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Facultad de Estomatología Roberto Beltrán UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA “REMINERALIZACIÓN CON FLUORUROS” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA ANGELA CRISTINA PALOMINO RIVERA Lima- Perú 2009
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Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
“REMINERALIZACIÓN CON FLUORUROS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
ANGELA CRISTINA PALOMINO RIVERA
Lima- Perú
2009
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Mg. Natalia Henostroza Quintans
SECRETARIA : Mg. Leyla Delgado Cotrina
ASESORA : Mg. Jacqueline Webb Linares
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 DE MARZO DEL 2009
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis padres por su sacrificio, esfuerzo, apoyo incondicional, paciencia y amor.
AGRADECIMIENTOS:
• A la Mg. Jacqueline Webb Linares por su asesoria, apoyo, paciencia y amistad.
• A la Mg. Leyla Delgado Cotrina por su asesoria, apoyo y amistad.
RESUMEN
El motivo de este trabajo es proporcionar una revisión acerca de la importancia del
flúor en la reparación o remineralización de la estructura dental, disminuyendo el
progreso la lesión de la caries dental, proporcionando un tratamiento más conservador.
Es importante conocer el proceso de desmineralización - remineralización y cómo
tratar una lesión de caries en la etapa inicial conocida como “mancha blanca” ya que
no presenta cavitación y este proceso puede ser revertido mediante el uso de agentes
fluorados debido a su acción terapéutica. La efectividad de los fluoruros de debe a su
acción remineralizadora, a su acción sobre la solubilidad del esmalte formando
fluorapatita o hidroxiapatita parcialmente fluorada en donde ocurre la pérdida activa
de minerales y a sus efectos antibacterianos.
Existen diferentes presentaciones y formas de aplicar el flúor, las concentraciones y
formas de aplicación que dependerán del riesgo de caries y de la edad de paciente.
Hoy en día los fluoruros no solo son utilizados por su acción preventiva sino también
por su importante acción terapéutica, lo que motivó la realización de este trabajo.
Palabras clave: Caries dental, remineralización dental, fluoruro.
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Distribución del tamaño de poros en una lesión cariosa incipiente 5
Figura 2. Efecto protector de la saliva 7
Figura 3. Fluoruro en estado natural 7
Figura 4. Efecto del flúor en el proceso de desmineralización/remineralización 10
Figura 5. Marca comercial de gel fluorado 13
Figura 6. Marca comercial de barniz fluorado 15
Figura 7. Pasta profiláctica fluorada 16
Figura 8. Marca comercial de dentífricos fluorados 17
Figura 9. Marca comercial de colutorio fluorado 19
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1. CARIES DENTAL 2
II 1. 1. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN INICIAL
DEL ESMALTE 4
II.2. PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN/
REMINERALIZACIÓN 6
II.3. FLUORUROS 7
II.3.1 MECANISMO DE ACCIÓN 9
II.3.2 EFECTO DEL FLUORURO EN EL PROCESO
DESMINERALIZACIÓN/ REMINERALIZACIÓN 10
II.3.3 TIPOS DE FLUORUROS 13
III. CONCLUSIONES 22
IV. REFERECIASBIBLIOGRÁFICAS 23
1
I. INTRODUCCIÓN
La caries dental es una enfermedad más frecuente que produce gran destrucción de la
estructura dental afectando a gran parte de la población.
Los tejidos dentarios están en constante proceso de desmineralización y
remineralización debido a la placa acidogénica que cubre la superficie del esmalte.
Cuando hay un desequilibrio en este balance, puede dar origen al proceso de la caries
dental.
La lesión inicial del esmalte clínicamente se conocen como “mancha blanca”, en este
estado del esmalte hay posibilidades de remineralizar, con un aumento en la
resistencia a las agresiones ácidas originado por las bacterias.
Si no se trata oportunamente, la lesión inicial de la caries dental puede progresar hasta
formar una cavidad. Este proceso puede ser contrarrestado en cierta medida
promoviendo la remineralización con los fluoruros
El fluoruro repara o remineraliza, las áreas donde los ataques de los ácidos ya han
comenzado. El efecto de remineralización del fluoruro es importante porque revierte
el proceso carioso y también crea una superficie del diente más resistente a las caries.
El siguiente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el gran potencial
remineralizador que presentan los fluoruros ya que cumplen un papel importante en el
proceso desmineralización y remineralización.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1. CARIES DENTAL
La caries dental es una de las enfermedades más comunes e infecciosas y transmisible
de los dientes, que se caracteriza por la desintegración progresiva de sus tejidos
calcificados, debido a la acción de microorganismos sobre los carbohidratos
fermentables provenientes de la dieta. Como resultado, se produce la
desmineralización de la porción mineral y la desintegración de su parte orgánica. 1
Fejesrskov citado por Maldonado (2000) 2 considera al proceso carioso como un
proceso dinámico de desmineralización y remineralización que ocurre en la superficie
del diente como producto del metabolismo bacteriano y probablemente y no siempre
puede producir cavidad.
Es el resultado de un desequilibrio en el mecanismo de desmineralización y
remineralización que ocurre continuamente y de manera natural en la cavidad bucal,
que se manifiesta cuando predomina la salida de iones de calcio y fosfato y
consecuentemente, causando la pérdida de minerales de la estructura dentaria.3
Este mecanismo se lleva a cabo por la pérdida de minerales que se origina por el
constante ataque de ácidos producidos por las bacterias, que fermentan los hidratos de
carbono, produciendo ácidos como el ácido láctico, fórmico, acético y propiónico.
Estos ácidos se difunden a través de la placa y dentro del esmalte o de la dentina si
estuviera expuesta, con producción de iones hidrógeno que disuelven la porción
mineral en iones calcio, fosfato y producción de agua, migrando fuera de la estructura
dental, este proceso se conoce como desmineralización del diente. 2,3,4
Normalmente, en la cavidad oral viven muchos tipos de bacterias y algunas pueden
colonizar la superficie del diente, formando la placa dental. Entre ellas destacan los
Streptococus mutans que tienen la capacidad de producir grandes cantidades de
polisacáridos extracelulares permitiendo la formación de placa y ácidos a bajos
niveles de pH. A este microorganismo se le atribuye la responsabilidad del inicio del
proceso carioso debido a sus posibilidades adhesivas. Los Lactobacillus tienen la
acción de desmineralización cuando el proceso de caries ya está en actividad y cuando
existe una frecuente ingesta de carbohidratos. Estas bacterias producen ácidos a partir
3
de carbohidratos fermentables (acidogénico) y sobreviven en medios ácidos
(acidúricas).1, 5
La dieta es uno de los factores importante para el desarrollo de la caries, ya que estos
nutrientes son indispensables para el metabolismo de los microorganismos. Los ácidos
formados por la fermentación de los carbohidratos son ácidos orgánicos débiles, y en
la mayoría de casos, provocan una caries crónica, que suele progresar a partir de una
lesión superficial típica. 1,6
La sacarosa es uno de los carbohidratos con mayor potencial cariogénico actúa como
sustrato y favorece la colonización de los microorganismo como la adhesividad de la
placa, permitiendo fijarse mejor sobre la superficie de los dientes. 1
Por el lado favorable, se debe tener presente que existen ciertos alimentos, tales como
maní y el queso capaces de reducir la producción de ácido después de un consumo
previo de alimentos que contengan sacarosa. 1
Se recomienda consumir alimentos o bebidas que contenga azucares no fermentables
como el xilitol. Es empleado durante muchos años como un edulcorante no
acidogénico en numerosas aplicaciones. Un aspecto importante de xilitol es que no
pueden ser fermentadas por las bacterias de la placa. El efecto inhibidor de caries ha
sido hasta ahora demostrada por su capacidad de inhibir el crecimiento y el
metabolismo del grupo S. mutans y la placa dental. Productos que contienen xilitol
incluyendo dentífricos y enjuagues bucales han demostrado propiedades anticaries,
posiblemente debido a los efectos de xilitol en la formación de la placa, en los
microorganismos y en la composición y secreción salival, sobre las lesiones del
esmalte. 7
La composición de la salival, así como la velocidad de su flujo cumplen un papel
importante en la provisión de calcio y fosfato para la remineralización, y en la acción
amortiguadora del pH mediante el aporte de bicarbonatos, fosfatos y péptidos, así
como la eliminación de bacterias y carbohidratos de las superficies dentarias. 1, 2
La película que se forma a partir de la saliva proporciona una gran protección contra
los ácidos, actuando como barrera impide la difusión de los iones ácidos hacia el
diente, así como la salida iones calcio y fosfato. Existe también un sistema de tampón
de bicarbonato en el flujo salival estimulado, que provee una gran protección frente a
ácidos orgánicos y erosión a nivel de la superficie dental. La saliva contiene poco ión
4
fluoruro pero a pesar de ello contribuye a la protección total y a la reparación del
mineral dental. 6
Existen indicios de que el sistema inmunitario es capaz de actuar contra la microflora
cariogénica, ya que produce respuesta humoral mediante anticuerpos del tipo
inmunoglobulina A salival e inmunoglobulina G sérica, así como respuesta celular
mediante linfocitos T. 1
Asimismo, los fluoruros en determinadas cantidades promueven la remineralización
de los tejidos dentales, elevan el pH y ejercen una acción antibacteriana. Esta
situación puede llegar a modificar el panorama de la enfermedad, por ello se ha vuelto
práctica común administrarlos a través del agua, alimentos, dentífricos, colutorios u
otros. 1
La prevención de la caries se basa en los intentos de aumentar la resistencia del
huésped mediante fluoruros, selladores de fosas y fisuras; reducir el número de
microorganismos en contacto con el diente (control de placa), modificar el sustrato
mediante la selección de productos alimenticios y reducir el tiempo que permanecerá
el sustrato en la boca. En la mayoría de casos pueden predominar los factores
protectores naturales y los mecanismos de reparación y controlar el hasta cierto punto
el proceso. Existe un equilibrio entre la salud y la enfermedad en donde intervienen
los ácidos producidos por las bacterias que compiten con los factores protectores que
depende del flujo salival y la buena higiene bucal. 6
II 1. 1. Características de la lesión inicial del esmalte
El primer signo visible de la enfermedad es la aparición de la denominada “mancha
blanca”, clínicamente se observa en la superficie dental seca como un esmalte poroso
y de apariencia opaca y, al microscopio, como un aumento de los espacios
intercristalinos. También es conocida como lesión cariosa incipiente. En esta etapa de
la enfermedad, la lesión tiene carácter reversible, siendo fundamental un diagnóstico
precoz, preciso y sencillo. 3
La lesión inicial del esmalte aparece cuando el pH a nivel de la superficie del diente
supera el nivel que puede contrarrestar la remineralización, pero no es lo bastante bajo
como para inhibir la remineralización superficial. Los iones ácidos penetran
profundamente en las porosidades de las vainas de los prismas, provocando una
desmineralización subsuperficial (Fig.1).6
5
Fig. 1. Distribución del tamaño de poros en una lesión cariosa incipiente
Citado de: Mount G, Hume W. Conservación y restauración de la estructura
dental. Madrid: Harcourt Brace; 1999. 6
El proceso de desmineralización continúa cada vez que se ingiere carbohidratos
fermentables, que son metabolizados por las bacterias, produciendo como resultado
ácidos orgánicos. Estos ácidos se difunden a través de la placa microbiana y penetran
dentro del esmalte, debido a su porosidad. A medida que los ácidos se van
difundiendo se van disociando para producir hidrógeno. Los iones de hidrógeno
disuelven rápidamente el esmalte, liberando iones de calcio y fosfato que se difunden
al exterior. 6
La desmineralización inicial del esmalte resulta de un mecanismo físico químico, la
lesión de dentina se considera un proceso muy complejo que involucra por una parte
el ataque y la destrucción, pero por otra parte una fascinante batería de respuestas
moleculares que recién hoy la biología y la bioquímica están develando. Entre estos
hallazgos se encuentran el proceso de degradación de las fibras de elementos
altamente resistentes a la acción de los ácidos débiles provenientes del metabolismo
de la sacarosa. Su destrucción sólo es posible mediante la acción de colagenasas y/o
gelatinasas que antes se consideraban de origen bacteriano. Hoy se sabe que la
degradación del colágeno de la dentina cariada se debe a la acción de enzimas propias
del huésped, que se encuentran latentes en la matriz calcificada y/o en la saliva. Tales
enzimas pertenecen a la familia de la matriz – metaloproteinasas (MMP) e incluyen la
MMP-8, MMP-2 y MMP-9 y lo interesante es que se activan con la caída de pH por
6
debajo del punto crítico de 5,5 ejerciendo su máxima acción durante su posterior
ascenso. 1
II.2. PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN/REMINERALIZACIÓN
Los dientes están expuestos continuamente a ciclos de desmineralización durante los
períodos en los que el pH disminuye por debajo “pH critico”, seguidos de ciclos de
“reparación”, cuando las condiciones favorecen la remineralización. 8
El pH salival es de 6,2 a 6,8. En tal circunstancia los cristales de hidroxiapatita,
componente principal del esmalte, se encuentra como tales, pero cuando el pH salival
desciende por acción de los ácidos, propios de los alimentos o producidos por
metabolismos bacteriano, hasta un nivel de 5,5 conocido como el pH crítico de la
hidroxiapatita adamantina, los cristales se disocian y tienen a difundirse hacia el
medio externo, produciéndose la desmineralización. Este fenómeno no ocurre de
manera incesante ya que por la acción buffer o tampón de la saliva el pH se vuelve a
estabilizar, logrando incorporarse nuevos cristales en la superficie dentaria, dando
como resultado el proceso de remineralización (Fig. 2), la cual demanda
aproximadamente 20 minutos para producirse. 1
La capacidad de la biopelícula de secuestrar el calcio, fosfato y flúor de la saliva, así
como fuentes externas de la cavidad oral permite al esmalte someterse a la
remineralización después de la desmineralización. La remineralización óptima
depende de que la superficie del esmalte esté expuesta a concentraciones bajas de
calcio, fosfato y fluoruro por períodos prolongados. 9
Es importante destacar el hecho de que, en las etapas iniciales, la lesión de caries
dental puede revertirse si es que los factores de riesgo son modificados o eliminados y
si los factores de protección son incrementados (exposición al fluoruros, aumento de
flujo salival, etc.), porque la comprensión de estos proporcionará al profesional
adoptar una conducta más conservadora en el tratamiento de la caries dental. 8
7
Fig. 2. Efecto protector de la saliva.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 17 de enero de 2009]. URL disponible en:
http://mx.dentalcare.com/soap/patient/spanish/graphics/toothdecay_fig01.jpg. 10
II.3. FLUORUROS
El fluoruro es un mineral que se encuentra naturalmente en todas las fuentes de agua,
incluyendo los océanos (Fig. 3). 11
El fluoruro es eficaz para prevenir y para revertir los signos tempranos de la caries
dental. Los investigadores han demostrado que hay varias maneras en que el fluoruro
realiza sus efectos cario-preventivos. Fortalece la estructura del diente, así que los
dientes son más resistentes a los ataques de los ácidos. El ácido se forma cuando las
bacterias en la placa dental descomponen los azúcares y los almidones de la dieta. Los
ataques repetidos por los ácidos rompen el diente, causando caries. 11
Fig.3. Fluoruro en estado natural.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 20 de enero de 2009]. URL disponible
en: http://www.monografias.com/trabajos48/fluor-salud/Image3742.gif. 12
8
El fluoruro también repara, o remineraliza, las áreas donde los ataques de los ácidos
ya han comenzado. El efecto de remineralización del fluoruro es importante porque
revierte el proceso carioso y también crea una superficie del diente más resistente a las
caries. 10
Se sabe que, tras la formación de las coronas dentarias y antes de la emergencia del
diente, el fluoruro presente en los fluidos que contactan con la corona comienza a
incorporarse a los tejidos mineralizados sustituyendo a grupos hidroxilo y formando
hidroxiapatita. La cantidad de flúor incorporado es mayor en la zona externa del
esmalte que en el interior y mayor también en los dientes permanentes que en los
temporales si hacemos la medición en el momento de la emergencia dentaria. 13
Tras la erupción del diente, durante la maduración posteruptiva, se incorporan iones
fluoruros procedentes de la saliva. Si la concentración de iones flúor en la saliva y en
la placa dental es elevado se formarán cristales de fluorapatita con mayor resistencia a
la desmineralización. 13
Los fluoruros desempeñan un papel muy importante en el proceso de
desmineralización-remineralización. En un medio ácido, los iones fluoruro reaccionan
intensamente con los iones calcio y fosfato libres, formando cristales de fluorapatito,
en los que el fluoruro reemplaza algunos iones hidroxilo. El fluorapatito es menos
soluble que el hidroxiapatito puro debido a la mayor condensación de las subunidades.
Los cristales de fluorapatito no son disueltos por los iones ácidos por encima de un pH
de 4,5 (pH crítico para fluorapatito); debido a esto, el mineral es más resistente a la
disolución por los ácidos.6
El fluoruro es un mineral muy eficaz en la protección de los dientes contra la caries,
reduciendo la desmineralización del esmalte, mejorando la remineralización. La
aplicación tópica de productos fluorados como dentífricos, enjuagatorios bucales han
demostrado reducir la caries entre un 30 a 70% comparados con la ausencia de flúor.7
El fluoruro en el agua potable también ha demostrado ser eficaz en la reducción de la
caries dental en toda la población.4
Los riesgos de la utilización de fluoruros se derivan de un ingesta excesiva sea a corto
o a largo plazo. La toxicidad aguda es un cuadro grave que resulta de la ingestión de
grandes dosis de fluoruro. La fluorosis puede presentar grados, la manifestación
9
menor son manchas blancas opacas con una zona superficial mineralizada y una zona
subsuperficial hipocalcificada que le da un aspecto opaco y una mayor fragilidad.
Cuando aumenta la severidad de la afectación encontramos alteraciones de la
formación esmalte visible como estrías, veteado, manchas marrones, etc. En el grado
más severo de la desmineralización es mucho más profunda pudiendo alcanzar la
unión esmalte-dentina. Tras la erupción hay fracturas de la superficie que
posteriormente se observaran áreas opacas teñidas con aspecto de superficie
descascarillada. 13
II.3.1. Mecanismo de acción
1. Favorece la remineralización del esmalte, se incorpora nuevos cristales de
fluorapatita, dando como resultado una superficie más resistente. La aplicación
frecuente de fluoruros de baja concentración sobre lesión inicial de la caries dental
en presencia de calcio y fosfato favorecen la remineralización más profunda en
comparación con dosis de fluoruros aplicado en altas concentraciones.13
El ión F penetra en la estructura dental, a través de la sustancia interprismática y
de allí al cristal, a través de la matriz orgánica que lo rodea. El flúor penetra con
mayor rapidez cuando se encuentra en forma de ácido fluorhídrico (HF), que
cuando está en forma iónica (F-). En la forma iónica, el flúor se difunde
libremente, y se concentra en la placa, actuando como reservorio.8
Los fluoruros favorecen la remineralización al absorberse a la superficie del
cristal, atrayendo iones calcio y fosfato para formar un nuevo cristal. Las
superficies de los cristales parcialmente desmineralizados actúan como núcleos,
permitiendo la formación de una nueva superficie sobre ellos (Fig. 4). Esta nueva
cubierta tiene una composición, que tiene como características de la hidroxiapatita
y de la fluorapatita (fluorhidroxiapatita), que presenta menor solubilidad al ataque
ácido.8
10
Fig.4. Efecto del flúor en el proceso desmineralización/remineralización.
Citado de: Pérez A. Caries dental en dientes deciduos y permanentes jóvenes. 1era ed.
Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2004. p. 31-73 8
2. Inhiben la actividad bacteriana, los fluoruros actúan sobre las bacterias a nivel del
citoplasma y de la pared celular. La inhibición de las bacterias por los fluoruros se
debe a una acumulación del ión en el interior de la célula, hecho que ocurre con
mayor intensidad cuando el valor del pH es de 5,8 o menos. En un medio ácido, el
ión F gana un protón y se convierte en ácido fluorhídrico, facilitando su ingreso en
la membrana celular. Dentro del citoplasma, el acido fluorhídrico (HF) se disocia
en un ión F y en un protón. La liberación intracelular de protones favorece la
reducción del pH en el citoplasma, causando alteraciones enzimáticas. El mismo
ión flúor inhibe algunas enzimas intracelulares, entre ellas encontramos la enolasa,
necesaria para el metabolismo bacteriano de los carbohidratos, disminuyendo la
formación de los productos metabólicos de la glucólisis, como el ácido láctico.8
3. Inhibe la desmineralización, los iones fluoruro migran al interior del esmalte, allí
se absorben a la estructura dentaria, simultáneamente con la pérdida de minerales
causado por lo ataque de ácidos aumentando la resistencia a los ácidos.13
II.3.2. Efecto del fluoruro en el proceso de desmineralización / remineralización
La efectividad del flúor se debe a su acción remineralizadora en un 60% y el 40%
restante se debe a su acción sobre la solubilidad del esmalte y a sus efectos
antibacterianos. Los principales factores que rigen la estabilidad de las apatitas
(hidroxiapatita y fluorapatita) del esmalte en los líquidos que lo rodean, en especial en
11
la saliva, son el pH y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor contenidos en
ellos.8
La tendencia fisicoquímica es que el diente capte calcio y fosfato del medio bucal. Por
eso, mientras la cavidad bucal se mantenga en un pH mayor de 5,2- 5,5, la
concentración de estos iones en la saliva superará el producto de solubilidad de la
hidroxiapatita.8
A este valor del pH se le conoce como pH crítico, puesto que por debajo de él, las
concentraciones de calcio y fosfato en la saliva disminuyen, y trata de alcanzar
nuevamente el estado de equilibrio mediante la desmineralización del tejido dental. Lo
mismo sucede con la fluorapatita, excepto en que su pH crítico esta alrededor de 4,5. 8
El efecto del flúor sobre la solubilidad del esmalte puede ser atribuido a la formación
de fluorapatita o hidroxiapatita parcialmente fluorada en los sitios en donde ocurre una
destrucción mineral activa. 14
Se debe tener en cuenta que la saliva y la placa contiene ciertas concentraciones de
fluoruros. En la saliva ductal, en reposo, de las glándulas salivales mayores se
encuentran concentraciones de 7- 10 ng/ml. 14
En el pH fisiológico, la fuerza para precipitar la fluorapatita, es significativamente
superior a la hidroxiapatita. Esto significa que la tasa de formación de fluorapatita es
mayor que para la hidroxiapatita, incluso en niveles de fluoruro más bajos como 0,01
ppm. 14
El fosfato de calcio como fosfato bicálcico dihidrato, presente en la
desmineralización del esmalte en una lesión inicial de caries puede reaccionar
fácilmente con el flúor para formar fluoro-hidroxiapatita, que es menos soluble en
comparación con hidroxiapatita.15
Los fluoruros actúan reduciendo la solubilidad del esmalte por simple acción dinámica
en el medio líquido entre el fluido de la placa y el esmalte, la capa del esmalte al
entrar en contacto con el ión F reacciona con este, formando fluoruro de calcio. A
partir de este precipitado de CaF se producen intercambios más profundos del fluoruro
con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización,
crecimiento del cristal y absorción; los hidroxilos son reemplazados por el fluoruro
formándose fluorapatita, compuesto estable y permanente que aumenta
significativamente la resistencia del esmalte a la desmineralización. 14
12
Hasta hace unos años se pensaba que las partículas de CaF que formaban en el esmalte
se perdían a las 24 horas. Actualmente se sabe que son mantenidas por períodos
extensos de tiempo, liberando flúor durante los ciclos de disminución del pH en la
placa dental.14
Uno de los factores importantes en el proceso de desmineralización-remineralización
es el equilibrio del pH del medio que rodean al esmalte. 16
Los efectos del flúor sobre la desmineralización y remineralización se amplifican
cuando se estudian bajo el denominado pH cíclico, condiciones en las que muestras de
esmalte o la dentina están sujetas a cambios en el pH que se produzcan en la cavidad
oral. Estos se producen cuando los individuos tienen la placa y consumen azúcares a
intervalos regulares, intercalados con períodos de remineralización y el pH fisiológico. 17
Ten Cate y Duijsters citado por Ten Cate (1999) 17, estudiaron la remineralización en
el rango de pH de 4 a 5 y la concentración de fluoruro rango comprendido entre 0 y 5
ppm llegando a la conclusión de que la desmineralización estaba relacionada con la
disminución del pH y las concentraciones de fluoruro.
La utilización de una goma de mascar que contenga bicarbonato y flúor, llevarían a un
aumento del pH y a la concentración de fluoruro. 17
La saliva y la placa bacteriana contienen ciertas concentraciones de flúor. El fluoruro
también se acumula en la placa dental. Este fluoruro puede encontrarse en
concentraciones desde 0,001-0,05ppm hasta 5-10ppm proveniente de la saliva. 8
El efecto tópico del flúor se da principalmente por la trasformación del fosfato
dicálcico dihidratado (DCPD), que se forma en los estadios iníciales de la
desmineralización, en hidroxiapatita débilmente carbonatada fluorada, dentro de la
lesión inicial. En este último proceso es de gran importancia la capacidad de
almacenar flúor bajo la forma de fluoruro de calcio en el medio acuoso y de ser
liberado lentamente. 8
El proceso de remineralización puede ser definida como un depósito de sustancias
minerales o inorgánicas en las áreas en donde tales sustancias fueron removidas
previamente. 18
El fluoruro es uno de los agentes más importantes en el proceso de la
remineralización. El ión penetra en la estructura dental a través de la sustancia
interprismática y de allí al cristal, a través de la matriz orgánica que lo rodea. El
13
fluoruro se distribuye mejor cuando se encuentra en forma de ácido fluorhídrico a
comparación de estado iónico. 18
Aunque la superficie de la lesión se vuelve más dura y brillante y la lesión inicial del
esmalte es menos evidente, en el interior se sigue viendo algunas opacidades, debido a
que sigue presente algunas porosidades en el subsuperficie. Cabe señalar que estas
lesiones detenidas afirmaron ser más “resistentes” a un posterior ataque de ácido que
el esmalte es sometido.19
II.3.3 Tipos de fluoruros
Dentro de los grupos fluorados disponible, los vehículos para uso tópico han sido los
más estudiados en pacientes con necesidades especiales, y han demostrado ser más
efectivos y seguros. Su efecto clínico depende de las concentraciones y la frecuencia
de la aplicación, debido basarse esta última en la actividad y riesgo del paciente y en
la evaluaciones constantes durante el tratamiento. 8
A) Fluoruros de aplicación profesional
Geles
Hoy en día son la forma de aplicación profesional con mayor aceptación por parte de
los odontólogos, tanto por su eficacia como por la facilidad de utilización (Fig. 5).
Los agentes más conocidos y empleados son el fluoruro de sodio (NaF) y el fluoruro
fosfato acidulado (FFA). 11
Fig.5. Marca comercial de gel fluorado.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 15 de febrero de 2009.]
URL disponible en: http://www.kemphor.com/products/24062008141522.jpg.20
14
El NaF neutro, al 2% fue el primer agente de aplicación tópica estudiado en 1993.
Tiene la ventaja de presentar un sabor agradable, no ser irritante para los tejido blando
y no producir alteraciones, ni decoloración de restauraciones, como las de resinas
compuestas y de cemento de ionómero de vidrio. 8
El gel más usado para la aplicación profesional es el fluorfosfato acidulado (FFA) al
1,23%, es decir en concentraciones de 12,300ppm. Al entrar en contacto con el diente,
se disuelve un espesor mínimo de esmalte liberando calcio que con el fluoruro del gel
forma fluoruro de calcio amorfo que vuelve a precipitar haciéndolo más resistente a
las caídas del pH. Sin embargo, las aplicaciones reiteradas de este tipo de geles puede
alterar la estética de las restauraciones de cerámica y las obturaciones de composite,
por lo que se debe tener cierta precaución cuando el paciente presenta este tipo de
restauraciones. 13
La cubeta debe mantenerse en la boca durante 4 minutos, aspirando continuamente.
Transcurrido el tiempo se pide al paciente que escupa los restos del gel que pueden
quedar en la boca sin enjuagarse. Finalmente se recomienda la paciente que no coma,
beba o se enjuague durante 30 minutos siguientes a la aplicación.13
Mellberg y col (1986) 21 realizaron un estudio in Vitro en el cual sometieron bloques
de esmalte humano a un ciclo de desmineralización, tratamiento con flúor y
procedimientos de remineralización. Posteriormente se evaluó la presencia de
fluoruro y las lesiones cariosas. El tratamiento se realizó con gel de fluoruro de sodio
(5000 ppm F) que incrementó la concentración de fluoruro en el esmalte a 6500 ppm
F, mientras que el gel de fluoruro de estaño (1000 ppmF) incremento la concentración
de fluoruro en el esmalte a 1200 ppm F. Los grupos con tratamiento de flúor no
mostraron lesiones de caries, sin embargo en el grupo control (tratamiento con agua)
se encontró mayor pérdida de minerales. En este estudio muestra que el tratamiento
con flúor no solo aumenta la resistencia del esmalte si no que también mejora la
remineralización.
Barnices fluorados
Estos vehículos fueron desarrollados entre los años 60 y 70, como un esfuerzo para
mejorar los inconvenientes de los geles y los enjuagatorios bucales, al prolongar el
tiempo de contacto del fluoruro con el esmalte dental (Fig. 6), mejorando la unión al
esmalte y liberando lentamente el flúor. 15
15
Los barnices fluorados presentan una mayor permanencia de contacto con la
superficie dental, lo que los convierten en un producto de liberación lenta y sostenida
de fluoruro. Presentan una reducción de la incidencia de caries entre el 17% y el 50%.
13
El uso de barnices fluorados ofrece una alternativa de tratamiento conservador, para la
detención de las lesiones iniciales de caries dental en el esmalte de las fosas y fisuras,
en la dentición. Los barnices fluorados en la prevención de un efecto inhibidor
substancial de la enfermedad tanto en dentición permanente como en la dentición
decidua. 8
Los barnices a diferencia de las otras presentaciones de flúor, se caracterizan por su
vehículo, un polímero clasificado como un sistema de matriz disfuncional de
liberación sostenida, esto significa que la liberación disminuye exponencialmente con
el tiempo, no habiéndose encontrado hasta el momento un sistema de liberación
controlada, lo cual sería lo óptimo. 13
La aplicación se debe realizar cuidadosamente sobre todas las superficies
especialmente las caras oclusales, tratando de introducir en los surcos y espacios
interproximales. La frecuencia de la aplicación dependerá básicamente del tipo de
riesgo que presenta el paciente.13
Fig. 6. Marca comercial de barniz fluorado.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 15 de febrero de 2009.]
URL disponible en:
http://www.colgateprofesional.com.ec/ColgateProfessional/Home/EC/Products/Produ
ctItems/images/heros/colg_duraphat_barniz_fluoruro_sodio5.jpg.22
16
Pastas profilácticas fluoradas
La frecuente utilización de pastas de profilaxis puede producir la eliminación de una
capa superficial de esmalte altamente rica en fluoruro, por lo que se ha pensado que la
adición de flúor a altas concentraciones en estas pastas compensaría de alguna forma
este efecto (Fig 7).11
Fig. 7. Pasta Profiláctica con flúor.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 15 de febrero de 2009.]
URL disponible en: http://www.norddental.superweb.cl/files/img_galeria/foto_1025.jpg.23
B) Fluoruros auto-aplicados
Dentífricos
La reducción significativa de la caries dental en los últimos decenios en muchos
países puede atribuirse en gran medida a la utilización de flúor que contienen las
pastas dentales (Fig. 8). Los dentífricos fluorados han demostrado en numerosas
ensayos clínicos ser un eficaz agente anticaries, y se ha reconocido como una de las
principales causas de la notable disminución en la prevalencia de caries en muchos
países desarrollados. 24
El beneficio del uso de pasta dental fluorada, en la reducción de caries dental, ha sido
ampliamente demostrado, encontrándose una reducción de hasta 30%.25
Las concentraciones de flúor varían en las distintas pastas dentales. Así, se puede
encontrar dentífricos que contiene 250, 500, 550, 1000, 1100 y 1500 ppm. 25
En niños menores de 6 años la concentración de flúor no debe superar los 500 ppm
debido al riesgo de fluorosis y entre los 6 y 12 años no deben superar los 1000 ppm de
flúor.25
17
Fig. 8. Marca comercial de dentífrico fluorado.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 15 de febrero de 2009.]
URL disponible en http://www.kemphor.com/products/11022009074429.jpg.26
Sattler y col. citado por Casals (2007)24 demostraron en la saliva humana la
biodisponibilidad de flúor de los dentífricos que contienen NaF, este es
significativamente superior al de los dentífricos que contienen NaMFP. Los resultados
de algunos estudios in situ, en la que muestras de esmalte desmineralizado de
voluntarios fueron usados, también mostraron menor absorción de fluoruro de los
dentífricos que contienen NaMFP en comparación con NaF-AMF contenido en la
pasta dental.
Marinho y col. Citado por Zero (2006)20 ofrecieron la mejor evidencia de la eficacia
del dentífrico fluorado, basado en un metaanálisis de 70 ensayos sobre la eficacia de
dentífrico de fluoruro en comparación con grupo control para la prevención de caries
dental en los niños, se encontraron pruebas de que el uso de dentífricos fluorados tiene
un efecto inhibidor de la caries dental reducción del 24% en la dentición permanente.
Además la eficacia del dentífrico fluorado puede ser relativamente mayor en los
individuos con mayor experiencia de caries, con una mayor concentración de fluoruro,
la mayor frecuencia de uso y con el cepillado supervisado.
Arnold y col. (2006)27 evaluaron el efecto de cuatro dentífricos diferentes con
distintos compuestos de flúor en la remineralización, observó que había mayor
concentración de calcio en el grupo Elmex anticaries, la cantidad de flúor en la capa
superficial del esmalte fue significativamente mayor en los grupos Elmex así como
también disminuyó la solubilidad del fosforo en este grupo. Llegaron a la conclusión
18
de que el fluoruro de amina contenido en las pastas dentífricas tiene efecto en la
remineralización de la caries en el esmalte, seguido del fluoruro de sodio y
monofluorofosfato de sodio.
Sano y col. (2007)7 realizaron un estudió en donde se evaluó el efecto de una pasta
dental que contenía xilitol y flúor en la remineralización del esmalte humano. Los
resultados mostraron que la combinación de 500ppm F y un 5% de xilitol tuvieron
efectos en la remineralización, los resultados sugieren que la inclusión de xilitol en la
pasta dental puede ser útil para mejorar la remineralización.
Arnold y col (2007)16 en un estudio in vitro investigaron al influencia de diferentes
niveles de pH en la remineralización del esmalte, utilizó superficies de esmalte
desmineralizado en una solución, que posteriormente se separaron en dos grupos el
grupo control pasta dentífrica si fluoruro a pH 4.3, 4.7, 5.3 y 7.0 y el otro grupo se
sumergieron en pastas de diente que contenía fluoruro de amina (1400ppm) a pH 4.1,
4.5, 5.1 y 6.9, se evaluó por microscopia de luz, los resultados mostraron una
disminución en el volumen poroso de la lesión después del uso con pasta dental
fluorado a pH 4,5 y 5,1, de acuerdo a los resultado llegaron a la conclusión de que el
dentífrico fluorado ligeramente acidificado tiene un efecto positivo en la
remineralización del esmalte.
Casals y col. (2007) 24 realizaron estudio in vitro en donde evaluaron la absorción de
flúor en esmalte humano después del uso de dentífricos fluorados comerciales, el
Grupo de prueba más eficaz en este estudio (Fluocaril ® Fluoré Bi-250), contiene una
combinación de NaF y SMFP M y un total de 2500 ppm F. Se observó diferencias
significativas indicando una mayor mineralización del esmalte desmineralizado y
mayor captación de flúor.
Las bajas concentraciones de fluoruro en los dentífricos puede ser más seguro que el
convencional en el riesgo de la fluorosis dental, su uso debe ser recomendado de
acuerdo con los niños a la actividad de caries.28
Colutorios
Se emplean tanto a nivel comunitario como a nivel individual. Los más empleados son
los NaF al 0,05% (220ppm) y al 0,2% (900ppm) (Fig. 9), que permiten una reducción
de la incidencia de caries dental de hasta un 57 %. Están indicados para terapias de
19
remineralización en lesiones iniciales de caries limitadas al esmalte, está recomendado
para niños mayores de 6 años y adultos. 8
Los de uso diario contienen flúor a una concentración del 0.05% y los de uso semanal
a 0,2%, está recomendado después del cepillado.11
Los enjuagues bucales son un buen complemento a la pasta dentífrica. Tiene los
mismos principios activos que las pastas dentífricas pero en concentraciones más
bajas.8
Fig.9. Marca comercial de colutorio fluorado.
Citado de: [en línea] 2009 [fecha de acceso 15 de febrero de 2009.]
URL disponible en http://www.kemphor.com/products/Colutorio.jpg. 29
Zero y col. (1992)25 informaron la retención de flúor en la saliva, después del uso del
enjuague bucal fluorado (226ppmF) fue significativamente mayor después del
cepillado con dentífrico fluorado (1100ppmF). Este hallazgo sugiere que la
combinación de cepillado con dentífrico fluorado seguido del enjuague bucal fluorado
puede ser beneficioso.
Chow y col. (1992)30 evaluaron la capacidad de remineralización de la lesión de
esmalte en un estudio de una solución de fluoruro de sodio. Se utilizaron 51 cortes de
esmalte que fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos, primer grupo control,
segundo grupo con enjuague de fluoruro de sodio y el tercero en un enjuague con
doble solución de fluoruro. La disminución de pérdida de minerales se observó en el
tercer grupo.
20
En un estudio in situ Lagerweij y Ten Cate citado por Altenburger (2009)31,
demostraron que la aplicación diaria de una pasta dental fluorada, junto con un gel
fluorado (12500ppm F) tendría mejor resultado significativo en cuanto a la
remineralización, llegando a la conclusión de que hay una máxima tasa de
remineralización en comparación con el uso exclusivo de pasta dental.
Se han evaluaron los ingredientes activos para reducir la placa y capacidad de los
Streptococos mutan en diferentes tipos de enjuagatorios bucales. Marinho y col. citado
por Zero (2006)20 en un estudio metaanálisis informaron de que el uso supervisado de
enjuague bucal fluorado está asociado a una reducción en el incremento de caries.
Altenburger y col. (2009)31 en un estudio in situ compararon dos concentración de
flúor 0,5% y 1,0% con un grupo control, demostrando que hubo una reducción de la
profundidad de la lesión y ganancia de minerales siendo significativamente mayor
para el grupo 1,0% de fluoruro, esta ganancia fue aumentando con el transcurso del
tiempo, indicando un posible incremento de la absorción de minerales, incluso
después de 4 semanas.
C) Fluoruros sistémicos
Los fluoruros sistémicos como en la fluoración de las aguas de las comunidades y los
suplementos de fluoruro en la dieta son eficaces para reducir la caries dental.11
Muchos alimentos contienen el flúor en mayor o menor cantidad. Puede estar presente
de forma natural como en el pescado o en el té y otras veces puede ser agregado en el
proceso de elaboración y manufactura como ocurre en algunos alimentos infantiles,
sal de cocina, leche y otros. 13
El flúor procedente del agua se absorbe prácticamente en su totalidad mientras que el
flúor que procede de los alimentos se absorbe entre 5 0 – 80%. El nivel recomendado
es de 0.7 – 1.2 ppm de flúor. Aunque la floración de las aguas es eficaz y económica
de obtener el fluoruro, no todos vivimos en comunidades con un suministro
centralizado de aguas, sea público o privado, que pueda ser fluorado. 11
Existen otros agentes remineralizadores como la solución de caseína fosfopeptido que
estabiliza el fosfato de calcio en la solución, mantiene altas concentraciones en las
gradientes de los iones de calcio y fosfato en la superficie de la lesión y que por lo
tanto hay altas tasa de remineralización del esmalte. 32
21
Shen y col. (2001)33 realizaron un estudio in situ para determinar la capacidad
remineralizadora de CPP-ACP en goma de mascar de la subsuperficie de la lesión de
esmalte. Teniendo como resultado que la adición de CPP-ACP muestra un aumento en
la remineralización del esmalte.
22
III. CONCLUSIONES
1. La caries dental es una enfermedad crónica y de origen multifactorial,
caracterizada por la amplia destrucción de los tejidos dentarios, su intervención
temprana en la lesión inicial de la caries conocida como “mancha blanca” puede
ser revertida mediante el tratamiento con fluoruros.
2. El fluoruro es un mineral muy eficaz en la protección de los dientes contra la
caries, reduciendo la desmineralización del esmalte, mejorando la
remineralización.
3. El efecto de remineralización del fluoruro es importante porque revierte el proceso
carioso y también crea una superficie del diente más resistente a los ataques ácidos
producido por las bacterias.
4. La efectividad del flúor en el proceso de desmineralización remineralización se
debe a su acción sobre la solubilidad del esmalte y a sus efectos antibacterianos.
Los principales factores que rigen la estabilidad de las apatitas (hidroxiapatita y
fluorapatita) del esmalte en los líquidos que lo rodean, en especial en la saliva, son
el pH y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor contenidos en ellos.
5. El uso tópico del fluoruro ha demostrado ser más eficaces y seguro.
6. La utilización de productos fluorados de aplicación tópica como pasta dentales,
enjuagatorios bucales han demostrado reducir la caries entre un 30 a 70%
comparados con la ausencia de flúor.
7. La combinación del colutorio con los dentífricos han demostrado ser buenos
complementos mejororando su efecto en la remineralización del esmalte.
23
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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