantal.

Sesión 7 Curva dosis-

respuesta gradual

(activida-des en la-boratorio)

31

10

4-8 de

octubre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las principales propieda-des farmacocinéticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los agonistas y antagonistas, selectivos y no selectivos, que interactúan con re-ceptores del SNA.

4. Interacción de fármacos con diferentes tipos de receptores autonómicos RECEPTORES ADRENÉRGICOS α y β α1. Agonistas (fenilefrina), antagonistas (prazosina) Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico, no selectivo (noradrenalina): Músculo liso radial del iris: contracción (midriasis). Músculo liso vascular arteriolar: constricción. Trígono y esfínter vesicales: contracción. Hepatocito: glucogenólisis. α2. Agonistas (clonidina), antagonistas (yohimbina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (noradrenalina): Intestino: disminución de secreciones. SNC: control negativo del tono simpático. β. Agonistas no selectivos (isoproterenol), antagonistas no selectivos (propranolol). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (noradrenalina): Corazón: crono- e inotropismo aumentados. Músculo liso bronquial: relajación. β1. Agonistas (dobutamina), antagonistas (metoprolol). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (noradrenalina): Corazón: crono- e inotropismo aumentados. Riñon: secreción de renina aumentada. β2. Agonistas (salbutamol); antagonistas (no hay selectivos). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (noradrenalina): Músculo liso intestinal, arteriolar, venoso, bronquial: relajación. Músculo uterino: relajación. β3. No existen agonistas ni antagonistas selectivos con aplicación clínica. Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (noradrenalina). Adipocitos: lipólisis y termogénesis.

Sesión 8 Introduc-ción a la bioesta-dística

Sesión 9 Aplica-

ción de la bioesta-dística

(activida-des en

laborato-rio).

32

RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS (M) Y NICOTÍNICOS (N) M. Agonistas no selectivos (acetilcolina), antagonistas no selectivos (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina) SNA y SNC: excitabilidad neuronal, despertar. M1. Agonistas (oxotremorina), antagonistas (pirenzepina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina): SNA y SNC: excitabilidad neuronal. M2. Agonistas (acetilcolina), antagonistas (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina): Corazón: crono- e inotropismo disminuídos. M3. Agonistas (acetilcolina); antagonistas (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina): Músculo liso intestinal: contracción. Endotelio vascular: relajación. Glándulas exócrinas: estimulación de secreción. NN. Agonista (nicotina); antagonista (trimetafán). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina): Ganglios autonómicos (excitabilidad neuronal). Médula adrenal (secreción de adrenalina) NM. Agonistas (succinilcolina), antagonista (atracurio). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiológico (acetilcolina): Placa neuromuscular (contracción de músculo estriado).

5. Modificación farmacológica de la neurotransmi-sión adrenérgica Inhibición de la recaptura de noradrenalina: imipramina. Inhibición de la monoaminooxidasa (MAO): fenelzina, selegilina. Depleción de norepinefrina: reserpina.

11

11-15 de

octubre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las principales propieda-des farmacocinéticas, los efectos adversos que los distinguen, las contrain-dicaciones y los principa-les usos terapéuticos de los fármacos que modifi-can la neurotransmisión en el SNA.

6. Modificación farmacológica de la neurotransmi-sión colinérgica Inhibición de la acetilcolinesterasa: neostigmina. Reactivación de la acetilcolinesterasa: pralidoxima. Inhibición de la liberación del neurotransmisor: toxina botulínica.

Sesión 12

Margen de se-

guridad

Sesión 13

Inter-acción de

fárma-cos

(activi-dad en labora-torio)

33

B. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR Y RENAL Objetivo general El alumno distinguirá los diferentes mecanismos de acción asociados con la interacción de los medicamentos en los sitios de acción de los sistemas cardiovascular y renal.

Objetivos específicos Contenido

12

18-22 de

octubre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las principales propieda-des farmacocinéticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los fármacos que afectan el proceso de acople excita-ción-contracción en el músculo liso vascular y en músculo cardiaco.

1. Acciones sobre el proceso acople-excitación Disminución del tono simpático. Agonistas adrenérgicos α2: clonidina. Antagonistas adrenérgicos α1: prazosina. Antagonistas adrenérgicos β: propranolol. Antagonistas adrenérgicos β1: metoprolol, atenolol. Estimulación del tono simpático. Agonistas adrenérgicos α1: fenilefrina. Agonistas adrenérgicos β1: dobutamina. Bloqueo de canales de Ca2+ dependientes de voltaje tipo L: nifedipino, amlodipino, verapamil, diltiazem. Inhibidores de la ATPasa 3Na+, 2K+: digoxina.

Sesión 14

Adrenér-gicos y

antiadre-nérgicos (activi-dad en labora-torio)

2. Modificación enzimática Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

captopril, enalapril. Antagonistas del receptor AT1 en músculo liso vascular: losartán, telmisartán. Estimulantes de la guanilato ciclasa en músculo liso vascular: nitroglicerina, isosorbide, nitroprusiato. Inhibidores de las fosfodiesterasas: sildenafil (PDE5), milrinona (PDE3).

13

25-29 de

octubre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las principales propieda-des farmacocinéticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los fármacos que afectan la actividad enzimática y el transporte tubular en los sistemas cardiovascular y renal.

3. Modificación del transporte tubular Inhibidores del cotransportador Na+, Cl- del epitelio del túbulo contorneado distal: hidroclorotiazida, clortalidona. Inhibidores del cotransportador Na+, K+, 2Cl- del epitelio del asa de Henle: furosemida, bumetanida. Inhibidores del canal de sodio del epitelio del túbulo distal y colector: amilorida. Antagonistas de los receptores citosólicos de aldoste- rona en el epitelio del tubo colector: espironolactona. Diuréticos osmóticos en el lumen de los túbulos de la nefrona: manitol.

Sesión 14

Adrenér-gicos y

antiadre-nérgicos (activi-dad en aula)

34

C. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA HEMOSTASIA Objetivo general El alumno identificará las características farmacológicas de los antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos

Objetivos específicos Contenido 1. Fases de la hemostasia Activación plaquetaria. Fase plasmática de la coagulación. Fibrinólisis. 2. Inhibidores de la activación plaquetaria

ntiagregantes plaquetarios) (aÁcido acetilsalicílico. Clopidogrel. 3. Inhibidores de los factores de la coagulación (anticoagulantes orales) Inhibidores de la reductasa de la vitamina K (anticoagulantes orales). Warfarina. Acenocumarina. 4. Facilitadores de la unión trombina-antitrombina (anticoagulantes parenterales) Heparina no fraccionada. Heparinas de bajo peso molecular: fraxiparina, enoxaparina.

El alumno reconocerá las diferentes fases de la hemostasia y describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fár-macos que afectan la he-mostasia.

5. Activadores del plasminógeno tisular (fibrinolíticos) Estreptocinasa. Activador del plasminógeno tisular.

14

1-5 de

noviem-bre

PRIMER EXAMEN PARCIAL MIÉRCOLES 3 DE NOVIEMBRE DE 2010, 10:00 A 12:00 HORAS

15

8-12 de noviem-

bre

D. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Objetivo general El alumno distinguirá las características de los medicamentos que modifican la función del músculo liso bronquial y las manifestaciones de la respuesta inflamatoria en el sistema respiratorio.

Sesión 15

Efecto de fárma-

cos sobre el cora-zón ais-

lado

35

Objetivos específicos Contenido El alumno reconocerá los aspectos funcionales mo-tores y de la respuesta inflamatoria del aparato respiratorio.

1. Aspectos motores y respuesta inflamatoria Papel del AMPc en la contracción del músculo liso bronquial. Producción de mediadores químicos proinflamatorios y citocinas por células cebadas, macrófagos, eosinófilos y células epiteliales.

2. Inducción farmacológica de relajación en el músculo liso bronquial Agonistas adrenérgicos β2 de corta duración: salbutamol. Agonistas adrenérgicos β2 de larga duración: formoterol. Antagonistas colinérgicos: bromuro de ipratropio. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina.

El alumno y describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos que los distin-guen, las contraindica-ciones importantes y los principales usos clínicos de los medicamentos que afectan el sistema respiratorio.

3. Control farmacológico de la respuesta inflamatoria Glucocorticoides inhalados: beclometasona, budenosida Antagonistas de receptores a leucotrienos CysLT1: montelukast. Anticuerpos monoclonales contra IgE: omalizumab. Antagonistas histaminérgicos H1: clorfeniramina, loratadina. Inhibidor de la liberación de mediadores: cromoglicato. Mucolíticos: erdosteína, ambroxol.

Sssión 16

Farma-cología gastro-

intestinal

Sesión 17

Farma-cología ocular

(activi-dad en labora-torio).

E. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL APARATO DIGESTIVO Objetivo general El alumno identificará las características farmacológicas de los fármacos que modifican las funciones gastrointestinales motora y secretora, así como las de los empleados en la erradicación de Helicobacter pylori y las de los laxantes.

Objetivos específicos Contenido El alumno distinguirá los aspectos funcionales mo-tores y secretores del aparato digestivo que se modifican por fármacos

1. Aspectos funcionales gastrointestinales Aspectos motores. Inervación autonómica del músculo liso gastrointestinal. Aspectos secretores. Factores que participan en la secreción de ácido clorhídrico.

16

15-19 de noviem-

bre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas distintivas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-.

2. Control farmacológico de la motilidad gastro-intestinal Antagonistas dopaminérgicos D2: metoclopramida. Antagonistas serotonérgicos 5HT3: ondansetrón. Agonistas opioides µ y δ: loperamida. Antagonistas colinérgicos muscarínicos: butilhioscina. Agonista somatostatinérgico STR2 y STR5: octreótido.

36

3. Control farmacológico de la secreción y la acidez gástricas Inhibición de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones): omeprazol. Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina. Agonistas de prostaglandina E2 (EP3): misoprostol. Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina. 4. Antiácidos Hidróxidos de aluminio y magnesio. 5. Citoprotector Adherentes de células epiteliales: sucralfato. 6. Fármacos adyuvantes para la erradicación del H. pylori Subsalicilato de bismuto.

caciones importantes y los principales usos clíni-cos de los medicamentos que afectan el sisitema digestivo.

Antimicrobianos: claritromicina, metronidazol, tetraciclina, amoxicilina (este grupo se trata en el tema Fármacos que actúan en micoorganismos y parásitos. Quimioterapia antiinfecciosa, p.43 y 44). 7. Laxantes Coloides hidrofílicos: salvado, psyllium. Agentes osmóticos: lactulosa, polietilenglicol. Irritantes: senósidos.

F. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENDÓCRINO Y DEL METABOLISMO Objetivo general El alumno identificará las características farmacológicas de las hormonas y medicamentos que afectan las funciones reproductoras y metabólicas.

Objetivos específicos Contenido 1. Control farmacológico de la reproducción y el parto In

Igestrel-etinile

In

hibidores de la ovulación (anticonceptivos orales). Combinaciones estrógeno-progestágeno: etinilestradiol-noretindrona, mestranol-norgestrel. Progestágenos: progesterona, noretindrona, norgestrel (implante subdérmico), medroxipro-gesterona (intramuscular). nhibidores de la implantación: levonorgestrel, levonor-

stradiol. Estimulantes de la contractilidad uterina: oxitocina.

hibidores de la contractilidad uterina: ritodrina.

17

22-26 de noviem-

bre El alumno describirá el

mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los medicamentos que se emplean en el control de la repro-ducción, la menopausia y de la función tiroidea.

2. Control farmacológico de la menopausia Estrógenos: estradiol, estrógenos conjugados. Estrógeno-progestágeno: estradiol y medroxiproges-terona. Moduladores del receptor de estrógenos: raloxifeno.

Sesión 15

Efecto de fármacos sobre el corazón aislado de rana

Sesión 16

Farma-cología gastro-

intestinal

Sesión 17

Farma-cología ocular (activi-dad en aula)

37

3.Control farmacológico de la función tiroidea Hormonas tiroideas: triyodotironina (T3), tiroxina (T4). Antitiroideos: metimazol, propiltiouracilo.

18

29 de noviem-bre-3 de

diciembre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos ad-versos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fár-macos que se emplean en el control de la hiperglucemia.

4. Control farmacológico de la diabetes mellitus Regulación del transporte y metabolismo de la glucosa Insulinas. Bloqueadores del canal de K+ dependientes de ATP de la membrana plasmática de la célula β del páncreas Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida. Meglitinida: repaglinida. Insulinosensibilizadores: Metformina. Activadores del receptor γ activado del proliferador de peroxisoma: Pioglitazona. Inhibidores de la alfaglucosidasa intestinal: Acarbosa. Análogos de incretinas: Exenatida.

Sesión 18

Dolor y anal-gesia I

Sesión

19 Dolor y anal-gesia II (activi-dad en aula)

5. Control farmacológico de la hiperuricemia Inhibidores de la xantino oxidasa: alopurinol. Inhibidores de la reabsorción tubular del ácido úrico (uricosúricos): probenecid. Inhibidor de la mitosis: colchicina. 6. Control farmacológico de las dislipidemias Inhibidores de la hidroximetil-glutaril coenzima A eductasa: Lovastatina, pravastatina. r

Agonistas del receptor α activado del proliferador de peroxisoma: Gemfibrozil, clofibrato. Intercambiadores iones-colatos: Colestiramina. Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol. Ezetimiba.

19

6-10 de diciem-

bre

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los medicamentos que se emplean en el control de la hiperuricemia y de las dislipidemias.

7. Control farmacológico del sobrepeso y la obesidad Inhibidores de la lipasa intestinal: Orlistat. Inhibidores de la recaptura de serotonina: Sibutramina

Sesión 20

Dolor y anal-gesia III (activi-dad en labora-torio)

20

13-17 de diciembre

G. FÁRMACOS QUE ACTUAN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Objetivo general El alumno identificará las características farmacológicas de los medicamentos que afectan los estados de vigilia y sueño, el estado de ánimo, el comportamiento, los movimientos anormales y de los que inducen farmacodependencia.

38

Objetivos específicos Contenido El alumno reconocerá los procesos de neurotrans-misión de la información y de regulación de la exci-tabilidad en SNC para ex-plicar los mecanismos de acción farmacológica.

1. Neurotransmisores, receptores y canales iónicos. Neurotransmisores: aminoácidos (GABA, glicina, glutamato), acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina Receptores: GABAA, NMDA (N-metil-D-aspartato), nicotínicos, muscarínicos, adrenérgicos, dopaminér- gicos, serotonérgicos, histaminérgicos. Canales iónicos: de Na+, de Ca2+ tipo T y dependientes de voltaje. 2. Control farmacológico de la ansiedad y el sueño Activadores alostéricos de receptores GABAA: Benzodiazepinas ansiolíticas: diazepam, alprazolam, lorazepam. Benzodiazepinas hipnóticas: triazolam, brotizolam, clonazepam. Hipnóticos no benzodiazepínicos: zolpidem.

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principa-les usos clínicos de los medicamentos que afectan el sueño y el estado de ánimo.

3. Control farmacológico del estado de ánimo (antidepresivos) Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y

serotonina con acción anticolinérgica: imipramina, amitriptilina, cloimipramina.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: fluoxetina, sertralina.

Inhibidores de noradrenalina y serotonina: venlafaxina. Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y

dopamina: bupropión. Inhibidores de la MAO: selegilina, moclobemida. Antimaniacos: Litio, valproato, carbamazepina.

4. Control farmacológico de la psicosis (antipsicóticos) Típicos (antagonistas de receptores dopaminérgicos): clorpromazina, haloperidol. Atípicos (antagonistas de receptores serotonérgicos): risperidona.

21

10-14 de enero

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los medicamentos que afectan las psicosis y la epilepsia.

5. Control farmacológico de la epilepsia y las convulsiones Bloqueadores del canal de Na+ dependiente de voltaje: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina. Inhibidores del canal del Ca2+ tipo T dependiente de voltaje: ácido valproico, etosuccimida. Activadores alostéricos de receptores GABAA: diazepam, clonazepam, fenobarbital. Estimulantes de la actividad gabaérgica: gabapentina. Inhibidores de la GABA transaminasa: vigabatrina.

Sesión 21

Dolor y analge-sia IV

(activi-dad en aula)

39

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fár-macos que se emplean en el control del movi-miento.

6. Control farmacológico del movimiento de los síndromes parkinsonianos Agonistas dopaminérgicos D2: levodopa. Inhibidor la de DOPA descarboxilasa: carbidopa. Antagonistas colinérgicos: trihexifenidilo, biperidén. Acciones múltiples: amantadina.

7. Conceptos y definiciones de farmacodependencia Dependencia a fármacos. Dependencia física y dependencia psicológica. Tolerancia. Síndrome de abstinencia. Adicción. 8. Mecanismos farmacológicos de la dependencia Farmacodinámicos (neurobiológicos) Efectos reforzantes de los fármacos. Farmacocinéticos Biotransformación del fármaco. 9. Sustancias que provocan farmacodependencia Depresores del SNC: etanol, benzodiazepinas, barbitúricos. Opiáceos Marihuana. Nicotina. Inhalantes: tolueno, nitrito de amilo. Estimulantes del SNC: anfetamina, cocaína. Psicodélicos: LSD (dietilamida del ácido lisérgico), PCP (fenciclidina), MDMA (metilendioximetanfetamina).

22

17-21 de enero

El alumno describirá los conceptos sobre depen-dencia a fármacos, expli-cara los mecanismos farmacológicos indentifi-cados en la dependencia a fármacos, reconocerá las sustancias que provo-can farmacodependencia, y describirá los mecanis-mos de intervención far-macológica en los prin-cipales cuadros de farma-coependencia.

10. Intervención farmacológica Dependencias a alcohol, benzodiazepinas, opiáceos, nicotina y psicodélicos.

Sesión 22

Dolor y analge-

sia V (activi-dad en aula)

H. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL DOLOR, LA INFLAMACIÓN Y LA RESPUESTA INMUNE Objetivo general El alumno identificará las características de los fármacos que modifican el dolor, la inflamación y la respuesta inmune.


23

24-28 de enero

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos

1. Control farmacológico de la generación y conducción del impulso doloroso por bloqueo nervioso (anestésicos locales) Bloqueadores del canal del Na+: lidocaína.

40

adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fármacos que se emplean en el control del dolor, la fiebre y la inflamación.

2. Control farmacológico del dolor, la inflamación y la fiebre Analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos no esteroideos (AINES): Inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2: ácido acetil- salicílico, diclofenaco, ibuprofen, naproxen, ketorolaco, piroxicam. Inhibidores de la ciclooxigenasa 2: celecoxib. Analgésico antipirético inhibidor central de ciclooxigenasas: acetaminofén. Agonistas de receptores 5-HT1D: sumatriptán

24

31 de enero -4

de febrero

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fármacos se emplean en el control central del dolor.

3. Control farmacológico de la integración de la repuesta al dolor Agonistas de receptores opiáceos: morfina, buprenorfina, nalbufina, tramadol Adyuvantes de la analgesia: carbamazepina, fenitoína, amitriptilina, gabapentina, clonazepam.

Sesión 23

Pres-cripción (activi-dad en aula)

El alumno describirá el mecanismo de acción, los efectos farmacológicos, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones impor-tantes y los principales usos clínicos de los fármacos se emplean en el control de la respuesta inmunológica.

4. Control farmacológico de la respuesta inmunológica Inmunomoduladores: Inhibidores de la respuesta celular y la producción de factores solubles (glucocorticoides): prednisona. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa:metotrexato. Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus Inmunoestimulantes: Citocinas recombinantes: interferones, interleucina-2. Inmunización pasiva: inmunoglobulinas específicas.

25

7-11 de febrero

SEGUNDO EXÁMEN PARCIAL MIÉRCOLES 9 DE FEBRERO DE 2011, 10:00 A 12:00 HORAS

41

I. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MICROORGANISMOS Y PARÁSITOS Objetivo general El alumno entenderá las bases farmacológicas que fundamentan el uso de los medicamentos empleados en la terapéutica antiinfecciosa.


El alumno explicará algu-nos términos, conceptos, fenómenos y procedi-mientos generales rela-cionados con el tema.

1. Términos, conceptos, fenómenos y procedimientos Quimioterapia. Antibiótico. Antimicrobiano. Antiséptico. Desinfectante. Citostáticos, citotóxico. Toxicidad selectiva. Espectro de actividad. Efecto posantibiótico. Superinfecciones. Uso empírico de antibióticos. Uso profiláctico de antibióticos. Combinación de antibióticos. Concentración mínima inhibitoria (MIC).

26

14-18 de febrero

El alumno definirá los me-canismos celulares que confieren resistencia de los microorganismos a los antibióticos.

2. Resistencia Mecanismos genómicos: Mutación. Transducción. Transformación. Conjugación. Expresión de la resistencia: Bloqueo de la penetración transmembrana. Inactivación del fármaco. Modificación del blanco farmacológico. Expulsión del fármaco

27

21-25 de febrero

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los antimicrobianos anotados

3. Fármacos antibacterianos Inhibidores de transpeptidasas (betalactámicos): Bencilpenicilinas: penicilinas G sal sódica, penicilina procaína, penicilina benzatina, penicilina V. Penicilinas “resistentes” a betalactamasas:

dicloxacilina. Penicilinas de amplio espectro: ampicilina,

amoxicilina. Combinación con inhibidores de betalactamasas

(ácido clavulánico). Penicilinas antipseudomonas: piperacilina.

Sesión 23

Pres-cripción (activi-dad en aula)

42

28

28 de febrero -4 de marzo

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los antimicrobianos anotados.

Cefalosporinas: cefalexina (1ª. generación), cefaclor (2a. generación), ceftriaxona (3a. generación), cefepima (4a. generación) Carbapenemes: imipenem. Bloqueador D-alanil-D-alanina: vancomicina. Inhibidores de la biosíntesis de la pared en micobacte-rias: isoniazida, etambutol, pirazinamida.

Sesión 24

Razona-miento farma-

cológico (activi-dad en aula)

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7-11 de marzo

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contrain-dicaciones y los princi-pales usos terapéuticos de los antimicrobianos anotados.

Inhibidores de la síntesis de proteínas a nivel ribosomal: Aminoglucósidos: estreptomicina, gentamicina, amikacina, neomicina. Tetraciclinas: doxiciclina, oxitetraciclina. Macrólidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina. Oxazolidinonas: linezolid. Lincosamidas: clindamicina Estreptograninas: quinupristina-dalfopristrina Cloranfenicol.

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14-18 de marzo

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contrain-dicaciones y los princi-pales usos terapéuticos de los antimicrobianos anotados.

Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos: Inhibidores de la síntesis de ácido fólico: Sulfonamidas: sulfametoxazol- trimetoprim. Sulfonas: dapsona. Inhibidores de la topoisomerasa (quinolonas): ciprofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina. Inhibidores de la RNA polimerasa: rifampicina.

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21-25 de marzo

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distiguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los antimicóticos anotados.

4. Fármacos antifúngicos Inhibidores de la síntesis de ergosterol: itraconazol, clotrimazol, miconazol, fluconazol, terbinafina. Ionóforos: anfotericina B, nistatina Inhibidores de la mitosis: griseofulvina Inhibidores de la síntesis de los ácidos nucleicos: flucitosina.

43

32

28 de marzo -1 de abril

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia microbiana, el espec-tro de actividad antimicro-biana, las propiedades farmacocinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los antivirales anotados.

5. Fármacos antivirales No retrovirales Inhibidores de la liberación del genoma viral: amantadina. Inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir, oseltamivir. Inhibidores de la DNA polimerasa: aciclovir, ganciclovir. Inhibidores de la síntesis del RNAm: ribavirina. Inhibidores de síntesis de proteínas virales: interferón-α. Retrovirales Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos: zidovudina (AZT), didanosina, lamivudina. Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos: nevirapina. Inhibidores de la proteasa: ritonavir, saquinavir.

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4-8 de abril

El alumno describirá el mecanismo de acción, los mecanismos de resisten-cia (cuando ocurre) del parásito, el espectro de actividad antiparasitaria, las propiedades farmaco-cinéticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindi-caciones y los principales usos terapéuticos de los antiparasitarios citados.

6. Fármacos antiprotozoarios Formadores de compuestos nitro citotóxicos: metronidazol, secnidazol, nifurtimox. Generadores de radicales de oxígeno reactivo: primaquina, Inhibidores de la síntesis de hemozoina: cloroquina. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: pirimetamina. 7. Fármacos antihelmínticos Inhibidores de la polimerización de la tubulina: Benzimidazoles: albendazol, mebendazol, tiabendazol. Despolarizantes de la unión neuromuscular: pirantel. Aumento de la permeabilidad al Cl- e hiperpolarización: ivermectina. Aumento de la permeabilidad al Ca2+: prazicuantel.

7. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA Objetivo general El alumno identificará los aspectos básicos de la toxicología y describirá el mecanismo de las intoxicaciones y de los antídotos.

Objetivos específicos Contenido 1. Conceptos Toxicología, tóxico, veneno, xenobiótico, antídoto,

posición, riesgo, peligro e iatrogenia. ex

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11-15 de abril

El alumno describirá los conceptos importantes en toxicología, identificará las áreas del campo y clasificará los tóxicos. 2. Áreas de la toxicología

Toxicología descriptiva, toxicología mecanística, toxico-logía clínica, toxicología normativa o regulatoria, toxicología forense.

44

3. Algunas clases de tóxicos Ambientales: monóxido de carbono, dióxido de azufre, ozono. Industriales: arsénico, mercurio, plomo, metanol, solventes. Pesticidas: hexacloruro de benceno, estricnina, paratión, paraquat. Venenos: tetrodotoxina. Medicamentos (sobredosis). Se revisan en los temas correspondientes (Ej. acetaminofén, digoxina).

El alumno reconocerá los factores que contribuyen a la absorción, distribu-ción y eliminación de los tóxicos (Toxocinética).

4. Factores que contribuyen a la absorción, distribución y eliminación de los tóxicos Naturaleza del tóxico. Sitios de depósito del tóxico: piel y mucosas. Biotransformación: digestiva, hepática, renal, pulmonar. Excreción: digestiva, hepática, renal, pulmonar.

35 18-22

de abril SEMANA SANTA

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25-29 de abril

El alumno identificará el mecanismo de acción de los tóxicos (Toxodinamia).

5. Mecanismos de acción de los tóxicos Inactivación enzimática: paraoxón. Bloqueo de la utilización de oxígeno: cianuro. Bloqueo del transporte de oxígeno: monóxido de carbono. Formación de radicales libres: ozono, paraquat. Síntesis de metabolitos intermediarios: metanol.

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2-6 de mayo

El alumno identificará el mecanismo de acción de los antídotos.

6. Mecanismos de acción de los antídotos Reposición de glutation:N-acetilcisteína. Antagonismo competitivo: flumazenil, naloxona, atropina. Formación de quelatos: EDTA. Reactivación enzimática: pralidoxima. Formación de compuestos menos tóxicos y de fácil excreción: nitrito, tiosulfato de sodio, hidroxocobalamina. Inhibición competitiva de la biotransformación del tóxico: etanol. Competencia por el sitio de unión: oxígeno.

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TERCER EXAMEN PARCIAL LUNES 2 DE MAYO DE 2011, 09:00 A 11:00 HORAS

PRIMER EXAMEN ORDINARIO FINAL

MARTES 17 DE MAYO DE 2011, 10:00 A 12:00 HORAS

SEGUNDO EXAMEN ORDINARIO FINAL MIÉRCOLES 1 DE JUNIO DE 2011, 10:00 A 12:00 HORAS

EXAMEN EXTRAORDINARIO MIÉRCOLES 15 DE JUNIO DE 2011, 11:00 A 13:00 HORAS

Biliografía básica

1. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. eds. Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la TERAPÉUTICA. 11ª ed. México: McGraw-Hill; 2007.

2. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. eds. FARMACOLOGÍA básica y clínica. 11ª ed. México: Editorial McGraw-Hill LANGE, 2009.

3. Katzung BG, Trevor AJ. USMLE road map para farmacología. 2ª ed. México: McGraw-Hill Inter-americana Editores; 2007.

4. Mendoza Patiño N. Farmacología médica. México: Editorial Médica Panamericana; 2008.

5. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, eds. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

6. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, eds. Pharmacology. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2007.

7. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE., eds. Guía de farmacología y terapéutica. 2ª. ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009.

8. Rodríguez Carranza R, y cols. Vademécum Académico de Medicamentos, 5ª ed. México, McGraw-Hill, 2009.

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SESIONES PRÁCTICAS

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1 FUENTES DE INFORMACIÓN I

Clasificación. Estructura de las citas bibliográficas

Miguel Luján Estrada, Consuelo Izazola-Conde y José Luis Figueroa-Hernández

I. INTRODUCCIÓN Entre los atributos deseables en el profesional de la medicina se han señalado el manejo apropiado de las fuentes de información y la habilidad para analizar críticamente la literatura médica. Es importante que el alumno desarrolle la capacidad de identificar información válida y relevante, distinga los hechos bien establecidos de aquellos que carecen de sentido, y logre una síntesis juiciosa y razonada de la información disponible; además, debe evitar la aplicación ciega de los axiomas establecidos y la tendencia a sólo memorizar datos.1,2 Todo esto sólo será posible en la medida en que el estudiante o el médico ejerciten la lectura, optimicen el empleo de su tiempo y utilicen los recursos de las bibliotecas. En este camino, uno de los primeros obstáculos a vencer es el gran volumen de información biomédica. Para poder seleccionar la literatura más pertinente son de gran utilidad los distintos tipos de guías que fueron creadas para facilitar el acceso a la información biomédica: Index Medicus, Excerpta Medica, Biological Abstracts, etcétera. Además, los medios automatizados utilizan la información contenida en estas guías para crear bancos de datos que permitan seleccionar la bibliografía pertinente con mayor rapidez y eficiencia. Sin estos instrumentos de búsqueda, el estudioso en el área biomédica tendría que pasar horas interminables hurgando entre la información disponible hasta encontrar lo que le interesa. Durante las últimas décadas el conocimiento biomédico en general y el conocimiento farmacológico en particular han crecido en forma exponencial. Hace cincuenta años el número de fármacos disponibles, en general poco eficaces, era muy reducido.

Desde entonces, se han introducido en la terapéutica cientos de moléculas más potentes y selectivas.3 Esas sustancias le dan al médico la posibilidad, quizá por primera vez en la historia, de enfrentarse con éxito a los procesos patológicos, ya sea aliviando (en la mayoría de los casos) o curando (el porcentaje menor de casos) las enfermedades. Se acepta que el desarrollo de los nuevos medicamentos ha sido uno de los factores principales para la disminución de la morbilidad y el incremento en la esperanza de vida. No obstante, la disposiciòn y uso terapéutico de tales medicamentos, cada vez más poderosos, también ha incrementado la frecuencia de efectos adversos y de iatrogenia medicamentosa.4 En la actualidad, antes de administrar un fármaco a un paciente, es necesario considerar el beneficio contra los riesgos potenciales; es decir, los posibles efectos adversos del medicamento. En paralelo con el crecimiento del arsenal terapéutico, la literatura relativa a fármacos también ha crecido en forma exponencial; información que tiene que ser evaluada para establecer la eficacia y seguridad en el uso de los fármacos. Esta es una carga que cada médico tiene que enfrentar y que es difícil de manejar satisfactoriamente. Esta circunstancia ha creado una gran demanda de información farmacológica objetiva e imparcial, que sea de utilidad para el médico y para otros profesionales de la salud. El crecimiento continuo del conocimiento médico, la necesidad de aprender y retener la información necesaria, la dificultad para mantenerse a la vanguardia en los nuevos desarrollos científicos y tecnológicos, así como el reto de organizar y sintetizar el conocimiento para aplicarlo cotidianamente, han generado métodos que facilitan la obtención rápida, completa y actualizada de información sobre todos los campos de la medicina, incluidos los medicamentos.

SESIONES PRÁCTICAS 49

Para dar una idea del volumen de información biomédica, baste decir que anualmente se publican entre dos y tres millones de artículos en 10 000 a 20 000 revistas editadas en todo el mundo.5-7 Los métodos desarrollados han permitido ordenar, organizar y clasificar el conocimiento contenido en esos artículos, lo que permite su búsqueda y selección.

OBJETIVOS GENERALES: El alumno conocerá las diferentes fuentes de información en el área de la farmacología y sus diferentes características.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) El alumno distinguirá las fuentes de información

biomédica primarias, secundarias y terciarias. 2) El alumno identificará las publicaciones

periódicas con contenido relevante en el área de la Farmacología.

3) El alumno sera capaz de referir la bibliografía que consulte, principalmente en libros y revistas.

4) El alumno determinará su capacidad para traducir diferentes fragmentos de texto extraídos de la literatura biomédica.

5) El alumno reconocerá elementos importantes de un artículo publicado en alguna de las revistas a las que tenga acceso durante la práctica.

II. CLASIFICACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN

La información puede obtenerse de una gran variedad de fuentes5:

a) Fuentes primarias: libros, tratados, manuales, revistas, memorias congresos, conferencias, simposia, reportes (informes).

b) Fuentes secundarias: índices, guías, catálogos.

c) Fuentes terciarias: índeces de indices d) Otras: centros de información farmacológica,

centro de envenenamientos, cursos para especialistas, departamentos médicos de las compañías farmacéuticas.

En general, la información ya establecida se incorpora a los libros, tratados y manuales; mientras que los “hallazgos de frontera” se incluyen en las revistas de un campo en particular: Por ejemplo, virología, bioquímica, endocrinología, cirugía, farmacología, etcétera. Para cada campo o disciplina existen un buen número de revistas que se orientan hacia aspectos muy particulares del mismo o

subdisciplinas (por ejemplo, en el campo de la farmacologìa, las áreas de psicofarmacología, neurofarmacología, farmacología cardiovascular, etcétera). En cada caso se pueden distinguir revistas que por su contenido académico, publicado en inglés, adquieren prestigio alto a nivel nacional e internacional; en cambio, otras sólo tienen carácter local o regional.6,7

Una característica común e importante en las revistas de alto nivel académico es la participación de un Comité Editorial conformado por miembros distinguidos de la comunidad científica, expertos en los temas centrales de la revista Tal Comité, que se apoya en juicios de árbitos externos, tiene como función principal la de revisar críticamente el contenido de los artículos que se pretende publicar en la revista en cuestión. Por su calidad de expertos, después de un análisis razonado, a los miembros de este comité se les confiere la autoridad para aceptar o rechazar artículos en atención a la originalidad, calidad y trascendencia del contenido. Un Comité Editorial exigente es rasgo distintivo de calidad; sin embargo, aún cuando todas las revistas científicas tienen un Comité Editorial, no en todas ellas dicho comité cumple con su cometido de juzgar “críticamente” los artículos que son sometidos a su consideración.

Otra forma de juzgar la calidad de una revista es el núme-ro de citas que, en la literatura internacional, merecen los artículos publicados en ella; con algunas excepciones existe una relación directa entre el número anual de citas y la importancia y calidad de la información contenida en las mismas.5

De acuerdo a la definición de fármaco (cualquier sustancia que afecta a los seres vivos) podemos considerar que existe un gran número de revistas científicas y técnicas que incluyen información acerca de algún(os) aspecto(s) farmacológico(s). Sin embargo, sólo unas cuantas son consultadas con frecuencia. Se puede señalar que la solicitud de artículos de determinada revista está directamente relacionada con el número de citas (el número de veces que una revista fue referida en los diferentes artículos en un periodo determinado) y ello determina el impácto (la relación entre número de citas y artículos publicados por una determinada revista) que tiene la revista.6,8 Así, las revistas se pueden clasificar de acuerdo con su impacto. Esto que se menciona no es ocioso, ya que de 45 000 revistas científico/técnicas que recibe la Biblioteca Británica de Préstamos (British Lending Library), unas 30 000 son solicitadas muy rara vez, si es que alguna vez ocurre y 5 000 revistas son las que llenan 80% de los


pedidos que reciben. Este dato, de extraordinaria importancia, puede ayudar para conocer y seleccionar a las revistas que publican información original y relevante en una área particular.

Cuando se analiza qué porcentaje de las publicaciones de un área de la biomedicina contribuyen a su desarrollo, se observa que una gran proporción de los artículos publicados corresponden a: 1) reportes sobre repeticiones de investigaciones previamente realizadas; 2) observaciones repetitivas con modificaciones menores; 3) proyectos difusos en los que los objetivos del estudio no se definen claramente; y 4) estudios que añaden algunos detalles relevantes en los conceptos de una área específica del conocimiento. Otro grupo de publicaciones, cuantitativamente menor, corresponde a reportes que exploran nuevos caminos, nuevos instrumentos, o ambos, en el desarrollo de una disciplina. Finalmente, menos de 1% de las publicaciones contribuyen con nuevos conceptos que han sido significativos para el avance del campo de estudio.6,9 Este análisis sugiere que un gran número de individuos en la comunidad biomédica internacional realizan investigaciones redundantes, que tienen escaso significado para el desarrollo y generación de nuevos conocimientos. Asimismo, señala que gran parte de la literatura médica es repetitiva y poco novedosa (informativa). Por lo anterior, es evidente la necesidad de que el alumno y el médico evalúen críticamente la literatura, que puedan diferenciar los aspectos relevantes y sean capaces de integrarlos con sus conocimientos y aplicarlos en la práctica cotidiana de la medicina. III. FUENTES PRIMARIAS DE INFORMACIÓN Uno de los primeros pasos es reconocer las revistas que, en general, publican artículos de calidad en el campo médico y biomédico, en especial en el caso de la Farmacología, por lo que se les considera revistas de alto impacto.9

a) Revistas de contenido general que publican

hallazgos de frontera, no sólo en las áreas médica y farmacológica, sino en otros campos de controversia y actualidad:

- Proceedings of the National Academy of Sciences (Proc Nat Acad Sci).

- Science. - Nature.

b) Revistas que incluyen artículos originales de relevancia clínica (incluidos algunos de temas farmacológicos):

- New England Journal of Medicine (New Engl J Med).

- Journal of Clinical Investigation (J Clin Invest). - Lancet (Lancet) - Annals of Internal Medicine (Ann Inter Med). - Journal of American Medical Associaton (JAMA).

c) Revistas que incluyen artículos originales de

Farmacología Clínica (estudios en seres humanos):

- Clinical Pharmacology and Therapeutics (Clin Pharmacol Ther).

- European Journal of Clinical Pharmacology (Eur J Clin Pharmacol).

- Journal of Clinical Pharmacology (J Clin Pharmacol).

d) Revistas que incluyen artículos originales, principalmente sobre Farmacología Básica (animales de laboratorio):

- Molecular Pharmacology (Mol Pharmacol). - Journal of Pharmacology and Experimental

Therapeutics (J Pharmacol Exp Ther). - Journal of Pharmacy and Pharmacology (J Pharm

Pharmacol). - British Journal of Pharmacology (Brit J

Pharmacol). - Naunyn Schmiedeberg’s Archives of

Pharmacology (Naunyn-Schmie-deberg’s Arch Pharmacol).

- European Journal of Pharmacology (Eur J Pharmacol).

- Psychopharmacology (Psychopharmacol). - Life Sciences (Life Sci). - Toxicology and Applied Pharmacology (Toxicol

Appl Pharmacol). - Cardiovascular Pharmacology (Cardiovasc

Pharmacol).

e) Revistas que incluyen artículos de revisión en el campo de la Farmacología:

- Annual Review of Pharmacology and Toxicology (Ann Rev Pharmacol Toxicol).

- Pharmacological Reviews (Pharmacol Rev). - Trends in Pharmacological Sciences (Trends

Pharmacol Sci).

De las otras fuentes primarias sólo se mencionan:


a) Textos que contienen información amplia y

actualizada, útil para el aprendizaje de la Farmacología y para promover el uso racional de los medicamentos en la terapéutica:

- Velasco A, San Román L, Serrano J, Martínez-Sierra R y Cadavid MI (eds.). Farmacología Fundamental. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2003.

- Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacología básica y clínica. 11a. ed. México: McGraw-Hill LANGE, 2009.

- Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. (eds.). Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2006.

- Rang HP, Dale MM and Ritter JM, Flower RJ (eds.). Pharmacology. 6a. ed. Philadelpia: Elsevier: Churchill Livingstone, 2007.

b) Textos que incluyen información actualizada y resumida sobre los medicamentos más útiles en la práctica médica:

- Rodríguez Carranza R y cols. Vademécum Académico de Medicamentos. 5a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana y Facultad de Medicina/UNAM, 2009.

- Lifshitz A, Rodríguez Carranza R. Uso de los medicamentos en la clínica. Rivero O, Tanimoto M (eds.). México: McGraw-Hill Interamericana y Consejo de Salubridad General, 1999.

c) Obras de consulta:

1. Aquéllas en que se analizan las propiedades físicas y químicas de los medicamentos aprobados por los organismos sanitarios internacionales y son la Norma Sanitaria para su producción industrial:

- Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. 9ª ed., 2008.

- Farmacopea Internacional. Organización Mundial de la Salud.

- Farmacopea de los Estados Unidos de América.

2. Para situaciones de urgencia por intoxicación química:

- Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clinical toxico-logy of commercial products. 5th ed. Baltimore: The Williams and Wilking Co.,1984. 1825 p.

- Klaassen CD, Amdur MO, Doull J (eds.). Casarett and Doull’s Toxicology: The basic science of poisons. 3th ed. Nueva York: McMillan Publishing, Co.,1985. 895 p.

- Haddad LM, Winchester JF (eds.). Clinical management of poisoning and drug overdose.

Filadelfia: WB Saunders Co., 1983. 1832 p.

3. Compilación de términos farmacológicos y algunos relacionados:

- Figueroa-Hernández JL. Glosario Farmacológico. 2a. ed. México: UTEHA Noriega Editores, 1999 IV. FUENTES SECUNDARIAS Y TERCIARIAS DE INFORMACIÓN Estas fuentes de información son de gran ayuda para la búsqueda actualizada o retrospectiva de referencias sobre un tema, un autor, una revista o un libro en particular; fueron desarrollados hace aproximadamente cien años5, cuando el crecimiento de la literatura científica fue tan grande e importante que ocasionó dificultades en su organización.

En la actualidad, sin estos instrumentos de búsqueda sería casi imposible localizar un tema de entre toda la literatura médica y biomédica de nuestro tiempo. El ejemplo clásico entre los instrumentos de búsqueda es el Index Medicus; éste fue el punto de partida y a la vez modelo para la producción y desarrollo de varias revistas que ordenan y resumen la mayoría de la información que se produce en la literatura médica.

Dentro de los índices más útiles, además del Index Medicus, se encuentran: Excerpta Medica, Biological Abstracts, Chemical Abstracts y Current Contents. En esta sesión sólo se describen las características más importantes de dos de ellos, ya que con el advenimiento de los sistemas automatizados de recuperación de información, que se revisan en la Sesión 2, el uso de los índices antes descritos ha disminuido considerablemente. Index Medicus. Es editado por la Biblioteca Nacional de Medicina de Washington, EUA, es uno de los instrumentos bibliográficos esenciales para cualquier biblioteca médica. Aparece mensualmente, además de publicar varios volúmenes acumulados al final del año. Cada volumen (mes/año) contiene una sección de citas bibliográficas obtenidas de alrededor de 2 500 revistas médicas. Tiene un índice de autores que se relaciona con las referencias citadas en ese volumen. Anualmente publica una lista de las revistas y de los autores que indexa. La clave para el uso correcto de este índice es la lista con los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subjects Headings: MeSH), que es necesario consultar al iniciar una búsqueda. Esta aparece como una segunda sección en el volumen de enero. Las citas


se localizan en la sección de temas principales (MeSH), agrupados en categorías y subtemas, y se ordenan alfabéticamente con base en el nombre de la revista; primero los bloques de revistas en inglés y después los de otros idiomas, que se identifican por las tres primeras letras del idioma a que se refiere (Ger, Ita, Spa), y se menciona, además, si en estos artículos citados se puede encontrar un resumen en inglés. Cada volumen mensual, así como los acumulados, cuentan con una sección de artículos de revisión: Bibliografía de Revisiones Médicas (Medical Reviews Bigliography). Cada referencia en esta sección también indica el número de citas que se incluyen en esa revisión. Current Contents. Es editado por el Instituto Científico de Información (ISI) en Filadelfia, EUA. Se divide en siete secciones, cada una revisa una amplia gama de disciplinas, se publica semanalmente por separado y son: Ciencias de la Vida (Life Sciences), Práctica Clínica (Clinical Practice), Ciencias Biológicas, Agrícolas y Ambientales (Agriculture, Biology and Environmental Sciences), Ciencias Sociales de la Conducta (Social and Behavioral Sciences) y otras tres relacionadas con Ciencias Físicas, Químicas, de la Tierra; Ingeniería, Tecnología y Ciencias Aplicadas y finalmente Arte-Humanidades. Las tres primeras son relevantes para localizar referencias en el área médica-biomédica. El Current Contents permite el acceso actualizado a los índices de contenidos de los últimos números de las principales revistas en las diferentes áreas. En cada volumen aparece una reproducción del número y contenido de alrededor de 1 160 revistas. Además, cada Current Contents contiene una revisión del contenido de los libros de aparición más reciente en el área (Current Book Review), un índice de materias (palabras claves mencionadas en el artículo), un índice de autores con la dirección del autor principal para en caso de que se considere pertinente solicitar por escrito al autor un sobretiro de su artículo. La lista de revistas que se incluyen se publica dos veces al año, así como las direcciones de las casas editoriales. Esta publicación permite explorar con detalle los contenidos de las revistas y actualizarse constantemente (cada semana) sobre los diferentes aspectos de un tema específico. Fuentes terciarias de información. Son índices de índices como el Medline, sobre el cual se profundiza en la práctica sobre búsquedas bibliográficas específicas. El Medline, incluye entre los índices, al

Index Medicus. Cabe subrayar que con el uso de alguno de los instrumentos de búsqueda o fuentes secundarias y terciarias ya mencionadas, el lector identificará con rapidez y eficiencia la información que más le interesa y procederá a la consulta de los artículos que contienen las diferentes revistas (fuentes primarias), esto ayudará al desarrollo de destrezas útiles para la resolución de problemas y será uno de los pasos más importantes para consolidar el estudio-aprendizaje independiente V. ESTRUCTURA DE LAS CITAS BIBLIOGRÁFICAS Queda claro que el buen uso de los instrumentos de búsqueda (fuentes secundarias) se basa en el manejo preciso de las citas bibliográficas. Por lo que a continuación se señalará cómo se estructura apropiadamente una cita bibliográfica. La cita o referencia bibliográfica constituye el procedimiento habitual para describir brevemente, pero con precisión, una fuente de información científica. Esta puede referirse al artículo publicado en una revista, en un libro, o bien, señalar los contenidos de un libro, una presentación efectuada en un evento académico, una tesis de grado, una comunicación personal, un reportaje, una fotografía o un programa de cómputo. Es una forma de manejar con sencillez y prontitud la información dis-ponible y tiene diversos usos: bancos de información y referencias, apoyos bibliográficos, desarrollo de instrumentos de búsqueda, de índices de citación, de análisis bibliométricos para estructurar determinada área de conocimiento, etcétera.10 Con el manejo de las fuentes de información y durante la escritura de un artículo médico o biomédico, de un capítulo de un libro, de un reporte, de una tesis, o bien, en una presentación verbal en un congreso, se hace necesario manejar las citas bibliográficas con el propósito de fundamentar los antecedentes, métodos empleados, análisis y discusión de resultados. Sin embargo, existen numerosas variantes en los detalles de cómo estructurar y mencionar una cita en la literatura médica o biomédica.10

En general, se pueden mencionar dos estilos principales para incorporar citas en el texto y enlistar referencias bibliográficas.4


a) El estilo Vancouver. Se refiere a numerar la cita, conforme se menciona en el texto, y enlistar las referencias por numeración. b) El estilo Harvard. Se refiere a nombrar al autor y al año de la publicación cada vez que se menciona en el texto como apoyo a una frase. Por ejemplo: (Pérez, 1980); cuando son tres o más autores, sólo se considerará al primer autor y enseguida cols (colaboradores, otros, et al.) Por ejemplo: (Smith et al.,1986). La lista de referencias se construye en orden alfabético.

La forma en que se estructuran las referencias bibliográficas pueden variar de una revista a otra. Una de las formas de estructurar las referencias bibliográficas, de aceptación mundial, se refiere al Sistema Vancouver, adoptada por un grupo internacional de editores para usarlo en las publicaciones que dirigen. Este sistema también ha sido aceptado como el oficial en las publicaciones editadas por la Facultad de Medicina de la UNAM. La redacción del sistema Vancouver debe ajustarse a las siguientes indicaciones:

a) Revista

- Apellido(s) e inicial(es) del nombre o de los nombres del(os) autor(es) seguidos de coma.

- Si los autores son más de seis, después del tercero se anotará y cols. (o bien et al.). Al concluir los nombres usar punto.

- Título completo del artículo (mayúscula sólo para la primera letra de la palabra inicial) seguido de un punto.

- Nombre de la revista abreviado de acuerdo con el Index Medicus (sin puntos después de las siglas).

- Año de la publicación punto y coma. - Volumen y entre paréntesis el número del

fascículo (en números arábigos) seguido de dos puntos.

- Número de las páginas inicial y final del artículo separados por un guión y punto final.

Ejemplo: Dressel PE, Nickerson M. The role of potassium in

epinephrine-induced cardiac arrhythmias. J Pharmacol Exp Ther 1959; 125: 142-249.

b) Capítulo o artículo de un libro

- Apellido e iniciales del nombre del (los) autor(es) y punto.

- Título del capítulo seguido de punto. - La palabra En (In en inglés) seguida de dos

puntos.

- Editores (eds) y punto. - Título del libro y punto. - Número de la edición (primera, segunda,

tercera, etcétera) y punto. - Ciudad y dos puntos. - Casa editorial y coma - Año, dos puntos, página inicial, guión página

final del capítulo, y punto final Ejemplo: Bovet D, Long VG, Silvestrini B. Electrophysiological

methods of research in the study of tranquilizers. Contribution to the pharmacology of reticular formation. En: Garattini S, Ghetti V, eds. Psychotropic drugs. Amsterdan: Elsevier, 1957:193-203.

En ocasiones se cita a un libro sin referirse a un capítulo en especial; en este caso la referencia puede estructurarse de la siguiente forma: nombre del (os) autor (es). Título del libro. Edición (primera, segunda, etcétera). Ciudad: Casa editorial, Año. Ejemplo: Aldrete JA, Britt BA: Malignant hyperthermia. 1a. ed.

Nueva York: Grune and Stratton, Inc., 1978.

c) Congresos

- Apellido(s) e inicial (es) del nombre o nombres del (os) autor (es) y coma; al final punto.

- Si los autores son más de seis, después del tercero se anotará y cols.

- Título completo del resumen (mayúscula sólo para la primera letra de la palabra inicial) y punto.

- Nombre del congreso y punto. - Ciudad y país donde se realizó y punto - Año y coma. - Página y punto.

Ejemplo: Romero-Cabello R, Tay J, Gutiérrez-Quiroz M,

González PA, Sánchez Vega JT. Repercussion of geohelmintiasis in individual development and growth rate. IX International Congress of Clinical Chemistry. Viena, Austria. 1981, 577.

Existen otras formas de estructurar apropiadamente las referencias bibliográficas. Entre ellas la de la American National Standard for Bibliographic References (IANSI).13 Estas no serán revisadas en este Manual. Se recomienda al lector revisar las "Instrucciones a los Autores" que aparecen en cada revista con el fin de conocer el sistema de referencias adoptado en una revista particular.


VI. BIBLIOTECAS

Por otro lado, en el campus universitario existen excelentes bibliotecas que cuentan con un gran acervo en el área biomédica: Biblioteca Central, Institutos de Biología y de Investigaciones Biomédicas, facultades de Química, de Ciencias y de Medicina. La Facultad de Medicina cuenta con la Biblioteca "Valentín Gómez Farías," cuyo acervo fundamental es de libros, y con la Hemerobiblioteca "José Joaquín Izquierdo," cuyo acervo es de revistas. Para uso del público cuenta con dos índices, organizados en orden alfabético: de autores y de materias. Asimismo, cuenta con un sistema de cómputo y computadoras personales (PC), conectadas a la red de cómputo de la UNAM, para dar servicio a profesores y alumnos. Este sistema de computadoras es patrocinado por la Fundación UNAM.

En la ciudad de México las diversas instituciones de salud cuentan con su propia biblioteca médica; por ser particularmente amplia, funcional y completa, se puede mencionar la del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social.

VII. IDIOMA

El siguiente obstáculo que habrá de enfrentar quien intente manejar apropiadamente las fuentes de información es el idioma, ya que la mayor parte de la literatura médica reciente está escrita en inglés. De las cifras mencionadas en párrafos anteriores, las revistas escritas en español contribuyen con menos de 1% a lo que se publica.5,11 La mayor parte de los artículos publicados en revistas científicas internacionales están escritas en inglés. Lo anterior no pretende reforzar el llamado imperialismo lingüístico, tampoco sugiere que la palabra escrita en inglés sea de mejor calidad que la escrita en cualquier otro idioma, incluyendo al español, sólo trata de llamar la atención sobre un hecho real: el inglés como lenguaje de la ciencia. En consecuencia, para lograr un manejo adecuado de las fuentes de información y evaluar críticamente la literatura es indispensable que el médico y el estudiante sean capaces de llevar a cabo la traducción técnica y de comprensión (no una traducción literal) de la literatura médica y, de esta manera, comprendan satisfactoriamente lo que el autor informa en su artículo. Si el alumno de medicina no está familiarizado con el idioma inglés debe hacer esfuerzos especiales para

cuenta que la publicación de la edición original implica un retraso de dos a tres años con respecto a la literatura publicada primero en revistas; retraso que aumenta (a 4-5 años) al agregar el tiempo de la traducción y publicación en el idioma a que fue traducido (español, por ejemplo). En vista de lo anterior, si el médico y el estudiante de medicina desean estar verdaderamente actualizados, deberán ser capaces de entender la literatura publicada en inglés.

VIII. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Traducción del inglés técnico

Como primer ejercicio de esta sesión, el alumno deberá intentar la traducción técnica y de comprensión de los siguientes cuatro textos (problemas), que tienen grados de dificultad creciente:

i) Evaluation of the clinical and academic competence of medical students usually involves both subjective reports by faculty preceptors and objective assessment of scores on a written examination. Because of the potential inaccuracy of individual subjective evaluations, the written examination is often given a relatively greater weight (Stillman RM. Validity of multiple-choice examinations in surgery. Surgery 1984; 97-101).

ii) Pharmacology, the science of drugs, is a very complex discipline. In general, it is the study of the interaction between chemical substances and living matter and its consequences. In particular, it attempts to apply the knowledge and laws derived from such interactions to solve specific problems. Emerging as a product of this discipline is a body of fundamental knowledge with application in many other sciences, primarily medicine. For the clinician and medical science student, the scope of pharmacology is, a first glance, less extensive. The clinician is particularly concerned with chemical entities that provoke human illness and those that possess selective biological activity useful for the treatment of disease. The medical student is interested in learning the pharmacological basis of therapeutics (Rodríguez R, Vidrio H, López-Martínez E, Contreras E, Valen


zuela F. Changing the countenance of pharmacology courses in medical schools. Trends Pharmacol Sci 1997; 18: 314-318).

iii) Stroke is clinically defined as the abrupt development of a focal neurologic deficit whose origin can be traced to either the occlusion of a cerebral vessel, which deprives neurons of needed oxygen and high energy metabolites, or the spontaneous rupture of an intracranial artery, which causes brain injury by direct cell trauma, mass effect, elevated intracranial pressure, and/or the release of deleterious biochemical substances. The majority of all strokes are ischemic in nature and caused by vessel thrombosis, which occurs when clot formation is superimposed on insidious and slowly progressive narrowing or alterations in the luminal lining of the vessell. Atherosclerotic disease is the most common cause of thrombotic stroke. Atherosclerosis primarily affects the larger intracranial and extracranial arteries and causes hyperplasia and fibrous disposition in the subintimal area with plaque formation. Plaques cause narrowing and platelet adhesion, which lead to vessel thrombosis. Cerebral ischemia occurs when blood flow decreases as a result of arterial narrowing (Rodríguez R y cols. Bilateral sequential common carotid artery sectioning in mice as a new model for testing neuroprotective drugs. J Stroke Cerebrov Dis 2000; 9:45-53).

iv) A target for acute intervention in ischaemic stroke is the penumbra, a zone of incomplete cerebral ischaemia, where neurones are functionally inactive but still viable. The development of the penunmbra is a time-limited condition where cells will die in the ensuing hours to days, owing to a cascade of biochemical events, the so-called 'ischaemic cascade'. Compounds that interfere with these biochemical steps have been demostrated to be neuroprotective in preclinical models of stroke. A fraction of these have entered clinical development and some of those that survived early safety trials have been studied in randomized double-blind placebo-controlled efficacy trials (Phase III trials). Such trials require the courageous participation of many stroke patients, a 24-hours-a-day commitment of physicians from many centres and usually significant financial investment from a pharmaceutical company. The resources required to complete such a trial are estimated to be

about 30-40 million US dollars. Despite these efforts, all Phase III trials have so far failed to demonstrate efficacy of neuroprotective agents (De Keyser, Sulter G, Luiten PG. Clinical trials with neuroprotective drugs in acute ischaemic stroke: are we doing the right thing? Trends Neurosci 1999; 22: 535-40). Con relación a estos ejercicios de traducción cada alumno deberá autocalificarse y hacer un comentario final sobre su capacidad para traducir el inglés técnico.

Texto i. calificación (0-10) ___________ Texto ii. calificación (0-10) ___________ Texto iii. calificación (0-10) ___________ Texto iv. calificación (0-10) ___________ b) Búsqueda de información En el segundo ejercicio, el profesor indicará un tema para que cada alumno busque dos referencias que obtendrá a través de los instrumentos de búsqueda ya mencionados: Medline (1 cita) Current Contents (1 cita) En cada cita se indicará su procedencia, anotando el procedimiento para obtenerla (p.ej. consulta de Pubmed o de ISI, Web of Science, a través de la Biblioteca Médica Digital de la Facultad de Medicina de la UNAM)

c) Estructuración de referencias bibliográficas

El alumno obtendrá y conformará, de acuerdo al sistema Vancouver, una cita de revistas, una de libros, una de capítulos de libros y una de reportes en congresos, todo ello relacionado con el tema asignado o con la medicina.

d) Revisión del contenido de un artículo de investigación

Cada alumno seleccionará uno de los artículos de investigación (básica o clínica) que obtuvo en los ejercicios anteriores (siempre que la revista sea una de las antes mencionadas). Deberá revisarlo cuidadosamente y procederá a llenar el cuestionario que se indica a continuación. El material obtenido será de utilidad para la práctica en que se discute diseño experimental (Sesión 11), en las sesiones finales de este curso y en todas las se-siones que el profesor estime pertinentes.


1. Referencia bibliográfica completa: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 2. Número de autores: ________________________________________________________________________ 3. Procedencia: ______________________________________________________________________________ 4. Los autores pertenecen al mismo país: no ( ) si ( ) 5. Hipótesis de trabajo: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 6. Propósitos del estudio: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 7. Sujeto experimental: humano ( ) animal ( ) En el caso de que se hayan empleado animales de laboratorio: 8. ¿Qué especie? ____________________________ ¿qué cepa? ______________________________________ 9. ¿Se mencionan?:

- Procedencia: no ( ) si ( ) de dónde ________________________________________ - Sexo: no ( ) si ( ) cuál ____________________________________________ - Edad: no ( ) si ( ) cuál ____________________________________________ - Peso: no ( ) si ( ) cuál ____________________________________________ - Cómo se agruparon: no ( ) si ( ) cómo ____________________________________ - Tipo de alimentación: no ( ) si ( ) cuál________________ y frecuencia __________________ - Tipo de vivienda: no ( ) si ( ) tipo y material_____________________________________ - Ciclo de luz-oscuridad: no ( ) si ( ) cuál ____________________________________________ En el caso de que el estudio se haya efectuado en seres humanos: 10. ¿Se mencionan?:

- Raza: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________ - Sexo: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________ - Edad: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________


- Peso: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________ - Nivel socioeconómico: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________ - Patología de los participantes: no ( ) si ( ) cuál _____________________________________ - Requisitos o criterios de inclusión: no ( ) si ( ) cuáles ___________________________________ - Participación de voluntarios sanos: no ( ) si ( ) cuántos__________________________________ - Criterios de exclusión-inclusión: no ( ) si ( ) cuáles ___________________________________ - Estudios de laboratorio y gabinete realizados antes de llevar a cabo la investigación: no ( ) si ( ) cuáles ___________________________________ -Cómo se agruparon los participantes: no ( ) si ( ) cómo ____________________________________ 11. ¿Qué otras condiciones experimentales se establecieron?: _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 12. En cualquiera de los casos citados (para animales o en humanos): - ¿Cuáles fueron los fármacos en estudio?: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ - Su administración fue: aguda o única ( ) crónica o repetida ( ). Explique _____________________________ - En caso de crónica, ¿cuál fue la frecuencia de administración?: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________ - Método(s) estadístico(s) empleado(s) en el análisis de los resultados: ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 13. Conclusiones más significativas: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 14. Número de referencias bibliográficas: __________________________________________________________ 15. Número de referencias de “revisiones”:__________________________________________________________


Finalmente, los alumnos deberán entregar al profesor del grupo los resultados de los cuatro ejercicios que contempla esta sesión. IX. REFERENCIAS 1. Rodríguez Carranza R y cols. La enseñanza de laboratorio

en las escuelas de medicina. Hacia una orientación formativa. Rev Fac Med UNAM 1985; 28: 192-197.

2. Rodríguez Carranza R. El laboratorio de ciencias básicas.

En: de la Fuente JR, Rodríguez-Carranza R, coords. La educación médica y la salud en México. México: Siglo XXI Editores; 1996: 13: 145-153.

3. Girdwood RH. Developments in therapeutics in the past fifty

years. Scott Med J 1981; 26: 53-58. 4. Rodríguez Carranza R. Iatrogenia y terapia farmacológica.

En: Iatrogenia y ética médica. México: Academia Nacional de Medicina; 1978: 49-60.

5. Welch J, King TA. Searching the medical literature. A guide

to printed and online sources. Nueva York: Chap-man and Hall; 1985.

6. Garfield E. Significant journals of science. Nature 1976;

264: 609-615. 7. Garfield E. Is French science too provincial? La Recherche

1976; 7: 757-760. 8. Garfield E. Journal citation studies. In: Assays of an

information scientist. Filadelfia: ISI Press; 1983: 5: 373-379. 9. Rushmer RF. Alternatives futures for biomedical research.

Ann Biomed Engin 1979; 7: 1-44. 10. Garfield E. Style in cited references. In: Assays of an

information scientist. Filadelfia: ISI Press; 1983: 3: 440-448. 11. Garfield E. Mapping science in the Third World. Science and Public Policy 1983; 10: 112-127.


3 FUENTES DE INFORMACIÓN III

Búsquedas bibliográficas específicas

José Luis Figueroa-Hernández, Marte Lorenzana Jiménez, Ismael Lares-Asseff y Sandra G. Moncada-Hernández

1. INTRODUCCIÓN

El prerrequisito para realizar un trabajo de investigación bibliográfica sobre un tema determinado, es la realización de una búsqueda bibliográfica acerca de los trabajos que se han realizado sobre el tópico o sobre aspectos relacionados con él y que se encuentran referidos en la literatura científica. Por tanto, el objetivo primordial de la búsqueda bibliográfica es rastrear, localizar los trabajos publicados, recuperarlos para analizarlos, y conocer las conclusiones derivadas de cada uno de ellos con el propósito de actualizar nuestro conocimiento sobre el tema de interés. La lectura de esos trabajos nos permite detectar fallas en el diseño experimental o en la metodología; o bien, que las contribuciones a las que hacen referencia no descarten el interés por el trabajo de investigación que se pretende realizar, sino que por el contrario confirmen la viabilidad (e incluso la necesidad) del proyecto planteado. Así, una búsqueda bibliográfica completa, bien realizada y racionalmente analizada, servirá de base para justificar la continuación de un proyecto de investigación que tenga posibilidades de generar una contribución original con el propósito de impulsar o de ampliar la información dentro de un campo del conocimiento. Por lo tanto, el planteamiento de una buena investigación debe confirmarse como resultado de una búsqueda bibliográfica adecuada, que nos permita responder si la hipótesis o pregunta que se ha planteado ya fue contestada o aún no lo está. En el primer caso podemos juzgar si la forma como se demostró fue la más correcta o no. Por otro lado, una utilidad adicional de una búsqueda o revisión bibliográfica puede ser simplemente como una buena estrategia para estar actualizado y ampliar los

conocimientos acerca de un tema particular, o bien para informarse sobre los avances y contribuciones científicas más recientes en un campo específico del saber biomédico y médico.

1. ALTERNATIVAS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Independientemente del interés para realizar una búsqueda bibliográfica, existen varias estrategias que están sujetas a los recursos con los que se cuente. Búsqueda manual

Es una estrategia muy accesible y económica. Se consultan: índices de autores, de materias, de libros, de revistas y libros de citas especializados. Este servicio lo ofrecen un número importante de bibliotecas de las instituciones de salud y de los centros educativos de la ciudad de México y en otros centros urbanos importantes de nuestro país. Sin embargo, suele ser muy laboriosa y requiere de varias horas de trabajo, comparado con la búsqueda electrónica. Como se mencionó en la Sesión No. 1, la búsqueda electrónica ha desplazado a la bús-queda manual. Búsqueda electrónica

1. SERVICIOS DE INFORMACIÓN EN FORMATO ELECTRÓNICO (BIBLIOTECA MÉDICA ELECTRÓNICA)

Es un método que utiliza la tecnología moderna por medio del sistema de discos compactos (CD-ROM) y de Internet, en los que se concentra la información. El formato de búsqueda ofrece ventajas claras que facilitan la realización de búsquedas bibliográficas. Es muy


eficaz y eficiente (rapidez, espacio y tiempo) y globalmente ahorra dinero para el usuario, si bien requiere de una inversión inicial relativamente alta y el pago de las actualizaciones. Actualmente existen diferentes opciones de poder acceder a estos servicios como son los centros de cómputo, bibliotecas, cibercafés, etcétera. MEDLINE es una base de datos producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América (National Library of Medicine, NLM). Es una de las principales fuentes de información para la literatura médica y corresponde a la información de tres índices impresos: Index Medicus; Index to Dental Literature; International Nursing Index.

La base de datos MEDLINE incluye artículos de aproximadamente 3 600 revistas publicadas en cerca de 70 países. Cada año se añaden cerca de 350 000 nuevos registros de nuevas publicaciones científicas en el mundo, de los cuales 70% representan publicaciones escritas en inglés.

Este tipo de búsqueda a través de MEDLINE utiliza varias interfases o formatos de búsqueda, debido a que son diferentes marcas comerciales, como son: - OVID. - DIALOG. - EBSCO. - CAMBRIDGE. - SILVER PLATER. - LILACS.

MEDLINE cubre virtualmente todas las áreas del campo biomédico; entre otras se incluyen (por orden alfabético):

- Administración de servicios de salud. - Anatomía y fisiología. - Ambiente y salud pública. - Biología poblacional y reproductiva. - Conducta y desórdenes mentales. - Desórdenes de la comunicación. - Especialidades médicas (ejemplo:

cardiología, neurología, endocrinología, cirugía, etcétera).

- Farmacología y farmacia. - Medicina clínica. - Medicina experimental. - Medicina veterinaria. - Medicina ocupacional y reproductiva. - Nutrición. - Odontología. - Patología.

- Psiquiatría y Psicología. - Salud ocupacional.

La cobertura de MEDLINE incluye todo lo publicado en las áreas mencionadas desde enero de 1966 hasta la fecha, con actualizaciones diarias en Internet y mensuales en disco compacto. Por tanto, las búsquedas bibliográficas anteriores a ese año (históricas) deberán realizarse utilizando otros sistemas (manual).

2. SISTEMA DE INTERNET

Implica una red electrónica que permite el acceso a diferentes niveles de información y comunicación directa con centros de información científica de cualquier parte del mundo; así como con los investigadores que cuentan con dicho sistema. Para utilizarlo se requieren sistemas modernos de cómputo, de gran capacidad y paquetería moderna, con una línea telefónica integrada, una PC y sistemas de impresión de alta calidad, equipo apropiado para conexión a la RED. Es relativamente caro por requerir de una inversión inicial y no toda la comunidad académica tiene acceso a este sistema.

INTERNATIONAL HEALTHCARE SERIES (MICROMEDEX). Sistema de información clínica diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud en sus actividades diarias. Desarrollado por profesionales en el área y basado en una revisión exhaustiva de la literatura médica mundial, proporciona información en forma de monografías. La información que contiene es imparcial y útil para las decisiones clínicas. Se actualiza cada 90 días y se presenta en tres sistemas principales:

a) POISINDEX System. Base de datos de tóxicos, contiene un índice de más de un millón de registros que corresponden a aproximadamente 380 000 productos o sustancias de uso farmacéutico, industrial o doméstico y protocolos detallados de aproximadamente 1 000 tratamientos. La información comprende efectos clínicos, exámenes de laboratorio y de gabinete, tratamiento dependiendo de la vía de exposición, rango de toxicidad, etcétera. Permite búsquedas por nombre genérico, comercial, códigos impresos, nombre común, nomenclatura científica y nombres callejeros de fármacos ilegales. También tiene información pertinente para comunicarse con fabricantes.

b) DRUGDEX System. Base de datos de información imparcial sobre fármacos, útil para médicos, químico-farmacéuticos y otros profesionales de la salud que prescriben, ordenan o administran medicamentos.


Incluye los fármacos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de EUA). Contiene tres módulos: Drug Evaluation Monographs, Adverse Drug Reac-tions Index y Drug Consults.

c) EMERGINDEX System. Base de datos que contiene protocolos de emergencias y de cuidados intensivos. Diseñado para ayudar en el diagnóstico y tratamiento rápido y efectivo de pacientes que requieren atención médica urgente. Contiene un índice de 40 000 términos claves y sinónimos. Está compuesto por tres módulos: Clinical Reviews, Clinical Abstracts y Prehospital Care Protocols.

DOSING & THERAPEUTIC TOOLS. Programa incluido con los sistemas principales que incluye apoyo terapéutico, diagnóstico referencial, listas de diagnóstico, sistemas para calcular dosis de medicamentos para adultos y pediátricas. 3. REVISTAS MÉDICAS ELECTRÓNICAS (E-JOURNALS)

Representa una de las maneras más novedosas de obtener información de publicaciones periódicas (revistas) de una computadora a otra. Este formato de suscripción a los e-journals facilita el acceso a la información más reciente. 4. LIBROS ELECTRÓNICOS (E-BOOKS)

Otro formato que ha tenido un desarrollo muy rápido es el de libros electrónicos. Las grandes editoriales han lanzado al mercado libros electrónicos, lo que permite, al igual que con las publicaciones periódicas, obtener información reciente y actualizada. III. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA UN TEMA ESPECÍFICO Independientemente de cual sea el método elegido para realizar la búsqueda bibliográfica, ya sea manual o electrónica, lo más importante es elegir apropiadamente el tema a investigar, así como los términos o encabezados por medio de los cuales se guiará la búsqueda que permita encontrar información precisa sobre el tema seleccionado. Es muy importante seleccionar correctamente el (los) término(s) adecuado(s); para ello se puede recurir al Medical Subject Headings, MeSH (encabezados de materias médicas). Esto no es necesario una vez

que se tiene cierta experiencia en el manejo de estos términos.

Medical Subject Headings. Se refiere a una lista completa y actualizada para el análisis de la literatura médica, elaborada por la NLM. Contiene los encabezados o términos de las materias bajo las cuales se mencionan todas las citas bibliográficas contenidas en los índices que publica la NLM. Sirve como un elemento fundamental para realizar búsquedas sobre citas bibliográficas almacenadas. El MeSH está dividido en dos secciones: lista alfabética y árbol de estructuras.

LISTA ALFABÉTICA. Contiene los encabezados de las materias en orden alfabético, de manera que las citas bibliográficas serán localizadas en el Index Medicus solamente bajo el término o encabezado que aparece en el MeSH. Además, contiene referencias cruzadas de dos clases: las que se refieren a “Otros términos”, y las correspondientes a la designación “Referido de”. Las referencias cruzadas, que incluyen la palabra o indicación "ver", fueron concebidas originalmente como un sinónimo de los encabezados a los cuales hacen alusión. En cambio, la referencia cruzada, “ver relacionado”, se usa para indicar los encabezados relacionados que no aparecen en la misma categoría en la estructura en forma de ramificaciones del árbol del MeSH.

La “estructura en forma de árbol”, es una lista en la cual se dividen los encabezados de las materias como es el caso de Anatomía (categoría A), Organismos (categoría B), etcétera. A su vez, la mayoría de las categorías se dividen en subcategorías, las cuales se identifican por medio de la designación alfanumérica. Así B1 se refiere a invertebrados y B2 a los vertebrados. De manera que cada subcategoría en el MeSH está arreglada jerárquicamente hasta en nueve niveles, partiendo siempre del más general al más específico. Debido a la estructura ramificada, las listas son referidas al árbol y cada término en el mismo es seguido por un número que indica su localización en el árbol.

Cada año se introducen nuevos encabezados y subencabezados, o éstos son corregidos para mayor precisión y actualización. Entre las categorías más importantes se mencionan:

A. Anatomía. B. Organismos. C. Enfermedades. D. Sustancias químicas y fármacos.


E. Técnicas diagnósticas, analíticas y terapéuticas.

F. Psiquiatría y Psicología. G. Ciencias biológicas. H. Ciencias físicas. I. Antropología, Sociología y Educación.

Una vez que se han definido los términos o encabezados importantes, a los que se designa como “palabras clave,” se procede a realizar la búsqueda bibliográfica, manual o electrónica, sobre un tema específico.

ÁRBOL DE ESTRUCTURAS. Otra estrategia para la búsqueda es la combinación de palabras claves y/o limitantes que se utilizarán para acceder a la información, para lo cual se utiliza la teoría de conjuntos. La teoría básica de conjuntos que constituye la base principal para relacionar los términos adecuadamente en las búsquedas de información son:

AND o Intersección. Se utiliza para obtener los elementos en común de dos o más conjuntos; por ejemplo, pharmacology AND therapeutics… se pueden relacionar la cantidad de términos necesarios para obtener la información adecuada (n conjuntos).

OR o ADICIÓN. Se utiliza para reunir la información de dos o más términos, sumando los elementos de los conjuntos; por ejemplo, therapy OR treatment. Se utiliza comúnmente para sinónimos, plural y singular, o para incluir términos alternativos.

NOT o NEGACIÓN. Es un operador que se utiliza para excluir información no requerida; por ejemplo, diabetes NOT insuline. Es importante cuando la información obtenida presenta registros que no tienen relevancia.

Se pueden combinar varias limitantes para generar una estrategia de búsqueda que cubra las necesidades específicas del usuario. Si la información no es satisfactoria se deberá replantear la estrategia cambiando su estructura para hacerla más eficiente.

IV. DESARROLLO DEL EJERCICIO

1. Se sugiere que los alumnos efectúen una búsqueda bibliográfica sobre alguno de los temas que se enlistan a continuación; sin embargo, tanto el profesor como los alumnos pueden hacer la búsqueda sobre el tema o temas en que tengan mayor interés.

a) Tópicos sobre farmacología geriátrica. Palabras clave: geriatrics; hypertension; drug; treatment.

b) Tópicos sobre farmacocinética neonatal. Palabras clave: neonatal; pharmacokinetics; phenytoin.

c) Tópicos sobre farmacología en epilepsia en niños. Palabras clave: epilepsy; children; treatment; doses.

En el caso seleccionado, el alumno continuará la búsqueda hasta encontrar información más puntual sobre lo que más le interese del tema particular.

Anote sus comentarios y conclusiones sobre los resultados de esta búsqueda y entréguela al profesor de su grupo. 2. Problema. La diabetes mellitus es un padecimiento muy frecuente en nuestro medio. Su tratamiento oportuno evita o retrasa el desarrollo de lesiones vasculares en diversos órganos de la economía. Se tienen disponibles medicamentos eficaces para el control de este padecimiento. Con estos antecedentes, y con el empleo del sistema electrónico de búsqueda, dé respuesta a las siguientes preguntas: i) ¿Qué es la diabetes mellitus?

ii) ¿Cómo se clasifica?

iii) ¿Cuál es su causa?

iv) ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más importantes?

v) ¿Cuáles son los medicamentos más utiles para su tratamiento?

vi) ¿Cuál es su mecanismo de acción?

vii) ¿Cuál es la dosis? (seleccione un medicamento).

viii)¿Cuáles son las reacciones adversas más frecuentes con su administración? (seleccione un medicamento).

ix) Además del fármaco seleccionado, ¿qué medidas adicionales se recomiendan para el control de la diabetes mellitus?

Anote sus respuestas a estas preguntas y entregue este ejercicio al profesor de su grupo.


V. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Saty Satya-Murti. CD Medical Library: Silver Platter

Medline Professional. JAMA 1991; 266: 3049-3051. 2. Kassirer JP. Learning Medicine: Too many books, too

few journals.N Engl J Med 1992; 326: 1427-1428.

3. Kassirer JP. Journals in bits and bytes: Electronics medical journals. N Engl J Med 1992; 326: 195-197.

4. Royal M, Grizzle WE, Algernüssen V, Mowry RW.

The success of a clinical librarian program in an academic autopsy patology service. Am J Clin Pathol 1993; 99: 576-581.

DIRECCIONES WEB EN FARMACOLOGÍA

FACULTAD DE MEDICINA, UNAM http://www.facmed.unam.mx/bmnd/index.html

NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE (MEDLINE) http://www.nlm.nih.gov/

MEDSCAPE (MEDLINE) www.medscape.com

INTERNATIONAL HEALTHCARE SERIES (MICROMEDEX) http://www.micromedex.com/

REVISTAS DE FARMACOLOGÍA http://www.sciencekomm.at/journals/medicine/toxic.html

INFORMACIÓN MÉDICA http://www.healthgate.com/

BRITISH PHARMACOLOGICAL SOCIETY http://www.bphs.org.uk/index.cfm

FOODS AND DRUG ADMINISTRATION http://www.fda.gov/opacom/hpnews.html

ESSENTIAL DRUGS AND MEDICINES POLICY (EDM) WHO http://www.who.int/medicines/

THE JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND EXPERIMENTAL http://jpet.aspetjournals.orgTHERAPEUTICS

AMERICAN CHEMICAL SOCIETY http://pubs.acs.org

DIRECCIÓN GENERAL DE BIBLIOTECAS, UNAM http://www.dgbiblio.unam.mx/

OTRAS DIRECCIONES http://www.MDconsult.com

http://www.ibt.unam.mx/biblioteca/ http://www.halls.md/body-surface-area/refs.htm

http://www.kidsmeds.com/admin.ccml

http://calc.med.edu/intro.htm

http://www-sci.lib.uci.edu/HSG/RefCalculators1B.html#MED

http://www.farma.com/

http://www.utexas.edu/depts/pharmacology/gonzales/

channel.html

http://www.saudetotal.com/informed/links/farmaco.htm

http://www.mrc.ac.uk.PDFs/ctg.pdf

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http://www.mrc.ac.uk.pdfs/ctg.pdf


4 FARMACOCINÉTICA I. Definición de parámetros: volumen de distribución, depuración, vida media

Gilberto Castañeda Hernández y Enrique López y Martínez

I. INTRODUCCIÓN La Farmacocinética es la rama de la Farmacología que estudia el curso temporal de las concentraciones de un fármaco en el organismo, después de su administración, así como también del curso temporal de la intensidad de los efectos provocados por el fármaco. En el pasado, la Farmacocinética se limitaba al estudio de las concentraciones temporales de los fármacos. Sin embargo, desde la década de los ochentas se han desarrollado modelos matemáticos que permiten relacionar a la concentración del fármaco con el efecto biológico. Actualmente es posible predecir el curso temporal del efecto. Es decir, se pueden anticipar el tiempo que transcurre desde la administración de un fármaco y la aparición del efecto, la magnitud y tiempo de aparición de la intensidad máxima y la duración del efecto farmacológico. Esto permite programar las dosis que se administrarán de acuerdo con la intensidad del efecto que se desea obtener. Por otro lado, la frecuencia de administración debe ser calculada de tal manera que antes de que desaparezca el efecto de una primera dosis, las siguientes logren mantenerlo en forma ininterrumpida. El manejo y aplicación de los con-ceptos farmacocinéticos es indispensable para establecer las bases racionales de la posología.

El efecto farmacológico se presenta sólo cuando llega el medicamento en cantidad adecuada al sitio de acción. Por ejemplo, en el caso de un paciente con amigdalitis bacteriana se prescribe un antimicrobiano. Para que el tratamiento sea efectivo, debe llegar una cantidad suficiente del antibiótico al sitio donde se encuentran las bacterias, y permanecer en contacto con éstas todo el tiempo necesario para suprimir la infección. Esto implica que se debe conocer el plan de dosificación que producirá las mejores condiciones de concentración y permanencia del fármaco, sin

que llegue a ser insuficiente o excesiva en ningún momento. Se debe tener presente el principio fundamental de la terapéutica: primo non nocere, lo primero es no dañar. Es indispensable conocer las propiedades farmacológicas del antimicrobiano y su significado para poder diseñar esquemas posológicos racionales que garanticen un efecto adecuado con el menor riesgo posible para el paciente.

Por lo general, los fármacos se administran por vía sistémica, ya que pocas veces se puede alcanzar, en concentración suficiente, el sitio de acción, cuando se les aplica por vía tópica. Los medicamentos ingresan en el organismo por diferentes vías: oral, intravenosa, intramuscular, etcétera, llegan a la sangre, se distribuyen en los tejidos y, finalmente, son eliminados por excreción o por metabolismo. Al paso del fármaco desde el sitio de administración hacia la sangre se le llama absorción. Si la vía de administración es intravenosa (I.V.), en forma de bolo, la absorción es instantánea y completa; es decir, todo el fármaco llega a la sangre de manera inmediata. En el caso de otras vías, como la oral, la absorción es gradual y puede ser incompleta si tiene que pasar por el hígado antes de llegar a la sangre. Estas pérdidas deben tomarse en cuenta para ajustar la cantidad de fármaco que las compense y finalmente se alcancen las concentraciones adecuadas en el sitio de acción.

Una vez que el fármaco está en la sangre, se distribuye gracias a la circulación sanguínea de manera similar a los nutrientes. La distribución de un fármaco está limitada por su afinidad por distintos tejidos; es decir, las moléculas del fármaco se unen a diferentes tejidos de manera parecida a los colorantes que se fijan sólo en algunas estructuras celulares en una preparación para microscopia. En nuestro ejemplo, se requiere que el antimicrobiano llegue hasta las amígdalas y en una


concentración suficiente. De hecho, la dosificación debe hacerse de manera que la concentración en el sitio de acción sea la adecuada. Sin embargo, no es posible medir la concentración de fármaco directamente en los tejidos de los pacientes. En realidad sólo se puede hacer un estudio de concentración en muestras de sangre en distintos tiempos y determinando cómo evoluciona el contenido de fármaco en la sangre circulante. Se necesita investigar la asociación entre la concentración sanguínea y el efecto terapéutico para poder determinar las concentraciones que producirán efectos terapéuticos sin producir efectos tóxicos.

Por lo tanto, la Farmacocinética se basa en modelos matemáticos que permiten describir el curso temporal de las concentraciones en sangre circulante y su relación con los efectos. Estos modelos deben ser lo suficientemente sencillos para ser comprendidos con facilidad. También deben ser suficientemente adecuados para poder hacer predicciones, lo cual es el objetivo final de la Farmacocinética. Los modelos matemáticos están descritos en términos de parámetros (valores que deben determinarse, no medirse) accesibles y descriptivos tales como vida media, concentración máxima alcanzada (Cmáx) y tiempo en el que se alcanza esta concentración máxima (Tmáx). Objetivos generales

Que el alumno domine los conceptos de volumen de distribución, depuración, vida media, biodisponibilidad y absorción. Asimismo, que describa cómo los cambios en estos parámetros farmacocinéticos afectan el curso temporal de las concentraciones de un fármaco en sangre y sus implicaciones terapéuticas. Objetivos específicos

1. Los alumnos serán capaces de describir los conceptos de compartimiento, volumen de distribución, depuración y vida media.

2. Con ayuda del programa Cinética I, los alumnos calcularán volúmenes de distribución, describirán los conceptos de depuración y vida media y resolverán problemas basados en el manejo de las ecuaciones de volumen de distribución y vida media.

3. En los artículos de investigación original que se señalen, los alumnos serán capaces de interpretar resultados experimentales, indicando los conceptos

que los fundamentan, la morfología del trazo gráfico y describirán las implicaciones terapéuticas que se deriven de los resultados del estudio. II. PROCEDIMIENTO El procedimiento de la práctica consiste en el manejo interactivo del programa en la computadora, siguiendo las instrucciones correspondientes, con el fin de observar la influencia de diversos parámetros farmaco-cinéticos en el curso temporal de las concentraciones sanguíneas de un fármaco. A continuación se darán las indicaciones que deberán seguirse para resolver los ejercicios de la práctica en la computadora. a) Programa Cinética I

- Si la computadora no entra directamente a Win-dows, escriba WIN y oprima la tecla Intro.

- Entrar a la ventana de programas de Farmacología.

- Seleccionar el programa Cinética I.

- Al entrar al programa debe registrar su grupo y su nombre.

- A partir de ese momento, elija el tema y atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con todos los objetivos de la práctica.

b) Modelos compartamentales Para lograr sus objetivos, la Farmacocinética asume que el organismo está constituido por uno o varios compartimientos. El modelo más sencillo es el de un compartimiento. Este modelo será utilizado para los propósitos didácticos de esta práctica y de la siguiente. Sin embargo, es conveniente hacer notar que no todos los fármacos tienen una cinética que pueda ser descrita por este modelo. 1. Volumen de distribución. Es posible el asumir que el organismo está constituido por una sola entidad o compartimiento. De acuerdo con este modelo, al administrar un fármaco, éste se distribuye de manera instantánea por todo el compartimiento. Si se administra el fármaco por vía intravenosa, es decir, que la dosis completa se absorbe de manera instantánea, se asume


que el compartimiento se llena de manera inmediata. De esta forma, la concentración que se alcanza se calcula con la siguiente ecuación:

D C = ——— ec. 1 Vd

Donde C es la concentración, D es la dosis y Vd es el volumen de distribución, o sea el volumen del compartimiento.

Por ejemplo, si se administra una dosis de 70 mg y el volumen de distribución es de 70 litros, la concentración que se alcanza de manera instantánea es de 1 mg/L.

En la práctica, el volumen de distribución se obtiene con una administración inicial intravenosa de una dosis conocida. Se toman muestras de sangre y se mide la concentración del fármaco en sangre total, plasma o suero. El volumen de distribución se calcula despejando de la ec. 1 como se indica a continuación:

D Vd = —— ec. 2 C0

Donde C0 es la concentración que se alcanza en el tiempo 0, es decir, en el momento en el que la dosis administrada ingresa en el organismo.

Ahora bien, el volumen de distribución es un volumen virtual, no un volumen real. El volumen de distribución se obtiene a partir de la concentración sanguínea en el tiempo 0. En realidad no se sabe cuánto fármaco hay en los tejidos de manera exacta. Algunos fármacos se distribuyen más en unos tejidos que en otros. De esta forma, si bien el volumen real que representa un individuo es siempre el mismo, el volumen virtual o aparente de distribución puede variar para distintos fármacos administrados al mismo individuo. Por ejemplo, un fármaco que no se distribuye, sino que permanece en la sangre circulante, tendrá un volumen de distribución pequeño. Un fármaco que se distribuye en la sangre, pero que, además, entra a otros tejidos, tendrá un volumen de distribución mayor. Un fármaco que se distribuye en sangre, órganos y en el tejido adiposo, tendrá un volumen de distribución muy grande.

El volumen de distribución es muy importante ya que determina la concentración sanguínea que se alcanza después de la administración de una dosis de fármaco. Recordemos que son las concentraciones en sangre las

que determinarán la relación con los efectos farmacológicos. De esta forma, si por una situación patológica, por ejemplo, un cirrosis, se incrementa el volumen de distribución, será necesario aumentar la dosis para lograr la misma concentración. Retomemos el ejemplo anterior, en el que se administra una dosis de 70 mg para obtener una concentración de 1 mg/l, asumiendo un Vd de 70 litros. Si el sujeto tiene un cambio en el Vd por una patología y ahora el Vd es de 140 litros, la dosis que se tiene administrar para lograr la concentración objetivo, deberá incrementarse hasta 140 mg. En muchos ancianos el volumen de distribución se encuentra disminuido, por lo que es necesario hacer ajustes en la dosificación para los fármacos que reciben. Es entonces de vital importancia conocer el volumen de distribución para lo-grar un tratamiento exitoso. 2. Depuración y vida media. Tan pronto como llega un fármaco a la sangre, comienza su proceso de eliminación. Para entender cómo se elimina podemos hacer una analogía entre el organismo y un volumen de agua en un barril con un agujero en la parte inferior. En este caso, la salida de agua por la parte inferior del barril va a depender de dos factores: el volumen de agua en el barril y el diámetro del agujero. Al principio, cuando hay un volumen grande en el barril, la velocidad de salida del agua es elevada. Sin embargo, el volumen disminuye a medida que el agua sale, de forma que, a medida que pasa el tiempo, la velocidad de salida del agua es más lenta. No es posible describir la salida de agua asumiendo una velocidad constante. La velocidad de salida depende de una constante (el diámetro del agujero que no cambia) y una variable (el volumen de agua en el barril). A este tipo de procesos se les llama cinética de orden 1 o de primer orden. Para describir el proceso, se tiene que recurrir a una ecuación exponencial que es:

Vol = Vol0 · e-ke t ec. 3

Donde Vol es el volumen de agua que queda en el barril al tiempo t; Vol0 es el volumen inicial, es decir cuando t=0; ke es la constante de velocidad cuyo valor depende del diámetro del agujero; e = 2.718281828459..., que es la base de los logaritmos naturales.

A pesar de que una ecuación exponencial nos pueda parecer compleja, los procesos exponenciales describen muchos de los eventos cotidianos de nuestra vida y que entendemos de manera intuitiva. Veamos por ejemplo un campeonato de futbol por eliminación directa. En este campeonato participan 32 equipos. En la primera


0

5

10

15

20

Ronda 1 Ronda 2 Cuartos Semifinal Final

Equi

pos

elim

inad

os

00.20.40.60.8

11.21.4

Ronda 1 Ronda 2 Cuartos Semifinal Final

ronda se eliminan 16 equipos; en la segunda ronda 8; en la tercera o cuartos de final, 4; en la semifinal 2 y, por último, en la final se elimina a 1 equipo y sólo queda el ganador. Como se ve, mientras más equipos hay, más equipos se eliminan. No se elimina un número constante de equipos por ronda, sino una proporción constante (la mitad) de los equipos que quedan. Una gráfica donde el número de equipos aparece en el eje “y” mientras que el número de ronda aparece en el eje “x” es una curva exponencial. Por otra parte, si se construye una gráfica con el logaritmo del número de equipos en el eje “y” y el número de ronda en el eje “x”, la gráfica resultante es una línea recta.

Es mucho más fácil entender una recta que una curva; por ello es común que este tipo de resultados se representen con una recta en coordenadas semilogarítmicas, donde uno de los ejes es logarítmico.

Regresemos ahora a la administración de un fármaco al organismo. Si se asume que el modelo es de un compartimiento y el fármaco se administra por I.V., el

volumen de distribución se llena de manera instantánea. El fármaco es entonces eliminado por medio de un proceso que es descrito por una ecuación exponencial, de la siguiente manera:

C = C0 · e-ke·t ec. 4

Donde C es la concentración en la sangre al tiempo t; C0 es la concentración en el tiempo 0 y depende de la dosis y del Vd según lo describe la ec. 1: Ke es la constante de eliminación; e es la base de los logaritmos naturales ya descrita.

Supongamos que se administra una dosis de 400 mg (I.V.) a un sujeto con un volumen de distribución de 50 litros. La ke es de 0.35 h-1. La ke es de 0.35 h-1. Una gráfica donde aparece la concentración (C) en el eje"y" y el tiempo (t) en el eje "x" tiene la forma de una curva exponencial. Ahora, si se construye la gráfica con log(C) en el eje "y" y t en el eje "x" se obtiene una recta. La ordenada al origen de esta recta es C0. La pendiente de esta recta está dada por ke/2.303. El dividir entre 2.303 es un factor de corrección entre el logaritmo base 10 que usamos comúnmente y el logaritmo natural con base e que aparece en la ec. 4.

Como se señaló, la Farmacocinética, para ser útil, debe de proporcionar parámetros sencillos que sean descriptivos. Un parámetro que es muy útil para describir la eliminación es la vida media. Se define como vida media al tiempo que tiene que transcurrir para que la concentración de un fármaco en la sangre disminuya un 50%. Podemos obtener fácilmente la vida media del ejemplo anterior observando en la gráfica, ya sea lineal o logarítmica, ¿cuánto tiempo transcurre durante el cambio de C, de 800 a 400 mg/L? Es aproximadamente de 2 horas. Veremos que es el mismo tiempo para que C pase de 400 a 200 mg/L y de 100 a 50 mg/L. Si recordamos nuestro ejemplo del torneo de futbol, podemos decir que la vida media es para la concentración sanguínea lo que una ronda del torneo es para los equipos. Después de una ronda, los equipos que quedan en el torneo son la mitad de los que quedaban antes de la ronda. Así mismo, después de una vida media la concentración que queda es la mitad de la que había anteriormente. La vida media (que se abrevia como t1/2) se puede calcular fácilmente como: ln2 0.693 t1/2 = —— = ——— ec. 5 ke ke


Otro parámetro importante para entender la eliminación es la depuración. Nuevamente, es conveniente recurrir al modelo del barril con agua y un agujero para hacer una analogía. Como se ha visto, el vaciado del agua del barril depende de dos factores, el volumen de agua en el barril y el tamaño del agujero. Si se colocan 5 litros de agua en el barril, éste se vaciará mas rápido que si se colocan 20 litros. Esto mismo sucede con los fármacos. Un fármaco que tiene un volumen de distribución grande, tardará mas tiempo en ser eliminado que uno que tiene un Vd pequeño. Podemos definir entonces a la depuración como al volumen que es limpiado de un fármaco por unidad de tiempo. Las unidades de depuración son l/h o ml/min. Se tiene entonces que existe una relación entre el volumen de distribución, la depuración (que se abrevia CL del inglés "clearance") y la vida media (o la constante de eliminación), que se expresa con la siguiente ecuación: 0.693 CL ke = —— = —— ec. 6 t1/2 Vd

Por lo anterior, resulta sencillo calcular la depuración despejando en la ec. 6 de la siguiente forma:

CL = Vd·ke ec. 7

Se puede calcular la depuración del ejemplo anterior sin mayor dificultad. Si Vd es 50 litros y ke = 0.35 h-1

(0.35 por hora), CL es 17.5 L/h.

Si consideramos la ec. 6, podremos reiterar la importancia del volumen de distribución. Supongamos que tenemos un sujeto al que se le administran 500 mg de un fármaco que tiene un Vd de 50 litros y una CL de 100 L/h. Ahora, se tiene otro sujeto obeso que tiene un Vd de 90 litros. Si aplicamos las ecuaciones 1 y 6, veremos que no sólo cambian las concentraciones que se alcanzan, sino también el tiempo que permanece el fármaco en el organismo. 3. Absorción. Como ya se ha mencionado, cuando la administración de un fármaco no es intravenosa, sino que es por otra vía, como la oral, la absorción se lleva a cabo de manera gradual y puede ser incompleta. La absorción es gradual ya que con la administración oral el fármaco debe de disolverse en los contenidos gastrointestinales y atravesar la mucosa para lograr llegar a la circulación. Por otro lado, parte de la dosis se puede perder por varias razones. Una de ellas es que sea evacuada antes de que pueda ser absorbida. La otra es que, a pesar de ser absorbido, el fármaco es metabolizado por el hígado o por la mucosa l antes de que pueda ser distribuido por la circulación

sistémica. A este metabolismo se le llama efecto de primer paso.

La absorción gradual, al igual que la eliminación, también puede ser descrita por un proceso exponencial. Por otro lado, en el caso de que no se absorba la totalidad de la dosis, es necesario realizar una corrección. De esta manera, el curso temporal de las concentraciones de un fármaco en sangre, que se administra por vía oral u otra vía extravascular queda descrito por la siguiente ecuación:

F·D C = —— (e-ke·t - e-ka·t) ec.8 Vd

Donde F es la fracción de dosis que se absorbe, también llamada biodisponibilidad, y ka es la constante de absorción.

Supongamos que se tiene un fármaco cuyo Vd es de 40 litros, su ke es de 0.4 h-1, su ka es de 4 h-1 y se administra una dosis de 100 mg de la que se absorbe 80% (es decir que F es de 0.8). Al hacer la gráfica de C en el eje «y» y t en el eje «x» se puede ver cómo aumenta la concentración del fármaco en sangre como consecuencia del proceso de absorción. Se alcanza un máximo y posteriormente se observa como caen las concentraciones en sangre como consecuencia del proceso de eliminación. Cuando se administra un fármaco por vía oral, la concentración en sangre aumenta, llega a un máximo y luego disminuye. De esta forma, podemos esperar que, de manera similar, el efecto farmacológico tome un cierto tiempo en aparecer, alcance un pico de intensidad, y luego desaparezca. Sin embargo, el curso temporal de los efectos no es exactamente igual que el de las concentraciones en sangre. En la práctica siguiente se verá cómo se puede describir el curso temporal del efecto a partir del curso temporal de las concentraciones.

Sin embargo, es muy importante el que se entienda la influencia de los parámetros farmacocinéticos al diseñar un régimen de dosis y manejar el concepto de ventana terapéutica. Esta ventana está definida por un límite de concentración sanguínea inferior que se llama concentración mínima efectiva. En concentraciones por debajo de este límite, el efecto es insuficiente para lograr el objeivo terapéutico. El límite superior de la ventana está definido por la concentración máxima tolerada. Es decir, en concentraciones por arriba de este umbral se producen efectos colaterales. El objetivo de un régimen de


dosificación es el que las concentraciones en sangre se mantengan por arriba de la mínima terapéutica, pero por abajo de la máxima tolerada.

A continuación realice los siguientes ejercicios utilizando el programa Cinética I. Se le proporcionan los valores de los parámetros �armacocinéticas relevantes (Vd, CL, t1/2, ke, ka, F) y la vía de administración; también se indica la ventana terapéutica. Usted debe proponer una dosis. De acuerdo con esta dosis, aparecerá la gráfica del curso temporal de la concentración en sangre en función del tiempo. Con base en la ventana terapéutica, usted deberá decidir si la dosis propuesta es adecuada o no. Observe la influencia de los distintos parámetros �armacocinéticas.

2. DISCUSIÓN De acuerdo con el procedimiento desarrollado, los datos obtenidos, la información disponible sobre el tema y los objetivos planteados, discuta sus resultados. Señale la importancia de conocer e interpretar correctamente los parámetros �armacocinéticas para el diseño de un régimen de dosificación.

IV. REFERENCIAS 1. Gibaldi M. Biopharmaceutics and Clinical

Pharmacokinetics. 4th ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1991.

2. Rowland M & Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics:

Concepts and Applications. 2nd ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1989.

3. Woerlee GM. Kinetics and Dynamics of Intravenous

Anesthetics. Dordrecht-Boston-London; 1992.


5 FARMACOCINÉTICA II

Relación entre concentración plasmática y efecto farmacológico

Gilberto Castañeda Hernández y Enrique López y Martínez

I. INTRODUCCIÓN Antecedentes

Como se mencionó en la primera práctica de Farmacocinética, esta ciencia estudia tanto la evolución de las concentraciones de un fármaco en sangre después de su administración, como el curso temporal del efecto farmacológico. Ya se revisó cómo afectan a la concentración del fármaco en sangre parámetros tales como el volumen de distribución y la depuración. En este ejercicio se estudiará cómo se relacionan las concentraciones del fármaco en la sangre circulante con el efecto observado. Objetivos generales

Determinar la relación que existe entre la evolución temporal de las concentraciones de un fármaco en san-gre y el curso temporal del efecto, después de su administración intravenosa y oral. Asimismo, describir la influencia de los cambios en los parámetros farmacocinéticos sobre la respuesta farmacológica y la relación concentración-efecto. II. PROCEDIMIENTO El procedimiento de la práctica consiste en el manejo interactivo del programa Cinética II en la computadora, siguiendo las instrucciones correspondientes, con el fin de observar la influencia de diversos parámetros farmacocinéticos y de relación concentración-efecto en el curso temporal de los efectos producidos por un fármaco. A continuación, se describen las indicaciones que deberán seguirse para resolver los ejercicios que presenta la práctica en la computadora.

Programa Cinética II

- Si la computadora no entra directamente a Win-dows, escriba WIN y oprima la tecla Intro.

- Entrar a la ventana de programas de Farmacología.

- Seleccione el programa Cinética II. - Al entrar al programa, registrar su grupo y su

nombre.

A partir de ese momento, elija el tema y atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. Para facilitar el trabajo en la computadora, se han colocado los valores de los parámetros farmacocinéticos en el orden en que aparecen en las siguientes tablas para cada proyecto. Estos datos se escribirán automáticamente cuando se soliciten a través de la línea superior que dice Proyectos. Para los ejercicios de las páginas 84 y 85 elija Proyectos 1, para los de las páginas siguientes, Proyectos 2. Desde luego, se pueden elegir libremente otros valores no especificados en las tablas. No olvide cumplir con todos los objetivos de la práctica. En la práctica anterior se vio que, para poder describir el curso temporal de la concentración de un fármaco en sangre, se recurre a modelos compartamentales. El modelo más sencillo es el modelo de un compartimiento. En este modelo se supone que el fármaco entra al organismo y se distribuye de manera instantánea. Si se administra el fármaco por la vía intravenosa, el curso temporal del efecto está descrito por:

C = C0·e-ke·t ec. 1

Donde C0 está dada por la dosis y el volumen de distribución, como se vio en la práctica anterior (C0 = D/Vd). Cuando el fármaco se administra por vía oral, o por cualquier otra vía extravascular, entonces hay que tomar en cuenta a la absorción y a la fracción de dosis que se


absorbe (es decir posibles pérdidas). En este caso, el curso temporal de la concentración está dado por:

C = FD · ( e-ke·t – e-ka·t ) ec.2 Vd

Como en el modelo de un compartimiento, se supone que la distribución es instantánea, el fármaco llega al sitio de acción de manera inmediata. En este caso, se puede considerar que hay una relación directa entre la concentración de fármaco en sangre y el efecto que se produce. La concentración es sangre es un reflejo de la concentración en el sitio efector.

La relación entre la concentración de un fármaco y el efecto farmacológico está descrita por curvas sigmoidales, como se ha visto en prácticas anteriores. Estas curvas sigmoidales pueden ser explicadas por la ecuación de Hill:

Emax · Ch E = ———————— ec. 3 EC50

h + Ch

Donde E es el efecto medido a cualquier tiempo, Emax es el efecto máximo posible que se puede obtener con ese fármaco, C es la concentración en sangre, EC50 es la concentración sanguínea que produce un efecto que es igual a la mitad del efecto máximo y h es el número de Hill, que indica la pendiente de la curva, es decir el grado de inclinación.

El Emax es la expresión de la eficacia del fármaco, mientras que la EC50 es la expresión de la potencia. Puede verse que en la ec. 3, no aparece el tiempo. Esto quiere decir que la magnitud del efecto depende únicamente de la concentración © que se esté alcanzando. Veamos ahora algunos ejemplos de esta relación. Primero, la consecuencia de cambios en Emax.

Proyecto INFLUENCIA DEL CAMBIO DEL EFECTO MÁXIMO

(EMAX) EN LAS CURVAS DOSIS-EFECTO

Metodología. En la parte superior de la pantalla aparece una línea que dice Proyecto. Desde ahí se pueden elegir los parámetros para cada proyecto; el programa llenará los datos, por lo cual no será necesario escribirlos uno por uno. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla:

Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax 100 50 25 EC50 25 25 25

h 1 1 1 Puede observarse que la magnitud del efecto de un fármaco depende de Emax. Discuta sus resultados y anote sus conclusiones: Veamos ahora la consecuencia de cambios en EC50.

Proyecto INFLUENCIA DEL CAMBIO DE LA CONCENTRACIÓN EFECTIVA MEDIA (EC50) EN LA RELACIÓN CONCENTRACIÓN-EFECTO

Metodología. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla: Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax 100 100 100 EC50 100 50 25

h 1 1 1 Hipótesis experimental. Si EC50 es pequeña, la curva se desplaza a la izquierda; si EC50 es grande, la curva se desplaza a la derecha. Discuta sus resultados: ______________________________________________


¿Se comprueba la hipótesis experimental? ______________________________________________ ______________________________________________

Finalmente, veamos la consecuencia de cambios en los coeficientes de Hill.

Proyecto COMPORTAMIENTO DE LA RELACIÓN CONCENTRACIÓN-

EFECTO EN FUNCIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL COEFICIENTE DE HILL

Metodología. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla: Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax 100 100 100 EC50 25 25 25

h 1 2 4 Hipótesis experimental. Cuando h es más grande, la curva es empinada; es decir que pequeños cambios en la concentración resultan en grandes cambios en el efecto. Cuando h es pequeña, la curva es menos empinada, de manera que un cambio en concentración produce un cambio no tan grande en el efecto.

¿Se comprueba la hipótesis experimental?

Es necesario conocer la relación entre la concentración y los efectos terapéutico y tóxico para poder establecer la ventana terapéutica (ver Práctica anterior). La ventana terapéutica es el rango de concentraciones en el que el efecto terapéutico se da en la magnitud necesaria, mien-tras que el efecto tóxico se mantiene a la intensidad más reducida posible.

Veamos ahora algunos ejemplos donde se da la relación entre la concentración y el efecto terapéutico y el efecto tóxico. Tomando en cuenta que necesitamos que el efecto terapéutico sea mayor a 25% y el efecto tóxico sea menor a 25%, defina usted las ventanas terapéuticas para los ejemplos siguientes:

Ejemplo 1. Ventana terapéutica

Parámetro Efecto terapéutico Efecto tóxico Emax 100 100 EC50 5 100

h 1 1



h 1 4



h 2 1 Puede verse que en algunos casos la ventana terapéutica es amplia y en otros es muy estrecha. Los medicamentos con ventana terapéutica estrecha, como los aminoglucósidos y la digoxina, son de empleo muy delicado debido a que pequeños errores en la dosificación pueden producir efectos tóxicos muy graves y, en ciertos casos, fatales.

Veamos ahora algunos ejemplos del curso temporal del efecto tomando en cuenta el curso temporal de la concentración. La relación entre la concentración (C) y el efecto (E) es compleja, ya que es sigmoidal y no lineal. Debido a esta relación compleja, no es posible predecir el curso temporal del efecto a partir únicamente de los datos de concentración. Sin embargo, la computadora es una herramienta muy útil que nos permite hacer simulaciones para entender cómo evoluciona el efecto, lo cual representa el objetivo cuando se administra un medicamento.

Inicialmente, supongamos que la relación entre la concentración y la respuesta es constante. Tomemos al ca-so más sencillo, es decir, la administración intravenosa. El curso temporal del efecto se puede obtener combinando las ecuaciones 1 y 3.


Observemos los cambios en el efecto al cambiar la ke, o sea la vida media.

Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de cambios en Emax

Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de cambios en vida media

Parámetro

Ejemplo 1

Ejemplo 2

Ejemplo 3

Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax (%) 100 50 25 EC50 (mg/L) 25 25 25

Emax (%) 100 100 100 EC50 (mg/L) 25 25 25 h 4 4 4 D (mg) 1000 1000 1000 Vd (L) 10 10 10 ke (h-1) 0.173 0.087 0.043

Vida media (h) 4 8 16

h 4 4 4 D (mg) 1000 1000 1000 Vd (L) 10 10 10 ke (h-1) 0.173 0.173 0.173


Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de cambios en EC50

Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3

Emax (%) 100 100 100

EC50 (mg/L) 25 50 100 h 4 4 4 D (mg) 1000 1000 1000 Vd (L) 10 10 10 ke (h-1) 0.173 0.173 0.173


Puede observarse, como es de esperarse, que a vida media mas larga (y por ende una ke menor) mayor duración del efecto.

Veamos ahora la consecuencia de cambios en el volumen de distribución.

Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de cambios en volumen de distribución


Emax (%) 100 100 100 EC50 (mg/L) 25 25 25 h 4 4 4 D (mg) 1000 1000 1000 Vd (L) 10 20 40 ke (h-1) 0.173 0.173 0.173


Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de cambios en h


Puede observarse que un aumento al doble del volumen de distribución produce una reducción a la mitad de las concentraciones en sangre. Sin embargo, la reducción en los efectos es mayor, ya que la relación concentración-efecto no es lineal.

Veamos ahora la influencia de cambios en la relación concentración efecto, manteniendo constantes los parámetros que determinan el curso temporal de la concentración

Emax (%) 100 100 100 EC50(mg/L) 25 25 25 h 4 2 1 D (mg) 1000 1000 1000 Vd (L) 10 10 10 Ke (h-1) 0.173 0.173 0.173 Vida media (h) 4 4 4


similar a lo obtenido en el caso de la administración intravenosa. Es interesante, sin embargo observar lo que pasa con cambios en la dosificación.

Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de un cambio de dosis por vía oral

Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax (%) 100 100 100 EC50 (mg/L) 25 25 25 h 4 4 4 D (mg) 1000 500 250 Vd (L) 10 10 10 ke (h-1) 0.173 0.173 0.173 Vida media (h) 4 4 4 ka (h-1) 1 1 1 Como puede verse en este ejemplo, una reducción de la dosificación a la mitad no produce una reducción proporcional en el efecto farmacológico.

Veamos ahora cómo afectan los cambios en la biodisponibilidad, es decir en la fracción de dosis que alcanza la circulación sanguínea (F).

Curso temporal del efecto farmacológico: consecuencia de un cambio de la biodisponibilidad

Parámetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Emax (%) 100 100 100 EC50 (mg/L) 25 25 25 h 4 4 4 D (mg) 1000 1000 1000 F 1 0.5 0.25 Vd (L) 10 10 10 ke (h-1) 0.173 0.173 0.173 Vida media (h) 4 4 4 ka (h-1) 1 1 1 Puede observarse que cambios en F son equivalentes a cambios en la dosis.

A partir de estos resultados se puede apreciar que las alteraciones en los parámetros farmacocinéticos y de relación concentración-efecto pueden tener consecuencias importantes en la magnitud y duración de los efectos que se manifiestan al administrar un medicamento. Asimismo, que la determinación de un régimen de admi-nistración requiere de investigación apoyada en una metodología sistemática.

También se puede apreciar que algunos cambios fisiológicos que modifiquen, ya sea al curso temporal de las concentraciones (cambios en Vd o en la vida media) o en la relación concentración-efecto (Emax, EC50 o h), pueden alterar considerablemente el curso temporal del efecto. Estos cambios pueden ocurrir en forma abrupta en pacientes cuya condición se modifica rápidamente, como son los gravemente enfermos (por ejemplo sépticos, pacientes con falla orgánica múltiple), que deben de ser vigilados de manera muy estrecha. Asimismo, estos parámetros pueden ser modificados cuando se administran simultáneamente varios medicamentos, por lo que es necesario tener mucho cuidado cuando se requiera prescribir más de un fármaco, vigilando las posibles interacciones farmacocinéticas.

Por último, cabe señalar que no es posible cambiar la dosificación de un medicamento de manera caprichosa. Prácticas tales como tomar la mitad de una pastilla, sin tener las bases racionales para ello, pueden ocasionar la ineficacia del tratamiento. Es entonces necesario el asegurarse que el paciente tome sus medicamentos como es debido, respetando las indicaciones correspondientes. III. DISCUSIÓN De acuerdo con el procedimiento desarrollado, los datos obtenidos, la información disponible sobre el tema y los objetivos planteados, discuta sus resultados. Indique la importancia del conocimiento e interpretación de los parámetros farmacocinéticos en el diseño de un régimen de dosificación. IV. REFERENCIAS 1. Gibaldi M. Biopharmaceutics and Clinical

Pharmacokinetics. 4th ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1991.

2. Rowland M & Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics:

Concepts and Applications. 2nd ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1989.

3. Woerlee GM. Kinetics and Dynamics of Intravenous

Anesthetics. Dordrecht-Boston-London; 1992. 4. Gabrielsson G, Weiner D. Pharmacokinetic and

Pharmacodynamic Data Analysis. Stockholm, Swedish: Pharmaceutical Press; 1994.


6 CURVA DE DOSIS-RESPUESTA GRADUAL

Hidemí Aguilar Mariscal, Miguel Luján Estrada y Rodolfo Rodríguez Carranza

I. INTRODUCCIÓN

Se sabe que la actividad de las células puede ser modificada por la presencia de agentes químicos que alteran de algún modo los procesos bioquímicos a los cuales están ligadas sus funciones. Asimismo, que para que estos agentes ejerzan su acción sobre las funciones de una célula es necesario que alcancen cierta concentración umbral en el medio que lo rodea e interactúen con un sitio específico, denominado receptor.

Por otro lado, se acepta que el efecto de un fármaco es cuantitativo y no cualitativo; es decir, los fármacos sólo son capaces de reproducir o aumentar o de disminuir o bloquear la actividad de una célula, de un tejido, de un órgano, etcétera. No son capaces de crear una nueva función celular u orgánica. En este contexto, el efecto de un fármaco tiene dos propiedades: es susceptible de medición y tiene valor cero cuando la dosis es cero. Cuando la concentración es inferior a la umbral (subumbral) no se producen alteraciones detectables en la función celular. Con dosis suficientes se presenta una respuesta tisular que, dentro de ciertos límites, depende de la magnitud de la dosis (respuesta gradual). Lo anterior fundamenta uno de los principios básicos de la farmacología de importancia experimental y clínica.

La representación gráfica de este tipo de relación se denomina curva dosis-respuesta gradual. La dosis, expresada en concentración molar, es la variable independiente y, convencionalmente, corresponde a la escala horizontal o abscisa; la magnitud del efecto, o de la respuesta, es la variable dependiente y corresponde a la escala vertical u ordenada, puesto que su valor depende de la dosis. Cuando se emplea escala aritmética, la

forma característica de la curva dosis-respuesta es hiperbólica; cuando la dosis se tabula en una escala geométrica o logarítmica es sigmoidea.

La última curva tiene ciertas ventajas prácticas; la parte central es lineal y facilita la comparación de las dosis efectivas medias (DE50) de diversos fármacos y el intervalo entre cada dosis es constante, por lo que es posible manejar un número grande de dosis.

Por otro lado, en términos muy simples,se postula que una molécula del fármaco interactúa con un sitio específico de la célula para producir una respuesta biológica.Se sabe que este sitio de unión es una macromolécula de tipo proteico que presenta características fisicoquímicas y conformacionales precisas, y existe una gama muy amplia de datos experimentales que demuestran la exis-tencia de receptores para fármacos como la acetilcolina, noradrenalina, histamina, etcétera. En el caso de la acetilcolina se han caracterizado dos tipos de receptores: nicotínicos y muscarínicos, que se encuentran ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y periférico. Clark (1885-1941) creó las bases para el estudio de los aspectos cuantitativos de las interacciones entre fármaco y receptor y, con fundamento en sus estudios, se asume que la magnitud de la respuesta es directamente proporcional al número de receptores ocupados por las moléculas del fármaco. De lo anterior se han derivado conceptos útiles para la interpretación de las curvas dosis-respuesta graduales: Afinidad. Capacidad de un fármaco para unirse a un receptor; un índice es la dosis que produce 50% de la respuesta máxima, o la disminución de 50% de la actividad fisiológica.


Eficacia o actividad intrínseca. Capacidad de un fármaco para generar un efecto biológico.

Por lo anterior, el término de agonista se aplica a un fármaco que posee afinidad y eficacia. A los fármacos que sólo pueden generar una respuesta parcial, que poseen menor eficacia o actividad intrínseca que el agonista puro, se les denomina agonistas parciales. Un antagonista es aquel fármaco capaz de ocupar el receptor (afinidad), pero carece de eficacia o actividad intrínseca; sus efectos biológicos son consecuencia de la inhibición de la acción del agonista al competir por los mismos sitios de unión. Los fármacos relacionados estructuralmente pueden tener la misma eficacia, pero diferentes afinidades, o bien poseer diferentes eficacias, incluso algunos pueden actuar como antagonistas.

En el animal íntegro, la relación entre las dosis y la respuesta con frecuencia puede apreciarse como un fenómeno relativamente simple; sin embargo, el efecto observado suele estar afectado por diversos factores, principalmente de tipo farmacodinámico y farmacocinético, que probablemente enmascaren esta relación. Por ello, los farmacólogos experimentales suelen emplear preparaciones de órganos aislados, in vitro, para identificar y cuantificar los efectos farmacológicos. Tales órga-nos, aunque están aislados del organismo, pueden mantenerse en un estado razonablemente satisfactorio durante cierto tiempo y permiten cuantificar con mayor claridad la relación dosis-efecto.

El íleon aislado de cobayo es una de las preparaciones más valiosas y económicas para la cuantificación del efecto farmacológico. A diferencia del intestino de ciertas especies (conejo), el íleon de cobayo muestra poca actividad espontánea, su viabili-dad se extiende a más de 12 horas y es altamente confiable para observar los cambios inducidos por los fármacos en la tensión muscular. El íleon posee ganglios parasimpáticos, neuronas postganglionares, receptores colinérgicos, nicotínicos y muscarínicos, y otros tipos de receptores. Es, además, muy sensible al efecto de diversos agonistas, particularmente en su región terminal. En este órgano, la acetilcolina produce una contracción inmediata e intensa al unirse directamente con el receptor colinérgico postganglionar. Tiene también acción a nivel de receptores nico-tínicos ganglionares, esta acción estimula los ganglios del íleon promoviendo la liberación de acetilcolina de la neurona postganglionar. Por lo anterior, la contracción producida por la acetilcolina representa

una acción de tipo muscarínico y otra de tipo nicotínico, siendo de mayor importancia la primera. Cabe señalar que también el íleon de rata presenta características similares al del cobayo. Objetivos

1. Establecer la relación dosis-respuesta a la acetilcolina y a la carbamilcolina (carbacol) en el intestino aislado de cobayo.

2. Contrastar la relación dosis-efecto observada con estos fármacos.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO Programa computarizado

- Del menú de opciones, con el ratón, seleccione Farmacología.

- Del menú de opciones, seleccione curva D-R gradual.

- Seleccione: registrarse.

- Seleccione: Laboratorio.

- A partir de ese momento, atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con los objetivos de la práctica.

III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. Anote los resultados obtenidos por el grupo,

obtenga promedio de respuestas. 2. Construya dos curvas, ubicando en la abscisa

las concentraciones molares de la acetilcolina y el carbacol, y en las ordenadas la respuesta obtenida, expresada en g de tensión.

3. Calcule la concentración eficaz cincuenta (CE50)

de la acetilcolina y del carbacol. 4. Analice ambas curvas y emita una breve

conclusión sobre la potencia, afinidad y eficacia de los fármacos estudiados.


Tabla 12.1. Resultados por grupo

Acetilcolina

Carbacol

Dosis [M]

Log Dosis

Promedio % RM* de respuesta g tensión

Promedio de respuesta g tensión

%RM*

10-6

10-5

10-4

10-3

IV. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Levine RR. Pharmacology: drug actions and reactions.

4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 2. Staff of the Department of Pharmacology. University of

Edinburgh. Pharmacological experiments on isolated preparations. Edinburgh: S. Livingstone Ltd; 1968.

3. Tallarida RJ. Drug synergism and dose effect data

analysis. US, Chapman & Hall/CRC; 2000.


7 CURVA DE DOSIS-RESPUESTA CUANTAL

Variación biológica en el efecto de los fármacos

Enrique López y Martínez y Miguel Luján Estrada I. INTRODUCCIÓN Uno de los principios fundamentales de la farmacología establece que la magnitud de la respuesta generada por un fármaco es función, dentro de ciertos límites, de la dosis administrada. En general, las respuestas biológicas a los fármacos son de tipo gradual; es decir, que la respuesta va aumentando en forma continua hasta alcanzar la capacidad máxima de respuesta de un sistema determinado, cuando se va incrementando también en forma progresiva la dosis del fármaco en cuestión. Además de conocer la capacidad de respuesta de un sistema específico o de un animal íntegro (unidad biológica), es importante conocer la relación que exista entre las dosis de un fármaco y la proporción de unidades y objetos biológicos que exhiben un efecto farmacológico determinado. A este tipo de relación dosis-efecto se le conoce como cuántico o todo o nada y el objeto biológico puede ser un organismo intacto, un tejido, una célula o un sistema subcelular. En este caso se asume que, a partir de la dosis umbral, la magnitud de la respuesta es independiente de la dosis. Bajo este criterio las unidades biológicas responden con su máxima capacidad o no responden; por ejemplo, se puede establecer la relación que existe entre la dosis de un analgésico y el número de individuos que reportan alivio total de un dolor específico. Un ejemplo más obvio lo constituye la relación entre la dosis y la presencia de una reacción tóxica determinada en un grupo de individuos que recibieron un medicamento. En ambos casos, para explorar esta relación es necesario disponer de un buen número de unidades biológicas y conocer cuáles y cuántas de ellas respondieron o no a una dosis determinada.

De lo anterior, se puede entender que la dosis-respuesta cuantal es una expresión de la frecuencia con la cual una dosis de un fármaco produ-ce una respuesta; mientras que la dosis-respuesta gradual es una expresión de la intensidad de una respuesta. Por otro lado, a pesar de pertenecer a la misma especie y sexo, o ser descendientes de los mismos progenitores, los organismos superiores manifiestan múltiples diferencias que los convierten en seres únicos. Por ello, los gustos, apariencias, conducta y las respuestas a la administración de medicamentos varían de un individuo a otro y se ha demostrado la existencia de grandes diferencias en la susceptibilidad a los fármacos entre los animales de diferentes especies y aun entre los miembros de una misma especie; asimismo, el grado de susceptibilidad a un fármaco se distribuye en la población como otros caracteres biológicos, de manera que la sensibilidad individual varía alrededor de una media, en forma tal que si esta variación se analiza gráficamente se obtiene un histograma. En su forma básica, la curva de dosis-respuesta cuantal toma la forma de una distribución normal o gausiana, modelo matemático que se aproxima al límite a que llegaría el histograma si el número de sujetos estudiados fuera muy grande y los intervalos de dosis muy pequeños. Cuando se acumulan los porcentajes de los sujetos que han respondido a cada nivel de dosis, la gráfica se aproxima a la curva en S itálica (curva normal acumulada o integrada). La construcción de una curva de esta naturaleza implica el haber administrado cada una de varias dosis del fármaco en estudio a un grupo de sujetos y el haber establecido el porcentaje de éstos que reacciona con el efecto buscado. Estos porcentajes se usan para


determinar puntos en una gráfica en la que las ordenadas representan la frecuencia de una respuesta y las abscisas la dosis administrada. El lugar de los puntos resulta en una curva en S itálica, la que relaciona el porcentaje de individuos que mostraron un efecto específico con cada una de las dosis administradas. Frecuentemente estas curvas muestran un trazo definido en un extremo de la curva, habitualmente el superior. Este trazo puede corregirse con una transformación matemática apropiada de la dosis; la más frecuentemente usada es la transformación logarítmica, en la cual la dosis simplemente se convierte en el logaritmo de la dosis; esto mejora sustancialmente la forma y la simetría de las curvas. Las curvas normales integradas son generalmente lineales en la parte central, comprendiendo de 16 a 84% de la respuesta; sin embargo, sus extremos no son habitualmente lineales y, de hecho, sólo se aproximan asintóticamente a los límites de la respuesta superior e inferior. Para hacer que las curvas de dosis respuesta cuánticas sean lineales, los datos se trazan en una gráfica en la que en las ordenadas se expresan simplemente en múltiplos de la desviación tipo, que se llaman desviaciones equivalentes normales. Este sistema fue ulteriormente modificado con la eliminación de los signos positivo y negativo con la fórmula de agregar cinco a cada desviación. A esta unidad de respuesta se le llama probita o probit y existen tablas que facilitan la conversión de porcentajes a probits (ver Apéndice). Todas estas transformaciones facilitan los cálculos estadísticos. La curva cuantal nos permite conocer la dosis mínima necesaria (umbral) para producir un efecto determinado en una muestra de una población de unidades biológicas. En el mismo sistema, la mediana de la curva es la dosis con la cual el 50% de la población manifiesta un efecto específico y el 50% no presenta tal efecto. Por ello, el término de dosis efectiva media (DE50), o de dosis tóxica media (DT50), se emplea para expresar la cantidad mínima necesaria de un fármaco para provocar un efecto farmacológico determinado en el 50% de la población. Considerando la diversidad de efectos farmacológicos, es claro que para cada medicamento pueden establecerse varias DE50, diferentes DT50 y la dosis letal media (DL50). Como ya se mencionó, la administración de un fármaco a diferentes sujetos puede inducir efectos desiguales, tanto en intensidad como en naturaleza. De hecho, la magnitud de la respuesta farmacológica depende de la susceptibilidad individual y de diversos factores como raza, edad, sexo, etcétera, y de las variaciones fisiológicas contínuas

que se presentan en un mismo individuo. Al respecto, se sabe que los sistemas y funciones orgánicas de una gran variedad de especies biológicas, incluido el hombre, oscilan rítmicamente en función del tiempo. La temperatura corporal, la presión arterial, la atención, el estado de ánimo, la liberación de hormonas, la formación y eliminación de productos metabólicos, etcétera, lejos de ser constantes, experimentan variaciones regulares, rítmicas, que cumplen un papel fisiológico determinado en el organismo; esta oscilación rítmica es una propiedad fundamental de los seres vivos, que se observa en todos los niveles de organización biológica, desde los sistemas enzimáticos hasta el organismo íntegro y aún en la conducta social. Se ha identificado una gran variedad de rítmos en diversas especies, los cuales difieren importantemente en cuanto a su frecuencia, que puede variar desde fracciones de minuto a días, semanas, meses y, hasta, años. La frecuencia más conocida es la circádica o circadiana, que implica variaciones regulares en el curso de las 24 horas. El ciclo sueño-vigilia y la liberación de algunas hormonas son ejemplo de variaciones circádicas. Inicialmente se pensó que los ritmos biológicos constituían un simple reflejo de algún evento geofísico externo, como la salida y puesta del sol; ahora se acepta que los ritmos biológicos son endógenos e innatos; es decir, dependientes sólo de mecanismos troquelados en la materia viva. Si los sistemas biológicos están cambiando rítmicamente, se puede deducir que el organismo es una entidad bioquímicamente distinta en las diferentes fases de un determinado ciclo. Por lo tanto, no es sorprendente que si un organismo es sujeto a la influencia de un estímulo, concretamente de un fármaco, durante una fase del ritmo la respuesta sea distinta de aquella que produce el mismo estímulo durante otra fase. Fueron Reinberg y Halberg en 1971 los primeros en demostrar que el efecto de un buen número de sustancias químicas dependía claramente de la fase del ritmo circádico durante la cual se administraba el fármaco. Por otro lado, las diferencias en la magnitud de la respuesta a un fármaco pueden tener dos variantes; las respuestas obtenidas con dosis que en la mayoría de los casos son insuficientes, y las respuestas que se obtie-


nen sólo con dosis que en la mayoría de los casos resultan excesivas. De esta manera, se habla de sujetos hipersusceptibles y sujetos hiposusceptibles. A nivel experimental es posible cuantificar las variaciones de las dosis que producen efectos en sujetos específicos. Para la respuesta gradual se hace a partir de la medición de la magnitud del efecto. Para respuestas "todo o nada" o cuantales, se hace a partir del número de casos. Los ejemplos de esta sesión se refieren a respuestas cuantales, entre otros motivos porque el índice terapéutico, que se refiere a número de casos, y a las respuestas tóxica y letal, son del tipo cuantal. Como ya se mencionó, la dosis de cualquier fármaco que produce efecto en 50 % de los individuos que la reciben se conoce como dosis efectiva 50 (DE50) y la dosis que mata a 50 % de los individuos se denomina letal media (DL50) que, por razones éticas, sólo puede ser estudiada en animales de laboratorio. Estos parámetros pueden cambiar dependiendo de condiciones individuales y también puede estar influida por la hora del día, entre otros factores. Por lo tanto, el resultado de administrar la misma dosis de un fármaco a los animales de un grupo experimental puede dar lugar a que sólo algunos de ellos presenten efectos, mientras que otros no (respuesta todo o nada), dependiendo de diferentes condiciones que pueden ser controladas experimentalmente para su estudio. Cuando se conocen la DL50 y la pendiente de la curva dosis-respuesta (S), se puede definir un modelo matemático a través de una función, de la cual se pueden obtener diferentes DL, como DL10, DL90, etcétera, y, por lo tanto, hacer comparaciones de estos parámetros para obtener índices de utilidad práctica, como el índice terapéutico o margen de seguridad. La principal ventaja de un modelo matemático es la posibilidad de predecir resultados. El programa computarizado DE50 es un ejem-plo de esta aplicación. Un parámetro es una variable cuyo valor no se puede obtener por medición directa; es decir, se obtiene mediante cálculo o se le asigna un valor arbitrario. Por ejemplo, se puede medir el tiempo y la distancia y con estas variables se obtiene por división distancia/tiempo el parámetro velocidad. La DL50 y la función pendiente (S) son parámetros.

Objetivos

1. Diseñar experimentos para obtener el parámetro DL50 con sus límites de confianza, su representacion gráfica e interpretación.

2. Describir la variación circadiana de la

susceptibilidad de los ratones al efecto letal de morfina.

3. Describir la variación en la susceptibilidad de

distintas cepas de ratones al efecto letal de clindamicina.

4. Analizar la variación en la susceptibilidad de los

ratones de distinta edad al efecto letal de la difenil-hidantoína.

5. Investigar las consecuencias de la variabilidad

biológica originada por ciclos circádicos sobre la administración de fármacos en humanos, especialmente en los casos de anestésicos generales y analgésicos opioides.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO a) Diseño preliminar Para obtener el valor de la DL50 se recomienda una exploración inicial de las dosis que producen efecto letal en unos diez ratones, a los que se administra la siguiente secuencia de dosis, utilizando dos ratones por dosis:

Tabla 7.1 Dosis Nº de Nº de % de mg/kg ratones muertes muertes 10 2 0 0 31.6 2 0 0 100 2 1 50 316 2 2 100 1000 2 2 100 En la tabla 10.1 se puede ver que la dosis letal media está cercana a 100 mg/kg, por lo cual el diseño del experimento definitivo podría ser (tabla 7.2):


Tabla 7.2 Dosis Nº de Nº de % de mg/kg ratones muertes muertes 10 8 8 8 8 8 8

500 8 El programa requiere especificar únicamente la dosis menor y la mayor. b) Ejercicios iniciales

- Realizar un experimento para calcular la

DL50 de la morfina a las 20 horas. Utilice 6 dosis, desde 20 hasta 500, con 8 ratones por dosis y anote los resultados en la tabla 7.3.

Tabla 7.3 Dosis Nº de Nº de % de mg/kg ratones muertes muertes 20 8 8 8 8 8

- 8 DL50 Intervalo de confianza a 95% S Intervalo de confianza a 95%

c) La función pendiente (S) - Interpretación. Mientras que la DL50 es una estimación

puntual, S es una medida de dispersión, a partir de la cual se puede conocer la variación normal de la DL50; es decir, de la variabilidad biológica. Si la función pendiente tiene un valor cercano a 1, la variación es pequeña y a medida que incrementa su valor, la variación es mayor.

DL84/DL50+DL50/DL16

s = 2 Finalmente, la representación gráfica log (dosis)-% de respuesta puede ayudar a seleccionar las dosis óptimas.

d) Ejercicios específicos Recomendaciones generales:

- Se requieren como mínimo aproximadamente seis

dosis. - La dosis mayor debe ser al menos diez veces

mayor que la dosis menor. - Se necesitan aproximadamente ocho animales por

dosis. - La exploración inicial aproximada de la DL50 se puede

obtener con cinco dosis, entre 10 y 100 ó entre 1 y 100 ó 10 y 100 ó entre 100 y 1 000.

% R % R % R

Dosis mayor baja Dosis menor alta Dosis adecuadas


III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. Diseñe y realice un experimento para comparar la

variación de la DL50 de la difenilhindatoína en ratones de diferentes edades. Represente sus resultados en la figura 7.1.

Analice los resultados obtenidos y señale cuál es

la influencia de la edad sobre la DL50 de la defenilhidantoína.

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__________________________________________ ¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este

fenómeno?

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2. Diseñe y realice un experimento para obtener las DL50 de la clindamicina en diferentes cepas de ratones.

Represente sus resultados en una gráfica comparativa, utilizando barras con sus respectivos límites de confianza (fig. 7.2).

Analice los resultados obtenidos y señale cuál es la Influencia de la cepa del ratón sobre la DL50 de la clindamicina.

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______________________________________________ ¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este fenómeno?

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500

450

400

350

300

250

200

150

100

50 0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 Edades

8.1. Variación de la dosis letal media de la difenilhidantoína.

1 400

1 200

1 000

800

600

400

200

0

Cepas

8.2. Variación de la dosis letal media de la clindamicina en función de la cepa.

DL50

(mg/

kg)

DL50

(mg/

kg)


3. Diseñe y realice un estudio experimental para

medir la variación circádica de la DL50 de la morfina en ratones. Represente sus resultados en una gráfica y señale las dosis extremas y la hora en que ocurren (véase fig. 7.3)

Analice los resultados obtenidos y señale cuál es

la influencia de la hora del día sobre la DL50 de la morfina.

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¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este fenó- meno?

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500

450

400

350

300

250

DL50

(mg/

kg)

200

150

100

50

0

Horas del día

7.3. Variación temporal de la dosis letal media de la morfina.


IV. EJERCICIOS ADICIONALES

- Buscar en MEDLINE reportes sobre la variación circádica del efecto analgésico de los opioides. Seleccionar 2.

- Buscar en MEDLINE reportes sobre la variación circádica de la dosis efectiva de anestésicos generales. Seleccionar 2.

- Buscar en MEDLINE reportes sobre la variación de las dosis efectivas de la teofilina en humanos de diferentes edades. Seleccionar 2.

- Buscar en MEDLINE reportes sobre la variación de las dosis efectivas de acetaminofén en los dos sexos. Seleccionar 2.

- Comente la importancia de la variabilidad biológica:

1. En el diseño de experimentos farmacológicos. 2. En los esquemas de dosificación para humanos. 3. Entregue este ejercicio al profesor del grupo.

V. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Levine RR. Pharmacology: Drug actions and reactions.

4a. ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 2. Tallarida RJ. Drug synergism and dose-effect data

analysis. U.S.: Chapman & Hall CRC; 2000. 3. Goldstein A. Bioestatics: an introductory text. Nueva

York: The McMillan; 1964. 4. DiPalma JR. Drill. Farmacología médica. México: La

Prensa Médica Mexicana; 1970. 5. Rodríguez R, Luján M, Vargas-Ortega E.

Cronofarmacología. Variación circanual en la sensibilidad del íleo de cobayo a la naloxona. En: Avances en el el mecanismo de acción de fármacos. CM Contreras, C Cortinas de Nava, LA Barragán (eds.). Barcelona, México: Masson; 1984. p. 67-74.

6. Reinberg AE. Concepts in chronopharmacology. Ann

Rev Pharmacol Toxicol 1992; 32:51-66.


8 INTRODUCCIÓN A LA BIOESTADÍSTICA*

Enrique López y Martínez y Miguel Luján Estrada

I. INTRODUCCIÓN Por definición, la estadística es la ciencia que se ocupa de obtener, describir, e interpretar datos. Esta rama del saber es muy compleja y su aplicación se extiende a todos los campos del conocimiento. Con sentido práctico, y por sus necesidades específicas, se maneja el término de bioestadística para distinguir a la rama de la estadística que se aplica en las ciencias biológicas. En el campo biomédico los problemas de investigación son preguntas que pueden ser contestadas si se colectan datos (concentraciones de glucosa en sangre, cifras de presión arterial, etcétera) y una porción importante de la investigación científica implica el razonamiento estadístico acerca de los datos que genera un estudio. ¿Por qué es importante la estadística para el estudiante de medicina y el médico en ejercicio? Las respuestas más directas a esta pregunta se pueden enumerar de la siguiente manera: 1. Para fortalecer su pensamiento científico.

5. Para usar correctamente los programas disponibles.

6. Para ser capaz de consultar o de referir (sin necesidad de "traductor") datos a un experto.

A lo largo del curso de Farmacología, especialmente durante las sesiones de Fuentes de Información, se insiste en la importancia que tiene para la formación médica la consulta de las fuentes primarias de información. Asimismo, que la lectura de la bibliografía médica es un proceso que debe iniciarse el primer día de clases, continuar durante todo el proceso educativo y ser parte de la actividad cotidiana del médico en ejercicio. Pero no basta la lectura de la información disponible. Ante el volumen de información publicada es necesario que el estudiante y el profesional de la medicina sean capaces de distinguir la información útil y trascendente de áquella que es irrelevante, que no aporta nada al conocimiento médico, o que sus conclusiones carecen de fundamento; en el campo de la Farmacología una parte importante de la información contenida en revistas sólo tienen carácter promocional. La veracidad de los resultados y conclusiones de un estudio dependen, en buena medida, de la calidad del diseño experimental, el cual permite juzgar la fortaleza y debilidades de una investigación. El análisis estadístico de los resultados es un componente muy importante del buen diseño experimental (Sesión 10). Los criterios que se pueden emplear para juzgar la validez de los resultados de un reporte de investigación y, en consecuencia, de sus conclusiones, son diversas: que sea producto de la revisión por pares, el índice de impacto de la revista en que se publica, los antecedentes académicos de los autores, el rigor del diseño experi-

2. Para entender apropiadamente la parte estadística de los artículos publicados en las revistas médicas.

3. Para evitar la interpretación errónea de datos estadísticos.

4. Para llevar a cabo cálculos estadísticos sencillos, especialmente de áquellos que permiten interpretar correctamente la literatura publicada.

__________________ *"...algunos utilizan la estadística como los ebrios utilizan los

postes: más para apoyarse que para iluminarse"... Henry Poincaré


mental, entre otros. En este sentido, es necesario juzgar la pertinencia de las pruebas estadísticas aplicadas a los resultados, acción que se conjuga con la interpretación (significado biológico) que los autores otorgan a esos resultados. La interpretación de los resultados de un estudio es uno de los puntos críticos de una investigación y eje de los argumentos que los autores utilizan para sustentar su validez (ver discusión, Sesión 10). En el campo de la Farmacología se trabaja, habitualmente, con números pequeños, ya sea de muestras de tejido, órganos, animales íntegros o de seres humanos. En esta circunstancia, la estadística ha proporcionado métodos muy valiosos para el análisis de resultados con muestras pequeñas, que permiten asegurar con cierto grado de confianza si los datos obtenidos con una muestra pequeña de la población objeto del estudio se pueden aplicar a la población en general. Por otro lado, un buen número de textos de estadística parecen libros de cocina, ya que su contenido refiere una lista interminable de recetas para diversas pruebas estadísticas y su idea fundamental, aunque no la expresan así sus autores, es favorecer el uso de una prueba que permita obtener un valor significativo. Otros, tienen como eje la fundamentación matemática de los métodos estadísticos más comunes o están orientados a otros campos del conocimiento. Ninguna de estas orientaciones es propia para los estudiantes de medicina. Es claro que los programas de cómputo y los expertos hacen mejor los cálculos estadísticos. Por ello, el enfoque primario de las sesiones de estadística que incluye este Manual se refiere a la comprensión de los caminos más simples para seleccionar la prueba estadística apropiada a los datos de un estudio (árbol de decisiones), a su explicación en lugar de profundizar en los fundamentos matemáticos de las diversas pruebas, y al énfasis en la interpretación de resultados en lugar del análisis detallado de los datos. En otras palabras, busca una introducción más suave, no matemática, a los principios más importantes de la estadística. Se considera que los ejercicios incluidos en estas sesiones, y los problemas adicionales que presente el profesor del grupo, permitirán al estudiante de medicina adentrarse en la aplicación de las herramientas estadísticas en el estudio de los problemas médicos y en la generación del nuevo conocimiento. Con ello

podrán interpretar correctamente los resultados de un análisis estadístico y hacer juicios más certeros sobre la validez de las conclusiones de los diversos estudios médicos que habrá de enfrentar durante su vida profesional.

Objetivos generales

Conocer las herramientas de análisis estadístico más utilizadas en las ciencias biomédicas, su utilidad, interpretación y su relación con el diseño experimental. Objetivos particulares

1. Conocer los conceptos fundamentales implicados en el análisis estadístico y en su interpretación:

- Variabilidad biológica - Probabilidades P, α y β - Población y muestra - Poder o potencia - Tamaño de la muestra - Validez externa

2. En una computadora y, con el apoyo de programas de análisis estadístico, los alumnos aplicarán las pruebas y análisis estadísticos más comunes en el campo de la Farmacología a los datos de los ejemplos y discutirán e interpretarán sus resultados.

3. Con una computadora y con el apoyo de programas de análisis estadístico, los alumnos decidirán el tipo de prueba que aplicarán a los datos que el profesor indique.

4. En los artículos de investigación que el profesor señale, los alumnos identificarán la hipótesis experimental, deducirán la hipótesis de nulidad, discutirán la pertinencia de las pruebas estadísticas utilizadas y describirán el significado de los análisis reportados en dichos artículos tales como:

P< .05, P< .01, N.S., etcétera. Entregarán todo esto en un informe por escrito al profesor. II. CONCEPTOS BÁSICOS IMPLICADOS EN EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y EN SU INTERPRETACIÓN Si los organismos de una especie fueran idénticos, bastaría con estudiar sólo uno de ellos para conocer el resto de los integrantes de tal especie. En tal caso, no sería necesaria la estadística. Nuestro único sujeto de


estudio sería suficiente para conocer a los demás y, por lo tanto, la muestra estaría integrada por un individuo. En una especie como ésta, cuando llega a surgir alguna diferencia en uno o varios sujetos, por pequeña que sea, sería muy notoria y, por ello, sería muy significativa.

Puede ocurrir que el investigador esté interesado en intervenir en algún proceso biológico con el propósito de estudiar el efecto que produce tal intervención. Por ejem-plo, la administración de un fármaco producirá cambios fisiológicos o bioquímicos que en muchos casos serán observables y cuantificables. Para resaltar el efecto de su tratamiento experimental hará una comparación; es decir, un estudio comparativo: tomará dos muestras de la misma población, a una de éstas dará el tratamiento, mientras que a la otra sólo administrará solución salina o el vehículo que utiliza en la disolución del fármaco (fig. 8.1). Con este procedimiento, posiblemente observe algún efecto en la muestra que recibió el tratamiento; en tal caso, esta última muestra ya no pertenece más a la población de donde fue obtenida, ahora pertenece a otra población estadística que ha sido alterada por efecto de la intervención o tratamiento. En el caso de que no ocurra cambio alguno; es decir, que el tratamiento haya sido inefectivo, encontrará una pequeña diferencia al hacer su comparación. De hecho, siempre que tome muestras de la misma población observará pequeñas diferencias en muchas de sus características, que son debidas habitualmente a lo que se conoce como variabilidad biológica.

Sin embargo, los organismos superiores son distintos entre sí; aún los miembros de la misma especie y sexo difieren en su comportamiento, su apariencia, su metabolismo y su forma de responder a los estímulos. También las

respuestas de los organismos a la interacción con fármacos son cuantitativa y cualitativamente variables. Esto hace necesario que el interesado en estudiar una especie con tales variaciones, tenga que elegir muchos miembros para conocer las características de toda la especie; es decir, de la población de elementos que la forman. Su muestra tendrá que incluir a muchos tipos de variantes para que pueda inferir, a partir de sus observaciones en su muestra, el comportamiento o características de la población. En este tipo de especies, el investigador recurrirá a la estadística descriptiva y con promedios, medianas, modas y desviaciones estándar hará una descripción de las características que le interesa comunicar. Se trata de un estudio observacional.

Así, las pequeñas diferencias entre muestras de la misma población estadística son debidas a la variabilidad biológica aleatoria, mientras que grandes diferencias tienen una probabilidad baja de ser debidas a la variabilidad biológica y, por lo

Población

Muestra 1

Muestra 2

Tratamientos

Prueba

Estadística

P=.012

Datos

Sí hay efecto

La probabilidadde que la diferenciasea producida porlaVariabilidadBiológica es 1.2%

Fig. 8.1. El investigador toma dos muestras de la misma población, aplica solución salina a la muestra 1 y un fármaco a la muestra 2, observa el cambio y hace mediciones. Los datos obtenidos son sometidos a la prueba estadística adecuada y obtiene un valor P=.012. La probabilidad de que esta diferencia sea debida a la variabilidad biológica es de 1.2%, con lo cual concluye que sí hay efecto.


tanto, sugieren algún cambio originado por alguna intervención o tratamiento. En la mayoría de los estudios biológicos comparativos existirá la posibilidad de que la diferencia observada sea debida a la variabilidad biológica. Con mucha experiencia, o con criterio clínico, se puede reconocer fácilmente cuándo, por ejemplo, la temperatura corporal es demasiado alta como para pensar que se trata de un fenómeno de variabilidad biológica normal. Es muy poco probable que se eleve la temperatura axilar a 42 grados Celsius sin causa alguna. Eso no es normal. El rigor metodológico que caracteriza a los estudios experimentales exige que estas decisiones no se apoyen en criterios personales. Cuando se trata de comunicar conclusiones a la comunidad científica se debe mencionar si las diferencias son atribuibles o no a la variabilidad biológica. Para decidir si una diferencia experimental se debe o no a la variabilidad biológica, las pruebas estadísticas proporcionan un criterio imparcial, basado en la magnitud de la variación característica de la población. Sin embargo, es el investigador quien debe interpretar el resultado. El resultado final de aplicar una prueba estadística a los resultados experimentales es uno o más valores P. El valor P es la probabilidad de que la diferencia observada tenga su origen en la variabilidad biológica aleatoria y no en el tratamiento. Este valor se expresa en unidades de probabilidad, que van del 0.0 al 1.0 y pueden transformase a porcentaje al mover el punto decimal dos lugares a la derecha. De esta manera, las pruebas estadísticas proporcionan un valor numérico que indica la magnitud (%) de la probabilidad de que el resultado comparativo sea obtenido al azar, por influencia de la variabilidad biológica. Es necesario insistir en que las pruebas estadísticas no validan los resultados experimentales, su función es analizar la variación para ubicar el origen de la o de las diferencias observadas, porque la variabilidad biológica es prácticamente inevitable y siempre existe la posibilidad de que los resultados comparativos sean tan sólo la expresión de esta característica de los seres vivos.

III. PROCEDIMIENTO a) PROGRAMA COMPUTARIZADO

- El programa Bioestadística está instalado en el disco duro. Para trabajar con él, busque la ventana Farmacología desde Windows y haga doble clic en el icono Biostat. Desde el sistema operativo DOS puede entrar con las instrucciones:

cd \biostat ↵ bs ↵

Después de las pantallas de presentación, aparece la pantalla que refiere varias alternativas:

- Seleccione su opción con la tecla correspondiente (letra minúscula o número).

- Atienda las indicaciones que le ofrece la pantalla según la opción seleccionada y siga las indicaciones que se describan para cada ejercicio en este Manual.

- El primer paso para hacer uso del programa Biostat es cargar los datos. Esto se consigue seleccionando la opción Datos, del menú de opciones. El editor o manejador de datos permite crear un archivo permanente en el disco duro, el cual se utilizará para aplicar diferentes análisis y pruebas estadísticas. En el menú del editor de datos solicite la opción Nuevo para crear un archivo con sus datos en el disco duro. Siga las instrucciones que le solicita el editor de datos. Utilice la tecla F1 para ver instrucciones.

Una vez que los datos se encuentran en el disco duro (memoria permanente) se pueden solicitar diferentes análisis tales como estadística básica, hitograma, gráfica y algunas pruebas estadísticas.

b) DESARROLLO DE LOS EJERCICIOS

Ejercicio Nº 1 - Obtenga las estaturas de los integrantes de su

grupo. Haga una tabla con los valores de las estaturas expresados en centímetros, una de hombres y otra de mujeres (tabla 8.1).

- Entre al programa Bioestadística, seleccione DATOS con la tecla d. En la siguiente pantalla seleccione la opción n para crear un archivo de datos. A partir de este


momento siga las instrucciones que aparecen en la pantalla.

- El programa pedirá un nombre corto para identificar el archivo de datos que se escribirá en el disco de la computadora. Termine esta operación con la tecla Intro ↵.

- Escriba los nombres de las muestras HOMBRES, MUJERES. Utilice la tecla Intro ↵ después de cada nombre de muestra. - Regrese al menú principal con la tecla Esc y

seleccione la prueba t de Student. Seleccione la opción para analizar un archivo del disco. Aparecerá una ventana con los nombres de archivos y la línea que describe los datos de cada uno de ellos. Elija el archivo que creó y que debe aparecer en primer lugar. Use la tecla Intro ↵.

- Cuando ya tenga los nombres de las muestras, use la tecla Esc para entrar a la pantalla de captura de datos.

- Escriba los valores de las estaturas en centímetros. Después de cada dato, oprima la tecla Intro ↵. Cuando termine de escribir los datos de la primera muestra, oprima la tecla Av Pág. para hacer el cambio a la siguiente muestra. Repita el procedimiento para cargar los datos de cada muestra.

- Seleccione las opciones que guste, hasta llegar a la pantalla de resultados.

- Observe la tabla de estadística descriptiva y los demás resultados.

- Analice cuidadosamente el párrafo de las conclusiones y con esta información llene la tabla 8.2.

- Después de cargar los datos de la segunda muestra, oprima la tecla Esc. El programa pedirá que redacte una línea que describa brevemente los datos. Cuando termine de escribir esta línea, oprima la tecla Intro ↵.

Tabla 8.1. Datos de dos muestras de estaturas en centímetros de estudiantes de medicina

Hombres Mujeres 1.___________________ 9. _______________________ 1. ___________________ 9. _____________________ 2. ___________________ 10. ______________________ 2. ___________________ 10. ____________________ 3. ___________________ 11. ______________________ 3. ___________________ 11. ____________________ 4. ___________________ 12. ______________________ 4. ___________________ 12. ____________________ 5. ___________________ 13. ______________________ 5. ___________________ 13. ____________________ 6. ___________________ 14. ______________________ 6. ___________________ 14. ____________________ 7. ___________________ 15. ______________________ 7. ___________________ 15. ____________________ 8. ___________________ 16. ______________________ 8. ___________________ 16. ____________________ Tabla 8.2. Resultados de la prueba t de Student aplicada a los datos de estaturas de hombres y mujeres del grupo. ¿Cómo será el valor P cuando se comparan dos muestras de hombres o dos muestras de mujeres?

Promedio de la muestra de estaturas de hombres ______ cm Promedio de la muestra de estaturas de mujeres _______ cm

Diferencia de los promedios de las estaturas: _________ cm

La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar o a la variabilidad biológica es de: ________ % ¿El valor de P es mayor, igual o menor que el del Ej. 1?

Es: _____________


Nivel de significancia α. En la tabla anterior se expresa la opinión sobre el valor porcentual de la probabilidad de que la diferencia sea debida a la variabilidad biológica. Existe un valor numérico máximo aceptado por consenso que indica el límite de esta probabilidad que permite rechazar la hipótesis de que sólo se trata de variabilidad biológica. Este valor es de 5 %, o P=0.05. Así que los valores de P menores o iguales a 0.05 (P ≤ 0.5) son considerados como probabilidades suficientemente pequeñas para rechazar la hipótesis de que la diferencia es debida a la variabilidad biológica (fig. 8.2). Si el valor de P sobrepasa este límite, esta probabilidad y, por lo tanto, la duda es suficientemente grande como para aceptar que es posible que la diferencia es debida a la variabilidad biológica aleatoria. Este valor límite recibe el nombre de nivel de significancia y se expresa como α = 0.05. El nivel de significancia se elige durante el diseño experimental. Puede tener otros valores, pero los más usuales son α = 0.05 y α = 0.01. Observe que, independientemente del límite que haya elegido en el programa para analizar sus datos de esta-turas, el valor P para estas diferencias es muy pequeño; por lo tanto se puede rechazar la suposición de que sea debida a la variabilidad biológica.

Hipótesis de nulidad H0. La suposición de que las dife-rencias observadas en un estudio comparativo son debidas al azar o variabilidad biológica recibe el nombre de hipótesis de nulidad. Esta hipótesis puede expresarse de diferentes maneras y su representación formal depende de la naturaleza de la comparación. Si se comparan promedios, se afirma que el promedio de las dos poblaciones es el mismo, o bien que no existe diferencia entre los promedios de las dos poblaciones. Si se comparan proporciones, varianzas, valores positivos y negativos, orden, pendientes, etcétera, la expresión de la hipótesis de nulidad H0 cambia. Aplique nuevamente la prueba t de Student a sus datos, seleccione α = 0.01 y, de la página de resultados, copie y escriba a continuación la H0. H0: Las pruebas estadísticas, o pruebas de hipótesis, sólo permiten aceptar o rechazar H0, por lo cual será necesario conocerla. Una vez que se rechaza H0, se podrá aceptar la hipótesis alternativa H1. En su ejercicio, la hipótesis

alternativa será algo como: sí existe una diferencia entre las estaturas poblacionales de hombres y mujeres es-tudiantes de medicina y es de 9.6 cm (si las muestras fueran representativas). Observe que las hipótesis H0 y

Validez externa. Desde luego que estas muestras no son representativas de la población de estudiantes de medicina porque no fueron elegidas al azar. Esta situación impide inferir que esta diferencia se aplica al total de la población de estudiantes de medicina. Sus resultados sólo son válidos para su grupo.

La validez externa de un estudio experimental depende de la forma de integrar la muestra. Cuando todos los elementos de una población tienen la misma probabilidad de ser elegidos para integrar la muestra, se dice que la muestra es representativa de su población y, en tales condiciones, sí se pueden inferir las conclusiones del estudio al total de la población. ¿De cuáles factores dependerá la validez interna?

% DE PROBABILIDAD DE COMETER UN ERROR AL RECHAZAR LA HIPÓTESIS DE QUE LA DIFERENCIA ES DEBIDA A LA VARIABILIDAD BIOLÓGICA

Se acepta la hipótesis

0 5% Se rechaza la hipótesis

Fig. 8.2. Cuanto más pequeña sea la probabilidad de que la diferencia sea debida a la variabilidad biológica o al azar, tanto más correcta será la decisión de rechazar esta hipótesis.


H1 se hacen sobre las poblaciones y no sobre las muestras. Esto es porque la intención de la mayoría de los experimentos y, por lo tanto, de las pruebas estadísticas, es inferir (aplicar, extrapolar) a la población los resultados experimentales. Se trata de la Estadística inferencial, o Pruebas estadísticas o Pruebas de hipótesis. Observe también que la aceptación de H1 depende exclusivamente de la calidad del diseño y de la ejecución correcta del experimento y ambas son responsabilidad del investigador. Al aceptar la hipótesis alternativa H1 , se está afirmando que existe una diferencia. Esto es un reporte positivo. Desde este punto de vista, P es la probabilidad de cometer un error tipo I o falsa positiva (se acepta que hay diferencia cuando en realidad no es así). La probabilidad de cometer un error tipo I o falsa positiva al afirmar que Sí existe una diferencia entre las estaturas poblacionales de hombres y mujeres estudiantes de medicina. Si las muestras fueran representativas es de:

___________ % Por otra parte, supongamos que existe una diferencia entre dos poblaciones, pero el investigador decide incluir sólo tres sujetos en cada una de sus muestras. Veamos qué sucede al valor de P con datos de tres sujetos experimentales.

Ejercicio Nº 2 - Elija en el menú de opciones Diseño experimental y

pida el programa de asignación aleatoria. -Indique al programa su unidad experimental,

escribiendo la palabra Alumno en la pregunta "Especie". Luego, indique que asignará a dos tratamientos: uno con clave SI y otro con clave NO, y que asignará al tratamiento SI tres alumnos y al tratamiento NO el resto del número de alumnos hombres que integran su muestra.

- En la tabla 8.3 subraye los datos de estaturas que

fueron asignadas por sorteo al tratamiento SI y repita el procedimiento para las estaturas de mujeres.

- Genere otro archivo de datos con estos seis datos

elegidos al azar, siguiendo los pasos del ejercicio 1.

- Analice los nuevos resultados. Lo más probable es que el valor de P haya aumentado considerablemente. Es decir, según este nuevo análisis, la probabilidad de cometer error falsa positiva aumentó respecto al valor del ejercicio.

- De hecho es posible que ahora no haya encontrado una diferencia real o estadísticamente significativa, aun cuando ya sabía que sí existe una diferencia clara entre las estaturas de hombres y las estaturas de mujeres. Aquí ha fallado la prueba t de Student por insuficiencia de información, por insuficiencia de datos.

Tabla 8.3. Resultados de la prueba t de Student aplicada a los datos de estaturas de hombres y mujeres del grupo. N=3 Promedio de la muestra de estaturas de mujeres _____cm Diferencia de los promedios de las estaturas. Promedio de la muestra de estaturas de mujeres _____cm _________cm

La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar o a la variabilidad biológica es de:

________ % ¿El valor de P es mayor, igual o menor que el del Ej. 1?

Es _____________


Cuando una prueba estadística no permite rechazar la hipótesis de nulidad, se debe pensar que se trata de un error tipo II o falsa negativa (se ha aceptado que no existe diferencia cuando en realidad no es así). Los factores que determinan que exista o no un error falsa negativa son:

- El número de elementos de la muestra o tamaño de la mu estra N.

- La magnitud de la diferencia entre las dos poblaciones (en este caso promedios).

- El nivel de significancia α. - La magnitud de la variación (desviación

estándar) S. La probabilidad de error tipo II o falsa negativa se representa con la letra beta β. La estimación de β no es sencilla; sin embargo, cuando no se rechaza la hipótesis de nulidad, el programa proporciona un valor aproximado de β para la prueba t de Student. Al igual que el valor del nivel de significancia α, el valor b se fija, durante el diseño experimental, pero lo más frecuente es hacerlo a través del valor de la Potencia o Poder de la prueba. El poder de una prueba estadística para unos datos en particular está dado por la probabilidad de que la prueba permita rechazar la hipótesis de nulidad cuando en realidad exista una diferencia poblacional. Su valor se encuentra estrechamente relacionado con el valor del error tipo II o falsa negativa. Cuando la probabilidad de que falle la prueba para unos datos es grande, su poder es pequeño y, a la inversa, cuando el error β es pequeño, el poder de la prueba es grande (tabla 8.4). El poder de una prueba estadística está dado por la probabilidad de que la prueba rechace la hipótesis de nulidad cuando en realidad exista una diferencia poblacional. Cuando la probabilidad de que falle la prueba es grande, su poder es pequeño y, a la inversa, cuando β es pequeño, el poder de la prueba es grande. La relación entre poder y β es: Poder = 1 - β. Los valores más frecuentes para la potencia o poder en las pruebas de hipótesis son: 80, 90, 95 y 99%. Si alguien pidiera un poder de 100 % necesitaría un tamaño de muestra infinito. De hecho, un poder de 95 % requiere un tamaño bastante grande para las muestras. Esto incrementa considerablemente el costo de un experimento o de una prueba clínica. Con valores menores a 80% se corre mucho riesgo de cometer error tipo II o falsa negativa.

Tabla 8.4 β β en % poder % de poder .01 1 .99 99 .05 5 .95 95 .10 10 .90 90 .50 50 .50 50 .90 90 .10 10 .95 95 .05 5 Una decisión crítica del diseño experimental es la determinación del tamaño de la muestra, el cual está determinado por el poder de la prueba. Como ya se mencionó anteriormente, también intervienen la diferencia entre las poblaciones, la desviación estándar y el nivel de significancia. De todos estos, los que elige el investigador son únicamente el nivel a y el poder (1 - β).

Ejercicio Nº 3

- Seleccione en el menú principal Diseño experimental y elija Laboratorio de errores.

-En este programa hará simulaciones de

experimentos generando una gran cantidad datos ficticios con las características que el usuario especifique, a los cuales aplica la prueba t de Student. Puede hacer desde unos 20 hasta 10 000 experimentos y pruebas t en cada corrida. Si su computadora es lenta, no ordene más de 500 experimentos.

Tamaño de muestra N: 10 Nivel de significancia α: .05 Promedio de la muestra 1: 12 Promedio de la muestra 2: 14 Desviación estándar de la muestra 1: 8 Desviación estándar de la muestra 2: 8 Número de experimentos: 500 - El programa explicará el experimento número 1 y

luego hará los 499 restantes, si eligió 500. También explicará que escribirá con rojo el valor P de los experimentos en los que comete error tipo II o falsa negativa y, con verde, aquéllos en los cuales sí se rechaza H0. Finalmente, hará un recuento de los errores y aciertos para calcular el poder de acuerdo con los valores que se le indique.


- Anote el valor del poder o potencia. - Regrese al menú principal y solicite, en Diseño

experimental, Tamaño para t Student. - Proporcione los siguientes datos: Poder (potencia): 80% (β =.2) Nivel de significancia α: .05 (5%) Diferencia poblacional: 2 (14 - 12 = 2) Desviación estándar: 8 - Con estos datos el programa calculará el tamaño

de las muestras para alcanzar una potencia de 80%.

- Solicite nuevamente el laboratorio de errores y

alimente en primer lugar el tamaño de muestra calculado.

Ahora repita los mismos datos utilizados

anteriormente:

Nivel de significancia α: .05 Promedio de la muestra 1: 12 Promedio de la muestra 2: 14 Desviación estándar de la muestra 1: 8 Desviación estándar de la muestra 2: 8 Número de experimentos: 500 - Habrá de obtener unos 400 experimentos en los

que sí se rechaza la H0: es decir, un valor cercano al 80 % de poder o potencia.

- Ahora ya sabe cómo calcular un tamaño de

muestra para obtener la potencia deseada para la prueba t de Student.

IV. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Dawson-Saunders B, Trapp RG. Bioestadística

médica. México: Editorial El Manual Moderno; 1997. 2. Motulsky A. Intuitive bioestatistics. New York-Oxford:

Oxford University Press; 1995. 3. Munro Hazard B. Statistical methods for health care

research. Third ed. Filadelfia-Nueva York: Lippincott; 1997.

- Se sugiere que aumente y disminuya cada una de

las variables que afectan el poder de la prueba t de Student: el tamaño de la muestra, el nivel de significancia, los promedios y las desviaciones. Observe los efectos de los cambios.

- Tenga presente que la experiencia en el manejo

estadístico es cuestión de tiempo. Si no resuelve todo el ejercicio, regrese a practicar en otra ocasión.


9 APLICACIÓN DE LA BIOESTADÍSTICA

Enrique López y Martínez y Miguel Luján Estrada

I. INTRODUCCIÓN En la sesión anterior se revisaron los conceptos básicos sobre las pruebas de hipótesis y su interpretación. En esta sesión revisaremos ejemplos de las pruebas más utilizadas en ciencias biomédicas y su interpretación. 1. Escalas de medición. El tipo de prueba estadística que se aplica depende de la naturaleza de los datos que se analizan. Saber reconocer la escala en la que se tienen los datos es el primer paso para la elección de la prueba más adecuada. i) ESCALA NOMINAL. Algunos ejemplos son los

números de casos: 25 pacientes sin efectos adversos, 200 respuestas positivas. Esta escala se llama nominal. Si sólo hay dos clases, como masculino o femenino, - o +, sí o no, verdadero o falso, son datos en una escala nominal dicotómica.

ii) ESCALA ORDINAL. En una escala ordinal o de rango se describe la intensidad de algún signo o síntoma como:

(0) ausente, (1) leve, (2) moderado, (3) severo, (4) incapacitante

En esta escala hay un orden, pero no necesariamente existe la misma diferencia entre leve y moderado que entre severo e incapacitante.

iii) ESCALA DE INTERVALO. En una escala de intervalo se conoce la diferencia matemática entre los intervalos. Por ejemplo entre 36°C y 38°C hay la misma diferencia que entre 14°C y 16°C. Sin embargo, 0°C no equivale a 0°F ni significa ausencia de temperatura. Es un valor más en la escala. Si la escala es de

intervalo, pero el cero sí significa ausencia en todas las unidades, se trata de una escala de proporción. Estatura, peso, concentración de urea, temperatura absoluta, etcétera.

Las escalas de intervalo y de proporción son CONTINUAS SI los datos pueden tomar cualquier valor fraccionario, como 23.443, y no sólo valores enteros. Algunas veces las variables como la temperatura y el número de eritrocitos por mm3 no son totalmente continuas porque la separación entre valores es grande. Para una muestra de 1 000 datos de temperatura corporal, habrá unos 10 a 15 valores que se repiten.

2. Pruebas paramétricas y no paramétricas. En general las pruebas de hipótesis se dividen en dos clases, Paramétricas y No paramétricas.Se entiende por parámetro el valor que se obtiene sólo por cálculo, por estimación, algunas veces por decisión, y NO POR MEDICIÓN. El promedio muestral se calcula con los datos de la muestra, mientras que el promedio de una población demasiado grande, se estima a partir del promedio de la muestra. Tanto los promedios x como las desviaciones estándar(s) son parámetros porque se obtienen por cálculo; el promedio poblacional µ y la desviación estándar poblacional s se obtienen por estimación a partir de muestras. Las pruebas de hipótesis que se basan en los valores estimados de estos parámetros, se denominan pruebas paramétricas; por ejemplo, la prueba t de Student que involucra cálculos con los estimadores del promedio y la desviación estándar. En las pruebas no paramétricas no se utilizan estos valores, en algunas pruebas se utiliza el orden que ocupan los datos para llegar al valor de P, como en las pruebas U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Friedman.


Las pruebas paramétricas se aplican a variables continuas con una distribución normal. No siempre es posible conocer la forma de la distribución, aunque se obtiene un buen valor aproximado con los histogramas y con los coeficientes de sesgo y curtosis (estadística básica en el programa Biostat). Si la variable está distribuida normalmente, las pruebas paramétricas tienen más potencia que las no paramétricas.

Cuadro 9.1. Elección del tipo de prueba Paramétricas No paramétricas Escala Intervalo Todas proporción Continuidad Sí Sí o No Distribución Normal Libre

Las pruebas no paramétricas no requieren una distribución especial de la variable. Si la variable no está distribuida normalmente, las pruebas no paramétricas son más potentes que las pruebas paramétricas. Se dice que dos muestras están correlacionadas si el valor de una altera o determina el valor de la otra. En un mismo paciente el valor inicial de su peso corporal determinará el valor de su peso al finalizar el experimento; por lo tanto, la muestra final está correlacionada con la muestra inicial en los mismos pacientes. Los datos correlacionados, como los de un solo paciente reciben el nombre de BLOQUES. Por el contrario, el valor de la concentración de glucosa de un grupo de pacientes no altera esta variable en un segundo grupo de pacientes de otra ciudad; las muestras obtenidas en cada uno de estos grupos no están correlacionadas, son independientes. Cuando se conoce esta información sobre la naturaleza de la variable y los datos, se puede elegir la prueba estadística. Los cuadros 9.1 y 9.2 incluyen algunas pruebas de hipótesis de uso común. Para elegir entre una prueba paramétrica o no paramétrica se toman en cuenta los criterios de los cuadros 9.1 y 9.2

Cuadro 9.2. Alternativas no paramétricas

Paramétrica No paramétrica Nº de Relación entre(intervalo (ordinal muestras las muestras y proporción) categórica)

t una muestra - 1 -

t Student U Mann Whitney 2 Independientes

t pareada Wilcoxon 2 Correlacionadas

ANOVA Kruskal Wallis más de 2 Independientes

Scheffé Dunn más de 2 Independientes

ANOVA bloques Friedman más de 2 Correlacionadas

Cuadro 9.3. Pruebas estadísticas para contrastes múltiples

Paramétrica No paramétrica Nº de muestras Relación entre (intervalo (ordinal ) las muestras y proporción) Dunnett - 1 control y más de 1 Independiente s Tukey Dunn Más de 2 Independiente s Bonferroni Dunn Más de 2 Independiente s Scheffé Dunn Más de 2 Independiente s Duncan Dunn Más de 2 Independiente

s Las pruebas estadísticas enlistadas en el cuadro 9.3 se utilizan para los llamados contrastes múltiples, donde hay más de dos muestras y no se aplica la prueba t de Student para comparar pares de muestras. Estas pruebas se aplican después del análisis de varianza ANOVA, para obtener información sobre la significancia de contrastes de pares de muestras o de grupos de muestras (Scheffé). Los cuadros 9.4 y 9.5 refieren las pruebas no

paramétricas más comunes para escala nominal dicotómica y no dicotómica. 3. Arbol de decisiones. Una alternativa sencilla para seleccionar correctamente las pruebas estadísticas a una situación particular es el empleo de un árbol de decisiones como los que se muestran en la figuras 9.1, 9.2A y 9.2B (p. 94-95).


Cuadro 9.4. Pruebas no-paramétricas

para escala nominal Prueba Tipo de tabla Chi² n categorías por k muestras

Exacta de Fisher 2 categ orías por 2 muestras

Cuadro 9.5. No-paramétricas para escala

nominal dicotómica Prueba Muestras

Q Cochran 2 muestras correlacionadas

4. Grados de libertad. Esta expresión resulta poco clara para muchos, posiblemente porque se deriva de un concepto físico-químico: las moléculas en una

¿Cuál es el propósito

del análisis? Determinar si hay - Prueba de hipótesis diferencias entre - Ver figura 2 grupos

- Modelos. Relación Pedecir acciones/ entre variables efectos - No se considera en este Manual Conocer cuáles - Variables múltiples son las variables - No se considera importantes en este Manual

superficie presentan fenómenos peculiares porque no interactúan como las interiores en un cuerpo; no se comportan igual que las del interior debido a que no están rodeadas por otras en todas direcciones.

Fig. 9.1 Árbol global de decisiones para la selección de pruebas estadísticas. (Gad SC, Weil CS. Statistics for toxicologists. In: Principles and methods of toxicology. (Hayes AW, ed.). New York: Raven Press, 1989, pp. 435-83.

En muchas fórmulas y operaciones de la estadística aparecen términos tales como N-1 o K-1, a los cuales se les denomina grados de libertad o GL. Para el número de elementos de una muestra, o para el número de muestras, los grados de libertad se calcula restando 1. Si hay cinco muestras de ocho datos cada una, los grados de libertad para el número de muestras es de 4 y para cada muestra será de 7; los grados de libertad para el conjunto de las muestras se obtiene sumando los GL de cada una de las muestras, en este caso son 35.

No tienen libertad de interactuar más que con las que se encuentran a su lado y con las internas. Las moléculas, de acuerdo con su posición, tienen diferentes grados de libertad para moverse y para interactuar.

La estadística, por ser una disciplina instrumental, ha tomado terminología de la Agronomía (modelo de parcelas divididas), de la Farmacología (tratamientos), y de la Fisicoquímica (grados de libertad), entre otras.

En el análisis de varianza es necesario sumar, además, los grados de libertad de las muestras y de los datos. Para otras pruebas se obtienen los grados de libertad para el conjunto de datos, por multiplicación.

Para mantener algún valor estadístico en un grupo de datos, −todos menos uno− tienen libertad de variar, porque, para mantener el valor del promedio, uno de ellos está obligado a tomar un valor único para ajustar el promedio.

En las revistas científicas se pide que se incluyan los grados de libertad, especialmente para los análisis de varianza.En todos los programas estadísticos para computadora se mencionan. De hecho, el valor P depende de los grados de libertad en muchas pruebas estadísticas.

En el ejemplo que sigue, complete las listas de datos para ajustar los promedios a un valor 7. De cualquier manera, es importante conocer su

significado. Los paquetes estadísticos sólo darán informes, y no la manera de calcularlos.

8,3, 5, 9, 12, ( ); Promedio: 7; Grados de libertad: 5. 2,5,4,18,3,7, ( ); Promedio: 7; Grados de libertad: 6. 12,5,4,8,5,5, ( ); Promedio: 7; Grados de libertad: 6.


Examen visual de los datos

¿Parecen seguir una distribución normal?

Datos paramétricos

Si No Datos continuos, como (Ver figura 9.2B)

peso corporal, talla, presión arterial, concentra- ción de glucosa, etcétera

Comparación de 3 ó más grupos Comparación de 2 grupos

Homogeneidad de varianza (prueba de Bartlett) No normal+

No significativa Significativa Diagrama de Datos no dispersión* paramétricos

(Datos homogéneos) (Datos heterogéneos) Normal

Análisis de varianza Prueba de F

Significativa No significativa No significativa Significativa

(Datos (Datos - Comparación de Las diferencias homogéneos) heterogéneos) cada grupo con no son significa- el grupo control. t ivas. No se ne- - El tamaño de los cesitan más Prueba t N1 = N2 N1 ¹ N2 grupos es apro- pruebas de Student madamente igual. df = (N2+N2)-2

Prueba t Prueba Si la respuesta a Si las dos de Student de cualquiera es No respuestas son Si df = (N1-1) Cochran

Prueba Prueba de rangos de Dunnett

de Duncan

Fig. 9.2A Árbol de decisiones para seleccionar el procedimiento para la prueba de hipótesis

*Si la gráfica no demuestra claramente falta de normalidad, deben emplearse las pruebas exactas. Si los datos son continuos, se puede usar la prueba de Kolmongorov-Smirnov. Si los datos son discontinuos, se puede usar la prueba Chi-cuadrada. (Gad SC, Weil CS. Statistics for toxicologists. In: Principles and methods of toxicology. Hayes AW, ed. New York: Raven Press; 1989: 435-83.)


Examen visual de datos

¿Parecen seguir una distribución normal?

No (Viene de la figura 9.2-A) Datos cuantales (categóricos) No normalidad

Datos de frecuencia, como

Datos no paramétricos, mortalidad, hallazgos como porcentajes, patológicos, etcétera rangos, etcétera

3 ó más Comparación de 2 Comparación de 3 ó grupos grupos, o si la va- más grupos, todos rianza de uno o más con alguna variación grupos es = 0 (no va- dentro del grupo riación entre grupos) Prueba Significativa R x C exacta Chi cuadrada de Fisher Prueba de Wilcoxon. Prueba de Krushal-Wallis Suma de rangos ANOVA no paramétrica (2 grupos)

Significativa No significativa

Distribución libre Los datos no son No significativa Comparaciones significativos. Múltiples No es necesario

más pruebas

Fig. 9.2B Árbol de decisiones para seleccionar la prueba de hipótesis. (Continuación de la figura 7.2A.)


II. DESARROLLO DEL EJERCICIO 1. Prueba t para una muestra _ Someta a prueba H0: x = μ Variables. En escala de intervalos o de proporción, continuas y con distribución normal. En el caso de conocer la media y la desviación estándar poblacional μ y σ, se utiliza la distribución normal z, y los valores límites son 1.96 para a =.05 y 2.5758 para α =.01. Si el valor z es mayor o igual al valor límite, se rechaza Ho con un nivel de significancia α. _ x - μ z = (σ / √ n ) Cuando no se conoce la desviación poblacional σ, se utiliza la de la muestra, s: _ x - μ t = con n-1 grados de libertad ( s / √ n ) Problema. En un estudio antropológico se midió la estatura de un gran número de mujeres estudiantes de la zona de Tlalpan, D.F., de 18 a 20 años de edad. El promedio de estaturas es de 161.12 cm con una desviación de 5.08.1 Compare la muestra obtenida en la sesión anterior con estos datos que se pueden considerar poblacionales para la zona de Tlalpan. Utilice el promedio y la desviación estándar de los datos de estaturas de mujeres de la prueba t de Student o bien pida el análisis de estadística básica y sustitúyalos en la fórmula adecuada para este caso. _ μ = 161.12 σ = 5.08 x = z = P = Significado estadístico: Significado biológico: Discusión y conclusiones: _________________________ 1Ramos Rodríguez RM. Crecimiento y proporcionalidad corporal en adolescentes mexicanas. México: UNAM; 1986: 507.


2. Prueba F Prueba la hipótesis de que no existen diferencias entre las varianzas de dos grupos. Se utiliza para decidir si se aplica o no la prueba t de Student y en los análisis de varianza ANOVA.

H0: σ21 = σ2

2 En el caso de la prueba t de Student se divide la varianza mayor sobre la varianza menor: s2

mayor F= s2

menor En las tablas de la distribución F para α = .05 o para α = .01 se encuentran los valores críticos. Se rechaza H0 si el valor F calculado es mayor al de las tablas. Para encontrar los valores críticos en unas tablas, se consideran los grados de libertad para cada una de las varianzas; n1 -1 para la varianza mayor que está en el numerador y n2-1 para la varianza del denominador. En la columna se localiza el valor n1 -1 y en el renglón se busca el valor n2 -1. Problema. Utilice los datos de estaturas que ha analizado con la prueba t para dos muestras. Cuando se rechaza la hipótesis de igualdad de varianzas con la prueba F, se dice que las varianzas son heterogéneas y no es aplicable la prueba t de Student. En este caso deben hacerse modificaciones a los grados de libertad de la prueba t. Algunos programas estadísticos para computadora hacer la prueba F y la corrección de Satterwhite (t’) auto-máticamente. El programa Biostat lo hace en la prueba t de Student. Si se ha rechazado H0 con la prueba t, no es necesario aplicar la prueba F. Sin embargo, si se acepta H0 con varianzas heterogéneas, es posible que con t’ sí se rechace. Resultados:


3. Prueba t de Student _ _ Somete a prueba H0: x1 = x2 Tipo de variables: proporción e intervalo. Requisitos: muestras independientes, variables continuas*, varianzas homogéneas, distribución normal. Para n1 = n2 = n _ _ ( x2 - x1 ) t = s2 s2 n1 + n2 Para n1 ≠ n2

_ _ ( x2 - x1 ) t = s2

1 (n1 -1) + s22 (n2-1) (n1+n2)

n1 + n2 - 2 n1 n2 Problema. En un estudio clínico se comparó la concentración de creatofosfoquinasa (CPK) entre hombres y mujeres que habían sufrido un infarto de miocardio. Aplique la prueba t a: Concentración de CPK en U/l Hombres 918 878 928 906 780 706 801 485 627 610 812 618 501 684 689 617 Mujeres 816 480 954 489 490 506 445 630 721 398 612

x1= x2= x2 - x1 = t= p =

Compare P con la obtenida con U Mann-Whitney. Significado estadístico: Significado biológico: Conclusiones: *Ver prueba F en la página anterior.


4. Prueba t para muestras correlacionadas (Prueba t pareada) _ Someta a prueba H0: d = 0 Tipo de variables: proporción e intervalo. Requisitos: muestras correlacionadas, variables continuas, distribución normal. _ d t = con n-1 grados de libertad (s / √ n) _ d es el promedio de las diferencias (después – antes) o (antes – después). S es la desviación estándar de las diferencias. Ejercicio. Para comprobar la eficacia de un analgésico antipirético, se midieron, entre otras variables, las temperaturas de un grupo de 12 niños con amigdalitis, antes y después (24 horas) de iniciado el tratamiento.

Basal 37.5 36.2 37.0 37.5 36.5 36.9 37.5 37.0 36.6 36.0 36.0 36.8

24 h 36.5 36.0 36.0 37.0 36.5 36.0 36.0 36.5 36.4 36.0 36.0 36.1

Dif. -1.0 -0.2 -1.0 -0.5 0.0 -0.9 -1.5 -1.5 -0.2 0.0 0.0 -0.7 d = t = P = Compare P con la prueba de Wilcoxon. Significado estadístico: Significado biológico: Conclusiones:


5. Análisis de varianza (ANOVA) Somete a prueba H0: µ1 = µ2 = µ3 .... = µk Variables: intervalo y proporción. Requisitos: variables continuas, muestras independientes, con tamaño igual o diferente, distribución normal (acepta algunas desviaciones de la normalidad). Problema. Se obtuvieron respuestas contráctiles in vitro con diferentes concentraciones de acetilcolina en 23 segmentos de intestino de cobayo. Cada segmento se utilizó una sola vez, para una concentración asignada aleatoriamente. Solicite el análisis de varianza y cargue los siguientes datos:

Tratamiento Respuesta contráctil en mm

Solución salina 2 3 1.5 0 1 3.5 Ach 1 x 10-7 M 2 2 5 4 1 6 Ach 1 x 10-6 M 5 12 9 7 7 4.5 Ach 1 x 10-5 M 17.5 1 4 16 12 16.5 Ach 1 x 10-4 M 21 8 16 21 17.5 19 _ _ _ _ x1 = x2 = x3 = x4 = P= Significado estadístico: Significado biológico: Conclusiones:

Log (concentración m olar)Respuesta contráctil en mm

0

5

10

15

20

25

SSI -7 -6 -5 -4

La acetilcolina produce contra-cción en el íleon de cobayo que muestra una relación directa con la concentración. Los círculos representan la respuesta en mm ± desviación estándar.


5. Prueba de Scheffé El análisis de varianza no permite hacer comparaciones individuales entre las muestras de un experimento como las del ejemplo anterior; sólo se limita a establecer si al menos alguna de las muestras es significativamente diferente a las demás, o que hay un par de muestras que difieren estadísticamente entre todo el conjunto. Cuando se desea saber cuáles muestras difieren estadísticamente, se deben hacer comparaciones por pares de muestras —o por grupos de muestras—. Un análisis que se puede utilizar para estos propósitos es la prueba de Scheffé. Ejercicio. Solicite la prueba de Scheffé y use los datos del ejercicio anterior. En esta figura se indican las comparaciones posibles entre las diferentes muestras. Para rechazar la H0 debe existir una diferencia muy clara. Una forma de representar la variabilidad normal es a través de los intervalos de variación. En este caso están indicados con los trazos en T arriba y abajo de los círculos y representan una desviación estándar. De este modo se puede apreciar en forma gráfica que muchas de las diferencias no son mayores que este intervalo. Con los resultados de la prueba de Scheffé señale con un asterisco las comparaciones en las que se rechaza la hipótesis de nulidad H0, es decir, en aquellas comparaciones donde la diferencia es claramente más grande que la variación normal. Esta prueba es menos potente que el análisis de varianza. Si no detecta las diferencias significativas cuando ANOVA ya lo ha hecho, seleccione la P más pequeña y tome la decisión de rechazar H0 para esta comparación. Conclusiones:

Log (concentración molar)

Respuesta contráctil en mm

0

5

10

15

20

25

SSI -7 -6 -5 -4


7. Prueba de Dunnett El análisis de varianza no permite hacer comparaciones individuales entre las muestras de un experimento como las del ejemplo del análisis de varianza; sólo se limita a establecer si al menos alguna de las muestras es significativamente diferente a las demás, o que hay un par de muestras que difieren estadísticamente entre todo el conjunto. La prueba de Dunnett fue diseñada para experimentos farmacológicos en los cuales se hace una comparación entre una muestra control y varias muestras con tratamiento. Aquí lo que interesa es conocer la dosis a partir de la cual ya se detectan diferencias estadísticamente significativas. Ejercicio. Solicite la prueba de Dunnett y use los mismos datos del análisis de varianza. En esta figura se indican las comparaciones de las muestras con tratamiento y la muestra control. Para rechazar la H0 debe existir una diferencia muy clara. Una forma de representar la variabilidad normal es a través de los intervalos de variación. En este caso están indicados con los trazos en T arriba y abajo de los círculos y representan una desviación estándar. De este modo se puede apreciar en forma gráfica que algunas de las diferencias no son mayores que este intervalo. Con los resultados de la prueba de Dunnett señale con un asterisco las comparaciones en las que se rechaza la hipótesis de nulidad H0, es decir, en aquellas comparaciones donde la diferencia es claramente más grande que la variación normal. Esta prueba es menos potente que el análisis de varianza. Si no detecta las diferencias significativas cuando ANOVA ya lo ha hecho, seleccione la P más pequeña y tome la decisión de rechazar H0 para esta comparación. Conclusiones:


8. Prueba de Kruskal-Wallis Somete a prueba H0: no hay diferencias en las características poblacionales de las muestras. Variables: ordinales, categóricas, intervalares de distribución libre, continuas o discontinuas. Requisitos: tres o más muestras independientes, con tamaño igual o diferente. La prueba de Kruskal-Wallis es el equivalente no paramétrico del análisis de varianza que se ha revisado en esta práctica. No requiere que las muestras pertenezcan a una población con distribución normal. Ejercicio. Aplique la prueba de Kruskal-Wallis a los datos que utilizó para el análisis de varianza y compare los valores de P. En los archivos originales del programa Biostat hay más ejemplos del uso de esta prueba. P = Significado estadístico: Significado biológico: Conclusiones:

La acetilcolina produce contracción en el íleon de cobayo que muestra una relación directa con la concentración. Los círculos representan la respuesta en mm ± desviación estándar.

Log (concentración molar)

Respuesta contráctil en mm

0

5

10

15

20

25

SSI -7 -6 -5 -4


9. Prueba U de Mann-Whitney Somete a prueba H0: las dos muestras provienen de la misma población Tipo de variables: ordinales e intervalares, de distribución libre. Requisitos: dos muestras independientes. Esta prueba se basa en el orden de los datos, por lo tanto no importa su valor. Esto permite utilizar intervalos abiertos, como >10, para un tiempo mayor a 10 minutos, basta con dar cualquier valor mayor a 10. Procedimiento. Se escriben en lista todos los datos en orden creciente o decreciente, anotando a la izquierda su rango, o lugar que ocupa e identificando a su derecha la muestra a la que pertenece cada uno. Si un mismo dato se repite, se promedian los rangos. Se hace la suma de los rangos de los elementos de cada una de las dos muestras, con lo cual se obtienen los valores R1 y R2. Se aplican las siguientes fórmulas, donde n1 y n2 son el número de elementos de las dos muestras. n1 (n1

+ 1) U1 = n1 n2 + - R1 ; 2 n2 (n2

+ 1) U2 = n1 n2 + - R2 2 Se elige el valor de U de entre U1 y U2, la que sea menor. Los valores de P se consultan en las tablas U, en la parte derecha. Cuando el tamaño de alguna de las muestras es mayor de 8 se consultan tablas especiales que no incluyen el valor de P; se rechaza H0 si U es igual o menor al valor de las tablas. Problema. Para investigar la eficacia de un analgésico, se midieron las latencias en segundos de la respuesta a estímulos dolorosos en ratas. Aplique la prueba U de Mann-Whitney y compare sus resultados con los que se obtiene en el programa Biostat. S. salina 15 14 20 21 16 11 24 19 12 15 Tratamiento 26 29 28 31 22 18 40 38 U= P= Conclusiones:


10. Prueba X2 (Chi cuadrada o Ji cuadrada) Somete a prueba la hipótesis de que no existe diferencia entre valores esperados y valores observados. Tipo de variables: intervalo, ordinales, proporción. Requisitos: muestras aleatorias. Se escriben los valores observados y los valores esperados. Algunas veces es necesario calcular los valores esperados, que pueden ser de diversas clases: Frecuencias esperadas, valores teóricos obtenidos con una ecuación como una recta ajustada. ∑ (0-E)2 X2 = con g. l. = n-1 categorías E Problema. Los porcentajes correspondientes a los grupos sanguíneos ABO1 de 10 728 casos2 aparecen en la tabla siguiente. Calcule el número de casos esperados para cada grupo sanguíneo, de acuerdo al número de alumnos en su grupo. Pregunte a sus compañeros el tipo sanguíneo y sume los que correspondan a cada grupo para obtener los números observados O y construya su tabla del número de casos esperados E y observados O.

Tipo sanguíneo O A B AB

Porcentajes 70.42 21.21 7.43 0.92

N Esperados

N Observados X 2 = P = Significado estadístico: Significado biológico y conclusiones:

_____________________

1Sacchetti A. Taxa antropológica de México en el marco mesoamericano. México:UNAM; 1983: 311. 2 Rodríguez Moyado H et al. Procedimientos para la selección de un donador de sangre en la ciudad de México. Resultados del estudio de 13 025 personas. Rev Med IMSS 1967; 131-41.


11. Prueba exacta de Fisher Somete a prueba la hipótesis de que no existe diferencia entre elementos en diferentes muestras en un diseño de dos tratamientos por dos categorías. Tipo de variables: categóricas. Problema. Algunas veces se reportan porcentajes o proporciones de casos. Aquí los datos no se procesan como proporciones, se analizan directamente los números de casos. Es frecuente encontrar en la literatura resultados como este:

Tratamiento "nuevo" : 87.5 % de casos con mejoría (n=32). Tratamiento "normal": 75.0 % de casos con mejoría (n=48).

Los datos se procesan en la siguiente forma: Con mejoría Sin mejoría Tratamiento nuevo 28 4 Tratamiento normal 36 12 X2 = P = Significado estadístico: Significado biológico: Conclusiones:


12. Prueba de Friedman

Variables: ordinales o �ntercalares, de distribución libre y correlacionadas (bloques).

La prueba de Friedman se aplica a muestras que se obtienen de un solo grupo de sujetos experimentales a los cuales se les aplican diferentes tratamientos o dosis, y se les practican varias cuantificaciones o mediciones.

Problema. En un estudio piloto, a un grupo de cinco pacientes seleccionadas que sufren de dolor premenstrual se les administró, en el momento adecuado, cinco diferentes formulaciones de analgésicos, uno diferente a cada paciente. En cada periodo menstrual se les interrogó sobre la intensidad del dolor, a lo cual respondieron asociando la intensidad con una escala numérica del 0 al 10 (variable ordinal). Cargue los datos con el editor de datos y aplique la prueba de Friedman.

Datos:

Inicial Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Paciente 1 9 7 6 4 Paciente 2 8 7 8 8 Paciente 3 8 6 7 7 Paciente 4 10 7 6 5 Paciente 5 9 2 2 3 Conclusiones:

Respuesta analgésica en mujeres con síndrome premenstrual

Periodos

Intensidad del dolor premenstrual

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Basal I II III

pac 1pac 2pac 3pac 4pac 5


III. REFERENCIAS A. Bioestadística aplicada a la farmacología

1. Goldstein A. Biostatistic: in introductory text. Nueva York: MacMillan; 1964.

2. Tallarida RJ, Jacob LS. The dose-response relation in pharmacology. Nueva York: Springer-Verlag; 1979.

3. Tallarida RJ, Murray RB. Manual of pharmacologic calculations with computerprograms. Nueva York: Springer-Verlag; 1981.

B. Bioestadística aplicada a la medicina y ciencias de

la salud

1. Daniel MM. Bioestadística: base para el análisis de las ciencias de la salud. México: Limusa; 1982.

2. Duncan RC, Knapp RG, Miller III MC. Bioestadística. México:Interamericana; 1978.

3. Glantz et al. Biostatistics. USA: McGraw-Hill Book Company; 1992.

4. Hazard Munro B. Statistical Methods for Health Care Research. Third edition. Philadelphia-New York: Lippincott. 1997.

C. Estadística general 1. Downie NM, Heat RW. Métodos estadísticos aplicados.

México: Harla; 1973.

2. Koosis DJ. Elementos de inferencia estadística. México: Limusa; 1980. (Texto programado.)

3. Rascón Ch.O. Introducción a la estadística descriptiva. Vol. I y II. México: UNAM; 1983. (Texto programado.)

4. Snedecor GW, Cochran WG. Métodos estadísticos. México: CECSA; 1982.

D. Diseño experimental y estadística

IV. PROBLEMAS Con el propósito de que los alumnos apliquen el conocimiento adquirido en las dos sesiones de bioestadística, se presentan a continuación una serie de casos que requieren de la selección de la prueba estadística apropiada, su aplicación y la interpretación de los resultados. Para la resolución de estos problemas, los alumnos pueden emplear cualquiera de los siguientes programas estadísticos: Bioestadística, INSTAT, PRISMA, SPSS, EXCEL; alguno de ellos están instalados en esta computadora.Se sugiere al profesor del grupo proponga problemas adicionales, de preferencia de artículos publicados en revistas biomédicas y médicas de alto impacto.

Problema 1

EFECTO DE LOS FÁRMACOS A Y B SOBRE LA LETALIDAD PRODUCIDA POR LA HISTAMINA EN EL

RATÓN Se comparó la capacidad de los fármacos A y B para evitar la muerte producida por dosis elevadas de histamina. El cuadro 1 muestra los resultados de este estudio. Calcule y compare las DE50s. Derive conclusiones de este estudio.

Problema 2

RELACIÓN ENTRE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y EL TIEMPO DE PERMANENCIA HOSPITALARIA

La prescripción medica inadecuada está relacionada con una permanencia más prolongada en los centros hospitalarios, lo cual tiene un impacto económico negativo. Considerando el bienestar de los pacientes y el uso adecuado de los recursos, un grupo de investigadores estudió la relación entre la pertinencia del tratamiento y el tiempo de estancia hospitalaria en pacientes con infección renal (pielonefritis). A partir de los historiales clínicos se realizó un estudio retrospectivo y se establecieron los criterios de inclusión. Consideraron un total de 72 expedientes y, tomando en cuenta los criterios establecidos por la FDA para las Instancias Médicas Oficiales, The Medical Letter y el Physicians Desk Reference, se dividieron en dos grupos: a) pacientes bien tratados y b) pacientes tratados inadecuadamente; cada grupo con 36 individuos. Para cada paciente se registró el tiempo de permanencia hospitalaria. Aplique la prueba estadística pertinente, interprete el resultado y derive la conclusión de este estudio. (cuadro 2).

1. Méndez Ramírez I, et al. El protocolo de investigación: lineamientos para su elaboración y análisis. México: Trillas; 1984.

E. Lecturas recomendadas 1. Williams F. Razonamiento estadístico. México:

Interamericana; 1982.


Cuadro 1. Efecto de los fármacos A y B sobre la letalidad producida por la histamina1

Fármaco A Fármaco B

Dosis No. de animales vivos/ Dosis No. de animales vivos/

(mcg/kg, ip) No. de animales por grupo (mcg/kg, ip) No. de animales por grupo

1 000 8/8 800 10/10 500 7/8 400 9/10 250 4/8 200 8/10

125 3/8 100 5/10 62.5 1/8 50 2/10

1Goldstein A. Biostatistics. An introductory text. New York: The MacMillan; 1964.

Cuadro 2. Relación entre prescripción médica y permanencia hospitalaria2 Permanencia en el hospital (días) Número Tratamiento Tratamiento correcto incorrecto 1 1 1.5 2 1.5 1.5 3 1.5 3.5 4 1.5 4.0 5 2 4.0 6 2 4.0 7 2 4.5 8 3 4.5 9 3 5 10 3.5 5 11 3.5 5 12 3.5 5 13 4 5 14 4 5.5 15 4 5.5 16 4.5 6 17 4.5 6 18 4.5 6

Permanencia en el hospital (días)

Número Tratamiento Tratamiento

correcto incorrecto

19 4.5 6.5 20 4.5 7 21 5 7 22 5 7 23 5 7.5 24 5.5 7.5 25 5.5 7.5 26 6 8 27 6 8 28 6 8 29 6.5 8.5 30 6.5 8.5 31 7 8.5 32 7 8.5 33 7.5 8.5 34 7.5 9 35 7.5 9 36 9 10

2Knapp DE, Knapp MK, Speedie DM, Yaeger DM, Baker CL. Relationship of inappropriate drug prescribing to increased length of hospital stay. Am J Hosp Pharm 1979;36:1334-1337.


Problema 3

RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DE EJERCICIO FÍSICO Y EL CICLO MENSTRUAL

La interrupción del ciclo menstrual puede ser indicativa de un estado fisiológico (embarazo, menopausia), de alteraciones metabólicas derivadas de algunas patologías (anorexia nerviosa, tumores en la glándula pituitaria) o bien, es un efecto secundario de la administración de fármacos (anticonceptivos). Por lo anterior, se decidió hacer un estudio del ciclo menstrual (número de ciclos por año) con relación a la actividad específica (deportiva) realizada por un grupo de voluntarias. Se formaron tres grupos; los dos primeros con mujeres que realizaban actividades deportivas (correr en pista). El primero de éstos estuvo formado por mujeres que corrían de 3 a 30 millas/semana, mientras que el segundo recorría distancias mayores a 35 millas/semana. El tercer grupo (control) se conformó con mujeres que no practicaban actividades deportivas de ningún tipo; es decir, sedentarias. Con los datos proporcionados en el cuadro 1 determine si la diferencia en el número de ciclos menstruales (anuales) tiene relación con la intensidad de las actividades físicas. (Cuadro 3.)

Cuadro 3. Relación entre intensidad del ejercicio físico y el ciclo menstrual3

Número de ciclos por año Paciente número Control 3-30 millas/ + 35 millas/ semana semana

1 9 5 4 2 9.5 6 5 3 10 6.5 5 4 10 7.5 6 5 10 8 6 6 10.5 8.5 7 7 10.5 9 8 8 10.5 9.5 8 9 11 9.5 9 10 11 10 9 11 11.5 10 9 12 11.5 10 9.5 13 12 10 9.5 14 12 10.5 10 15 12 10.5 10 16 12 10.5 10 17 12 11 10 18 12.5 11 10.5 19 12.5 11.5 10.5 20 12.5 11.5 10.5 21 12.5 12 11 22 13 12 11 23 13 12 11.5 24 13 12.5 12 25 13.5 13 12.5 26 13.5 13.5 13

Problema 4

3Dale E, Gerlach DH, Wilhite AL. Menstrual dysfunction in

distance runners. Obs Gynecol 1979;54:47-53. EFECTO DE LA HIDRALAZINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR La hidralazina es un fármaco que causa relajación del

músculo liso de los vasos sanguíneos y, en consecuencia, disminuye la presión sanguínea. La presión alta en el sistema pulmonar en una condición potencialmente fatal, ya que puede forzar el ingreso de fluidos a los tejidos pulmonares, lo cual interfiere con el transporte y recambio gaseoso y, por lo tanto, con la respiración. En el cuadro 4 se presentan los valores de resistencia pulmonar antes (control) y después (48 horas y 3-6 meses) de aplicado un tratamiento con hidralizina, para cada uno de los voluntarios que participaron en un estudio publicado en 1980. Aplique el análisis estadístico pertinente y señale la conclusión de este estudio.

Cuadro 4. Efecto de la hidralazina sobre la resistencia pulmonar4

Hidralazina Persona Control 48 horas 3 a 6 meses (antes) (después) 1 22.2 5.4 10.6 2 17 6.3 6.7 3 14.1 8.5 9.3 4 17.0 10.7 12.3

4 RubinLJ, Peter RH. Oral hydralazine therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1980; 302: 69-73.


Cuadro 5. Formación de trombos en pacientes que recibieron aspirina (observados)5

Grupos Número de pacientes Con trombos Libres de trombos Placebo 18 7

Problema 5

EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE DOSIS BAJAS

Aspirina 6 13

DE ASPIRINA SOBRE LA FORMACIÓN DE TROMBOS La prevención de la formación de trombos es una medida que actualmente se practica de manera sistemática, pero hace dos décadas no se tenía la certeza de que la aspirina en dosis bajas pudiera evitar la formación de trombos. Por ello, fue necesario realizar estudios controlados para determinar si el efecto de 160 mg/día de aspirina reduce la incidencia de trombosis en pacientes con hemodiálisis crónica. El cuadro 5 muestra los resultados de un estudio experimental. Se indica el numero de pacientes que participaron en cada uno de los tratamientos y si presentaron o no trombos. A esta forma de presentar los datos se le denomina de Tabla de Contingencia de 2X2. Los datos de ese cuadro sugieren que existe relación entre la administración de aspirina y la ausencia de trombos.

El cuadro 5.1 refiere un diseño que no permite visualizar la disminución de los casos con trombos después de la administración de aspirina. Los datos de esta tabla se obtienen a partir de la suma de las filas y las columnas de la primera (números en negritas) mientras que los valores centrales son el porcentaje.

Aplique la prueba estadística apropiada, interprete los resultados y elabore la conclusión de este estudio.

Finalmente, entregue al profesor del grupo lo correspondiente a estos cinco casos problema.

Cuadro 5.1. Formación de trombos en pacientes que recibieron aspirina (esperados)5

Grupos % de pacientes Con trombos Libre en trombos Tratados Placebo 13.64 11.36 25 Aspirina 10.36 8.64 19 Total 24 20 44 5Harter HR, Burch JW, Majerus PW et al. Prevention of trombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. N Engl J Med. 1979; 301: 577-9.


10 DISEÑO EXPERIMENTAL

Rodolfo Rodríguez Carranza, Laura Moreno Altamirano, Astrid Posadas Andrews,

Miguel Luján Estrada y Dolores Ramírez González

I. INTRODUCCIÓN En la búsqueda y creación de un conocimiento más preciso de la naturaleza, el científico observa un fenómeno concreto, analiza la información disponible, identifica y delimita un problema, hace preguntas, formula hipótesis, busca, a través de la experimentación, confirmar o rechazar tales hipótesis y elabora teorías para explicar los hechos; teorías que posteriormente serán superadas ante un conocimiento más avanzado. Para diversos auto-res, esos son los elementos fundamentales del método científico; para otros, el método científico es sólo un razo-namiento con ayuda del cual se someten metódicamente las ideas a la experiencia de los hechos. La ciencia progresa porque se hacen preguntas cada vez más profundas y precisas y la búsqueda de la verdad es interminable, ya que ante cada nuevo conocimiento, ante cada respuesta, surgen, habitualmente, nuevas interrogantes. Identificar problemas significativos y hacer buenas preguntas e hipótesis es una habilidad muy valiosa y fundamental en la actividad científica. Para confirmar o rechazar una hipótesis, para contestar correctamente las preguntas planteadas, es necesario delinear un estu-dio o experimento que permita obtener los datos necesarios y suficientes para darle respuesta. Por otro lado, el diseño de un experimento es la secuencia completa de pasos o etapas para determinar las condiciones de un estudio, de tal manera que se logren respuestas precisas a las preguntas de interés. En general, se puede afirmar que el diseño experimental es la descripción de cómo se va a realizar la investigación. En particular, se le considera como la estrategia y procedimientos que serán utilizados para estudiar un problema y

comprobar una hipótesis. Cabe subrayar que parte del diseño de un estudio consiste en decidir de antemano los procedimientos estadísticos y los criterios que se seguirán en el razonamiento para sacar conclusiones del fenómeno que se analiza. El diseño experimental es parte medular de la actividad científica y su calidad es la que permite separar al profesional del aficionado a la investigación. De hecho, la exigencia y precisión del diseño experimental es la que permite juzgar la calidad de un trabajo y la validez de sus conclusiones. También conviene mencionar que el diseño experimental es uno de los elementos constitutivos más críticos de los documentos denominados protocolo de investigación y reporte de investigación. Por la importancia que tiene en la investigación científica, para comprender el razonamiento y la metodología de la investigación, y por su relación con los ejercicios que se incluyen en este Manual, en esta sesión se revisan con detalle los elementos y principios básicos del diseño experimental. II. ELEMENTOS BÁSICOS DEL DISEÑO EXPERIMENTAL El buen diseño experimental considera, habitualmente, siete aspectos básicos:1 1. Sujetos, técnicas y medios

La población objeto del estudio (hombres, animales) se elige en función de los objetivos e hipótesis de trabajo, por lo que es necesario definir las características particulares que deben reunir los sujetos que constituyan la muestra de la población seleccionada.


Con la descripción de tales características quedan implícitos los criterios de inclusión y de exclusión. Cuando se emplean animales de laboratorio es necesario indicar género, especie, cepa, edad, peso, sexo, dieta, estado de salud, origen, etcétera. Cuanto más precisos sean los criterios de inclusión mayor será la homogeneidad de la muestra y menos variables influirán en las mediciones. También deben especificarse las condiciones de los individuos previas al experimento; tales como dieta, ciclo luz-oscuridad, no exposición previa a otros tratamientos, etcétera.

Consideraciones similares se aplican en la selección de sujetos humanos que participan en una investigación; en este caso, cuando el estudio se refiere a la participación de individuos enfermos, se deben establecer las características clínicas más importantes del padecimiento motivo de la investigación y señalar claramente diversos aspectos: evolución del padecimiento, gravedad, datos de laboratorio, de gabinete, etcétera.

Las técnicas o procedimientos seleccionados para llevar a cabo las mediciones también deben ser congruentes con los objetivos del estudio y con el fenómeno que será estudiado. En todos los casos, las técnicas seleccionadas deberán ser precisas, confiables y reproducibles. Finalmente, los medios son los materiales que se utilizan para llevar a cabo la investigación: equipo, reactivos, fármacos, etcétera. 2. Grupo control

Una vez definidos los criterios de inclusión, los individuos seleccionados tienen que dividirse en dos o más grupos de tal manera que, en todos sentidos, sean comparables. El estudio puede referirse al análisis comparativo de los efectos de dos tratamientos, de varias dosis de un fármaco, o de un tratamiento contra un placebo. Un buen diseño experimental implica, siempre que esto sea posible o lógico, la presencia de un control; es decir, la inclusión en el mismo experimento de un grupo de animales o de individuos que sirvan como referencia para comparar los efectos de un tratamiento.

3. Distribución al azar El incluir un grupo control no es suficiente, el buen diseño experimental considera y toma las medidas necesarias para que se observe equivalencia entre el grupo control y los grupos tratados. De otra forma, las posibles diferencias en los resultados podrían reflejar solamente diferencias intrínsecas entre los sujetos. El inconsciente

del investigador puede jugar un papel importante en la selección de los sujetos incluidos en cada uno de los grupos. Esto puede ocurrir a nivel clínico y también cuando se emplean animales de laboratorio. La acción de dividir un lote de ratones para incluirlos en los grupos experimentales puede originar variaciones importantes entre cada uno de ellos. Por ejemplo, ciertas características de los animales como peso, movilidad, facilidad de manejo, etcétera, influyen claramente en la selección por parte del investigador.

La única forma de estructurar grupos equivalentes es la distribución al azar. Su propósito principal es que ninguna de las características propias del sujeto definan su asignación a grupos determinados. Los procedimientos más sencillos para llevar a cabo una distribución aleatoria se refieren al empleo de monedas, dados, cartas, etcétera; sin embargo, el procedimiento más versátil y universalmente aceptado es el de tablas de números aleatorios. Estas tablas consisten en una secuencia de dígitos generada por un sistema que asegura la misma probabilidad para que cualquier dígito aparezca en cualquier punto de la secuencia (ver Apéndice).

4. Diseño balanceado

Aún cuando los individuos hayan sido asignados apropiadamente a los distintos grupos en estudio, existe la posibilidad de que accidentalmente se presenten diferencias importantes entre ellos (edad, peso, etcétera), particularmente cuando se tenga un número reducido de sujetos por grupo. En tales casos, las diferencias en el efecto pueden ser debidas a las diferencias entre los grupos y no consecuencia de un tratamiento. El diseño balanceado se emplea para aumentar la homogeneidad de los individuos incluidos en el estudio y, por ello, para disminuir la variabilidad. Una de sus formas más sencillas es la de la técnica cruzada, en la cual el estudio se lleva a cabo en dos etapas. En la primera, un grupo de animales sirve como control y el otro como tratado. En la segunda, simplemente se invierten las condiciones. Este tipo de diseño permite comparar las diferencias de respuesta entre individuos y disminuir la influencia de las diferencias intrínsecas dentro de los grupos. Grupo Tratamiento 1 A A 2 B B


La técnica cruzada es más elaborada cuando el experimento requiere la inclusión de más de dos grupos. Para estos casos, el diseño de cuadrado latino garantiza que cada grupo recibe todos los tratamientos en forma ordenada. En el siguiente cuadro (cuadrado latino 4x4) se puede apreciar cómo las letras del alfabeto (grupos) son distribuidas de manera que cada una de ellas sólo aparece una vez en cada secuencia y en cada columna. El diseño balanceado permite asegurar condiciones equivalentes para todos los grupos a través del experimento y evita que aun las influencias imprevistas afecten preferentemente a un grupo particular. Tratamiento Sem. 1 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4 1 A B C D 2 B C D A 3 C D A B 4 D A B C 5. Equivalencia de las condiciones experimentales

En la mayoría de los experimentos farmacológicos se busca conocer los efectos de un tratamiento específico, por lo que en la planeación y desarrollo de un experimento se debe garantizar, hasta donde sea posible, que ningún otro factor ajeno al tratamiento contribuya al efecto observado. Este objetivo casi nunca se cumple cabalmente, ya que un buen número de influencias externas están presentes. Por ello, una regla básica diseño experimental es asegurar que las influencias ex-ternas, excepto la del tratamiento a prueba, actúen equitativamente sobre todos los sujetos en el experimento. La luz, la temperatura, la oscuridad, el ruido y otros factores ambientales pueden influir significativamente en los resultados. 6. Equivalencia de los procedimientos experimentales

Los procedimientos que se llevan a cabo con los individuos asignados a los distintos grupos han de ser idénticos en todos sentidos, excepto el tratamiento a prueba. En los animales de laboratorio es indispensable que el tipo, secuencia e intensidad de las manipulaciones, vía, volumen y frecuencia de administración, intervalo entre los tratamientos, momento de l día, del año, relación con la ingesta de alimentos, etcétera, sean equivalentes en

los distintos grupos. De hecho, si el tratamiento bajo estudio incluye un procedimiento quirúrgico, los animales del grupo control deben someterse a un procedimiento equivalente (grupos "sham").

A nivel clínico también es indispensable homogeneizar los procedimientos experimentales. Y cabe subrayar que la atención y el apoyo prestados a los individuos que participan en un estudio siempre deben ser equiparables. En el ser humano, los detalles de la atención médica influyen claramente en las manifestaciones de un padecimiento y en los resultados de un estudio, particularmente cuando la investigación analiza aspectos subjetivos como dolor, estado de ánimo, ansiedad, etcétera. 7. Ensayos ciegos

Una técnica útil para evitar que los prejuicios, conscientes e inconscientes del investigador influyan en el desarrollo de un experimento y, en consecuencia, en los efec-tos de un tratamiento es el ensayo ciego. Este procedimiento permite la comparación efectiva entre dos tratamientos o entre un tratamiento y un placebo y se fundamenta en un diseño que emplea material codificado con el propósito de que el paciente que participa en el estudio no identifique el tratamiento específico que le fue asignado (ciego).

El ensayo doble ciego intenta que ni el investigador ni los voluntarios conozcan como fueron asignados los tratamientos. Aún en este tipo de diseño el sistema no es totalmente seguro. En la investigación que utiliza seres humanos la predisposición del individuo participante es difícil de eliminar, ya que tiene información acerca del experimento y de las expectativas del tratamiento. Por otro lado, en algunas situaciones experimentales, particularmente en el campo clínico, no es fácil o no es conveniente mantener las condiciones totalmente ciegas. III. OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA 1. Identificar y describir los elementos básicos del

diseño experimental.

2. Conocer y manejar apropiadamente el procedimiento de muestreo, empleando la tabla de números aleatorios.

3. Aplicar los conocimientos adquiridos sobre diseño experimental para hacer un análisis crítico del diseño experimental utilizado en un artículo de investigación publicado en una revista especializada.


IV. DESARROLLO DEL EJERCICIO a) Material:

- Manual de laboratorio. - Copia de algún artículo de investigación publicado

en una revista especializada.

b) Ejercicio:

- Revise cuidadosamente las tablas de números aleatorios incluidas en su Manual (ver Apéndice). Atendiendo a las indicaciones de su profesor, efectúe los ejercicios que sean necesarios para que se familiarice con su manejo.

- Revise cuidadosamente la sección de métodos del artículo de investigación seleccionado e identifique: los componentes básicos del diseño experimental considerados en dicho artículo. También señale aquellos que, en su opinión, se omitieron.

Finalmente en la hoja que entregue al profesor anote la referencia bibliográfica completa del artículo seleccionado y sus comentarios sobre el diseño experimental del artículo seleccionado V. REFERENCIA

1. Goldstein A. Biostatistics: an introductory text. Nueva York: Macmillan; 1964.


11 PROTOCOLO Y REPORTE DE INVESTIGACIÓN

Rodolfo Rodríguez Carranza, Laura Moreno Altamirano, Astrid Posadas Andrews,

Miguel Luján Estrada y Dolores Ramírez González

Elementos constitutivos del protocolo y del reporte I. INTRODUCCIÓN Toda investigación parte del interés de solucionar o encontrar respuesta a un problema, o del deseo de avanzar el conocimiento sobre algún tema específico. En la medida que el problema esté claramente definido, el estudio a realizar se orientará más fácilmente y con mayor precisión. Por ello, es necesario identificar los antecedentes que conforman y fundamentan el marco teórico, definir claramente el problema a investigar y diseñar los aspectos y pasos fundamentales (diseño experimental) que permitan someter a prueba las hipótesis planteadas alrededor del problema en estudio. Al documento que contiene todo lo anterior se le denomina protocolo de investigación. El protocolo de investigación se elabora antes de llevar a cabo la investigación propuesta, mientras que el informe, o reporte de investigación, es el documento que se ela-bora para comunicar resultados, interpretación y conclusiones del estudio o investigación que se propuso en el protocolo. En la siguiente tabla se aprecia que el protocolo y el reporte de investigación tienen elementos comunes. En esta sesión se describen y analizan los componentes básicos de ambos documentos, indicando sus propósitos y forma de desarrollarlos. Y cabe mencionar que la estructura final de un reporte o artículo de investigación depende, en buena medida, del estilo adoptado por la revista en la que se desea publicar el estudio experimental. Por ello, es necesario consultar las instrucciones a los autores, las cuales suelen incluirse en la contraportada de todas las revistas.

de investigación

Elementos Protocolo Reporte A. Encabezado + + B. Introducción + + 1. Antecedentes + + 2. Hipótesis + + 3. Objetivos + + C. Material y métodos + + (diseño experimental) D. Resultados - + E. Discusión - + F. Conclusiones - + G. Resumen - + H. Referencias + +

II. COMPONENTES BÁSICOS DEL PROTOCOLO Y DEL REPORTE DE INVESTIGACIÓN1,2,3 1. Encabezado (protocolo y reporte). El encabezado está constituido por tres elementos: i) Título. El título debe ser breve, informativo y preciso. Un

título con estas características permite, en el caso del reporte de investigación, su correcta ubicación en los índices bibliográficos y en los sistemas de recuperación de información.

ii) Autor y coautores.

iii) Institución y dirección


2. Introducción (protocolo y reporte). En la introducción se distinguen tres componentes básicos:

i) Antecedentes. Los antecedentes constituyen el marco de referencia que permite ubicar el estudio en el área del conocimiento en que se inscribe el tema a tratar (protocolo) o tratado (reporte). De los antecedentes se derivan de manera lógica las hipótesis de trabajo, los objetivos de la investigación y la justificación. Debe incluir una revisión actualizada y relevante de la literatura existente sobre el problema de investigación planteado, por lo que deberán mencionarse conceptos o hallazgos de estudios previos, nacionales o extranjeros. Este planteamiento debe ser congruente con los conocimientos actuales y dar fundamento a los estudios a realizar (protocolo) o realizados (reporte). Para cada concepto o enunciado tiene que señalarse un número encerrado entre paréntesis, lo cual indica la referencia bibliográfica (listado final) que da sustento a esa aseveración.

ii) Definición del problema e hipótesis de trabajo. Una vez establecido el nivel del conocimiento que se tenga hasta el momento sobre algún aspecto específico de una disciplina, es necesario definir el problema o pregunta por resolver y cuya respuesta o solución permitirá avanzar el conocimiento, apoyar o descartar una hipótesis, un con-cepto o fundamentar alguna aplicación.

iii) Objetivos. Los objetivos constituyen la finalidad hacia la cual está orientada la investigación. La descripción de éstos debe ser clara y concisa; tener cuidado especial en el uso de los verbos que describen la acción que se pretende llevar a cabo (por ejemplo: conocer, evaluar, comparar, determinar, etcétera).

3. Material y métodos (protocolo y reporte) Esta sección contiene algunos elementos comunes al protocolo y al reporte de investigación. Cuando no sea el caso, se hará la aclaración correspondiente. Como se puede apreciar, lo que aquí se describe guarda estrecha relación con lo que se revisa en la Sesión No. 4 (Diseño Experimental). Cabe agregar que, con criterio práctico, a las manipulaciones que lleva a cabo el experimentador se les denominará genéricamente tratamiento. Al resultado de un tratamiento particular se le aplicará el término de efecto.

i) Definición de la muestra. Se refiere a las características que deben satisfacer todas las unidades experimentales para representar a la población objeto del estudio. En su descripción deben quedar explícitos los criterios de inclusión y exclusión (ver en Sesión No. 4: Sujetos, Técnicas y Medios).

ii) Técnicas y métodos. Las técnicas y métodos de estudio seleccionados deben estar acordes con el problema que se va a analizar y con los objetivos de la investigación. En algunas ocasiones sólo es necesario mencionarlos en forma general; en otros casos se necesita describirlos con detalle. En todo caso, al des-cribirlos se estarán señalando los diversos aspectos del diseño experimental que será (protocolo) o fue empleado (reporte). Además, es necesario justificar la selección de las técnicas de medición empleados. Se recomienda seguir una secuencia lógica en la descripción de los métodos y proporcionar los detalles suficientes para que un investigador ajeno los pueda repetir, o por lo menos juzgar la confiabilidad de los mismos y, por lo tanto, de los resultados. En muchas ocasiones el mejor orden es el cronológico; es decir, primer procedimiento, segundo procedimiento, etcétera; en otras se prefiere describir diferentes procedimientos en forma simultánea; en cualquier caso, lo más importante es una descripción ordenada y clara, que no confunda al lector.

Es necesario considerar que los lectores potenciales pueden ser personas con experiencia equivalente, de tal manera que no es necesario describir con detalle aspectos muy comunes (técnicas de administración), que pueden resultar tediosos. Utilice su criterio y decida qué tanto y qué debe describirse de cada procedimiento.

Incluya en el texto los nombres y direcciones de los fabricantes o proveedores del equipo o fármacos; use el nombre derivado de la clasificación más conocida y emplee el nombre genérico para los casos particulares (imipramina, ácido acetil-salicílico, etcétera). En ciertas ocasiones conviene mencionar el nombre químico, úselo sólo en la primera vez en que se menciona en el texto; después emplee el nombre genérico, y, en general, evite mencionar el nombre comercial.

iii) Variables. Las variables son los elementos medibles en el estudio y deben seleccionarse en función de los objetivos planteados. En la selección de variables se


consideran diversos aspectos y se recomienda aclararlas mediante definiciones operacionales y determinar el tipo de escala empleada para medirla (ejemplos: % de actividad en relación al grupo control; g de tensión; mm de Hg, etcétera). De esta manera se tendrá claridad en la información y, además, el trabajo realizado podrá ser interpretado y reproducido por otros investigadores. También se debe mencionar el análisis estadístico que se aplicará (protocolo) o que fue aplicado (reporte).

iv) Recursos (protocolo). Sólo es pertinente en el caso del protocolo de investigación e incluye recursos humanos, recursos materiales y recursos financieros.

v) Logística (protocolo). La investigación requiere de planeación y coordinación de cierto número de tareas que, como un todo, son interdependientes y constituyen una secuencia para llegar a los objetivos planteados.

En general, una investigación consume varias semanas, meses y aún años para su terminación. Por lo tanto, requiere de diferentes tipos de actividad, tiempos, recursos humanos, materiales y financieros. Para planear la ejecución de la investigación conforme al diseño experimental seleccionado, es necesario calendarizar las actividades a realizar en relación a tiempo y costos. Las actividades planeadas y el periodo de tiempo dentro del que cada una habrá de iniciarse y desarrollarse tomando en cuenta que la que le precede haya sido terminada o haya progresado lo suficiente para que las siguientes actividades puedan empezar. Conforme el trabajo progresa, las actividades realizadas deberán registrarse; con ello, en cualquier momento se puede determinar si el plan proyectado está siendo cumplido.

vi) Ética (protocolo). El propósito principal de la investigación en seres humanos es el obtener información útil y relevante y, así, desarrollar un cuerpo de conocimientos que beneficie a los seres humanos. La investigación en seres humanos se justifica académicamente por la falta de una población alterna en donde resulte posible estudiar al hombre en sus diferentes etapas de desarrollo (feto, crecimiento, adolescencia, embarazo, vejez, etcétera) y en sus estados de enfermedad. De hecho no existen modelos animales verdaderamente equivalentes a dichas situaciones.

En general, la investigación en seres humanos se puede llevar a cabo cuando: 1) Los resultados de la investigación beneficien directamente a los sujetos que participan en ella; y 2) Los conocimientos generados sean útiles para otros individuos, para la comunidad, o para el avance de la ciencia en general.

Los estudios que utilizan seres humanos deberán describir claramente los riesgos y los beneficios de la investigación que se pretende llevar a cabo, estableciendo un valor preciso para esta relación. En ocasiones el riesgo es pequeño, como la tensión psicológica que se produce al obtener una muestra de sangre; en otras el riesgo es elevado, como el que se presenta cuando se administra por primera vez al ser humano una nueva molécula.

Las características de cada estudio permitirán clasificarlo en varios niveles, desde aquél claramente permisible hasta aquél en el que la relación riesgo/beneficio lo hace inaceptable y no se autoriza por los Comités Científico y/o de Ética establecidos en todos los centros hospitalarios que realizan investigación clínica.

Con el fin de establecer cuidadosamente la relación riesgo/beneficio, se revisan y se determina, entre otros, los siguientes aspectos: - Que el investigador responsable conoce las

implicaciones éticas del estudio, tanto en los medios utilizados como en los objetivos finales, y que éstos están descritos claramente en el protocolo de investigación.

- Que se está ofreciendo una protección máxima a los sujetos que participan en el estudio y que se garantiza la confidencialidad de su participación.

- Que el individuo ejerza libremente su derecho a decidir si participa en el estudio, continuar o retirarse cuando lo considere pertinente. Esto implica que el sujeto tiene total comprensión de los posibles riesgos del estudio y de las consecuencias que dichos riesgos puedan tener para él y para su familia. El consentimiento informado es el documento oficial que garantiza la participación libre y voluntaria de un ser humano en una investigación específica.

- Que se tenga cuidado especial con aquellos sujetos altamente vulnerables, detallando los procedimientos que se seguirán para evitar el abuso de su situación. Entre ellos se encuentran: fetos, niños, pacientes psiquiátricos;


asimismo, pacientes que por su condición estén sobreinducidos a aceptar (prisioneros, empleados, estudiantes, militares, personas de escasos recursos económicos). Sólo en casos de excepción, se autoriza la investigación en fetos, niños y mujeres embarazadas. - Que cuando existan riesgos para el paciente, para el

investigador o para el personal que participa en el estudio por el uso de materiales peligrosos (patógenos, mutágenos, radioactivos, explosivos), o por las técnicas utilizadas (riesgos para la salud o la vida), éstos deberán estar claramente descritos, así como los procedimientos de protección contra dichos riesgos.

- Que se trata de un estudio trascendente, bien pla-neado, en el que el investigador responsable y los colaboradores estén plenamente capacitados para llevarlo a cabo.

- Que se cumplan los señalamientos de los códigos éticos internacionales (declaración de Helsinki, 1964; Tokio, 1975). En nuestro país que se cumpla lo indicado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.4

Por todo lo anterior, los protocolos de investigación son revisados en cuanto a sus méritos académicos y principios éticos por un Comité Científico-Ético formado por expertos en el área de competencia del estudio, garantizando la imparcialidad y confidencialidad de la revisión.

5. Resultados (reporte). Esta sección debe contener una descripción completa, coherente, objetiva y comprensible de los resultados de la investigación. Para su desarrollo es necesario ordenar los resultados en tablas y figuras; describir los hallazgos más significativos; hacer alguna indicación de su propósito y relevancia en relación a los objetivos e hipótesis planteadas. En esta sección se deben establecer las comparaciones y correlaciones entre las variables en estudio.

Es pertinente presentar los datos en un orden lógico y remarcar las observaciones directamente relacionadas con los aspectos que serán discutidos. Es necesario mantener una estrecha relación entre el texto y las tablas y figuras incluidas en el reporte. No repetir en el texto la evidencia numérica contenida en las tablas y figuras y evitar una descripción larga y tediosa.

En un estudio cuantitativo, los resultados suelen presentarse como valores derivados de las mediciones efectuadas por un proceso de compactación de datos. Es res-ponsabilidad del escritor: a) Explicar el procedimiento empleado para convertir las mediciones en resultados; b) Reportar los resultados en forma estrechamente relacionada con las cantidades experimentales observadas de tal manera que el grado de variación experimental pue-da ser apreciada; y c) Dar una estimación de la precisión y confiabilidad de los resultados (análisis estadístico). 5. Discusión (reporte). En esta sección se analiza la congruencia entre los resultados obtenidos y la hipótesis planteada. Por ello, su redacción debe efectuarse después de una reflexión cuidadosa, analítica, sobre los resultados y el nivel de conocimientos disponibles sobre el tema. Se requiere revisar cuidadosamente la validez de los resultados, comentar su significado y relacionarlo con la información disponible en la literatura. No debe repetirse lo que ya se describió en resultados, ni esconder o suprimir las discrepancias entre los datos obtenidos en el estudio y los reportados por otros investigadores. Tratar de explicar los resultados obtenidos o bien admitir su incapacidad para hacerlo. Si es necesario pueden cuestionarse los fundamentos de otros estudios experimentales y se recomienda ser muy cuidadoso y preciso al referir los trabajos publicados por otros investigadores. En general, una discusión aceptable de los resultados de un trabajo de investigación contiene los siguientes elementos: señalamiento de los hallazgos más importantes, fuerza y debilidad del estudio, relación con los resultados de otros autores, interpretación de los resultados (mecanismos e implicaciones biológicas y/o clínicas), preguntas sin contestar y conclusiones. 6. Resumen (reporte). Además de un encabezado completo, esta sección incluye: a) Una relación muy breve del propósito de la investigación; b) Descripción breve de las técnicas más importantes y el manejo de las variables involucradas; c) Descripción de los resultados más significativos; y d) Conclusiones. La extensión total no debe exceder de 30 líneas, hoja tamaño carta, a renglón se-guido (menos de 250 caracteres). En la mayoría de las revistas, el resumen antecede al cuerpo del manuscrito.


7. Referencias bibliográficas (protocolo y reporte). Es un componente básico del protocolo y del reporte de investigación. Refiere las obras consultadas y citadas. Éstas se enlistan en orden alfabético (autores) o por orden de cita en el texto. La referencia bibliográfica debe estar completa y bien estructurada (ver Sesión No. 1). OBJETIVOS 1. Identificar y describir las características básicas

de cada uno de los componentes del protocolo de investigación (investigación por realizar) y del reporte de investigación (descripción y análisis de los resultados de una investigación).

2. Opinar sobre la estructura y calidad de

redacción de un artículo de investigación.

IV. REFERENCIAS 1. Barabas A, Calnan J. Writing medical papers: a

practical guide. Londres: Heinemann Medical Books; 1973.

2. Day RA. Como escribir y publicar trabajos científicos.

3a. ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1990.

3. O’Connor M, Woodford FP. Writing scientific papers in

English. Amsterdam: Elsevier-Excerpta Medica-North Holland; 1978.

4. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de

Investigación para la Salud. México: Secretaría de Salud; 1987.

III. DESARROLLO DEL EJERCICIO a) Material:

- Manual de Laboratorio.

- Copia de algún artículo de investigación publicado en una revista especializada.

b) Ejercicio:

- Revise el artículo de investigación seleccionado, identifique si su estructura cuenta con cada uno de los componentes básicos de un reporte y opine sobre la claridad, precisión y brevedad de su contenido.

- En la hoja que entregue al profesor, anote la referencia bibliográfica completa del artículo seleccionado. Comente sobre la estructura, calidad del contenido y redacción de ese artículo.


12 MARGEN DE SEGURIDAD

Determinación de la susceptibilidad a los efectos sedante, hipnótico y letal del pentobarbital

José Luis Figueroa-Hernández, Consuelo Izazola Conde, Martha Medina Jiménez y Rodolfo Rodríguez Carranza

I. INTRODUCCIÓN Como se mencionó en la sesión anterior, la curva cuantal nos permite conocer la dosis mínima necesaria (umbral) para producir un efecto determinado en una muestra de unidades biológicas tomadas de una población. En el mismo sistema, la mediana de la curva es la dosis con la cual el 50% de la población manifiesta un efecto específico y el 50% no presenta tal efecto. Por ello, el término de dosis efectiva media (DE50), o de dosis tóxica media (DT50), se emplea para expresar la cantidad mínima necesaria de un fármaco para provocar un efecto farmacológico determinado en el 50% de la población. Considerando la diversidad de efectos farmacológicos, es claro que para cada medicamento pueden establecerse varias DE50, diferentes DT50 y la dosis letal media (DL50). Por otro lado, es deseable que se tenga información sobre la seguridad relativa de los fármacos que se emplean en la terapéutica y que el clínico conozca los fundamentos que permiten juzgar estos aspectos. Un índice valioso es el llamado margen de seguridad (índice terapéutico en el ser humano), que se obtiene experimentalmente al determinar y comparar las dosis que inducen un efecto farmacológico útil (analgesia, hipotensión), con las dosis que producen efectos indeseables o tóxicos (diarrea, vómito, incoordinación muscular) e incluso la muerte. A nivel clínico, la seguridad relativa de un medicamento depende del grado de separación entre las dosis que producen un efecto deseable y las dosis que producen reacciones adversas. Cabe recordar en este momento que la mayoría de los medicamentos, además de sus efectos útiles (terapéuticos), producen, en ciertas dosis, efectos no deseables (adversos) y que ningún fármaco está exento de producir efectos tóxicos.

Así, el margen de seguridad de un fármaco es una determinación aproximada de su seguridad relativa expresada como la razón (o relación) de la dosis letal, o la dosis tóxica, a la dosis efectiva. Mientras mayor sea esta razón (más alejada de la unidad) mayor será la seguridad relativa. Por otro lado, no es suficiente establecer el margen de seguridad en términos de dosis letal y dosis efectiva. Es necesario precisar en que parte de la curva de dosis-respuesta cuántica se encuentran esas dosis. Lo más frecuente es que el margen de seguridad esté basado en las estimaciones de la DE50 y la DL50 de un determinado fármaco, pero el uso de esas estimaciones tiene ciertas desventajas, no dice nada acerca de la pendiente de la curva de dosis-respuesta para los efectos estudiados.

Si las pendientes de las partes lineales de las dos curvas son iguales, la razón de la dosis letal a la dosis terapéutica será la misma en cualquier nivel de respuesta y las dosis medianas serán las dosis más eficientes que se puedan usar. Si el índice terapéutico es derivado de dos curvas de dosis-respuesta no paralelas, la magnitud de la razón depende del nivel seleccionado. En este caso, el índice terapéutico es engañoso y potencialmente peligroso, en especial a nivel clínico. Por ello, el procedimiento que se utiliza para superar esa situación es calcular la DE99 y la DT1 o alguna otra combinación de DE y DT (DE95 y DT5) para determinar el índice terapéutico. En la práctica médica, donde se busca alcanzar un efecto benéfico en el 100% de los pacientes y un efecto tóxico mínimo, o ningún efecto tóxico, esta estimación del índice terapéutico es de gran significado. Ya que 100 % y 0 % de respuesta no son conseguibles con la mayoría de los fármacos, habitualmente se selecciona un nivel más bajo del


efecto cuántico, como la DE99 o la DE95 para el efecto farmacológico deseado, y la DT1 o la DT 5 para el efecto indeseable. Por ejemplo, DT1/DE99 DT5/DE95. En resumen, las curvas de dosis-respuesta cuantal permiten una estimación precisa de la susceptibilidad de una población a un determinado fármaco. Así, es posible conocer el IT50 o MS50 (DT50/DE50) y otros márgenes de seguridad (DT5/DE95; DT1/DE99) diferentes al convencional y que tienen mayor significado clínico. En esta sesión se revisan todos estos conceptos y se utiliza el pentobarbital como ejemplo. Cabe recordar que el pentobarbital es un barbitúrico con efecto depresor sobre el sistema nervioso central y la magnitud de su efecto es función de la dosis administrada.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO a) Programa computarizado

i. Ingrese al programa margen de seguridad (MS50) y desarrolle el ejercicio de acuerdo a su criterio y a las indicaciones que aparecen en la pantalla.

ii. Los ejercicios deben guardar relación con los objetivos de esta sesión.

iii. Tome nota de los resultados y anótelos en las tablas correspondientes.

iv. Construya la figura que le permitirá calcular las DES , las DTS y los MS.

v. Con fundamento en los antecedentes descritos, en la información disponible sobre los distintos elementos del tema y considerando las hipótesis de trabajo y los objetivos del estudio, analice crí-ticamente los resultados obtenidos. Discuta las razones por las cuales sus resultados confirmaron los datos disponibles sobre el tema o mostraron diferencias. Finalmente, derive conclusiones de este estudio, buscando su relación con los objetivos del ejercicio.

OBJETIVOS 1. Establecer la relación dosis-respuesta a los

efectos sedante, hipnótico y letal del pentobarbital en ratones.

3. Determinar la DE50 para los efectos sedante e hipnótico y la DL50 en esta especie.

Finalmente, entregue al profesor las tablas, la figura construida y la discusión de sus resultados.

4. Calcular los MS50 para los efectos sedante e hipnótico en esta especie :

(MS50 = DL50 / DE50 sedación; MS50 = DL50 /DE50

hipnosis;

MS50 = DT50 hipnosis / DE50 sedación).


2. RESULTADOS

Cuadro 12.1 Resultados con pentobarbital E f e c t o s

Ratón

No. Peso (g)

Dosis mg/kg IP S H M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IP = Intraperitoneal. H = Hipnosis; S = Sedación. M = Muerte.

Cuadro 12.2 Resultados con pentobarbital

No. animales con efecto/No. animales probados (%) Dosis

Logaritmo de la S (%) dosis

H (%) M (%)

IV. LECTURAS RECOMENDADAS

3. Levine RR. Pharmacology: Drug actions and reactions. 4a ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991.

2. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA. Hypnotics and sedatives; ethanol. En: Goodman & Gilman’s

The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th Edition. Hardman JG, Limbird LE (eds.); 1996;

361-396.


13 INTERACCIÓN DE FÁRMACOS.

Sinergismo y antagonismo

Alfonso E. Campos Sepúlveda, Miguel Luján Estrada

y Enrique López y Martínez

I. INTRODUCCIÓN El efecto farmacológico es la consecuencia de la interacción de moléculas de medicamentos con los sistemas y mecanismos biológicos en diversos niveles de su organización, de tal manera que la latencia, intensidad y duración del efecto de un fármaco dependen, en gran medida, de los procesos farmacocinéticos (absorción, distribución, biotransformación y excreción) y farmacodinámicos. Para lograr el efecto farmacológico se requieren concentraciones mínimas eficaces en el sitio celular donde el fármaco va a ejercer el efecto deseado y concentraciones más altas producen un efecto más marcado que puede llegar, incluso, al efecto tóxico.1,2 Otro aspecto relacionado con lo anterior, y que es necesario conocer por que modifica la magnitud del efecto farmacológico, es la interacción de fármacos, que se define como la consecuencia sobre el efecto farmacológico de una sustancia química por la administración simultánea o concomitante de otra. En términos generales, se puede señalar que la interacción farmacológica puede dar lugar a un incremento del efecto farmacológico de un medicamento por la acción de otro, fenómeno que se conoce como sinergismo y que puede ser de sumación o de potenciación; o bien que la consecuencia de la interacción sea una disminución o anulación del efecto de un medicamento por la presencia de otro en el organismo, fenómeno conocido como antagonismo.3,4 Cabe señalar que la interacción no sólo ocurre entre los fármacos, sino que también se puede presentar entre un medicamento y algún componente de los alimentos o del medio ambiente.

Los mecanismos involucrados en la interacción farmacológica pueden ser de tipo farmacocinético, si en él están implicados los procesos de: absorción, distribución, biotransformación o excreción, y de tipo farmacodinámico, si el mecanismo de la interacción está relacionado con los sitios receptores. También existe la interacción de tipo químico, que resulta de la unión química entre los medicamentos interactuantes y de tipo fisiológico, cuando la consecuencia final es el resultado de los efectos que cada medicamento ejerce sobre diferentes sistemas fisiológicos.2-4 En todos los casos, independientemente del mecanismo implicado, la consecuencia puede ser sinérgica o antagónica. Un ejemplo que ilustra una inter-acción de tipo químico, ligada a la absorción, se manifiesta cuando se administran tetraciclinas por vía oral en pacientes que consumen simultáneamente antiácidos a base de hidróxidos de aluminio o magnesio; en estas condiciones se impide el efecto del antibiótico por la formación de complejos que se precipitan en el intestino y evitan la absorción del antimicrobiano. La interacción ligada a la distribución señala que un medicamento puede competir por otro por los sitios de unión de las proteínas del plasma o a las tisulares, lo que da lugar a la modificación en la relación fármaco unido a proteína y fármaco libre, como ocurre cuando se administran simultáneamente anticoagulantes orales como la warfarina y algunos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. La interacción relacionada con la biotransformación indica que ésta depende de la capacidad que tienen algunos fármacos de inducir o de inhibir enzimas que intervienen en el metabolismo de fármacos, por su importancia destaca la interacción ligada a la inhibición o estimulación de algunas de las formas


de la superfamilia de Citocromo P450, particularmente del CYP3A4, sistema enzimático que participa en la biotransformación de más de 50% de los medicamentos y xenobióticos; al respecto se puede mencionar que la rifampicina, un quimioterápico, o el fenobarbital, un barbitúrico de utilidad como antiepiléptico son eficaces inductores enzimáticos, que pueden acortar el tiempo de vida media de otros medicamentos dando como consecuencia una disminución de la duración e intensidad del efecto farmacológico; en contraste, otros medicamentos son inhibidores enzimáticos; así, la cimetidina o el ketoconazol pueden prolongar el tiempo de vida media de otros medicamentos que normalmente son biotransformados por el sistema enzimático que ha sido inhibido por el antihistamínico o el antimicótico. En cuanto a la excreción, en términos generales, se puede señalar que la mayoría de los medicamentos son ácidos o bases débiles y, por lo tanto, la depuración renal dependerá en gran medida del pH urinario de tal manera que, deliberadamente, se puede modificar con un fármaco el pH de la orina y acelerar o retardar la eliminación renal de otro; también se puede interferir con los mecanismos de secreción activa de un medicamento por la administración de otro, como ocurre con la pencicilina y el probenecid. Por otra parte, como ya se señaló, la interacción de tipo farmacodinámico, se refiere al tipo de interacción en la cual dos fármacos ocupan el mismo tipo de receptor y cuya consecuencia puede ser un efecto sinérgico o un antagonismo. Habitualmente, en el caso de un efecto antagónico mediado por receptores, éste puede ser de tipo competitivo y de tipo no competitivo.1-3 Se puede señalar que las posibilidades de interacción medicamentosa son muy abundantes y que es poco práctico tratar de numerarlas; sin embargo, es importante destacar que numerosas interacciones, desde el punto de vista del impacto clínico, han sido plenamente documentadas en la especie humana, lo que ha permitido clasificarlas en: altamente previsibles, para aquellas que ocurren en todos los pacientes que reciben la combinación de dos o más medicamentos; previsibles, las que ocurren en la mayoría de los pacientes que reciben la combinación; no previsibles, cuando la interacción ocurre sólo en algunos de los pacientes que reciben la combinación; y finalmente, las no establecidas pero que potencialmente pueden

ocurrir.3,4 Independientemente de las condiciones en que ocurran, el médico debe conocer los mecanismos por los cuales se producen, lo que le permite estar en condiciones de identificar cuando las manifestaciones de enfermedad o fracaso de la fármacoterapia pueden estar ligadas a una interacción, y así tomar la decisión más pertinente en cuanto a la posibilidad de continuar o no un tratamiento, o de realizar ajustes de dosis de él o los medicamentos, o para aprovechar una interacción farmacológica, como sería el caso del uso simultáneo del �itro�oprima con sulfametoxazol. Además, la importancia que reviste el conocer las interacciones farmacológicas radica en el hecho de que frecuentemente en la práctica clínica los pacientes pueden requerir de la administración simultánea de más de un medicamento, ya sea por la coexistencia de varios padecimientos, para el tratamiento sintomático de los padecimientos, o bien por causas totalmente injustificadas, como sería la fácil disponibilidad de numerosos medicamentos que propician la automedicación, la disponibilidad de numerosas presentaciones con varios principios activos, así como a la falta de información farmacológica, y de una actitud científica que oriente al médico a tomar decisiones terapéuticas razonadas. Por otro lado, desde el punto de vista experimental, las interacciones farmacológicas se pueden estudiar bajo diferentes condiciones, tanto en modelos in vivo como in �itro; como es de suponer, los modelos in vivo están sujetos a un mayor numero de variables, lo que dificulta la interpretación de los resultados obtenidos. Con los modelos in �itro es posible controlar diversas variables como pH, temperatura, oxigenación, requerimientos de nutrientes, concentración de él o los fármacos, etcétera; además de que en estas preparaciones se evitan los procesos cinéticos de absorción y, parcialmente, los de distribución y biotransformación. En estas condiciones la respuesta que se obtiene es consecuencia directa de la ocupación de los receptores por los fármacos en estudio. Con fundamento en lo anterior, el propósito de la presente sesión es demostrar dos tipos de interacción farmacológica, sinergismo y antagonismo, utilizando un modelo de simulación por computadora de la preparación experimental del íleon aislado de cobayo.


OBJETIVOS 1. Realizar una curva dosis-respuesta (CDR) a

la acetilcolina en esta preparación. 2. Realizar otras CDR a la acetilcolina en

presencia de sustancia “A” o “B” a varias concentraciones molares.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO - Del menú de opciones, seleccione:

Interacción de fármacos. - Aparece en la pantalla un cuadro que le

refiere varias alternativas: - Seleccione: registrarse. - Seleccione: laboratorio. - A partir de ese momento, atienda las

indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con los objetivos de la práctica.

- Continúe con lo que indica su Manual.

III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. Anote los resultados obtenidos en las tablas 13.1 y

13.2.

2. Construya una gráfica, ubicando en la abscisa las concentraciones molares de la acetilcolina sola y en presencia del fármaco "A" y "B", y en las ordenadas la respuesta obtenida, expresada en g de tensión.

3. Aplique el análisis estadístico apropiado para estimar en términos cuantitativos la magnitud del desplazamiento de las curvas dosis-respuesta a la acetilcolina en presencia de las sustancias "A" o "B", con respecto a la curva dosis-respuesta de la acetilcolina sola.

4. Calcular el pA2:

5. Calcule la CE50 de la acetilcolina sola y en presencia de las diferentes concentraciones del fármaco "A" y "B".

6. Infiera qué tipo de interacción se produjo entre la acetilcolina y el fármaco "A" y "B", respectivamente.

7. Señale brevemente cuáles son las implicaciones clínicas de las interacciones farmacológicas.

Tabla 13.1. Resultados

Respuesta en g de tensión

Acetilcolina [M]

log

Fármaco "A"

Fármaco"B"


Tabla 13.2. Resultados del grupo

Respuesta en g de tensión

Acetilcolina [M]

log

Promedio

Fármaco “A”

Fármaco”B”

IV. REFERENCIAS 1. Pratt, WB, Taylor P. Principles of Drug Action. 3rd ed.

Nueva York: Churchill Livingstone; 1990.

9. Pantuck EJ, Pantuck CB, Kappas A, Conney AH, Anderson K. Pharmaco-kinetics and Drug Disposition. Effects of protein and carbohydrate content of diet on drug conjugation. Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 254-258.

10. Staff of the Department of Pharmacology.University of

Edinburgh, Pharmacological experiments on isolated preparations. Edinburgh: Livingstone Ltd; 1979.

2. Hardman JG, Limbrid LE, Molinoff PB, Ruddon RW and Gilman AG. Goodman & Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1995.

3. Katzung BC. Farmacología básica y clínica. 7ª ed.

México: Editorial El Manual Moderno; 1999. 4. Smith CM, y Reynard AM. Farmacología. Buenos Aires:

Editorial Médica Panamericana; 1993. 5. Rodríguez Carranza R y col. Vademécum Académico

de Medicamentos. 3ª. ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1999.

6. Guengerich FP. Effects of nutritive factors on metabolic

processes involving bioactivation and detoxication of chemicals. Ann Rev Nut 1984; 4:207-231.

7. Roe DA. Nutrient and Drug Interactions. Nut Rev 1984;

42(4): 141-154. 8. Anderson EA, Coney AH, Kappas A. Nutrition Influences

on Chemical Biotransformation in Humans. Nut Rev 1982; 40(6): 161-171.

11. Tallarida RJ. Drug synergism and dose-effect data

analysis. U.S. Chapman & Hall/CRC; 2000.


14 ADRENÉRGICOS Y ANTIADRENÉRGICOS

Enrique López y Martínez y Horacio Vidrio López

I. INTRODUCCIÓN En los últimos decenios del siglo XIX, Langley y Ehrlich propusieron una hipótesis para explicar la acción de algunos fármacos. Postularon que existen sitios sensibles o receptores específicos con los cuales interactuan los fármacos para producir sus efectos. En 1948, Ahlquist dedujo que las acciones de la adrenalina y de otros compuestos parecidos en diversos tejidos aislados se deben a la estimulación de dos tipos de receptores a los cuales denominó α y β. Desde entonces, se ha comprobado la existencia de numerosos tipos y subtipos de receptores sobre los cuales actúan los diversos ligandos endógenos conocidos. El descubrimiento de estos receptores ha sido posible mediante la aplicación conjunta de técnicas de biología molecular, que permiten el conocimiento de la estructura de los receptores y su eventual clonación, de técnicas bioquímicas para identificar los procesos de transducción de señales iniciadas por su activación, y de técnicas farmacológicas para determinar las consecuencias funcionales de su activación o bloqueo. Para esto último es necesario contar con modelos experimentales capaces de generar respuestas fisiológicas cuantificables mediadas por agonistas específicos susceptibles de ser inhibidas por antagonistas igualmente específicos. El uso de agonistas y antagonistas cada vez más selectivos para un subtipo particular de receptor, ha sido de capital importancia en su caracterización farmacológica. Esta práctica ilustra los efectos producidos por la activación de receptores adrenérgicos que se encuentran sistema cardiovascular del animal

íntegro. Se utilizan los cambios de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial que resultan de esta activación, como indicadores de las interacciones entre fármacos agonistas y receptores α y β. Para obtener respuestas cardiovasculares que ilustren con claridad las consecuencias de la activación de estos receptores, es indispensable evitar la influencia refleja del sistema nervioso autónomo sobre los parámetros estudiados, lo cual se logra mediante la sección bilateral de los nervios vagos, de los nervios del seno carotídeo y de los nervios depresores aórticos. Mediante estas maniobras se suprime la función de los barorreceptores, elementos principales en el control reflejo de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. El modelo experimental computarizado que aparece en esta práctica imita el comportamiento del sistema cardiovascular del perro anestesiado con pentobarbital y libre de reflejos, ante la estimulación adrenérgica con diversos fármacos agonistas. Reproduce además las interacciones farmacológicas inducidas por la administración de agentes antagonistas. El modelo se construyó con datos obtenidos en experimentos reales, cuyos resultados fueron analizados estadísticamente para obtener las variables que definen el comportamiento farma-codinámico, farmacocinético y aleatorio de las respuestas, lo cual ha permitido su reproducción matemática en el programa ADREN II. En este ejercicio, el análisis cuidadoso de las respuestas obtenidas permitirá deducir algunos hechos relacionados con el mecanismo de acción, los sistemas de


inactivación, la afectación de parámetros cardiovasculares distintos a la presión arterial y la frecuencia cardiaca, etcétera. Algunas de las características de las respuestas que pueden analizarse son: a) Signo. Hipertensión o hipotensión (o ambas);

taquicardia o bradicardia.

b) Duración.

c) Composición. Hipertensión con taquicardia; hipertensión sin cambio de frecuencia cardiaca, hipotensión con taquicardia.

d) Aumento de la presión diferencial (sistólica menos diastólica), sugerente de aumento de la fuerza contráctil del corazón.

e) Aparición de irregularidades en los trazos de presión arterial, sugerentes de arritmias cardiacas.

El hecho de que en esta práctica los alumnos puedan diseñar, realizar o modificar sus propios experimentos en una misma sesión abre nuevas oportunidades en su formación académica: aprender haciendo y obtener experimentando. Estas opciones son formas fundamentales de generar el conocimiento, aunque �ifícilmente son posibles en una situación experimental real.

PRIMERA PARTE Objetivos 1. Se observarán los cambios en la presión arterial

y en la frecuencia cardiaca inducidos con fármacos adrenérgicos (2 ó 3 dosis).

2. Se anotarán los resultados y se copiarán las

respuestas en las páginas correspondientes. 3. Se analizarán y discutirán los resultados gráficos

para que los alumnos puedan:

a) Deducir la presencia de dos tipos de receptores.

b) Proponer hipótesis sobre las propiedades de agonistas α o β de los fármacos analizados.

Adrenalina, noradrenalina, metoxamina, isoprenalina

- Pruebe cada fármaco a las dosis indicadas en las tablas 14.1, 14.2, 14.3 y 14.4.

- Para cuantificar la respuesta a cada dosis, espere a que ocurran los cambios máximos en los registros, detenga el programa con el botón Detener y anote en la tabla los valores de la basal y del cambio. Observe las modificaciones en la presión diferencial, así como la presencia de arritmias, y copie la gráfica de la respuesta en la página correspondiente.

- Use los botones Continuar para proseguir con los registros, Eliminar para suprimir los efectos residuales del fármaco, y Borrar para suprimir el registro y reiniciarlo en una nueva pantalla.


Tabla 14.1. Efecto de la adrenalina sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca

Presión arterial (mm Hg) Frecuencia cardiaca (Lat/min) Dosis total (μg) Basal Cambio Basal Cambio

1 8

64

Tabla 14.2. Efecto de la noradrenalina sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca


1 8 40

Tabla 14.3. Efecto de la metoxamina sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca

Presión arterial (mm Hg) Frecuencia cardiaca (Lat/min) Dosis total (mg) Basal Cambio Basal Cambio

4 8

Tabla 14.4. Efecto de la isoprenalina sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca


0.1 10


II. RESULTADOS Efecto de la adrenalina sobre la frecuencia cardiaca:

Latidos por m

inuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Adrenalina 1 μg Adrenalina 8 μg Adrenalina 64 μg Efecto de la adrenalina sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Adrenalina 1 μg Adrenalina 8 μg Adrenalina 64 μg Efecto de la noradrenalina sobre la frecuencia cardiaca:

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Noradrenalina 1 μg Noradrenalina 8 μg Noradrenalina 40 μg Efecto de la noradrenalina sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Noradrenalina 1 μg Noradrenalina 8 μg Noradrenalina 40 μg


Efecto de la metoxamina sobre la frecuencia cardiaca:

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Metoxamina 4 mg Metoxamina 8 mg Efecto de la metoxamina sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Metoxamina 4 mg Metoxamina 8 mg Efecto de la isoprenalina sobre la frecuencia cardiaca:

Latidos por m

inuto

0

50

100

150

200

Latidos por minuto

0

50

100

150

200

Isoprenalina 0.1 μg Isoprenalina 10 μg Efecto de la isoprenalina sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Isoprenalina 0.1 μg Isoprenalina 10 μg

Con base en sus resultados: 1. Indique cuáles son las respuestas que se

originan con la estimulación de cada uno de los siguientes receptores:

α :___________________________________ β :_________________________________ 2. ¿Cuáles fármacos parecen estimular

ambos receptores?:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________ 3. Discuta los motivos que sugieren que son

dos receptores diferentes los que intervienen en estas respuestas. Escriba los conceptos fundamentales:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________


- Los principales efectos de los fármacos adrenérgicos son los siguientes:

SEGUNDA PARTE Objetivos 1. Se observarán los cambios en la presión arterial y la

frecuencia cardiaca inducidos con 2 ó 3 dosis de fármacos bloqueadores.

2. Se anotarán los resultados y se copiarán las respuestas en las páginas correspondientes.

3. Se analizarán y discutirán los resultados gráficos de la prazosina y del propranolol.

Prazosina (bloqueador α) y Propranolol (antagonista β)

- Tome en cuenta el peso del perro que indique el programa; calcule las dosis de los fármacos que se señalan en las tablas correspondientes, y adminístrelas. Ulilice los botones de control del programa como se ha indicado, recordando que en este caso se trata de fármacos de efectos prolongados, por lo que es indispensable usar el botón Eliminar antes de aplicar la segunda de las dosis.

Deduzca el carácter α y β de los fármacos utilizados, y anótelos en la tabla 14.5, utilizando de + a++++ con el objeto de cuantificar su capacidad relativa para activar los receptores correspondientes.

Tabla 14.5 Receptores

Fármaco α β

Adrenalina - Los efectos del propranolol son muy variables, ya

que dependen de la presión y frecuencia cardiaca basales y de otros factores. Se incluye en este ejercicio, aunque las respuestas no son muy marcadas.

Noradrenalina Metoxamina

Isoprenalina

- Con base en estos resultados explique los efectos

de la prazosina y del propranolol, teniendo en cunta que no se administró adrenalina o noradrenalina.


TERCERA PARTE Objetivos 1. Se diseñarán los experimentos solicitados.

2. Se discutirán los diseños con el profesor.

3. Se llevarán a cabo los experimentos en la computadora.

4. Se anotarán los diseños y los resultados gráficos en el Manual.

Diseños experimentales Para comprobar sus diseños experimentales, utilice cualquier dosis de las tablas 14.1 a la 14.7 ó dosis intermedias. 1. Diseñe y realice un experimento en el que demuestre

que la prazosina (bloqueador α) inhibe los efectos de la metoxamina. Tenga en cuenta que existen diferentes formas de disminuir la presión arterial que no necesariamente involucran receptores α. Por ejemplo: la estimulación de receptores β. Anote a continuación los pasos esenciales:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

2. Diseñe y realice un experimento que demuestre que el

propranolol (bloqueador β) inhibe los efectos de isoprenalina. Anote a continuación los pasos esenciales:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

3. Diseñe y realice los experimentos que permitan detectar si un fármaco tiene efectos sobre receptores α, β o en ambos. Anote a continuación los pasos esenciales:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

4. Con los diseños anteriores verifique sus

hipótesis de la tabla 14.5 para la adrenalina. Anote los pasos esenciales y copie las gráficas:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________ 5. Si resolvió el ejercicio anterior, usted ya

conoce la forma de caracterizar un fármaco adrenérgico. Diseñe un experimento para caracterizar un fármaco bloqueador de receptores adrenérgicos:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________


Tabla 14.6. Efecto de la prazosina sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca

Presión arterial (mm Hg) Frecuencia cardiaca (Lat/min) Dosis (mg/kg) Basal Cambio Basal Cambio

0.1

0.3

Tabla 14.7. Efecto del propanolol sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca

Presión arterial (mm Hg) Frecuencia cardiaca (Lat/min) Dosis (mg/kg) Basal Cambio Basal Cambio

4

8

Efecto de la prazosina sobre la frecuencia cardiaca:

Latid

os por m

inuto

0

50

100

150

200

Latidos por m

inuto

0

50

100

150

200

Prazosina 0.1 mg/kg Prazosina 0.3 mg/kg

Efecto de la prazosina sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Prazosina 0.1 mg/kg Prazosina 0.3 mg/kg


Efecto del propranolol sobre la frecuencia cardiaca:

Latid

os por m

inuto

0

50

100

150

200

Latidos por m

inuto

0

50

100

150

200

Propranolol 4 mg/kg Propranolol 8 mg/kg Efecto del propranolol sobre la presión arterial:

mm Hg

0

50

100

150

200

mm Hg

0

50

100

150

200

Propranolol 4 mg/kg Propranolol 8 mg/kg

- Esta sustancia se administrará siempre en microgramos.

- Explore la dosis adecuada iniciando con una dosis baja y duplicándola en forma secuencial.

- Explore la dosis adecuada iniciando con una dosis baja y duplicándola en forma secuencial.

- Al oprimir la tecla Salir para terminar el programa, se revelará la identidad de la sustancia X.

- Se puede caracterizar otra sustancia repitiendo la secuencia descrita.

Finalmente, entregue al profesor del grupo una hoja con las conclusiones más importantes de esta sesión.

CUARTA PARTE (EVALUACIÓN) IV. REFERENCIAS

1. Ahlquist RP. A study of adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586-600.

Objetivos 1. Se procederá a caracterizar la sustancia

problema X, llevando a cabo los diseños experimentales necesarios en la computadora.

2. Beltrán L, López E, Luján M, Rodríguez Carranza R. Programa simulador de los efectos de los fármacos adrenérgicos sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca. IX Congreso Nacional de Farmacología, Tampico, Tamps., marzo de 1985. p.39. 2. Se hará una comparación del resultado obtenido

con el que proporciona el programa. 3. Stanaszek WF, Kellerman D, Brogden RN, Romankiewicz JA. Prazosin update. A review of its pharmacological propierties and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure. Drugs 1983; 25: 339-384.

Nota: recuerde que la caracterización farmacológica de una sustancia consiste en explorar y definir las relaciones con receptores a través de una estrategia experimental basada en interacciones.

4. Nies AS, Shand DG. Clinical pharmacology of propranolol. Circulation 1975; 52: 6-15.

Marcha de la práctica

- Intente llevar a cabo la caracterización farmacológica de una sustancia desconocida, que puede ser cualquiera de las que han sido utilizadas en esta sesión.

- Solicite al programa la sustancia X, seleccionándola del menú de fármacos.

5. Wilson C, Lincoln C. b-adrenoceptor subtypes in human, rat, guinea pig, and rabbit atria. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6:1216-21.

6. Van Zwieten PA. Antihypertensive drugs interacting with a- and b-adrenoceptors. A review of basic pharmacology. Drugs 1988; 35 (Supl 6): 6-19.

7. Bylund DB, Eikenberg DC, Hieble JP, Langer SZ, Lefkowitz RJ, Minneman KP, Molinoff PB, Ruffolo R, Trendelenburg U. Nomenclature of adrenoceptors. Pharmacol Rev 1994; 46:121-136.


15 EFECTO DE FÁRMACOS SOBRE EL CORAZÓN AISLADO DE LA

RANA* Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35 (6)

Introducción Diversos fármacos tienen acción sobre el corazón. Fármacos adrenérgicos y colinérgicos producen efectos opuestos. Estos fármacos actúan a través de receptores. Algunos actúan directamente sobre el corazón. Este experimento muestra el efecto de algunos fármacos (agonista, antagonistas, calcio y potasio) sobre el corazón aislado de la rana Objetivo general. Observar el efecto de algunos fármacos sobre el corazón aislado de la rana. Objetivos particulares. a. Observar el efecto de cada fármaco en forma individual en el corazón aislado de rana

b. Identificar un fármaco desconocido comparando el efecto con el del fármaco conocido y con el resultado de la interacción con otros fármacos c. Para ver si el fármaco desconocido se compara con la acetilcolina o adrenalina sobre su efecto sobre la frecuencia cardiaca use métodos estadísticos Instrucciones. 1. Encienda su PC.

2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS. 3. Elija el icono que dice Expharm2000. 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel

141

5. Pulse en el icono que muestra un corazón

6. Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre de la práctica. Presione el icono con

un semáforo

7. Presione el cuadro 8. Aparece el siguiente panel

1. Observamos los iconos

y

. Al cambiar el fármaco, automáticamente la dosis cambia. Importante: Esperar hasta que aparezcan las contracciones sobre el registro antes de administrar los fármacos.

2. Presione el icono para poder inyectar el fármaco epinefrina a la dosis de 2 µg. 3. En la pantalla de registro aparece el efecto provocado por el fármaco aplicado.

Nota: Dar suficiente tiempo para que se registre la contracción por la administración el fármaco 4. Presione la flecha del icono

para cambiar el fármaco.

5. Presione el icono para poder inyectar el fármaco siguiente. 6. Repita 3., 4. y 5. con cada fármaco 7. Presione el icono STOP. 8. Con la barra de desplazamiento recorra el registro y anote en la Tabla 1 la respuesta basal (BHR) y la respuesta obtenida (HR) durante la administración de cada uno de los fármacos.

142

Tabla 1 Fármaco Dosis

(µg) Respuesta

basal (BHR). Respuesta durante la aplicación (HR).

Amplitud Tono

Epinefrina 2 Norepinefrina 2 Isoprenalina 2 CaCl 2000 Propanolol 200 acetilcolina 2 KCl 2000 Atropina 20

Interacción Farmacológica

Ejemplo: Inyecte isoprenalina. Registre la respuesta y anote los valores y los cambios en la Tabla 2. Inyecte propranolol y en seguida isoprenalina. Registre la respuesta y anote los valores y los cambios en la Tabla 2.

Pruebe las interacciones que usted considere posibles

Tabla 2 Fármaco Dosis

(µg) Respuesta

Basal Respuesta durante

la aplicación Respuesta durante

la interacción Amplitud Tono

Isoprenalina Propranolol seguido de Isoprenalina

6.- Para salir aparecen estos iconos:

NeXt: Da acceso al cuestionario del programa

Return: Retorna al logotipo donde al presionar el icono del semáforo se

accede al panel que al oprimir exit, da la salida del programa.

143

Table: Sugiere un modelo de tabla a llenar. Sin embargo, en esta práctica deberán utilizarse las tablas que aparecen en estas páginas.

New: Aparece una nueva hoja de registro.

Conteste el cuestionario siguiente:

4. Mencione los usos y los efectos adversos de a. propranolol, b. digoxina, c. adrenalina.

1. Enliste fármacos estimulantes y depresores cardiacos

2. ¿Por que las sales de potasio y calcio deben inyectarse lentamente?

5. Cada vez que se aplica un medicamento por la vía inhalada, un paciente con asma bronquial reporta presentar palpitaciones y un incremento de la presión arterial. ¿Que clase de medicamento esta usando?

3. ¿Por que se prefiere la dopamina en lugar de la adrenalina en el tratamiento del choque cardiogénico?

* Traducción y adaptación preparada por Luz Elena Peláez García y José Antonio Rojas Ramírez (ciclo 2008-2009)

144


16 BIOENSAYO PARA OBTENER UNA CURVA DOSIS RESPUESTA A LA

HISTAMINA Y DETERMINAR, POR COMPARACIÓN, LA CONCENTRACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE HISTAMINA*

Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35 (6) Introducción El bioensayo consiste en la estimación de la concentración de una sustancia mediante la medición de su actividad biológica en un sistema apropiado. Se emplea principalmente para cuantificar sustancias con actividad biológica para las que no se han establecido procedimientos químicos u otros procedimientos de ensayo. En este experimento se muestra la forma en que se obtiene una curva dosis-respuesta gradual en un ensayo de histamina sobre el íleon aislado de cobayo.

Objetivo Obtener una curva dosis-respuesta gradual a la histamina y determinar la concentración de una solución desconocida de esta sustancia. Instrucciones 1. Encienda su PC

2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS 3. Elija el icono que dice Expharm2000 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel:

145

5.- Pulse en el icono que muestra un

ratón.

6.- Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre de la sesión.

Presione el icono semáforo 7.- Presione el cuadro 8.- Aparece el siguiente panel.

1.- En la parte superior se muestran las instrucciones generales.

2.- La parte media se encuentra dividida en dos: en la parte izquierda se observa una pantalla donde aparecerá el registro de las contracciones, mientras que en la parte derecha se encuentra un esquema del dispositivo con el órgano aislado. 3.- En la parte inferior se encuentran tres apartados: A la izquierda se encuentra el icono de la selección de la dosis (incrementándola o

disminuyéndola), y el icono de la jeringa para la administración. En medio se observan dos iconos, el icono Print que permite hacer la impresión del registro y el icono Matching Assay que permite colocar la dosis de la concentración desconocida. En el siguiente apartado aparecen los iconos Return, para salir; NeXt, que lleva al cuestionario y New, que inicia un nuevo experimento.

Objetivo. 1. OBTENER UNA CURVA DOSIS-RESPUESTA A DOSIS CRECIENTES DE HISTAMINA EN PROGRESIÓN GEOMÉTRICA. Paso 1.

Inicie con .

Presione .

146

Observe la respuesta de la pajilla. Paso 2. En seguida introduzca las siguientes dosis: 0.2, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2, 6.4, 12.8, 25.6 y 51.2 µg.

Observe que se alcanza la respuesta máxima del íleon a la histamina. Las respuestas representan una curva dosis-respuesta gradual a la histamina.

Objetivo 2. REALIZAR UN ENSAYO DE COMPARACIÓN ENTRE UNA SOLUCIÓN ESTÁNDAR DE HISTAMINA Y UNA SOLUCIÓN DE HISTAMINA DE CONCENTRACIÓN DESCONOCIDA, PARA DETERMINARLA. Paso 3. Aparece el siguiente mensaje:

Oprima . (Ingresa la dosis para la curva estándar) Paso 4. Presione OK De la curva dosis-respuesta estándar que ha

obtenido elija una dosis que provoque una respuesta menor a la respuesta máxima. Aparece el siguiente panel:

Paso 5. Al presionar cada uno de los iconos. Aparece la respuesta

147

Paso 6. Cada vez que presione “Unknown” ingrese el volumen elegido y observe la respuesta. Ingrese alternativamente y

hasta que el volumen de Unknown y Standard iguale la respuesta.

Paso 7. Ingrese el volumen de la solución de concentración desconocida que se requiere para reproducir la respuesta de la solución estándar

Oprima . Aparece el siguiente mensaje:

Presione Compute. Aparece el siguiente texto:

, que indica la concentración de histamina en la solución desconocida.

148

Al presionar aparece el siguiente cuestionario, que deberá responder:

3. Nombre algunos instrumentos modernos que son usados para determinar la concentración de fármacos en sangre

1. Defina que es un bioensayo. ¿Cuál es su importancia?

2. ¿Que otros tipos de ensayos conoce? 4. ¿Cuál es la acción de la histamina sobre el tracto gastrointestinal?

Para salir presione y automáticamente retrocederá hasta llegar a Quit.


149


17 FARMACOLOGIA OCULAR EN CONEJO

Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35(6)

Introducción El iris esta compuesto por dos tipos de fibras musculares, circulares o redondas y radiales. Las primeras están inervadas por nervios del parasimpático y las segundas por nervios del simpático. La estimulación de los nervios del simpático y del parasimpático producen midriasis y miosis, respectivamente. La parálisis de las mismas provoca los efectos opuestos. Algunos fármacos simulan los efectos del sistema nervioso autónomo, produciendo los efectos mencionados arriba. En este experimento se observa el efecto de algunos fármacos sobre el ojo del conejo. Objetivo general. Observar el efecto de los fármacos sobre el tamaño de la pupila, el reflejo de la luz y tensión intraocular en el ojo del conejo.

Objetivos particulares. a) Identificar los fármacos con base es su efecto sobre el ojo del conejo. b) Proponer un experimento tendiente a encontrar si el fármaco desconocido tiene algún efecto sobre la pupila del conejo. Instrucciones

1. Encienda su PC

2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS 3. Elija el icono que dice Expharm2000 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel:

150

5. Pulse en el icono que muestra un conejo

6. Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre

de la sesión. Presione el icono con un semáforo 7. Presione el cuadro 8. Aparece el siguiente panel

1. El panel se encuentra dividido en tres partes horizontales: En la parte superior observamos tres iconos: el icono izquierdo contiene instrucciones, el icono central corresponde al de ayuda y en el icono derecho muestra un conejo, que al pulsarlo hace el cambio de conejo. 2. La parte media esta dividida en las partes izquierda y derecha. En cada una observamos las imáge-nes del ojo normal y las imágenes aumentadas para apreciar el tamaño de la pupila (ojo derecho/ojo izquierdo). Se proporciona una escala para medir el diámetro pupilar.

3. La parte inferior se encuentra dividida en tres partes: En la izquierda se encuentran los fármacos que se colocaran en el ojo. En el centro se encuentran las herramientas: linterna y algodón. En la derecha observamos los siguientes iconos.

Para cambiar el conejo Despliega la tabla (no se pueden ingresar

datos)

Para terminar el experimento y desplegar el cuestionario que tiene que responder

Para salir y regresar al menú.

151

Procedimiento 1.- Antes de instilar solución salina o algún fármaco, deberá medirse la pupila del conejo con la escala que se proporciona. 2.- Registrar los parámetros en la tabla 1. El tamaño de la pupila se mide sobre la imagen.

Usar la linterna y el algodón sobre el ojo como estímulos. 3. Instilar una gota y colocar la escala para medir el tamaño de la pupila. Cada división en la escala representa 1 mm.

5. Presionar en el icono o y el cursor se transformará en linterna o algodón. Llevar la herramienta al ojo para probar. Observa la respuesta. Presiona otra vez el icono y desaparecerá la herramienta.

6. Presiona el botón y coloca el gotero en el ojo derecho o en el izquierdo para aplicar el fármaco.

4. Presionar el botón que transporta las herramientas (linterna y algodón) para probar los reflejos. Prueba todos los fármacos disponibles. Para cada prueba usa un conejo

nuevo. El conejo nuevo puede ser obtenido presionando sobre la figura del conejo que aparece arriba. Este mostrará el número del conejo usado.

Para continuar, presiona el botón Medir el diámetro de ambas pupilas. Anotar la tensión intraocular (bajo, normal y alta). Probar la luz y el reflejo de la cornea. No olvidar anotar las lecturas. Poner un ojo como control y otro como prueba Aplicar solución salina en el ojo control y fármaco en el ojo de prueba

TABLA 1

Ojo derecho Ojo izquierdo Tensión intraocular

Reflejo a la luz

Diámetro pupilar (mm)

Diámetro pupilar (mm)

Fármaco

Antes Después

Fármaco

Antes Después

Antes Después Antes Después

Salina Epinefrina Salina Atropina Salina Efedrina Salina Fisostigmina Salina Ligcaina

152

Responder al siguiente cuestionario

1. ¿Cual es la diferencia entre midriasis inducida por fármacos adrenérgicos y la inducida por fármacos Anticolinérgicos?

4. Una muestra del líquido del lavado gástrico de un sujeto que sufrió un envenenamiento, se instiló en el ojo del conejo. La respuesta obtenida fue una pupila puntiforme y disminución de la presión intraocular. ¿Cuál es el diagnóstico probable? Justificar la respuesta.

2. Nombre algunos fármacos con efectos midriáticos y mióticos empleados en la práctica clínica 3. ¿Qué uso terapéutico tienen los fármacos midriáticos?

Para salir presione . El programa retrocederá automáticamente hasta llegar a Quit


153


18 DOLOR Y ANALGESIA I.

Introducción

Rodolfo Rodríguez Carranza

I. INTRODUCCIÓN La medicina, en un porcentaje elevado de casos, se refiere al tratamiento de las manifestaciones generadas por una lesión o por una enfermedad. El síntoma que con mayor frecuencia enfrenta el médico es el dolor; sensación desagradable que experimentan inevitablemente casi todos los seres humanos y la principal razón de que consuman medicamentos. Ante la presencia de dolor el médico es requerido para su alivio y para eliminar las causas que lo generan. En esta situación el dolor asume el carácter de enfermedad y la eficacia de su tratamiento depende de la comprensión de los elementos anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y psicológicos subyacentes. La importancia que este síntoma tiene para los seres vivos y la trascendencia médica que representa su control ha generado un gran número de investigaciones que pretenden aclarar su significado e identificar los mecanismos involucrados en su génesis e integración. En los últimos veinte años se han hecho avances considerables en la comprensión del dolor. Se ha confirmado que es uno de los mecanismos de alarma más valiosos del organismo, se han delineado sus vías neurofisiológicas, y se han identificado un buen número de sustancias involucradas en este proceso (sustancia P, prostaglandinas, bradicinina, endorfinas). De ellas, conviene subrayar, por su importancia, a las endorfinas, péptidos endógenos con efectos biológicos muy semejantes a los descritos para los opioides y que parecen actuar como neurotransmisores o neuromoduladores en diversos sistemas fisiológicos, entre ellos los relacionados con el dolor y la analgesia.

El manejo del dolor es un problema típicamente interdisciplinario, que va desde el empleo de medicamentos de fácil administración hasta procedimientos neuroquirúrgicos muy complicados. Afortunadamente, en la mayoría de los casos se le puede controlar con fármacos capaces de inducir un estado de analgesia; es decir, insensibilidad o disminución de la sensación al dolor. A los fármacos capaces de aliviar el dolor, sin alterar significativamente el estado de conciencia, se les denomina analgésicos. De hecho, existe un gran número de fármacos que, a través de mecanismos diversos, alivian el dolor; sin embargo, sólo se consideran como tales a los medicamentos que pertenecen a alguno de los siguientes grupos: 1. Analgésicos antiinflamatorios-antipiréticos no

esteroides, cuyo prototipo es el ácido acetilsalicílico. 2. Analgésicos opioides. Dentro de éstos se

distinguen dos subgrupos:

a) Agonistas, cuyo prototipo es la morfina. b) Agonistas-antagonistas, de los cuales la nalbufina

tiene utilidad clínica como analgésico.

Estos grupos de analgésicos se distinguen entre sí claramente por sus propiedades farmacológicas y por su utilidad clínica. Por otro lado, conviene destacar que, a pesar de la búsqueda sistemática de analgésicos más eficaces y seguros, el ácido acetilsalicílico y la morfina continúan siendo prototipo de sus respectivos grupos. En particular, no ha sido posible encontrar una sustancia analgésica tan potente como la morfina y que carezca de sus reacciones adversas.


El dolor puede provocarse por diversos procedimientos; sin embargo, la única estimación confiable de su presencia e intensidad es la comunicación verbal del individuo que sufre la experiencia. A nivel clínico, el efecto analgésico se puede cuantificar en dos modelos generales de dolor: el experimental y el patológico. En el primero se aplica un estímulo nociceptivo y se determinan los cambios en el umbral al dolor producidos por la |administración de un analgésico. Este tipo de procedimientos tienen la ventaja de ser reproducibles, confiables y precisos; sin embargo, su utilidad es limitada, ya que no reproduce fielmente la situación clínica. En el segundo caso, el dolor patológico representa la verdadera circunstancia en que este tipo de fármacos ejercen su efecto benéfico y constituye el procedimiento más útil para la valoración del efecto analgésico. Sin embargo, conlleva un gran número de variables difíciles de controlar y su empleo requiere de diseños experimentales relativamente complicados. En los animales de laboratorio la presencia de dolor sólo se puede inferir de las respuestas que se observan después de la aplicación de un estímulo nociceptivo. El tipo de respuestas observadas se agrupan en tres categorías:

1. Músculo-esqueléticas (sacudida muscular, movimientos locomotores y de escape).

2. Autonómicas (taquicardia, taquipnea, salivación, midriasis, defecación, hipertensión).

3. Conductuales (psíquicas) que incluyen: agresividad, vocalización, forcejeo y escape.

Desde el punto de vista experimental estas últimas son las más útiles y se estima que representan una integración central del estímulo original. El empleo de animales de laboratorio para la valoración de analgésicos se inició en 1929. Haffner propuso el empleo de un método sencillo y reproducible en el que el estímulo nociceptivo se genera por la aplicación de una pinza arterial en la base de la cola del ratón y en el que se considera a la vocalización y al mordisqueo de la pinza como manifestaciones de una “experiencia dolorosa.”1 Se demostró que la morfina y otros analgésicos conocidos, en dosis no tóxicas, inhiben claramente la respuesta conductual al estímulo nociceptivo.

A partir de este esfuerzo inicial se han desarrollado más de un centenar de modelos experimentales para el estudio del efecto analgésico; dichos modelos se fundamentan esencialmente en las consideraciones esta-blecidas por Haffner. Estos modelos difieren en varios aspectos: 1. Método de estimulación. El estímulo nociceptivo

puede producirse por medios mecánicos, térmicos, eléctricos o químicos.

2. Sitio donde se aplica el estímulo: piel, conjuntiva, articulación.

3. Especie empleada: rata, ratón, perro, etcétera.

4. Tipo de respuesta que se utiliza como criterio de dolor.

5. Momento de administración del fármaco en estudio.

6. Criterio de efecto analgésico, el cual es establecido por el investigador.

En general, se considera que un fármaco tiene propiedades analgésicas cuando, en dosis no tóxicas, suprime la respuesta conductual, eleva el umbral o el tiempo de reacción al estímulo nociceptivo. La mayoría de los modelos experimentales disponibles sólo son sensibles al efecto de analgésicos potentes del tipo de los opioides y solamente algunos de ellos tienen la sensibilidad suficiente para detectar la actividad de analgésicos débiles como el ácido acetilsalicílico; de éstos últimos, cabe destacar por su sencillez el procedimiento del estiramiento corporal inducido por la acetilcolina en el ratón,1 y, por su especificidad, el método del deterioro funcional inducido por el dolor2 procedimiento que mejor reproduce la situación del dolor patológico en la clínica. Nota importante: esta práctica se llevará a cabo en cinco sesiones. La primera sesión, parte I (Sesión 18), está a cargo del profesor, quien presentará un análisis general del tema, dará indicaciones para el desarrollo del ejercicio y para la búsqueda y revisión de la información disponible. En la segunda sesión (Sesión 19) los alumnos revisarán cuidadosamente la guía que se incluye en esta sesión y llevarán a cabo, de manera independiente, la búsqueda bibliográfica, elaborarán las preguntas pertinentes y el diseño experimental que les permita dar respuesta a las preguntas planteadas. La tercera sesión (Sesión 20) está a cargo de los alumnos, quienes llevarán a cabo los ejercicios que darán respuesta a las preguntas


planteadas y construirán los cuadros y figuras correspondientes. La penúltima sesión (Sesión 21) está dedicada al análisis y discusión de resultados. Finalmente, la Sesión 22 está a cargo de los alumnos, quienes presentarán y discutirán los aspectos morfológicos, fisiológicos, neuroquímicos, psicológicos y clínicos del dolor; así como su manejo integral. En esta sesión el profesor fungirá como moderador. II. PROCEDIMIENTO Se estudiará el efecto de tres fármacos que tienen en común la capacidad de aliviar el dolor: ácido acetilsalicílico, dipirona, morfina. Estos fármacos difieren en cuanto a su mecanismo de acción, eficacia, su potencia relativa y usos clínicos. Consulte las referencias bibliográficas más pertinentes (algunas se incluyen al final de esta sesión), formule las preguntas apropiadas y, con el apoyo del programa computarizado DOLOR-ANALGESIA, seleccione la metodología y la estrategia experimental que le permita dar respuesta categórica a las preguntas formuladas. El programa DOLOR-ANALGESIA es interactivo y le dará acceso a: métodos disponibles para valorar la actividad analgésica; animales de laboratorio; equipo y materiales; fármacos. 1. Métodos para evaluar la actividad analgésica.

a) Pinza arterial. Ratón (Haffner).1,3

b) Plancha caliente. Ratón (Eddy y Leimbach).4,5

c) Sacudida de la cola. Rata (D’Amour y Smith).6,7

d) Estiramiento corporal inducido por la acetilcolina. Ratón (Collier, et al.).5,8

2. Animales de laboratorio.

3. Equipo y materiales:

a) Plancha caliente.

b) Pinza arterial.

c) Sacudida de la cola.

d) Jeringas hipodérmicas y agujas.

4. Fármacos:

a) Acetilcolina.

b) Ácido acetilsalicílico.

c) Dipirona.

d) Morfina.

En el momento oportuno (siguientes sesiones), proceda a realizar sus experimentos en forma lógica y ordenada. Recuerde que usted elige los modelos, los fármacos, las dosis, las vías de administración, los tiempos de administración y de lectura, el número de animales, etcétera. Tenga en cuenta que sólo podrá utilizar el número de animales y la cantidad de fármaco que se indica. Procure dar respuesta a todas las preguntas formuladas. Al término del experimento y con el apoyo de las fuentes de información pertinentes, ordene y analice los resultados y elabore las conclusiones de su investigación.

Nota: en el curso de esta sesión se asignará a los equipos correspondientes (4 a 5 alumnos) el subtema que deberá revisar y presentar en la Sesión 22.

III. REFERENCIAS A. Pinza arterial en el ratón 1. Haffner D. Experimentalle prüfung schemerzstillender

mittel. Dtsch-med Wschr 1929; 55: 531. 2. Rodríguez R, Pardo EG. Drug reversal of pain induced

functional impairment. Arch Int Pharmacodyn Ther 1968; 172: 148-160.

3. Renny-Palass V, Rips R. Antinociceptive activity of TRH

metabolites in the mouse. Pain 1987;3 0: 259-269. B. Plancha caliente en el ratón 4. Eddy NB, Leimbach D. Synthetic analgesics II.

Diethienylbutenyl and diethienylbutylamines. J Pharmacol Exp Ther 1953; 107:385-393.

5. Rodríguez R, Medina M, Rojas Y. Comparative efficacy

and safety of intravenous non-steroidal antiinflammatory drugs in two animal models of pain. Drug Dev Res 1995; 36: 136-140.


C. Sacudida de la cola en el ratón 6. D’amour FE, Smith DN. A method for determining loss

of pain sesation. J Pharmacol Exp Ther 1941;72:74-79.

7. Dewey WL, Harris LS. Antinociceptive activity of the

narcotic antagonist analgesics and antagonistic activity of narcotic analgesics in rodents. J Pharmacol Exp Ther 1971;179:652-659.

D. Estiramiento corporal inducido por la acetilcolina

11. Collier HOJ, Dinneen LC, Johnson CA, Schneider C. The abdominal constriction response and its suppression by analgesic drugs in the mouse. Br J Pharmacol 1968; 32: 295-310.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353:

2051-2058. 2. Casey KL. Concepts of pain mechanisms: the

contribution of functional imaging of the human brain. Prog Brain Res 2000; 129:277-287.

3. Everts B, Wahrborg P, Hedner T. COX-2-specific

inhibitors. The emergency of a new class of analgesic and anti-inflammatory drugs. Clin Rheumatol 2000; 19: 531-543.

4. Follin SL, Charland SL. Acute pain management:

operative or medical procedures and trauma. Ann Pharmacother 1997; 31: 1068-1076.

5. Ingram SL. Cellular and molecular mechanisms of opioid

action. Prog Brain Res 2000; 129: 483-492. 6. Lohmann R, Heuft G, Schneider G, Kruse A. Pain,

coping and psychological well-being in late life. Eur J Pain 1998; 2: 43-52.

7. McQuay H. Opioids in pain management. Lancet 1999;

353: 2229-2232. 8. Rummans TA, Bostwick JM, Clark MM. Maintaining

quality of life at the end of the life. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1305-1310.

9. Smith BH, Hopton JL, Chambers WA. Chronic pain in

primary care. Fam Pract 1999; 16: 475-482. 10. Storkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. Surg

Clin North Am 1999; 79: 213-229. 11. Willis WD, Westlund KN. Neuroanatomy of the pain

system and of the pathways that modulate pain. J Clin


19 DOLOR Y ANALGESIA II

Protocolo de estudio


I. INTRODUCCIÓN II. DESARROLLO DEL EJERCICIO i) Enliste las referencias bibliográficas

seleccionadas; estas referencias deberán estructurarse según el sistema Vancouver.

En esta sesión, continuación de la parte I, los alumnos presentarán el grado de avance de su búsqueda bibliográfica, las preguntas que consideraron de mayor relevancia y un borrador de su diseño experimental. El profesor dará una orientación general a los esfuerzos realizados por los alumnos y hará la introducción necesaria para el manejo apropiado del programa computarizado DOLOR-ANALGESIA.

ii) Describa las preguntas pertinentes y a las cuales

dará respuesta apropiada con la información derivada del ejercicio experimental.

iii) Elabore su protocolo de investigación incluyendo el

diseño experimental (consultar Sesiones 4 y 5, págs. 55 y 59).

iv) Entregue al profesor del grupo la información

solicitada en los incisos anteriores.


20 DOLOR Y ANALGESIA III Desarrollo del ejercicio


IV) INTRODUCCIÓN Esta sesión, que es continuación de las partes I y II, está a cargo de los alumnos, quienes, con apoyo del programa computarizado, tratarán de dar respuesta a las preguntas o hipótesis planteadas en su protocolo de estudio. II. DESARROLLO DEL EJERCICIO Programa computarizado

iv) Del menú de opciones, seleccione el programa DOLOR-ANALGESIA. ii) Proceda a realizar sus experimentos de acuerdo a su diseño experimental. iv) Tome nota de los resultados del ejercicio y anote en los cuadros correspondientes. De ser necesario,

construya tablas adicionales. iv) Utilizando los resultados obtenidos, calcule la dosis efectiva media (DE50) de acuerdo con el procedimiento

señalado en la Sesión 7 (Curva de dosis respuesta cuantal).

Tabla 20.1. Resultados con ____________________________________________________

No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta)

Dosis mg/kg _______ min _______ min _______ min _______ min

/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) *Anotar sus resultados en la columna que indica t iempo después de la administración.









/ ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) *Anotar sus resultados en la columna que indica t iempo después de la administración


21 DOLOR Y ANALGESIA IV

Análisis y discusión de resultados

Rodolfo Rodríguez Carranza I. INTRODUCCIÓN Esta sesión está a cargo de los alumnos, quienes pre-sentarán y discutirán sus resultados. El profesor fungirá como moderador. II. DESARROLLO DEL EJERCICIO i) Presentación de resultados, interpretación y

conclusiones.

ii) Comentarios a los ponentes.

iii) Conclusiones.

iv) Elaboración del documento que refiere un análisis crítico a los resultados personales y las conclusiones del estudio. Este documento será entregado al profesor del grupo.

22 DOLOR Y ANALGESIA V

Aspectos básicos y clínicos

Rodolfo Rodríguez Carranza I. INTRODUCCIÓN En esta última fase de la sesión Dolor y analgesia, los alumnos revisarán la información pertinente y desarrollarán el tema: Dolor. Aspectos morfológicos, fisiológicos, neuroquímicos, psicológicos y clínicos. Manejo integral del dolor en la clínica. El profesor fungirá como moderador. II. DESARROLLO DEL EJERCICIO i) Presentación de los subtemas correspondientes.

Esta presentación estará a cargo del representante del equipo de trabajo, quien podrá usar los apoyos tecnológicos pertinentes. Tiempo de presentación: 10 minutos. Los integrantes del equipo correspondiente deberán participar en la discusión general del subtema.

ii) Cada equipo de trabajo entregará un documento que resuma el subtema desarrollado. En la parte final del mismo anotarán las consideraciones más importantes sobre el tema DOLOR Y ANALGESIA, así como las referencias bibliográficas consultadas.


23 PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

Consuelo Izazola-Conde

I. INTRODUCCIÓN A) Antecedentes La elaboración de un diagnóstico representa la culminación de una de las etapas más importantes en el proceso de investigación que emprende el médico acerca de su paciente; la administración de una terapéutica racional representa el principio de la siguiente etapa que deberá iniciarse con la elaboración de la prescripción adecuada e incluirá el seguimiento del paciente, de su padecimiento y de los efectos del tratamiento administrado. Para prescribir se requiere, de parte del médico, la comprensión de un amplio espectro de hechos científicos y psicosociales. La receta médica, que es el documento que contiene la orden del médico para preparar o administrar un tratamiento determinado a un paciente. Ésta debe ser la consecuencia de un proceso de pensamiento lógico y una prueba de su capacidad para seleccionar el tratamiento óptimo para su paciente. Algunos requisitos importantes para proporcionar un tratamiento farmacológico razonado son:

La prescripción irracional de los medicamentos existe cuando2,3:

1. Tener certeza razonable del diagnóstico. 2. Entender la fisiopatología de la enfermedad. 3. Conocer la farmacología de los medicamentos

a utilizar. 4. Seleccionar el fármaco y la dosis que son

óptimos para el paciente específico. 5. Seleccionar los puntos finales de eficacia y

toxicidad y vigilar al paciente en relación a esos puntos

6. Establecer una alianza con el paciente y modificar el tratamiento si hay evidencia objetiva de que no hay eficacia o si se encuentra toxicidad1.

1. Se prescriben medicamentos cuando no se

requieren. 2. Se prescriben medicamentos que no están

indicados, no son de primera elección o están contraindicados.

3. Se emplean medicamentos inefectivos y/o de eficacia dudosa.

4. Se prescriben medicamentos inseguros. 5. No se utilizan medicamentos efectivos que sí

están disponibles. 6. Los medicamentos se utilizan incorrectamente

(vía de administración o duración del tratamiento son incorrectos).

7. Se duplican medicamentos. 8. No se consideran posibles interacciones. 9. No se proporciona al paciente información sobre

el medicamento que se le prescribe. El propósito principal de este ejercicio es mostrar a los alumnos, los elementos que conforman las recetas médicas y detectar algunos de los errores comunes que se cometen al elaborarlas; también, familiarizar al estudiante con las características que debe tener una receta según el Reglamento de Insumos para la Salud4 y la clasificación de los medicamentos según la Ley General de Salud5. Asímismo, pone en contacto al alumno con el Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud6. También incluye sugerencias de ejercicios para el análisis de las recetas desde un punto de vista más cualitativo. En esta oportunidad sólo se abordará la elaboración de recetas para “medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el médico que prescriba” (fracción IV del artículo 226 de la Ley General de Salud5.


Asimismo, se transcriben algunos artículos de la Ley General de Salud y del Reglamento de Insumos para la Salud relacionados con la prescripción de medicamentos, para que el alumno los conozca y los tome en consideración en el momento en que esté calificado legalmente para prescribir medicamentos. B) Objetivos de la práctica 1. Identificar las partes de una receta. 2. Identificar los errores más frecuentes en la

elaboración de una receta. 3. Identificar los medicamentos más prescritos en la

muestra de recetas analizada. 4. Determinar cuál es la proporción de

medicamentos del Cuadro Básico del Sector Salud que fueron prescritos en las recetas.

C) Hipótesis de trabajo 1. En una muestra de recetas médicas es posible

encontrar documentos ilegibles e incompletos. 2. Generalmente se emplean nombres comerciales

y se omiten los nombres genéricos para referirse a los medicamentos.

3. Las instrucciones del médico para la administración de los medicamentos son insuficientes.

4. Es común la prescripción de medicamentos que no pertenecen al Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud.

5. Es posible reconocer errores en la receta. II. MATERIAL Y MÉTODOS A) Material Recetas médicas. Obtenga de sus familiares y amigos, diez recetas médicas que no excedan a un año de antigüedad. B) Marcha del ejercicio Trate de identificar en ellas los siguientes componentes de la receta:

Ficha del médico: II. Nombre completo.

ii. Domicilio y teléfono. III. Número de cédula profesional.

Firma. Cuerpo de la receta: i. Fecha. ii. Ficha del paciente. a. Nombre. b. Edad. c. Peso. iii. El símbolo de prescripción Rx. iv. Medicamento: d. Nombre comercial y laboratorio que produce el

medicamento. e. Nombre genérico f. Presentación: forma farmacéutica y cantidad de

principio activo. v. Instrucciones de uso: g. Dosis. h. Vía de administración. i. Frecuencia y/u horario de administración (si es necesario, su relación con los alimentos). j. Tiempo de duración del tratamiento. k. Otras especificaciones (como circunstancias en que se debe administrar el medicamento, p.ej.

“en caso de dolor”, o restricciones como, “no �ónsul- mir bebidas alcohólicas durante el tratamiento”.

IV. Instrucciones para surtir o no de nueva cuenta la receta.

V. RESULTADOS Una vez identificadas las partes de una receta, analice y determine en cuántas recetas se incluye esta información. Anote lo correspondiente en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. información sobre la ficha y la firma del mádico No. De recetas con la información

/No. Total de recetas

/ / / Nombre completo / / / Domicilio / / / / / / Teléfono

No. De cédula profesional / / Firma / / /


Tabla 2. Información sobre los componentes del cuerpo de la receta

No. de recetas con la información /No. Total de recetas

Determine también la proporción de medicamentos que pertenecen al Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud6. Para ello consulte la versión en línea. Anote los resultados en la tabla 4.

Individual Equipo Grupo Fecha / / / Nombre del paciente / / / Edad del paciente / / /

Tabla 4. Información sobre los medicamentos prescritos

en la receta y que pertenecen al Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud

Peso del paciente / / / No. de recetas Domicilio del paciente / / /

Individual Equipo Grupo

Nombre comercial / / / Nombre genérico / / /

Incluidos en el Cuadro Básico

Forma farmacéutica / / / Cantidad del principio activo

/ / / No. incluidos en el Cuadro Básico

Dosis / / / Vía de administración / / / Frecuencia y/u horario de administración

/ / /

Relación con los alimentos / / /

IV. DISCUSIÓN

Duración del tratamiento / / / Con ayuda de sus textos de Farmacología y el apoyo de los documentos electrónicos disponibles a través de la Biblioteca Médica Digital de la Facultad de Medicina (Drugdex de Micromedex), determine a que grupos terapéuticos pertenecen los medicamentos prescritos en las recetas que su grupo analizó. Anote los resultados en la tabla 3.

Tabla 3. Información sobre grupos terapéuticos

a los que pertenecen los medicamentos prescritos en la receta

No. de recetas GRUPOS TERAPÉUTICOS Individual Equipo Grupo Analgésicos Antibióticos Antiparasitarios Vitamínicos Antihipertensivos Diuréticos Hipoglucemiantes

Discuta con su grupo y con su profesor los hallazgos realizados y su relación con lo expuesto en la Introducción de la práctica. Finalmente, es conveniente que consulte la Ley General de Salud en la versión más reciente que sea posible, para saber a que grupo pertenecen los medicamentos de las recetas que usted analizó, según su forma de preparación y su naturaleza (Artículo 224), así como por sus denominaciones para uso y comercialización (Artículo 225) y para su venta y suministro al público (Artículo 226)5. A continuación, se reproducen los artículos mencionados así como algunos de los artículos del Reglamento de Insumos para la Salud relacionados con las recetas4.

Hormonales Otros


ARTÍCULOS DEL CAPÍTULO IV DE LA LEY GENERAL DE SALUD Artículo 224

Los medicamentos se clasifican:

A. Por su forma de preparación en:

I. Magistrales: Cuando sean preparados conforme a la fórmula prescrita por un médico.

II. Oficinales: Cuando la preparación se realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, y

III. Especialidades farmacéuticas. Cuando sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud, en establecimientos de la industria químico-farmacéutica.

B. Por su naturaleza:

I. Alopáticos: Toda substancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas, y se encuentre registrado en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos para medicamentos a lopáticos,

Las disposiciones reglamentarias determinarán la forma en que las denominaciones señaladas deberán usarse en la prescripción, publicidad, etiquetado y en cualquier otra referencia.

II. Homeopáticos: Toda sustancia o mezcla de sustancia de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio y que sea elaborado de acuerdo con los procedimientos de fabricación descritos en la Farmacopea Homeopática de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros países u otras fuentes de información científica nacional e internacional, y

III. Herbolarios: los productos elaborados con material vegetal o algún derivado de éste, cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacéutica, cuya eficacia terapéutica y seguridad ha sido confirmada científicamente en la literatura nacional o internacional.

Artículo 225

Los medicamentos para su uso y comercialización, será distinguidos por sus denominaciones genérica y distintiva. La identificación genérica será obligatoria.

En la denominación distintiva no podrá incluirse clara o veladamente la composición del medicamento o su acción terapéutica. Tampoco indicaciones en relación con enfermedades, síndromes, síntomas, ni aquellas que recuerden datos anatómicos o0 fenómenos fisiológicos, excepto en vacunas y productos biológicos.

Artículo 226

Los medicamentos, para su venta y suministro al público al público, se consideran:

I. Medicamentos que sólo pueden adquirirse con receta o permiso especial, expedido por la Secretaría de Salud, de acuerdo a los términos señalados en el Capítulo V de este Título;

II. Medicamentos que requieren para su adquisición receta médica que deberá retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de control que al efecto se lleven, de acuerdo con los términos señalados en el capítulo VI de este título. El médico tratante podrá prescribir dos presentaciones del mismo producto como máximo, especificando su contenido. Esta prescripción tendrá vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la misma

III. Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripción se deberá retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasión; el médico tratante determinará, el número de presentaciones del mismo producto y contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasión.

Se podrá otorgar por prescripción médica, en casos excepcionales, autorización a los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios correspondientes, cuando se requieren en cantidad superior a la que se pueda surtir en las farmacias;

IV. Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el médico que prescriba;

V. Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias, y

VI. Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias.

No podrán venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos, módulos móviles o ambulantes


ARTÍCULOS DEL REGLAMENTO DE INSUMOS PARA LA SALUD Artículo 29

La recetá médica deberá contener impreso el nombre y el domicilio completos y el número de cédula profesional de quién prescribe, así como llevar la fecha y firma autógrafa del emisor.

Artículo 30

El emisor de la receta al prescribir, indicará la dosis, presentación, vía de administración, frecuencia y tiempo de duración del tratamiento.

Artículo31

El emisor de la receta prescribirá los medicamentos de conformidad con lo siguiente:

I. Cuando se trate de Medicamentos Genéricos, deberá anotar la Denominación Genérica y si lo desea, podrá indicar la denominación distintiva de su preferencia.

REFERENCIAS 1. Nierenberg DW y Melmon KL. Introduction to clinical

pharmacology and rational therapeutics. En: Carruthers, SG, Hoffman BB, Melmon KL. y Nierenberg DW, eds. Melmon and Morelli´s Clinical Pharmacology. 4ª. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2000. p. 3-62.

2. Quick JO, Rankin JR, Laing RO, O´Connor RW, Hogerzeil HV, Dukes MNG, Garnett A, eds. Managing Drug Supply. The selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals. 2a. ed. Connecticut. Kumarian Press; 1997.

3. Anis AH, Carruthers G, Carter AO, Kierulf J. Variability in prescription drug utilization: issues for research. Can Med Assoc J. 1996; 154(5) : 635-640.

4 Reglamento de Insumos para la Salud, Consultado en:

http//201.147.97.103/work/sites/cfp/resources/LocalContent/482/25/ris050808.pdf,24

5. Ley General de Salud y disposiciones complementarias. Revisión y actualización. Carbonell M. México: Editorial Porrúa; 2004.

6. Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Reglamento de Insumo para la salud. 2 de enero de 2008. consultado en: II. En el los demás casos podrán expresar la

denominación distintiva o conjuntamente las denominaciones genérica y distintiva.

http//201.147.97.103/work/sites/cfp/resources/LocalContent/1167/6/ris020108.pdf,24

7. Cuadro básico y Catálogo de Medicamentos. Consultado el

24 de julio de 2009. en: Artículo 32 http//www.csg.salud.gob.mx/interiores/cb_cat/medicamentos/med.html,

La prescripción en las instituciones públicas se ajustará a lo que en cada una de ellas se señale, debiéndose utilizar en todos los casos únicamente las denominaciones genéricas de los medicamentos incluidos en el Cuadro Básico de Insumos para el primer nivel o en el Catálogo de Insumos para el segundo o tercer nivel. Por excepción y con la autorización que corresponda, podrán prescribirse otros medicamentos.


24 EL RAZONAMIENTO FARMACOLÓGICO

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Rodolfo Rodríguez Carranza y Miguel Luján Estrada

2. INTRODUCCIÓN Al inicio del curso se mencionó que la farmacología es la disciplina que se ocupa de estudiar todos los aspectos relativos a los fármacos; �simismo, que dentro de la licenciatura de médico cirujano el curso de farmacología tiene como propósito el que los alumnos adquieran los conocimientos, conceptos y criterios relevantes al uso clínico de los medicamentos. Por lo anterior, a lo largo de las sesiones teóricas y prácticas, el proceso educativo ha buscado que los estudiantes comprendan los principios básicos en que descansa la disciplina; que profundicen en los mecanismos de acción farmacológica; que consideren las consecuencias biológicas de la interacción fármaco-receptor, particularmente de las moléculas consideradas prototipo, y que manejen eficientemente las fuentes de información.Todo ello con el propósito de que puedan aplicar, más adelante, ese tipo de conocimientos en la solución de problemas médicos específicos. También se ha procurado que se familiaricen con la metodología de la investigación y con el razonamiento científico. Un buen número de acciones han buscado coadyuvar a la formación científica del estudiante. Se acepta que el conocimiento farmacológico constituye el fundamento del uso racional de las sustancias químicas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, tal conocimiento no es suficiente para tratar apropiadamente a los enfermos. Existen diferencias importantes entre la farmacología, que refiere el conocimiento de los fármacos, incluyendo sus indicaciones en el control de enfermedades específicas, y la terapéutica, que implica la aplicación de

diversos procedimientos medicos para beneficio del enfermo. En otras palabras, si la farmacología se ocupa de las sustancias químicas que son potencialmente útiles en el manejo de las enfermedades, la terapéutica se ocupa del tratamiento de los enfermos. La decisión terapéutica es consecuencia de la evaluación cuidadosa de las causas y manifestaciones de todo tipo que produce una enfermedad en un individuo dado, concreto y personalizado (el enfermo), dentro de un ambiente, también específico, que fundamenta un diagnóstico integral. La acción terapéutica que va dirigida a un individuo puede incluir o no el uso de medicamentos. Ante un caso específico, que implique el uso de medicamentos, el médico esta obligado a una serie de consideraciones que requieren del conocimiento farmacológico, de conocimientos de estadística y del criterio necesario para prescribir el medicamento más adecuado al caso y situación particular. Las preguntas y reflexiones que se describen a continuación sólo representan una porción del razonamiento clí-nico relativo a la decisión terapéutica. Para el buen desarrollo de este ejercicio, se recomienda que el profesor proponga un caso clínico específico (hipertensión arterial, epilepsia, diabetes, etcétera) y pida a los alumnos que, bajo su asesoría, den respuesta fundamentada a cada una de las siguientes preguntas: 1. ¿Se conoce la causa del padecimiento que

aqueja al paciente?

2. ¿Cuál es la fisiopatología de ese padecimiento?

3. ¿Cuáles son los signos y síntomas que se busca controlar con el tratamiento farmacológico?


4. ¿Se tienen disponibles medicamentos que permitan

un tratamiento farmacológico?

5. ¿Qué acción específica se requiere?

6. ¿Cuáles son: la dosis, la vía y la frecuencia de admi-nistración más apropiadas?

7. ¿Cuál es la probabilidad de que se produzca el efecto deseado y de que se presenten reacciones adversas?

8. ¿Cuál es la latencia para el efecto benéfico y para las reacciones adversas?

9. ¿Cuál es la relación riesgo-beneficio?

10. ¿Qué tan graves son las reacciones adversas al medicamento en cuestión?

11. ¿Cuáles son los factores que en el paciente específico pueden alterar la respuesta farmacológica?

12. ¿Es necesaria la administración simultánea de varios principios activos?

13. Si tal es el caso, ¿se puede presentar interacción farmacológica entre las sustancias químicas que se administran simultáneamente, y cuáles son las posibles consecuencias?

14. ¿Cuál es el costo del tratamiento?

15. ¿El paciente está en condiciones de adquirir el medicamento y seguir fielmente estrategia de tratamiento?

16. ¿La situación del paciente le permite comprender con claridad las instrucciones específicas?

17. ¿Cuál es la actitud del paciente ante su padecimiento y ante el tratamiento medicamentoso?

18. ¿Qué advertencias y consejos adicionales se deben brindar al paciente para lograr su cooperación en el manejo de su padecimiento?.

19. ¿Cuánto tiempo después se deben verificar los resultados del tratamiento?

Una vez instaurado el tratamiento farmacológico, el médico está obligado a una serie de consideraciones adicionales; sólo se mencionan algunas de ellas. 1. ¿Se logró el efecto buscado?

2. ¿Se modificó el curso de la enfermedad?

3. ¿Cuál fue la magnitud del efecto y su relación con la dosis?

4. ¿Cuáles fueron la reacciones adversas y cuál fue su intensidad y gravedad?

5. ¿Cuáles fueron los factores que en el caso particular modificaron la respuesta al medicamento?

La preservación de la salud y el cuidado del enfermo son los propósitos primarios de la actividad clínica y la razón de ser de la profesión médica. En el cuidado de los pacientes el clínico realiza continuamente experimentos, aún cuando habitualmente no lo considera así y cada acción terapéutica puede ser planeada y ejecutada con un razonamiento análogo al que se emplea en la situación experimental. Y es claro que, en general, sus propó-sitos son diferentes. A través del experimento convencional de laboratorio se buscan nuevos conocimientos. La terapéutica trata, esencialmente, de reproducir los resultados que han tenido éxito en experimentos realizados en el pasado. El conocimiento médico, cuyo desarrollo y beneficios son incuestionables, está lejos de satisfacer a plenitud el propósito que la medicina se ha planteado desde su origen y que aún persigue: conservar la salud y curar las enfermedades. En el curso del tiempo se ha entendido que el avance de la medicina requiere de más y no de menos ciencia; que la comprensión y manejo de los fenómenos que ocurren en los seres vivos, ya sea en el estado fisiológico, ya en el patológico, requieren, ante todo, el plantear los principios de la experimentación y aplicarlos a la fisiología, la patología y la terapéutica. Y es indudable que la experimentación es más dificil en medicina que en cualquier otra ciencia; pero, por esto mismo, en ninguna es más indispensable.

Si el médico en ejercicio es producto de un proceso educativo bien equilibrado, tendrá tanto los conocimientos y las destrezas profesionales suficientes y la actitud humanística necesaria para un buen desempeño profesional, como la formación científica que le permita participar en la generación del nuevo conocimiento. Su función primaria es de servicio: el cuidado de la salud y de la persona enferma. Su educación científica es fundamento para que pueda contribuir, sin menoscabo de la calidad de la atención médica, al desarrollo de una mejor medicina.


La educación profesional al amparo del método científico, el método experimental, es indispensalbe en el nivel universitario y una de las armas más valiosas para el desarrollo académico del individuo. En el campo médico, aptitud profesional y método científico están entretejidos en el proceso cotidiano del buen quehacer clínico en sus aspectos diagnósticos, preventivos y terapéuticos.1,2 En una publicación reciente se hizo hincapié en que “...la educación médica debe representar un balance entre los aspectos científicos y humanitarios de la medicina. Los estudiantes de medicina deben capacitarse en el uso del método científico y en la aplicación de las destrezas analíticas, y también, comprender el proceso de creación y el flujo del conocimiento, así como la pertinencia de los conceptos científicos, para prestar cuidados efec-tivos y humanitarios a los pacientes...” La importancia del razonamiento científico en la práctica clínica fue claramente expuesta por Claude Bernard,3 quien además llegó a sostener “... el método experimental, considerado en si mismo, no es más que un razonamiento con ayuda del cual se someten metódicamente las ideas a la experiencia de los hechos. El razonamiento siempre es el mismo, tanto en las ciencias que estudian los seres vivientes como en las que se ocupan de los cuerpos inertes, pero en cada género de la ciencia los fenómenos varía y presentan complejidad y dificultades de investigación que les son propias. El razonamiento siempre será justo cuando descanse sobre nociones exactas y sobre hechos precisos; pero podrá conducir al error cuando las nociones y los hechos en que se apoye están contaminados de error o de inexactitud. Por esto, la experimentación, o el arte de obtener experiencias rigurosas y bien determinadas, es la base práctica y en cierto modo ejecutiva del método experimental aplicado a la medicina...” Y cabe subrayar que el acto médico bien realizado es en esencia la aplicación del método científico. Este método, que para muchos autores es sólo una actitud,4 no es privativo del profesional de la investigación, es fundamento de la atención médica de la más alta calidad que puede brindarse a un paciente.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

1. Reflexionar sobre los elementos fundamentales del razonamiento clínico y farmacológico.

2. Ante un caso clínico específico, dar respuesta fundamentada a las preguntas más relevantes del razonamiento farmacológico, que determinan la decisión terapéutica.

3. Analizar los elementos fundamentales de la historia clínica (cuadro 24.1) e identificar las analogías y las diferencias con el protocolo de investigación (Sesión 11).

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO a) Material:

- Historia clínica −se sugiere trabajar la historia clínica de un padecimiento personal o de algún familiar− (tabla 24.1).

Tabla 24.1. Componentes de la historia clínica a) Interrogatorio

i. Antecedentes: Hereditarios. Personales no patológicos. Personales patológicos. ii. Estado actual: Padecimiento actual. Aparatos y sistemas. Síntomas generales. Exámenes previos. Terapéutica empleada. Diagnósticos previos. b) Exploración física

- Inspección general. - Examen físico: cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, extremidades, columna vertebral. - Peso actual, estatura, pulso, tensión arterial, temperatura, respiración. c) Diagnóstico presuncional

b) Revise cuidadosamente las características

principales del protocolo de investigación (Sesión 11) y de la historia clínica; reflexione sobre ello, y anote en el Cuadro 24.1 aquellos elementos que usted considere tienen en común. Si usted estima que las diferencias son más importantes que las analogías, indíquelo en el cuadro correspondiente y describa dichas diferencias.

III. REFERENCIAS 1. Pérez Muñoz HA, López Bárcena J, Lifshitz Guinzber A. El

método científico y el razonamiento lógico en el diagnóstico clínico. Rev Med IMSS (Mex) 1985; 23: 176-186.

c) Consulte las fuentes de información más pertinentes y, después de considerar cada una de las reflexiones en torno al razonamiento farmacológico, dé respuesta categórica a las preguntas relacionadas con el caso clínico que usted seleccionó. Tenga en cuenta que usted está preparado (con apoyo de libros, re-vistas, bancos de datos) para dar respuesta satisfactoria a cada una de la preguntas descritas en las páginas anteriores. Entregue al profesor de su grupo un documento que refleje su nivel de preparación e interés por resolver problemas propios del ejercicio de la medicina. Una experiencia de esta naturaleza será determinante para un buen desempeño durante su educación clínica.

2. Estañol B. La invención del método anatomoclínico. 2a. ed. México: Facultad de Medicina, UNAM/JGH Editores (Ciencia y Cultura Latinoamérica); 2001.

3. Bernard C. Introducción al estudio de la medicina

experimental. Izquierdo JJ. México: UNAM; 1969: 117 p. 4. Laguna J. Papel de la investigación científica en la

estructura de las escuelas de medicina. Gac Med Mex 1972; 103: 89-99.

Cuadro 24.1

HISTORIA CLÍNICA Y PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Analogías:

Diferencias:

APÉNDICE

TABLAS ESTADÍSTICAS

Nombre de colección: Manuales departamentales

Farmacología. Programa de estudiios Teórico-práctico. Segundo año, 2010-2011. Este Manual se imprimio en prensa el 31 agosto de 2010 en los talleres gráficos del Departamento de Impresos de la Facultad de Medicina, UNAM. Domicilio: Circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, 04510 México, D.F. La primera de forros se diseñó e imprimió en el Departamento de Diseño Gráfico de esta Fcultad. El tiraje fue de 350 ejemplares de 27.8 x 21.5 cm. Se empleó la letra Arial de 10, 11, 14, 18 y 36 puntos papel Bond de 36 kg para el texto y cartulina Bristol de 110 kg para los forros; encuadernación rústica con espiral de matal.

Cuidado de la edición: Alfonso Efraín Campos Sepúlveda Apoyo Técnico: Claudia Matilde Segura Alcántara

MANUALES DEPARTAMENTALES FACULTAD DE MEDICINA

Farmacología

Obra general ISBN: 968-36-2767-6

Este volumen ISBN:

Folio CE: 004/2010.

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