Oclusión para estudiantes de estomatología

Oclusión para estudiantes de Odontología 2010

Facultad de Estomatología, UASLP De La Paz Domínguez Gerardo Página 1

Oclusión Para Estudiantes

De Odontología

Este tema tan apasionante, está lleno de retos y de

aristas que es necesario contemplar para entender y

hacer estimulante su estudio y aplicación en todas las

áreas de la Estomatología.

Al iniciar hace varios años la tarea de recopilar información de diferentes autores sobre los

conceptos fundamentales de la materia de oclusión con el propósito fundamental de acercar a los

estudiantes al entendimiento y la aplicación de estos conceptos “teóricos” en la realidad del

tratamiento estomatológico me encontré con la dificultad de “bajar” esos conceptos a la utilidad que

los estudiantes necesitan corroborar para interesarlos en el estudio de la oclusión.

Conviviendo por más de treinta años con las características personales de los alumnos en

donde sobresale la inquietud de ellos por aprender, en una carrera tan demandante, “solamente”,

aquellos conocimientos que les sirvan para aprobar o tengan una utilidad manifiesta para los

tratamientos que van a aplicar en los pacientes, me he convencido que esta materia requiere una

especial forma de abordarla, tanto desde el punto de vista del Profesor, del estudiante, de los

recursos didácticos y de las prácticas que evidencien la forma concreta de su intervención en los

tratamientos dentales.

Asimismo, la temática debe ser elegida para motivar al estudiante a comprender, analizar y

aplicar estos conceptos sin tener que elegir la corriente o postura filosófica de cada escuela o punto

de vista de los autores. Comprendo que las bases fundamentales de la oclusión deben estar

presentes así como el marco conceptual de la explicación de las diferentes formas de analizar los

hallazgos clínicos que encontramos en los pacientes.

Me parece fundamental que es necesario relacionar de una manera clara y objetiva los

eventos visibles con la explicación anatómica de su funcionamiento. Cuando logremos que el

estudiante clarifique porqué se produce un movimiento, una dirección, una amplitud, una limitación,

un trazo, un ruido; cuando propiciemos que el alumno le encuentre sentido a la anatomía oclusal, al

dolor muscular, al contacto dentario normal o anormal, a la dirección, intensidad y frecuencia de las

fuerzas como causantes de la malposición dentaria o de la respuesta periodontal estaremos en el



camino de cambiar la percepción que se tiene de la materia como una área “muy difícil o

complicada” que hay que librar de la manera que sea.

La oclusión como área básica del conocimiento estomatológico está relacionada con

diversas disciplinas de manera explícita o implícita y es responsabilidad del Profesor de Oclusión,

influir en los Maestros de las otras disciplinas para que incorporen en sus respectivas materias los

conceptos oclusales que se hagan notorios en los tratamientos estomatológicos de cada clínica.

Asimismo, de esta manera, en donde la Oclusión no es una materia aislada y “teórica” tendrá más

utilidad práctica contribuyendo a que los tratamientos estomatológicos adquieran la calidad de

“científicos” además de manual o artesanal.

No se puede pensar en una prótesis sin la concepción de la guía canina, guía anterior u

oclusión céntrica. No hay manera científica que nos proporcione seguridad de un tratamiento

ortodóntico sin aplicar los conceptos de diagnóstico en relación céntrica. Es realmente probado que

las fuerzas oclusales tienen un papel preponderante en el curso de la normalidad o anormalidad de

la respuesta periodontal. Una fuerza desmesurada nos podrá evidenciar dolor pulpar, reversible o

irreversible y ser determinante en la duración de las restauraciones dentales con cualquier material.

La anatomía dental y la anatomía humana tienen su complemento en esta materia donde se le da

sentido a lo que se pretende que el estudiante aprenda de manera morfológica, asimismo la

fisiología explica el porqué de la función o la parafunción que se deriva del diagnóstico.

Son innumerables las relaciones y aplicaciones de esta materia con la disciplina de la

ESTOMATOLOGÍA y todas nos incentivan a que la enseñanza de esta materia se lleve de una

manera directamente dirigida a que el estudiante compruebe “in vivo” los conceptos teóricos

fundamentales de esta materia para el programa de la Licenciatura y que el aprendizaje se vaya

evidenciando tema a tema con instrumentos de comprobación del mismo, creativos y dinámicos

desarrollados por parte del profesor.

Es conveniente destacar en este apartado, la experiencia tan importante, tanto en mi vida

personal como profesional, de conocer y compartir con el Dr. Erik Martínez Ross, la emoción de

entender y enseñar la oclusión como parte fundamental de la Estomatología. La personalidad, el

ejemplo, la motivación, la entrega, la honradez, la responsabilidad fueron siempre los valores que

tuvo como normas de conducta durante toda su vida el querido Dr. Erik, quien, como Quijote solitario

y a veces incomprendido, se esforzó hasta el último momento en que la Oclusión Orgánica se

tomara en cuenta en el tratamiento estomatológico.



Sirvan estas letras para decirle a mi querido Maestro, que lo recuerdo con cariño, que su

ejemplo marcó mi vida, que su tenacidad y perseverancia me mostraron que el camino se construye

día con día y que la rectitud en la vida es la mejor herencia que se puede dejar a las personas con

las que tenemos la fortuna de convivir. Dr. Erik, mi cariño y gratitud por sus atenciones y muestras

de aprecio que tuvo para mí y que este esfuerzo es en su honor. ¡Hasta Siempre!

Gerardo De La Paz Domínguez

Facultad de Estomatología



CAPÍTULO 1.- OCLUSIÓN

El diccionario define "Oclusión" como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontología la palabra "Oclusión" incluye tanto al cierre de las arcadas dentarias como a los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Además la palabra "Oclusión" se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones con el resto del aparato masticador.

Otra definición de " Oclusión " es: el

contacto que se produce entre los dientes superiores e inferiores en todas las posiciones y movimientos mandibulares. Es el resultado del control neuromuscular de los componentes del aparato estomatognático.

En el concepto más amplio de esta

disciplina, podemos decir que las relaciones estáticas y dinámicas del aparato estomatognático, deben ser evaluadas para reconocer sus condiciones fisiológicas o patológicas, que nos permitan mantener o corregir estas características como complemento de una función fisiológica o terapéutica.

Oclusión no se refiere solamente a dientes o

huesos o ligamentos, etc.; es el “análisis sintetizado” de todos los componentes para reconocer sus relaciones y anticipar su comportamiento en la función.

El concepto amplio de “Oclusión” debería referirse a la explicación de las funciones en concordancia con la relación anatómica. No es muy útil conocer los hallazgos clínicos sin tener idea clara sobre las condiciones de las estructuras que los provocan. De ahí la reflexión “Los hallazgos clínicos sin explicación, NO ayudan a la solución” que nos pretende ubicar en, relacionar lo que nos encontramos visualmente, con lo que no vemos clínicamente.

Para el estudio de esta área se requerirá por

lo tanto, una mente abierta e imaginativa que nos ayude a relacionar la “imaginación anatomofisiológica” con el “ojo clínico”. Deberemos procurar estar atentos a encontrar “responsables” de tal o cual situación, para así orientar el diagnóstico y el posible tratamiento si se requiriera.

El estudioso de ésta área deberá desarrollar

su capacidad para estar consciente de la anatomofisiología “invisible” cuando observe detenidamente las evidencias encontradas, para darle sentido a las mismas.

Aparato Estomatognático (componentes) Es una unidad funcional formada por: 1. - Articulación Temporomandibular 2. - Sistema Neuromuscular 3. - Periodonto 4. – Dientes 5.- Sistema Emocional

Recopilación Bibliográfica de Oclusión 2010


Fig. 1-1.- Componentes del Sistema Estomatognático

Como es sabido, el mecanismo de masticación está compuesto por tres huesos; la mandíbula y los dos maxilares superiores, por los dientes, tejidos de soporte, por los músculos de la masticación, labios, lengua, piso de la boca, paladar blando y garganta, ATM, con sus ligamentos, glándulas salivales y mucosas. (Fig. 1-1)

La capacidad funcional y el mantenimiento

de la salud del aparato estomatognático dependen de la armoniosa correlación que debe existir entre los diversos elementos que lo forman.

Existe una estrecha relación entre la

anatomía de las estructuras que lo forman con la función que desempeñan, es decir, que la anatomía de una estructura la hace específica para que intervenga en una determinada función.

La integración de los diversos elementos y

el funcionamiento de este aparato son posibles gracias a las complejas vías del sistema nervioso central y periférico.

Para comprender el mecanismo y

funcionamiento del aparato estomatognático

es necesario conocer anatómica y funcionalmente las partes que lo integran.

Axioma De Oclusión

Los músculos activan el movimiento mandibular.

Las superficies óseas articulares guían el movimiento mandibular.

Los ligamentos limitan el movimiento mandibular.

Los dientes (superficies oclusales) detienen el movimiento mandibular.

El sistema emocional mantiene la armonía de los componentes.

Reflexiones:

¿Como se explica el CONCEPTO de Oclusión?

¿Por que se debe estudiar?

¿Cómo se debe estudiar?

¿Cuales son los puntos que la hacen importante en la Estomatología?

¿Qué condiciones debe desarrollar el estudiante de esta materia?

¿Cuál es la importancia de cada uno de los componentes del Sistema

Estomatognático?

Fig. 1.2.- Las cargas emocionales frecuentemente influyen en la respuesta de la fisiología del Sistema Estomatognático, es por eso que se debe considerar de gran importancia, su diagnóstico y en el caso

necesario, tratamiento.

Recopilación Bibliográfica de Oclusión 2010


CAPÍTULO 2.- TERMINOLOGÍA

El propósito de este capítulo es introducir al estudiante en la terminología que se maneja en esta materia, para sembrar la inquietud acerca del significado de los conceptos, aún sin tener una idea clara de su aplicación y relaciones. Se pretende que el estudiante memorice estos términos para que en conjunto con el docente en clase, analice, relacione y compare las definiciones que se dan del mismo concepto con otras denominaciones. 1.-Articulación Temporomandibular: Es una articulación ginglimo diartroidal. Los movimientos en el compartimiento superior de la articulación son más de translación y los movimientos del compartimiento inferior de la articulación son más de rotación. La articulación conecta el cóndilo mandibular a la fosa articular del hueso temporal con el disco temporomandibular interpuesto. 2.-Articulación Protegida Anterior: Una forma de articulación mutuamente protegida en la cual él traslape vertical y horizontal de los dientes anteriores desenganchan o descruzan a los dientes posteriores en todos los movimientos mandibulares excursivos. (Protección canina, protección mutua) 3.-Articulación Mutuamente Protegida: Un esquema oclusal en el cual los dientes posteriores previenen el contacto excesivo de los dientes anteriores en posición de máxima intercuspidación, y los dientes anteriores desenganchan o descruzan a los dientes posteriores en todos los movimientos excursivos mandibulares. 4.-Articulador:

Es un aparato mecánico que representa la articulación temporomandibular y los elementos de la mandíbula en el cual los modelos de la mandíbula y del maxilar pueden efectuar o simular algunos de los movimientos mandibulares. 5.-Articulador arcón: Es un instrumento que sigue los lineamientos anatómicos tales como que la bala que simula el cóndilo esta colocado en el elemento mandibular y la fosa esta montada en el elemento maxilar. 6.-Movimientos bordeantes: Son los movimientos mandibulares en los límites dictados por las estructuras anatómicas. 7.-Bruxismo: Es el movimiento parafuncional friccionante de los dientes. 8.-Guía canina: Es la articulación protegida por el canino. Es la disposición de los caninos que previenen los contactos de los dientes posteriores en los movimientos mandibulares laterales excéntricos. 9.-Articulación protegida por el canino: Es una forma de articulación mutuamente protegida en la cual él traslape vertical y horizontal del canino descruza a los dientes posteriores en los movimientos excursivos de la mandíbula. 10.-Oclusión céntrica: Es la oclusión de los dientes opuestos cuando la mandíbula esta en relación céntrica. Esto



puede o no coincidir con la posición de máxima intercuspidación. 11.-Christensen, fenómeno de. : Es el espacio que ocurre entre las superficies oclusales posteriores opuestas durante la protrusión mandibular. 12.-Chasquido:(articulación temporomandibular).: Es un sonido distinto de chasquido, generalmente audible y detectable por estetoscopio y palpación que emana de la articulación temporomandibular durante el movimiento mandibular. Esto es frecuentemente asociado con desarreglo interno de la articulación temporomandibular. 13.-Componentes de la oclusión: Son los varios elementos que están involucrados en la oclusión; tales como las articulaciones temporomandibulares, la neuromusculatura asociada, los dientes, sus superficies de contacto y sus tejidos de revestimiento, y/o las estructuras de soporte de la dentadura. 14.-Contracción muscular: Es el desarrollo de tensión en un músculo en respuesta a un estimulo. 15.-Contracción isométrica: Contracción muscular en la cual no hay cambio en la longitud del músculo durante la contracción. 16.-Contracción isotónica: Contracción muscular en la cual hay un acortamiento en la longitud del músculo pero el músculo mantiene una tensión constante. 17.-Costen, síndrome de...: Es una colección de síntomas frecuentemente observadas en varias combinaciones e inicialmente descrita por Costen (1934,1937), un otorrinolaringólogo, el cual reclamaba que

eran reflejos resultantes de la irritación de los nervios auriculotemporal y/o de la cuerda del tímpano cuando ellos emergían del plato timpánico, causada por relaciones anatómicas alteradas y degeneración de la articulación temporomandibular, asociada con perdida de la dimensión vertical de la oclusión, perdida de los dientes posteriores de soporte y/o otras maloclusiones. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, hacia el vértice del occipital, tinnitus, dolor hacia el oído, perjuicios en la audición y dolor hacia la lengua. 18.-Curva anteroposterior: Es la curvatura anatómica del alineamiento oclusal de los dientes empezando de la punta del canino inferior y siguiendo las cúspides bucales de los prem0lares y molares continuándose con el borde anterior de la rama. Fue descrita por Graf Von Spee (curva de spee). 19. -Curva mediolateral: Este plano es cóncavo y se forma por el contacto de las cúspides bucal y lingual de los molares mandibulares. Se corresponde con la curva convexa del maxilar superior. (Curva de Wilson). 20.-Ciclo masticatorio: Son las excursiones tridimensionales de los movimientos mandibulares producidos durante la masticación de la comida. 21.-Determinantes del movimiento mandibular: Estructuras anatómicas que dictan los movimientos de la mandíbula. Los determinantes anteriores del movimiento mandibular es la articulación dental y los determinantes posteriores son las articulaciones temporomandibulares y sus estructuras asociadas.



22.-Dislocación condilar (luxación): Es una condición en la cual el cóndilo es desplazado fuera de la superficie articular del temporal pero esta detenido entre la cápsula. (Generalmente adelante anterior a la eminencia). 23.-Desoclusión: Separación de los dientes opuestos durante los movimientos excéntricos de la mandíbula. 24.-Movimientos excursivos: Excursión, movimiento que se produce cuando la mandíbula se mueve lejos de la posición intercuspídea. 25.-Arco facial: Es un instrumento usado para registrar las relaciones espaciales del maxilar con algunas referencias anatómicas para transferir estas relaciones hacia un articulador. 26. -Gnatología: Es la ciencia que trata de la biología de los mecanismos masticatorios; esto es, la morfología, anatomía, histología, fisiología, patología y terapéutica de los órganos orales, especialmente los maxilares y los dientes como relación de ellos con la salud de todo el cuerpo. 27.-Guía anterior: Contacto en movimiento de los dientes que guían los movimientos mandibulares. Forma mecánica de la porción anterior inferior de un articulador que guía los movimientos de ese miembro inferior. 28.-Guía condilar: Guía mandibular generada por los cóndilos a través de los contornos de la fosa glenoidea. Forma localizada en el área posterior superior de un articulador que controla los movimientos de ese miembro móvil.

29.-Espacio interoclusal de descanso: La diferencia entre la dimensión vertical de reposo y la dimensión vertical de oclusión. 30.-Sistema masticatorio: Los órganos y estructuras que primariamente funcionan en la masticación. Estos incluyen a los dientes con sus estructuras de soporte, las articulaciones temporomandibulares, las posiciones mandibulares y m, mucosa oral y el complejo neurológico asociado. 31.-Contracción muscular: El acortamiento y desarrollo de tensión en un músculo en respuesta a un estimulo. 32.-Contractura muscular: Una condición de gran resistencia al estiramiento pasivo del músculo, resultando fibrosis de los tejidos soportantes de los músculos de la articulación. 33.-Hipertonicidad muscular: La actividad contráctil incrementada en algunas unidades motoras conducida por arcos reflejos de los receptores en el músculo y/o neuronas alfa motoras de la cuerda espinal. 34.-Espasmo muscular: Tensión muscular incrementada de antagonistas estorbando el movimiento normal y causada por una inhabilidad para la relajación. (Es una perdida de la inhibición reciproca). 35.-Análisis oclusal: Es un examen de la oclusión en el cual las relaciones interoclusales de los modelos montados son examinadas. 36.-Traumatismo oclusal: Lesión al periodonto resultante por fuerza oclusal que excede la capacidad de adaptación de los tejidos periodontales.



37.-Sobremordida vertical: La distancia que el diente cruza a sus antagonistas verticalmente, especialmente la distancia del ángulo incisal maxilar se extiende bajo el diente mandibular. El término también puede ser usado para describir las relaciones verticales de las cúspides opuestas. Es la relación vertical de los ángulos incisales de los incisivos maxilares y mandibulares cuando los dientes están en máxima intercuspidación. 38.-Dolor: Una sensación subjetiva no placentera y experiencia emocional asociada a un real o potencial daño de los tejidos o descrita con relación a ese daño. 39.-Plano de Camper: Es un plano que se extiende desde el borde inferior del ala de la nariz al borde superior del tragus del oído. 40.-Plano de Frankfort: Es un plano que pasa por un punto en la parte mas baja de la órbita y el punto mas alto del margen del meato auditivo. 41.-Sistema Estomatognático: La combinación de todas las estructuras envueltas en el habla y en la recepción, masticación y deglución de los alimentos, así como los actos parafuncionales. 42.-Estomatología: Es el estudio de las estructuras, funciones y enfermedades de la boca.



Fig.3-1.- Maxilar Superior

CAPÍTULO 3.- HUESOS

Como menciona el Axioma Gnatológico, los huesos guían los movimientos mandibulares, de ahí la importancia por conocer su morfología, relacionando la con las funciones propias o de las estructuras relacionadas.

Es conveniente en todo momento,

ejemplificar con la anatomía ósea, lo tipos y direcciones del movimiento mandibular, encontrando un sentido práctico a la forma de cada uno de los huesos.

Asimismo es conveniente recordar que los

huesos como tales, no son estructuras inertes sino que por ciertas influencias sobre ellos, pueden modificarse alterando tanto su forma como sus relaciones.

En este texto se tratará la anatomía

macroscópica de manera integrada y lógica, para entender la influencia de la forma sobre la fisiología, sin dejar de lado los detalles importantes específicos de ésta área.

Hueso Maxilar Superior.- Es un hueso par, de forma cuadrilátera,

aplanado de afuera hacia adentro. Interesa

su borde posterior, que constituye la tuberosidad del maxilar y el inferior o borde maxilar que presenta los alvéolos de los dientes.

El hueso maxilar superior forma el paladar,

que proporciona la superficie de contacto de la lengua para formular el lenguaje articulado y para el acto de la deglución. Se ha descrito al maxilar superior como la clave arquitectónica de la cara porque entra en contacto directo con todos los huesos de la



Fig. 3-3 .- Temporal

cara excepto el vómer y la mandíbula. (Fig. 3-1)

Hueso Maxilar Inferior O Mandíbula.- Es un hueso impar, medio y simétrico,

situado en la parte inferior de la cara. Se divide en dos partes: una parte media o cuerpo y dos laterales o ramas ascendentes.

Presenta varias estructuras de interés en el

estudio de la oclusión. En el cuerpo se encuentran: a) el borde superior o alveolar, ocupado por las cavidades alveolodentales;

b) las apófisis geni, que son cuatro

eminencias dispuestas de dos en dos en la cara interna y línea media del cuerpo; c) una línea oblicua o milohioidea; d) las fositas submaxilar y sublingual para las glándulas del mismo nombre. (Fig. 3-2)

En las ramas ascendentes, estructuras cuadriláteras dirigidas oblicuamente de

adelante hacia atrás y de abajo hacia arriba, se encuentran: a) una cara externa plana con

rugosidades para la inserción del músculo masetero; b) una cara interna en cuyo centro presenta el agujero del conducto dentario por donde pasan el nervio y los vasos dentarios inferiores.

En el borde inferior de este orificio, se encuentra la espina de Spix, de donde desciende la línea o canal milohioideo para el vaso y los nervios del mismo nombre.

En la parte inferior presenta rugosidades para inserción del músculo Pterigoideo interno; c) en el borde superior presenta la escotadura sigmoidea, por delante de la cual



Fig. 3-2 .- Maxilar Inferior o Mandíbula

se levanta la apófisis coronoides y por detrás, el cóndilo.

Hueso Temporal.-

Es un hueso par situado en la parte inferior y lateral del cráneo.

Consta de tres porciones: una porción

escamosa, una porción mastoidea y una porción petrosa o peñasco.

De la porción escamosa interesa

principalmente su cara externa, que forma parte de la fosa temporal, y de la cual se desprende la apófisis cigomática, en cuya extremidad posterior presenta dos raíces: una transversa que forma el cóndilo del temporal o eminencia o tubérculo articular, una raíz

longitudinal que forma, con la eminencia un

espacio angular denominado cavidad glenoidea del temporal. (Fig.3-3)

Esta cavidad está dividida por la Cisura de

Glaser en una porción anterior y una posterior. Interesa principalmente la porción anterior pues ahí se van a efectuar todos los movimientos articulares de la cabeza condilar.

Importante además, es la relación de este

hueso con el oído medio, ya que su parte posterior se encuentra muy cercana con las estructuras auditivas y la lámina ósea que separa estas regiones es muy delgada y su compresión modifica los gradientes de presión del oído interno y dan como resultante sintomatología como vértigo, perdida de la audición y tinnitus.

Notas___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________

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Fosa pterigoidea

Agujero

mandibular

Espina spix

Escotadura

coronoidea

Apófisis

coronoides Cabeza del cóndilo

Ángulo

mandibular

Línea oblícua

R

A

M

A

CUERPO

Base mandibular

Agujero mentoniano

Fosa

sublingual

Línea

milohiodea

Fosa

submandibular

Surco milohiodeo

Tubérculo

mentoniano

Protuberancia

mentoniana

Cresta alveolar

Cresta

intralveolar

Cuello del

cóndilo



CAPITULO 4.- MIOLOGIA

Para estudiar la fisiología oral es necesario entender la acción de los músculos y de las articulaciones que mueven la mandíbula. Este conocimiento es de importancia vital para el odontólogo general, puesto que toda restauración que se haga en boca, ya sea parcial o total, y en cualquiera de los materiales utilizados, debe estar de acuerdo con lo que los músculos y articulaciones demanden para satisfacer las funciones gnáticas. En consecuencia, tan importante es el estudio de los caracteres anatómicos como el aspecto fisiológico o funcionamiento de estos músculos llamados de la oclusión.

Al conocer profundamente este campo, se haría más fácil el diagnostico de las lesiones que se presenten a nivel de articulaciones temporomandibulares, e igualmente los problemas relacionados con disfunciones del sistema estomatognático, pues, es a nivel muscular donde se hace presente la mayor parte de la sintomatología dolorosa.

Hay que destacar, antes de entrar en detalle, que no se puede atribuir una función específica a cada músculo, dado que los estudios actuales muestran una interacción sumamente compleja en cada uno de los movimientos ejecutados por la mandíbula.

Puntos a considerar para el conocimiento útil de los Músculos: Fisiología. Forma. Dirección de las fibras. Inserción fija. Inserción móvil. Origen. Destino.

Función principal. Función accesoria. Relaciones anatómicas con otros

elementos.

Con la aparición de la electromiografía se ha podido comprobar en forma irrefutable, que ninguno de los músculos integrantes de este sistema, presenta estados pasivos en algún momento; todos trabajan en forma simultánea. Lo que sucede es que se presenta una acción en un músculo denominada primaria, con una acción antagónica simultánea de otros músculos. Asimismo en ese mismo movimiento, se realizan acciones de “acompañamiento” por parte de otros músculos que intervienen de manera más o menos importante en el movimiento funcional. Músculos De La Masticación.-

Básicamente se consideran dos grandes grupos: el denominado Grupo de los Elevadores y el denominado Grupo de los Depresores.

Cada uno de ellos se ha dividido a su vez en Protrusivos y Retrusivos.

La mayoría de los autores clásicos ha mencionado como músculos masticadores únicamente aquellos que representan mayor tamaño y actividad eléctrica.

Hoy en día, con base en estudios actualizados, se consideran como músculos de la masticación todos aquellos que están dentro de la parte topográfica del sistema estomatognático.

Los músculos de la nuca, faciales o

de la expresión, aunque aparentemente no tengan una relación directa con el acto de la masticación, caen dentro del acto mencionado anteriormente.


Facultad De Estomatología, UASLP De La Paz Domínguez Gerardo Página 15

Los músculos posicionadores son

los responsables de la posición horizontal de la mandíbula. Esta relación se encuentra determinada por los músculos pterigoideos externos inferiores que tiran de los cóndilos hacia delante, junto con las fibras de los músculos temporales, que tiran de la mandíbula hacia atrás. El músculo pterigoideo externo superior es responsable de mantener el disco alineado con el cóndilo durante la función.

Los músculos elevadores se encuentran todos en posición distal respecto a los dientes, con lo que elevan los cóndilos y los mantienen firmemente contra el tubérculo, mientras mueven la articulación. El músculo masetero, el pterigoideo interno y la mayor parte del temporal son los responsables de la elevación.

En la posición de reposo normal de la mandíbula, los músculos elevadores y sus depresores antagonistas se encuentran también en una situación de reposo de contracción posterior. Así se determina la posición de equilibrio.

Los siguientes párrafos pretenden

justificar los hallazgos que encontremos en el examen clínico en donde la desviación, limitación, irregularidad o limitación del movimiento mandibular, tienen como responsable a un músculo o grupo de músculos que es fundamental reconocer, para orientar el tratamiento. Por lo anterior es necesario identificar el momento de la alteración para saber cual músculo o grupo muscular está funcionando para buscar la relación entre el efecto y la causa

Para abrir la mandíbula a partir de la posición de reposo es necesaria la contracción de los músculos depresores y simultáneamente la relajación de los elevadores.

A medida que la mandíbula se va

abriendo, los ligamentos temporomandibulares alcanzan su longitud límite en el cuello del cóndilo. A este nivel el cóndilo debe moverse hacia delante.

Cuando el fascículo inferior del músculo pterigoideo externo se contrae, tracciona el cóndilo hacia delante, deslizándose por la parte convexa del tubérculo articular, y el disco se mueve junto con el cóndilo.

A medida que el complejo disco-cóndilo desciende por la vertiente hacia la cresta del tubérculo articular, las fibras retrodiscales mantienen la tensión para conseguir la rotación sobre la parte superior del cóndilo, con el fin de mantener el disco alineado con la dirección de la fuerza.

Para permitir que las fibras elásticas retrodiscales roten el disco hacia la porción superior del cóndilo, los músculos unidos a la porción anterior del disco deben permanecer pasivos, con lo que el vientre superior del músculo pterigoideo externo no se contrae durante los movimientos de apertura o protrusión de la mandíbula.

El estrato superior de la zona bilaminar es el responsable de la posición del disco en los movimientos de protrusión. El estrato inferior se encuentra unido al cóndilo y, cuando el disco rota hacia atrás disminuye la tensión de estas fibras. El aumento en la tensión en el estrato superior tiene lugar cuando el cóndilo se mueve hacia delante.

Cuando la mandíbula empieza su movimiento de cierre, las fibras mediales y posteriores del músculo temporal se contraen, con el fin de tirar la mandíbula hacia atrás, mientras el músculo pterigoideo externo inferior se relaja.



Los músculos depresores también se relajan a medida que los elevadores inician su contracción. La contracción combinada de los músculos elevadores tracciona el cóndilo sobre el plano inclinado del tubérculo hasta que se detiene por la presencia del tope que supone el polo interno y los ligamentos.

La contracción muscular dirigida hacia delante mantiene al cóndilo contra el tubérculo articular.

El disco, firmemente unido a los polos del cóndilo, asciende por el plano inclinado con el cóndilo, pero durante este movimiento debe rotar desde la porción más superior del cóndilo hasta conseguir la posición más anterior; por tanto, en los movimientos de cierre, el pterigoideo externo superior se vuelve activo con el fin de neutralizar la tracción de las fibras elásticas retrodiscales, y mediante una contracción controlada mantiene el disco de forma que pueda rotar hacia la parte inferior del cóndilo, mientras asciende por el plano inclinado.

Cuando el complejo cóndilo-disco articular desciende a lo largo del tubérculo articular, el espacio libre que queda por encima y por detrás del cóndilo debe llenarse rápidamente, dado que el sistema no toleraría la existencia de un vacío. El área debe vaciarse con la misma rapidez cuando el cóndilo regrese. Para conseguirlo existe un sistema de glomus arteriovenoso que deriva la sangre hacia adentro y afuera del área para reemplazar el volumen del cóndilo tan rápidamente como éste se desplace hacia delante, y para vaciar el espacio tan rápidamente como el cóndilo vuelva hacia atrás, Funciones de los músculos masticadores.-

Conociendo el axioma de oclusión sabemos que los músculos activan el movimiento mandibular, por lo tanto, la función de un músculo es la de provocar el movimiento de la mandíbula. Los músculos están dispuestos de forma antagónica alrededor de un hueso teniendo así: a.- una inserción fija ------ en el cráneo b.- una inserción móvil ----- en la mandíbula

0tra manera de entender la fisiología o patología muscular es analizar en detalle las acciones musculares; es decir que cuando se ejecute un movimiento, se desglose cual es la participación de cada uno de los elementos. Pongo un ejemplo: Apertura bucal Inicial. Contracción de los músculos suprahioideos. (Digástrico, milohioideo, geniohioideo) apoyados en el hioides, llevan la mandíbula hacia abajo. El Hioides está siendo sostenido por los músculos infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioideo, esternotirohioideo y tirohioideo).

Esto se realiza en la apertura inicial. (Hasta aproximadamente 13 mm. de apertura.

Músculo Temporal.-Tiene la forma de un abanico y ocupa la fosa temporal.



IInnsseerrcciióónn FFiijjaa

IInnsseerrcciióó

nn MMóóvviill Fig. 4-3.-

Músculo

Masetero.

Fig. 4.1.- Tres direcciones de fibras del

temporal

Músculo

Temporal

Inserción del

músculo masetero

Arteria maxilar

interna

Músculo

Pterigoideo

Externo

Arco

cigomático

Fig. 4.2.- Músculo Temporal y sus relaciones

Tiene su origen en la cara externa del cráneo, en la línea curva temporal inferior, en la cara profunda de la aponeurosis y en la cara interna del arco cigomático; sus fibras continúan hacia abajo y se insertan en el vértice, los dos bordes y la cara interna de la apófisis coronoides de la mandíbula.

Medialmente se inserta en la rama ascendente de la mandíbula, a través de los tendones superficial y profundo. Está compuesto por tres haces: uno anterior,

cuyas fibras son casi verticales; uno medio, de fibras oblicuas y el posterior, de fibras casi horizontales que se dirigen hacia abajo para encontrar el Maxilar inferior. (Fig. 4-1)

La inervación está proporcionada por tres ramas del nervio temporal que a su vez



Fig. 4.4.- Músculo Pterigoideo Medial (escuela Europea) o Interno (escuela Estadounidense)

es rama del nervio maxilar inferior del trigémino.

El músculo temporal es el que

interviene principalmente para dar posición al maxilar durante el cierre y resulta más sensible a interferencias oclusales que cualquier músculo masticador (Fig. 4.2)

Está irrigado por tres arterias, la temporal profunda posterior, rama de la temporal superficial, la temporal profunda media y la temporal profunda anterior, ramas de la maxilar interna.

Músculo Masetero.- Tiene forma rectangular y comprende dos fascículos: uno superficial que se origina en los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático y uno profundo que tiene s origen en la superficie medial del arco cigomático. Su inserción se encuentra en la superficie lateral de la rama ascendente, el proceso coronoides y el ángulo de la mandíbula. (Fig. 4.3)

Su inervación sensitiva proviene del nervio auriculotemporal y del plexo cervical superficial.

La inervación motora está dada por el

nervio maseterino, rama del nervio maxilar inferior.

Su irrigación está dada por arterias superficiales que provienen de la arteria transversal de la cara y de la arteria facial y a la cara profunda llega la arteria maseterina, rama de la arteria maxilar interna.

La función principal del músculo masetero es la elevación del maxilar, aunque puede colaborar en la protrusión simple y juega un papel principal en el cierre del maxilar cuando simultáneamente este es protruido.

En contraste con el músculo Temporal cuya función principal es dar posición al maxilar, se considera que el Masetero actúa principalmente



Inserción fija

Inserción Móvil

Fig. 4.6.- Inserciones del músculo

Pterigoideo Externo o Lateral

proporcionando la fuerza para la masticación. (Fig. 4-2) Músculo Pterigoideo Interno O Mediano.-

Es un músculo rectangular situado por dentro de la rama de la mandíbula. (Fig. 4-4)

Tiene su origen en la superficie interna del plato pterigoideo lateral, el proceso piramidal del hueso palatino y la tuberosidad del maxilar.

Se dirige oblicuamente hacia abajo, atrás y afuera hasta insertarse en la parte posterior e inferior de la rama en la cara interna del ángulo de la mandíbula, donde termina frente a las inserciones del masetero.

Está inervado por el nervio Pterigoideo interno, rama del nervio maxilar inferior.

Su irrigación está dada por la arteria pterigoidea, rama de la arteria facial. Como sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia atrás, su función es la elevación y protrusión de la mandíbula.

Como sus fibras también se dirigen hacia afuera, al contraerse un músculo de un lado de la cara, el lado opuesto permanece laxo y la mandíbula ejecuta un movimiento de lateralidad

Los músculos Pterigoideos Internos son muy activos durante la protrusión simple y un poco menos si se efectúa al mismo tiempo abertura y protrusión.

En los movimientos combinados de

protrusión y lateralidad la actividad del Pterigoideo interno domina sobre la del músculo Temporal. Músculo Pterigoideo Externo O Lateral.-

Tiene forma de cono y ocupa la fosa cigomática. Consta de dos haces que parten de la base del cráneo; uno se origina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides (haz superior o esfenoidal) y el otro en la cara externa del plato pterigoideo lateral (haz inferior o pterigoideo). (Fig. 4-5)



Los dos fascículos se unen y se dirigen hacia el lado interno de la articulación temporomandibular para insertarse en la parte anterior del cuello del cóndilo, en la pared anterior de la cápsula y en la porción anterior del disco interarticular. (Fig. 4-5)

Está inervado por el nervio pterigoideo externo, rama temporo-bucal, rama del maxilar inferior. Su irrigación proviene de la arteria pterigoidea, rama de la maxilar interna.

La inserción principal del músculo Pterigoideo externo se encuentra en la superficie anterior del cuello del cóndilo.

La función principal del músculo pterigoideo externo es impulsar el cóndilo hacia adelante y al mismo tiempo desplazar el disco en la misma dirección. (Fig. 4-6)

El disco se encuentra adherido al

cuello del cóndilo por sus caras interna y externa, y permanece en la cavidad glenoidea

en los movimientos pequeños, pero sigue al cóndilo en los movimientos mayores.

El músculo Pterigoideo externo se encuentra relacionado con todos los grados de los movimientos de protrusión y abertura del maxilar. (Fig. 4.7) Interviene también en los movimientos laterales, pero es auxiliado por el Masetero, el Pterigoideo interno, y las porciones anterior y posterior de los músculos temporales.

Tubérculo articular

Disco articular

Músculo Pterigoideo externo

porción superior

Espacio libre superior

Espacio libre

inferior

Músculo pterigoideo Externo

Porción inferior Fosa pterigoidea

Fig. 4.7.- Los músculos masticadores forman distintos vectores de fuerza para posicionar a la mandíbula, por eso es necesaria la armonía neuromuscular en todos los movimientos y

posiciones de la mandíbula.



Fig. 4-8.- Músculo Digástrico

Músculo Digástrico.- Es un músculo alargado que tiene

forma de un arco. Está constituido por dos vientres unidos por un tendón intermedio. (Fig. 4-8)

El vientre posterior se origina en la ranura

digástrica de la apófisis mastoides y se dirige hacia abajo y adelante hasta el hueso hioides.

El vientre inferior se origina en la fosita digástrica de la mandíbula y se dirige hacia abajo y atrás hasta el hueso hioides, donde tiene su inserción a través del tendón intermedio.

El vientre anterior está inervado por una

rama del nervio milohioideo, rama del nervio dentario; el vientre posterior, por una rama del nervio facial y otra del nervio glosofaríngeo.

Está irrigado en su vientre anterior por la arteria submentoniana, rama de la facial y en el vientre posterior por ramas de la arteria occipital y de la articular posterior.

Su acción puede ser en conjunto o pueden actuar los dos haces separadamente. Cuando actúan los dos vientres, producen elevación del hueso hioides y la base de la lengua. Cuando se contrae el vientre anterior, tomando como punto de apoyo el hueso hioides, actúa deprimiendo y retrayendo la mandíbula.

Se considera que su acción más importante es al final de la depresión, siendo el pterigoideo externo más importante en la iniciación de este movimiento.

Es uno de los músculos que presenta mayor agudeza de dolor durante las técnicas de palpación muscular. Músculo Geniohioideo.-

Es un músculo alargado que tiene su origen en las apófisis geni inferiores y su inserción está en la superficie anterior del cuerpo del hioides. Su inervación está dada por el nervio geniohioideo, rama del hipogloso mayor.

Su irrigación, por la arteria lingual y la sublingual. Su acción es elevar el hueso hioides y la lengua. Si se fija al hioides, deprime y retruye la mandíbula.



Músculo Milohioideo.-

Músculo aplanado que tiene su origen en la línea oblicua interna de la mandíbula o línea milohioidea y se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en la parte anterior del hueso hioides; por su parte interna se inserta

en el rafé mediano. Los dos milohioideos forman el piso anatómico de la boca.

Está inervado por el nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior.

Su irrigación proviene de la arteria submentoniana, rama de la arteria facial.

Su acción es elevar el hueso hioides, la base de la lengua y el piso de la boca. También deprime y retrae la mandíbula

cuando el hueso hioides está fijo. (Acción conjunta con el geniohioideo) (Fig. 4-9)

Puede observarse rápidamente que un estudio de la función mandibular no se limita a los músculos de la masticación.

Otros músculos importantes como el Esternocleidomastoideo y los posteriores del cuello, también desempeñan un papel importante en la estabilización del cráneo y permiten que se realicen movimientos controlados de la mandíbula. (Fig. 4.10)

Entre todos los músculos de la cabeza y el cuello y ello debe tenerse en cuenta para comprender la fisiología del movimiento mandibular.

Músculo digástrico porción

posterior

Músculo

estilohioideo

Músculo tirohioideo

Músculo omohioideo Músculo esternohioideo

Rafé medio del

músculo milohioideo

Músculo digástrico

porción anterior

Músculo milohiodeo

Fibras aponeuróticas del tendón medio del músculo digástrico

Fig. 4.9.- Grupo muscular suprahioideo



Cuando una persona bosteza, la cabeza se desplaza hacia atrás por la contracción de los músculos posteriores del cuello, lo cual eleva los dientes del maxilar superior. Este sencillo ejemplo pone de relieve que incluso el funcionamiento normal del sistema masticatorio utiliza muchos más músculos que los estrictamente considerados masticadores.

Al conocer esta relación, puede comprenderse que cualquier efecto en la función de los músculos de la masticación también produce un efecto sobre otros músculos de la cabeza y el cuello.

Fig. 4.10.- Grupo de los músculos Infrahioideos



Capitulo 5.- ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Es una articulación bicondílea, diartrósica,

que trabaja conjuntamente con la del lado opuesto, generando movimientos tridimensionales que incluyen rotación y traslación o deslizamiento. (Fig. 5-1)

Es conveniente clarificar

individualmente la terminología de la descripción de la Articulación Temporomandibular para ir comprendiendo su funcionamiento y para identificar las innumerables definiciones que lo autores dan a la misma. Se menciona que es bicondílea porque se toman en cuenta los dos cóndilos de la mandíbula (el izquierdo y el derecho)

como una unidad pues el movimiento de uno, influye al otro. Por ejemplo, en un movimiento lateral, si el cóndilo izquierdo se desplaza hacia abajo, el derecho se va hacia arriba. Si el cóndilo que corresponde hacia donde se realiza el movimiento se mueve hacia afuera, el cóndilo del lado contrario se moverá hacia adentro y, si el cóndilo del lado de trabajo (hacia donde se realiza el movimiento); se

mueve hacia atrás, el cóndilo de balance (el lado contrario al movimiento) se desplazará hacia adelante. Para comprender mejor esta serie de movimientos conjuntos de ambos cóndilos, les recomiendo realizar ejercicios de simulación del funcionamiento de las ATMs, colocando los brazos y los puños de ambas manos en la misma orientación de las ramas ascendentes de la mandíbula y de los cóndilos y realizando movimientos, primero hacia la derecha, marcando los movimientos de la ATM “simulada” tomando en cuenta que los cóndilos y ramas ascendentes (puños y brazos) deben moverse como una unidad y

NO de manera independiente. Asimismo, los movimientos que

realiza son en varias direcciones por lo que se deberán tener presente las tres dimensiones; de arriba-abajo: adelante-atrás y afuera-adentro.

Fig. 5.2.- Orientación y correspondencia de las superficies ósea articulares para favorecer los movimientos mandibulares



Es la única articulación del cuerpo humano que posee la característica de trabajar conjuntamente con la del lado opuesto. Es absolutamente imposible lograr la mínima función de una de ellas sin la intervención activa la otra.

Es una articulación doble, realiza

movimientos simultáneos en los dos sentidos, (rotación y traslación) es una Diartrosis.

Esta articulación con características

únicas en el ser humano, representa una combinación del maxilar inferior y el cráneo, en donde al producirse un movimiento lateral de la mandíbula, no esta dicho movimiento, independiente uno del otro.

Por tanto, cuando un individuo realiza un movimiento de mandíbula el control neuromuscular de los músculos derechos e

izquierdos deberán actuar simultáneamente, tanto en una acción sinérgica (esto es sumando sus esfuerzos de contracción); como antagónica (como un mecanismo de compensación).

Su funcionamiento está en íntima

relación con la morfología de las superficies oclusales de los dientes, motivo por el cual todo odontólogo debe tenerla en cuenta al trabajar sobre los dientes.

La articulación temporomandibular

consta de dos superficies articulares: Una pertenece a la mandíbula (el cóndilo del hueso mandibular) y otra al temporal (superficie articular del hueso temporal) un disco interarticular que establece la concordancia entre estas dos superficies; una membrana sinovial que rodea el disco y los medios de unión comprendiendo una cápsula articular y los ligamentos articulares. (Fig. 5.2)

Superficie Articular Del Hueso Temporal.- Formada por una porción posterior

cóncava y una anterior convexa. La porción cóncava es la fosa

mandibular o cavidad glenoidea propiamente dicha, y la parte convexa es la eminencia

Fig. 5.6. Cóndilos Mandibulares (vista en el plano horizontal) Nótese la dirección oblicua que favorece los movimientos laterales.

Fig. 5-1.- Articulación

Temporomandibular

Fig. 5.4.- la porción cóncava es la zona donde se va a alojar el cóndilo. La porción convexa (eminencia articular) marca la dirección de desplazamiento anterior de la articulación que se relaciona con la inclinación de los dientes anteriores



articular. La cavidad glenoidea esta dividida en dos partes por la cisura de Glaser; la parte anterior es articular, cubierta por tejido fibroso; la parte posterior, extra-articular, forma parte de la pared anterior del conducto auditivo externo. (Fig. 5.3)

La eminencia articular, llamada

también tubérculo articular o cóndilo del temporal, es uno de los componentes más importantes de la articulación temporomandibular, con la que está relacionada la morfología de todos los dientes. (Fig. 5.4)

Cóndilos Mandibulares.-

Los cóndilos mandibulares son dos estructuras ovoides, redondas hacia adentro y puntudos hacia afuera, de eje dirigido hacia atrás y adentro y de forma convexa en sentido anteroposterior y transverso. (Fig. 5.5)

Están ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino más abajo y adelante, frente a la eminencia articular.

Las superficies articulares ocupan la

parte anterosuperior de los cóndilos y presentan una vertiente anteroposterior de forma convexa y una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular.

Los dos cóndilos realizan

movimientos ecualizados de rotación y de traslación u orbitación. (Fig. 5.6)(Fig. 5.7)

Fig. 5.3.- Cavidad glenoidea. La parte anterior es la parte articular, la cisura de glaser marca la separación de la zona

articular y la zona no articular.

Fig.- 5.5.- Cóndilos mandibulares (vistas en los planos

frontal y sagital)

Fig. 5.7.- la zona articular de la ATM se encuentra en la parte anterior de la cavidad glenoidea; de ahí la definición de la relación céntrica ...en la parte más posterior de la superficie articular...



Fig. 5-8 Disco, Fosa y Cóndilo

Disco Articular El Disco articular se encuentra situado entre la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso mandibular, y está separado de estas estructuras por las cavidades sinoviales. A él se debe la concordancia de las superficies articulares.

Es de forma elíptica y tiene su eje

mayor dirigido transversalmente.

Está orientado de manera que una de sus caras mira hacia arriba y adelante y la otra hacia abajo y atrás. La primera, en relación con la superficie articular del temporal es cóncava en su parte anterior y convexa en su parte posterior; la segunda, en relación con el cóndilo de la mandíbula, es cóncava en toda su extensión. (Fig. 5.8)

Se encuentra unido firmemente a los

polos interno y externo del cóndilo, siendo dicha unión la responsable de que se desplace al unísono con el cóndilo.

El disco articular separa el espacio de

la articulación en dos compartimientos: superior e inferior, siendo el superior más extenso que el inferior. Está unido al cóndilo por medio de ligamientos laterales y da la idea de una silla sobre el dorso de un caballo, creando un comportamiento funcional entre ambos y es descrito por algunos autores como complejo condilomeniscal.

La posición del disco se encuentra controlada por la combinación de unas fibras elásticas unidas a su parte posterior, que lo mantienen bajo tensión contra la acción del músculo pterigoideo externo que se encuentra unido a su parte anterior.

Está formado por tejido conjuntivo

colágeno denso, en el cual en redes centrales es avascular, no inervado, hialino, que puede contener un número determinado de células cartilaginosas. Esto se debe primordialmente a que estos tejidos están sujetos a presión constante durante la función.

Membrana Sinovial.-

Rodea el disco articular extendiéndose desde el hueso temporal al cóndilo. Se caracteriza por una rica vascularización, prerrequisito para su función: segregar el líquido sinovial, que es esencial para la lubricación al comenzar y finalizar cada movimiento.

Fig. 5.9.- Orientación del disco articular, centro del cóndilo y cavidad glenoidea.



Cápsula Articular.- Es una capa fibrosa que rodea todos

los elementos antes descritos, tanto por fuera como por dentro. (Fig. 5.10)

Ésta, fija al hueso temporal y al cuello del cóndilo, estando también conectada al disco en sus bordes laterales, conformando así dos compartimentos: el superior o suprdiscal entre el disco y el hueso temporal que es muy laxo, flojo, lo que permite al disco deslizarse junto con el cóndilo hacia adelante libremente; el compartimiento inferior o infradiscal ofrece la cápsula fibrosa, muy densa y normalmente solo permite al cóndilo movimiento de rotación. (Fig. 5.11)

Como evidencia adicional de que se

trata de una articulación que soporta tensión, todas las superficies articulares del cóndilo, cavidad y tubérculo se encuentran revestidas por capas avasculares de tejido conjuntivo fibroso denso. La ausencia de vasos

sanguíneos constituye un signo seguro de que dichas áreas están diseñadas específicamente para recibir una presión

considerable. Las áreas avasculares también se

encuentran desprovistas de inervación, que incluye las áreas de soporte del disco, por lo tanto, si el cóndilo y el disco ocupan una alineación apropiada en la cavidad glenoidea, pueden recibir una gran presión sin tener signo alguno de incomodidad, dado que en las áreas de soporte no existen nervios que puedan originarla. (Fig. 5.12)

El área de soporte es avascular, por

lo que se nutre a expensas de fluidos sinoviales que lubrican la articulación para permitir un deslizamiento suave

Sistema Ligamentoso.- Su importancia radica en que son los

ligamentos los que van a limitar los movimientos mandibulares producidos por los músculos.

Ligamentos De La A.T.M. .-

Ligamentos Laterales o Intrínsecos: Externo o Temporomandibular. Interno o Capsular

Ligamentos Auxiliares o Extrínsecos:

Fig. 5.10.- Elementos fibroelásticos de la ATM

Fig.5.11.-Componentes fibrosos y óseos de la ATM:

Fig. 5.12.- Esquema que representa el músculo pterigoideo lateral, la zona bilaminar, el disco articular y el cóndilo; estructuras en las cuales deben tener armonía absoluta en su funcionamiento. Esta imagen debe estar siempre clara en la mente del operador responsable para comprender la sintomatología en relación del

comportamiento anatómico.



Pterigomandibular Esfenomandibular Estilomandibular Ligamento Lateral Externo,

Temporomandibular o Ligamento Principal.-

Tiene su origen en la base de la apófisis cigomática del temporal y se dirige oblicuamente hacia abajo hasta insertarse en la región postero-externa del cuello de cóndilo.

Es el ligamento más directamente relacionado con la articulación y su importancia radica en limitar los movimientos de la mandíbula, más exactamente los movimientos retrusivos. Es el ligamento directamente relacionado con la posición de Relación Céntrica Mandibular. (Fig. 5.13)

Las fibras horizontales proximales del

ligamento temporomandibular limitan el movimiento posterior permitiendo una rotación pura en la posición de Relación Céntrica de unos 15 mm. antes de que se vea frenada por los ligamentos situados en el cuello del cóndilo

Ligamento Lateral Interno o Ligamento

Capsular.- Va de los contornos de la cavidad glenoidea

en forma descendente, hasta insertarse en la región posterointerna del cuello del cóndilo. (Fig. 5.14)

Interviene en la limitación de los

movimientos laterales externos, en la apertura forzada, función que realizan también algunas fibras del ligamento temporomandibular.

Ligamento Esfenomandibular.- Tiene su origen en la espina del hueso

esfenoides de donde se dirige hacia abajo y afuera cubriendo al ligamento lateral interno hasta la región de la espina de Spix, se inserta en su vértice y borde posterior.

Fig. 5-13 .- Ligamento Temporomandibular,

Fig. 5.14.- Ligamento Capsular



Se ha considerado que este ligamento es el

responsable de la sordera que se produce durante el bostezo, porque lleva fibras al oído medio que se insertan en el martillo y cuando se distienden no permiten que él (martillo) se pegue a la membrana del tímpano. (Fig. 5.15)

Otros autores consideran que estas fibras corresponden a otro ligamento que va de la articulación temporomandibular al oído medio; éste es el llamado Ligamento Tiny, presentando por primera vez en l962 por Faissol Pinto.

Ligamento Pterigomandibular.-- Es un puente aponeurótico que se extiende

desde el gancho del ala interna de la apófisis

pterigoidea hasta la parte posterior del reborde alveolar de la mandíbula.

Ligamento Estilo Mandibular.- Se extiende desde la apófisis estiloides

hasta el borde posterior de la rama y ángulo de la mandíbula.

Es importante tenerlo en cuenta en lo

referente a diagnostico diferencial de las entidades patológicas que afectan las articulaciones pues en este ligamento se ha detectado el llamado Síndrome de Eagle que consiste en la calcificación del ligamento, produciendo una sintomatología similar a la disfunción temporomandibular. (Fig. 5.16)

Irrigación E Inervación.-

El nutriente arterial de la articulación está a cargo, principalmente, de la arteria temporal superficial. La fuente de inervación presenta gran abundancia de orígenes. La rama principal está representada por las raíces sensoriales de la división mandibular del nervio trigémino. (Fig. 5.17) El nervio auriculotemporal suple profusamente las porciones laterales y posteriores de la cápsula. Las porciones medias y anteriores son suplidas por la división profunda del nervio temporal. Una rama del nervio maseterino inerva también la porción anterior y media de la cápsula. No obstante, la gran mayoría de las terminaciones nerviosas está representada por terminaciones libres y no encapsuladas; las terminaciones encapsuladas están representadas por los corpúsculos de Vater Pacini, órganos tendinosos de Golgi y terminaciones de Rufini. Las fibras nerviosas siguen a los vasos sanguíneos, formando plexos.

Fig. 5.15.- Ligamento Esfenomandibular.

Fig. 5.16.- Ligamento Estilomandibular.



El significado clínico de este complejo neural sugiere una alta especialización sensitiva de la articulación temporomandibular.

La ATM contiene tres tipos de receptores nerviosos: (1) terminaciones no encapsuladas tipos spray llamadas receptores de Ruffini si están ubicadas en la cápsula de la articulación, y órganos de Golgi cuando están localizadas en los ligamentos, (2) corpúsculos encapsulados de Vater- pacine y (3) terminaciones libres nerviosas. El papel colectivo de los receptores es percibir el dolor, la posición mandibular y los objetos entre los dientes. El disco carece de inervación. Las terminaciones libres de nervio son los conductores del dolor y se encuentran en gran número localizadas en las regiones inervadas de los ligamentos y la cápsula de ATM, en la unión posterior del disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la cortical ósea. El dolor no se puede originar en las superficies articulares intactas, ya que los tejidos sometidos a carga, como por ejemplo las superficies articulares, el disco y el hueso compacto, no poseen innervación. En las articulaciones con discos desplazados hay posibilidad de una estimulación dolorosa por presión debida a la interposición de la unión discal inervada entre el cóndilo y la eminencia

articular. La irrigación de la Articulación

Temporomandibular es aportada por ramas de las arterias temporal superficial, timpánica, meníngea media, auricular posterior, palatina ascendente y faríngea superior.

La inervación esta dada por ramas del

nervio aurículotemporal y el maseterino. Todos estos vasos y nervios provienen de la

zona retrocondilar.

Arteria

meníngea

media

Nervio

mandibular

y ganglio

ótico

Nervio

lingual

Nervio

alveolar

Inferior

Nervio y

arteria

Milohioide

a

Ligamento

esfenoman

dibular

Ligamento

estilomandibular

Arteria

maxilar

Nervio

Auriculote

mporal

Cápsula

articular

Fig. 5.17.- Sistema ligamentario, nervioso y de irrigación de la Articulación Temporomandibular.



Fig.- 6-1 .- Célula Nerviosa o Neurona

Capitulo 6.- SISTEMA NERVIOSO Es necesario conocer los mecanismos de

conducción, regulación y repuestas del sistema nervioso central y periférico porque dependiendo de estos conjuntos se realizará la estimulación o restricción de las reacciones, principalmente a nivel muscular, lo que representará la armonía o desarmonía tanto de los movimientos musculares como la sintomatología funcional o dolorosa de la musculatura del sistema estomatognático.

Parte importante de este estudio son los

Receptores, que se encuentran en todo el organismo y que identifican el estímulo que se presenta, para que el sistema nervioso reaccione en consecuencia. Lo anterior se puede interpretar como “dependiendo del estímulo, es la respuesta”. Estímulo fisiológico, respuesta de igual manera, estímulo patológico, respuesta de defensa o de compensación.

Células Y Fibras Nerviosas.-

La unidad estructural y funcional del sistema nervioso es la Neurona o Célula nerviosa. Está constituida por un cuerpo celular llamado Soma o Pericarion, y por unas prolongaciones protoplásmicas llamadas Fibras Nerviosas, que emergen del cuerpo celular que son:

a) Dendritas: pequeñas extensiones, a menudo ramificadas que desempeñan el papel de recepción y transmisión del impulso hacia el cuerpo celular.

b) Cilindroeje o axón: Es la fibra larga que

transmite el impulso desde la soma a otras células nerviosas o a órganos efectores (Fig. 6-1)

Las neuronas de acuerdo a su función se pueden clasificar en tres grupos a saber:

1. - Neuronas Sensitivas, que transmiten los impulsos hacia la médula espinal y el cerebro. Son llamadas también aferentes

2. - Neuronas Motoras, que transmiten los

impulsos que se originan en la médula espinal y el cerebro, son llamadas también eferentes.

La neurona motora, junto con las fibras musculares que inerva constituye lo que se denomina "Unidad Motora" que es la unidad básica del mecanismo neuromuscular. (Fig. 6-2)

3. - Neuronas de asociación o

Interneuronas, que proporcionan conexiones con diversas células del sistema nervioso. (Fig. 6.2)

Fig. 6.2.- Neuronas de asociación.



ORGANIZACION GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO

1. - Sistema Nervioso Central, que

comprende la médula espinal y el encéfalo. 2. - Sistema Nervioso Periférico, que

comprende los nervios craneales y raquídeos o espinales.

3. - Sistema Nervioso Autónomo, llamado

también involuntario o vegetativo. Receptores: Son terminaciones

nerviosas sensitivas, especializadas y sensibles, esparcidas por todo el cuerpo, que transforman los estímulos externos e internos en impulsos nerviosos para que sean transmitidos al sistema nervioso central.

Por lo general cada tipo de receptor

solo responde a un determinado tipo de estímulo y poco o nada a otros.

Estos receptores han sido

clasificados en dos grandes grupos que son: a) Exteroceptores o Externo-receptores.

Son aquellos que pueden ser estimulados por cambios externos e incluyen los receptores al dolor (terminaciones nerviosas libres), temperatura (corpúsculo de Ruffini al calor y bulbo terminal de Krause al frío), tacto (corpúsculo de Meissner), presión (corpúsculo de Paccini), audición, visión, etc. Están situados en piel, mucosas y anexos. (Fig. 6.3)

b) Interoceptores o Intra-receptores. Son los que pueden ser excitados por los

cambios en las condiciones internas del individuo, como presión, cambios químicos, posición relativa, etc. (Fig. 6.4)

Estos incluyen: 1. - Los Visceroceptores.

Localizados en vísceras y vasos

sanguíneos perciben el hambre, la sed, el dolor visceral, etc.

2. - Los

Propioceptores. Localizados en las articulaciones, músculos, ligamentos y membrana periodontal. Se encuentran relacionados con las sensaciones de posición y presión, sentido del movimiento, etc.

Otro tipo especial de receptor es el Huso

Neuromuscular, localizado en los músculos y en la región de transición entre fibra muscular y fibra tendinosa. Tiene su propia inervación sensorial y motora; así los estímulos pueden producirse en el músculo mismo o bien provenir del sistema nervioso central.

Algunos receptores localizados en las

estructuras bucales son: 1. - Corpúsculo de Meissner: Sensible al

tacto. Se encuentra en las papilas dérmicas, labios y punta de la lengua.

2. - Corpúsculo de

Vater-Paccini: Sensible a la presión. Localizado en el tejido gingival, periostio, tejido subcutáneo, ligamentos y cápsulas articulares. (Fig. 6.5)

3. - Bulbo terminal de Krause: Sensible al

frío. Localizado en el tejido gingival, labios, lengua, tendones, ligamentos.

Fig. 6.3.- Ejemplo de

receptor externo.

Fig. 6.4.- Ejemplo de receptor interno o visceroceptor.

Fig. 6.5) Receptores en ligamento periodontal.



4. - Corpúsculo de Ruffini: Sensible al calor y a la presión. También presente en diversas estructuras bucales y articulares.

5. -

Terminaciones nerviosas libres: Sensibles a estímulos táctiles, presión superficial y sobre todo al dolor. Se encuentran localizadas en diversas estructuras bucales, entre ellas la pulpa dental. (Fig.6.6)

6. - Corpúsculos de Golgi-Mazzoni:

Sensibles a la presión y localizados en estructuras bucales, en las superficies de los tendones y en el tejido celular subcutáneo de los dedos.

7. - Huso Neuromuscular: Sensible a los

cambios en la tensión muscular y a los impulsos provenientes del sistema nervioso central; se encuentra en los músculos y en las zonas de transición entre el músculo y el tendón.

Fig. 6.6.- Receptores en

pulpa dental



Fig.6.9.- El umbral de respuesta está determinado por la capacidad de r de cada persona y puede variar de momentos o de circunstancias. (GPD)

Fig. 6.7 .- Las interferencias obligan a la musculatura a cambiar su patrón fisiológico de movimientos y a incorporar movimientos incorrectos en tiempo, dirección y frecuencia. (GPD)

Fig. 6-8.- Umbral de Excitación: A.- Puede haber una desarmonía oclusal bien tolerada por el paciente porque está por debajo de su umbral de percepción y de incomodidad; B.- si el umbral baja, la desarmonía antes bien tolerada, produce síntomas. C.- el tratamiento consiste, en primer lugar, en elevar el umbral, y en segundo lugar, eliminar la interferencia.

Umbral De Excitación Todos los receptores tienen un umbral de

excitación critico, es decir, obedecen a la "Ley del todo o nada". Si la intensidad del estimulo no alcanza el umbral de excitación, la recepción, la integración y por lo tanto la reacción no se producen, es decir, no habrá ningún tipo de respuesta. El umbral de excitación varía de un individuo a otro, y no es constante aún en la misma persona. (Fig. 6-7)(6.8) (6.9)

Fisiología Nerviosa La fisiología nerviosa se desarrolla en tres

etapas bien definidas que son: Percepción del estímulo, Integración en el sistema nervioso central y Reacción motora.

1. - Percepción del estimulo sensorial.- La

percepción es el mecanismo por el cual, el sistema nervioso central se encuentra constantemente informado de las condiciones existentes, tanto en exterior como en el interior del organismo.

Está constituída por dos fases: a) la recepción del estímulo por medio de los

receptores nerviosos (dendritas), y b) la conducción de éste hacia el sistema

nervioso central por medio de los nervios aferentes (sensitivos) y a través de su fibra larga (axón o cilindroeje). 2.- Integración en el sistema nervioso central.- Cuando un receptor es excitado por un

estímulo, es conducido por los nervios sensoriales aferentes hasta el sistema nervioso central, donde es integrado, es decir, analizado y clasificado. Cada estímulo específico es individualizado para poder determinar una correspondiente reacción también especifica Cuando se produce un estímulo en el sistema nervioso periférico, éste es captado por medio de sus receptores correspondientes y se inicia su vía ascendente hacia el sistema nervioso central, específicamente hacia la corteza cerebral sensorial, a través de los diferentes constituyentes del sistema nervioso, dependiendo del tipo de estímulo; es cuando dicho estímulo se hace consciente .



3.- Reacción Motora.- Una vez producida la integración del estímulo en la corteza sensorial del cerebro, se inicia el proceso de reacción en el ámbito de la corteza motora. (Fig. 6-4) El impulso motor naciente, va descendiendo a través de los constituyentes del sistema nervioso hasta llegar a los efectores correspondientes. En todo el trayecto que siguen los impulsos, existen varios controles de registro, regulación, modificación y coordinación a diversos niveles (tálamo, formaciones reticulares), para dar la respuesta motora más adecuada. . (Fig. 6.10)

La función reguladora principal de los

impulsos sensoriales y motores está en el cerebelo, que cumple una importante función de coordinación y afinamiento de la reacción motora.

Reflejos La actividad refleja puede ser considerada

como la respuesta que se presenta cuando impulsos nerviosos provenientes de un receptor pasan a través de fibras sensitivas hacia el sistema nervioso central y retornan nuevamente a la periferia a través de fibras motoras hasta llegar a los músculos donde se produce una respuesta.

En este tipo de mecanismo neuromuscular

inconsciente, la reacción motora se produce

sin intervención de la corteza cerebral, en forma automática, son los llamados Arcos Reflejos O Patrones Reflejos. (Fig. 6-5)

Los componentes fundamentales de un

arco reflejo son. 1. Un receptor periférico, sensible a un

determinado estímulo ambiental. 2. Una o más células intercalares o

interneuronas a las cuales compete la elaboración de las informaciones trasmitidas por el receptor y su ulterior transmisión.

3. Una neurona motora o eferente que

transmite la información al órgano efector. Los arcos reflejos pueden ser: a) Arcos Reflejos Condicionados,

Adquiridos O Aprendidos. Que son aquellos en los cuales el cerebro

ha actuado en las primeras instancias para hacer la integración y dar la respuesta motora. Al repetirse insistentemente este estimulo, con su correspondiente integración y reacción motora, siempre iguales, se establece en la médula espinal o tallo encefálico una sinápsis o enlace entre las neuronas sensoriales aferentes con las neuronas motoras eferentes, dando como resultado que la función se realice sin necesidad de que la

Fig. 6.10.- Fisiología nerviosa: Percepción, Integración,

Reacción motora.

Fig. 6.11.- Arco reflejo



Fig. 6.13 .-Reflejo Miotático o de estiramiento. Una fuerza aplicada en un sentido provoca la reacción de los músculos antagonistas para limitar el movimiento y

evitar el daño

corteza cerebral intervenga; se hace entonces en forma automática, inconsciente. Es lo que sucede en los actos de caminar, masticar, etc. Para que se mantenga este arco reflejo, es necesario que se siga produciendo constantemente, es decir, debe ser permanentemente reforzado.

b) Arcos Reflejos Incondicionados,

Innatos O Congénitos. En los cuales no ha existido una

intervención previa del cerebro ni entrenamiento, y es el caso de la respiración, deglución, movimientos mandibulares para el amamantamiento, etc.

En los arcos reflejos tanto innatos como aprendidos, no interviene la voluntad ni la conciencia, puesto que la estimulación no llega al cerebro.

Los reflejos más importantes que se

presentan a nivel del sistema masticatorio son:

1.- Reflejo Propioceptivo O Postural. Cuando se estira un músculo, haciendo

tracción sobre él, el músculo se contrae; esta respuesta es conocida como Reflejo de Estiramiento.

Se inicia en los receptores del músculo sometidos al estiramiento; el órgano sensorial o receptor para la iniciación de estos impulsos es el huso muscular.

Incluye todos los estímulos aferentes que

llegan al sistema nervioso central, controlando en forma refleja la posición de la mandíbula y la cabeza durante los actos de la masticación, fonación, deglución, etc. Algunos autores lo llaman también Reflejo de Estiramiento, Miotático, Extensor o Antigravítico.

Otro ejemplo de reflejo miotático es la

contracción refleja de los músculos masetero y temporal en el reflejo maseterino, el cual es activado por una presión en la barbilla hacia abajo, percutiendo los incisivos inferiores o

percutiendo el tendón del músculo masetero. (Fig. 6-13)

El reflejo se desencadena por estiramiento lento o rápido del músculo y, dentro de límites bastante estrechos, la fuerza de contracción continua aumentando a medida que crece la fuerza que provoca el estiramiento muscular

2.-Reflejo Tangoceptivo O Tactoceptivo. En la membrana periodontal y en los

músculos encontramos ciertos receptores nerviosos que permiten reconocer al sistema nervioso central el acto que va a realizar la mandíbula y cuanta fuerza necesita aplicar.

3. - Reflejo Nociceptivo, Protector O

Flexor. Tiene la función de proteger todas las

estructuras del sistema masticatorio.

Fig. 6.12 .-Los músculos elevadores al permanecer excesivo tiempo o longitud en estiramiento,

propician una relajación brusca para evitar daños



Fig. 6.15 .- Reflejo de protección. Los músculos Suprahioideos se activan y los Masticadores se

relajan. (GPD)

Así, cuando se aplica un estímulo nocivo sobre las estructuras bucales, se observa una apertura refleja de la mandíbula, alejando la parte estimulada del agente agresor. (Fig. 6.14)

En general participan en él más grupos

musculares que en el reflejo de estiramiento, y ocasiona una mayor integración.

Es un reflejo polisináptico en el cual la

respuesta a un estímulo lesivo da lugar a la contracción de los músculos flexores a la inhibición de los músculos extensores, dando por resultado el retiro de la parte estimulada. Los reflejos flexores predominan sobre cualquier otra actividad refleja que está presente al mismo tiempo. Se presenta facilitación espacial y temporal en las diversas sinapsis de la vía polisináptica.

Puede observarse que los reflejos de

estiramiento y de flexión son esencialmente antagónicos puesto que uno se relaciona con la flexión y otro con la extensión, y uno inhibe al otro.

Aquellos reflejos en los que existe inhibición

de un grupo muscular para que otro pueda ser activado, resultan básicos para el concepto de inervación recíproca. La postura y la locomoción descansan en los principios de la inervación recíproca.

Es lo que ocurre cuando encontramos por ejemplo, una piedra en el arroz, que hace un contacto brusco con el diente, produce incomodidad y hace abrir la boca. (Fig. 6.15)

En este caso actúan los receptores del dolor para iniciar el reflejo. Cuando la mandíbula cambia de posición para evitar el trauma periodontal en un diente que esta interfiriendo, está actuando el reflejo nociceptivo.

Si se repite una y otra vez esa posición, se

formará un nuevo arco reflejo que es el llamado Reflejo Aprendido Compensador.

4.- Reflejo Aprendido Compensador. Es una respuesta motora que modifica el

patrón neuromuscular, cambiando posiciones y movimientos mandibulares, esquivando esos contactos oclusales interferentes. Intervienen en este caso los propioceptores de la membrana periodontal.

Cuando se presenta un contacto inadecuado

o una interferencia al movimiento suave y armónico, los receptores le indican al SNC la presencia de obstáculos en el patrón de movimientos habituales, lo que obliga a la musculatura a incorporar direcciones que anteriormente no estaban contempladas para salvar esos obstáculos.

Fig. 6.14.- Esquema que muestra la vía del

reflejo nociceptivo.



Si dichos contactos se perpetúan, entonces los movimientos inadecuados se vuelven automáticos, forzando continuamente a las fibras musculares para realizar un nuevo patrón de movimientos para compensar la posibilidad de guiar a las estructuras de manera “adaptativa”. (Fig. 6.16)

Éste mecanismo podrá permanecer por

largos períodos sin manifestar sintomatología, tan solo evidenciará direcciones diferentes a las presentadas antes de la interferencia, pero; cuando la capacidad de adaptación es rebasada se producirá cierto grado de limitación de movimientos, rigidez muscular o dolor.

5. - Reflejo De Estiramiento Inverso. Cuando un músculo se estira demasiado,

cesa la contracción y el músculo se relaja. Tal respuesta a un estiramiento fuerte es denominada Reflejo de Estiramiento Inverso (inhibición Autógena).

El receptor para este reflejo es el órgano tendinoso de Golgi.

Estos órganos, por estar colocados en

serie con las fibras del músculo, son estimulados tanto por el alargamiento pasivo como por la contracción activa del músculo. Se cree que el relajamiento súbito en el reflejo de estiramiento inverso protege al músculo contra el despegamiento en su origen o en su inserción.

Fig. 6.16 Interferencias al movimiento lateral que obligan al Sistema Estomatognático a realizar movimientos de “adaptación”



Coordinación De Reflejos Como los reflejos de estiramiento y

flexores son antagónicos, la activación de uno de ellos debe necesariamente de inhibir al otro. Si ambos son activados simultáneamente, el patrón reflejo flexor ser el dominante, que es favorable para el organismo, puesto que es protector.

Inervación Reciproca O Sistema De

Antagonismo Muscular. Consiste en la inhibición simultánea de un

músculo, cuando su antagonista es activado. Cuando a un músculo le están llegando estímulos excitantes, a los antagonistas le están llegando estímulos inhibidores. (Fig.6.17)

Los músculos esqueléticos están

generalmente dispuestos en forma antagónica alrededor de un hueso.

Mientras un músculo tiene como función mover un hueso en una dirección dada, otro está diseñado para oponerse y cambiar esa dirección.

Así, el músculo pterigoideo externo del

lado derecho mueve la mandíbula hacia la izquierda y el pterigoideo externo del lado izquierdo, la mueve hacia la derecha.

Puesto que se puede hacer que los

extensores y flexores se contraigan voluntariamente al mismo tiempo, es obvio que la inervación recíproca no se emplea en todos los tipos de función muscular. Cuando

se presenta un reflejo por estiramiento, los impulsos nerviosos provenientes de un músculo protagonista inhiben directamente la motoneurona del músculo antagonista.

De esta manera, además de las fibras

excitadoras de los músculos protagonistas existe una colateral proveniente de las fibras a la que llega a una interneurona inhibidora en la médula, la cual conecta directamente con la motoneurona que inerva el músculo antagonista.

Fig. 6.17.- Armonía es la “palabra”



Fig. 7.1 .- Las estructuras bucales asociadas contribuyen de manera importante en la deglución. La tonicidad de los

labios, las relaciones verticales y horizontales de los órganos dentarios, la posición y movimiento de la lengua, las arrugas palatinas y la armonía de eventos son de vital

importancia en la deglución fisiológica. (GPD)

Capitulo 7.- FUNCIONES DEL SISTEMA GNÁTICO Los movimientos mandibulares tienen

como propósito contribuir a las funciones orgánicas del ser humano: succión, masticación, deglución, fonación y respiración. De éstas, la respiración, succión y deglución son innatas y la masticación y la fonación son aprendidas.

De las observaciones clínicas se han

encontrado las siguientes funciones y se han clasificado como sigue: (Martínez Ross, 2005)

a) DE SUPERVIVENCIA MASTICACIÓN: La masticación es una función

condicionada, aprendida y automática de la mandíbula. Los patrones para los movimientos masticatorios se desarrollan en la época de la erupción de los dientes primarios.

Tan pronto como hacen erupción los

dientes incisivos, el niño empieza a adquirir el sentido de la posición que requiere la mandíbula para conseguir el contacto entre los dientes superiores e inferiores.

Los primeros movimientos son mal

coordinados, de manera similar a los movimientos iniciales de la marcha. Posteriormente se establecen patrones reflejos condicionados, guiados por los propioceptores de la membrana periodontal y de la articulación temporomandibular, así como también de la lengua y mucosas, los cuales van siendo modificados a medida que los dientes van erupcionando, hasta conseguir el máximo de funcionalidad y eficiencia. (Fig. 7.1)

Anteriormente se pensaba que el único

movimiento de la mandíbula utilizado era el de apertura y cierre. Hoy en día se ha comprobado que el ser humano mastica con movimientos combinados que pueden incluir

el movimiento lateral derecho, lateral izquierdo, protrusivo y de apertura y cierre.

Los patrones de masticación unilaterales

o protrusivos son generalmente resultado de una acomodación de la mandíbula debida a presencia de interferencias oclusales.

Durante la fase de la masticación, con

grandes partículas entre las superficies oclusales, habrá pocos contactos entre ellas. A medida que va siendo triturado en trozos más pequeños, la frecuencia de contactos oclusales va aumentando.

De las funciones del sistema estomatognático, la masticación es la que menos se emplea (mas o menos una hora diaria). Este hecho la excluye en cierta medida de ser un factor etiológico de la maloclusión.



La masticación sería prácticamente imposible sin los movimientos auxiliares sinérgicos de los labios, carrillos, lengua y músculos hioideos.

Estas estructuras intervienen en la

masticación de la siguiente manera: colocan el alimento en posición de ser mordido, ayudan a la identificación de las propiedades físicas y al tamaño de las partículas alimenticias y en la limpieza oral, aprehenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, forman el bolo alimenticio y lo trasportan para su deglución.

Importancia de la lengua.

En el infante recién nacido, la lengua tiene un tamaño aproximado al tamaño adulto, como no lo tiene ningún otro órgano en la cara, sólo con excepción del cerebro. Su crecimiento, mucho más avanzado que el de los maxilares, cesa, mientras estas otras partes continúan su desarrollo hasta los veinte años.

En la lengua, se encuentra el sentido

del gusto, que evita que se ingieran alimentos dañinos al organismo, provocando su expulsión de la boca, y también proporciona la satisfacción psicológica de comer, en cooperación con el olfato.

La lengua tiene un papel principal en

la función de la masticación: mueve el alimento hacia la posición oclusal correcta con el fin de masticarlo; cuando es necesario pasar el bocado de un lado al otro, es la lengua la que lo hace, obligando a la mandíbula a efectuar una transtrusión (diducción). Este hecho, científicamente comprobado, invalida la teoría de que la masticación se efectúa solamente abatiendo y cerrando la mandíbula.

Para mantener una musculatura

tónica, es necesario revisar que la

transtrusión se efectúe sin restricciones ocasionadas por interferencias oclusales.

La lengua comprende grupos de

músculos extrínsecos e intrínsecos. Éstos tienen una inserción en la mandíbula o en el cráneo y en el otro extremo terminan libremente en la parte móvil de la lengua, y no tienen inserciones en estructuras óseas. Así pues, la contracción de estos músculos puede producir movimientos rápidos de protrusión, retracción y desviaciones laterales de la lengua.

Estos músculos extrínsecos forman un eslabón constante entre sus posiciones y movimientos, de tal suerte que cualquier movimiento lateral, protrusivo o retrusivo determina un desplazamiento correspondiente de la mandíbula y viceversa.

De esta observación se concluye que

no sólo los músculos de la masticación accionan y dirigen la mandíbula, sino que la lengua es otro importante elemento de los movimientos mandibulares.

El autor (Martínez Ross) postula que

no hay movimiento de lengua que no vaya seguido de uno mandibular. La mandíbula se moverá en la misma dirección que la lengua.

En la mitad de los casos con hábitos

de lengua o de degluciones atípicas, se presentan síntomas en las articulaciones temporomandibulares, acompañados de chasquidos, molestias o dolor.

Casi el mismo número de casos

presentan evidencias de bruxismo y apretamiento. Riesner opina que los movimientos aberrantes se deben, entre otros factores, a un reflejo faríngeo disminuido que permite la propulsión de la lengua. El acto aparentemente inocente de escudriñar las superficies de la dentadura o de los hábitos con la lengua, para atestiguar su limpieza o como hábitos nocivos establecidos, pueden



Fig. 7.2 .- Cuando se presenta incompetencia de los dientes anteriores para realizar la incisión, la mandíbula

se obliga a realizar movimientos no funcionales para incidir el alimento dando con ello desórdenes musculares

y desarmonía en los movimientos. (GPD)

provocar la aparición de sintomatología articular o de perpetuarla, debido a las transtrusiones forzadas y repetidas.

Como no existe método capaz de

duplicar la acción de la lengua en un articulador, es menester considerar con detalle las características normales y anormales de la misma, en los pacientes a los que se les vaya a elaborar una reconstrucción oclusal. De no hacerse así, los resultados finales pueden estar llenos de desengaños; este dato es de particular interés en pacientes desdentados. Los hábitos de lengua pueden ser causa directa de oclusiones patológicas.

Función de la INCISIÓN

El movimiento incisal de la presión de los alimentos comienza con un movimiento de apertura; la extensión de esta depende del tamaño del alimento por incidir.

Esta incisión se efectúa con los

incisivos y caninos, siendo posible este movimiento por la contracción simultánea de los pterigoideos externos (haces pterigoideos o inferiores) y su consecuente trayectoria bilateral condílea.

Esta forma de morder se emplea cuando el

alimento es llevado a la boca con los dedos: Los incisivos cortan el alimento en pedazos cuando este es aproximado a la boca con tenedor, ayudado por la lengua, que pone al bocado en posición.

Siendo los incisivos inferiores más

pequeños y más cortantes que sus antagonistas, atraviesan al bocado con doble profundidad. Es necesaria la sobremordida anterior vertical normal, para acomodar estos movimientos de presión. En la posición borde a borde que marca la incisión, deben estar separadas las superficies oclusales, en condiciones normales. (Fig. 7.2)

Esta característica es propia de la Oclusión Orgánica, y a ella estarán encaminados nuestros esfuerzos en la Rehabilitación y en la Reconstrucción.

Esta posición de incidir marca una posición

diagnóstica: la posición número cuatro. Para tener una Guía Anterior eficiente, es

deseable el mayor número de dientes anteriores en contacto: idealmente, seis

superiores (cuatro bordes incisales y dos puntas de caninos) contra ocho inferiores (cuatro bordes incisales, dos caninos y dos cúspides estampadoras de las primeras premolares inferiores.

Este arreglo puede lograrse haciendo

cautelosos desgastes incisales por desgaste mecánico, teniendo cuidado de no ocasionar, como efecto consecuente, contactos oclusales indeseables.

En opinión de los autores, un contacto

incisal de cuatro incisivos superiores contra cuatro inferiores (4/4) es suficiente para lograr una eficiente función incisiva. Muchas veces, al establecer un mayor número de contactos, mejora considerablemente la estética.



Fig.7.3.- La función canina adecuada permite el desgarramiento del alimento. Estas posición

diagnósticas (2 y 3) deben examinarse en cuanto a la competencia no sólo para desgarrar sino también para producir las adecuadas desoclusiones en los

lados de trabajo y balance (GPD)

Debido a la sobremordida anterior de

los superiores, el movimiento protrusivo no puede ser un desplazamiento mandibular simple en línea recta; es necesario que premolares y molares desocluyan por un movimiento de apertura mientras los bordes incisales inferiores se deslizan a lo largo de las concavidades palatinas de los incisivos superiores.

Mecánicamente, la función incisiva de

cortar, es en un movimiento de cizalla, siendo los incisivos (superiores e inferiores), las hojas cortantes.

No habrá desplazamiento protrusivo

si los pterigoideos están fallando o no funcionan.

En la posición protrusiva de contactos

incisales, los cóndilos no están tan avanzados como lo estarían en una posición de apertura máxima.

Incisión.- La masticación se inicia

con la incisión de un trozo de alimento, para lo cual la mandíbula realiza un movimiento de apertura preparatorio, cuya extensión depende del tamaño del alimento por incidir.

Este movimiento se produce por la contracción de los pterigoideos externos,

infrahioideos y el grupo de los digástricos, y se produce cuando el alimento es llevado a la boca con las manos.

Si los pterigoideos externos se

contraen simultáneamente, el movimiento tendrá un componente protrusivo puro. Si se contraen desigualmente, el movimiento tendrá un componente protrusivo lateral.

Cuando el alimento es llevado a la

boca con tenedor, los incisivos cortan el alimento que es colocado en posición con ayuda de la lengua.

Desgarramiento:

Se requiere de un desplazamiento lateroprotrusivo para colocar la punta de los caninos en contacto, para desgarrar alimentos fibrosos cuando no se usan cubiertos. (Fig. 7.3)

Esta acción es combinada, pues

están involucrados los músculos del cuello al llevar la cabeza hacia atrás, compensando la tracción anterior efectuada por la mano del sujeto, mientras las puntas de los caninos sostienen firmemente el alimento fibroso.

Esta posición funcional determina

también otras dos posiciones diagnósticas: la número dos, hacia la derecha y la tres, hacia la izquierda. En ellas no debe haber contactos oclusales, ni del lado de la laterotrusión ni del lado de la mediotrusión, según los cánones de la Oclusión Orgánica.

De existir impedimentos para efectuar

el desgarramiento, el paciente debe rehabilitar su musculatura, y consecuentemente sus articulaciones temporomandibulares, para lograr sin restricciones esta función del Sistema Gnático. Posteriormente, se ajustará la oclusión mecánicamente para preservar la función.



Corte y Trituración.- A esta etapa se le considera como la masticación más propiamente dicha.

Una vez que la partícula de alimento

ha sido incidida, el acto de la masticación continúa preparando este alimento para ser triturado.

El bolo se lleva dentro de la cavidad

bucal por la acción de los labios, carrillos y lengua hacia los premolares, los cuales, debido a la forma especial de su anatomía, cortarán el alimento en partículas más pequeñas.

Este movimiento en una dentición

normal, se realiza combinando un movimiento de apertura con una rotación lateral, para permitir la desoclusión.

Es aquí, donde se comprueba una

vez más la importancia de las caras oclusales de los dientes, en este caso, de las crestas marginales, que cortan el alimento evitando el empaquetamiento en los espacios interproximales.

Por esta razón los dientes con

desgaste o erosión deben considerarse como entidades patológicas.

Esta etapa consta de varios golpes o

ciclos en los cuales la mandíbula, partiendo de la posición de oclusión céntrica, ejecuta automáticamente movimientos masticatorios bilaterales en los cuales las cúspides superiores e inferiores hacen contacto hacia el lado al que se desplace.

Molimiento Final.- Después de varios ciclos

masticatorios en la región de premolares, el bolo llega a la región de los molares donde se efectuará un molimiento final por medio de ciclos similares a los descritos anteriormente, hasta producirse la deglución.

Masticación Bilateral.- La masticación multidireccional, con componente bilateral, resulta ideal para estimular todas las estructuras de sostén, para la estabilidad de la oclusión y para la higiene dental.

Masticación Unilateral.- La

preferencia por los patrones habituales de masticación unilateral o protrusiva son frecuentemente el resultado de la adaptación a las interferencias oclusales (*)

(*) Interferencias Oclusales, son contactos

de la oclusión que impiden o estorban los movimientos mandibulares armoniosos, de deslizamiento, con los dientes mantenidos en contacto.

En las personas con interferencias

oclusales, la acción muscular asincrónica inicial puede indicar acción refleja inhibida por la acción desorganizada y asincrónica de los receptores de la membrana periodontal.

Un patrón restringido de masticación

unilateral puede ser resultado de una acción fijadora o protectora de los músculos del maxilar en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular.

Adaptación Masticatoria.- Toda la

dentición experimenta una continua adaptación al desgaste funcional. Ésta se manifiesta en la erupción compensadora de los dientes, la migración mesial para compensar el desgaste proximal y los cambios en la posición de los dientes en un intento para compensar los movimientos dentales patológicos o la perdida de piezas dentarias.

DEGLUCIÓN:

Es una función basada en reflejos primarios incondicionados que se presenta desde el nacimiento al igual que la respiración y la succión.



La deglución y la respiración se establecen de manera coordinada tempranamente, puesto que no es posible respirar y deglutir al mismo tiempo.

La DEGLUCIÓN es la segunda fase en el proceso digestivo, y sigue inmediatamente después de la masticación. (Fig.7.4)

Es muy importante repetir que, al

efectuarse esta función, en condiciones óptimas de tono muscular y en ausencia total de contactos interoclusales desviadores, los cóndilos estén, momentáneamente, en la llamada Relación Céntrica Posterosuperior: arriba, atrás y en medio de sus respectivas cavidades glenoideas.

Si la musculatura está alterada y /o si

los contactos interoclusales no reúnen características propias de la Oclusión Orgánica, la mandíbula no podrá repetir una Relación Céntrica. Si la musculatura no está rehabilitada o sana, ni la mejor manipulación guiará la mandíbula a una Relación Céntrica confiable. La manipulación repetirá la Relación Céntrica, como lo hace en la deglución normal, sólo cuando los músculos estén en tono.

La Relación Céntrica comienza como

un reflejo de deglución al nacimiento; durante el período de desarrollo y crecimiento se transforma en un patrón neuromuscular constante de movimiento, para ayudar en la función de la deglución.

Para que pueda producirse la

deglución es necesario que la vía aérea a través de la boca se cierre, ya sea por los labios o por los bordes y punta de la lengua. La posición de la mandíbula en la deglución coincide con la relación céntrica.

La deglución se realiza en tres etapas: 1.- Etapa Bucal; 2.- Etapa Faríngea 3.- Etapa Esofágica.

La primera etapa es voluntaria y las

otras dos son involuntarias.

En el estudio de la oclusión interesa especialmente la etapa bucal, por el papel que juega la lengua.

Esta etapa comprende la colocación

del liquido o del alimento masticado entre la lengua, los dientes anteriores y el paladar; a continuación, la lengua empuja el bolo hacia atrás contra el paladar y hacia el interior de la faringe, la cual se abre por delante del bolo. (Fig.7-5)

El paladar se eleva y cierra la comunicación con la cavidad nasal; la mandíbula se estabiliza en posición posterior, los dientes se mantienen en oclusión y la respiración se detiene mientras pasa el bolo.

Fig. 7.4.- Las estructuras bucales asociadas, contribuyen de manera importante en la deglución. La tonicidad de los labios, las relaciones verticales y horizontales de los

órganos dentarios, la posición y el movimiento de la lengua, las arrugas palatinas y la armonía del evento son de vital importancia en la deglución fisiológica. Fotografía original del Atlas interactivo de Anatomía Humana, Frank

H. Netter.



Luego se relaja el paladar, desciende la laringe, se abre la glotis, se mueve la lengua hacia adelante y la mandíbula se mueve a la posición de reposo o postural, reanudándose la respiración.

La deglución en el ser humano es

rápida, y el bolo alcanza el extremo superior del esófago un segundo después de la iniciación del acto de la deglución.

Straub y otros investigadores han

reportado que cada persona ejecuta el acto de la deglución aproximadamente dos veces por minuto cuando está consciente y una vez cuando está inconsciente.

Otros experimentos han demostrado que en posición postural vertical la persona deglute 40 veces por hora y en posición horizontal lo hace 28 veces por hora. (960 veces al día)

Otros investigadores han reportado que la fuerza ejercida durante el acto intermitente de la deglución varía de 1.5 a 6 libras de presión por 1/5 o 1/10 de segundo, lo que significa un patrón de presión, de 3,000 a 12,000 libras de fuerza en un periodo de 24 horas, ejercidas en alguna parte de la cavidad oral.

Si se toma en cuenta entonces, el

número de veces que una persona ejecuta el acto de la deglución en 24 horas, la fuerza empleada para ello y el hecho que los dientes deben estar en oclusión al deglutir, es consecuente pensar que el daño ocasionado por una deglución anormal debe ser considerado de gran importancia en cuanto a oclusión se refiere.

La deglución normal se caracteriza

porque la punta de la lengua presiona contra las arrugas palatinas por detrás de los dientes anteriores superiores.

La parte media de la lengua está

levantada y hace contacto con el paladar duro y la parte posterior tiene una angulación de 45º con respecto a la pared faríngea.

Simultáneamente con la acción de la

lengua en el acto de la deglución, los músculos buccinadores y maseteros ejercen una fuerza lateral contra la dentición.

Los maxilares están en una posición

de relación céntrica y los labios están unidos. El músculo orbicular de los labios

ejerce una fuerza en sentido anteroposterior contra los incisivos superiores.

En condiciones normales, la fuerza de la lengua durante la deglución se ejerce fundamentalmente contra el paladar duro, el cual está diseñado especialmente para contrarrestar esa presión continua ejercida

Fig.7.5.- La importancia de la deglución radica además del proceso en sí, en que esta función se propicia la

Relación Céntrica Posterosuperior por la acción coordinada de los músculos del Sistema

Estomatognático y las estructuras de la ATM. Fotografía original del Atlas Interactivo de Anatomía

Humana, Frank H. Netter.



Fig. 7.6 El bostezo suministra energía a los pulmones y a la sangre. Los bajos

niveles de oxígeno en la sangre,

estimulan el bostezo. (GPD)

por la lengua, produciéndose poca o ninguna presión contra los dientes anteriores.

La deglución atípica puede ser de dos

tipos: - deglución con interposición de la lengua - deglución con interposición labial

En la primera, los dientes no entran en contacto y la lengua se aloja entre los incisivos o entre los premolares y molares. Esto contribuye a la formación de una mordida abierta anterior o posterior.

La segunda, se produce generalmente

en los casos con sobremordida horizontal exagerada donde el labio inferior se interpone entre los incisivos en el momento de deglutir.

Sea cual fuere el factor causal, lo

importante es que el equilibrio muscular entre labios, mejillas y lengua, responsable de una correcta oclusión se halla interrumpido, y cualquier tratamiento que vaya a realizarse debe contemplar la corrección de esos hábitos para evitar revividas.

Las funciones de la RESPIRACIÓN y

de la DEGLUCIÓN (de supervivencia)se presentan desde el nacimiento, y guardan un estado de acción continua hasta la muerte.

Puesto que el aire y el bolo pasan a

través de la faringe, no es posible respirar y deglutir al mismo tiempo; por lo tanto, es indispensable la coordinación precozmente establecida entre la respiración y la deglución.

RESPIRACIÓN. Interesa especialmente el hábito de

respiración bucal, frecuentemente asociado a la interposición lingual y a la presencia de adenoides.

Las causas de este tipo de

respiración son: pasaje nasofaríngeo angosto asociado a una membrana nasal inflamada, adenoides, cornetes inflamados y desviaciones del tabique nasal. La más común de estas son los adenoides.

BOSTEZO El bostezo requiere de una apertura

mandibular máxima para lograr una profunda inspiración de aire; se trata de un acto reflejo involuntario que se produce a causa del sueño de la fatiga, del aburrimiento, y hasta por efecto de la imitación. (Fig.7.6)

Este acto se realiza sin restricciones

en sujetos con musculatura masticatoria sana y con discos interarticulares bien interpuestos; la pérdida del tono muscular ocasiona impedimentos de apertura acompañados de dolor y/ o molestias que acusan los pacientes disfuncionados de sus articulaciones. Es un dato clínico que no debe pasar desapercibido, ni dejar de ser cuestionado y anotado en la Historia Clínica del paciente para subsecuentes corroboraciones.

Cuando la rehabilitación está

establecida, el paciente recobra la facultad de abrir todo lo necesario para ejecutar esta función. Es muy común su presencia; su desaparición debe considerarse como la restitución cabal del acto, y la efectividad de la terapéutica conservadora.

BEBER Esta actividad cotidiana,

complementaria a la masticación, ha sido muy poco estudiada. La escasa documentación al respecto nos hace pensar en lo poco que nuestra profesión estima los aspectos



fisiológicos; la era mecanicista se ha impuesto considerando importante sólo los aspectos “visibles”: dentadura y parodonto, relegando y hasta olvidando los “ocultos”: músculos y articulaciones.

Beber, para mantener o restablecer el

tenor de líquido normal en el organismo, es otra función de supervivencia del Sistema Gnático.

Al hacerlo, la mandíbula debe

ejecutar un desplazamiento anterior y descendente para acomodar los labios en posición tal, que impida el derramamiento del líquido tomado.

Como una gran cuchara se coloca la

mandíbula en esa posición, para realizar el acto de beber sin restricciones. Una disfunción temporomandibular, puede disminuir la capacidad de hacerlo, y llegar al grado de impedirlo.

El líquido puede ser absorbido

mediante un tubo; la mandíbula deberá también adoptar una posición anteroinferior para realizar esta función, aunada a una succión suplementaria.

b) DE AFECTO

La succión puede ser también una función que exprese físicamente un sentimiento amoroso.

Lamer y besar son formas comunes de

manifestaciones cariñosas, y deberán realizarse sin restricción alguna.

c) DE EXPULSIÓN El vómito es un acto completo cuyo

resultado final es la evacuación, por la boca, del contenido gástrico. Precedido casi siempre por arcadas, puede comprometer la integridad física del individuo que, por disfunción temporomandibular, tenga

restringida la apertura mandibular requerida para lograr la expulsión.

La tos, requiere conjuntar

movimientos espiratorios bruscos y violentos, mediante los cuales el aire contenido en las vías respiratorias es expulsado al exterior. Su acción debe llevarse a cabo irrestrictamente, sin aumentar la molestia (por músculos alterados) que de por si implica toser.

Escupir es arrojar fuera de la boca

cualquier líquido o cuerpo que desagrade o que voluntariamente se desee expulsar. Una musculatura rehabilitada o sana permitirá estas y otras acciones sin tropiezos ni molestias.

Hacer buches con agua o algún

colutorio es otra modalidad de esta acción.

Estornudar pone en juego a músculos y articulaciones cuando el aire de los pulmones se despide con estrépito y violencia por una espiración involuntaria y repentina

d) DE COMUNICACIÓN La fonación es una de las cuatro

funciones fundamentales del Sistema Gnático: la respiración y la deglución que son innatas, y la masticación y la fonación que son aprendidas

Fonación

La Fonación es una función orgánica en la que participan los pulmones, laringe, faringe, boca, vestíbulo y a veces la cavidad nasal.

Cuando se habla, el aire es presionado

desde los pulmones y alcanza su primer impedimento en las cuerdas vocales. Después pasa hacia arriba y entre los labios, transformándose en ondas de sonido o palabras.



Los movimientos de la mandíbula durante la fonación son intrabordeantes, y normalmente no hay contactos dentarios en este acto.

A nivel foniátrico interesan especialmente

los sonidos que requieren movimientos de la lengua cerca de las relaciones linguo-incisivas.

Estas son las letras: " s ", " t ", " d ", " n ".

Los problemas en la pronunciación de estos fonemas son fáciles de diagnosticar en el examen clínico rutinario del Odontólogo. (Fig. 7-7)

Como función capital requiere que el aire espirado produzca con vibraciones de las cuerdas vocales y articulándose en la cavidad bucal, la voz humana. (Fig. 8.8). La dicción será más fiel y más clara, en relación directa con la salud miológica y articular de los individuos- Presenta muchas variantes y modalidades que deben ejecutarse limpiamente: hablar en voz baja o alta; en susurro, murmurando, cuchicheando.

Gritar, silbar, sisear, abuchear, reír,

sonreír, carcajear. Cantar sin lograr las máximas aperturas mandibulares y protrusivas que este ejercicio requiere, limitaría e invalidaría estas expresiones artísticas, hasta que la musculatura responsable fuese rehabilitada.

Las expresiones anímicas, en general, se reflejan fielmente por el concurso ilimitado de contracciones miofaciales.

Toda manifestación de dolor y de

esfuerzo o de depresión y preocupación; o de impaciencia o ira, deben aparecer bien distinguidos en los rostros humanos, y toda manifestación sonora debe transmitirse sin impedimentos, como son los quejidos o los gemidos. La mímica resaltará las expresiones que indiquen determinación o estupor.

Sacar la lengua para aumentar la mofa, suele usarse.

Por lo anterior, cobra importancia

analizar las funciones orales, entendiendo en ellas, los elementos que participan para realizarlas, libremente o con alguna restricción en la que deberemos identificar cual o cuales son los elementos que no están funcionando adecuadamente en el caso de una desarmonía.



Capitulo 8.- Fisiología Muscular Resulta lógico considerar, en primer lugar la

fisiología muscular antes de discutir los demás aspectos del sistema, puesto que las fuerzas funcionales o disfuncionales que afectan otras partes del sistema tienen con frecuencia su origen en estos músculos.

Fibra Muscular.- Es la unidad básica del

músculo. Se encuentra rodeada de una membrana llamada sarcolema, y puede ser de tres tipos diferentes: fibra específica o intrafusal, fibra roja y fibra pálida.

Estas dos últimas se denominan

extrafusales. La fibra específica es la que forma, junto con las terminaciones nerviosas, el huso neuromuscular, cuya función es el control nervioso inconsciente del tono y de la contracción muscular durante el movimiento; las otras dos constituyen la parte activa contráctil del músculo. (Fig. 8.1)

Unidad Motora.- La unidad básica del

mecanismo neuromuscular es la unidad motora. Está constituida por una o más fibras musculares y una neurona motora.

El axón de una motoneurona puede suplir

un número variable de fibras musculares esqueléticas. Esto se relaciona con la función que desempeñe el músculo. Cuanto más especializada sea la actividad muscular, menos fibras le corresponden a cada neurona. Cada unidad motora dentro de un mismo músculo puede actuar independientemente. Así, mientras unos haces musculares se encuentran en actividad, otros, adyacentes, pueden estar en reposo.

Un músculo está formado por centenares o

miles de fibras musculares, con vasos y tejidos de sostén. El axón de una neurona motora inerva un número variable de fibras musculares esqueléticas. (Fig. 8-2)

Parece ser que entre más especializada y

compleja es la actividad muscular, mayor es el número de unidades motoras para determinado número de fibras musculares; o sea un músculo en el cual la proporción entre fibras nerviosas y fibras musculares se

aproxime a la unidad sería capaz de efectuar movimientos más precisos.

Por ejemplo el axón de una neurona motora

puede inervar un gran número de fibras musculares en los grandes músculos de la espalda, mientras que una fibra nerviosa puede inervar únicamente dos o tres fibras de

los músculos del ojo.

Fig. 8.1.- Fibra Muscular

Fig. 8.2.-Unidad Motora



Se ha calculado que el número promedio de fibras musculares por unidad motora es de 936 para el músculo temporal y de 640 para el músculo masetero.

Sobre esta base de los potenciales de

acción, estos músculos son similares en construcción a los músculos de las extremidades.

Huso Muscular.- Consiste en fibras

musculares estriadas de tipo embrionario (fibras intrafusales) dentro de una delgada cápsula de tejido conectivo. La cápsula del huso muscular se encuentra adherida al extremo tendinoso y a los lados de las fibras musculares extrafusales (fibras musculares principales). Las fibras fusomotoras son llamadas en ocasiones pequeño sistema nervioso motor del huso muscular. En la actualidad se acepta que la función principal del huso muscular es el control nervioso subconsciente de la contracción muscular durante el movimiento y la contracción sostenida.

Los husos musculares no son importantes

en la propiocepción consciente o en el sentido de la posición.

Puesto que los husos musculares se encuentran en paralelo con las fibras musculares extrafusales, proporcionan información acerca de los cambios de longitud de dichas fibras musculares intrafusales. Las descargas provenientes de los husos musculares excitan a su vez a las neuronas motoras de las fibras musculares extrafusales, las cuales entonces se acortan.

La longitud del músculo principal es mantenida por la longitud de las fibras musculares intrafusales, las cuales actúan como detectores de error del servomecanismo y realimenten la información hacia el centro reflejo.

Tipos De Contracción.- El acortamiento o el desarrollo de tensión

de un músculo es el resultado de la contracción. Por lo tanto, los músculos se contraen para producir movimientos, del tipo de elevación del maxilar o de levantar un brazo; o bien los músculos que se contraen y no se acortan producen tensión y pueden oponerse a la fuerza de gravedad, como sucede en la posición de pie o al sostener algo entre los dientes. (Fig. 8.3)

Contracción

Relajación

Contracción Isotónica

Contracción

Relajación

Contracción Isométrica Fig. 8.3 .- La actividad muscular, tanto isotónica

como isométrica debe estar alternada por

periodos de descanso necesarios para recuperar sus

condiciones fisiológicas. Asimismo el Sistema

Estomatognático funcionando libre de

interferencias y trabajo excesivo, mantendrá a

los elementos constitutivos de este

sistema en estado de

salud. (GPD)



Fig.8.4.- La sincronía de los haces musculares del pterigoideo externo es fundamental para mantener la ubicación fisiológica de los elementos de la ATM

(GPD).

a) Contracción Isotónica.- Si al contraerse, el músculo se acorta sin aumentar la tensión de sus fibras, se está produciendo una contracción de tipo isotónica, es decir, a igual tensión. En este caso, uno de los extremos del músculo esta fijo, y el otro efectúa la contracción, produciendo un movimiento mandibular.

b) Contracción Isométrica.- Si en el

momento de la contracción ambos extremos del músculo están fijos, no se puede producir acortamiento de la fibra muscular sino que se produce una gran tensión. Es la llamada Contracción Isométrica o a igual longitud.

Los fenómenos de contractilidad se dividen

en isométricos e isotónicos. Los primeros acumulan productos tóxicos (ácido láctico, ácido pirúvico). Este último requiere ser metabolizado por el oxígeno en concentraciones suficientes. Si el oxígeno no puede ser distribuido al tejido muscular, se desarrolla una “deuda de oxígeno”. Si además, las sustancias energéticas (glucógeno) disminuyen y las reservas energéticas son escasas, sobreviene la fatiga.

Un músculo isométrico y fatigado entra en

contractura; es decir, que en ciertas condiciones el desarrollo de tensión y acortamiento del músculo se mantienen en forma prolongada

Esta forma particular de contracción se denomina contractura (“calambre de la fatiga”).

Una contracción sostenida (continuada) se llama tétanos. Una contracción no sostenida (descontinuada) se llama espasmo.

La isotonía, por el contrario, representa el

Tono más deseable para realizar las tareas funcionales del Sistema.

Uno de los factores importantes es que los

músculos esqueléticos funcionan adecuadamente sólo cuando la distancia

normal se mantiene entre el origen y la inserción de las fibras musculares. Los músculos pierden Tono y potencia cuando la distancia entre estos dos puntos se acorta y el Tono muscular se aumenta más allá de lo normal. Este dato fisiológico es determinante en el diseño y la elaboración de un “guarda oclusal”, cuando se va a modificar la Dimensión Vertical, o en cualquier otro procedimiento que involucre aumento de la distancia entre la inserción y el origen de un músculo.

Es imprescindible y necesario dejar sin

restricciones las capacidades musculares de Irritabilidad, Conductividad, Extensibilidad y la ya citada Contractilidad.

La Irritabilidad (o excitabilidad) es la

capacidad para reaccionar a un estímulo. Permite que el músculo reaccione a la estimulación. El tejido muscular es irritable por sí mismo, independientemente del tejido nervioso que le proporciona la vía a los impulsos eléctricos o nerviosos provenientes del cerebro. Esta característica se enfatiza en las terapéuticas rehabilitadoras del Sistema Gnático. (Fig. 8.4)



La Conductividad se refiere a la capacidad de transmitir estímulos.

La Extensibilidad se refiere a la capacidad

de alargarse, estirarse, alongarse o extenderse en longitud.

La Contractilidad se refiere a la capacidad

de acortarse o contraerse (engrosarse como resultado de la estimulación).

La palabra contracción, en el lenguaje

popular significa hacerse más pequeño. Para un fisiólogo de músculos, Contracción tiene una acepción diferente y un significado más específico. Puede referirse específicamente al acortamiento de una célula o parte de ella.

Sobre todo la célula no cambia de volumen,

sino de forma. Contracción se usa también para describir los “intentos” de la célula para acortarse cuando produce tensión, pero es incapaz de hacerlo cuando alguna fuerza exterior se lo impide.

También podría usarse la palabra para

referirse a una célula que se estira mientras produce tensión. Por lo tanto, Contracción para un fisiólogo se refiere más al estado mecánicamente activo de la célula muscular que a cualquier cambio particular en dimensiones. Existen dos clases de contracciones musculares: una con acortamiento (isotónica) porque las fuerzas antagonistas permanecen constantes en el curso del movimiento; otra, sin acortamiento; se denomina isométrica, porque la longitud del músculo no varía mientras aumenta su tensión interior.

La contracción muscular ocurre liberando la

degradación de ATP (adenosíntrifosfato) en ADP. (Adenosíndifosfato) La degradación de fosfocreatina libera la energía para reconstituir el ATP a partir del ADP. La molécula de ácido fosfórico liberada en la liberación del ATP se combina con la glucosa (por la

descomposición del glucógeno para formar glucosa monofosfato. La glucosa monofosfato se descompone en ácido láctico, liberando una molécula de ácido fosfórico que vuelve a formar fosfocreatina. El ácido láctico se utiliza en la resíntesis de glucógeno, y el ciclo comienza nuevamente. (Fig. 8.5)

Los músculos, contraídos firmemente, se

vuelven isquémicos, y la isquemia estimula a los receptores del dolor del músculo. El dolor, a su vez, inicia un nuevo espasmo y se establece un círculo vicioso.

Fig. 8.5.- Proceso bioquímico de la contracción

muscular



Fig. 8.6.- El umbral de respuesta está determinado por la capacidad de respuesta de cada persona y puede variar de momentos o de

circunstancias. (GPD)

Si un músculo se contrae rítmicamente en presencia de aporte sanguíneo adecuado, usualmente no se produce dolor; sin embargo, si se ocluye la irrigación sanguínea de un músculo, la contracción del mismo, pronto causa dolor que persiste después de aquella, hasta que se reestablece el flujo sanguíneo. Si se obliga a un músculo con irrigación normal, a contraerse continuamente sin períodos de relajación, también comienza a doler porque la contracción sostenida comprime los vasos que irrigan al músculo. Estas observaciones son difíciles de interpretar, excepto en términos de liberación de un agente químico que causa dolor cuando su concentración es suficientemente alta.

Al tiempo que disminuye la capacidad de

contracción, disminuye la de relajación, de tal suerte que un músculo fatigado es más corto de lo que era en estado normal. Esta situación de acortamiento pasivo recibe el nombre de contractura muscular. Si ésta es sostenida, se convierte en tétanos.

El principio de Todo o Nada sostiene que a

fin de producir una respuesta, el estímulo tiene que ser superior a cierta intensidad (umbral). Si esta intensidad es inferior, no hay respuesta. Si es superior al umbral, la unidad

responde completamente, no importa cuál sea la verdadera intensidad del estímulo. (Fig. 8.6) Tan pronto como se alcanza el umbral, la intensidad del estímulo no aumenta la

intensidad de la contracción. La contracción se observaría en todo el complejo entrelazado de tejido muscular.

En último análisis, la fuerza contráctil de un

músculo dado representa la suma de fuerza desarrollada por las miofibrillas individuales que constituyen la fibra muscular, que es la unidad anatómica del músculo esquelético

Si el Tono muscular es adecuado, esa

musculatura obedecerá sin tropiezos las cuatro capacidades de un músculo sano. Se deduce que cualquier tipo de rehabilitación que se busque, tendrá por necesidad la obligación de devolverle estas capacidades a los músculos que presenten: hipertonicidad, espasmo, miosítis, contracturas, etcétera.

Podemos deducir que los músculos

esqueléticos SANOS, contribuyen principalmente a generar movimiento. Este fenómeno, como consecuencia de la contracción, ocasionará una determinada posición a la mandíbula que propiciará a su vez una función.

Estos efectos pueden quedar resumidos en

el siguiente principio: Contracción=Movimiento=Posición =Función Este principio modulará las tareas

diagnósticas y corroborará los resultados de los tratamientos.

El patrón general que gobierna el movimiento de la mandíbula, requiere de una contracción coordinada de los diversos músculos de la cabeza y del cuello, a fin de lograr movimientos, posiciones y funciones precisas y oportunas, y permitir el buen funcionamiento del Sistema Gnático,

La energía necesaria para mover la mandíbula y permitir su funcionamiento, la proporcionan los músculos.



Tono Muscular Se dice que los músculos en un organismo

vivo poseen tono porque su longitud permanece ligeramente más corta.

Toda pareja de músculos o grupo de

músculos, antes de contraerse con acortamiento de sus fibras, se realiza una contracción, en virtud de la cual las fibras se contraen sin acortarse; esta propiedad se denomina TONO.

Existe permanentemente una fuerza contra

la cual ellos deben actuar. Este estado de resistencia pasiva contra el estiramiento, se mantiene constante debido a la contracción alternada de diferentes grupos de fibras, evitando la fatiga de éstas, e impidiendo que la mandíbula cuelgue.

Por esto se considera que la posición

postural de la mandíbula no es una posición de reposo; los músculos se encuentran en una ligera contracción de tono y ninguno llega a la condición de fatiga debido a que las fibras musculares se van alternando en su función.

Longitud Muscular Todos los músculos esqueléticos tienen una

determinada longitud fisiológica a la cual deben de volver después del acortamiento producida por la dinámica de la función.

El Tono mantiene un óptimo estado de disposición continua para la contracción. Gracias a ese fenómeno las partes constituyentes de las articulaciones temporomandibulares se mantienen unidas íntimamente en las posiciones de descanso o reposo mandibular, o bajo presiones interarticulares negativas impuestas por la fuerza de la gravedad.

Si el estímulo continúa, los músculos

agonistas iniciarán la contracción y los antagonistas, la relajación. Es el juego agonista-antagonista

Si por cualquier motivo no puede regresar a su longitud normal, entrará en un estado de hipertonicidad lesivo para los componentes del sistema estomatognático.

Se considera generalmente que los órganos

tendinosos tienen un umbral más elevado que los husos musculares, y están relacionados principalmente con la protección del músculo contra la tensión excesiva.

El desencadenante fisiológico de la actividad

muscular esquelética es el sistema nervioso; un impulso nervioso procedente del sistema nervioso central produce una despolarización y descarga de potenciales de acción de las motoneuronas medulares, que provocan - al llegar a sus terminaciones axónicas - la liberación de Acetil-Colina en paquetes; esto determina el aumento de la permeabilidad ionica de la membrana sarcoplasmica a nivel de la placa motora, lo que inicia una despolarización que si supera cierto umbral, desencadena la descarga de potencial de acción.

Los reflejos miotáticos o de Sherrington son

propioceptivos, consisten en que por efecto de la gravedad, (que tira hacia abajo) o estiramiento de sus fibras en una apertura mandibular extrema (bostezo) los músculos excitan los corpúsculos nerviosos o estructuras sensitivo-receptivas, y estas incrementan los reflejos que tienden a poner en tensión los músculos elevadores para que efectúen su función de cierre

Estos potenciales de acción se prolongan a

todo lo largo de la membrana y al interior del sarcoplasma, constituyéndose esto en el proceso de excitación.

Esta excitación va seguida de una liberación

del calcio almacenado en las membranas del retículo sarcoplasmico: mecanismo llamado acoplamiento excitación-contracción.



Fig. 8.8.- El nódulo de dolor puede dar referencia a zonas cercanas que

confunden la sintomatología con otras entidades dolorosas, migraña, cefaleas

tensionales, etc. (GPD)

Fig. 8.7.- las interferencias obligan a la musculatura a cambiar su patrón fisiológico de movimientos y a incorporar movimientos incorrectos en tiempo, dirección y frecuencia. (GPD)

El calcio activa la formación de enlaces químicos entre las moléculas de actina y miosina.

El músculo, entonces, tiene una

estrechísima relación con el sistema nervioso que, como veremos, es el verdadero factor desencadenante de la bruxomanía, patología que produce la mayor parte de los daños al sistema masticatorio.

Otras Influencias Sobre La Función

Muscular.- La recuperación del Tono es la última

expresión y fundamento de una Rehabilitación. El Tono es un estado de contracción parcial constante, que permite evidenciarse clínicamente y electromiográficamente, cuando la mandíbula mantiene su postura de descanso o de funciones durante largos períodos de tiempo con poca o nula fatiga muscular. El Tono da al músculo esquelético un grado de firmeza, al mismo tiempo que mantiene una pequeña tensión constante sobre sus inserciones.

“Tono es la acción resultante del

antagonismo muscular asintomático” (Dr. E.M.R.)

Mantener o recuperar el Tono será la tarea del profesional para Rehabilitar al sistema gnático.

El Tono está amenazado de continuo ante la presencia de prematuridades y/o interferencias oclusales que, en conjunción con alteraciones emocionales, actúan como iniciadores de señales sensoriales a un sistema reflejo que guiará a la mandíbula, por medio de su musculatura, a posiciones alejadas de estos contactos oclusales. (Fig.8.7)

Cuando estos choques oclusales son

repetidos y reforzados por rasgos psicológicos personales, repercuten e interfieren en los múltiples movimientos mandibulares; la inconsistencia y la irregularidad de los estímulos que acompañan a las funciones producen un contínuo bombardeo dentro del núcleo trigémino. Esta descarga continua es a sinapsis, en el núcleo motor con las células motoras del nervio trigémino. Los impulsos son entonces llevados periféricamente por los nervios motores a los músculos responsables de los movimientos de la mandíbula. (Fig. 8.8)

Los variados componentes de cada músculo intentan llevar a la mandíbula a posiciones oclusales de menores obstáculos, en cada movimiento funcional.

Son bien conocidas de los clínicos las

influencias emocionales sobre los músculos de la masticación.



Las reacciones emocionales superficiales tales como el temor a los procedimientos dentales, aumenta el tono muscular y es difícil y en ocasiones hasta imposible colocar el maxilar en la posición adecuada.

En los conflictos emocionales más profundos, así como en las reacciones emocionales superficiales, los cambios en la actividad cortical y subcortical influyen sobre otras partes del cerebro y pueden dar lugar a cambios estimulantes o inhibidores.

El patrón general para los movimientos

funcionales del maxilar es determinado a partir de una combinación de impulsos derivados de los diversos receptores colocados en el órgano masticador, evaluados y guiados posteriormente por centros nerviosos del sistema reflejo.

Se establece de esta forma un patrón reflejo

adquirido o condicionado que, bajo condiciones fisiológicas, bastará hasta donde es posible para satisfacer los requerimientos básicos de la función óptima, sin daño para ninguna porción del aparato masticador.

Siendo el estrés y la tensión las causas

más comunes, las actividades ocupacionales y recreativas que requieren tensión repetida en un músculo o grupo de músculos específicos causan similarmente tensión crónica dirigida a los puntos de tensión,

Los puntos de tensión (Zona de “gatillo” o”

trigger zone”) son pequeños focos hiperirritables circunscritos en músculos y en su sarcolema, frecuentemente encontrados dentro de una banda firme y rígida del músculo esquelético. Han sido descritos como nódulos delicados de tejido degenerado de músculo que pueden ocasionar dolor local o a distancia anatómica, conocido como “zona de referencia”.

No hay una claridad determinada en cuanto

a los mecanismo neurofisiológicos

involucrados en el desarrollo de estas zonas de gatillo; hasta existe una controversia de si existen o no.

Endurecimiento Muscular El "endurecimiento muscular" se refiere al

aumento del tono muscular (hipertonicidad) con resistencia al movimiento pasivo de una articulación.

Se ha descrito el endurecimiento muscular

como un mecanismo protector mediante el cual se evita o se disminuye la lesión de una articulación.

Las interferencias a la oclusión dan lugar con frecuencia a mialgias y dolor asociados con trastornos de las articulaciones temporomandibulares, presentándose hipertonicidad en los músculos afectados.

Tiende a presentarse hipertonicidad de los

músculos masticadores cuando se ha excedido la adaptabilidad de los componentes del aparato masticador.

Por ejemplo, las interferencias a la oclusión

pueden dar lugar a hipertonicidad y endurecimiento de los músculos masticadores, junto con la lesión de las articulaciones temporomandibulares y las molestias concomitantes.

Adaptación A Los Cambios.- Los músculos están dispuestos en pares,

En estos pares ellos trabajan aplicando fuerza de manera contraria, es decir, cuando uno se tensa el otro se relaja. Si los músculos en el par son similarmente fuertes, su desempeño muscular es balanceado y la articulación correspondiente es estable. Pero si en algún par uno de los músculos es más fuerte que el otro; el músculo más fuerte domina, debido a esto, la articulación se hace inestable y el músculo más débil, lo que puede provocar una disfunción.



En el adulto se presentan también alteraciones en la posición de los dientes, obturaciones altas, pérdida de piezas dentarias y otras influencias que hacen necesario el aprendizaje de nuevas formas de masticación.

De mayor importancia en tales cambios, es saber si los componentes del aparato masticador son capaces de adaptarse a ellos.

Puesto que los centros superiores del

cerebro se encuentran asociados con el proceso de aprendizaje activo, puede hacerse consciente el fracaso a la adaptación.

Por ejemplo, una restauración dental

demasiado alta puede resultar tan poco adecuada que haga imposible la función normal. Sin embargo, si se aprende un nuevo movimiento de manera de poder evitar la prominencia de la restauración, el movimiento funcional se vuelve entonces automático.

Sin embargo, este nuevo patrón puede a su

vez contribuir a estados de disfunción en otros componentes del aparato masticador que no pueden ser evitados o compensados por el mismo.

Alteraciones Musculares.- La tonicidad muscular puede verse también

alterada por impulsos nerviosos ya sea de origen cerebral o reflejos.

Un incremento exagerado en la producción

de impulsos motores va a mantener las fibras musculares en contracción constante provocando una hipertonicidad del músculo. Este estado es denominado Espasmo Muscular.

Cuando los impulsos motores se ven

disminuidos, las fibras musculares se encuentran en hipotonicidad y es lo que se conoce como Flacidez.

Cuando por efecto de la estimulación prolongada, un músculo se fatiga, permaneciendo en estado de contracción parcial y constante, se denomina Contractura.

Se llega a este estado por la acumulación de productos de desecho del músculo que no han podido ser eliminados.

Cuando un músculo esquelético no es

utilizado por un periodo prolongado de tiempo, se produce la Atrofia Muscular que es la disminución en tamaño del músculo.

Cuando hay exceso de estimulación, el músculo aumenta de tamaño, y éste estado se denomina Hipertrofia Muscular.



Capitulo 9 .- Elementos de la Oclusión

Los elementos de la oclusión son los diferentes componentes anatómicos que forman la cara oclusal de los dientes.

Los elementos anatómicos que forman la

cara oclusal de un diente se componen de: Elevaciones 1.- Cúspides 2.- Crestas triangulares

transversas

oblicuas 3. - Crestas Marginales 4. - Crestas Suplementarias Depresiones 5. - Surco Central de Desarrollo

trabajo

protrusivo

balance 6.-Surcos suplementarios 7.-Fosas

funcionales

suplementarias Elevaciones: Cúspides.- Corresponden a los lóbulos de

desarrollo que forman a los dientes, cada cúspide recibe el nombre del lado donde se encuentra ubicada y el número de ellas depende de cada diente en particular y así tenemos que: (Fig.9-1)

en premolares superiores existen: 2 cúspides

1 vestibular

1 palatina en premolares inferiores existen: 3 cúspides

mesiovestibular

distovestibular

lingual en molares superiores existen: 4 cúspides

mesiovestibular

distovestibular

mesiopalatina

distopalatina

Fig. 9-1.- Anatomía Oclusal: Elevaciones y Depresiones



en molares inferiores existen: 5 cúspides

mesiovestibular

mediovestibular

distovestibular

mesiolingual

distolingual Las cúspides pueden ser: Cúspides Estampadoras O De Soporte

(Apoyo). - Son las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores y las vestibulares de los molares y premolares inferiores y son las que mantienen los contactos que determinan la dimensión vertical en la posición intercuspídea.

Cúspides De Corte O De Tijera.- Las cúspides vestibulares superiores y las linguales inferiores son responsables del corte de los alimentos.

Volúmenes Cuspídeos.- Las cúspides

soporte respecto al diámetro total de la corona, corresponden al 60% y las cúspides de corte representan el 40% de ese diámetro.

Crestas: Crestas Triangulares.- De la punta de

cada cúspide parten hacia la cara vestibular,

lingual y oclusal, 2 elevaciones (crestas) en forma triangular llamadas crestas triangulares por la forma que tienen; y por la disposición o dirección se denominan transversas y oblicuas.

Crestas Marginales.- De la punta de cada

cúspide se desprende otra elevación que rodea la cara oclusal del diente y que siguen las elevaciones de éstas, hasta rodear por completo la cara oclusal.

Toman el nombre de la cara que bordean, ejemplo: cresta marginal mesial si se encuentra bordeando la cara mesial. Las crestas marginales bordean la cara oclusal del diente en un 55% formando con esto el área masticatoria del diente.

Crestas Suplementarias.- Las crestas

marginales mesial y distal se ven interrumpidas por pequeñas crestas que se unen a las primeras formando minúsculos ángulos. (Fig. 9-3)

Fig. 9-3.- Crestas: Triangulares, Marginales, Suplementarias

Fig. 9-2.- Anatomía Oclusal de los Órganos Dentarios Superiores e Inferiores

(Contenciones de Oclusión Céntrica)



Depresiones: Surco Central de Desarrollo.- Son líneas

que recorren la cara oclusal de mesial a distal y de vestibular a lingual o palatino abriéndose en forma de Y en las caras proximales. Estas líneas o surcos de desarrollo son las fusiones de los diferentes lóbulos que forman al diente.

Estos surcos sirven de camino a las

cúspides durante los distintos movimientos mandibulares con lo cual tenemos tres tipos de surcos: surcos de trabajo, surcos de balance, surcos de protrusiva. (Fig. 9-4)

Los Surcos De Trabajo, cuya característica anatómica principal es su dirección transversa con relación al surco principal o de desarrollo, se encuentran en el maxilar superior del centro de la fosa hacia vestibular, mientras que en el maxilar inferior siguen una dirección opuesta, del centro de la fosa hacia lingual.

Los Surcos De Balance O No Trabajo,

siempre conservan una dirección oblicua la cual estar orientada en el maxilar superior, hacia la línea media en dirección mesiopalatino, mientras que en el maxilar inferior esta oblicuidad estar dirigida de la fosa funcional hacia distovestibular.

Durante el movimiento de protrusión se

traza un surco distomesial en el maxilar

superior y mesio-distal en el maxilar inferior que corresponden a los surcos de protrusión. (Fig. 9-5)

La función de estos surcos es permitir el escape de las cúspides durante las excursiones excéntricas y su ubicación depende de lo que dictaminen las determinantes oclusales.

Surcos Suplementarios.- Existen también

surcos que corren paralelos a las crestas triangulares y se encuentran colocados uno a cada lado de dichas crestas.

Fosas.- Existen otras depresiones en forma de valle

en la confluencia del surco de desarrollo y son las llamadas fosas. El nombre de cada una de ellas depende del sitio donde está ubicada. Por ejemplo, si la fosa se encuentra en la cara mesial se le denomina fosa mesial.

Se les ha dividido en fosas funcionales, si

reciben la cúspide de soporte y fosas suplementarias, si no están ocupadas por alguna cúspide.

Las fosas funcionales son las mesiales en los dientes superiores y las distales en los dientes inferiores y las fosas suplementarias son las distales en los dientes superiores y las mesiales en los dientes inferiores (Fig. 9-5)

Fig. 9-4.- Surco Central de desarrollo

Fig. 9.5.- Fosas funcionales y fosas

libres



En premolares superiores existen: 2 fosas

mesial

distal En premolares inferiores existen:3 fosas

mesial

central

distal En molares superiores existen: 3 fosas

mesial

central

distal En molares inferiores existen: 3 fosas

mesial

central

distal Contactos Interoclusales: El propósito de

los contactos interoclusales es detener el cierre de la mandíbula equilibrando las fuerzas para prevenir movimientos de las piezas dentarias posteriores. ( Fig. 9-6 )

Componente Anterior de las Fuerzas.- Cuando se habla de contactos interoclusales es importante considerar el llamado Componente Anterior de las Fuerzas, definido como una tendencia migratoria mesial de los

dientes que puede ocurrir eventualmente debido a los mecanismos involucrados en el arco de cierre mandibular.

La organización correcta de los contactos deber neutralizar esta fuerza existente.

Tripodismo.- Los tres puntos de contacto

obtenidos por cada cúspide estampadora sobre su fosa correspondiente, producen lo que se ha denominado tripodismo, forma ideal de obtener estabilidad. (Fig. 9-7)

Se considera que todo molar o premolar debe tener como mínimo estos tres contactos para obtener la estabilidad necesaria, tanto en sentido mesio-distal como vestibulo-lingual, y es lo que se ha denominado Trípode Mínimo Funcional.

Convexidad De Las Caras Vestibular Y

Palatina.- La cara vestibular de premolares y premolares superiores mantiene las mejillas aisladas durante el ciclo masticatorio para no morderlas.

Esto no sucede cuando hay mordida borde a borde o mordida cruzada.

La cara palatina de los molares superiores

tiene por objeto proteger a la encía palatina de un choque directo con los alimentos, produciéndose por el contrario un choque suave que le sirve como estimulación.

Fig. 9-7.-Tripodismo y la teoría de la mecánica esferoidal

Fig. 9.6.- Contactos Interoclusales, importantes en la dimensión vertical y en la segunda estabilidad.



La cara vestibular de los molares inferiores

permite que el alimento fluya suavemente sobre la encía vestibular inferior y produzca una estimulación.

Esto mismo se aplica a la cara vestibular de

los dientes anteriores inferiores, razón por la cual se encuentran ligeramente inclinados hacia adelante.



La cara lingual de los dientes inferiores tiene como objeto mantener alejada la lengua durante la masticación para evitar morderla.

Diámetro Vestibulo-Lingual De La

Corona.- El mayor diámetro de una corona en sentido vestibulo-lingual está a la altura del tercio gingival y debe ser 1mm. mayor que él diámetro de la corona nivel del cuello del diente a nivel de la unión cemento-esmalte.

Dientes Anteriores, Su Importancia.- Hoy, de acuerdo a un concepto total y

normal de oclusión, especialmente la llamada Oclusión Mutuamente Protegida u Oclusión Orgánica, los dientes anteriores, sus posiciones e inclinaciones en momentos estáticos y su funcionalidad en dinámica, ocupan lugar predominante.

Se puede afirmar sin lugar a dudas que al

buscar la salud del sistema gnático, lo primero que hay que pensar es en los dientes anteriores y su acoplamiento correcto, puesto que sin esta condición no podrá haber desoclusión en los dientes posteriores, sin la cual se podrán presentar episodios de parafunción con todos sus problemas y secuelas correspondientes. (Fig. 9-8)

Las principales funciones de guía canina son: prevenir las interferencias laterales excéntricas de los dientes posteriores; garantizar la libertad de los movimientos condilares a lo largo de sus trayectos bordeantes; y de guiar el cierre mandibular en un trayecto más vertical, en una vista frontal. Esto permite que las cargas oclusales sean liberadas mas próximas y paralelas al eje largo de los dientes (Lee 1992).

La guía de los caninos constituye el principal mecanismo desoclusivo de los dientes posteriores del lado de trabajo. El responsable por la desoclusión de los dientes del lado opuesto, de no trabajo, es el ángulo diseñado por el cóndilo orbitante al desplazarse para adelante, para abajo y medialmente, deslizado sobre la pared interna de la fosa mandibular (Kahn, 1977). Se ha mencionado que la importancia de los dientes anteriores radica tanto en posiciones estáticas como en las relaciones dinámicas.

En el primer caso, en posición de Relación

Céntrica, los dientes posteriores van a proteger a los anteriores.

El número de raíces de los dientes

posteriores, su distribución, el hueso en el cual se encuentran, el hecho de existir una menor propiocepción a nivel posterior, etc. hacen que esto no sólo sea posible, sino, lógico.

En el segundo caso, cuando se presenta,

desde Relación Céntrica, cualquier tipo de movimiento excéntrico, hacia adelante o hacia los lados, el acoplamiento de los dientes anteriores debe ser de tal forma que ellos se hagan cargo de todos los contactos y produzcan, inmediatamente de iniciado el

Fig. 9.8.- Tanto la guía anterior como la guía canina deben ser competentes para propiciar la separación de los dientes posteriores en toda la

cinemática mandibular.



movimiento mandibular, un desenganche o desoclusión completos a nivel de premolares y molares.

Acoplamiento De Los Dientes

Anteriores.- Se podría definir como la acción o el camino

recorrido por los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores que al deslizarse por las concavidades palatinas de los superiores van a producir el desenganche posterior ya mencionado. (Fig. 9.9)

En esta forma, para repetirlo, estos dientes

anteriores, en excéntricas, están protegiendo a los dientes posteriores. Pero lo más importante, al no existir contacto entre premolares y/o molares, la actividad electromiográfica y por consiguiente la fuerza resultante producida por los músculos masetero y pterigoideo interno disminuye sustancialmente.

Por todos los medios al alcance del

profesional, se debe buscar la forma de producir desenganche de molares y premolares para que los dientes anteriores

soporten toda la función durante los movimientos excéntricos.

Algunos autores mencionan que el contacto

producido por los dientes anteriores debe ser la mitad de lo que exista en el área de molares y premolares. Otros sugieren que este contacto debe ser del tipo llamado "contacto en saliva", mientras que otros preconizan que lo que importa no es propiamente cuanto contacto exista en Oclusión en Relación Céntrica, sino el que se va a producir en el momento en el cual la mandíbula empieza a desplazarse.

Algunos autores piensan que la primera

teoría es la mas lógica y es parte importante de lo que se conoce como "Oclusión Mutuamente Protegida" u "Oclusión Orgánica".

Si se marcasen estas relaciones con un

papel de articular, se encontrarían pequeñas huellas sobre los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores, y correspondientes concavidades de los anteriores superiores.

Fig. 9.9.- Relaciones de los dientes anteriores

Fig. 9-10.- Guías de los O.D. durante la Protrusión y las

Lateralidades



Estas marcas representan ese suave contacto en céntrica y unas líneas continuas que parten de céntrica hasta el borde incisal, que representan las excursiones protrusivas laterales. Idealmente las excursiones protrusivas se marcan en centrales y laterales, y la excursión lateral se marca en canino del lado de trabajo.

La marca en céntrica divide prácticamente la concavidad de los dientes anteriores en dos partes, no necesariamente iguales.

De la marca hacia atrás, hacia palatino, se

encuentra una zona que se podría designar como "Área no activa" en la cual va a estar incluida el cíngulo del diente.

De la marca hacia adelante, hasta el borde incisal, se encuentra una zona de vital importancia en el acople, el "Área Activa o Área Desoclusiva" (Fig. 9-10)

CARACTERÍSTICAS ESTÁTICAS DE LA

OCLUSION IDEAL La oclusión dentaria ideal, analizada ahora, bajo el punto de vista estático, depende de diversos aspectos, estando entre ellos, la relación armónica entre las bases óseas maxilar y mandibular, en los tres planos del espacio; conformación y relación correctas de los arcos superior e inferior; forma, tamaño y disposición individual de cada unidad dentaria, además de las características estéticas de los dientes y de la cara.



CAPITULO 10.- FISIOLOGIA MANDIBULAR Planos Y Ejes De Rotación.- Los movimientos mandibulares, como cualquier desplazamiento de un objeto en el espacio, se registran en tres dimensiones o planos que corresponden a longitud, anchura y altura, por lo que se han denominado "Movimientos Tridimensionales". Hoy en día se está hablando de una cuarta dimensión que correspondería al tiempo empleado en el movimiento. La tridimensión se establece con base en tres planos definidos: Plano Horizontal; Plano Sagital; Plano Frontal. Cada uno de estos planos esquematiza la representación de un eje a expensas de la cual se puede efectuar un movimiento determinado; Estos ejes se han denominado a su vez: Eje Transversal u Horizontal, Eje Sagital, Eje Vertical. Solamente los movimientos de apertura y cierre moderados se efectúan sobre un eje, el eje horizontal o transverso; todos los demás movimientos se efectúan sobre dos o más ejes, en una combinación de ellos. Vale la pena recordar, antes de seguir adelante, los dos movimientos condilares claves: Rotación Y Translación, y recordar además que solo la rotación se puede efectuar sola. ( Fig. 10-1 y 10-2 ) Siempre que exista translación tendrá que estar acompañada por una rotación simultánea.(Fig 10-3)

Fig. 10.2.- Movimiento de rotación de la mandíbula

Fig.- 10-3.- En el movimiento de apertura máxima

se produce rotación y traslación

Fig. 10-1.- Movimientos

de rotación y traslación



El Eje De Rotación Condilar Posterior O

Terminal, es una línea imaginaria que une los

centros de rotación de los cóndilos cuando

ellos se encuentran en una posición más

posterior, superior y media en relación con la

cavidad glenoidea.

Este eje de rotación es el único reproducible pudiéndose trasladar a un articulador. Siempre será constante en el paciente, considerándose por lo tanto como el punto de partida definitivo para cualquier tratamiento oclusal. Ejes De Rotación.- Definición: es el centro de rotación de cualquier objeto en el espacio.(Fig. 10.4) Ejes: Horizontal Vertical Sagital

Eje Intercondilar, Eje Horizontal o Eje De Bisagra.- Es una línea imaginaria que une los centros de rotación de ambos cóndilos y acompaña a los mismos en todos sus movimientos. (fig. 10-5) Este eje corresponde al punto o centro de rotación de los movimientos de apertura y

cierre mandibular y es el centro rotatorio del arco de cierre de la mandíbula en el plano sagital. Este eje acompaña al cóndilo en cualquier posición o movimiento de translación. Importancia Del Eje: a) permite duplicar todos los arcos de cierre mandibular b) debido a que el eje intercondilar se puede transportar a un articulador, es posible tener modelos de los dientes en exactas relaciones dinámicas como éstas se encuentran en la cabeza del paciente. c) permite el control de la dimensión vertical d) permite duplicar todas las relaciones excéntricas y todos los posibles contactos oclusales en estas relaciones. e) hace factible el estudio y el diagnóstico de

las relaciones dentales con la confianza de que éstas existen en igual forma en el paciente.

Fig.- 10-4.- Ejes de Rotación mandibular

Fig. 10-5.- Eje de Bisagra, Eje Horizontal



Eje Intracondilar Vertical -Derecho-: Es el eje de rotación que permite los movimientos de lateralidad de la mandíbula hacia el lado derecho. (Fig. 10-6) Eje Intracondilar Vertical -Izquierdo-: Es el centro de rotación que permite los movimientos de lateralidad de la mandíbula hacia el lado izquierdo. Ambos ejes verticales también pasan a través de los cóndilos y son perpendiculares entre sí. En los movimientos unilaterales o bilaterales, los ejes "viajan" en constante relación con la mandíbula. Cuando un cóndilo se mueve hacia abajo, adelante y adentro, el otro gira y se traslada hacia afuera de la cavidad glenoidea, los ejes verticales se inclinan lateralmente paralelos entre sí en igual número de grados que la inclinación lateral de la mandíbula. Eje Sagital: Es el eje de rotación del cóndilo en los movimientos protrusivos. Este eje es paralelo al plano sagital y se analiza de adelante - atrás. (Fig. 10-7)

Durante los movimientos protrusivos acompaña al cóndilo en todas sus trayectorias y la trayectoria que sigue será igual a la morfología del techo y borde externo de la cavidad glenoidea. A la intersección de los tres ejes de rotación de cada cóndilo se le llama Centro De Rotación. Los movimientos mandibulares se pueden observar en los Planos Cartesianos, que son superficies que dividen a la zona a examinar en dos partes, dependiendo del plano en que se esté examinando.

Fig. 10-6.- Eje Intracondilar.- derecho e izquierdo

Fig. 10-7.- Eje Sagital

Fig. 10-8.- Planos Cartesianos



Los planos son superficies con dos dimensiones: arriba-abajo y adelante-atrás y en ellos se puede graficar o dibujar el movimiento. (Fig. 10-8) Planos:

Sagital

Frontal

Horizontal Plano Sagital: Este plano divide al cráneo de arriba-abajo y de adelante-atrás resultando dos partes: una izquierda y una derecha. (Fig. 10-9)

Realizando un corte sagital, o más bien, observando la mandíbula y el cóndilo en dicho plano, podemos observar los siguientes datos:

profundidad de la cavidad glenoidea

inclinación del ángulo de la eminencia

convexidad del cóndilo

altura de las cúspides

Overjet y Overbite de los dientes anteriores

relaciones de cúspides vestibulares superiores sobre las inferiores

en relación céntrica se aprecia la parte más posterior y superior en que el cóndilo se relaciona con la cavidad glenoidea

Plano Frontal: Este plano divide al cráneo de arriba-abajo y de un lado a otro en dos partes: una anterior y una posterior. Al paciente se le ve de frente. (Fig. 10-10 ) Realizando un estudio de la mandíbula en este plano, observamos los siguientes datos:

la posición media de los cóndilos respecto a la cavidad glenoidea

pared interna de la cavidad glenoidea

los dientes posteriores se aprecian desde su cara proximal

Fig. 10-9.- Plano Sagital

Fig. 10-10.- Plano Frontal



Plano Horizontal: Este plano divide al cráneo de adelante hacia atrás en sentido horizontal, en dos partes, una superior y una inferior. (Fig.10-11) Realizando un estudio en este plano podemos observar lo siguiente:

pared posterior de la cavidad glenoidea

pared interna de la cavidad glenoidea

posición posterior de los cóndilos en relación céntrica

forma y anatomía de las caras oclusales y bordes incisales de los dientes anteriores

Fig. 10-11.- Plano Horizontal



POSICIONES BASICAS DE LA MANDIBULA Relación Céntrica.- Se define como la posición mandibular en relación con el macizo craneano en la cual los cóndilos se encuentran en su posición más posterior, superior y media.

Es una posición no forzada, terminal y reproducible, desde la cual se pueden iniciar todos los movimientos excéntricos. Esta posición está dada básicamente por los ligamentos, músculos y demás estructuras de la articulación temporomandibular por lo que también se le ha llamado Posición Ligamentosa O Posición Mandibular. (Fig.10-12) Una definición adoptada por el Seminario Odontológico Latinoamericano fue: " La Relación Céntrica es una posición fisiológica tridimensional de centricidad condilar bilateral y repetible, mas superior, posterior y media en su cavidad articular, estando el eje intercondilar horizontal en su posición terminal posterior y a partir de la cual se pueden iniciar movimientos excéntricos. DEFINICIONES DE RELACIÓN CÉNTRICA

Durante mucho tiempo, la relación céntrica fue definida como la posición más retruída de la mandíbula, y aun, la posición fisiológica ideal de la mandíbula, a partir de la cual podrían ser realizados movimientos de lateralidad. (Gysi, 1910; Sears, 1962; McCollum, 1939; Stuart, 1939). Posteriormente, Dawson (1974) definió RC como la posición más superior que los cóndilos pueden asumir en la fosa mandibular y estableció cuatro requisitos que caracterizan aquella posición, en articulaciones saludables.

1- Inicialmente, los discos deben estar correctamente alineados y relacionados con los respectivos cóndilos. En esta circunstancia en el momento de máxima intercuspidación, la porción central más fina y avascular del disco se impone entre el cóndilo y pared posterior de la eminencia articular. La preservación de la correcta relación entre cóndilo y disco depende de la integridad de los ligamentos colaterales que unen aquellas dos estructuras, además de ser favorecida por la forma biconvexa del disco.

2- En segundo lugar, el conjunto cóndilo

disco debe asentarse lo mas superiormente posible, contra la inclinación posterior de la eminencia articular. A partir de aquella posición, cualquier movimiento del cóndilo, en dirección anterior, posterior o medial, implicaría necesariamente en un desplazamiento inferior simultáneo del mismo, como consecuencia de las líneas anatómicas de la fosa articular.

3- En tercer lugar, el polo medial de cada

conjunto cóndilo-disco se debe apoyar en el hueso. Tal apoyo se establece como un contacto de aquel conjunto con la pared medial de la fosa articular. El referido soporte óseo contribuye de

Fig. 10-12.- Relación Céntrica (Posición dada por los ligamentos de

la ATM)



forma especial para la estabilidad mandibular a nivel de la articulación, en el momento de máxima intercuspidación. Este ítem guarda relación directa con el cuarto y ultimo requisito.

4- El cuarto requisito implica en

relajamiento y pasividad de la porción inferior del músculo Pterigoideo lateral, que se vuelva posible cuando el cóndilo alcanza libremente la posición de relación céntrica teniendo para esto, cumplidos los tres primeros ítems descritos por Dawson. (Fig. 10-13)

Weimberg (1979) clasifica la relación céntrica en funcional y no funcional. En ambas circunstancias los cóndilos se encuentran debidamente posicionados en las respectivas fosas, sin embargo, en el último tipo, el disco articular se relacionan en forma impropia con las demás estructuras internas de la articulación. Recientemente, Dawson (1995) confirmo sus criterios para la obtención de relación céntrica en articulaciones integrales, e introdujo un nuevo término “postura céntrica adaptada”, aplicable a las articulaciones con alteraciones estructurales, que a pesar de aquellas alteraciones pueden aun funcionar conformemente. En consecuencia de las confusiones en torno del término relación céntrica, Okeson (1998) se refiere a la posición ideal del cóndilo en la fosa como una situación de “estabilidad ortopédica de la

mandíbula”, denominada “posición de estabilidad músculo-esquelética”. (Fig. 10-14) Así para Okeson (1989), la definición de relación

céntrica o como prefiere denominarla, posición de estabilidad músculo-esquelética, requiere la posición más antero-superior de los cóndilos en las fosas mandibulares, con el disco adecuadamente interpuesto. La relación céntrica es una posición funcional, no forzada, que se presenta en los actos de la masticación y de la deglución. En esta posición es posible determinar el eje de rotación posterior o terminal también llamado "eje de bisagra", que permanecerá estacionario hasta una apertura limitada de la mandíbula. Es la razón por la cual se insiste en la reproducibilidad exacta de la posición de relación céntrica, posición terminal que permite hacer registros y trasladar dicha posición a un articulador. De todas las posiciones mandibulares, la relación céntrica es la única reproducible en forma sistemática, y es por ello que se considera clave

Fig. 10.14.- las estructuras óseas y musculares producen vectores de fuerza que deben armonizarse para producir estabilidad entre ellas.

Fig.10.13.- Los elementos de la Articulación Temporomandibular están diseñados para trabajar en armonía y sin tensiones o presiones no

funcionales.



Fig.10-15.-Relaión Céntrica Oclusal,

Los músculos producen máxima intercuspidación

con los cóndilos en relación

céntrica.

en cualquier procedimiento odontológico tanto en restauración como en otros campos. Oclusión En Relación Céntrica o Relación Céntrica Oclusal.- Se refiere a una posición de intercuspidación de los dientes (mayor número de contacto entre ellos) siempre que la mandíbula esté en posición de relación céntrica. (Fig. 10-15 ) Oclusión Céntrica.- Se refiere este término a una máxima intercuspidación de los dientes o mayor número de contacto entre ellos, pero independientemente de la posición que están ocupando los cóndilos en las cavidades glenoideas. También se le denomina como: Oclusión Habitual u Oclusión Adquirida

Dimensión Vertical.- Es cualquier medida de altura que fija una posición mandibular con respecto al resto de la cara cuando los cóndilos están en relación céntrica. Se le conoce también como Distancia Intermaxilar cuando se le considera dentro de boca y Altura Facial cuando se refiere a la superficie externa de la cara. (Fig. 10-16) Tipos : a) Dimensión Vertical en Reposo; es la medida vertical que existe entre el maxilar y la mandíbula cuando ésta última, se encuentra en posición fisiológica de descanso. b) Dimensión Vertical en Oclusión Céntrica; es la medida que existe entre un punto fijo mandibular y un punto fijo en el maxilar superior cuando el paciente se encuentra en oclusión céntrica.

Requisitos que debe llenar una Dimensión Vertical correcta: - Debe permitir la distancia interoclusal adecuada entre la posición de descanso y la oclusión céntrica. - Debe permitir la altura facial con los dientes en oclusión céntrica y relación estéticamente satisfactoria. - Debe permitir la longitud de dientes y la altura de cúspides mecánicamente sana, estéticamente

buena y fonéticamente correcta. Posición Fisiológica Postural Mandibular.- Es la posición asumida por la mandíbula cuando todos los músculos masticadores están en un tono normal o equilibrio tónico, y el individuo está en posición erecta. Esta posición puede mantenerse en forma indefinida sin fatiga, porque las fibras musculares se contraen alternadamente. Por esta razón se considera inadecuado el término de "Posición de reposo o Posición de descanso", refiriéndose más bien a áreas de reposo; los músculos no se encuentran en reposo; ellos están en contracción de tono permanente, con la salvedad que tanto los músculos motores como los antagonistas tienen igual potencial de energía (Fig. 10-17)

Fig. 10-16.- Dimensión Vertical, Fuerza resultante de los músculos

posicionando los órganos dentarios en máxima

intercuspidación.



Se ha definido también, como la posición postural de la mandíbula mantenida por los músculos elevadores en contra de la fuerza de gravedad. Desde este punto de vista, el masetero, el pterigoideo interno y el temporal mantienen la posición postural de la mandíbula. Espacio Interoclusal.- Es el espacio que se encuentra entre las superficies oclusales de los dientes inferiores y los dientes superiores cuando la mandíbula se encuentra en posición fisiológica postural. (Fig. 10-13) Es llamado también Espacio Libre O Espacio De Inoclusión Fisiológica La medida del espacio libre interoclusal varía de un paciente a otro y se obtiene por la diferencia entre las medidas de la dimensión vertical postural y la dimensión vertical oclusal. La dimensión vertical postural es aquella medida que correlaciona las arcadas superior e inferior cuando la mandíbula del paciente se encuentra en su posición fisiológica posterior, y se toma como dos puntos de referencia, uno nasal y otro en el mentón.

La dimensión vertical oclusal es la misma medida cuando el paciente se encuentra en intercuspidación máxima. El valor es importante en el diagnóstico de las relaciones maxilo-mandibulares.

Fig. 10-17.- Posición Fisiológica Postural y Espacio

Libre Interoclusal



Relación Céntrica.- formas de obtenerla... Los sistemas utilizados actualmente para la consecución de la relación céntrica varían si se trata de lograr una posición céntrica tentativa, en una etapa inicial de diagnostico, para montaje de modelos de estudio; o si se requiere conseguir la posición céntrica definitiva, en el periodo terapéutico, tomando en cuenta que, en dicha posición se efectuará el tratamiento definitivo. (Fig. 10-18 )

Algunos de los sistemas utilizados son: 1.- Técnica De Manipulación De La Mandíbula: Como su nombre lo indica, consiste en la manipulación de la mandíbula del paciente por parte del operador, para llevarla a una posición de céntrica. (Fig. 10-19) Es una técnica que puede dar muy buenos resultados siempre y cuando sea dominada con alta precisión por el operador. Se han descrito diversos métodos para manipular la mandíbula a céntrica; básicamente se pueden dividir en dos: el que utiliza una mano y el que utiliza ambas manos. Para el primer método (Técnica con una sola mano) los pasos son los siguientes: 1. - El paciente debe estar sentado cómodamente. 2. - Se trata de buscar un estado de relajación tanto físico como psicológico o emocional.

3. - Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su colaboración. 4. - El operador debe estar de pie frente al paciente 5. - Se toma la mandíbula del paciente con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde inferior, y se empieza a inducir pequeños movimientos de apertura y cierre sin permitir contacto entre los dientes, ejerciendo una ligera presión hacia atrás. Esto permitirá introducir un nuevo arco de cierre, más retruído que el arco de cierre producido por el contacto de los dientes en oclusión habitual o adquirida. 6. – Cuando el operador considere que la mandíbula ha llegado a la posición más posterior, o sea cuando los cóndilos están efectuando un movimiento de rotación puro sobre el eje posterior, se procede a la toma de registros, colocando el material elegido entre los dientes para lograr la indentación necesaria.

Fig. 10-19.- Manipulación manual (Dawson)

Fig. 10-18.- Relación Céntrica



La técnica que emplea ambas manos ha sido descrita por Peter Dawson en 1977 con el nombre de Manipulación Bimanual, enumerándose una serie de factores indispensables para el éxito del procedimiento: (Fig. 10-20) a) La manipulación debe efectuarse con las dos manos para tener un mayor control. b) El paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el cuello estirado. c) La mandíbula no debe ser forzada porque se induciría un estado de tensión en el paciente que impediría su colaboración. d) La localización del eje posterior debe hacerse en una posición entreabierta (sin contacto dentario) y sin ejercer presión. La técnica se basa en la interrupción del paso de los estímulos propioceptores responsables del cierre habitual de la mandíbula, y en la introducción de una serie de nuevos impulsos nerviosos que produzcan una posición más retruída. Esto se puede lograr evitando que los dientes entren en contacto, ya sea manualmente o con la ayuda de un rollo de algodón colocado entre los dientes anteriores. Luego, mediante la manipulación de la mandíbula, efectuando pequeños arcos de cierre, se hará llegar a la posición más retruída. Los pasos a seguir en esta técnica comprenden: 1.-El paciente debe estar colocado en posición supina con el mentón hacia arriba y el cuello estirado. 2.-El operador estando sentado detrás del paciente, debe mantener firmemente la cabeza de éste, entre su caja torácica y su antebrazo, de

manera que al mover la mandíbula, la cabeza esté firme. 3.-Se colocan cuatro dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandíbula, asegurándose

que las puntas de los dedos están en contacto directo con el hueso mandibular, y los pulgares por encima de la sínfisis mentoniana. Esta colocación de los dedos permite manipular la mandíbula hacia atrás y arriba sin ejercer presión sobre los tejidos blandos del cuello, lo que tensionaría al paciente. 4.-Se empieza a efectuar ligeros movimientos de apertura y cierre en forma de arco hasta sentir que la mandíbula rota libremente alrededor del eje condíleo. Estos arcos de movimiento deben de ser cortos (de 2 a 3 mm.) para evitar cualquier influencia muscular que desplace los cóndilos. Igualmente debe evitarse todo contacto dentario que produciría también una contracción muscular desviante.

Fig. 10-20.- Manipulación Bimanual para obtener la Relación Céntrica

(Dawson)



5.-Se debe de interrogar en este momento al paciente si hay algún tipo de dolor o sensibilidad en el ámbito articular. Si el paciente experimenta dolor, quiere decir que el cóndilo no ha llegado a la posición céntrica y se requiere una mayor relajación del paciente. Se debe de continuar efectuando los movimientos de rotación hasta observar un desplazamiento mayor hacia el lado sintomático. Para esto se recomienda observar la relación entre líneas medias superior e inferior. El desplazamiento de la mandíbula hacia el lado afectado se podrá comprobar observando la variación en esta relación (la línea media inferior se habrá desplazado hacia el lado afectado). 6.- En el momento en que desaparezca la sintomatología y la mandíbula pueda moverse libremente alrededor del eje condíleo, se ejerce una presión retrusiva con los pulgares y una presión hacia arriba con los dedos colocados en el borde inferior de la mandíbula. 7.- Manteniendo la mandíbula firmemente para que los cóndilos no se salgan de la posición alcanzada, se va abriendo y cerrando la mandíbula incrementando el cierre poco a poco, de milímetro a milímetro hasta que se produzca el primer contacto. No se debe de dejar que la mandíbula se desvíe del arco que se hace describir. Esta posición de contacto inicial con los cóndilos en su posición m s posterior es la llamada Posición de Contacto Retruído, por los autores y sostenedores de esta técnica. 8.- Se procede a tomar el registro. Aquí juega un papel importante la práctica y experiencia del operador, y aquellos que la dominan aconsejan la utilización de otros

métodos, hasta obtener la destreza y habilidad necesarias para dominarla. 2.- Rollos De Algodón El principio de esta técnica es similar al anterior. Consiste en hacer morder al paciente dos rollos de algodón colocados entre las arcadas a nivel de premolares y molares. El paciente debe ejercer presión sobre los algodones durante 20 min. a media hora. Esto permite interrumpir el propioceptivismo o la transmisión de los impulsos responsables del cierre habitual evitando los contactos interoclusales. Al retirar los rollos de algodón, se ha perdido el patrón de cierre muscular habitual, y es posible llevar la mandíbula o una posición más retruída mediante la manipulación. Esta técnica tiene el inconveniente de la dificultad de controlar la presión que ejerce el paciente sobre los rollos de algodón. 3.- Calibradores o Espaciadores. Los espaciadores son pequeñas láminas rectangulares de material plástico o acetato, de unos 20 mm. de ancho, que se colocan entre los incisivos centrales superiores e inferiores, con el objeto de eliminar los contactos dentarios en la parte posterior. (Fig. 10-21) Fueron presentados inicialmente por Long (l973). Los pasos a seguir son: a) El paciente se encuentra sentado en la silla en una posición lo más horizontal posible, pues esto facilitará el proceso. Se le debe concientizar acerca del procedimiento que se va a realizar.



Se le enseñan las láminas y se le hace sentir la diferencia entre contactos dentarios y contacto a través de los espaciadores. Se le explica que no debe protruír la mandíbula cuando se le coloquen las láminas, y que la presión que ejerza sobre ellas debe de ser moderada, de manera que el operador no pueda retirarlas, pero sin hacer fuerza excesiva. b) El estado físico y psicológico deber ser lo más relajado posible c) Se empieza colocando una primera lámina y se le pide que cierre. Se hace deslizar sobre el espaciador hacia adelante y luego hacia atrás; se le interroga sobre la presencia de algún contacto en la parte posterior. d) Si hay contactos posteriores añada otra lámina y así sucesivamente hasta que no se evidencie contacto en la parte posterior. e) Durante la colocación de los espaciadores, el operador debe de estar controlando permanentemente el cierre de la mandíbula para que ésta no asuma una posición protruída. Una de las formas de hacerlo es precisamente pedirle al paciente que deslice hacia adelante y atrás cada vez que se coloque una nueva lámina. f) Desde la iniciación de la colocación de los espaciadores, se debe de explicar al paciente que cualquier tipo de sintomatología, ya sea dolor, presión, tensión o cualquier signo de molestia o

fastidio que se presente a nivel de estructuras blandas de cara, cuello o espalda, lo haga notar señalando con sus dedos. La presencia de dolor es indicativa de que la mandíbula aún no esta céntrica, porque indica que hay una contracción muscular atípica. Lo más común es que el paciente señale con su índice la dirección de las fibras del pterigoideo externo en uno o ambos lados, dependiendo del problema, y es muy frecuente que esta sensación desaparezca después de un tiempo, cuando la mandíbula se encuentra en posición céntrica. g) Una vez que el paciente esté libre de sintomatología, y que ha pasado un tiempo prudencial sin que aparezcan más contactos posteriores, se puede proceder a la toma de los registros interoclusales. El principio de estos espaciadores es el mismo que en los métodos anteriores. Lograr una neuromiorelajación del Sistema Gnático mediante la interrupción de los mecanismos neuromusculares responsables del cierre habitual de la mandíbula. A través de este sistema, la mandíbula empieza a ir sola hacia atrás sin necesidad de manipulación por parte del operador, pues los espaciadores colocados en los dientes anteriores van actuar no solo disminuyendo el propioceptivismo, sino también como un plano inclinado que evita el desplazamiento anterior de la mandíbula. Podría decirse que por este motivo constituye uno de los métodos más seguros, sobre todo cuando el operador carece de experiencia. Por esta razón es el método más recomendado actualmente.

Fig. 10.21.- Calibradores o Espaciadores

( McHorris )



Sin embargo hay algunos casos en los que no se puede utilizar este método, como en el caso de mordidas cruzadas o de borde a borde, donde se hace necesario confeccionar un desprogramador anterior en acrílico que permita el desplazamiento posterior de la mandíbula. Una vez terminado el procedimiento de toma de registros, al retirar los espaciadores es importante verificar dos factores: Se debe hacer cerrar la boca del paciente muy lentamente con la ayuda del operador, y pedirle que se detenga al sentir el primer contacto dentario y lo señale. Este contacto debe anotarse para comparar posteriormente con el montaje. Se interroga al paciente sobre la presencia de sensación de presión a nivel de la articulación. Esto indicaría la presencia o no de fluido inflamatorio en el interior de la cápsula. 4.- Desprogramador De Dientes Anteriores. Fue introducido a la profesión por el Dr. Peter Neff en 1981 basado en el llamado "Jig de Luccia". Es un dispositivo acrílico que se confecciona directamente en la boca del paciente y tiene la forma de un plano inclinado. (Fig. 10-22) El principio de acción es el mismo de los casos anteriores: Modificar el patrón existente de los estímulos que provienen de los dientes, cambiando la relación de los cóndilos con la eminencia y la fosa articular. Además produce un incremento de la dimensión vertical. Los pasos a seguir en su elaboración son: A).-Se prepara acrílico de Auto polimerización. B).- Se coloca la masa acrílica en la boca, a nivel de los incisivos centrales superiores, y se puede sostener en la parte inferior con una espátula o con un abatelenguas, para darle la forma de plano inclinado C).- Se le pide al paciente que cierre hasta que los incisivos centrales inferiores hagan

contacto con la masa acrílica, (o sobre la espátula si se está utilizando), pero cuidando que no vaya a existir algún contacto posterior. Para esto se debe guiar el cierre de la mandíbula colocando el pulgar de una mano en el mentón y el pulgar y el índice de la otra a nivel de los molares superiores de ambos lados, impidiendo así que el paciente pueda cerrar en la parte posterior. D).- Mientras el material alcanza su polimerización completa, se debe colocar y retirar alternadamente, con el objeto de evitar que la reacción exotérmica, producto de esa polimerización, afecte la vitalidad del paquete vasculonervioso de los dientes. E).- Una vez polimerizado el acrílico, se procede a marcar con lápiz las huellas del contacto de los dos incisivos centrales inferiores.

Fig. 10.22.- Desprogramador Anterior

( Jig de Luccia)



Todas las otras huellas presentes deben desgastarse, de manera que solo los incisivos centrales inferiores hagan contacto con el desprogramador. Esto con el objeto de darle la mayor libertad de desplazamiento de la mandíbula, tanto en sentido transversal como en sentido anteroposterior. E).- Se desgastan los excesos hasta dejar una superficie completamente plana en la parte posterior que permita no solo el desplazamiento posterior de la mandíbula, sino que también proporcione una superficie para los deslizamientos excéntricos. F).- Se coloca en boca y se controlan con papel de articular los contactos en céntrica y los deslizamientos excéntricos. En estas trayectorias solo hacen contacto los dos centrales inferiores. 5.-Placas Neuro-Mio-Relajantes o Reposicionadoras Mandibulares. Esta placa se confecciona en acrílico o combinando acetatos con acrílico. Recubre las superficies oclusales de premolares y molares superiores y las caras palatinas de los dientes anteriores superiores. (Fig. 10-23)

De esta forma interrumpe el propioceptivismo producido por los contactos interoclusales y actúa como plano inclinado permitiendo que la mandíbula se posicione en relación céntrica. Deben proveer una superficie oclusal ideal para las cúspides de soporte inferiores y para los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores. Producen un incremento en la dimensión vertical que no debe sobrepasar el espacio de inoclusión fisiológica del paciente. Como no es posible determinar con exactitud la medida de este espacio, el espesor de la placa debe ser mínimo. Por lo general el paciente se acostumbra muy rápidamente a este ligero aumento en la dimensión vertical. Es de elección cuando el paciente requiere utilizar algún tipo de férula oclusal por períodos prolongados de tiempo, puesto que recubre todas las superficies oclusales evitando movimientos dentarios. Es decir, actúa como una verdadera férula. Se pueden utilizar para el maxilar superior o inferior. Sin embargo se prefiere el superior porque proporciona mayor espacio para el acrílico; es posible obtener una mejor retención; evita la irritación de la lengua y en general es mejor tolerada por el paciente. Si la oclusión del paciente no permite la construcción de la placa en el arco superior, por un incremento excesivo en la dimensión vertical o; en casos de mordida cruzada, se puede confeccionar en la mandíbula. 6.- Restauraciones Temporales Planas.- Es un método que se usa en pacientes que van a ser rehabilitados.

Fig. 10-23.- Placa Neuromiorelajante

(Guarda Oclusal)



Consiste en aplanar las superficies oclusales de las restauraciones temporales posteriores para permitir que la mandíbula se desplace hacia atrás. Para que este método funcione, es necesario que se haya logrado previamente una guía o ayuda anterior que evite el desplazamiento anterior de la mandíbula. 7.- Ajuste Oclusal. El ajuste oclusal consta de dos pasos fundamentales: Consecución de un acople anterior.- Tallado selectivo para eliminar los contactos prematuros que se presentan tanto en céntrica como en excéntricas. Una vez conseguida la céntrica en un paciente, lo importante para la salud del sistema es mantenerla. La única forma de hacerlo, es logrando una máxima estabilidad mandibular. La estabilidad mandibular depende de dos factores fundamentales: a.- Guía Anterior, Guía Incisiva o Ayuda Anterior b.- Paradores de cierre y estabilizadores. La consecución de estos dos factores es lo que se ha llamado Oclusión Orgánica u Oclusión Mutuamente Protegida en la cual los dientes posteriores protegen a los anteriores en la posición de relación céntrica, mientras que en excéntricas, los anteriores protegen a los posteriores. Posiciones Y Excursiones Excéntricas.-Para estudiar las posiciones y movimientos que se dan fuera de la Relación Céntrica, se han implementado diversas formas; desde las autopsias, a la observación de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general con muchas limitaciones, hasta llegar a un método que ha dado los mejores resultados que es la Pantografía. La Pantografía es la reproducción a distancia de un movimiento determinado, con un aumento

proporcional a dicha distancia. El mayor valor de la pantografia reside en los aspectos diagnósticos que puede brindar en las reconstrucciones oclusales extensas.



MOVIMIENTOS MANDIBULARES La Cinesiología describe los movimientos de las partes del cuerpo sobre la base de la anatomía, la fisiología y la mecánica; así mismo los movimientos del maxilar inferior han sido estudiados por numerosas técnicas tales como: métodos fotográficos y radiográficos, registro interoclusal, electromiografía, observación anatómica y clínica. Estos estudios han estado relacionados con los patrones de movimiento tanto de los dientes como del resto de la mandíbula y las articulaciones temporomandibulares.

A los movimientos mandibulares se les estudia:

Dirección Frecuencia. Duración. Suavidad. Amplitud Sintomatología. Participantes.

Los movimientos que imprime la mandíbula son producto de una musculatura altamente especializada, que para producir una acción suave y sin resaltos deberá tener un alto grado de sincronización. Durante esta acción coordinada algunos músculos se contraen con otros se reflejan, y de acuerdo con sus principales funciones pueden ser clasificados como:

a) Músculos motrices que por la acción de contratación (o acortamiento) de sus fibras producen realmente un movimiento de sus partes.

b) Músculos antagonistas, son los que se

relajan para permitir el movimiento de las partes envueltas en la actividad funcional. Podrá un músculo antagonista contraerse excepcionalmente, cuando otro se contrae simultáneamente, para garantizar la

fijación de una de sus partes, con la finalidad de proteger alguna estructura del sistema. Este fenómeno ocurre en los casos de disfunción del aparato masticatorio, donde el individuo presente cierta rigidez muscular pasiva, con la finalidad de proteger reflexivamente una parte afectada del sistema. Clínicamente tal fenómeno es reconocido cuando el profesional trata de manipular sin mucho éxito la mandíbula del paciente hacia relación céntrica.

c) Músculos sinergistas, caracterizados por

los músculos que se contraen concomitantemente con los motrices, para auxiliar los movimientos de las partes. Algunas veces pueden también tornarse tensos con la finalidad de fijar una de las partes para proporcionar una mejor condición de funcionamiento del músculo motriz. Este fenómeno es diferente a lo anteriormente descrito, para no estar involucrado en disfunciones de la muscular mandibular, que se presenta muy relajada cuando el profesional trata de manipular hacia relación céntrica. Los movimientos mandibulares son complejos en extremo, la dirección, duración e intensidad de los mismos varía de un paciente a otro.

Conocer los movimientos mandibulares nos sirve para:

Identificar participantes. Evaluar participación. Examinar contactos. Examinar desoclusiones. Responsabilizar participantes en

las patologías. Instituir tratamientos. Evaluar progresos del

tratamiento.



Por esto mismo, el conocimiento de estos movimientos es esencial para la comprensión de lo siguiente:

de la oclusión para el tratamiento de alteraciones de la A T M.

para determinar el efecto de la oclusión en la salud periodontal.

para elaborar prótesis dentales y restauraciones adecuadas.

MOVIMIENTOS DE APERTURA Y CIERRE.- Se ha mencionado que los movimientos de los cóndilos pueden ser de Rotación Y Translación. Mientras que la rotación puede efectuarse por sí sola, la translación siempre va acompañada de un componente rotacional. El cóndilo mandibular realiza una rotación alrededor de un eje transverso. Este movimiento de rotación, de unos 15mm.

produce la abertura de la boca. La proyección anterior del disco está frenada por la tensión del freno discal posterior. Estos son los movimientos que se dan en los actos de apertura y cierre de la mandíbula. (Fig. 10.24) MOVIMIENTO DE APERTURA.- Al iniciarse la apertura, desde la posición de relación céntrica, los cóndilos ejecutarán un movimiento puro de rotación. (Fig. 10-25) La rotación es simplemente el movimiento de un cuerpo alrededor de un eje, en este caso el

eje terminal de rotación, y cuando los cóndilos se encuentren en su posición más posterior superior y media. Esta rotación pura se produce hasta que la mandíbula llega hasta la posición postural fisiológica que va a generar el llamado espacio libre. Hasta este momento se mantiene el eje terminal de rotación y el hecho de que exista una separación entre las superficies oclusales e incisales de los dientes se explica porque la mandíbula va trazando segmentos de circulo en relación con el centro de rotación del cóndilo, que van aumentando en sentido postero-anterior, determinando que el valor del espacio libre en la parte anterior, sea tres veces mayor que el valor del mismo en la parte posterior. Es muy importante tenerlo en cuenta cuando existan contactos prematuros o interferencias oclusales. Continuando con el movimiento de apertura, a partir de la posición fisiológica, se inicia el segundo trayecto del movimiento, que incluye ahora la translación del cóndilo acompañado de un componente de rotación hasta llegar a producir la apertura máxima.

Fig. 10.24.- Movimientos de rotación y

translación



En la abertura más grande de la boca, al mismo tiempo que tiene lugar la rotación, el cóndilo mandibular se desplaza hacia delante con el disco al cual se encuentra fijado. En reposo el disco está ubicado entre la cavidad glenoidea y la vertiente posterior del cóndilo mandibular. En la abertura, baja y se mueve hacia delante, debajo del cóndilo temporal. El movimiento global esta limitado por la puesta en tensión del ligamento lateral externo de la articulación temporomandibular y por los músculos del cierre. El disco se desplaza, al igual que el cóndilo mandibular, pero lo hace con mayor distancia y más rápidamente por la tracción sobre los elementos periarticulares. La amplitud del movimiento es de 40 a 55mm.

Nota: El inicio del desplazamiento se caracteriza por un movimiento de bisagra en la cavidad articular inferior; después comienza el movimiento de deslizamiento en la cavidad superior. El primer desplazamiento se debe a los pterigoideos externos.

Músculos motores de la abertura.- Los pterigoideos externos se contraen primero: son los músculos esenciales de la abertura de la boca. En un primer tiempo, el haz superior esfenoidal se va relajando, mientras que el haz inferior se contrae. Parece que el Pterigoideo externo no se contrae en su totalidad. Según Shinichi, Yoshihito, Yoshinobu y Hakubun, tiene dos acciones: interiorizar y soportar el disco. Sin embargo, existen otros trabajos que enseñan que no se precisa la contratación del haz superior del Pterigoideo externo para desplazar hacia delante el disco. El haz anterior del digástrico se contrae después para abrir aún más

Fig. 10.25.-Fases del movimiento de

APERTURA



la boca: arrastra la mandíbula hacia abajo y hacia atrás tomando como punto de apoyo el hueso hioides, estabilizado por los músculos infrahioideos. Otros estudios muestran que la contratación del digástrico anterior precede unos 100 mseg. a la del Pterigoideo externo; el milohioideo está igualmente activo. Desde la posición de intercuspidación hasta la de reposo, el haz inferior del digástrico se contrae. En el cierre, los cóndilos siguen su recorrido a la inversa, y se dirigen hacia atrás y arriba hasta la posición postural, y luego rotan hasta llegar a la relación céntrica.

MOVIMIENTO DE CIERRE.-

Movimientos articulares.- Desde la posición de

abertura de la boca, la mandíbula asciende

describiendo una trayectoria inversa a su recorrido en la abertura. Se produce un brusco deslizamiento posterior del cóndilo hacia atrás, seguido de un movimiento de bisagra. La primera etapa tiene como meta evitar el obstáculo que representa el cóndilo temporal. (Fig. 10-26) Existen dos tipos posibilidades para realizar este desplazamiento

- Que la mandíbula se aplique contra la arcada del maxilar superior en forma de “oclusión centrada” (posición intercuspídea).

- Que los incisivos centrales de ambos maxilares se pongan en contacto mediante sus bordes (oclusión incisiva).

Fig. 10.26.- Movimiento de

CIERRE



Músculos motores del cierre.- La contratación de los músculos maseteros, temporales, pterigoideos externos y de los haces superiores de los pterigoideos externos permite aplicar el menisco contra el cóndilo y mantener una relación armónica entre las distintas estructuras durante la vuelta mandibulo-glenoidea. El ligamento esfenomandibular arrastra pasivamente el menisco posteriormente en el cierre de la boca. En caso de cierre forzado se contraen, además, numerosos músculos de cuello y de la cara. Movimientos de LATERALIDAD.- Trabajo y No Trabajo o Balance: Cuando, partiendo de una posición céntrica, la mandíbula se desliza hacia el lado derecho, se encuentra que el cóndilo del mismo lado, puede dar lugar a un movimiento rotacional combinado con un ligero desplazamiento lateral. (Fig. 10-27) Este cóndilo se denomina Cóndilo Rotacional o Cóndilo de Trabajo. A su vez, el cóndilo izquierdo se va a desplazar en una dirección hacia adelante, abajo y hacia adentro, trazando un segmento de órbita, por lo que se le ha denominado Cóndilo de Orbitación, Cóndilo de Translación, Cóndilo e No

Trabajo o Cóndilo de Balance.

Los movimientos que ejecutan estos cóndilos se han denominado Movimiento de Trabajo y de No Trabajo o Balance. (Fig. 10-28) Como estos movimientos se efectúan conjuntamente hacia un mismo lado, este desplazamiento lateral del cuerpo de la mandíbula se conoce como Movimiento de Transtrusión. Este desplazamiento lateral o combinado del cóndilo de rotación también se le llama Movimiento de Bennet, Laterotrusión, o Side Shift. Los movimientos de diducción se refieren al desplazamiento del mentón hacia un lado; la amplitud es de 10-15 mm. Cuando la barbilla se desplaza hacia un lado, el cóndilo mandibular homolateral gira sobre su eje longitudinal mientras que el cóndilo contralateral lo hace hacia delante, abajo y adentro del comportamiento temporomeniscal y pasa debajo del cóndilo temporal. Hay contracción de las fibras posteriores y medias del músculo temporal homolateral y también se origina la contratación contralateral de los pterigoideos externo e interno, y de las fibras anteriores del músculo temporal. Se ha discutido mucho cuales son los contactos que en realidad deben presentarse en dichas posiciones y se han presentado tantas soluciones como escuelas de oclusión existen. La mayoría está de acuerdo en que, en el lado de no trabajo o balance no debe existir normalmente ningún contacto, en tanto que en el lado de trabajo, el ideal es que solo haya contacto entre los caninos. Esto es lo que se ha llamado Desoclusión Canina.

Fig. 10.27.- En el caso de la imagen, el cóndilo que se “fija” es el del lado izquierdo rotando sobre su eje con un pequeño desplazamiento y el cóndilo que se desplaza es el del lado derecho, cambiando de posición (trasladándose) hacia arriba, atrás y adentro en su ubicación en la cavidad glenoidea. Como los dos cóndilos están conectados por el cuerpo de la mandíbula, el movimiento del cóndilo de orbitación es a la inversa.



Movimientos de Protrusión y de Retrusión: Se denomina Movimiento de Protrusión al movimiento que realiza la mandíbula cuando los cóndilos se deslizan desde la posición de relación céntrica hacia adelante y abajo hasta encontrar un contacto dentario anterior de borde a borde. En este momento se encontrará el Movimiento Protrusivo Intrabordeante, obteniéndose la posición de Protrusión.

En dicha posición, los bordes de los incisivos superiores e inferiores, se encuentran en contacto, y no debe existir normalmente ningún contacto en la parte posterior (Fenómeno de Christensen). El movimiento de protrusión puede continuar y los incisivos inferiores van a sobrepasar a los superiores, produciéndose el movimiento protrusivo extremo. Movimiento de propulsión.-Consiste en un desplazamiento de la mandíbula hacia adelante en relación a la arcada dental superior. Se puede producir con o sin contactos dentales y su amplitud máxima es de 1,5 cm., encontrándose limitada por la tensión de los frenos discales posteriores; la amplitud resulta menor cuando se realiza el movimiento de la boca abierta porque la tensión de los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular frena el desplazamiento. Los músculos motores son los pterigoideos externos e internos, que arrastran hacia delante los cóndilos mandibulares y los meniscos. Según Basmajian, las fibras anteriores del temporal están activas (este músculo soporta el peso de la mandíbula). Cuando los cóndilos realizan el recorrido inverso hasta volver a la relación céntrica se denomina movimiento de Retrusión. Movimiento de retropulsión.-Deshace el de propulsión previamente realizado y coloca la mandíbula en posición de oclusión centrada 2. Este movimiento es de pequeña amplitud porque rápidamente la mandíbula se ve limitada por la compresión de los elementos retromandibulares. El haz posterior del digástrico, con punto fijo sobre el hueso hioides estabilizados por los músculos suprahioideos, arrastra la mandíbula posteriormente.

Fig. 10.28.- Cóndilo de Rotación (derecho) y Cóndilo de Translación (Izquierdo) en un movimiento hacia la

DERECHA

Fig. 10.29.- Movimiento de protrusión. La mandíbula se dirige hacia abajo y adelante dirigida por la guía anterior propiciando la

separación de los dientes posteriores



Los haces profundos de los maseteros, así como los haces posteriores de los músculos temporales y de los genihioideos, se contraen igualmente. Movimientos Bordeantes e Intrabordeantes.- Los límites exteriores de todas las excursiones mandibulares se llaman "Movimientos Bordeantes". Todos los movimientos funcionales de la mandíbula, "Movimientos Intrabordeantes" están contenidos en una envolvente tridimensional, limitada por los bordeantes. Estos movimientos bordeantes están controlados por los ligamentos.



MOVIMIENTOS MANDIBULARES REGISTRADOS EN PLANOS.- con el propósito de tener una apreciación objetiva de los movimientos mandibulares, los investigadores, liderados en nuestro país por el grupo “FACTA” propusieron graficar estos movimientos para examinar las características de los mismos. Los trazos se obtuvieron por medio de varias técnicas, entre ellas la “fotognatografía” que consiste en pasar varios haces de luz hacia puntos determinados y fotografiarlos con cámaras de alta velocidad. Al seguir el trayecto luminoso se marcan las líneas que se conforman al mover los sensores en las direcciones de los movimientos mandibulares. Constituye este esfuerzo un ejemplo de inventiva y dedicación al estudio y a la constancia, para dilucidar los conceptos dogmáticos de los investigadores de la oclusión y ejemplificar de manera concreta los sucesos del sistema estomatognático. Otra forma de graficar los movimientos fue con la “Pantografía”; técnica sofisticada, que consiste en la colocación del arco facial cinemático, el cual se asemeja a dos arcos faciales; uno en el arco superior y otro en el arco inferior, provistos uno de puntas marcadoras y otro de tarjetas de registro. Estos elementos están dispuestos de forma perpendicular en varios planos para que se pueda dar el trazo, de manera que unos movimientos se dibujan en el plano frontal (gota de agua o lágrima); otros en el plano horizontal (Trazo de Gysi) y otros en el plano sagital (banana de Posselt). Los trazos se obtienen de la intersección de un eje de movimiento con un plano de observación o graficación y es conveniente identificar claramente estas guías. Graficación de los movimientos mandibulares.-

Interpretación de trazos. Plano de observación. Eje del movimiento. Ubicación de la punta trazadora. Ubicación del plano de registro. Estructura móvil. Estructura fija.

El punto de partida de los movimientos es

la RELACIÓN CÉNTRICA OCLUSAL. (Fig. 10-29)

A partir de este punto las relaciones del Sistema Estomatognático se “dinamizan” y establecen relaciones de armonía y colaboración.

Además de reconocer y comprender el trazo, es necesario clarificar la participación de cada uno de los elementos del Sistema.

Fig. 10.29.- Relación Céntrica Oclusal: coincidencia de la posición articular de los cóndilos con la máxima intercuspidación dentaria. –posición de inicio de todos los

movimientos



Plano Sagital.- Trazo De Posselt El estudio de los movimientos en el plano sagital, dio lugar a la formación de un registro o gráfica en forma de banana, la cual fue denominada Banana de Posselt o Bicuspoide de Posselt. (Fig. 10-30) Cada punto en dicha gráfica representa una posición mandibular y cada línea representa la trayectoria que sigue la mandíbula de una posición a otra.

En el plano sagital encontramos las siguientes posiciones y movimientos mandibulares: (RC) Relación Céntrica.- Es la posición más retrusiva de la mandíbula a partir de la cual es posible efectuar movimientos de apertura y lateralidad. Es la posición más posterior, superior y media que guardan los cóndilos con respecto a la cavidad glenoidea. En la imagen inferior, dibuje lo siguiente: (RC) Relación céntrica (OD) Oclusión céntrica u oclusión dentaria (GA) Guía Anterior (BB) Borde a borde (CA) Cruzamiento anterior (PM) Protrusión máxima (E) Apertura máxima

Fig. 10.30.- Trazo de Posselt. Representa los movimientos y posiciones que se dan en el eje

horizontal dibujados en el plano sagital.



Plano horizontal.- Arco gótico o de Gysi En este plano se registran los movimientos límite, de lateralidad y de protrusión. El grafico de gysi del maxilar inferior, cuando se dibuja con un puntero verticalmente mirando hacia abajo y una tarjeta colocada debajo de la mandíbula al nivel de la linea media mandibular, muestra varias puntos de referencia y líneas de desplazamiento. (Fig. 10-31) En este gráfico en particular el punto en la parte

superior del dibujo, corresponde a la relación céntrica de donde parte el movimiento hacia la derecha o izquierda para llegar al punto medio del movimiento primordialmente lateral; si desde este punto continuamos el movimiento hacia adelante, llegaremos a máxima protrusión. La superficie sombreada corresponde a la región de actuación durante las etapas iniciales de la masticación. El punto RC corresponde a la Relación Céntrica, llamada también Punta de flecha . Cuando el maxilar se mueve en excursiones laterales, ya sea al lado derecho o al lado izquierdo de la arcada, el punto incisivo registra la línea RC-LI o RC-LD. I y D corresponden a las posiciones límite de lateralidad. (Fig. 10-32)

A partir de I o D, la mandíbula se puede mover hacia adelante y hacia la línea media hasta el punto P que corresponde al movimiento límite de protrusión. Plano Frontal.- Gota De Agua o Lagrima. En este plano se registran los movimientos de la función masticatoria y el bruxismo. (Fig. 10-27)

En sujetos con movimiento mandibular no restringido, el registro del recorrido del punto incisivo del maxilar inferior en el plano frontal, durante el ciclo masticatorio toma la forma de un óvalo amplio y uniforme.

Fig. 10-27.- Registro del Movimiento Mandibular en el Plano Frontal

I

RC

P

RC-LI RC-LD

LI-P LD-P

D

Fig. 10.32.- Graficación del movimiento mandibular en el

plano horizontal.

Relación Céntrica

Lateralidad derecha Lateralidad Izquierda

Protrusión

Fig. 10.31.- Arco gótico o trazo de Gysi



SISTEMA DE PALANCA DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR La máxima intercuspidación ideal tiene como principal requisito la estabilidad mandibular. Esta debe manifestarse en dos niveles: dentario y articular. La estabilidad dentaria depende básicamente de dos circunstancias: Contactos múltiples bilaterales

simultáneos. Cargas axiales.

La estabilidad articular depende, a su vez de la relación armónica ideal entre sus partes constituyentes, en el momento de máxima intercuspidación, encontrando según diversos autores, en la posición de relación céntrica, también denominada por Okeson (1998)- posición de estabilidad ortopédica de la mandíbula. De acuerdo con Smukler (1991), la mandíbula funciona como un sistema de palanca clase III, también clasificado como interponerte. En esta, la articulación temporomandibular constituye un punto de fulcro y se localiza encima del brazo de palanca. El área de resistencia es representada por el bolo alimenticio y entre esta y el fulcro, incide la fuerza de origen muscular. De acuerdo a esta disposición, las áreas más próximas al fulcro están sujetas a fuerzas mas intensas. Podemos definir una palanca como una barra rígida que se apoya en un punto sobre el que gira, y que sirve para transmitir fuerza y movimientos. Las palancas se clasifican en tres clases a saber: clase I, clase II, y clase III, de acuerdo a las diversas relaciones que haya entre los factores que la componen, estos son: el punto de apoyo o fulcrum (fulcro) (f), la potencia (p) y el trabajo o la resistencia (w) La palanca de primera clase es la más eficiente debido a hace el mayor trabajo con la menor aplicación de fuerza o de poder.

La palanca de segunda clase es menos eficiente. La de tercera clase es la de menos eficiencia de las tres. Ejemplos : Palanca de clase I = Pinzas o alicates

Palanca de clase II = Carretilla

Palanca de clase III = Tijeras



Cuando consideramos el proceso masticatorio unilateralmente y en una dirección antero-posterior, en el lado de trabajo, deberíamos tener una palanca de tercera clase. La articulación Temporomandibular es el fulcro o punto de apoyo (F); la Potencia o Fuerza (P) es suministrada por los principales músculos de cierre, el masetero y el temporal, cuyos vectores descansan entre el punto de apoyo (F) y los dientes o área de trabajo (W). A medida que avanzamos anteriormente sobre los dientes, la ventaja mecánica disminuye y la fuerza aplicada por los músculos resulta en una menor carga de trabajo sobre los dientes anteriores. Esto nos ayuda a comprender porque los dientes anteriores débiles en su diseño estructural son los últimos que se pierden. CARGAS AXIALES Las cargas masticatorias que inciden más cerca y en dirección del eje largo de los dientes son, idealmente absorbidas por las estructuras de soporte. Según diversos autores (Posselt, 1964; Beyron, 1969; Ramfjort & Ash, 1984), las cargas axiales son mejor toleradas por el Periodonto que aquellas dirigidas en cualquier otra dirección, pues, en presencia de aquel tipo de tensión, es afectado un numero máximo de fibras periodontales principales y oblicuas. Así, el impacto de la masticación tiende a ser uniforme en toda la membrana periodontal, con consecuente presiona mínima sobre el área involucrada, Son por tato, menos traumatizantes. Okeson (1998) esclarece que el tejido óseo no tolera fuerzas de presión, sufriendo reabsorción bajo aquel tipo de carga. Sin embargo cuando es sometido a tensión, el hueso estimilla su formación. Como los dietes están constantemente

sujetos a cargas oclusales, las fibras periodontales presentes entre las raíces y el hueso alveolar, tiene importantes función en el control de las mismas. Tal control ocurre principalmente, por las fibras oblicuas que mantienen los dientes suspendidos en los alvéolos, por insertarse más oclusalmente en el hueso alveolar y más apicalmente en las raíces. Con tal orientación, las fibras oblicuas convierten las fuerzas deletéreas de presión en fuerzas favorables de tensión, constituyendo un amortiguador natural de choques. Las tensiones horizontales o laterales introducen gran potencial de trauma a las estructuras periodontales, una vez que generan concentración de esfuerzos en áreas reducidas del Periodonto, por medio de tracción o compresión. La misma capacidad del tejido óseo, de reaccionar en forma específicas cuando es sometido a fuerzas de tensión o compresión pudiendo resultar en daño a los tejidos, es la misma que hace posible el movimiento ortodóncico. Basándose en hechos anatómicos, Ide & Nakasawa (1991) consideran de gran estabilidad la posición condilar más superior y anterior en la fosa mandibular, cuando están en íntimo contacto con el disco, y bajo influencias de considerable presión en la articulación. En esta situación, las fuerzas de compresión producidas por los músculos masticatorios no son dañinas, una vez que el disco esta compuesto por tejido colágeno denso, casi sin innervación e irritación, en el área central. De esta forma el disco puede soportar presión que causaría inflamación traumática en los tejidos blandos en general. Sin embargo, cargas continuas sobre otras áreas del disco, que no sean la central, resultaran en inflamación y destrucción de aquel tejido.



Aun según Ide & Nakasawa (1991), en posición de máxima intercuspidación armónica, la fuerza generada por los músculos masticatorios se concentra en los dientes, incidiendo en las articulaciones temporomandibulares, solo en pequeña cantidad. Sin embargo, en presencia de interferencias, ambos cóndilos pueden recibir internas fuerzas positivas y negativas durante mordidas firmes, pues la mandibular exhibe movimiento rotacional o flexión ante carga de diversos orígenes. Además, observamos que en el canino tenemos un diente muy fuerte tanto en su diseño anatómico como en su ventaja mecánica, éste está colocado en el arco dental en una área de mínima fuerza de palanca. Este hecho enfatiza la secuencia lógica que establece que el canino es la base como factor anterior de desoclusión.

Oclusión para estudiantes de estomatología

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