HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: FARIAS VERANOMBRES: LIGIA ELENAEDAD: 28 ANOSSEXO: FEMENINORAZA: MESTIZAESTADO CIVIL: SOLTERAFECHA DE NACIMIENTO: 22 DE MARZO DE 1985LUGAR DE NACIMIENTO: SANTO DOMINGOLUGAR DE RESIDENCIA: SANTO DOMINGOOCUPACION: QUEHACERES DOMESTICOSINSTRUCCIN: SECUNDARIA INCOMPLETARELIGION: CATOLICADIRECCION: VIA SAN JACINTO DEL BUAGRUPO SANGUINEO: ARH+LATERALIDAD: DIESTRA FAMILIAR RESPONSABLE: ROSA VERATELEFONO: 0992178815

MOTIVO DE CONSULTA:DEPOSICIONES NEGRASENFERMEDAD ACTUAL:PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE UN MES REALIZA DEPOSICIONES NEGRAS, DURAS CON MAL OLOR, QUE SE REPETIAN POR TRES DIAS, PASABA ALREDEDOR DE 7 DIAS CON LAS DEPOSICIONES NORMALES HABITUALES, Y VOLVIAN LAS DEPOSICIONES NEGRAS CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS Y DURACION, PARA LO CUAL SOLO TOMABA LA MEDICACION HABITUAL (OMEPRAZOL Y DIP), SE ACOMPANABA DE NAUSEA QUE NO LLEGABA AL VOMITO, MAREOS, DOLOR DE CABEZA, FALTA DE AIRE Y DEBILIDAD MUSCULAR.REFIERE QUE TENIA CITA PREVIA CON EL CIRUJANO PARA REALIZARLE UNA ESPLECNOTOMIA (27 DE MAYO, DONDE LE INGRESAN A CIRUGIA, PERO NO PUDIERON REALIZARLE LA CIRUGIA POR INESTABILIDAD HEMODINAMICA (LE COLOCARON 4 PAQUETES GLOBULARES Y 4 PLASMAS), ADEMAS DE PRESENTAR UNA FUERTE TOS. DECIDEN DARLE EL ALTA.HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS ACUDE A UNA NUEVA CITA CON CIRUGIA, PERO PRESENTA DEPOSICIONES NEGRAS, BLANDAS Y DE MAL OLOR, POR LO QUE LE INDICA QUE ACUDA A EMERGENCIA DEL HCAM, PARA QUE SEA VALORADO SU PROBLEMA DIGESTIVO.REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUALSISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTESISTEMA RESPIRATORIO: DESDE HACE 15 DIAS PRESENTA TOS, CON ESCASA ESPECTORACION DE COLOR BALNCA TRANSPARENTE, DE MODERADA INTENSIDAD.SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTESISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DEBILIDAD E INESTABILIDAD.SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE.ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:CLINICOS: HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICADA HACE 6 ANOS APROXIMADAMENTE.VARICES ESOFAGICAS DIAGNOSTICADA HACE 6 ANOS APROXIMADAMENTEPANCREATITIS DIAGNOSTICADA HACE 7 ANOS APROXIMADAMENTEQUIRURGICOS: APENDICECTOMIA HACE 6 ANOSCESAREA HACE 11 ANOSPANCREATITISLIGADURA DE VARICES POR DOS OCASIONES ANO 2009 Y 2010ALERGICOS: NO REFIERE.MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL 40 MG BIDDIP SUSPENSIONANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:TIOS DIABETICOSMADRE HIPERTENSAHABITOS:ALIMENTICIOS: 3 VECES AL DIA.TABACO: NO REFIERE. HUMO DE LENA: EXPOSICION HASTA EL ANO 1997ALCOHOL: NO REFIEREMICCIONALES: 2 O 3 VECES AL DIA, 1 0 2 VECES EN LA NOCHE DEFECATORIOS: 1 A 2 VECES AL DIATRANSFUSIONES: SI, EN VARIAS OCASIONESANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSG: 1 P: 0 A: 0 C: 1 HV: 1MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTETELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTECICLOS MENSTRUALES: IRREGULARES, DURACION ENTRE 4 O 5 DIAS.DISMENORREA: SIPAPTEST: SI, LA ULTIMA FUE EL 12 DE MARZO, EL RESULTADO FUE INFECCION.MAMOGRAFIA: NO REFIEREEXAMEN FISICOTA: 120/86 FC: 92 LPM FR: 22 RPM T 37.4 APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL.CABEZA: NORMOCEFALICAOIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, HIPOACUSIA BILATERAL.OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS.NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS.CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOSPULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.GENITALES: PRESENCIA DE PANAL, DONDE SE EVIDENCIA LA DEPOSICION DE SANGRE ROJA RUTILANTE, PERO EN POCA CANTIDAD.MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADAMIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS GLASGOW 15/15 BABINSKI NEGATIVO IMPRESIN DIAGNOSTICA: SANGRADO DIGESTIVO ALTOCOMENTARIOS:PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION PORTAL, Y PRESENCIA DE VARICES ESOFAGICAS, ACUDE POR PRESENTAR DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA DURA Y DE MAL OLORREALIZADO POR IRM: MANOSALVASREVISADO POR: DR.