Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN AMPUTACIÓN

DE MIEMBRO

Gazzolo Firbank María Delfina; Catalano Marcelo Rubén; Nejamkin Pablo.

Julio, 2018.

Tandil

Manejo del dolor neuropático por amputación de miembro

Tesina de la orientación de sanidad animal presentada como parte de los

requisitos para optar el grado de Veterinario del estudiante Gazzolo Firbank María

Delfina.

Tutor: Médico veterinario. Docente del área de cirugía general. Facultad de

Ciencias Veterinarias, UNCPBA, Catalano Marcelo Rubén.

Director: Médico veterinario. Docente Hospitales Escuela. Facultad de Ciencias

Veterinarias, UNCPBA, Nejamkin Pablo.

Evaluador: Médico veterinario. Docente del área de clínica médica y quirúrgica de

pequeños animales, Facultad de Ciencias Veterinarias, UNCPBA, Nasello Walter.

Dedicatoria:

A mis papas, Mónica y Marcelo.

A mis hermanas, Candela, Lilen, Triana.

A mi hermano, Franco

Agradecimientos:

A mi familia por brindarme su protección, seguridad, paz y amor, a mis amigos y

profesores por acompañarme a lograr mi objetivo de ser veterinaria y por último, al

buen Señor que nos acompaña siempre.

Resumen

Según la asociación internacional para el estudio del dolor (AISP) se define al

dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un

daño tisular real o potencial. La sumatoria del componente sensorial nociceptivo,

con el componente afectivo emocional, produce una sobrecarga física y psíquica

que deriva en estrés y sufrimiento animal, siendo este último un concepto bien

establecido en la ética que se aplica hoy en día al manejo del dolor en animales.

En el presente caso clínico se quiere demostrar cómo se controla el dolor

neuropático mediante prácticas intraquirúgicas y postquirúrgicas, en un perro con

amputación de miembro anterior derecho, el cual se ha realizado dicha maniobra a

causa del dolor crónico, producto de un osteosarcoma, y así mejorar su calidad de

vida. Además de explicar la importancia del tratamiento para evitar los fenómenos

de alodinia e hiperalgesia.

Palabras claves: nociceptivo, dolor neuropático, somatosensitivo, alodinia,

hiperalgesia.

Índice:

Pág.

Introducción 1

Caso clínico 13

Discusión 18

Conclusión 19

Referencia bibliográfica 20

1

Introducción

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) se define al

dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con un

daño tisular real o potencial. Debido a la falta de respuesta verbal, se hace

necesario emplear escalas comportamentales completas que den una información

más objetiva. En la actualidad existen escalas de Melbourne y Glasgow, estas

escalas son multivariables puntuales que permiten objetivar si el paciente puede o

no requerir analgesia de rescate. En perros, la más empleada es la escala de

Glasgow, que se trata de 24 puntos considerándose que a partir de 5/6 el paciente

necesita analgesia de rescate (Laredo et al., 2014).

Las razones por las que el veterinario debe controlar el dolor de sus pacientes, no

son solo humanísticas y éticas, sino que también se basan en limitar las graves

consecuencias fisiopatológicas derivadas de un estímulo doloroso, como por

ejemplo la estimulación del sistema nervioso simpático, liberando las

catecolaminas, productoras de taquicardia, incremento del consumo de oxigeno

por parte del miocardio, aumento de la irrigación a órganos vitales como el

corazón, el cerebro y los pulmones, constricción de los vasos sanguíneos

periféricos y elevación de la presión arterial. La presencia de vasoconstricción

periférica puede, a su vez, generar acidosis debido al bajo aporte de oxígeno a los

tejidos. En casos muy prolongados de ausencia de analgesia, se puede llegar

incluso a estados de choque con signos paradójicos como bradicardia e

hipotensión, además de coagulación intravascular diseminada y aumento de la

permeabilidad vascular (Morales Vallecilla, 2016).

Además, los glucocorticoides que se liberan por causa del dolor en la fase crónica,

ejercen efecto inmunosupresor por ser linfolíticos y disminuir la producción de

anticuerpos. Se disminuye así la resistencia del animal ante diferentes

enfermedades y se pueden activar infecciones latentes (Morales Vallecilla, 2016).

También se sabe que el tratamiento inadecuado del dolor, puede proporcionar

fenómenos de sensibilización que instauran dolores crónicos, pues se activan vías

mediadas por mecanismos moleculares de activación de neurorreceptores y

receptores que terminan afectando los procesos de transducción, transmisión y

modulación del dolor, los cuales pueden asimilarse a cambios estructurales en las

2

vías nerviosas. Derivados de los procesos de sensibilización, ocurren fenómenos

como la hiperalgesia, alodinea y miembro fantasma.

Se puede decir, que los mecanismos de alodinia e hiperalgesia, ante una lesión

tisular, los nociceptores periféricos aumentan su sensibilidad a los estímulos

(sensibilización periférica). También se producen cambios en el sistema nervioso

central (SNC). Las neuronas de las astas dorsales de la médula espinal se hacen

más sensibles a los estímulos, sus respuestas son exageradas (sensibilización

central) y sus campos receptivos aumentan de tamaño. Si la lesión tisular y el

dolor acompañante se vuelven crónicos, se produce una reorganización

estructural en la médula espinal, todos estos cambios juntos contribuyen al estado

de hiperexitabilidad al dolor posterior a la lesión que se produce en el

postoperatorio. Por ello la importancia del comienzo de un tratamiento

farmacológico antes de la amputación (analgesia preventiva).

El dolor se puede clasificar de acuerdo a su duración, origen y características

(tabla1).

En relación a la duración, se pueden establecer cuadros de dolor:

●Agudo

●Crónico

El dolor agudo resulta de lesiones tisulares o nerviosas producto de

enfermedades, traumatismos y de la propia cirugía. Aparece repentinamente y es

de intensidad variable (Laredo et al., 2014). Además puede ser localizado

fácilmente y tener funciones de advertencia y protección (Rabah, 2009).

El dolor crónico, es un evento que puede durar más de lo esperado, su intensidad

no se relaciona necesariamente con el estímulo causal y se ha perdido la función

de advertencia o de protección (Rabah, 2009). Es un dolor patológico en el que la

patología es el dolor en sí, en medicina veterinaria las causas más comunes

incluyen osteoartritis, dolor por cáncer, y dolor neuropático (incluyendo el

síndrome posterior a la amputación o “miembro fantasma” y la enfermedad de

disco intervertebral). Debido a los cambios neurobiológicos producidos durante el

procesamiento de las señales nocivas, es frecuente que el dolor aumente en

amplitud y duración (Thompson, 2004).

El dolor puede clasificarse en 2 tipos, según su origen:

Somático

Visceral

3

El dolor somático es aquel generado por la activación persistente de nociceptores

periféricos, ya sea en piel, articulaciones o músculos, tratándose de un dolor bien

definido y localizado (Pisera, 2014).

El dolor visceral es a causa de lesiones o irritaciones de serosas, siendo difícil de

localizar, es de intensidad variable y pulsátil refiriéndose, a veces a zonas alejadas

de la lesión (Laredo et al., 2014).

Entre los característicos:

Neuropático

El dolor neuropático, es un tipo de dolor crónico, definido por la AISP como aquel

causado por una lesión o enfermedad del sistema somato sensorial. Este tipo de

dolor puede generarse a nivel central o periférico (Goich M.s.f).

Siendo las causas de dolor neuropático: radiculopatia cervical o lumbar,

neuropatía diabética, neuropatía relacionada con el cáncer, injuria de medula

espinal, dolor postquirúrgico post toracotomía, mastectomía o bien como el título

indica, la amputación de miembro.

Tabla 1. Clasificación del dolor, según la duración, origen y características.

4

Hasta hace pocos años se citaban múltiples clases de dolor, como los citados en

el cuadro anterior, pero los nuevos avances, en la fisiopatología del dolor justifican

la existencia real de dos variantes álgicas claramente diferenciadas, tal y como

hace la AISP: nociceptiva y neuropática, dejando al margen el dolor psicógeno.

Así, el dolor nociceptivo (artritis, pancreatitis, entre otros) surge de una

estimulación somática o visceral, mientras el dolor neuropático se genera tras una

lesión del sistema nervioso periférico y central, sin que a veces exista un estímulo

nociceptivo.

El nociceptivo ocurre como consecuencia de la activación de receptores

específicos “desnudos” que no tienen protección mielinica ni estructuras

adicionales especializadas y están ubicados en los tejidos y nervios. Cuando se

produce una lesión en un tejido, se liberan elementos intracelulares como por

ejemplo potasio, sodio y ATP (adenosin trifosfato), que activan o sensibilizan a los

nociceptores, exagerando la respuesta dolorosa. En adición, en presencia de una

respuesta inflamatoria, se activan mastocitos, los cuales liberan sustancias

vasoactivas como histamina y sustancia P, que sensibilizan aún más a los

nociceptores. El aumento de la magnitud de la respuesta a un estímulo doloroso

se llama hiperalgesia, mientras que la disminución del umbral para que se

produzca un impulso doloroso se conoce como hiperpatia. La activación de los

nociceptores genera potenciales de acción que se propagan centrípetamente

hacia el cuerpo de la neurona pseudobipolar que se haya localizada en el ganglio

de la raíz dorsal, para luego ser transmitidos hacia el asta posterior de la espina

dorsal. El asta posterior está organizada en láminas de neuronas que reciben

proyecciones específicas de distintos tipos de fibras. Es así que las neuronas

localizadas en las láminas I reciben información nociceptiva directamente

mediante fibras de clase C (finas, multimodales, sin cubierta de mielina), mientras

que las localizadas en las láminas I y IV, reciben información dolorosa directa e

indirectamente mediante fibras C o A delta (gruesas, mielinizadas y específicas

para estímulos mecánicos) (R. A. Cruciani, M. J.Nieto).

El dolor neuropático se genera como resultado de cambios que ocurren en la

transmisión normal del impulso doloroso. Estas alteraciones han sido detectadas

en las terminaciones nerviosas periféricas, en el ganglio de la raíz dorsal (GRD),

en el asta posterior de la espina dorsal y en la corteza somato sensorial (S1).

Además de cambios en las neuronas afectadas, se observan modificaciones en

las propiedades eléctricas de las neuronas normales remanentes. El aumento de

factores de crecimiento neural (NGF), citoquinas y sus receptores producen

actividad espontánea de estas neuronas, convirtiéndolas en posibles blancos de

novedosas herramientas farmacológicas. Un ejemplo es NGF, el que regula la

expresión de sustancia P.

5

Después de una amputación de un miembro es frecuente la complicación de dolor

por el miembro fantasma, que se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas

de una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático

(Malavera Angalita et al., 2014). Su fisiopatología es compleja incluye cambios en

el nervio periférico, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y la corteza

cerebral (Villaseñor Moreno et al., 2014).

Nervios periféricos y ganglio dorsal de la raíz dorsal

Durante una amputación los nervios periféricos son lesionados y esto resulta en la

disrupción del patrón normal de impulsos aferentes a la médula espinal, seguida

de un proceso de pérdida de las aferencias por la eliminación o interrupción de los

impulsos nerviosos sensitivos al destruirse o lesionarse las fibras nerviosas.

Medula espinal

Los axones proximales del nervio segmentado ubicado en la medula espinal

forman brotes y a su vez conexiones con neuromas aledañas en la médula

espinal, con un aumento en los niveles de sustancia p y bradicininas que generan

un fenómeno de aumento de la señalización de los estímulos en la medula espinal

con hiperexitabilidad.

Un neuroma es el producto de la regeneración caótica de un nervio que ha sido

seccionado, para ello se recomiendan inyecciones con anestésicos locales pueden

ser beneficiosas, pero el efecto no dura demasiado.

Corteza cerebral

El dolor fantasma se encuentra relacionado a cambios en la representación

cortical de la extremidad amputada, con aparición del dolor secundario a la

neuroplasticidad en la zona que perdió las aferencias del segmento amputado,

tanto en la corteza somato sensorial como en la corteza motora.

En un estudio presentado por la journal of veterinary behavior, se quiere mostrar la

presencia, prevalencia y manifestaciones clínicas en perros con dolor de miembro

fantasma, basándose en cuestionarios hechos a dueños con perros amputados,

en los que el 14% de los propietarios consideraron que sus mascotas

manifestaron dolor 1 a 6 meses después de la cirugía, siendo de importancia su

tratamiento precoz.

6

También se debe considerar el dolor generado en el área de la cicatriz quirúrgica

que es superficial y quemante y puede mejorar con inyecciones en la herida

quirúrgica o con aplicación tópica de analgésicos locales, vitamina E, con cremas

o parches que contengan anestésicos locales.

El diagnóstico del dolor neuropático requiere una adecuada anamnesis,

evaluación conductual, y una examinación clínica. Para su diagnóstico clínico se

puede evaluar la presencia de alodinia, presencia de dolor frente a un estímulo

nocivo e hiperalgesia, e incremento de la amplitud de la respuesta frente a un

estímulo. Se sugiere test confirmatorio y hacer estudios a través de neuroimágen

si es posible (GoichM.s.f).

En 1986, la OMS, ofrece para el tratamiento del dolor oncológico en medicina

humana, la clásica escalera analgésica de 3 peldaños, siendo de apoyo para los

médicos y otros profesionales sanitarios, pudiendo adaptarse este modelo a

animales con cáncer. Esta escalera, ha sido trasladada del dolor oncológico al

crónico de cualquier etiología y de hecho, 20 años después, se la considera

legitimada y refrendada por casi todos los profesionales, estando vigente en

multitud de países, siendo prueba de ello, el que figure en la mayoría de los

protocolos y guías de práctica clínica de tratamiento del dolor crónico de cualquier

ámbito. Al considerar las dos variedades álgicas: nociceptiva y neuropática,

sabemos que sus mecanismos fisiopatológicos y los síntomas son completamente

distintos y por lo tanto, el tratamiento de cada uno de ellos debería abordarse de

manera totalmente diferente. Por ello, resulta importante averiguar si existen

mecanismos generadores de dolor neuropático en cada paciente, ya que la

eficiencia del tratamiento depende en gran medida de su detección precoz y del

conocimiento de los síntomas detectados.

Por tanto, puede quedarse como propuesta anti álgica que la clásica escalera

analgésica de la OMS seguirá vigente para el control del dolor nociceptivo, siendo

inoperante frente al dolor neuropático, estableciéndose una nueva escalera

analgésica de cuatro peldaños específica para el manejo de dicho dolor (tabla 2).

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Tabla 2.Propuesta de nueva escalera analgésica para el dolor neuropático (R.Gálvez et al., 2006).

En el primer escalón estarían los antiepilépticos y o antidepresivos, solos o

combinados entre ellos. Únicamente en el caso de un dolor mixto y asociación de

un componente nociceptivo al neuropático existente, estaría indicado añadir un

AINE. En el segundo escalón se usarían los antiepilépticos y o antidepresivos,

asociados a los opioides menores, como tramadol o codeína. Al igual que sucedía

anteriormente, los AINE, en el segundo escalón añadirán si hay un componente de

dolor nociceptivo asociado. En un tercer escalón de dolor neuropático intenso se

mantendrían los antiepilépticos y o antidepresivos, asociados o no a los opioides

mayores, como la morfina, oxicodona, fentanilo transdermico o la buprenorfina

transdermica. Los AINE, de igual forma, se añadirán durante el tercer escalón en

los casos de dolor mixto. En el cuarto y último escalón estarían las diferentes

técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático. Algunos autores sitúan el

tramadol como fármaco especifico del primer escalón, por su doble mecanismo

intrínseco de acción.

Los fármacos antiepilépticos se utilizan para el tratamiento de la epilepsia, aunque

también se han utilizado para tratar el dolor neuropático y la fibromialgia. Las

drogas de primera elección son los bloqueadores de canales de calcio,

pregabalina y gabapentina. Estas drogas pueden generar sedación, confusión y

ganancia de peso.

La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo que reduce el dolor neuropático y

el dolor postoperatorio agudo en la medicina humana, está atrayendo el interés de

los investigadores veterinarios. Si bien no está aprobada por la FDA para uso

canino, es recetado por veterinarios y relativamente seguro para perros.

Generalmente no se usa solo, se combina con opioides o AINEs y se ha

demostrado que amplifica los efectos de estas drogas. Se cree que actúa en el

neurotransmisor glutamato al afectar los canales de calcio en el sistema nervioso.

8

Debido a que se sabe que afecta al sistema nervioso es útil en el dolor asociado

con trastornos neuropáticos.

En un estudio realizado en el 2011 se observó los efectos del uso de la

gabapentina en el control del dolor perioperatorio en los perros. Se programaron

treinta perros de diferentes dueños, para la amputación de la extremidad anterior

como consecuencia de un diagnóstico de cáncer, pero sin ninguna otra

enfermedad subyacente, fueron divididos en dos grupos al azar. Un grupo recibió

gabapentina (10mg/kg) vía oral antes de la cirugía y luego una dosis de 5mg/kg

cada 12 horas por tres días. El otro grupo recibió un placebo. El equipo técnico

veterinario y los dueños no sabían si los pacientes estaban recibiendo

gabapentina o placebo.

Si bien hubo una gran variación en los puntajes iniciales e individuales del dolor

pre quirúrgico, los resultados de este estudio no encontraron una diferencia

significativa en las evaluaciones del dolor entre los dos grupos, ya sea en el

hospital o en la casa. A pesar de la frecuente recomendación del uso de

gabapentina para controlar el dolor crónico en los perros, hay pocos datos

disponibles para evaluar su eficacia. Este estudio no encontró un beneficio a corto

plazo de la gabapentina en el dolor posquirúrgico. Sin embargo, esto no

necesariamente indica que no tiene ningún efecto. El tamaño de la muestra para

este estudio fue pequeño y los indicadores de dolor inicial fueron

significativamente diferentes en los pacientes con cáncer. Además, los perros en

este estudio recibieron otros analgésicos, y la gabapentina administrada estaba en

el extremo inferior del rango recomendado de dosificación. La administración de

dosis más altas con mayor frecuencia podría haber producido resultados

diferentes (Wagner, 2011).

Los antidepresivos cíclicos interrumpen la absorción (re captación) de la

serotonina y la norepinefrina, lo cual aumenta el nivel de estos dos

neurotransmisores del cerebro, también afectan a otros mensajeros químicos, lo

cual puede provocar un número de efectos secundarios, como mayor apetito,

generar somnolencia, entre otros. Los antidepresivos cíclicos no solo se utilizan

para la depresión, también se administran en trastornos de ansiedad o en dolor

neuropático (Antidepresivos tricíclicos, Mayo clinic, n.f). En veterinaria, la

administración de amitriptalina en perros es 1-2mg/kg cada 12 horas, vía oral y en

gato 2,5-12,5mg/kg cada 24 horas por vía oral, puede ser beneficioso en el

manejo en el hogar, en combinación con otra medida, ya que el sistema inhibitorio

descendente parece ser disfuncional en los estados neuropáticos (dolor

neuropático, WSAVA, n.f).

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Los opioides menores como el tramadol (2-4 mg/Kg PO, IV) es un derivado

opiáceo análogo a la codeína que además de actuar con los receptores opiáceos

también interacciona con receptores serotoninérgicos y adrenérgicos, siendo un

excelente analgésico postoperatorio superior a la buprenorfina. Puede producir en

algunos animales vómitos o ligera sedación (Laredo et al., 2014).

Dentro de los opioides mayores, se ha introducido en el mercado, Recuvyra, una

solución transdermica de fentanilo50mg/ml específica para perros. Una única

aplicación externa proporciona alivio del dolor durante al menos 4 días. Una vez

aplicado sobre la piel, el medicamento veterinario se seca rápidamente

produciendo la absorción percutánea del fentanilo. La solución se aplica sobre la

piel (2,6 mg/kg) 2 a 4 horas antes de la intervención en el espacio interescapular

(Laredo et al., 2014).

Los analgésico no esteroides (AINE) actúan a nivel periférico combatiendo el

dolor asociado al proceso inflamatorio; la potencia antiinflamatoria se relaciona

con su potencia relativa de inhibición de la síntesis de prostaglandinas por medio

de su unión con la enzima ciclooxigenasa (COX). Hay distintos tipos de esta

enzima, COX-1 que se localiza ampliamente en el organismo y tiene una acción

citoprotectora de la mucosa gastrointestinal, aumento del flujo sanguíneo renal

además de la agregación plaquetaria, mientras que la COX-2 sólo está presente

en el organismo cuando existe un estímulo inflamatorio (L.M.Botana,

F.Landoni,2002,p.352). Es por ello de elección los AINE específico de COX-2 por

su menor tasa de efectos secundarios, por ejemplo el firocoxib (Tabla 3).

10

Tabla 3. AINEs más utilizados en perros y gatos (Cortellas, 2013).

.

Tal y como se mencionó anteriormente, dentro del dolor neuropático, se encuentra

el miembro fantasma que puede suceder como consecuencia de la amputación de

un miembro. Para prevenir este tipo de dolor, se realizan terapias intraquirurgicas

y postquirúrgicas.

En este sentido el uso de técnicas de anestesia local o regional, previo a la

intervención quirúrgica, permite generar bloqueos nerviosos.

Los anestésicos locales impiden, tanto la generación como la conducción de

impulsos nerviosos debido al bloqueo de los canales de sodio dependientes de

voltaje, presentes en la membrana del axón ( L.M.Botana, F.Landoni, 2002,

p.150). Los más utilizados en medicina veterinaria, son los derivados de las

amidas como el clorhidrato de lidocaína y el clorhidrato de bupivacaína, quien es

alrededor de 4 veces más potente que la lidocaína, sin embargo, su toxicidad es

mayor, particularmente su cardiotoxicidad, por lo que se debe tener precaución de

no realizar la administración IV accidental de volúmenes importantes de este

anestésico.

11

La lidocaína se expende en soluciones al 1 y 2%solo o con epinefrina; ejerce su

efecto de manera rápida e intensa, su alta liposolubilidad le permite acceder al

sitio de acción en todo tipo de fibra nerviosa, la duración de su acción oscila entre

40 a 60 minutos y se puede prolongar hasta 90 o 120 minutos mediante agregado

de vasoconstrictores locales como adrenalina, este último retarda la absorción del

anestésico y aumenta el tiempo del bloqueo nervioso. La dosis máxima

recomendada es 6mg/kg en caninos y 3mg/kg en felinos.

La otra más utilizada es la bupivacaína, que viene en frascos ampollas de 0,25 y

0,5% sola o con epinefrina, la dosis máxima recomendada es de 2mg/kg en

caninos y felinos (Pablo E. Otero, Diego A.Portela, 2017, p.9). Por ser de acción

prolongada, se utiliza para lograr anestesia epidural y bloqueos de conducción

(L.M.Botana, F.Landoni, 2002, p.154).

En respuesta al caso clínico que esta tesina pretende mostrar, solo se describirá

una técnica de anestesia regional para el miembro torácico, como es el bloqueo

del plexo braquial (figura 1).

Este bloqueo proporciona analgesia para la extremidad anterior por debajo de la

articulación humero radial. El procedimiento obtiene mejores resultados en perros

profundamente sedados y anestesiados. Para su consecución se inserta una

aguja espinal de 7,5 cm de calibre 20-22G medialmente a la articulación de la

escapula y paralela a la columna vertebral hacia la unión costocondral. El extremo

distal de la aguja debe reposar exactamente caudal a la espina de la escapula y

se debe comprobar que el aguja no ha sido introducida en un vaso sanguíneo,

mediante aspiración con una jeringa. Administrando bupivacaína al 0,5% en varios

bolos, la mitad del volumen total cuando la punta de la aguja se encuentra caudal

a la espina de la escapula y el resto a medida que la aguja es retirada (aspirando

con cada inyección). Pueden transcurrir hasta 15 minutos antes de la aparición de

los signos del bloqueo y con objeto de aumentar el volumen de bupivacaína se

puede diluirse añadiendo suero salino en cantidad equivalente a un tercio de un

volumen inicial (DukeTanya, 2001).

12

Figura 1. Bloqueo del plexo braquial: a) N. supraescapular, emerge de la rama ventral del VI par

cervical, b) N. axilar deriva de las ramas ventrales del VII y VIII pares cervicales, c) N. radial, nervio

más largo y caudal del plexo braquial, toma su origen a partir de las ramas ventrales del VII y VIII

pares cervicales y I torácico, d) N.musculocutáneo de origen variable, deriva por lo general de la

rama ventral del VII par cervical. (S.Sisson, D.J.Grossman).

Una vez que el animal sale del quirófano no concluye el control perioperatorio, se

deberá continuar con la monitorización de las constantes cardiorespiratorias,

administración de fluidos y medicamentos que ya se hubieran iniciado en el

período pre e intraoperatorio. Un punto fundamental en el postoperatorio,

especialmente en las primeras horas desde la finalización de la intervención, es el

control del dolor en el paciente (Laredo et al., 2014).

Se puede colocar catéteres incisionales en el interior de las heridas previo a su

cierre, permitiendo la administración intermitente o continúa de analgésicos locales

(lidocaína 1,5-3mg/kg/hora; bupivacaína 1-2mg/kg cada 6-8 horas) en la incisión y

reducen los requerimientos de opiáceos o AINE en el postoperatorio, siendo de

importancia en pacientes sometidos a resecciones oncológicas amplias o

amputaciones (Laredo et al., 2014).

Finalmente, es importante acotar la creciente utilización de la acupuntura y la

fisioterapia en el tratamiento del dolor, especialmente en afecciones crónicas y en

procesos de recuperación. La combinación de la medicina alopática con las

técnicas de acupuntura y fisioterapia como tratamientos complementarios, pueden

surtir excelentes resultados en la prevención y tratamiento del dolor (Morales

Vallecilla, 2017, p.8).

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Caso clínico

Datos demográficos:

El caso fue atendido el 4 de diciembre del 2017 en la clínica veterinaria Catalano,

en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires.

Motivo de consulta:

Ingresa a consulta un canino macho, de raza schnauzer, de 11 años de edad con

un peso de 10,6kg, con molestias al caminar hace aproximadamente un mes.

Evaluación inicial:

En la semiología general se observó actitud de dolor en miembro anterior derecho

con claudicación. Sin presentar otras alteraciones.

Cuadro clínico:

En la semiología particular se realiza palpación de los miembros de distal a

proximal para localizar el dolor. Se observa dolor intenso a altura de la articulación

escapulo-humeral del miembro anterior derecho.

Estudios complementarios:

- Radiografía de miembro anterior derecho (figura 2).

- Radiografía de tórax: sin hallazgos anormales.

- Ecografía.

- Biopsia (figuras 3 y 4).

14

.

Figura 2. Radiología de miembro anterior derecho.

F

i

g

u

r

a

3

.

F

Figura 3. Diagnóstico citológico.

15

Figura 4. Diagnóstico citológico.

Interpretación clínica

En la radiografía del miembro anterior derecho se observa una imagen compatible

con osteofitos o neoplasia, localizada en la articulación escapulo humeral.

Por la presencia de dolor intenso, se toma la decisión de amputar el miembro por

una sospecha de osteosarcoma, además de mejorar su calidad de vida. Se

realiza una biopsia del miembro amputado, la cual es enviada al laboratorio para

determinar un diagnóstico certero. La biopsia confirma la presencia de un

osteosarcoma, ya que se aprecia una población celular de estirpe

mesenquimática inmadura, con citoplasmas abundantes y vacuolizados, que

presenta gránulos rosados pálidos compatibles con matriz osteoide, además de

visualizar células binucleadas y multinucleadas.

Plan de tratamiento:

Para evitar el dolor neuropático post amputación, se hizo un fuerte hincapié en el

manejo analgésico, cuya estrategia detallada a continuación.

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En el intraquirúrgico:

Preanestesia: Tramadol 2mg/kg vía subcutánea (tramdol®, laboratorio

John Martin) y xilacina1mg/kg vía subcutánea (xilacina® 2%, laboratorio

Alfasan).

Tramadol es un analgésico central opioide, agonista puro no selectivo de los

receptores mu, delta y kappa con mayor afinidad por los mu, indicado para el dolor

moderado a severo.

Xilacina es un agonista alfa 2 adrenérgico con cierta actividad agonista alfa 1. Es

un potente sedante y analgésico no narcótico, así como relajante muscular. La

actividad sedante y analgésica se relaciona con una depresión del sistema

nervioso central, y el efecto relajante muscular está basado en la inhibición de la

transmisión intraneural.

Instilación de lidocaína

Se instilo lidocaína a una dosis de 6mg/kg, en forma perineural antes de seccionar

los nervios del plexo braquial, ya que es un anestésico local de duración

intermedia.

En el postquirúrgico:

Colocación de sonda de infusión

Se deja en la herida una sonda de infusión por la cual se le administró bupivacaína

1mg/kg cada 8horas (bupivacaína®, laboratorio Richmond vet pharma), por ser un

anestésico local de acción prolongada y 4 veces más potente que la lidocaína. La

sonda utilizada es una k 33, en la cual se hacen más fenestraciones a lo largo de

dicha sonda (figura 5).

Figura 5. Modelo de sonda k33 por la cual se administro bupivacaína.

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Pronóstico:

Reservado, debido a la edad que presenta y a la biopsia que confirmó el

diagnóstico de osteosarcoma (tumor maligno).

Seguimiento:

Por su pronta recuperación y adaptación, gracias al correcto manejo del paciente

para que no muestre ningún tipo de dolor, el perro es dado de alta. Sin embargo

un tiempo después, el animal recurre a la consulta con decaimiento y sin apetito, y

se decide realizar una ecografía, donde se observa metástasis en hígado, riñón y

próstata. Por dicho motivo, queda internado con tratamiento intensivo.

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Discusión

El dolor neuropático se produce como consecuencia directa de una lesión o

enfermedad que afecte el sistema somato sensitivo; en el presente caso clínico y

debido a la amputación de miembro se quiere evitar la presencia de este dolor,

debido al daño directo sobre los nervios del plexo braquial.

El tratamiento del dolor neuropático requiere una amplia variedad de

medicamentos y procedimientos, y no puede ser manejado como una

monoterapia. Antes y durante cualquier cirugía, distintas drogas analgésicas y

procedimientos pueden ser utilizados para reducir la excitación del impulso

doloroso aferente. Algunas de estas drogas deben continuar su administración

durante el postoperatorio para evitar la sensibilización central y periférica. El caso

clínico planteado ayuda a comprender la importancia del tratamiento analgésico

para evitar así las posibles consecuencias traumáticas de dicha cirugía, como es

el dolor neuropático y el trastorno del miembro fantasma; con el fin de

proporcionar un bienestar al animal.

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Conclusión

Evitar el dolor es una necesidad orgánica del paciente y un deber ético del

veterinario, quien debe estar preparado y actualizado para ofrecer alternativas que

se puedan ajustar al bienestar del paciente y a la elección de los propietarios.

El caso clínico planteado, ayuda a comprender la importancia del tratamiento

analgésico para evitar así las posibles consecuencias traumáticas de una

amputación, como lo son el dolor neuropático y el trastorno del miembro fantasma;

con el fin último de proporcionar calidad de vida.

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