MANUALES TARIFARIOS

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FACTURACION EN INSTITUCIONES DE SALUD

Conjunto de actividades que permiten identificar, registrar, clasificar, liquidar y

cuantificar la prestación de servicios de salud que con lleva la atención de un usuario de una

IPS con base al manual de procedimientos.

OBJETIVOS Facturar el total de las actividades,

procedimientos e intervenciones prestados. Dotar de herramientas efectivas que

permitan conocer la realidad económica de la IPS y del sistema de salud.

Traducir los servicios prestados en dinero Enfocar la autonomía económica de la IPS.

OBJETIVOS • Producir una factura de atención al paciente

con información al usuario.

• Colaborar con el desarrollo de un esquema de información en el sistema de salud.

• Dotar a la administración de mecanismos para el análisis de participación de los ingresos de la IPS en cada centro de costos.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 1 DEFINICIONES PREVIAS: es la relación entre la empresa y el usuario, contempla la elaboración del portafolio de servicios, las tarifas, los contratos vigentes y el marco legal del sistema de seguridad social.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 2 REGISTRO: consiste en el diligenciamiento de los formatos diseñados para el ingreso del usuario a la empresa (admisión del paciente y diligenciamiento de la historia clínica)

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 3 RECOPILACION: es el acopio acumulativo (tiempo de permanencia del paciente) de documentos, soportes de servicios, exámenes, procedimiento y medicamentos suministrados al paciente.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 4 VERIFICACION: es realizar el control de calidad a los datos recogidos, es decir, una auditoria previa a las facturas, garantizando el mínimo de objeciones y glosas.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 5 PROCESAMIENTO: transformación manual o sistematizada de la información mediante procedimientos de liquidación, asociación, consolidación y resumen.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 6 PRESENTACION: Elaboración de cuadros y gráficos que permitan visualizar el comportamiento y uso de los recursos para realizar análisis comparativos, metas de producción y capacidad instalada.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 7 ANALISIS E INTERPRETACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN: consiste en la elaboración de informes que comparen la proyección inicial con la proyección real de costos en relación con la atención.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 8 ALMACENAMIENTO: consiste en el proceso de archivar la información con criterios operativos, administrativos y estratégicos. Se divide en dos subfases:– Control de Factura: la factura debe ser

fácilmente manejable y flexible.– Consulta y búsqueda de la Información: Es la

tecnica de archivo.

FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

• FASE 9 FILTRO: selección de información en bancos de datos con base en indicadores básicos, se requiere de ciertas mediadas de seguridad que garanticen el acceso a cierto tipo de información.

LIQUIDACION

• Es establecer el monto total de servicio prestado. Para esto es necesario conocer los contratos y manuales de tarifas y el tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, evento catastrófico, urgencias, P y P, vinculados y otros).

ELABORACION DE LA CUENTA DE COBRO

• Se realiza una verificación final de los servicios y los soportes de todos los pacientes de cada una de las entidades y así se elabora la cuenta de cobro. Se entrega al responsable mediante radicación a la entidad responsable de realizar el pago.

TIPOS DE ATENCION• INICIAL DE URGENCIAS: todas las IPS

estan obligadas a prestar y facturar este servicio (decreto 444 /93).

• ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: son las que se prestan en alta complejidad y su manejo implica un nivel de gastos alto pero son de baja ocurrencia. (insf renal) (decreto 5261/94, 806/98).

TIPOS DE ATENCION EVENTOS CATASTROFICOS: se clasifican

según su origen y su facturación se cubrirá a través de la red de solidaridad y atención de desastres.

ACCIDENTES DE TRANSITO: se considera un suceso ocasionado por un vehículo automotor en una vía de acceso publico, se cubrirá a través de un sistema obligatorio de accidentes de transito. (decreto 2423/96).

TIPOS DE ATENCION• ACCIDENTE DE TRABAJO: es un suceso

repentino por causa u ocasión del trabajo que produzca en el trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte. (decreto 1295/94).

MANUALES TARIFARIOS El Manual de Tarifas es un instrumento de

referencia de precios de actividades, intervenciones y procedimientos en salud, ajustados al Plan Obligatorio de Salud (POS) definido por el Ministerio de Salud, mediante la Resolución 5261/94. Este manual, se encuentra codificado de acuerdo con la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), reglamentada mediante la Resolución 1896/01 por el Ministerio de Salud.

MANUALES TARIFARIOS

• Actualmente existen los manuales tarifarios ISS, SOAT, MAPIPOS y Regimenes especiales (ECOPETROL, Fuerzas Militares).

EXCLUSIONES Cirugía estética con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel

mundial o aquellos de carácter experimental. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas

de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.

Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.

Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.

EXCLUSIONES Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia

prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.

Tratamiento para varices con fines estéticos. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas,

degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.

Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en

el presente Manual.”

CASO• HOSPITALIZACION POR ASMA

– NN López ingresa al servicio de urgencias del la Fundación Shaio con crisis asmática. Ingresa con consulta por medico general, quien solicita oximetria de pulso, radiografía de tórax e inicia soporte de oxigeno por cánula nasal a un litro por minuto, interconsulta con pediatría. El pediatra ordena 4 micronebulizaciones con broncodilatador salbutamol y una terapia respiratoria.

CASO GASTOSCUPSCodigo unico de procedimiento y servicios

DESCRIPCION VALOR

38935 Derecho de sala de observación 3 nivel 52.000

21601 Rx portatil sin fluoroscopia 25.400

39145 Consulta por Urgencias 28.500

39134 Valoracion por pediatra en servicio de hospitalización

29.500

27111 nebulizaciones 7.200 /4

24126 Oximetria de pulso 17.300

CASO GASTOSCUPSCodigo unico de procedimiento y servicios

DESCRIPCION VALOR

29127 Terapia respiratoria 11.000

INSUMOS Y MEDICAMENTOS:

OXIGENO CANULA NASAL 6 HORAS 36.000

SALBUTAMOL FRASCO PARA NEBULIZACION 28.000

ACETAMINOFEN TABLETAS POR 500 mg 2.000

HUMIDIFICADOR DESECHABLE PARA OXIGENO 7.400

CANULA NASAL DESECHABLE PEDIATRICA 2.600

NEBULIZADOR DESECHABLE PEDIATRICO 12.400

AGUA ESTERIL HUMIDIFICACION DE OXIGENO 1.900

TOTAL ATENCION PARA REMITIR A EPS 282.800

GRACIAS…