Factores de riesgo cardiovascular · Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN...

SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Factores de Riesgo

Cardiovascular

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CA

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SC

UL

AR

01 Prevención cardiovascular 20/4/05 13:09 Página 1

Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.

En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas

competenciales del médico general/de familia.

Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,

deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los

profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de una manera

consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen

los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí les presentamos. Por primera

vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus

múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías

Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de

múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.

La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo

coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,

consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en

los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la

postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que

necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta

práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y

respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.

Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo

realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de

una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Lácer su inestimable

colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en

versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a

modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se

produzcan en las distintas áreas.

Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se

conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los

centros de salud de España.

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN


Índice

INTRODUCCIÓN

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• DISLIPEMIAS

• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN LA DIABETES MELLITUS

• REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

DE LA OBESIDAD


DEL TABAQUISMO

• ACTITUDES PREVENTIVAS

• INDICADORES DE CALIDAD

• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS

5

7

23

37

49

61

69

77

84

http:///www.semergen.es/semergendoc


Consejo EditorialFederico Pérez Agudo

Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)Webmaster Nacional de SEMERGEN

Dulce Ramírez PuertaHospital General Universitario de Guadalajara. SESCAMCoordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN

Ana María de Santiago NocitoCentro de Salud de Meco (Madrid)Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador EditorialGustavo C. Rodríguez Roca

Centro de Salud de La Puebla de Montalbán (Toledo)Coordinador del Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN

AutoresFrancisco Javier Alonso Moreno

Centro de Salud de Ocaña (Toledo)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

Paloma Casado PérezCentro de Salud Canillejas. (Madrid)Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN

José Luis Díaz-Maroto MuñozCentro de Salud Guadalajara Periférico (Guadalajara)Coordinador del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN

Juan Antonio Divisón GarroteCentro de Salud de Casas Ibáñez (Albacete)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

Salvador Lou ArnalCentro de Salud de Utebo (Zaragoza)Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN

José Luis Llisterri CaroCentro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

José Javier Mediavilla Bravo Centro de Salud de Pampliega (Burgos)Coordinador del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN

Gustavo C. Rodríguez RocaCentro de Salud de La Puebla de Montalbán (Toledo)Coordinador del Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN


La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principalcausa de mortalidad en España. Recientemente elInstituto Nacional de Estadística ha indicado que lamortalidad por ECV representa el 34,1% del total dedefunciones, destacando en los hombres la muerte porcardiopatía isquémica y en las mujeres por enfermedadcerebrovascular.

Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) sonunas características biológicas o conductas que, enaquellos individuos que las presentan, aumentan laprobabilidad de padecer una ECV o morir por esacausa. La ausencia de FRCV no anula la probabilidadde desarrollar ECV y su presencia tampoco la garantiza(los FRCV tradicionales no explican más que la mitadde casos de cardiopatía isquémica).

Los FRCV pueden ser causales, condicionales y pre-disponentes. Entre los causales se hallan los FRCVmayores e independientes, los cuales tienen una aso-ciación más fuerte con la ECV y son los más prevalen-tes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemiay tabaquismo. Son condicionales (se asocian a unmayor riesgo de ECV, pero no está del todo probado supapel causal, su potencial aterogénico es pequeño o suprevalencia es baja): hipertrigliceridemia, partículas deLDL pequeñas y densas, hiperhomocisteinemia, Lp (a)elevada, proteína C reactiva y fibrinógeno. Por último,son predisponentes (ejercen su acción mediante FRCV

causales o condicionales): obesidad ysedentarismo (FRCV mayores según laAmerican Heart Association), obesidadabdominal, antecedentes familiares en pri-mer grado de enfermedad coronaria prema-tura y determinadas características étnicas yfactores psicosociales.

El adecuado control de los FRCV hademostrado reducir la morbimortalidad car-diovascular, especialmente en los sujetosque ya han sufrido un evento y en los queposeen un riesgo cardiovascular (RCV) ele-vado. El cálculo del RCV mediante cualquie-ra de los métodos existentes (Framingham,SCORE, etc.), a pesar de sus limitaciones, esel instrumento más útil que tiene el médicopara priorizar su intervención terapéutica.Recientemente, once Sociedades Científicas,entre las que se encuentra la SociedadEspañola de Medicina Rural y Generalista(SEMERGEN), han recomendado el modeloSCORE de la Guía Europea de PrevenciónCardiovascular para calcular el RCV en lapoblación española. Las principales diferen-cias de este modelo con el de Framinghamson que valora el riesgo de sufrir eventoscardio y cerebrovasculares (incluida mortali-dad) y que utiliza para España las tablas debajo RCV diseñadas para las poblacionesdel sur de Europa. Dado que la AtenciónPrimaria (AP) es la puerta del SistemaSanitario español y que los FRCV constitu-yen el principal motivo de consulta en esteámbito sanitario, su adecuado abordaje ymanejo por el médico de familia resulta fun-damental en la prevención primaria y secun-daria de la ECV.

Introducción

5SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Introducción


La SEMERGEN, consciente de la importancia delRCV para la población y los médicos de familia, ponea disposición de sus socios, simpatizantes y profesio-nales sanitarios interesados en la prevención de la ECVlos DDooccuummeennttooss CCllíínniiccooss SSEEMMEERRGGEENN ((SSEEMMEERRGGEENN..DDooCC))eenn RRiieessggoo CCaarrddiioovvaassccuullaarr, elaborados por sus Gruposde Trabajo de Riesgo Cardiovascular, HipertensiónArterial, Diabetes, Tabaquismo y Gestión de la Calidad.Estos documentos pretenden mejorar el abordaje ymanejo de los FRCV más prevalentes en AP (hiperten-

sión arterial, dislipemia, diabetes, obesidady tabaquismo) de una manera práctica(algoritmos y tablas de fácil interpretación),basada en la evidencia disponible, e incor-porando, como aspecto novedoso, activida-des preventivas e indicadores de calidad.

Por último, los autores y el coordinadordesean que este Documento Clínico SEMER-GEN en Riesgo Cardiovascular resulte deutilidad para el lector, ampliando sus cono-cimientos y facilitándole la mejora de lasalud cardiovascular de la población por élasistida.

Gustavo C. Rodríguez RocaCoordinador


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1. Últimas evidenciasLa hipertensión arterial (HTA) es un importante fac-

tor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un poderoso indi-cador para la supervivencia. En España, una de cadatres muertes totales y una de cada dos muertes porenfermedades cardiovasculares están relacionadas conla presión arterial (PA), y la HTA como entidad propialo está con una de cada cuatro muertes totales y unade cada 2,5 muertes cardiovasculares.

La clasificación de los niveles de PA ha sido objetode debate recientemente a raíz de la simplificación reco-mendada por el séptimo informe del Joint NationalCommittee (JNC-7), el cual establece una nueva catego-

ría, denominada prehipertensión, que esdefinida como la observación de una PA sis-tólica (PAS) de 120-139 mmHg y/o una PAdiastólica (PAD) de 80-89 mmHg. Los valorespor debajo de 120/80 mmHg definen la nor-malidad y los superiores a 139 y/o 89 mmHgla HTA. Según el JNC-7, los pacientes conprehipertensión muestran un riesgo aumen-tado de progresión hacia la HTA. Las Guíasde la Sociedad Europea de Hipertensión -Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC)de 2003 mantienen la clasificación de laOrganización Mundial de la Salud y laSociedad Internacional de Hipertensión(OMS/SIH) de 1999, estableciendo como PAóptima la inferior a 120/80 mmHg, normal laque presenta valores entre 120-129/80-84mmHg, y normal-alta la que se encuentraentre 130-139/85-89 mmHg. La HTA se definecomo el hallazgo de una PAS igual o supe-rior a 140 mmHg o una PAD igual o superiora 90 mmHg, y se categoriza en los grados 1,2 y 3 según el nivel de elevación tensional.

HIpertensión arterial


Hipertensión arterialFrancisco Javier Alonso Moreno Juan Antonio Divisón Garrote Salvador Lou Arnal José Luis Llisterri Caro Gustavo C. Rodríguez Roca

Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. Cuando la presión arterial sistólica y diastólica de un paciente incluyen diferentes categorías, se aplicará la catego-ría superior. La hipertensión arterial sistólica aislada puede clasificarse por grados (grados 1, 2 y 3), de acuerdo conlos valores de presión arterial sistólica en los rangos indicados, siempre que los valores de presión arterial diastó-lica sean inferiores a 90 mmHg.HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.

Tabla 1. Clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg)

CATEGORÍA PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA

Óptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal-alta 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90


2. Definición y clasificación de la

hipertensión arterialLa HTA se define como una elevación persistente de

la PA por encima de los límites considerados como“normales”. En la infancia y adolescencia, la HTA sedefine por el hallazgo de unas cifras de PA superioresa las correspondientes al percentil 95 de cada grupo deedad, peso y sexo. En adultos existe un amplio consen-so y la HTA puede clasificarse en diferentes niveles(tabla 1).

El diagnóstico de HTA debe establecerse tras com-probar unos valores de PA elevados (promedios de doso más medidas) en dos o más ocasiones separadasvarias semanas. La PA debe determinarse de formaestandarizada, ajustándose a unas condiciones y meto-dología adecuadas (tabla 2).

El diagnóstico y clasificación de la HTAestá basado esencialmente en medicionesde PA realizadas en la consulta. Las deter-minaciones realizadas fuera del ambientesanitario mediante Automedida (AMPA) y/oMonitorización Ambulatoria de la PA (MAPA)aportan numerosas ventajas sobre la medi-ción en consulta (ausencia de efecto debata blanca, mejor reproducibilidad, predic-ción de la presencia y progresión del dete-rioro en órganos diana, etc.), por lo quepueden ser de gran utilidad, en determina-das circunstancias, en el estudio inicial y enel seguimiento del paciente. Con estas téc-nicas, los valores de PA que definen la HTAson varios mmHg inferiores a los obtenidosen la consulta (tabla 3). Las principales indi-caciones de la AMPA y la MAPA puedenobservarse en las tablas 4 y 5 respectiva-mente, y un algoritmo de decisiones diag-nósticas y terapéuticas en la figura 1.


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Fuente: Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía sobreel diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2000. Hipertensión 2002;19 Supl 3:1-74.

Elevación de laPA en clínica

Lesión enórganosdiana

AMPA MAPA

Tratamiento farmacológico

NO NO

SÍPA

ELEVADAPA

ELEVADA

Figura 1. Algoritmo de decisión diagnóstica y terapéutica en la hipertensión arterialFuente: Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ. Automedida de la presión arterial: estado actual de la cuestión.SEMERGEN 2001;27:70-79.AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.

CCoonnddiicciioonneess ppaarraa eell ppaacciieenntteePPoossttuurraaPosición supina o sedestación con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antesde empezar.Debe estar relajado con el brazo apoyado y a nivel del corazón.Además, en mayores de 65 años o diabéticos la presión arterial deberá medirse en posición de pietras 2 minutos de ortostatismo.El cero de la escala manométrica debe situarse a la altura del corazón.CCiirrccuunnssttaanncciiaassNo ingerir cafeína durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos.No recibir estimulantes adrenérgicos exógenos. No tener la vejiga de la orina llena.Ambiente tranquilo y cálido.EEqquuiippooTamaño del manguito adecuado. Cámaras de 12x33 cm en adultos. Si el perímetro del brazo es de33 o más cm, utilizar cámaras de 12-15x30-40 cm.TTééccnniiccaaNNúúmmeerroo ddee lleeccttuurraassAl menos dos lecturas separadas por más de 2 minutos. Si las lecturas varían en más de 5 mmHgse deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares.Usar el brazo con presión más alta (medir en ambos brazos en la primera visita).

Tabla 2. Procedimiento para la medición de la presión arterial




Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.

Fuente: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the JointNational Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report.JAMA 2003;289:2560-2572.HTA: hipertensión arterial.

Tabla 3. Tipo de medición y umbrales de PA (mmHg) para la definición de hipertensión arterial

PPAA SSIISSTTÓÓLLIICCAA PPAA DDIIAASSTTÓÓLLIICCAA

Consulta 140 90

MAPA de 24 horas 125 80

AMPA 135 85

Tabla 4. Indicaciones de la automedia de la presión arterial

En el diagnóstico de la hipertensión arterialHipertensión de “bata blanca” o hipertensión “clínica aislada”Fenómeno de “bata blanca” Fenómeno de “bata blanca” inverso

En la evaluación del tratamiento antihipertensivoPacientes con hipertensión refractariaPacientes con síntomas de hipotensión durante el tratamientoPacientes con angor nocturnoValoración del tratamiento en pacientes de riesgo

En el cumplimiento terapéuticoMejora el cumplimiento en pacientes motivadosInvolucra al paciente en el control de su enfermedad

En ensayos de nuevos fármacos antihipertensivos

En la investigación clínica

Fuente: Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ. Automedida de la presión arterial: estado actual de la cuestión. SEMERGEN 2001;27:70-79.

Tabla 5. Indicaciones de la monitorización ambulatoria de la presión arterial

• HTA clínica aislada o de bata blanca en ausencia de lesión en los órganos diana.

• HTA resistente.

• Hipotensión con diferentes fármacos antihipertensivos.

• HTA episódica.

• Disfunción autonómica.


Tabla 6. Causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria


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• Apnea del sueño.• Hipertensión arterial inducida por fármacos.• Enfermedad renal crónica.• Riñón poliquístico.• Aldosteronismo primario.• Enfermedad renovascular.• Síndrome de Cushing.• Feocromocitoma.• Coartación de aorta.• Enfermedad tiroidea.• Enfermedad paratiroidea.

Fuentes: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA2003;289:2560-2572. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.

Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. AIT: accidente isquémico transitorio; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cerebrovascular; FRCV: factores deriesgo cardiovascular; H: hombres; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; M:mujeres; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.ECG: Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell > 2.440 mm/ms; ecocardiograma: índice de masa ventricular izquierda > 125g/m2 (H) o > 110 g/m2 (M).

FRCV PARA LA ESTRATIFICACIÓN LESIÓN DE ÓRGANO DIANA DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CLÍNICA ASOCIADANiveles de PAS y PAD HVI Glucemia plasmática: ECV:

(ECG o ecocardiograma) • Ayunas ≥ 126 mg/dl • Ictus isquémico• Postpandrial > 198 mg/dl • Hemorragia cerebral

• AITEdad: H > 55 años; M > 65 años Evidencia ultrasonográfica Enfermedad cardíaca:

de engrosamiento de pared • Infarto de miocardioarterial (íntima-media • Anginacarotídea ≥ 0,9 mm) o placa • Revascularización coronariaarteriosclerótica • ICC

Tabaquismo Ligero aumento de creatinina Enfermedad renal:sérica (H: 1,3–1,5 mg/dl; • Nefropatía diabéticaM: 1,2–1,4 mg/dl) • Deterioro renal

• Creatinina >1,5 mg/dl (H)• Creatinina >1,4 mg/dl (M)

• Proteinuria (> 300 mg/24h)Dislipemia: Microalbuminuria: Enfermedad vascular periférica• Colesterol total > 250 mg/dl o • 30–300 mg/24 h Retinopatía avanzada:• LDL-colesterol > 155 mg/dl o • albúmina/creatinina: • Hemorragias• HDL-colesterol bajo H ≥ 22 mg/g o • Exudados

(H < 40 o M < 48 mg/dl) M ≥ 31 mg/g • Edema de papilaHistoria familiar de enfermedad cardiovascular prematura: H < 55 o M < 65 añosObesidad abdominal Circunferencia abdominal

≥ 102 cm (H) ≥ 88 cm (M)

Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dl

Tabla 7. Factores que influyen en el pronóstico


3. Evaluación clínica del

paciente hipertensoEn base a las recomendaciones del JNC-7, de la

OMS/SIH, y de las Guías de la ESH/ESC y de laSociedad Española de Hipertensión-Liga Española parala Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), enla evaluación clínica de todo paciente hipertenso sedebería:• Medir el perímetro abdominal para definir la obesi-

dad abdominal y considerar la presencia de síndro-me metabólico.

• Contemplar el sedentarismo y la proteína C reacti-va como factores que influyen en el pronóstico.

• Valorar la realización de AMPA para diagnosticar laHTA clínica aislada o de bata blanca, o confirmaruna HTA resistente al tratamiento, ya que la PAobtenida con este método es más fiable que lamedida en la consulta. El límite superior de norma-lidad por AMPA es de 135/85 mmHg.

• Considerar el promedio de la MAPA de 24 horas(normal si es inferior a 125/80 mmHg) en el diag-nóstico de HTA, en la valoración del grado de con-trol y en la evaluación del grado de descenso dela PA durante el sueño (pacientes dipper y nondipper).

• Realizar un electrocardiograma a todoslos pacientes para detectar isquemia,trastornos de la conducción, arritmias ehipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI).Para investigar la presencia de HVI serecomienda utilizar el criterio deSokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm) oel de Cornell modificado (> 2.440 mm xms).

• Descartar un aumento de la creatininaen sangre, una reducción medida o esti-mada del aclaramiento de creatinina ouna elevación de la excreción urinaria dealbúmina (micro o macroalbuminuria),que sugerirían una alteración de la fun-ción renal. Se ha demostrado que en lospacientes hipertensos, la microalbumi-nuria, incluso por debajo de valoresumbral actuales, predice los eventoscardiovasculares. La presencia de insufi-ciencia renal leve se ha definido recien-temente como el hallazgo de unos valo-res de creatinina iguales o superiores a1,5 mg/dl en hombres o a 1,4 mg/dl enmujeres, o como un aclaramiento de crea-tinina inferior a 60 ml/min. Ante la com-plejidad de la medición del aclaramien-to de creatinina en Atención Primaria(AP), resulta de especial utilidad la esti-



Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.AMPA: automedida de la presión arterial; Ca++: calcemia; HTA: hipertensión arterial; K+: potasemia; MAPA: monitori-zación ambulatoria de la presión arterial; Na+: natremia; PCR: proteína C reactiva; TSH: hormona tiroestimulante.

Tabla 8. Exploración física y pruebas complementarias a realizaren la valoración inicial del paciente hipertenso

EXPLORACIÓN FÍSICA• Talla, peso y cálculo del índice de masa

corporal• Perímetro abdominal• Cuello: pulsos y soplos carotídeos, presión

venosa yugular, bocio• Exploración cardiopulmonar• Exploración de edemas y pulsos periféricos• Palpación y auscultación abdominal• Fondo de ojo (si HTA severa)

PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALÍTICA:• Hemograma• Glucemia, creatinina, ácido úrico,

perfil lipídico• Ionograma: Na+, K+, Ca++

• TSH (si obesidad, dislipemia o sospechade HTA secundaria)

• Sistemático de orinaOTRAS PRUEBAS:• Electrocardiograma• Microalbuminuria• Índice albúmina / creatinina• AMPA / MAPA (si sospecha de HTA clínica

aislada o de bata blanca)OPCIONALES (en determinadas situaciones):• Radiografía de tórax• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Ecografía renal• Filtrado glomerular estimado• PCR (si sospecha de síndrome metabólico)


mación de la tasa de filtrado glomerular mediantela fórmula de Cockroft-Gault:

La realización de la oftalmoscopia de forma siste-mática en el hipertenso es motivo de controversiaactualmente, ya que no parece claro que las alteracio-nes retinianas de grado 1 y 2 puedan utilizarse comoevidencia de daño orgánico.

En todo paciente hipertenso el médico de familiadebe realizar en AP una detallada evaluación clínica ypronóstica, descartando:

• Una HTA secundaria. Aunque tiene una preva-lencia baja (5–10%), debe investigarse siempre,ya que su sospecha fundada es criterio de deri-vación al nivel especializado. Sus principalescausas pueden observarse en la (tabla 6).

• La existencia de repercusión orgánica. Debeindagarse la existencia de lesión en los órganosdiana y/o de trastornos clínicos asociados(tabla 7).

• La asociación de otros factores de riesgo car-diovascular. En el hipertenso es mucho más fre-cuente encontrar dislipemia, diabetes mellitustipo 2 y obesidad, entre otros (tabla 7).

La evaluación clínica del hipertenso debe compren-der la realización de una anamnesis pormenorizada,una minuciosa exploración clínica y unas sencillaspruebas complementarias que están al alcance delmédico de familia (tabla 8). Entre estas pruebas desta-can la AMPA y la MAPA, dada su utilidad en el diagnós-tico (HTA clínica aislada o de bata blanca), evaluacióndel control (fenómeno de bata blanca) y análisis delritmo nictameral (pacientes dipper y non dipper). LaAMPA de varios días consecutivos (al menos 3) descar-tando totalmente el primero obtiene generalmente unaPA mayor que la que se logra mediante la MAPA de 24horas, y menor que la que se mide en el consultorio,con una reproducibilidad significativamente mayor queesta última. De igual forma, la AMPA ha demostradorecientemente ser un predictor independiente de ictusen la población general. En la actualidad, una PA sistó-lica (PAS) y/o diastólica (PAD) de 135 y/o 85 mmHg res-pectivamente con AMPA o de 125 y/o 80 mmHg respec-tivamente con MAPA se consideran diagnósticas deHTA.

Los resultados de esta evaluación, junto a la estra-tificación del riesgo cardiovascular del paciente, sonfundamentales en la toma de decisiones por parte delmédico, ya que un mayor riesgo cardiovascular o laexistencia de repercusión orgánica sugieren mayoragresividad terapéutica para lograr unos objetivos decontrol más rigurosos.

4. Estratificación

del riesgo

cardiovascularLa aterosclerosis es una enfermedad

multifactorial en cuya aparición influyendiversos FRCV (HTA, dislipemia, tabaquismo,diabetes, etc.) que interactúan entre sí deforma sinérgica y tienden a asociarse endeterminados individuos. La valoración con-junta de estos factores permite realizar unaestimación del riesgo cardiovascular globaldel paciente y es recomendada actualmen-te por las principales Guías de práctica clí-nica para identificar a los sujetos de mayorriesgo.

El Grupo de Trabajo de HipertensiónArterial de la Sociedad Española deMedicina Rural y Generalista (Grupo HTA /SEMERGEN) recomienda usar la tabla de laGuía de la ESH-ESC para la estratificacióndel riesgo cardiovascular global (tabla 9),que está basada en los niveles de PA y enla presencia de otros FRCV (tabla 10), lesio-nes en los órganos diana y/o trastornos clí-nicos asociados. Los términos riesgo añadi-do bajo, moderado, alto y muy alto se usanpara indicar un riesgo absoluto aproximadode padecer enfermedades cardiovascularesen 10 años inferior al 15%, del 15-20%, del20-30% y superior al 30%, respectivamente,según la ecuación de Framingham.

5. Objetivos del

tratamientoLos objetivos de PA a alcanzar y mante-

ner con el tratamiento antihipertensivo, asícomo las estrategias terapéuticas, han sufri-do modificaciones relevantes en los últimosdos años debido a la aparición de nuevasevidencias. Entre ellas destacan:1. Debe recomendarse la reducción de la

PA hasta alcanzar valores inferiores a140/90 mmHg en todos los hiperten-sos, inferiores a 130/80 mmHg en lospacientes diabéticos o con insuficien-cia renal crónica, e inferiores a 125/75mmHg en pacientes con proteinuriasuperior a 1 g/día.

2. La Guía de la ESH/ESC remarca la nece-sidad de estratificar los pacientes enfunción de su riesgo cardiovasculartotal, considerando los valores de PA y


12

Aclaramiento de creatina(Multiplicar por 0,85

en mujeres)=

(140 - edad en años) x peso (kg)

72 x creatina sérica (mg/dl)


la coexistencia de otros FRCV, enfermedad cardio-vascular o lesión de órgano diana. En función delriesgo cardiovascular del paciente deberán indi-carse únicamente medidas no farmacológicas oiniciar el tratamiento farmacológico.

3. Los principales subgrupos terapéuticos utilizadosen el tratamiento de la HTA son los diuréticos,betabloqueantes (BB), calcioantagonistas (CA),inhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina (IECA), antagonistas de los recepto-res de la angiotensina II (ARAII) y alfabloqueantes.La decisión de tratar con uno u otro fármaco debeser individualizada en el contexto del paciente ysu enfermedad, siendo obligado valorar la reper-cusión orgánica, la presencia de otros FRCV y lascondiciones socio-sanitarias.

4. El beneficio del tratamiento de la HTA se ha evi-denciado en múltiples estudios, y se ha compro-

bado que disminuir la PA reduce lamortalidad global, vascular, cerebro-vascular y coronaria en todos los gru-pos etarios, incluidos los ancianos.

5. Los metaanálisis del Blood PressureLowering Treatment TriallistsCollaboration indican que no hay dife-rencias entre unos u otros grupos far-macológicos antihipertensivos y que loimportante es el descenso de la PA(nivel de evidencia 1-A). Por otro lado,macroestudios recientes como elHOPE, PROGRESS y LIFE realizados conramipril, perindopril e indapamida, ylosartan, respectivamente, han demos-trado reducir significativamente la mor-bimortalidad cardiovascular sin queeste efecto pueda achacarse totalmen-



Presión Arterial (mmHg)

Otros FRCV yenfermedadesprevias

NormalPAS 120-129

o PAD 80-84

Normal/Alta PAS 130-139 o PAD 85-89

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

Sin otros FRCVRiesgo

promedioRiesgo

promedioRiesgo

adicional bajoRiesgo adicional

moderadoRiesgo

adicional alto

1-2 FRCVRiesgo

adicional bajoRiesgo

adicional bajoRiesgo adicional

moderadoRiesgo adicional

moderadoRiesgo adicional

muy alto

3 o más FRCV oLOD o diabetes

Riesgo adicionalmoderado

Riesgo adicional alto



Riesgo adicionalmuy alto

TCARiesgo

adicional altoRiesgo adicional

muy altoRiesgo adicional



muy alto

Tabla 9. Estratificación del riesgo cardiovascular para valorar el pronóstico

Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. CT: colesterol total; HDLc: colesterol HDL; H: hombres; LDLc: colesterol LDL; M: mujeres.

Tabla 10. Factores de riesgo cardiovascular para la estratificación de riesgo

• Valores de presión arterial sistólica y diastólica.• Hombres > 55 años.• Mujeres > 65 años.• Tabaquismo.• Dislipemias: CT > 250 mg/dl (6,5 mmol/l)

o LDLc > 155 mg/dl (4,0 mmol/l) o HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombreso < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) en mujeres.

• Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. (Hombres antes de 55 años, Mujeres antes de 65 años).

• Obesidad abdominal (perímetro abdominal: Hombres ≥ 102 cm, Mujeres ≥ 88 cm).• Proteína C reactiva ultrasensible ≥ 1 mg/dl.

Fuente: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; TCA: trastornos clínicos asociados.


te a la disminución de la PA, lo que invita a pen-sar que estos fármacos poseen determinadas pro-piedades, además de las hipotensoras, que favo-recen la prevención de eventos cardiovasculares.

6. La mayoría de los pacientes hipertensos, especial-mente los diabéticos, los que padecen insuficien-cia renal y los de edad avanzada, requerirán doso más fármacos antihipertensivos para conseguirlos objetivos de control de la PA.

7. Cuando la PA se encuentra 20/10 mmHg por enci-ma del objetivo de control establecido, deberíaconsiderarse inicialmente el tratamiento con dosfármacos a dosis bajas, uno de los cuales deberíaser un diurético tiazídico.

8. Ciertas patologías o condiciones de alto riesgo(HVI, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,microalbuminuria, ancianos, etc.) obligan alempleo de determinados antihipertensivos.

9. La antiagregación plaquetaria con dosis bajas deaspirina es prioritaria en la prevención cardiovas-cular secundaria e incluso en la prevención prima-ria en pacientes hipertensos mayores de 50 añosque tengan un riesgo cardiovascular alto o muyalto, o un aumento moderado de la creatininasérica, siempre que se haya conseguido un con-trol razonable de la PA (inferior a 140/90 mmHg).

10. Más del 50% de los hipertensos incumplen el tra-tamiento farmacológico. Por ello, en todos estospacientes se debería analizar el cumplimientoterapéutico con métodos de evaluación debida-mente validados.

El principal objetivo del tratamiento en los pacien-tes hipertensos es reducir la morbimortalidad cardio-vascular. Para ello, debe actuarse tanto sobre el con-junto de factores de riesgo modificables, diabetes ycondiciones clínicas asociadas, como sobre las cifraselevadas de PAS y PAD, las cuales deben reducirse entodos los hipertensos por debajo de 140/90 mmHg, yde 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes o enfer-medad renal. Con MAPA, el promedio de 24 horas debesituarse por debajo de 125/80 mmHg y con AMPA la PAha de ser inferior a 135/85 mmHg.

6. Tratamiento no farmacológico

La modificación del estilo de vida debe recomen-darse en los individuos con PA normal alta (130-139/85-89 mmHg) y en los que precisen tratamiento farmaco-lógico.

Estas medidas están indicadas tanto en el descensode la PA, como en el control de otros factores de riesgoy condiciones clínicas asociadas. Las principales son:• Abandono del tabaco. Es quizás la medida más

importante. Para ello disponemos del consejomédico, la terapia sustitutiva con nicotina y elbupropión.

• Reducción de peso en obesos. Tieneefectos beneficiosos añadidos sobre laresistencia a la insulina, diabetes,hiperlipidemia e HVI.

• Consumo moderado de alcohol. Debeser inferior a 20-30 gramos de etanol/díaen los varones y menor de 10-20 gramosde etanol/día en las mujeres.

• Práctica de ejercicio físico moderado.Caminar o realizar carrera lenta o nata-ción durante 30 a 45 minutos, tres ocuatro veces a la semana, es suficiente.

• Reducción del consumo de sal. No aña-dir sal a los alimentos, evitar las comi-das precocinadas y consumir más ali-mentos naturales con alto contenidoen potasio.

7. Principales grupos

farmacológicos e

inicio del tratamientoLos distintos subgrupos terapéuticos de

antihipertensivos –diuréticos, BB, CA, IECA,ARA II y alfabloqueantes– tienen indicacio-nes individualizadas según la situación clíni-ca de cada paciente.

Antes de iniciarse el tratamiento farma-cológico antihipertensivo debe confirmarsesiempre el grado de elevación de la PA. Sila PAS es igual o superior a 180 mmHg o laPAD alcanza los 110 mmHg (grado 3), serecomienda instaurar tratamiento farmacoló-gico inmediatamente; ante valores inferio-res, debe analizarse el riesgo cardiovasculardel paciente, investigando si coexisten otrosfactores de riesgo, daño en los órganosdiana o enfermedades clínicas asociadas(figura 2).

En la mayoría de los hipertensos el tra-tamiento farmacológico debería iniciarsegradualmente, valorándose la reducción ten-sional en el transcurso de algunas semanas.La indicación inicial de terapia combinadadependerá de los valores previos de la PA yde los objetivos que se establezcan en elpaciente, al analizar su riesgo cardiovascu-lar individual. El JNC-7 recomienda pautarterapia combinada con dos fármacos, unode los cuales debería ser usualmente undiurético tiazídico, cuando la PAS o PADsupere en 20 ó 10 mmHg respectivamentelos objetivos de control del paciente. En laHTA grado 1 probablemente sea suficiente el


14


inicio del tratamiento con un fármaco; en los grados 2y 3, así como en los pacientes ancianos, diabéticos ocon enfermedad renal, en muchas ocasiones el trata-miento deberá iniciarse con dos fármacos (figura 3).

8. Tratamiento de la

hipertensión arterial en

situaciones especialesEl principal beneficio de la terapia antihipertensiva,

la prevención de morbimortalidad cardiovascular, esconsecuencia de la propia disminución de la PA. Losfármacos antihipertensivos pueden mostrar propieda-des distintas y adaptarse mejor o peor a las peculiari-dades clínicas de cada paciente (tabla 11). Los objeti-vos del tratamiento antihipertensivo (tabla 12) y los fár-

macos a utilizar pueden diferir según lasdiferentes situaciones clínicas de los pacien-tes (tabla 13), entre las que deben destacar-se:• Ancianos. Suelen precisar dos o más

fármacos para controlar la PA, espe-cialmente los que presentan una PASmuy elevada.

• Diabetes. El objetivo debe ser mante-ner la PA por debajo de 130/80 mmHgsi es posible. En diabéticos tipo 1 conalbuminuria, la mejor protección sobreel deterioro de la función renal la pro-porcionan los IECA. En diabéticos tipo2 pueden ser usados todos los agen-tes antihipertensivos, generalmente encombinación, habiendo demostradoreducir la incidencia de enfermedadcardiovascular las tiazidas, los BB,IECA, ARA II y CA. Los tratamientos queincluyen IECA o ARA II afectan de formafavorable la progresión de la nefropa-tía diabética y reducen la microalbumi-nuria. Igualmente, los ARA II han



A B CPAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg PAS 140-179 o PAD 90-109 mmHg PAS ≥ 180 o PAD ≥110 mmHgen repetidas ocasiones en repetidas ocasiones en repetidas ocasiones(PA normal alta) (HTA grados 1 y 2) (HTA grado 3)

Valorar otros FR, LOD (sobre Valorar otros FR, Iniciar farmacoterapia todo renal), diabetes, CCA LOD, diabetes, CCA

Iniciar medidas estilo de vida y Medidas estilo vida y corrección Valorar otros FR, LOD,corrección otros FR o enfermedades otros FR o enfermedades diabetes, CCA

Estratificar Riesgo Absoluto Estratificar Riesgo Absoluto Medidas estilo de vida y corrección otros FR o enfermedades

Muy Alto Alto Moderado Bajo Muy Alto Alto Moderado Bajo

Farmacoterapia Monitorizar No Intervenir Farmacoterapia Monitorizar PA Monitorizar PA y otros FRPA inmediata y otros FR al 3-12 meses

menos 3 meses

PAS≥140 o PAS<140 y PAS≥140-159 o PAS<140 y PAD≥90 PAD<90 PAD≥90-99 PAD<90mmHg mmHg mmHg mmHg

Iniciar Tto Seguir Considerar Tto Seguirfarmacológico monitorización farmacológico monitorización

individualizado

{ {

Figura 2. Recomendaciones para el inicio del tratamiento de la hipertensión arterial.Adaptada de: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the manage-ment of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.El inicio del tratamiento antihipertensivo está fundamentado en los grados de presión arterial inicial (1, 2 ó 3) yde riesgo total (A, B, C). CCA: condición clínica asociada; ENF: enfermedades, FR: factores de riesgo; LOD: daño en órgano diana; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.



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demostrado reducir la progresión de la macroal-buminuria.

• Enfermedad cerebrovascular (ECV). Los pacientescon ECV en fase aguda no deben ser tratadoshasta la llegada del paciente al hospital. En pre-vención secundaria la PA debe mantenerse lo másbaja posible. La frecuencia de ictus recurrentedesciende con la combinación de perindopril eindapamida.

• HVI. Es un factor de riesgo independiente queincrementa el riesgo de ECV. Con un manejo rigu-roso de la PA (reducción de peso en obesos, res-tricción de sodio y tratamiento con todas las cla-ses de fármacos antihipertensivos, excepto losvasodilatadores directos hidralacina y minoxidil)se consigue la regresión de la HVI. El estudio LIFE,realizado en pacientes mayores de 55 años condiagnóstico electrocardiográfico de HVI, ha apor-tado datos muy relevantes, en consonancia conlos estudios de Framingham y HOPE, evidencian-do mayor reducción de HVI y eventos cardiovas-culares con losartan, sin observarse diferenciassignificativas en la incidencia de infarto de mio-cardio respecto al grupo tratado con atenolol.

• Angina estable. El fármaco de elecciónes un BB, aunque como alternativapueden usarse los CA de acción pro-longada. En el síndrome coronarioagudo (angina inestable o infarto demiocardio), la HTA debería ser tratadainicialmente con BB o IECA. Los IECAreducen significativamente la inciden-cia de eventos cardiovasculares ymuertes comparados con placebo.

• Insuficiencia cardíaca. En la disfunciónventricular asintomática están reco-mendados los IECA y BB. En la sinto-mática, los IECA, BB, ARA II y blo-queantes de la aldosterona, asociadosa diuréticos de asa.

• Insuficiencia renal. La HTA aparece enla mayoría de estos pacientes.Generalmente, suelen requerirse tres omás fármacos para conseguir los obje-tivos de control de la PA (<130/80mmHg, o <125/75 mmHg si existe pro-teinuria mayor de 1 g/día). Para el ini-cio del tratamiento antihipertensivo,tanto en pacientes diabéticos como no

Considerar:Nivel de PA sin tratamiento

Ausencia o presencia de LOD y factores de riesgo

Elegir entre

Monoterapia dosis baja Combinación doble baja dosis

Si no se consigue control

Agente previo Cambio a otro Combinación previa Añadir terceroDosis completa a baja dosis Dosis completa a baja dosis

Si no se consigue control

Combinación 2-3 Monoterapia Combinación 3 agentesfármacos Dosis completa a dosis efectivas

Figura 3. Elección entre monoterapia y terapia combinada.Adaptada de: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the manage-ment of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.LOD: Lesión en órgano diana; PA: Presión arterial.




ANTIHIPERTENSIVOINDICACIÓN

CONCLUYENTEINDICACIÓNPOSIBLE

CONTRAINDICACIÓNCONCLUYENTE

CONTRAINDICACIÓNPOSIBLE

Diuréticostiazidicos

Insuficiencia cardíacaHTA en ancianosHTA sistólica aisladaPrevención 2ª de ictus(con IECA)

DiabetesOsteoporosisHTA en raza negra

GotaAlergia sulfamidasHepatopatíaInsuficiencia renal(creatinina ≥ 2,5mg/dl)

Dislipemia (altas dosis)Disfunción sexualEmbarazo

Diuréticos de asaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia renal

GotaCirrosis hepáticaAlergia sulfamidas

Diuréticosantialdosterónicos

Infarto de miocardioInsuficiencia cardíaca

Insuficiencia renalHiperpotasemia

Betabloqueantes

Angina de pechoInfarto de miocardioInsuficiencia cardíacaEmbarazo

MigrañaTirotoxicosisTaquiarritmiasTemblor esencialHTA perioperatoria

Asma bronquialEPOCBloqueo AV

2º-3ª grado

DepresiónDisfunción sexualArteriopatíaperiférica

DislipidemiaDM insulinodependienteBradicardia < 50 lpmEnfermedad del seno

Calcioantagonistas(dihidropiridinas)

HTA sistólica aisladaEdad avanzadaCardiopatía isquémica

Arteriopatía periféricaAterosclerosis carotideaEmbarazoAsma y EPOCDeterioro cognitivo

Insuficienciacardíaca

TaquiarrtimiasInsuficiencia

venosa grave

Calcioantagonistas(verapamilo,

diltiazem)Cardiopatía isquémica

Aterosclerosis carotídeaTaquicardia supraventricularAsma y EPOC

Bloqueo AV 2º-3ºgrado


Bradicardia sintomáticaEnfermedad del seno

IECA

Insuficiencia cardíacaDisfunción ventricular

izdaInfarto de miocardioNefropatía no diabéticaNefropatía en DM1ProteinuriaPrevención 2ª ictus(con tiazidas)

Prevención 2ª deenfermedad cardiovascular

Resistencia a la insulinaObesidadDeterioro cognitivo

(prevención 2ª)asociado a diuréticos

Urgencias hipertensivas

Embarazo ylactancia

HiperpotasemiaEstenosis bilateral

de arteria renal

ARA II

Nefropatía en DM2HVIMicroalbuminuria

diabéticaProteinuriaPrevención 1ª ictusTos asociada a IECAInsuficiencia cardíaca

Resistencia a la insulinaObesidadAsma y EPOCDeterioro cognitivo

Embarazo ylactancia

HiperpotasemiaEstenosis bilateral

de arteria renal

AlfabloqueantesHiperplasia benignade próstata

DislipidemiaDisfunción sexualResistencia a la insulina

Hipotensiónortostática


Fuentes: Grupo de trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Evidencias enel manejo terapéutico de la Hipertensión Arterial. Madrid: Merck Sharp & Dohme de España;2004. McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, et al, for the CHARM Investigators andCommittes. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left -ventricular systolic func-tion taking angiotensin -converting-enzime inhibitors: the CHARM-Added Trial. Lancet 2003;362:767-771.Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al. for the CHARM Investigators andCommittes. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left -ventricular systolic func-tion intolerant to angiotensin -converting-enzime inhibitors: the CHARM-Alternative Trial. Lancet 2000;362:772-776.ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: aurículo-ventricular; DM: diabetes mellitus; EPOC:enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhi-bidores de la enzima convertidora de la angiontensina; lpm: latidos por minuto.

Tabla 11. Principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos


to de riesgo en la madre y el feto. Lametildopa, los BB y vasodilatadoresson de elección. Los IECA y ARA IIestán contraindicados por tener efec-tos potenciales negativos sobre el feto.


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diabéticos, y sobre todo si coexiste proteinuria, serecomiendan los IECA o ARA II, añadiendo des-pués otros agentes antihipertensivos, como losdiuréticos (de asa si la creatinina sérica es mayorde 2 mg/l), si es necesario reducir más la PA.

• Embarazo. Las hipertensas embarazadas deberíanllevar un seguimiento exhaustivo por el incremen-

SSIITTUUAACCIIÓÓNN CCLLÍÍNNIICCAA OOBBJJEETTIIVVOO PPAA

Diabetes <130/80 mmHg

Enfermedad renal <130/80 mmHg

Enfermedad renal (proteinuria mayor de 1 g/día) <125/75 mmHg

Ancianos, enfermedad cerebrovascular, hipertrofia de ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, embarazo, enfermedad arterial periférica, grupos étnicos

<140/90 mmHg

Niños y adolescentes <percentil 95*

Fuentes: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA2003;289:2560-2572.*Ajustado para la edad, estatura y el género.

SSIITTUUAACCIIOONNEESS CCLLÍÍNNIICCAASS FFÁÁRRMMAACCOOSS EESSTTUUDDIIOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS

Ancianos Diuréticos tiazídicos, BB, BCC (dihi-dropiridinas), IECA, ARA II

STOP-2, LIFE, SCOPE, ALLHAT

Diabetes IECA, ARA II, Diuréticos tiazídicos, BCC, BB

UKPDS, HOPE, ALLHAT, IDNT,LIFE, INSIGHT

Enfermedadcerebrovascular

Diuréticos tiazídicos, IECA, ARA II PROGRESS, LIFE, PATS, ALLHAT

Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Diuréticos tiazídicos, BB, BCC, IECA,ARA II

HOPE, LIFE

Cardiopatía isquémica BB, IECA, BCC (dihidripiridinas y nodihidropiridinas), antialdosterónicos

HOPE, CAPRICORN

Insuficiencia cardíaca Diuréticos de asa, IECA, ARA II, BB,antialdosterónicos

SAVE, CAPRICORN, CHARM,RALES, EPHESUS

Insuficiencia renal IECA, ARA II, diuréticos de asa, BCC RENAAL, IDNT, INSIGHT

Embarazo Metildopa, BB, vasodilatadores,BCC (dihidropiridinas)

JNC-7, Guía Europea 2003

Enfermedad arterialperiférica

BCC (dihidropiridinas), IECA, ARA II,bloqueadores alfa

HOPE, JNC-7, Guía SociedadEspañola de Cardiología,Guía Europea 2003

Minorías étnicas Diuréticos, BCC, alfabloqueantes JNC-7

Niños y adolescentes Diuréticos tiazídicos, BB, BCC, IECA,ARA II

JNC-7

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiontensina II; BB: betabloqueantes, BCC: bloqueadores de los cana-les del calcio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; JNC-7: séptimo Informe del JointNational Committee.

Tabla 12. Objetivos del tratamiento antihipertensivo según la situación clínica de cada paciente

Tabla 13. Indicaciones en el tratamiento de la hipertensión arterial ante distintas situaciones clínicas


• Enfermedad vascular periférica. CA, IECA y blo-queadores alfa son una buena alternativa enestos pacientes. La práctica de ejercicio físicoregular y el abandono del tabaco en los fumado-res es esencial.

• Minorías étnicas. La prevalencia, severidad eimpacto de la HTA están incrementadas, en gene-ral, en afroamericanos y subsaharianos. Diuréticosy CA son de elección en estos pacientes.

• Niños y adolescentes. Una PA repetidamente igualo superior al percentil 95, ajustado por edad,estatura y género, diagnostica la HTA en estegrupo etario. La elección del antihipertensivodebe seguir los mismos pasos que en los adultos,pero las dosis efectivas deben ajustarse indivi-dualmente, siendo, generalmente inferiores. LosIECA y ARA II no deberían usarse en adolescentessexualmente activas (contraindicados en el emba-razo).

9. Seguimiento y control

del paciente hipertensoUna vez confirmado el diagnóstico de HTA e inicia-

das las medidas encaminadas a alcanzar el control ten-sional y prevenir la enfermedad cardiovascular, elseguimiento del paciente tiene como objetivos funda-mentales evaluar el grado de control y la respuesta altratamiento, y analizar periódicamente su riesgo cardio-vascular global.

En la fase de inicio del tratamiento se recomiendancontroles cada 15-30 días hasta alcanzar los objetivosde control. En caso de mal control tensional, se reco-mienda su confirmación mediante medidas domicilia-rias de la PA (AMPA) y la valoración del cumplimiento

terapéutico. La periodicidad de las visitas debe indi-

vidualizarse en función de los niveles de PAy del riesgo cardiovascular global. Si en unperíodo de seis meses no se alcanzaran losobjetivos de control, podría contemplarse laposibilidad de remitir al paciente a una uni-dad especializada.

Una vez alcanzados los objetivos decontrol se recomienda realizar en todos loshipertensos revisiones en la consulta deenfermería cada 2-3 meses y en la del médi-co cada 6-12 meses, valorándose anualmen-te su riesgo cardiovascular global y la exis-tencia de otros factores de riesgo, afecta-ción orgánica y trastornos clínicos asocia-dos, ya que de estos aspectos dependen losobjetivos de control y el rigor de la conduc-ta terapéutica del médico.

Las exploraciones recomendadas en elseguimiento del paciente hipertenso son:• En todas las visitas debe medirse

correctamente la PA (tabla 2) en decúbi-to o sentado. En pacientes diabéticos oen los que presenten clínica de hipoten-sión ortostática debe realizarse medi-ción de la PA en bipedestación.

• También en todas las visitas debedeterminarse la frecuencia cardíaca y elpeso, calculando el índice de masa cor-poral y perímetro abdominal.

• Anualmente, debe practicarse unaexploración clínica completa neurológi-ca, vascular, cardíaca y abdominal, asícomo del fondo de ojo si es accesibleal médico de AP y no se ha realizadocon anterioridad.

• Exploraciones complementarias: - Hemograma anual.- Creatinina sérica anual.



• Tratamiento de todas las Emergencias hipertensivas.

• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.

• Sospecha de HTA secundaria de etiología no farmacológica.

• HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina > 2 mg/dl).

• HTA asociada a diabetes con creatinina > 1,3 mg/dl o proteinuria > 0,5 g/día.

• HTA refractaria o resistente (descartadas causas identificables en AP).

• HTA durante el embarazo.

• Sospecha de HTA clínica aislada o de bata blanca que no puede ser diagnosticada en Atención Primaria.

Fuente: Modificado de Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la HipertensiónArterial. Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2000. Hipertensión 2002;19Supl 3:1-74. HTA: hipertensión arterial.

Tabla 14. Criterios de derivación en la hipertensión arterial


- Glucemia, perfil lipídico y ácido úrico anualmen-te en los pacientes tratados con diuréticos oBB, o con la periodicidad que se estime nece-saria si a la HTA se asocia diabetes, dislipide-mia o hiperuricemia.

- Potasio y creatinina a los 7-14 días de inicio deltratamiento con diuréticos, IECA o ARA II.Posteriormente, con una periodicidad anual.

- Sistemático de orina y microalbuminuria unavez al año. En los diabéticos la microalbuminu-ria debe determinarse cada seis meses.

- Electrocardiograma cada dos años siempre queel previo haya sido normal.

En pacientes con complicaciones cardiovasculares,otros FRCV y enfermedades asociadas las exploracionesdeben ser individualizadas.

En determinadas ocasiones puede ser necesariorealizar otras pruebas complementarias más complejas,como el ecocardiograma, ecodopler carotídeo y prue-bas de función renal, cerebral o cardíaca.

10. Criterios de de derivación

En el curso del seguimiento del pacien-te hipertenso pueden aparecer anomalíasinesperadas que condicionan la necesidadde remitir al paciente al especialista (tabla14). Es importante reseñar que antes de laderivación se deben descartar causas per-fectamente identificables en AP, como son elincumplimiento terapéutico (principal causadel fracaso terapéutico), la HTA clínica aisla-da o de bata blanca, la utilización de unmanguito inadecuado en brazos de grantamaño, el aumento de peso, la ingestaexcesiva de alcohol, la ingesta continua defármacos que aumentan la PA (AINE, anti-conceptivos, esteroides, estrógenos, simpa-ticomiméticos, antidepresivos, etc.) y lasobrecarga de volumen (terapia diuréticainadecuada, insuficiencia renal progresiva,ingesta elevada de sodio).


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Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hipertensión arterial

Paciente diagnosticado de hipertensión arterial siguiendo normas estandarizadas

* Estudiar la afectación de órganos diana* Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular* Descartar hipertensión arterial secundaria

MODIFICACIÓNDEL ESTILO DE VIDA

MONOTERAPIA COMBINACIÓNCON DOSIS BAJAS

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO


Lectura recomendada• 2003 European Society of Hypertension-European

Society of Cardiology. Guidelines for the manage-ment of arterial hypertension. J Hypertens2003;21:1011-1053.

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Lou Arnal, Salvador. Rodríguez Roca, Gustavo.

1. Últimas evidencias

Desde hace tiempo disponemos de sólidas eviden-cias que han demostrado el beneficio clínico derivadode la disminución terapéutica de las concentracionesplasmáticas de colesterol total (CT) y colesterol LDL(c-LDL) o lipoproteína de baja densidad, tanto en pre-vención primaria (estudios LRC-CPPT, AFCAPS/TexCAPS,WOSCOPS) como secundaria (4S, CARE, LIPID, VA-HIT).Este beneficio se traduce en una reducción del riesgode mortalidad total, mortalidad cardiovascular y even-tos cardiovasculares no fatales, siendo las estatinas losfármacos hipolipemiantes más efectivos en esa dismi-nución del riesgo cardiovascular (RCV).

Los resultados de los ensayos clínicos realizados enlos últimos años han aportado información adicionalsobre la eficacia del tratamiento hipolipemiante conestatinas y su utilidad en determinadas poblacionespoco representadas en estudios previos (ancianos,mujeres, diabéticos, pacientes con CT normal o discre-tamente elevado).

Así, en el estudio PROSPER, realizado específica-mente en pacientes de 70-82 años, se ha confirmadoque la administración de 40 mg de pravastatina redu-ce la morbimortalidad coronaria tanto en prevenciónprimaria como secundaria.

En el estudio HPS, realizado con simvastatina (40mg) en prevención primaria (13%) y secundaria (87%)en 20.536 pacientes, se observó una reducción de lamortalidad total (12%), de los eventos coronarios mor-

tales y no mortales (27%), y de ictus (25%),que fue independiente del sexo, la edad ylas concentraciones basales de c-LDL.Aproximadamente 3.500 pacientes (17% deltotal) presentaban una determinación basalde c-LDL inferior a 100 mg/dl antes de iniciarla toma de simvastatina o placebo; en estesubgrupo, la reducción media del c-LDL de97 mg/dl a 65 mg/dl en el grupo de trata-miento produjo una disminución del 25% enel riesgo relativo de enfermedad coronaria,que fue similar al efecto beneficioso obser-vado en los que presentaban niveles basa-les de c-LDL superiores a 100 mg/dl. En unsubestudio publicado posteriormente, reali-zado en 5.963 diabéticos, se documentantambién los mismos beneficios tanto en pre-vención primaria como secundaria.

En el ASCOT se incluyeron 10.297pacientes hipertensos con CT inferior a 250mg/dl (82% en prevención primaria) y almenos otros tres factores de riesgo cardio-vascular (FRCV), comparándose 10 mg deatorvastatina con placebo; se produjo undescenso del 36% en el objetivo primario(infarto de miocardio no mortal y muertepor enfermedad coronaria), del 27% en losictus mortales y no mortales, y del 29% entodos los eventos coronarios. Estos benefi-cios obligaron a interrumpir el estudio en subrazo hipolipemiante a los 3,3 años (dura-ción prevista 5 años).

En el CARDS, realizado también conatorvastatina 10 mg frente a placebo, seincluyeron 2.838 pacientes diabéticos conc-LDL igual o inferior a 160 mg/dl y almenos otro factor de riesgo (HTA, retinopa-tía, micro o macroalbuminuria, tabaquismo);se observó una reducción del objetivo prin-cipal en un 37% (infarto mortal o no mortal,angina inestable o revascularización) y delictus en un 48%, resultados que obligaron ala suspensión del estudio dos años antes

Dislipemias


DislipemiasSalvador Lou Arnal Gustavo C. Rodríguez Roca


de su finalización prevista. El 26% de los pacientesincluidos en el estudio tenía una concentración basalde c-LDL inferior a 100 mg/dl, y en este subgrupo seobservó una reducción del 26% en los eventos cardio-vasculares mayores.

Estos ensayos han venido a confirmar que el bene-ficio clínico del tratamiento con estatinas está relacio-nado con el nivel de RCV existente y la cuantía de lareducción del colesterol, y que además es independien-te de los niveles basales de CT y c-LDL, ya que se man-tiene incluso con niveles de colesterol basales situadosen la media de la población o inferiores a ésta.

Las posibles ventajas del tratamiento intensivohipolipemiante han sido también objeto de diversosestudios. Así, en el REVERSAL y en el ARBITER se com-pararon 80 mg/día de atorvastatina con 40 mg/día depravastatina, y se demostró que con el tratamientointensivo se logra bloquear la progresión de la placa deateroma (REVERSAL) y reducir el grosor de la íntimamedia de la carótida (ARBITER). Sin embargo, ha sidoel estudio PROVE-IT el primero en demostrar un bene-ficio clínico adicional con el tratamiento intensivo alcomparar el tratamiento con atorvastatina 80 mg/díafrente a pravastatina 40 mg/día en 4.162 pacientes consíndrome coronario agudo y CT basal inferior o igual a200 mg/dl. En este estudio los niveles de c-LDL fueronde 62 mg/dl (reducción del 51%) en el grupo de ator-vastatina y de 95 mg/dl (reducción del 22%) en el depravastatina, produciéndose al cabo de 2 años una dis-minución del objetivo primario (muerte por cualquiercausa, infarto no mortal, angina inestable, revasculari-zación coronaria o ictus) de un 16%.

Estos recientes resultados, unidos a los de los estu-dios HPS y CARDS, han creado alguna controversiasobre los valores de c-LDL que deben considerarse

para establecer los objetivos de control eindicar tratamiento farmacológico. En gene-ral, la evidencia disponible no se considerasuficiente como para indicar el tratamientohipolipemiante ante cifras de c-LDL inferio-res a 100 mg/dl, si bien algunas Guías, comola del ATP-III, recomiendan un objetivo tera-péutico opcional más estricto (c-LDL inferiora 70 mg/dl) en pacientes de muy alto ries-go, como, por ejemplo, los diabéticos conantecedentes personales de enfermedad car-diovascular.

2. Introducción

La dislipemia (DLP), junto con la hiper-tensión arterial (HTA), el tabaquismo y ladiabetes mellitus (DM), son consideradoslos factores de riesgo “mayores” de la enfer-medad cardiovascular, ya que existen sóli-das evidencias epidemiológicas de su rela-ción causal con dicha patología. Numerososestudios de cohortes (Framinghan, MRFIT,etc.) han demostrado que la elevación delas cifras de CT se asocia con un aumentode la aparición de eventos cardiovasculares.El CT está relacionado de manera concluyen-te con la aparición de complicaciones coro-narias. Ese riesgo continuo y gradual sereduce en paralelo con las cifras de CT hastallegar a valores inferiores a 180 mg/dl. Lamayor parte de este riesgo se explica por la

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Fuente: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. ExecutiveSummary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA2001;285:2486–2497.HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

Colesterol total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/dl

DeseableLimítrofe altoAlto

Colesterol LDL < 100 mg/dl100-129 mg/dl130-159 mg/dl160-189 mg/dl> 190 mg/dl

ÓptimoNormal ligeramente elevado Limítrofe altoAltoMuy alto

Colesterol HDL < 40 mg/dl> 60 mg/dl

BajoAlto

Triglicéridos < 150 mg/dl 150-159 mg/dl200-499 mg/dl> 500 mg/dl

NormalNormal altoAltoMuy alto

Tabla 15. Criterios diagnósticos de dislipemia


Dislipemias


Fuente: Carmena R. Hiperlipoproteinemias: concepto y clasificación. En: Carmena R, Ordovás JM, ed. Hiperlipemias:clínica y tratamiento. Barcelona: Ed Doyma;1999.p.33-39.IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de baja densidad; VLDL: lipoproteínas de muy bajadensidad.* Clasificación de Friedrickson modificada por la OMS en 1970.

1 No todas las tiazidas lo presentan, los pacientes deben ser monitorizados.2 No todos los betabloqueantes producen este efecto.HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

FFEENNOOTTIIPPOO LLIIPPOOPPRROOTTEEÍÍNNAASS EELLEEVVAADDAASS LLÍÍPPIIDDOOSS EELLEEVVAADDOOSS

Tipo ITipo II aTipo II bTipo IIITipo IVTipo V

QuilomicronesLDLLDL y VLDLIDLVLDLQuilomicrones y VLDL

TriglicéridosColesterolColesterol y triglicéridosColesterol y triglicéridosTriglicéridosTriglicéridos

TTRRIIGGLLIICCÉÉRRIIDDOOSS EELLEEVVAADDOOSS LLDDLL--CCOOLLEESSTTEERROOLL EELLEEVVAADDOO HHDDLL--CCOOLLEESSTTEERROOLL BBAAJJOO

Exceso en la dieta de grasassaturadas

Exceso en la dieta de grasassaturadas

Exceso en la dieta de carbohidratos

Exceso en la dieta de carbohi-dratos

Exceso en la dieta de colesterol Triglicéridos elevados

Alcoholismo Obesidad Obesidad

Bulimia Hipotiroidismo Tabaco

Fármacos: isotretinoina, diuréticos tiazidicos1, furosemida, betabloqueantes2,estrógenos, corticosteroides,cimetidina, fenotiazinas

Fármacos: isotretinoina, tiazidas,ciclosporina, amiodarona, retinoides, andrógenos, corticosteroides, progestágenos,betabloqueantes

Fármacos: betabloqueantes,esteroides anabólicos, progestágenos, retinoides, fenotiazinas, probucol

Hipotiroidismo Anorexia nerviosa Diabetes mellitus mal controlada

Obesidad Embarazo Inactividad física

Diabetes mellitus (mal controlada)

Porfiria aguda intermitente

Uremia Ansiedad

Síndrome nefrótico Obstrucción biliar extrahepática

Embarazo Deficiencia de hormona del crecimiento

Lupus eritematoso sistémico Hepatoma

Deficiencia del factor I de crecimiento de Insulin-like

Cirrosis primaria biliar

Síndrome de Werner

Disglobulinemias, mieloma múltiple

Hipercalcemia infantil

Tabla 16. Clasificación fenotípica de las dislipemias *

Tabla 17. Hiperlipoproteinemias secundarias


concentración de c-LDL, que es la que presenta unarelación más intensa con el riesgo de cardiopatía isqué-mica. En general, estos estudios indican que es posi-ble una reducción del 2-3% en el riesgo de cardiopatíaisquémica por cada 1% de disminución en la concen-tración de c-LDL.

Existe también una clara asociación epidemiológicainversa entre el colesterol HDL (c-HDL) o lipoproteína dealta densidad y el riesgo de enfermedad coronaria. Estarelación se mantiene para una amplia gama de valores dec-HDL, estimándose que por cada mg/dl que se reduceéste, el riesgo relativo de enfermedad coronaria aumen-ta en un 2-3%.

Por el contrario, la relación entre las concentracio-nes séricas de triglicéridos (TGC) y la enfermedad coro-naria continúa siendo motivo de polémica. Las cifras deTGC predicen de manera uniforme la enfermedad coro-naria en los análisis univariados, pero a menudo pier-den su capacidad predictiva cuando se añaden otrosFRCV, en especial el c-HDL, a un análisis multivariado.Algunos autores han sugerido que el c-HDL y los TGCno han de considerarse separadamente, por ser res-ponsable la combinación c-HDL bajo, TGC altos delnotable aumento del riesgo de enfermedad coronariaque se observa cuando se analizan estas anomalíaspor separado.

3. Definición y clasificación

La DLP es una alteración genética oadquirida de la síntesis o degradación de laslipoproteínas que conduce a un aumento delCT plasmático, de los TGC o de ambos a lavez, que suele corresponder a un aumentodel c-LDL, a un incremento del colesterolVLDL (lipoproteína de muy baja densidad) y/oa una disminución del c-HDL. El aumento delCT o del c-LDL, y el descenso del c-HDL, sonconsiderados FRCV modificables y causales;modificables porque es posible intervenirsanitariamente sobre ellos y causales por laabundante evidencia existente sobre su papelen la aterogénesis. La hipertrigliceridemia, sinembargo, es catalogada como un FRCV condi-cional por su papel incierto en el desarrollode la arteriosclerosis.

Los valores usados para la definicióncategórica de la DLP (tabla 15) son discrecio-nales, ya que la relación entre las alteracionesdel perfil lipídico y la enfermedad cardiovas-cular es gradual y continua, y deben ser inter-pretados en función del RCV global del indivi-duo. La presencia de otros FRCV, de un RCValto o de manifestaciones previas de enferme-dad cardiovascular arteriosclerótica condicio-narán, junto con los valores del perfil lipídico,el plan de actuación.

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TTIIPPOO FFEENNOOTTIIPPOORRIIEESSGGOO

CCOORROONNAARRIIOORRIIEESSGGOO

PPAANNCCRREEÁÁTTIICCOOCCOOLLEESSTTEERROOLLEENN PPLLAASSMMAA

TTRRIIGGLLIICCÉÉRRIIDDOOSSEENN PPLLAASSMMAA

SSIIGGNNOOSSFFÍÍSSIICCOOSS

Hipercolesterolemiapoligénica

II a, II b + - normal Arco cornealy xantelasma

Hiperlipemiafamiliar combinada

II a, II b, IV(raramente V)

++ - é o normal

é o normal Arco cornealy xantelasma

Hipertrigliceridemiafamiliar

IV (raramente V)

? ++ é é Xantomas eruptivos,hepatoesplenomegalia

Hipercolesterolemiafamiliar

II a y raramente II b

+++ - ééé normal o é Xantelasma,xantomas tendinososy aterosclerosis prematura

Déficit de lipoprotein lipasa

I - +++ é ééé Xantomas eruptivos,hepatoesplenomegalia

Disbetalipoproteinemiafamiliar

II a, II b, III yIV

��

��

��

Tabla 18. Clasificación de las dislipemias primarias


La forma más simple y práctica de clasificar la DLP esla que refleja el tipo de alteración lipídica predominante:

- Hipercolesterolemia: predomina la elevación deCT

- Hipertrigliceridemia: predomina la elevación deTGC

- DLP mixta o combinada: elevación de CT y TGCLa clasificación fenotípica (tabla 16), fundamentada

en el tipo de lipoproteína alterada, facilita una aproxima-ción racional fácil a la alteración metabólica de la DLP,permitiendo un diagnóstico y tratamiento adecuados.

En base a su etiología, la DLP puede ser primaria,cuando su origen es genético o existe una interaccióngenética y ambiental, o secundaria, cuando está causa-da por otras enfermedades o por la acción de ciertassustancias o fármacos (tabla 17). Las principales disli-pemias primarias son la hipercolesterolemia familiar,hiperlipemia familiar combinada, hipercolesterolemiapoligénica, hipertrigliceridemia familiar e hipoalfalipo-proteinemia (tabla 18).

4. Diagnóstico

Para el diagnóstico de la DLP se ha de realizar unadeterminación de los niveles de CT (no es necesarioayuno), y si éste fuese igual o superior a 240 mg/dl enausencia de otros FRCV (tabaquismo, HTA, DM, obesi-dad, antecedentes familiares de enfermedad coronariaprecoz), o igual o superior a 200 mg/dl si se ha identi-ficado algún otro FRCV, se ha de realizar una segundaanalítica con un perfil lipídico completo, en ayunas de12-14 horas, para confirmar el diagnóstico. Esta segun-da determinación debe realizarse entre 2 y 8 semanasdespués de la primera; en caso de que la diferencia seasuperior al 25% para el CT o 65% para los TGC seharán sucesivas determinaciones hasta obtener dosconsecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizan-do entonces la media aritmética de ambas como valorde referencia.

El c-LDL se puede calcular mediante la fórmula deFriedewald (válida siempre que los TG sean inferiores a400 mg/dl) en la que:

c-LDL = CT – [TGC/5 + c-HDL] en mg/dlc-LDL = CT – [TGC/2,2 + c-HDL] en mmol/l

Con respecto al despistaje, la intervención idónea adesarrollar en Atención Primaria es la detección opor-tunista de casos, basada en aprovechar los múltiplescontactos y motivos de consulta de los individuos conel sistema sanitario. La determinación del CT se debe rea-

lizar al menos una vez antes de los 35 añosen varones o de los 45 en mujeres, y cada 5años hasta los 75; a partir de esta edad sedebe determinar al menos una vez si no se hahecho con anterioridad.

En los pacientes considerados de riesgopor tener antecedentes familiares de hiper-lipidemia o enfermedad cardiovascular, opor presentar otros FRCV asociados o sig-nos relacionados con trastornos lipídicos, sedebe determinar un perfil lipídico inicial-mente con independencia de su edad. Laexistencia de arco corneal, xantomas, xante-lasmas, niveles muy elevados de lípidos y/ola existencia de cardiopatía coronaria pre-matura debe hacer sospechar la existenciade una posible DLP familiar. En este caso,debería ampliarse el despistaje a los demásmiembros de la familia y realizarse un estu-dio detallado en una Unidad de Lípidos.

5. Evaluación clínica

La evaluación clínica del paciente dislipé-mico tiene como objetivos conocer el tipo deDLP (primaria, secundaria), identificar la pre-sencia de otros FRCV y establecer el RCV glo-bal del paciente. Esta evaluación debe incluir:• Anamnesis: antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular prematura,dislipemia, DM, FRCV, arco corneal enmenores de 45 años y pancreatitis; ante-cedentes personales de enfermedad car-diovascular, pancreatitis, consumo defármacos y enfermedades concomitantesque pudiesen causar una DLP secunda-ria; igualmente, se interrogará sobrehábitos tóxicos (consumo de tabaco yalcohol) y dietéticos, y actividad física.

• Exploración física: presión arterial, cálcu-lo del índice de masa corporal y medi-ción del perímetro de la cintura abdomi-nal, auscultación cardíaca, palpación yauscultación de pulsos, y búsqueda designos típicos de DLP como los xanto-mas, xantelasmas o arco corneal.

• Analítica: perfil lipídico completo y prue-bas necesarias (tabla 19) para completarel análisis del RCV y descartar posiblescausas secundarias de DLP que puedansospecharse por la anamnesis y/o explo-ración física.

Dislipemias



Al ser la arteriosclerosis un proceso de origen mul-tifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, elriesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de coles-terol va a depender también de la coexistencia deaquellos. Esta es una de las razones por las que, enprevención primaria, debemos valorar globalmente elRCV del paciente, considerando conjuntamente los fac-tores de riesgo que presente.

Actualmente no existe un método ideal para el cál-culo del RCV. Se han venido recomendando en nume-rosas Guías de práctica clínica los modelos predictivosderivados del estudio de Framingham y el concepto deriesgo coronario a 10 años como criterio de estratifica-ción de riesgo, con el dintel del 20% para identificar ala población de alto riesgo. La reiterada observaciónde que estas tablas sobreestiman el riesgo en pobla-ciones que, como la española, tienen una menor inci-dencia de cardiopatía isquémica que la cohorte originalde la que derivan, ha llevado a la búsqueda de alter-nativas para la estimación del RCV más cercanas a larealidad de cada país. En el año 2003 se ha publicadola calibración para España de las tablas de Framinghamde riesgo coronario con los datos del estudio REGICOR;estas tablas proporcionan, una combinación de riesgosmoderado y alto 2,3 veces menores a igualdad deFRCV, pero en el momento actual no ha concluido elestudio de validación de las mismas.

Recientemente, el Comité Español Interdisciplinariopara la Prevención Cardiovascular (CEIPC), en el que par-ticipan representantes de once Sociedades Científicasespañolas, entre ellas SEMERGEN, y el Ministerio deSanidad, ha decidido recomendar las tablas para paíseseuropeos con baja incidencia de enfermedad cardiovas-cular basadas en el estudio SCORE (Systematic CoronaryRisk Evaluation) para el cálculo del RCV en la poblaciónespañola. Este modelo predictivo, aunque presenta limi-taciones similares al de Framingham y no le supera entérminos de exactitud, ha sido recomendado por el

CEIPC esencialmente por adaptarse mejor alas características y al RCV de la poblaciónespañola. Derivan de una gran base de datosde estudios prospectivos europeos e inclu-yen como variables predictivas el sexo, laedad, el hábito tabáquico, y las cifras de pre-sión arterial y CT o ratio CT / c-HDL; no seincluye la DM como factor de riesgo por con-siderar que la presencia de DM tipo 2, o tipo1 con microalbuminuria, es equivalente deRCV elevado. Valoran el riesgo a 10 años de

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*Considerar directamente como de riesgo cardio-vascular alto.

AALLTTEERRAACCIIÓÓNN AA DDEESSCCAARRTTAARR PPRRUUEEBBAA

Diabetes Glucemia

Hipotiroidismo TSH *

Enfermedades hepáticas, alcoholismo GOT, GPT, GGT

Insuficiencia renal crónica Creatinina

Síndrome nefrótico Proteinuria, albuminemia

Hiperuricemia Ácido úrico

* También es aconsejable su determinación ante la presencia de diabetes, colesterol superior a 300 mg/dl o hiper-colesterolemia aparecida como nueva después de los 50 años, o sospecha clínica de disbetalipoproteinemia.GGT: gammaglutamiltransferasa; GOT: transaminasa glutámico oxalacética o aspartato amino transferasa (AST); GPT: transaminasa glutámico pirúvica o alanina aminotransferasa (ALT).

Colesterol total ≥ 320 mg/dl o colesterol LDL ≥ 240 mg/dl *

Presión arterial ≥ 180/110 mmHg *

Hipertensión arterial con lesión deórgano diana *

Tabaquismo severo (> 20 cigarrillos/día)

Obesidad y sedentarismo

Antecedentes familiares de enferme-dad cardiovascular prematura

Colesterol-HDL bajo

Triglicéridos elevados

Baja tolerancia a la glucosa

Elevaciones de la proteína C reactiva,del fibrinógeno, de la homocisteína,apolipoprotína B o Lp(a)

Tabla 19. Estudio de las dislipemias secundarias

Tabla 20. Factores modificadores delriesgo cardiovascular estimado por las

tablas del SCORE


presentar cualquier evento cardiovascular mortal de tipoaterotrombótico, diferenciando regiones con alta y bajaincidencia de enfermedad cardiovascular. El dintel esta-blecido para considerar a un paciente como de RCV altoes igual o superior al 5%. La presencia de valores muyelevados de un solo FRCV o la existencia de otros FRCVno contemplados en el modelo predictivo puede deter-minar que el RCV sea mayor que el indicado en lastablas del SCORE (tabla 20).

6. Tratamiento

El primer paso en cualquier plan terapéutico de unpaciente con DLP es la modificación del estilo de vida,que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y lapráctica de ejercicio físico aeróbico regular, tratando demantener el normopeso, así como el abandono delhábito tabáquico si existe, y la moderación en el con-sumo de alcohol.

Para la prevención y tratamiento de la arterioscle-rosis se recomienda la dieta mediterránea, con adecua-do aporte calórico, bajo contenido en grasa saturada yalto en grasa monoinsaturada y antioxidantes (tabla21), cuyas características se resumen en la tabla 22. Enlas hipertrigliceridemias debe hacerse hincapié en lanecesidad de reducir la ingesta de hidratos de carbo-no, no consumir alcohol y mantener el normopeso,facilitando un aporte calórico equilibrado (tabla 23).

Las medidas no farmacológicas (dieta, reduccióndel peso corporal y ejercicio físico) deben mantenersey reforzarse indefinidamente, con independencia deque se reciba o no tratamiento farmacológico hipolipe-miante. Estas medidas se mantendrán de una maneraaislada en prevención primaria entre 3 y 6 meses, y enprevención secundaria asociadas al tratamiento farma-

cológico si ya se conocía la hipercolestero-lemia o si el nivel de c-LDL supera inicial-mente el valor umbral establecido para lainstauración de tratamiento farmacológico.

Los valores de CT y c-LDL que se propo-nen para iniciar el tratamiento farmacológi-co dependen de la categoría de riesgo delpaciente, y pueden ser diferentes según laGuía que se analice. Así, las recientes direc-trices del Plan Nacional de CardiopatíaIsquémica 2004-2007 y del CEIPC recomien-dan unos objetivos algo menos estrictos(tabla 24) que los sugeridos por el III TaskForce Europeo o el ATP-III.

En prevención primaria, los pacientescon RCV alto (SCORE ≥ 5%) que tras 3-6meses de tratamiento higiénico-dietéticomantengan unos valores de c-LDL iguales osuperiores a 130 mg/dl deben iniciar trata-miento farmacológico hipolipemiante. Si elRCV es moderado (SCORE ≥ 3 y <5%), debeconsiderarse el inicio de tratamiento farma-cológico hipolipemiante si transcurridos 6meses de tratamiento higiénico-dietético elc-LDL mantiene unos valores iguales o supe-riores a 190 mg/dl, valorándose especial-mente la presencia de otros FRCV quepudieran modificar el RCV estimado por lastablas del SCORE.

En el paciente diabético debe iniciarsetratamiento farmacológico hipolipemiantecuando el c-LDL sea igual o superior a 100mg/dl tras 3 meses de tratamiento higiéni-co-dietético.

En prevención secundaria, el tratamien-to farmacológico hipolipemiante debe ini-ciarse, simultáneamente con las medidashigiénico-dietéticas, ante cifras de c-LDLiguales o superiores a 100 mg/dl.

Dislipemias


Fuente: Sociedad Española de Arteriosclerosis. Dieta y enfermedades cardiovasculares: recomendaciones de laSociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Invest Arterioscl 1994;6:43-61.

NNUUTTRRIIEENNTTEESS DDIIEETTAA

Energía total Para alcanzar y mantener el peso ideal

Hidratos de carbono 45-50 %

Proteínas 12-16 %

Grasa total 30-35 %

Saturada < 10 %

Monoinsaturada 15-20 %

Poliinsaturada < 7 %

Colesterol < 300 mg/día

Tabla 21. Composición (porcentaje del consumo diario de energía) de la dieta recomendable para la prevención de la aterosclerosis


En España, dado que no se dispone aún de ácidonicotínico, el tratamiento farmacológico actual de laDLP se basa fundamentalmente en el empleo de fibra-tos, resinas, estatinas y, recientemente, de ezetimiba,inhibidor de la absorción intestinal del colesterol queha demostrado ser muy eficaz asociada a estatinas. Laelección de uno u otro fármaco debe ir en función dela alteración lipídica que padezca el paciente (tabla25).

Para el tratamiento de la hipercolestero-lemia aislada y/o mixta, siempre que predo-mine el aumento del colesterol, las estati-nas son los fármacos de elección, tanto enprevención primaria como secundaria. Laelección de una u otra estatina y su dosisdebe basarse en la seguridad, en el benefi-cio demostrado en ensayos clínicos y en supotencia hipolipemiante para alcanzar el

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Fuentes:Lapetra J, González JR, Rodríguez GC, Rubio MA, Masana L, Redón J, et al. Detección, diagnóstico y tratamiento defactores de riesgo cardiovascular. En: Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007. Madrid: Ministerio deSanidad y Consumo;2003.p.45-58.Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al; Comité EspañolInterdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Adaptación española de la guía europea de preven-ción cardiovascular. Rev Esp Salud Pública 2004;78:435-438.CEIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular; c-LDL: colesterol de las lipoproteínasde baja densidad; CT: colesterol total; RCV: riesgo cardiovascular.

Prevención secundariaCT < 175 mg/dlc-LDL < 100 mg/dlConsiderar fármacos si c-LDL ≥100 mg/dl

Prevención primariaRCV alto

CT < 200 mg/dlc-LDL < 130 mg/dlConsiderar fármacos si c-LDL ≥130 mg/dl

RCV moderado c-LDL < 160 mg/dlConsiderar fármacos si c-LDL ≥190 mg/dl

DiabetesCT < 175 mg/dlc-LDL < 100 mg/dlConsiderar fármacos si c-LDL ≥100 mg/dl

Tabla 22. Principales características de la dieta en la hipercolesterolemia

• Aporte calórico necesario para mantener al individuo en normopeso.

• Consumo diario de alimentos de origen vegetal: frutas, verduras y hortalizas frescas, pan, pastas, patatas, legumbres, etc.

• Comer habitualmente fruta fresca como postre.

• Moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos.

• Pequeñas cantidades de carnes rojas (apreciable consumo de cerdo).

• Disminución del consumo de alimentación industrial: comidas precocinadas, dulces, bollería, etc.

• Uso del aceite de oliva como principal fuente de grasa culinaria.

• Consumo bajo o moderado de vino (se toma preferentemente con las comidas).

• Consumo moderado de frutos secos, café, hierbas aromáticas, etc.

Tabla 23. Principales características de la dieta en la hipertrigliceridemia

• Disminución de peso.

• Reducción de azúcares puros: dulces, pastelería, confituras, bebidas azucaradas.

• Supresión del alcohol, en especial la cerveza, y no sustituirlo por bebidas azucaradas (refrescos).

• Aumento de la ingesta de grasas poliinsaturadas (omega-3) de pescado azul: sardinas, caballa,salmón, etc.

Tabla 24. Objetivos terapéuticos en personas con riesgo cardiovascular según el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica y el CEIPC


objetivo de control de c-LDL. Las resinas, y reciente-mente la ezetimiba, son fármacos alternativos cuandolas estatinas están contraindicadas o no se toleran, opara terapia de combinación, especialmente en preven-ción secundaria, cuando con el tratamiento con estati-nas no se alcanzan los objetivos terapéuticos y en eltratamiento de dislipemias genéticas (ezetimiba hademostrado su eficacia en la hipercolesterolemia pri-maria y familiar homocigótica, y en la sitosterolemiahomocigótica).

En la hipertrigliceridemia aislada y en la DLP mixtacon predominio del aumento de TGC se deben indicarfibratos. En los individuos con hipercolesterolemia yelevación severa de TGC que no se controlan con medi-das dietéticas y una estatina, se puede valorar la aso-ciación a ésta de fibratos tomando las precaucionesnecesarias, dado el incremento del riesgo de toxicidadhepática y muscular. En la hipertrigliceridemia aisladase deben tratar farmacológicamente a los pacientesque mantienen unos TGC superiores a 1.000 mg/dl conel tratamiento higiénico-dietético, dado el elevado ries-go de sufrir una pancreatitis aguda. En los pacientescon TGC entre 200 y 1.000 mg/dl, debe recomendarsetratamiento farmacológico si después de 3-6 meses detratamiento conservador se confirma una hiperlipide-mia primaria (hiperlipidemia familiar combinada o dis-betalipoproteinemia) o un c-HDL inferior a 40 mg/dl, osi se detectan antecedentes personales de cardiopatíaisquémica o pancreatitis.

Con respecto al c-HDL bajo, no existen hasta elmomento en prevención primaria estudios quedemuestren que su corrección en pacientes con cifrasnormales de CT y TGC comporte una reducción de laincidencia de cardiopatía isquémica, si bien parecerazonable instaurar medidas higiénico-dietéticas –redu-cir el peso si existe sobrepeso, aumentar la proporciónde ácidos grasos monoinsaturados en la dieta, incre-mentar el ejercicio físico y abandonar el hábito tabá-

quico– y controlar el resto de FRCV. Estasmedidas higiénico-dietéticas son la primeralínea de actuación para elevar el c-HDL,recomendándose iniciar tratamiento farma-cológico con estatinas o fibratos si coexistehipercolesterolemia, DLP mixta o hipertrigli-ceridemia aislada.

7. Seguimiento

Una vez establecido el diagnóstico deDLP e instaurado el tratamiento, el segui-miento del paciente se establecerá en fun-ción de su RCV y del tipo de respuesta tera-péutica obtenida.

En pacientes con tratamiento higiénico-dietético se realizarán visitas de control delcumplimiento de la dieta, ejercicio, peso yde otros FRCV que puedan coexistir. Si elriesgo es alto, estos controles se deben rea-lizar cada mes durante los tres primerosmeses y, posteriormente, cada tres meses,incluyendo toma de presión arterial y conse-jo antitabaco si fuera necesario. Los contro-les analíticos, con perfil lipídico incluido, serealizarán a los tres-seis meses, y una vezlogrado el objetivo terapéutico, cada seis-doce meses. Anualmente debe efectuarseuna revisión que incluya una exploraciónfísica detallada y la reevaluación del RCV delpaciente. Si el riesgo es moderado, los con-troles se realizarán anualmente, siempredentro del enfoque multifactorial, incluyen-do igualmente la exploración física y la ree-

Dislipemias


Adaptado de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) ExpertPanel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA2001;285:2486-2497.*Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular.

AALLTTEERRAACCIIÓÓNN DDEE EELLEECCCCIIÓÓNN AALLTTEERRNNAATTIIVVAA CCOOMMBBIINNAACCIIOONNEESS

—c-LDL con triglicéridosy c-HDL normales

EstatinasResinas Ezetimiba

Resinas + estatinas Ezetimiba + estatinas

—c-LDL con triglicéridos altosy/o c-HDL bajo

Fibratos/estatinas Fibratos/estatinas Estatinas + fibratos* Fibratos + resinas Ezetimiba + estatinas

— triglicéridos FibratosÁcidos grasos Omega-3

——————————

��

�

Tabla 25. Indicación de tratamiento farmacológico según la alteración lipídica


valuación del RCV. La analítica se realizará tambiénanualmente, incluyendo la determinación del c-LDL. Siel riesgo es bajo, los exámenes se efectuarán cada dosaños, reevaluando el RCV.

En pacientes con tratamiento farmacológico sedebe realizar además un primer control analítico al ter-cer mes de haberse iniciado éste, con el objetivo devalorar el cumplimiento, la tolerancia y la eficacia delfármaco. Si se prescriben estatinas o fibratos, en el pri-mer control se deben determinar las transaminasas.Además, en el caso del tratamiento con estatinas deberealizarse siempre una valoración clínica sobre la posi-ble aparición de miopatía (debilidad muscular, mial-gias, etc.), solicitando la determinación de creatinfosfo-quinasa (CPK) en pacientes con especial riesgo depadecerla o ante su sospecha clínica; si aparece mio-patía y en los casos con mala respuesta al tratamientopuede estar indicada la determinación de TSH paradescartar un hipotiroidismo, si previamente no sehabía realizado. Los controles deben realizarse cadatres meses hasta conseguir los objetivos terapéuticosy, una vez alcanzados éstos, cada seis-doce meses.

Para finalizar, en determinadas circunstanciaspuede ser necesaria la interconsulta con el especialis-

ta (Unidad de Lípidos si es posible). Entreotros, son criterios orientativos de deriva-ción los siguientes:• Sospecha de hiperlipidemia primaria,

familiar o esporádica, que requiere parasu diagnóstico determinaciones analíti-cas especializadas:- CT > 400 mg/dl- c-LDL > 260 mg/dl- c-HDL < 25 mg/dl- TGC > 1.000 mg/dl, una vez descartadas

causas secundarias.• Necesidad de añadir un tercer fármaco

para el control de la DLP.• Aparición de efectos secundarios al tra-

tamiento, imposibles de controlar enAtención Primaria.


Algoritmo diagnóstico de las dislipemias

2. Algoritmo diagnóstico de las dislipemias

HALLAZGO DE COLESTEROL ≥ 240 mg/dlo > 200 mg/dl si existen otros FRCV

NUEVA ANALÍTICA EN UN PLAZO DE 2-8 SEMANAS QUEINCLUIRÁ: COLESTEROL TOTAL, c–HDL Y TRIGLICÉRIDOS

CÁLCULO DEL c–LDL

Fórmula de Friedewald (*):c–LDL = Colesterol total – [Triglicéridos/5 + c–HDL]

( * ) Válida si triglicéridos < 400 mg/dl

DIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIA

Colesterol total ≥ 200 mg/dlc–HDL < 40 mg/dl c–LDL ≥ 130 mg/dl Triglicéridos > 150 mg/dl

CLASIFICACIÓN

HipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaDislipemia mixta

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; c–HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; c–LDL: colesterolde las lipoproteínas de baja densidad.

32


Dislipemias


Algoritmo terapéutico en la hipercolesterolemia

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIAO DIABETES

VALORACIÓN DEL RCV

RCV Bajo(SCORE < 3%)

RCV Moderado(SCORE 3-5%)

RCV Alto(SCORE > 5%)

Si c-LDL > 130 mg/dl

CONSEJOS SOBRE CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA TTº FARMACOLÓGICO

Revisión bianualReevaluar RCV

Revisión anualReevaluar RCV

Revisión 3-6 meses Revisión 3 meses

c-LDL c-LDL< 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl

c-LDL c-LDL< 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl

Mantener TTº Optimizar TTº

Mantener TTºhigiénico-dietético

Revisión 6-12 meses

c-LDL< 130 mg/dl

Mantener TTº Optimizar TTº

c-LDL≥ 130 mg/dl

Mantener TTº higiénico-dietéticoIniciar TTº farmacológico

Revisión 3 meses

c–LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; RCV: riesgo cardiovascular; TTº: tratamiento.


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Dislipemias



1. Últimas evidencias

Las personas con diabetes mellitus (DM) presentanun incremento de la incidencia de arteriosclerosis y,como consecuencia de ello, un aumento de la mortali-dad cardiovascular. Respecto a los individuos que nopresentan la enfermedad, casi triplican el riesgo desufrir enfermedad cerebrovascular o coronaria, y quin-tuplican el de padecer enfermedad vascular periférica,falleciendo más de las tres cuartas partes de ellos porcausas cardiovasculares.

Tres grandes estudios epidemiológicos han demos-trado el mayor riesgo cardiovascular de los pacientesdiabéticos. El de Framinghan demostró que la DMincrementa el riesgo de mortalidad por cardiopatíacoronaria 1,7 veces en hombres y 3,3 veces en mujeresseguidos durante 20 años, después de ajustar los efec-tos de la edad, el tabaquismo, la presión arterial y lacolesterolemia. El Whitehall complementó estas obser-vaciones demostrando que la intolerancia subclínica ala glucosa, además de la DM, también incrementaba elriesgo coronario. Por último, el MRFIT mostró que enhombres con DM la mortalidad cardiovascular a los 12años era mucho más elevada cualquiera que fuera elnúmero de factores de riesgo acompañantes respecto alos sujetos sin DM.

Este mayor riesgo cardiovascular de los pacientesdiabéticos comentado anteriormente, y los resultadosde estudios como el OASIS y el realizado en poblaciónfinlandesa por Haffner, han llevado a algunos de losmás importantes estamentos, como la American HeartAssociation y el National Colesterol Program ExpertPanel (NCEP III), a afirmar que la DM es una enferme-dad cardiovascular y que la agresividad de su trata-

miento debe ser similar al de la prevenciónsecundaria. Las recomendaciones sobre laconsideración de la DM como “equivalentede riesgo coronario” han sido discutidas araíz de los resultados de otros estudioscomo el de la Dra. Evans, PHS y ARIC.

La guía para el uso de los gráficos deriesgo basados en los datos del SCOREincluye a sujetos con DM en una categoríaen que el riesgo es superior al encontradoen las tablas, al menos 2 veces más altopara los varones diabéticos y hasta 4 vecesmayor para las mujeres diabéticas.

La Guía Europea para la prevención deenfermedades cardiovasculares considera alos pacientes diabéticos tipo 2 directamen-te como de alto riesgo cardiovascular.

El adecuado control de la hiperglucemiay del resto de factores de riesgo ha demos-trado disminuir la morbimortalidad de lospacientes diabéticos. En el estudio UKPDSse demostró que tanto el control estricto dela glucemia, como de la presión arterial pro-duce importantes beneficios. Igualmente, elestudio Steno–2 puso de manifiesto que enpacientes diabéticos con microalbuminuriase puede reducir en torno a un 50% el ries-go cardiovascular mediante el tratamientointensivo de todos los factores de riesgo.

2. IntroducciónLa DM es una enfermedad crónica que

implica trastornos del metabolismo de loshidratos de carbono, de las proteínas y delas grasas. Esta enfermedad hace que aque-llos que la padecen presenten una mayorposibilidad de desarrollar complicacionescrónicas que empeoran la calidad de vida yaumenten su morbimortalidad.

La enfermedad cardiovascular es muchomás frecuente en la población diabética y

Enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus


Enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitusJosé Javier Mediavilla Bravo


representa su principal causa de muerte (65–75%). Enlos diabéticos, la mortalidad por enfermedad coronariaes 2 veces más frecuente en los varones y casi 5 vecesmás en las mujeres respecto de los que no padecen laenfermedad. En estos enfermos, el infarto agudo demiocardio aparece más tempranamente, es de peorpronóstico, llega a ser silente hasta en un 46% de loscasos, y su evolución se caracteriza por una mayor inci-dencia de fallo de bomba y muerte súbita. Igualmente,la miocardiopatía diabética también presente en estosenfermos produce una disfunción ventricular izquierdaque afecta a la función diastólica, lo que unido a otrosfactores asociados como la enfermedad renal y, proba-blemente, la neuropatía autónoma cardiovascular, con-tribuyen a una mayor mortalidad cardiovascular.

Los mecanismos por los que se produce este incre-mento del riesgo cardiovascular son difíciles de expli-car. Por una parte, los factores de riesgo cardiovascu-lar “clásicos”, como la hipertensión arterial, dislipemia,

obesidad o el tabaquismo, incrementan lamortalidad de los diabéticos siempre másque la de los no diabéticos (figura 4). Porotra parte, factores específicos en la DM,como la hiperglucemia postpandrial, insuli-norresistencia o el hiperinsulinismo, puedenaumentar el riesgo cardiovascular. La hiper-glucemia, igualmente, puede ser responsa-ble de la disfunción endotelial y del estrésoxidativo. Por último, el exceso de produc-tos finales de glucosilación no enzimática yla presencia de un estado precoagulante(anomalías de la función plaquetaria,aumento del fibrinógeno y del factor VII,elevación de los valores del PAI–1), se hanrelacionado también con el incremento de lamorbimortalidad cardiovascular en la DM(tabla 26).

3. CribadoEl cribado y detección precoz en perso-

nas asintomáticas podría prevenir o retrasarlas complicaciones producidas por la DM.Los beneficios potenciales de la detecciónprecoz están basados en la evidencia deque la mayoría de las complicaciones de laDM están directamente relacionadas con laduración y severidad de la hiperglucemia.

La prueba de cribado consiste en la soli-citud de una glucemia plasmática en ayunaso a las dos horas de la realización de un testde sobrecarga oral con 75 g de glucosa.

En la actualidad no existe indicaciónpara realizar un cribado poblacional de DM,aunque sí estaría indicado el cribado selec-tivo en los individuos que presentan un altoriesgo de padecer DM tipo 2 (tabla 27).


38

Figura 4. Presencia de factores de riesgo y mortalidad cardio-vascular en pacientes diabéticos y no diabéticos. EstudioMRFIT.Adaptado de: Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D.Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortalityfor men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.Diabetes Care 1993;16:434-444.DM: diabetes mellitus; FR: factores de riesgo; HTA: hiperten-sión arterial.

Mor

talid

ad p

or 1

.000

per

sona

s

Factores evaluados:• Hipercolesterolemia• Tabaquismo• HTA diastólica

Población:• No DM: 350.997• DM: 5.245• Edad: 35-37 años• Seguimiento: 6 años

50

40

30

20

10

0

FR 1FR 2FR 3FR

Diabéticos

No diabéticos

• Hiperglucemia.• Hiperinsulinemia-resistencia a la insulina.• Hipertensión arterial.• Dislipemia.• Obesidad.• Tabaquismo.• Alteraciones de la función endotelial.• Estrés oxidativo.• Alteraciones plaquetarias.• Alteraciones de la coagulación.• Alteraciones de la fibrinolisis.• Alteraciones hematíes.• Homocisteina.• Microalbuminuria.• Otros factores de riesgo cardiovascular.

Tabla 26. Factores y marcadores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético


4. Diagnóstico

La sospecha clínica de DM tipo 1 vendrá dada porla presentación aguda de pérdida de peso, afectacióngeneral importante, cetosis e hiperglucemia. En muchasocasiones la cetoacidosis es la primera manifestaciónde la enfermedad.

La DM tipo 2 cursa asintomática en numerosas oca-siones, existiendo únicamente hiperglucemia. Otrasveces puede observarse de forma insidiosa poliuria,polidipsia, polifagia y pérdida de peso, o descubrirsepor alguna de sus complicaciones crónicas, como reti-nopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculo-patía periférica. En los ancianos la primera manifesta-ción puede ser la situación hiperosmolar.

La confirmación del diagnóstico de DM (tabla 28)se realiza por medio de la determinación de la gluce-mia, considerándose diabético al paciente que presenta: • Glucemia al azar en plasma venoso mayor o igual a

200 mg/dl, en presencia de síntomas clásicos deDM (poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable depeso), en cualquier momento del día, independien-temente de la última comida.

• Glucemia plasmática basal (en ayunas, sin ingestacalórica en al menos las 8 horas previas) mayor oigual a 126 mg/dl.

• Glucemia a las 2 horas de la sobrecargaoral con 75 gramos de glucosa mayor oigual a 200 mg/dl.Los dos últimos criterios deben ser repe-

tidos en un día distinto para confirmar eldiagnóstico (ver algoritmo diagnóstico).

Además, existen unos criterios de ho-meostasis alterada de la glucosa (estadiosintermedios entre la normalidad y la DM),considerados como factores de riesgo parael desarrollo de DM y de enfermedades car-diovasculares. Estos son la intolerancia a laglucosa y la glucemia basal alterada, cuyosvalores diagnósticos han sido modificadosrespecto a los refrendados en el año 1997en una reciente revisión realizada por laAsociación Americana de diabetes:• Glucemia basal alterada: glucemia basal

entre 100 y 125 mg/dl.• Intolerancia a la glucosa: glucemia

basal en plasma inferior a 126 mg/dl yentre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas dela sobrecarga oral con 75 gramos deglucosa.



Fuente: American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004;27(supl 1):S5-S10.* Deberá ser confirmado en un día distinto.

Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28(supl 1):S4-S36.

• Cribado cada 3 años en sujetos con edad igual o superior a 45 años, particularmente en aquellos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2

• Cribado a cualquier edad o más frecuentemente en pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25 Kg/m2)y factores de riesgo adicionales:• Antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal

alterada.• Mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos (> 4,5 Kg).• Hábito sedentario.• Hipertensión arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg).• Historia familiar de diabetes mellitus en primer grado.• Dislipemia (HDL-colesterol ≤ 35 mg/dl o triglicéridos ≥ 250 mg/dl).• Grupo étnico con alta prevalencia en diabetes mellitus.• Mujeres diagnosticadas de síndrome de ovario poliquístico.• Pacientes con historia de enfermedad cardiovascular.

EESSTTAADDOOSS DDEE HHIIPPEERRGGLLUUCCEEMMIIAA CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE LLAA AAMMEERRIICCAANN DDIIAABBEETTEESS AASSSSOOCCIIAATTIIOONN

DDiiaabbeetteess mmeelllliittuuss 1. Síntomas clásicos y glucemia al azar en plasma venoso ≥ 200 mg/dl.

2. Glucemia basal en plasma venoso ≥ 126 mg/dl *.3. Glucemia en plasma venoso ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de

sobrecarga oral con 75 g de glucosa *.

GGlluucceemmiiaa bbaassaall aalltteerraaddaa Glucemia basal entre 100 – 125 mg/dl.

IInnttoolleerraanncciiaa aa llaa gglluuccoossaa Glucemia entre 140-199 mg/dl a las 2 horas del test de toleranciaoral con 75 g de glucosa.

Tabla 27. Criterios de cribado de diabetes mellitus

Tabla 28. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus


5. Anamnesis, exploraciónfísica, pruebas comple-

mentarias y seguimientodel paciente diabético

Ante el diagnóstico de DM tipo 1, debe remitirse elpaciente al especialista, habida cuenta el inicio abrup-to y la gravedad inmediata de esta enfermedad. Seráen la atención especializada donde recibirá la educa-

ción sanitaria inicial y el tratamiento insulí-nico correspondiente. El seguimiento y con-trol posterior se realizará mediante los cui-dados compartidos entre la AtenciónPrimaria y la Especializada.

En el paciente con DM tipo 2 debe tener-se en cuenta que se trata de una enfermedadcrónica que produce múltiples complicacio-nes que acortan la vida del individuo. Sedebe elaborar un plan de actuación tantopara la visita inicial como para las sucesivasque incluya anamnesis, exploración física,


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Algoritmo diagnóstico de diabetes mellitus

Cribado

Glucemia basal en plasma venoso

Normal

Glucemia cada 3 añoso anual si factores de riesgo

Repetir determinación

100-125 mg/dlGlucemia basal alterada

Valorar la realizacióndel TTOG*

Glucemia a las 2 horas

140–199 mg/dlIINNTTOOLLEERRAANNCCIIAAAA LLAA GGLLUUCCOOSSAA

HbA1c anualGGlluucceemmiiaa bbaassaall aannuuaall

< 140 mg/dlGGLLUUCCEEMMIIAA BBAASSAALL

AALLTTEERRAADDAA

≥ 200 mg/dl

DDIIAABBEETTEESS MMEELLLLIITTUUSSCCllaassiiffiiccaacciióónn yy ttrraattaammiieennttoo

≥ 126 mg/dl

< 100 mg/dl 100-125 mg/dl 126mg/dl

Síntomas clásicosy glucemia en plasma venoso al azar ≥ 200 mg/dl

Fuentes: American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004;27(supl 1):S5-S10.Mediavilla JJ. Etiopatogenia, clasificación, diagnóstico y cribado. En Mediavilla JJ. Abordaje de la Diabetes enAtención Primaria. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management;2004.p.11-22.*TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa


exploraciones complementarias y educación sanitaria,así como la valoración de las actitudes y habilidades delpaciente (tabla 29).

Si se sospecha una DM tipo 1 de inicio lento en eladulto (tipo LADA), por tratarse de un paciente no obesode más de 30 años, deben solicitarse, entre otros, anti-cuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (antiGAD) o anticitoplasma de los islotes pancreáticos (ICA),ya que el 90% de los individuos tienen marcadoresautoinmunes.

Una detallada anamnesis que incluya los anteceden-tes de determinadas enfermedades endocrinológicas

(hipofisarias) o de la utilización de algunosfármacos (corticoides), ayudará a descartaruna DM secundaria.

Por último, en todo paciente diabético,desde el mismo momento del diagnóstico,debe valorarse la existencia de enfermedadcardiovascular y de otros factores de riesgo(tabaquismo, hipertensión, dislipemia yobesidad), ya que éstos, en muchos casos,suelen acompañar a la hiperglucemia poten-ciando el riesgo cardiovascular.



AACCTTIIVVIIDDAADDEESS RREEVVIISSIIÓÓNN IINNIICCIIAALL TTRRIIMMEESSTTRRAALLMMEENNTTEE SSEEMMEESSTTRRAALLMMEENNTTEE AANNUUAALL

HHiissttoorriiaa ccllíínniiccaa bbáássiiccaa

Hábitos de vida x x

Clínica diabetes x x

Complicaciones x x

Antecedentes familiares x

Antecedentes medicamentosos x x

EExxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa

Peso / IMC x x

Presión arterial / Frecuencia cardíaca x x

Examen pies (monofilamento, vibratoria) x x

Exploración pulsos x x

Examen ocular –fondo de ojo, agudezavisual, tonometría

x x

Exploración general x x

EExxpplloorraacciioonneess ccoommpplleemmeennttaarriiaass

HbA1C x x

Perfil lipídico x x

Microalbuminuria x x

Creatinina - plasma x x

Electrocardiograma x x

EEvvaalluuaacciióónn eedduuccaacciióónn

Cumplimiento farmacológico x

Cumplimiento dietético x

Cumplimiento ejercicio x

Cuidado pies x

Hipoglucemias x

Autoanálisis sangre/ orina x

Autocontrol x

Fuentes: Seguí M. Actitud ante un paciente con diabetes mellitus. En Mediavilla JJ. Abordaje de la Diabetes en AtenciónPrimaria. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management;2004.p.23-53.Cano JF, Franch J, Mata M y miembros de los grupos Gedaps de España. Guía para el tratamiento de la diabetestipo 2 en la Atención Primaria. 4ª ed. Madrid: Elsevier España;2004.

Tabla 29. Actividades en el seguimiento del diabético tipo 2


6. Objetivos de control

La prevención y tratamiento de la enfermedad car-diovascular viene dada por un abordaje global detodos los factores de riesgo presentes, intentando

alcanzar los objetivos de control que handemostrado mejorar la calidad y expectativade vida de los pacientes diabéticos (tabla30).


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Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical Care in diabetes. Diabetes Care 2005;28(supl 1):S4-S36.

PPAARRÁÁMMEETTRROO OOBBJJEETTIIVVOO

Control glucémicoHbA1c

Glucemia basal y preprandialGlucemia posprandial

Normoglucemia< 7 %90-130 mg/dl< 180 mg/dl

Presión arterial < 130/80 mmHg

Control lipídicoLDLTriglicéridosHDL

< 100 mg/dl< 150 mg/dl> 40 mg/dl (varones), > 50 mg/dl (mujeres)

Tabaco Abandono total

Examen inicial

Visitas de seguimiento

Mal control

No Sí

Mal controlHbA1c > 7.5%Objetivo controlHbA1c < 7%

Dieta y ejercicio Fracaso primario o sicriterios mayores de

insulinización

Insulinización

Sobrepeso o obesidad

Sulfonilureaso Meglitinidas

3-6 meses

Metformina3-6 meses

Añadir glitazona,o secretagogos o inhalfaglucosidas

Añadir Metforminao inh alfaglucosidasas

AñadirInsulina nocturna

Criterios mayoresde insulinización

Insulina enmonoterapia(varias dosis)

Metformina+Insulinanocturna

Añadir un tercerfármaco oral

Figura 5. Tratamiento de la hiperglucemia en el diabético tipo 2Fuentes: Seguí M. Actitud ante un paciente con diabetes mellitus. En Mediavilla JJ. Abordaje de la Diabetes en AtenciónPrimaria. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management;2004.p.23-53.Cano JF, Franch J, Mata M y miembros de los grupos Gedaps de España. Guía para el tratamiento de la diabetes tipo2 en la Atención Primaria. 4ª ed. Madrid: Elsevier España;2004. Godoy A, Franch J, Mata M. Criterios de control y pautas de tratamiento combinado en la diabetes tipo 2. Actualización2004. Med Clin 2004;123:187-197.

Tabla 30. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus


7. Prevención y tratamientode la enfermedad

cardiovascular en el paciente diabético

En los pacientes diabéticos existen suficientes evi-dencias derivadas de ensayos clínicos randomizadosque han demostrado como el buen control metabólicopreviene las complicaciones microvasculares. Tambiénexisten razones suficientes para afirmar que el buencontrol de la glucemia y del resto de factores de ries-go pueden prevenir eventos cardiovasculares en ambostipos de diabetes.

MMaanneejjoo ddee llaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa eenn eell ppaacciieennttee ddiiaabbéé--ttiiccoo. En la DM tipo 1 el control de la glucemia exigeuna adecuada terapia insulínica y, simultáneamente,consejo dietético profesional. En la DM tipo 2 el con-sejo dietético, la reducción de peso y el aumento dela actividad física deben ser las primeras medidasdirigidas a intentar conseguir el control de la gluce-mia; en el caso de que estas medidas no sean capa-ces de controlarla, se debe añadir tratamiento farma-cológico (figura 5).

Las principales medidas terapéuticas disponiblespara controlar la hiperglucemia en el paciente diabéti-co son:• EEdduuccaacciióónn ddiiaabbeettoollóóggiiccaa. Es la medida terapéutica

con mayor impacto en la reducción de comas dia-béticos, amputaciones y días de hospitalización, yen ella deben implicarse todos los profesionalesdel equipo asistencial.

• DDiieettaa. En el tratamiento de la DM, la dieta consti-tuye la base fundamental sobre la que se ajustacualquier otra medida complementaria del trata-miento, constituyendo en muchas ocasiones laúnica terapia necesaria.

• EEjjeerrcciicciioo ffííssiiccoo. Al igual que la dieta, la realizaciónde ejercicio físico es una medida imprescindible enel tratamiento del diabético. Su práctica aumenta lasensibilidad a la insulina, disminuye la glucemiabasal y post-prandial, favorece la pérdida de peso,reduce la presión arterial, disminuye el colesterol-LDL y los triglicéridos, incrementa el colesterol-HDL,mejora la función cardiovascular y aumenta el bien-estar físico y psicológico.

• FFáárrmmaaccooss oorraalleess. Se utilizarán en los pacientes conDM tipo 2 en los que tras un periodo de unos 3meses de tratamiento dietético, ejercicio físico yeducación sanitaria no logren el control glucémicoestablecido, estando contraindicados en la cetosis,coma hiperosmolar y en embarazo. Los principalesson (tabla 31):Fármacos insulinosecretores. Son capaces de pro-vocar un aumento de la secreción y liberación insu-línica desde el páncreas, por lo que requieren unmínimo grado de funcionamiento de este órgano

para que puedan ser útiles. Son fárma-cos insulinosecretores:Las sulfonilureas (SU). Están indicadasen pacientes con DM tipo 2 sin sobrepe-so que no se controlan con dieta y ejer-cicio, o cuando existen contraindicacio-nes o efectos secundarios que impidenel uso de la metformina. Igualmente,pueden ser utilizadas en tratamientoscombinados.Los secretagogos de acción rápida comolas meglitinidas. Estos fármacos, que nopertenecen al grupo de las SU, actúansobre receptores diferentes y su dura-ción de acción es más corta. Aumentanla secreción rápida de insulina almace-nada en la célula beta y restablecen deesta forma el pico de secreción de insu-lina que se produce inmediatamentetras la ingesta, permitiendo controlar lahiperglucemia postpandrial.Fármacos insulinosensibilizadores.Mejoran la sensibilidad a la insulina anivel hepático o periférico (músculo ytejido adiposo). Entre ellos destacan:Las biguanidas. La metformina es laúnica recomendada. Actúa a través dediferentes vías, aunque se cree que elmecanismo principal es la disminuciónde la producción hepática de glucosa,reduciendo la neoglucogenesis y la glu-cogenolisis. Puede tener otros efectosmenores a nivel muscular aumentandola captación de glucosa, incrementandolos transportadores de glucosa (glut 4) einhibiendo la lipolisis adipocitaria. Estáindicada como tratamiento de primeraelección en diabéticos tipo 2 con sobre-peso no controlados con dieta y ejerci-cio, en los que predomine la insulinorre-sistencia. Las glitazonas. Son fármacos antihiper-glucemiantes cuya principal acción con-siste en reducir la resistencia periférica ala insulina. Actúan a través de su unióna receptores nucleares PPAR-gamma(receptores activadores de la prolifera-ción de peroxisomas), facilitando la tras-cripción de diferentes genes que inter-vienen en el metabolismo hidrocarbona-do y lipídico. Inhibidores de las alfa-glucosidasasintestinales. Retardan la digestión yabsorción de los hidratos de carbonoinhibiendo competitiva y reversiblemen-te la unión de las alfa-glucosidasasintestinales a los diferentes oligosacári-dos y disacáridos a nivel de la mucosayeyuno-ileal, retardando la absorción dehidratos de carbono y reduciendo las ele-vaciones postprandiales de la glucemia.




• IInnssuulliinnaa (tabla 32). La administración de insuli-na trata de corregir la alteración básica de laDM, que no es otra que la disminución globalde la actividad de esta hormona debida a undefecto de secreción o a una disminución de lasensibilidad periférica. La insulina regula los nive-les plasmáticos de glucosa disminuyendo su pro-ducción hepática y aumentando su captación yutilización a nivel muscular y del adipocito.En principio, son subsidiarios de tratamientoinsulínico todos los diabéticos tipo 1, lospacientes con cetosis o hiperglucemia hiperos-molar no crónica, las embarazadas, y los diabé-ticos tipo 2 con sintomatología intensa o nocontrolables con dieta y antidiabéticos orales,así como los que presentan traumatismos gra-ves, cirugía, endocrinopatías contrainsulares,infecciones, hepatopatía, nefropatía crónicagrave o evolucionada, y los que su enfermedades secundaria a patología pancreática. La asociación terapéutica de insulina en dosisúnica nocturna junto a antidiabéticos oralesdurante el día, ha demostrado reducir la hiper-glucemia con menor requerimiento insulínico.

MMaanneejjoo ddee llaa hhiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall eenn eell ppaacciieenntteeddiiaabbééttiiccoo. La presión arterial (PA) debe ser medida encada visita de control del diabético. Los pacientes que

presenten cifras de PA iguales o superioresa 140 y/o 90 mmHg deben recibir terapiafarmacológica suplementaria a los consejoshigiénico-dietéticos. En los pacientes conuna PA de 130-139 y/o 80-89 mmHg debeinstaurarse tratamiento con medidas higié-nico dietéticas durante 3 meses y, en casode no alcanzar el objetivo de control tensio-nal (<130/80 mmHg) deberá instaurarse tra-tamiento farmacológico. La terapia farmaco-lógica inicial se realizará con los subgruposterapéuticos de antihipertensivos que handemostrado reducir los eventos cardiovas-culares en pacientes con diabetes: inhibido-res de la enzima conversora de la angioten-sina (IECA), antagonistas de los receptoresde la angiotensina II (ARA II), diuréticos,betabloqueantes y antagonistas del calcio.Para lograr las cifras objetivo de PA sueleser necesario en la mayoría de casos utilizarterapia combinada con dos o más fármacos.En pacientes con DM tipo 1, hipertensión yaumento de la excreción urinaria de albúmi-na, los IECA han demostrado retrasar la pro-gresión de la nefropatía; en diabéticos tipo2 con hipertensión y microalbuminuria losIECA y ARA II han evidenciado retrasar laprogresión a microalbuminuria; por último,en pacientes con DM tipo 2, hipertensión,


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BBIIGGUUAANNIIDDAASSBBiigguuaanniiddaass DDoossiiss iinniicciiaall DDoossiiss mmááxxiimmaaMetformina 850 mg/día 2.550 mg/día

GGLLIITTAAZZOONNAASSTTiiaazzoolliiddiinneeddiioonnaass DDoossiiss iinniicciiaall DDoossiiss mmááxxiimmaaRosiglitazona 4 mg/día 8 mg/díaPioglitazona 15 mg/día 45 mg/día

IINNHHIIBBIIDDOORREESS DDEE AALLFFAA--GGLLUUCCOOSSIIDDAASSAASSIInnhhiibbiiddoorreess aallffaa--gglluuccoossiiddaassaass DDoossiiss iinniicciiaall DDoossiiss mmááxxiimmaaAcarbosa 25 mg/3 veces al día 200 mg/3 veces al díaMiglitol 25 mg/3 veces al día 100 mg/3 veces al día

SSUULLFFOONNIILLUURREEAASS,, SSEEGGÚÚNN DDUURRAACCIIÓÓNN DDEE AACCCCIIÓÓNN

SSuullffoonniilluurreeaa DDuurraacciióónn DDoossiiss iinniicciiaall DDoossiiss mmááxxiimmaa

Glibenclamida 10-24 horas 2,5 mg 15 mg

Glipizida 8-24 horas 2,5 mg 20 mg

Gliquidona 6-12 horas 20 mg 120 mg

Glisentida –Glipentida 6-12 horas 2,5 mg 20 mg

GliclazidaGliclazida de liberación modificada

6-15 horas12-24 horas

80 mg30 mg

320 mg120 mg

Glimepirida 8-24 horas 2 mg 6 mg

MMEEGGLLIITTIINNIIDDAASSGGlliinniiddaass DDoossiiss iinniicciiaall DDoossiiss mmááxxiimmaaRepaglinida 0,5 mg/3 veces al día 4 mg/3 veces al díaNateglinida 60 mg/3 veces al día 180 mg/3 veces al día

Tabla 31. Fármacos orales


macroalbuminuria e insuficiencia renal, los ARA II hancomprobado retrasar la progresión de la nefropatía.

MMaanneejjoo ddee llaa ddiisslliippeemmiiaa eenn eell ppaacciieennttee ddiiaabbééttiiccoo.En pacientes adultos debe solicitarse una analítica paraconocer las cifras de lípidos al menos anualmente, omás frecuentemente si no se consigue alcanzar lascifras objetivo. Si los valores de lípidos se encuentranpor debajo de las cifras objetivo, los análisis puedensolicitarse cada dos años. Debe recomendarse a todoslos pacientes con DM modificaciones en su estilo devida destinadas a la reducción de consumo de grasassaturadas y colesterol, pérdida de peso (si existesobrepeso u obesidad) y al incremento de la actividadfísica. Los individuos diabéticos mayores de 40 añossin enfermedad cardiovascular y con un colesterol totalde 135 mg/dl o superior, deben tomar estatinas si susniveles de colesterol-LDL son iguales o superiores a100 mg/dl. Los diabéticos que presentan enfermedadcardiovascular deben considerarse de muy alto riesgoy deben ser tratados con estatinas. El descenso delcolesterol-LDL por debajo de 70 mg/dl usando altasdosis de estatinas es una opción en pacientes con DMy enfermedad cardiovascular establecida. Disminuir lostriglicéridos e incrementar el colesterol-HDL con fibra-tos se asocia a una reducción de eventos cardiovascu-lares en pacientes con enfermedad cardiovascular,colesterol-HDL bajo y niveles de colesterol-LDL cerca-nos a la normalidad. Por último, en casos especiales,puede ser necesario para alcanzar el control de la dis-lipemia el empleo de terapia combinada con estatinasy fibratos o niacina.

MMaanneejjoo ddeell ttaabbaaqquuiissmmoo eenn eell ppaacciieennttee ddiiaabbééttiiccoo.Los pacientes diabéticos no deben fumar (tabla 30),debiéndose proporcionar información, consejo y/o tra-tamiento antitabaco a todos ellos.

UUssoo ddee aaggeenntteess aannttiiaaggrreeggaanntteess ppllaaqquueettaarriiooss. Todoslos diabéticos que presenten enfermedad cardiovascu-lar deben ser tratados con ácido acetilsalicílico a dosisde 75-162 mg/día. Aquellos pacientes diabéticos tipo 2que presentan un incremento del riesgo cardiovascular(mayores de 40 años, historia familiar de enfermedadcardiovascular, antecedente de hipertensión, tabaquis-mo, dislipemia, albuminuria, etc.) deben ser tambiéntratados con ácido acetilsalicílico a esa misma dosis. Es

recomendable que la presión arterial estébien controlada (por debajo de 140/90mmHg) antes de procederse a la antiagrega-ción con ácido acetilsalicílico.

MMaanneejjoo ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd ccaarrddiioovvaassccuullaarreenn eell ppaacciieennttee ddiiaabbééttiiccoo. En pacientes dia-béticos menores de 55 años, con o sinhipertensión, pero con otro factor de riesgocardiovascular (historia familiar de enferme-dad cardiovascular, tabaquismo, dislipemiao microalbuminuria), debe considerarse eluso de un IECA para reducir el riesgo deeventos cardiovasculares. En pacientes coninfarto de miocardio debe considerarse laadición al tratamiento de un betabloquean-te. En pacientes asintomáticos debe estrati-ficarse el riesgo cardiovascular a 10 años ytomar las medidas terapéuticas necesariassegún éste (tabla 33).

8. Criterios de derivación

La organización de la atención al pacien-te diabético debe abordarse desde la coor-dinación de la Atención Primaria conAtención Especializada, dentro de una estra-tegia de cuidados compartidos que permitaproporcionar la mejor asistencia a todas laspersonas con diabetes en función de unplan preestablecido y un uso apropiado yeficiente de los recursos disponibles (tabla34).



TTIIPPOOSS IINNSSUULLIINNAASS IINNIICCIIOO PPIICCOO FFIINNAALL

Análogos rápidos (Aspart, lispro) 10 minutos 30-60 minutos 4-6 horas

Rápidas 30 minutos 2-4 horas 6-8 horas

Intermedias (isófana NPH) 1-2 horas 4-8 horas 14-24 horas

Lentas 2 horas 7-10 horas 24-30 horas

Ultralentas 4 horas 10-16 horas 28 horas

Mezclas 10,20,30,40,50 30 minutos 2-8 horas 24 horas

Mezcla análogo rápido insulina intermedia 10-15 minutos 4-8 horas 14-24 horas

Análogos prolongados (Glargina, Determir) 2 horas No tiene 16-24 horas

Tabla 32. Insulinas y su acción



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Fuente: de Santiago AM. Diabetes y riesgo cardiovascular. En Mediavilla JJ. Abordaje de la Diabetes en AtenciónPrimaria. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management;2004.p.23-53.* El 7º informe del JNC y las Directrices de las Sociedades Europeas recomiendan como primer o segundo fárma-co una tiazida a dosis bajas.** Las recientes recomendaciones del Panel de expertos del ATP III recomienda mantener niveles de c-LDL pordebajo de 70 mg/dl en prevención secundaria y diabéticos de alto riesgo.*** La indicación de fibratos en el diabético es la hipertrigliceridemia aislada y en hipercolesterolemias mixtas levesespecialmente si se acompañan de concentraciones de c-HDL bajas.ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densi-dad; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de laenzima conversora de la angiotensina.

OOBBJJEETTIIVVOO MMEEDDIIOOSS

Control de la glucemia HbA1C < 7% Dieta, ejercicio y fármacos

Control de la presión arterial < 130/80 mmHgSi proteinuria <125/75 mmHg

Dieta, ejercicio y uno o varios delos fármacos siguientes: IECA,ARA II, diuréticos, betabloquean-tes, antagonistas del calcio*

Control de la dislipemia c-LDL < 100 mg/dl **c-HDL > 40 mg/dl en varonesy > 50 mg/dl en mujeresTriglicéridos < 150 mg/dl

Dieta, ejercicio y estatinas ofibratos*** si es necesario

Alteraciones de la coagulación yfibrinolisis

Prevención de eventos cardio-vasculares en individuos mayo-res de 40 años o con algún otrofactor de riesgo cardiovascular

Ácido acetilsalicílico a dosis de75-162 mg/día

Tabaquismo Abandono permanente deltabaco

Apoyo y fármacos cuando seanecesario

Despistaje de cardiopatía y vasculopatía

Detección precoz Exploración clínica y ECG anual

DDiiaabbeetteess mmeelllliittuuss ttiippoo 11..En el momento del diagnóstico.En todos los casos, para su atención integral y continuada mediante la colaboración entreAtención Primaria y Especializada.

DDiiaabbeetteess mmeelllliittuuss ttiippoo 22..Pacientes con inestabilidad metabólica (hiperglucemia crónica mantenida, hipoglucemiasmoderadas-graves recurrentes)Complicaciones crónicas secundarias que requieran atención especifica o derivación a otraconsulta especializada.Enfermedades asociadas o complicaciones que supongan alguna dificultad en el tratamiento.

DDiiaabbeetteess mmeelllliittuuss sseeccuunnddaarriiaa..MMuujjeerr ddiiaabbééttiiccaa ccoonn ddeesseeoo ddee ggeessttaacciióónn oo ddiiaabbééttiiccaa eemmbbaarraazzaaddaa..DDiiaabbeetteess ggeessttaacciioonnaall..CCoommpplliiccaacciioonneess aagguuddaass ((CCeettooaacciiddoossiiss ddiiaabbééttiiccaa,, hhiippoogglluucceemmiiaa ggrraavvee)) oo ccrróónniiccaass ggrraavveess..

Tabla 33. Prevención de la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos

Tabla 34. Criterios de derivación


Lectura recomendada

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José Javier Mediavilla Bravo

1. Últimas evidenciasEn 2002 el Grupo de Trabajo de la Internacional

Obesity Task Force (IOFT) publicó en sus previsionespara el año 2020 que la enfermedad cardiovascular seconvertirá en la primera carga de enfermedad en elmundo.

El papel de la obesidad en el riesgo cardiovascularha sido bien documentado en el Framingham HeartStudy, y en mujeres en el Nurse Health Study, dondela obesidad no sólo se asocia a diversos factores deriesgo cardiovascular, sino que también se muestracomo un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La mortalidad por causa cardiovascular es más ele-vada en regiones con mayor prevalencia de obesidad,y tanto la mortalidad global como la de causa cardio-vascular aumenta a medida que aumenta el peso, sien-do menor en personas delgadas.

Se sabe bien que la obesidad es un factor de ries-go de cardiopatía, diabetes y otras enfermedades cró-nicas asociadas a riesgo de muerte prematura. En dosrecientes artículos se aprecia que representa un gravepeligro en especial para los adultos jóvenes, es decir,individuos de 20 a 40 años. En el estudio del grupoNEDCOM publicado en Annals of Internal Medicine, conuna muestra de más de 3000 participantes de 30 a 49años de edad, se observa que la expectativa de vidaen obesos es 7 años menor en las mujeres y 6 en loshombres, respecto a los sujetos con normopeso. En elcaso de los fumadores, la obesidad reduce la expecta-tiva de vida en 13 años en las mujeres y en casi 14 enlos varones respecto a los no fumadores no obesos.Estos datos han sido corroborados por un estudiopublicado por Fontaine et al, en el que los individuosobesos de 20 a 40 años presentan una expectativa de

vida 13 años inferior respecto a las perso-nas con peso normal.

Del mismo modo, otro estudio recienteha correlacionado la obesidad con la proba-bilidad de experimentar un accidente cere-brovascular. Dicho estudio siguió a 21000varones de edad media y avanzada partici-pantes del Physicians Health Study, y obser-vó que los pacientes con índice de masacorporal (IMC) superior a 30 presentaban unriesgo duplicado de experimentar un ictusrespecto a aquellos con un IMC por debajode 23. Las probabilidades de experimentarun ictus aumentaban un 6% por cada puntode IMC a partir de 25.

El estudio conocido como el NHLB’sFramingham Heart Study, analizó las relacio-nes entre el IMC y el riesgo de insuficienciacardíaca en 5881 individuos seguidos duran-te unos 15 años, en los que después deajustar los factores de riesgo se registró unincremento de insuficiencia cardíaca de un5% para hombres y un 7% para mujeres porcada incremento de 1 punto en el IMC.

La obesidad aumenta el riesgo de pre-sentar múltiples enfermedades como laartrosis, diabetes e hipertensión. En unreciente artículo Patterson RE et al, estudianuna muestra de más de 73000 personas de50 a 76 años, en las que se encontró queel exceso de peso en mujeres se correlacio-na con una probabilidad 12 veces mayor dedesarrollar diabetes (8,3 en hombres), o denecesitar una prótesis de rodilla (6,1 enhombres), y con una probabilidad 5 vecesmayor en hombres y mujeres de presentarhipertensión.

La obesidad se asocia frecuentementecon otras alteraciones metabólicas forman-do el llamado síndrome metabólico. Esteconjunto de problemas de salud incrementael riesgo cardiovascular de los que lo pade-cen. En un estudio publicado en DiabetesCare se demuestra un aumento de la pre-sencia del síndrome metabólico a medidaque aumenta el peso incluso en sujetos noobesos. El síndrome metabólico estaba pre-

Repercusión cardiovascular de la obesidad


Repercusión cardiovascular de la obesidadJosé Javier Mediavilla Bravo

04 Repercusión cardiovascular 20/4/05 13:11 Página 49

sente entre el 0,9 y el 3% de las personas con pesonormal (IMC 18,5 a 20,9 Kg/m2), subiendo esta propor-ción hasta situarse entre el 9,6 y el 22,5% en personascon ligero sobrepeso (25-26,9 Kg/m2).

2. IntroducciónLa obesidad es una enfermedad crónica y multifacto-

rial que se define por la existencia de un aumento degrasa corporal que pone al individuo en una situación deriesgo para la salud. Debido a las importantes dimensio-nes que está adquiriendo en los países desarrollados,representa un importante problema de salud pública.

En la actualidad, disponemos de evidencias sólidasque asocian la obesidad con una mayor prevalencia dedistintos procesos crónicos, tales como la enfermedadisquémica coronaria, la hipertensión arterial, la diabe-tes mellitus tipo 2, algunos tipos de cáncer y proble-mas osteoarticulares.

La prevalencia media de la obesidad para la pobla-ción entre 25 y 60 años en España, según los resulta-dos del estudio realizado por la Sociedad Españolapara el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en el año2000, fue del 14,5%. Esta prevalencia es significativa-mente más elevada en las mujeres (15,75%) que en loshombres (13,39%) y aumenta también significativamen-te con la edad en ambos sexos, observándose las pro-porciones más elevadas de personas obesas en elgrupo de mayores de 55 años (21,58% en varones y el33,9% en mujeres).

Si tenemos en cuenta la población con sobrepeso(IMC ≥ 25), éste afectaría aproximadamente al 39% de lapoblación adulta.

En el estudio Framingham se demostró que la obe-sidad era un factor de riesgo cardiovascular indepen-diente, pero los estudios en necropsias, que correlacio-nan obesidad y arteriosclerosis, no han sido lo suficien-temente contundentes, por lo que la conexión entre obe-sidad y arteriosclerosis sólo se ha evidenciado en elplano epidemiológico. Lo que sí está claro es que entre

obesidad y arteriosclerosis existen puentesde unión que explican de manera satisfacto-ria aunque no del todo completa, la mayormorbimortalidad cardiovascular en el obeso.

La obesidad suele coexistir con otros fac-tores de riesgo, particularmente dislípemia,hipertensión, insulinoresistencia y diabetes,todos ellos ligados íntimamente a un excesode tejido adiposo, y más específicamente auna distribución particular corporal delmismo. Así la distribución visceral o abdomi-nal de la grasa en el obeso se correlacionamejor con el riesgo de cardiopatía isquémicaque la masa adiposa total, y está claramenterelacionada con el incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular que se observa enel síndrome metabólico (tabla 35).

3. Criterios paradefinir y clasificar el

exceso de peso corporal

El método más aceptado para definir yclasificar la obesidad es el IMC, que se defi-ne como el cociente entre el peso en kilo-gramos y el cuadrado de la talla en metros(tabla 36). Múltiples estudios han demostra-do una correlación aceptable entre el IMC yel porcentaje de grasa corporal.

La Organización Mundial de la Salud(OMS) ha propuesto una clasificación deobesidad utilizando como criterio el IMC(tabla 37).

En España, la SEEDO publicó en el año2000 una clasificación del sobrepeso y obe-sidad con algunas diferencias importantesrespecto a la clasificación de la OMS. Por

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• Hiperinsulinemia e insulinoresistencia.• Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.• Hipertensión arterial.• Obesidad abdominal.• Dislipemia. • Aumento de triglicéridos. • Descenso del c-HDL.• Aumento de partículas LDL pequeñas y densas.• Exacerbación de la hiperlipemia postpandrial.• Incremento de la oxidación de las lipoproteínas.• Aumento de la concentración y de la actividad plasmática de PAI 1• Hiperuricemia.• Disfunción endotelial.

Tabla 35. Principales alteraciones asociadas a la obesidad que favorecen la elevación del riesgo cardiovascular


una parte, divide el amplio rango que abarca el sobre-peso en dos categorías y, por otra, introduce un nuevogrado de obesidad grado IV u obesidad extrema (tabla38).

Dado que numerosos estudios sugieren que losriesgos para la salud asociados con la obesidad nosólo dependen de la adiposidad total sino también desu distribución, deberemos valorar la distribución de lagrasa corporal de nuestros pacientes distinguiendo dos

tipos o patrones según la distribución de lamisma, un tipo androide, con distribuciónde grasa central o abdomino-troncular yotro ginoide con distribución gluteo-femo-ral. Para estimar clínicamente esta distribu-ción se ha sugerido emplear la medida delperímetro de la cintura, la relación de losperímetros de cintura y cadera o el diáme-tro sagital (tabla 39).



IMC = Peso en KgTalla en metros al cuadrado

VVAALLOORREESS LLÍÍMMIITTEE DDEELL IIMMCC** ((KKGG//MM22))

Normopeso 18,5–24,9

Sobrepeso 25-29,9

Obesidad grado I 30-34,9

Obesidad grado II 35-39,9

Obesidad grado III ≥ 40

Fuente: WHO Programme of nutrition, family and reproductive health. Obesity. Preventing and managing the globalepidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra, 3-5 junio, 1997. Ginebra WHO, 1998.* IMC: íncdice de masa corporal.

MMeeddiiddaaLLÍÍMMIITTEE SSUUPPEERRIIOORR DDEE LLAA NNOORRMMAALLIIDDAADD

VVaarroonneess MMuujjeerreess

Índice cintura-cadera 1 0,90

Circunferencia de la cintura 102 cm 88 cm

Diámetro sagital 25 cm 25 cm

Fuente: WHO Programme of nutrition, family and reproductive health. Obesity. Preventing and managing the globalepidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra, 3-5 junio, 1997. Ginebra WHO, 1998.

Fuente: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO’2000 para la evaluación delsobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin 2000;115:587-597.* IMC: íncdice de masa corporal.

VVAALLOORREESS LLÍÍMMIITTEE DDEELL IIMMCC** ((KKGG//MM22))

Peso insuficiente < 18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sobrepeso grado I 25-26,9

Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9

Obesidad de tipo I 30-34,9

Obesidad de tipo II 35-39,9

Obesidad de tipo III (mórbida) 40-49,9

Obesidad de tipo IV (extrema) ≥50

Tabla 36. Índice de masa corporal (IMC)

Tabla 37. Criterios para definir la obesidad en grados según el indice de masa corporal (OMS)

Tabla 38. Criterios de sobrepeso y obesidad según el índice de masa corporal (SEEDO 2000)

Tabla 39. Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal (datos antropométricos)


La medición del IMC y de la circunferencia de la cin-tura puede ayudarnos a estimar el riesgo de diabetes,dislipemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular deun individuo en comparación con sujetos con peso nor-mal (tabla 40). No se considera necesario medir el perí-

metro de la cintura en pacientes con IMC ≥35 Kg/ m2 ya que no añade poder predictivopara el riesgo de enfermedad más allá delque confiere el IMC.

52


• Edad de inicio.• Causas desencadenantes (embarazo, lactancia, cuadros ansioso-depresivos, ingesta de

fármacos, cambios de trabajo, domicilio, estado civil, etc.).• Cronología de la evolución ponderal. • Datos relacionados con el comportamiento alimentario (nº de comidas, tiempo dedicado,

presencia de hábitos como picar, ingesta de alcohol, atracones, etc.).• Actividad física cotidiana (subir escaleras, ir a la compra, ejercicio físico programado).• Presencia de enfermedades que se asocian con la obesidad (diabetes mellitus tipo 2,

hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, artrosis, neoplasias, insuficiencia respiratoria,apnea del sueño, trastornos psicológicos, hiperuricemia y gota, patología digestiva, etc.).

• Fármacos utilizados.• Historia familiar de obesidad, enfermedad cardiovascular, metabólica, cáncer.• Intentos previos de pérdida de peso. Tratamientos empleados y resultados obtenidos.• Evaluación del entorno del paciente (familiar, laboral, social) y de la calidad de vida.

• Evaluación antropométrica (peso, talla, IMC, circunferencia de la cintura, pliegues cutáneos).• Medida de la presión arterial.• Auscultación cardiopulmonar, exploración de pulsos, edemas.• Exploración articular.• Analítica general (hemograma, glucemia, perfil lipídico, renal, hepático, ácido úrico, pruebas

tiroideas).• Otros (impedancia bioeléctrica, ecografía abdominal, estudios de sueño [polisomnografía],

pruebas funcionales respiratorias, pruebas adrenales etc.).

Tabla 41. Anamnesis del paciente obeso

Tabla 42. Exploración física y estudios complementarios

Modificado de: Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health OrganizationConsultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.

IIMMCC ((KKgg//mm22))

CCiirrccuunnffeerreenncciiaa ddee llaa cciinnttuurraa

RRiieessggoo rreellaattiivvoo

Varón < 102 cm Varón > 102 cm

Mujer < 88 cm Mujer > 88 cm

Bajo peso < 18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto

Obesidad grado I 30-34,9 Alto Muy alto

Obesidad grado II 35-35,9 Muy alto Muy alto

Obesidad grado III > 40 Extremo Extremo

Tabla 40. Estimación del riesgo de enfermedad metabólica y/o cardiovascular según el índice de masa corporal (IMC ) y la circunferencia de la cintura




• Reducir en al menos un 10% el peso corporal.• Disminuir peso a razón de 500 –1000 g por semana durante 6 meses.• Mantener la pérdida de peso.

Tabla 43. Metas del tratamiento de la obesidad en adultos

Tabla 44. Factores de riesgo asociados

Tabla 45. Niveles de intervención según IMC* y morbilidad en el tratamiento de la obesidad

d

Tratamiento

IIMMCC ((KKgg//mm22))

25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40

Dieta, actividad físicay terapia conductual

Sí Sí Sí Sí Sí

Fármacos Sicomorbilidad

Sí Sí Sí

Tratamientoquirúrgico

Sicomorbilidad

Sicomorbilidad

PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN RRIIEESSGGOO AABBSSOOLLUUTTOO MMUUYY EELLEEVVAADDOO

Presencia de enfermedad coronaria

Presencia de otras enfermedades arterioscleróticas

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Pacientes con apnea del sueño

PPRREESSEENNCCIIAA DDEE OOTTRRAASS EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS AASSOOCCIIAADDAASS

Artrosis

Menorragia, amenorrea

Cálculos biliares y sus complicaciones

Incontinencia urinaria de esfuerzo

PPRREESSEENNCCIIAA DDEE FFAACCTTOORREESS DDEE RRIIEESSGGOO CCAARRDDIIOOVVAASSCCUULLAARR

Tabaquismo

Hipertensión

Niveles de c-LDL ≥ 160 mg/dl o niveles de c-LDL entre 130 y 150 mg/dl y dos o más factores deriesgo cardiovascular

Niveles de c-HDL < 35 mg/dl

Glucemia basal alterada (glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl)

Historia familiar prematura de enfermedad cardiovascular

Edad ≥ 45 años en varones y ≥ 55 en mujeres o situación de menopausia

OOTTRROOSS FFAACCTTOORREESS DDEE RRIIEESSGGOO

Inactividad física

Triglicéridos > 200 mg/dl

Fuente: National Institutes of Health/National Heart, Lung and Blood Institute. North American Association for theStudy of Obesity: Practical Guide to the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity inAdults. National Institutes of Health;2000.

Fuente: National Institutes of Health/National Heart, Lung and Blood Institute. North American Association for theStudy of Obesity: Practical Guide to the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity inAdults. National Institutes of Health;2000.* IMC: Índice de Masa Corporal.


4. Evaluacióndel paciente obeso

AnamnesisEn la obesidad es necesario, como en cualquier

otra enfermedad, realizar una historia clínica comple-ta que profundice en su evolución (tabla 41).

Exploración física y estudios complementarios

La exploración física cuidadosa del obeso debe incluirlos diversos aspectos incluidos en la tabla 42.Deberemos prestar atención a la realización correcta delas exploraciones, procurando que tanto la pesada comola medida de la talla sean realizadas con aparatos debi-damente calibrados, con el paciente sin zapatos, en ropainterior y si es posible, pesarlo siempre a la misma hora.La circunferencia de la cintura debe medirse con el suje-

to de pie, al final de una espiración normal,en el punto medio entre la cresta ilíaca y elreborde costal. La circunferencia de la caderase medirá a nivel de los trocánteres mayores.La toma de la presión arterial requiere la uti-lización de un manguito específico parapacientes obesos. La medida de plieguescutáneos mediante plicómetro presenta variasdificultades ya que presenta gran variabilidadsegún el profesional que la realice, y sólomide la grasa subcutánea, no la visceral.

5. Tratamiento de laobesidad

El primer objetivo a conseguir en el tra-tamiento de la obesidad en el adulto es lamejoría de sus hábitos alimentarios y elincremento de la actividad física.

Los objetivos fundamentales son dismi-nuir la masa grasa del obeso, mantener lapérdida de peso, disminuir las complicacio-nes y en definitiva, aumentar la calidad devida del individuo.

La pérdida de peso debe ser programadapara realizarse de una forma lenta y estable,a menos que las condiciones del pacienterequieran una pérdida de peso más rápida.

Debemos recordar siempre ante unobeso, que pérdidas de un 10% de pesocorporal son muy beneficiosas para lasalud y que éstas son las que debemospactar con el paciente, sin intentar en lamayoría de las ocasiones llegar al peso

54


• Favorece la pérdida de peso y ayuda a mantener el peso perdido.

• Contribuye a la prevención de la obesidad, sobre todo la infantil.

• Modula el apetito.

• Modifica la composición corporal y aumenta el gasto energético basal.

• Reduce el colesterol total a expensas del LDL-c, elevando el HDL-c.

• Ayuda a la prevención de enfermedades cardíacas.

• Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico del

diabético.

• Favorece el mantenimiento de la densidad ósea de aquellos pacientes que realizan dieta y

pierden peso.

• Colabora en el descenso de la presión arterial en personas hipertensas.

• Mejora el estado anímico aumentando la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión.

HHoommbbrreess

Actividad ligera: (11,6 x peso en Kg + 879) x 1,55

Actividad moderada: (11,6 x peso en Kg + 879) x 1,78

Actividad intensa: (11,6 x peso en Kg + 879) x 2,1

MMuujjeerreess

Actividad ligera: (8,7 x peso en Kg + 879) x 1,56

Actividad moderada: (8,7 x peso en Kg + 879) x 1,64

Actividad intensa: (8,7 x peso en Kg + 879) x 1,82

Tabla 46. Necesidades calóricas diarias según la OMS

Tabla 47. Beneficios del ejercicio físico sobre el control de peso y comorbilidades asociadas a la obesidad


ideal, que es prácticamente imposible de alcanzar.Las distintas terapias a aplicar en el tratamiento del

paciente obeso (tabla 43), deberán tener en cuenta elIMC y la presencia de factores de riesgo asociados(tablas 44 y 45).

Terapia dietéticaRecomendar dieta baja en grasas y calo-

rías para adultos con sobrepeso o obesidad.La dieta baja en grasas y carbohidratos

facilita la reducción calórica.Se aconseja una disminución de

500–1.000 Kcal/día en la dieta, para lograr unapérdida de 500–1.000 g/semana (tabla 46).

Actividad físicaRecomendar inicialmente la realización

de ejercicio físico moderado durante 30 ó40 minutos de tres a cinco días por sema-na. Posteriormente se debe recomendar rea-lizar ejercicio moderado-intenso durante30-60 minutos preferiblemente todos losdías de la semana (tabla 47).

En adultos con sobrepeso y obesidad, elejercicio físico favorece la reducción de pesoy grasa abdominal, y contribuye en su mante-nimiento.

La actividad física incrementa la capaci-dad cardiorrespiratoria.

Tratamiento conductualEl tratamiento conductual debe ir unido

a la dieta y al ejercicio físico.Se tratará de aumentar la motivación y

adherencia de los pacientes al tratamientoinstaurado.

Las estrategias conductuales que pro-mueven la realización de la dieta y el ejerci-cio físico por parte del paciente deben serutilizadas en todas las ocasiones para moti-var y dar apoyo a la pérdida de peso y a sumantenimiento.



•• IInnhhiibbiiddoorreess ddeell aappeettiittoo

Inhibidores de la recaptación de serotonina,noradrenalina y dopamina

Sibutramina (Cápsulas de 10 y 15 mg)

•• IInnhhiibbiiddoorreess ddee llaa aabbssoorrcciióónn ddee llaa ggrraassaa

Orlistat (Cápsulas de 120 mg)

• Presentar un índice de masa corporal ≥ 40 ó ≥ 35con comorbilidad asociada.

• Duración mayor de cinco años de la obesidadgrave.

• Pacientes con edades comprendidas entre los 16y 60 años.

• Pacientes sin historia de alcoholismo, drogode-pendencias o enfermedad psiquiátrica grave.

• Paciente con adecuada comprensión de los pro-blemas de la intervención y una buena posibili-dad de adhesión a la estrategia terapéutica pro-puesta.

Fuente: Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panelon Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol In Adults Human (Adult Treatment Panel III). JAMA2001;285:2486-2497.

Existe un síndrome metabólico si se observan 3 o más de los siguientes criteros:

• Obesidad abdominal. Perímetro de la cintura >102 cm en hombre o > 88 cm en mujeres.

• Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl.

• c-HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres.

• Presión arterial ≥ 130/85 mmHg.

• Glucemia basal ≥ 110 mg/dl.

- Promoción de una alimentación variada, equilibrada y saludable.- Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres.- Moderación en el consumo de grasas, alimentos elaborados, dulces y bollería.- Promoción del ejercicio físico.- Promoción de la adquisición de hábitos saludables mediante la educación nutricional.

Tabla 48. Fármacos para el tratamiento de la obesidad

Tabla 49. Indicaciones del tratamiento quirúrgico

Tabla 50. Síndrome metabólico según los criterios NCEP-ATP III

Tabla 51. Estrategias de prevención primaria


Terapia combinadaPara lograr los objetivos de descenso de peso y su

posterior mantenimiento, es necesaria la combinaciónde una terapia con dieta baja en calorías, incrementode actividad física y terapia conductual.

La combinación de dieta baja en calorí-as e incremento de ejercicio físico hademostrado producir descenso de peso y degrasa abdominal e incremento de la capaci-dad cardiorrespiratoria.

56


- Obesidad grados II y III con factores de riesgo o enfermedades concomitantes y resistentes altratamiento.

- Necesidad de instauración de dietas de muy bajo contenido calórico.

Algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en adultos

Medir peso, talla, IMC y circunferencia de la cintura

IMC

IMC < 25 IMC ≥ 25

IMC 25-29,9

Valorar factores de riesgo asociados

< 2 factores

Normas alimentariasAumento actividad física

Informar de la importancia demantener o disminuir el peso yvalorar factores de riesgo

Valoración periódicade peso, IMC y CC

SIAconsejar mantenimiento denormas nutricionales, actividad físicay prestar apoyo psicológico

NOInvestigar causas del falloPotenciar el tratamiento

Programa incluyendo:Dieta: Baja en calorías y grasas.Ejercicio: Aumento de la actividad física.Terapia conductual.Tratamiento farmacológico si IMC ≥ 30 o IMC ≥ 27 confactores de riesgo concomitantes u otros procesos.Considerar cirugía en pacientes cuidadosamenteseleccionados tras fracaso de tratamiento menosinvasivo si el IMC ≥ 40 o IMC ≥ 35 y comorbilidad.

NO SI

Tratamiento

Objetivos conseguidos

Normas alimentariasAumento actividad física

¿Quiere perder peso?

≥2 factores < 2 factores

IMC ≥ 30

Circunferenciacintura Hombre ≥ 102 cm

Mujer ≥ 88 cm

Tabla 52. Criterios de derivación


Tratamiento farmacológicoAntes de introducir tratamiento con fármacos debe-

remos haber intentado los cambios en el estilo de vidade los pacientes obesos.

El uso de fármacos está indicado en pacientes con IMC≥ 30 o en pacientes con IMC ≥ 27 asociado con otros fac-tores de riesgo.

El tratamiento farmacológico siempre debe ir acom-pañado de cambios en el estilo de vida.

Deben utilizarse fármacos seguros y de probada eficacia(tabla 48), interrumpiéndose el tratamiento si éste se mues-tra ineficaz para lograr el descenso o mantenimiento delpeso, o si se producen efectos adversos importantes consu empleo.

No se puede esperar eficacia en el descenso o man-tenimiento de peso al suspender los fármacos.

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico esta indicado en pacientes

con IMC ≥ 40 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidad grave, cuan-do hayan fallado las otras terapias y los pacientes pre-senten un alto riesgo de morbimortalidad debido a laobesidad (tabla 49).

Tratamiento de los factores de riesgo acompañantes

Como ya hemos comentado con anterioridad, la dis-tribución central de la grasa coexiste en muchas ocasio-nes con otras complicaciones metabólicas formando uncuadro denominado síndrome metabólico o síndrome X,que si bien puede estar presente en sujetos no obesos,está bien establecido en el paciente obeso que tiende apresentar un agrupamiento de factores de riesgo cardio-vascular que definen este síndrome (tabla 50).

El tratamiento intensivo de todos los factores deriesgo presentes en el paciente obeso, con la finalidadde alcanzar los objetivos marcados en las guías depráctica clínica, debe acompañar al tratamiento de laobesidad para disminuir el riesgo cardiovascular deestos pacientes.

6. Prevención de laobesidad

Dado que la obesidad es la enfermedadmetabólica más frecuente en el mundo occi-dental y su evolución es imparable, es lógi-co pensar que la única manera de evitar suprogresión es establecer las medidas pre-ventivas que impidan su evolución.

La prevención debe comenzar desdeetapas tempranas de la vida y aunque noexiste evidencia suficiente para recomendarprogramas de prevención comunitarios, laidentificación de grupos de alto riesgo paradesarrollar obesidad en la edad adulta haceque podamos aplicar estrategias para laprevención de la misma en las personas deriesgo (tabla 51).

7. Criterios de derivación

Los criterios de derivación desdeAtención Primaria debe adecuarse a losrecursos y al grado de coordinación existen-te con la Atención Especializada. Se deriva-rá al Servicio de Endocrinología a aquellospacientes resistentes al tratamiento higiéni-co dietético que presenten obesidad degrado II y III con factores de riesgo o enfer-medades acompañantes, y a los pacientescon necesidad de dieta de muy bajo conte-nido calórico (tabla 52).




58


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1. Últimas evidenciasEl tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica

según queda recogido en el Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en laClasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Su consumo produce comportamientos adictivoscon aparición de tolerancia, dependencia y síndromede abstinencia. La deshabituación tabáquica constituyegeneralmente un largo proceso con frecuentes recaídasen las que la intervención sanitaria protocolizada eseficaz.

El consumo de tabaco está asociado a la apariciónde enfermedades cardiovasculares, respiratorias yoncológicas, entre otras. En un 95% de los casos laenfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia aluso del tabaco, un 20 a 30% de las muertes coronariasson atribuibles al consumo de esta sustancia y es elagente carcinógeno más frecuentemente asociado alcáncer de pulmón. El consumo de un paquete diario decigarrillos acorta en 6 años la expectativa de vida, mul-tiplica por 3 las bajas laborales por enfermedad y lasalarga en un 15%.

El tabaquismo es un importante factor de riesgocardiovascular modificable. Contribuye a la arterioscle-rosis a través de alteraciones en los neurotransmisores,en la estructura y concentración de las lipoproteínas,facilita la aparición de lesión endotelial, y altera los sis-temas inmunitario y de la coagulación.

La acción nociva del tabaco depende de los añosde consumo y de la cantidad de cigarrillos fumados, enuna relación lineal dependiente de la dosis. Aunque suefecto sobre el sistema cardiovascular está demostradoen ambos sexos, se ha visto que aumenta la morbimor-talidad cardiovascular aún más en la población femeni-

na, en la que anula el efecto beneficioso delos estrógenos. Se ha demostrado también unmayor riesgo de morbimortalidad por cual-quier causa y cardiovascular en los fumadorespasivos.

Tanto la simple recomendación de unmédico como la de asesores entrenadosincrementan el número de personas quedejan de fumar. Los análisis de costes reali-zados sobre las intervenciones para dejarde fumar muestran que es una de las activi-dades preventivas con una mejor relacióncoste-efectividad. Tanto la sustitución de lanicotina en cualquiera de sus formas, comoel tratamiento con bupropión aumentan elnúmero de abandonos del hábito.Actualmente no hay evidencia de que untratamiento farmacológico supere a otro enéxitos, ni de que una terapia combinada seasignificativamente más efectiva que otra.Las diferentes guías de consenso dejanlibertad al profesional y al paciente para laelección del tratamiento que considerenmás adecuado.

La reducción del riesgo coronario de losfumadores se produce en los primerosmeses del abandono del tabaco, y este ries-go se iguala al de los individuos no fuma-dores, en prevención secundaria, en unplazo de 2 a 3 años.

2. Manejo delpaciente fumador

CaptaciónSe debe de preguntar sobre el consumo

de tabaco a toda persona que acuda a laconsulta de cualquier profesional sanitario yregistrarlo en su historia clínica (tabla 53).

Repercusión cardiovasculardel tabaquismo


Repercusión cardiovascular del tabaquismoJosé Luis Díaz-Maroto Muñoz


Sería conveniente enmarcar el consumo de tabaco enuna valoración global del riesgo cardiovascular y en unaanamnesis de criterios clínicos de enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica.

Se considera fumador, según la OMS, a todo indivi-duo que haya consumido al menos un cigarrillo al díaen el último mes. En los fumadores debe evaluarse lafase del proceso de abandono del hábito, según mues-tran la figura 6 y la tabla 54. El consejo antitabaco enfumadores y ex-fumadores se debe reforzar periódica-mente, ofreciendo al fumador un seguimiento que seacapaz de ayudarle en el abandono de la adicción.

Fases de preparación y de acción

En todo paciente dispuesto a abandonarel hábito tabáquico se debe de realizar unaanamnesis, una exploración física (tabla 55),una valoración del grado de dependencianicotínica mediante el test de Fagerström(tabla 56), una estimación de la motivaciónpor medio del test de Richmond (tabla 57)y un análisis de la dependencia psicológica-conductual con el test de Glover Nilson(tabla 58).

El test de Fagerström proporciona datossobre el grado de dependencia a la nicotinaque se correlacionan con la intensidad delsíndrome de abstinencia. Por ello, en los


62

¿Estaría dispuesta/o adejar de fumar en lospróximos 6 meses?

¿Fumó algunavez

anteriormente?

Felicitar y/oreforzar

¿… y en elpróximo mes?

Fase dePre-contemplación

Fase deMantenimiento

de la Abstinencia

Fase deContemplación

Fase dePreparación /

Acción

Si No

NoNo

No

Si

Si

Si

PoblaciónGeneral

¿Fuma en laactualidad?

• Cantidad de tabaco consumida en cigarrillos día.

• Años de consumo.

• Intentos previos de abandono del consumo del tabaco (test de Richmond).

• Motivos de las recaídas.

• Grado de motivación del fumador para abandonar la adicción.

• Referencia temporal del consejo antitabaco por parte del personal sanitario para facilitar la

reintervención.

Figura 6.- Fases del proceso de abandono del hábito tabáquico

Tabla 53. Anamnesis específica del hábito tabáquico


pacientes que muestren una puntuación elevada serecomienda la utilización de terapia sustitutiva paraintentar el abandono del hábito.

El test de Glover Nilson facilita información sobreel apoyo psicológico que puede ser necesario duran-te el proceso de abandono.

El test de Richmond permite conocer si el pacienteestá preparado para hacer un intento serio de abando-no. En general, se considera que para incluir un pacien-te en un programa de tratamiento es necesario que eneste test obtenga al menos 9 puntos. Es útil aconsejar

al paciente el ejercicio de plasmar por escri-to los motivos para dejar de fumar, las cir-cunstancias que le incitan a hacerlo, e inclu-so los posibles remedios.

En esta fase, además del apoyo psicológi-co, se debe ofertar tratamiento farmacológicosiempre y cuando no existan contraindicacio-nes, al menos en los fumadores de más de 10cigarrillos día, ya que diferentes estudios handemostrado que se triplica la probabilidad deéxito, especialmente en pacientes con depen-



FFAASSEE PPAACCIIEENNTTEESS AA LLOOSS QQUUEE IINNCCLLUUYYEE IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN

FFaassee ddee pprreeccoonntteemmppllaacciióónnPacientes que no piensan

dejar de fumar en los próximos 6 meses

Información sobre el tabaco, susperjuicios y, sobre todo, los bene-ficios de dejar de fumar; se acom-pañará de un folleto informativo

FFaassee ddee ccoonntteemmppllaacciióónnPacientes que piensan

dejar de fumar en los próximos 6 meses

Consejo sanitario, informaciónescrita y ayuda sanitaria paradejar de fumar; se entregará unaguía para dejar de fumar

FFaassee ddee pprreeppaarraacciióónnPacientes que se plantean

dejar de fumar en el próximo mes

Además de las anteriores, se reali-zará el plan diagnóstico y la ofer-ta terapéutica

FFaassee ddee aacccciióónnPacientes que han dejado defumar en los últimos 6 meses

Confirmación de la abstinencia,congratulación y refuerzo positivo

FFaassee ddee mmaanntteenniimmiieennttooPacientes que llevan 6 meses

sin fumarConfirmación de la abstinencia,congratulación y refuerzo positivo

Historia de tabaquismo (tabla 53)

Hábitos de salud: - Hábitos alimenticios- Hábito intestinal - Patrón de descanso

Actitud y autoestima:- Valoración de la autopercepción de la imagen corporal- Equilibrio emocional

Exploración física: - Índice de masa corporal - Presión arterial- Auscultación cardíaca y pulmonar

Pruebas complementarias ocasionalmente pertinentes:- Cooximetría de aire espirado- Análisis de sangre- Espirometría

Tabla 54. Fases del proceso de abandono del hábito tabáquico e intervención recomendada

Tabla 55. Anamnesis y exploración recomendadas al comienzo del proceso de abandono del tabaco


dencia moderada-alta. Son útiles los sustitutos de lanicotina, en forma de chicles, comprimidos, spray nasalo parches, y el bupropión. Sus formas de uso y sus carac-terísticas quedan reflejadas en las tablas 59 y 60.

Fase de mantenimientoEl paciente que inicia el proceso de aban-

dono del tabaco debe de ser atendido perió-dicamente, al menos en la primera semana,


64

≤ 3puntos: Baja dependencia a la nicotina4-6 puntos: Dependencia moderada ≥ 7puntos: Alta dependencia a la nicotina

Fuente: Fagerström KO. Measuring degree of addiction to tobacco smoking with reference to individualization fortreatment for smoking cessation. Addict Behav 1978;34:235-341.

PPRREEGGUUNNTTAASS RREESSPPUUEESSTTAASS PPUUNNTTOOSS

¿Cuánto tiempo pasa entre que se levantay fuma el primer cigarrillo?

• Hasta 5 minutos• De 6 a 30 minutos• De 31 a 60 minutos• Más de 60 minutos

3210

¿Encuentra difícil no fumar en lugaresdonde está prohibido (hospital, cine)?

• SÍ• NO

10

¿Qué cigarrillo le desagradaría más dejarde fumar?

• El 1º de la mañana• Cualquier otro

10

¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

• ≤ 10• 11-20• 21-30• ≥ 31

0123

¿Fuma con más frecuencia durante lasprimeras horas después de levantarseque durante el resto del día?

• SÍ• NO

10

¿Fuma aunque esté tan enfermo quetenga que guardar cama la mayor partedel día?

• SÍ• NO

10

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?No: 0 puntosSi: 1 punto

¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?Nada en absoluto: 0 puntosAlgo: 1 puntoBastante: 2 puntosMuy seriamente: 3 puntos

¿Intentará usted dejar de fumar en la próximas dos semanas?Definitivamente no: 0 puntosQuizás: 1 puntoSí: 2 puntosDefinitivamente sí: 3 puntos

¿Cuál es la posibilidad de que usted dentro de los próximos seis meses sea un no fumador?Definitivamente no: 0 puntosQuizás: 1 puntoSí: 2 puntosDefinitivamente sí: 3 puntos

Puntuación menor o igual a 6: Baja motivaciónPuntuación con valores entre 7 y 9: Moderada motivaciónPuntuación igual a 10: Alta motivación

Tabla 56. Test de Fagerström para la valoración del grado de dependencia a la nicotina

Tabla 57. Test de Richmond para la valoración del grado de motivación




Nada0

Algo1

Moderado2

Mucho3

Muchísimo4

1. Mi hábito de fumar es muy importante para mí

2. Juego y manipulo el cigarrillo como parte delritual del hábito de fumar

Nunca0

Raramente1

A veces2

A menudo3

Siempre4

3. ¿Suele ponerse algo en la boca para evitarfumar?

4. ¿Se recompensa a sí mismo con un cigarrillotras cumplir una tarea?

5. ¿Cuándo no tiene tabaco, le resulta difícilconcentrarse y realizar cualquier tarea?

6.- ¿Cuándo se halla en un lugar en el que estáprohibido fumar, juega con su cigarrillo opaquete de tabaco?

7. ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan afumar: su sillón favorito, sofá, habitación, cocheo la bebida (alcohol, café, etc.)?

8. ¿Se encuentra a menudo encendiendo uncigarrillo por rutina, sin desearlo realmente?

9. ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encenderu otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos,chicles, etc.) y los chupa para relajarse delestrés, tensión, frustración, etc.?

10. ¿Parte de su placer de fumar procede delritual que supone encender un cigarrillo?

11. Cuando está solo en un restaurante, paradade autobús, fiesta, etc., ¿se siente más seguroo a salvo o más confiado con un cigarrillo enlas manos?

Las preguntas 1, 4 y 5 miden dependencia psicológica.La pregunta 11 mide dependencia social.Las preguntas 2, 3, 6-10 miden dependencia gestual.

Puntuación de 0-11: Dependencia conductual levePuntuación de 12-22: Dependencia conductual moderadaPuntuación de 23-33: Dependencia conductual severaPuntuación de 34-44: Dependencia conductual muy severa

Tabla 58. Test de Glover-Nilson en su versión resumida para la valoración de la dependencia psicológica-conductual


al mes, a los 3 y 6 meses del inicio del abandono. Entodas las visitas el paciente debe de sentirse amparadoy ser reforzado positivamente. Algunos pacientes, pesea estar motivados, por sus características propias o porsus antecedentes tienen mayor dificultad para dejar defumar o precisan un seguimiento más estrecho. Los cri-terios de derivación a unidades especializadas de taba-quismo quedan reflejados en la tabla 61.

Consideramos a un paciente ex-fumadorcuando lleva un año sin fumar, y recaídacuando la persona vuelve a fumar al menosun cigarrillo al día. Si aparece ésta debemosanalizar con el paciente el motivo y elmomento en el que ha ocurrido y valorar denuevo el inicio en la fase de cambio.


66

CCHHIICCLLEESS DDEENNIICCOOTTIINNAA

CCOOMMPPRRIIMMIIDDOOSSDDEE NNIICCOOTTIINNAAPPAARRAA CCHHUUPPAARR

SSPPRRAAYYNNAASSAALL DDEENNIICCOOTTIINNAA

PPAARRCCHHEESS DDEENNIICCOOTTIINNAA DDEE LLIIBBEERRAACCIIÓÓNN SSOOSSTTEENNIIDDAA DDUURRAANNTTEE 2244 HHOORRAASS

PPAARRCCHHEESS DDEENNIICCOOTTIINNAA DDEELLIIBBEERRAACCIIÓÓNN SSOOSSTTEENNIIDDAADDUURRAANNTTEE 1166

HHOORRAASS

CCoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess Infarto reciente de menos de 4 semanas de evolución, arritmias cardíacas graves,angina inestable, hipertensión arterial maligna grave

DDoossiiffiiccaacciióónn 2-4 mg/2 horashasta un

máximo de 60mg/día duran-te 12 sema-nas. Reducir

paulatinamen-te a partir dela 6ª semana.

2 mg/1-2horas. Dosis

diaria de 1 a 2comprimidos.Es posible

doblar la dosisen fumadoresmuy depen-

dientes.Mantener el

tratamiento 3meses y redu-cir paulatina-

mente.

1 pulveriza-ción en cadafosa nasalcuando setenga eldeseo defumar. Noadministrarmás de 6

pulsacionesa la hora nimás de 80pulsaciones

al día.Mantener el

tratamiento 3meses y

reducir pau-latinamente.

En fumadoresde más de 30

cigarrillos día, 1parche de 30mg. Cada 4

semanas reducir10 mg. Los

fumadores de10 a 20 cigarri-llos día comen-zarán directa-mente por la

dosis de 20 mg.

En fumadoresde más de 30cigarrillos día,1 parche de 15

mg. Cada 4semanas redu-cir 5 mg. Losfumadores de10 a 20 ciga-

rrillos díacomenzarándirectamente

por la dosis de10 mg.

TTiippoo ddee ffáárrmmaaccoo Antidepresivo de segunda generación. Disminuye el deseo de fumar y el síndrome de abstinencia

PPoossoollooggííaa 1 comprimido de 150 mg por la mañana durante los primeros 6 días.Posteriormente 1 comprimido por la mañana y otro al mediodía 9 semanas.Se debe comenzar el tratamiento 1 semana antes de dejar de fumar.

EEffeeccttooss sseeccuunnddaarriiooss Insomnio, cefalea, estreñimiento, anorexia, urticaria, hipertensión arterial y convulsiones.

CCoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess Hipersensibilidad al bupropión, antecedentes de epilepsia, bulimia o anorexianerviosa, trastorno bipolar, cirrosis hepática, tratamiento con IMAO.

• Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados por un profesional sanitario, y fracasaron.

• Fumadores con cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.• Fumadores con arritmias cardíacas o hipertensión arterial no controlada.• Fumadores con patología crónica no controlada.• Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.• Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

Tabla 59. Sustitutos de nicotina

Tabla 60. Características y forma de uso del bupropión

Tabla 61. Criterios de derivación de pacientes fumadores a las unidades especializadas de tabaquismo


Lectura recomendada

• Alonso S, Díaz-Maroto JL, Almonacid C, Cisneros C,Ramos A, Jiménez CA. Abordaje diagnóstico y tera-péutico del tabaquismo desde Atención Primaria.SEMERGEN 2000;26:399-407.

• García J, López V, Romero D, Cruz JM. Tabaco yenfermedades cardiovasculares. Libro blanco sobretabaquismo en España. Comité Nacional para laPrevención del Tabaquismo (CNPT). Barcelona:Glosa, S.L.;1998.p.31-41.

• Grupo de Trabajo del Tabaco. Plan Nacional dePrevención y Control del Tabaquismo: 2002-2006.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;2001.

• Guía de Actuación para el Abordaje del Tabaquismoen Atención Primaria del Área 3 de la Comunidadde Madrid. Madrid: Instituto Madrileño deSalud;2003.

• Jiménez CA, Perelló O, Alonso S, et al.Diagnóstico del Tabaquismo. Documentotécnico de salud pública n º 60. Madrid:CAM. Consejería de Sanidad 2000;21-29.

• Jiménez CA, Barrueco M, Solano S,Torrecilla M, Domínguez F, Díaz-MarotoJL, et al. Recomendaciones en el aborda-je diagnóstico y terapéutico del taba-quismo. Documento de consenso. PrevTab 2002;4(3):147-155.

• Society for Research on Nicotine andTobacco, World Bank, Center for DiseaseControl and Prevention, WHO, CochraneGroup. A database and educationalresource for treatment of tobaccodependence: Disponible en URL:http://www.treatobacco.net




sobre todo cuando se realiza de forma sis-tematizada y reiterada (tabla 62), habiéndo-se demostrado su eficacia en numerososestudios. La educación grupal también seha demostrado eficaz en el abordaje dealgunos problemas de salud, especialmenteen el caso de la diabetes, siendo más dis-cutible su eficacia en la hipertensión arterial(HTA).

Prevención primariaSe interviene sobre los FRCV existentes

en sujetos sanos, intentando evitar la apari-ción de la ECV. Se deben analizar los perfi-les de riesgo individualizadamente, midien-do la reducción del mismo con la interven-ción. Una de las actividades fundamentalesen prevención primaria es la búsqueda pre-coz de casos, la cual puede llevarse a cabode dos formas:• Búsqueda selectiva en los individuos

más expuestos, mediante evaluación deantecedentes familiares de cardiopatíaisquémica precoz en familiares de pri-mer grado (antes de los 55 años enfamiliares varones o antes de los 65años en familiares mujeres), presenciade xantomas o xantelasmas, anamnesisdetallada en hipertensos, diabéticos,obesos, etc.

Actividades preventivas


José Javier Mediavilla Bravo

Actividades preventivasPaloma Casado Pérez

1. Introducción

Las actividades preventivas y curativas no han deconsiderarse excluyentes, sino que deben integrarsedentro del mismo proceso asistencial, de forma que sepotencie su efectividad. En el tema que estamos tratan-do, el riesgo cardiovascular, este tipo de actuacionesadquieren su mayor significado, ya que cuando habla-mos de prevención primaria nos estamos refiriendo alas acciones que realizamos sobre los factores de ries-go cardiovascular (FRCV), modificándolos, para evitar laaparición de la enfermedad cardiovascular (ECV).

Dentro de las actividades preventivas han de consi-derarse varios puntos de partida o niveles de actuación:

Promoción de la saludSe actúa fundamentalmente por medio de la edu-

cación para la salud sobre los estilos de vida. En estecampo el consejo médico es el arma más potente,

• Limitar la información para que se ajuste a las percepciones del paciente.• Informar por completo sobre los propósitos y los efectos que cabe esperar de las

intervenciones, así como sobre el momento en que cabe esperar que se produzcan esos efectos.• Sugerir pequeños cambios, en vez de grandes.• Ser concreto.• En ocasiones es más fácil añadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya establecidos.• Establecer la relación entre los nuevos y los viejos comportamientos.• Utilizar el poder de la profesión.• Conseguir del paciente compromisos explícitos.• Utilizar una combinación de estrategias.• Implicar a todo el equipo que trabaja en la consulta.• Remitir al paciente a otros servicios.• Observar el progreso mediante seguimiento.

Fuente: US Preventive Services Task Force. Patient Education/Counseling Strategies. En: Guides to clinical preventi-ves services: US Department of health and human services. 2nd edition (IV). Washington DC: US Preventive ServicesTask Force;1996.* USPSTF: US Preventive Services Task Force

Tabla 62. Estrategias para el consejo y la información de los pacientes según el USPSTF*

06 Actividades cardiovascular 20/4/05 13:14 Página 69

• Búsqueda oportunista en cualquier individuo queacuda a la consulta de Atención Primaria (AP), rea-lizando:a) Interrogatorio sobre antecedentes de ECV pre-

coz en familiares de primer grado.b) Cálculo del índice de masa corporal (IMC).c) Medición de la presión arterial.d) Exploración física en busca de xantomas, xante-

lasmas, arco corneal, etc.e) Determinación de glucemia basal y colesterol

total.

Prevención secundariaEl riesgo cardiovascular ya estaría establecido y tra-

taríamos de reducirlo o de evitar su progresión, mejo-rando la calidad de vida y aumentando la superviven-cia. En un eennffooqquuee iinnddiivviidduuaall:: los objetivos seríanreducir el riesgo cardiovascular global mediante el ade-cuado control de sus factores de riesgo. En un eennffooqquueeppoobbllaacciioonnaall:: los objetivos serían conocer el mayornúmero posible de individuos en situación de riesgo ylograr que la mayoría de ellos reduzcan su riesgo.

Los FRCV pueden ser causales, condicionales y pre-disponentes como se ha indicado en la introducción.

2. Prevención cardiovascular

El Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de laSociedad Española de Medicina Rural y Generalista(SEMERGEN) considera, como otros Grupos de exper-tos, que en el momento actual lo importante es que enAP se sistematice la estratificación y cálculo del riesgocardiovascular de los pacientes, utilizando para ello, enlíneas generales, cualquiera de las escalas o tablas pro-puestas por las Sociedades Científicas (tabla deAnderson, Guías Europeas de las Sociedades deCardiología e Hipertensión, SCORE, etc.).

En el campo de la HTA, parece existir un amplioconsenso para utilizar el método propuesto por lasGuías Europeas de las Sociedades de Cardiología eHipertensión. Sin embargo, en la DLP no parece existirese grado de acuerdo entre las Sociedades Científicas,por lo que consideramos un importante paso adelanteel aval que once Sociedades Científicas han dado a larecomendación de la Guía Europea de PrevenciónCardiovascular de utilizar el modelo SCORE, el cual,aunque no supere en términos de exactitud al deFramingham, parece adaptarse mejor a las característi-cas y al perfil de riesgo cardiovascular de la poblaciónespañola.

Consideramos de igual forma que la inclusión de laevaluación del riesgo cardiovascular de los pacientesen todas las Guías, Programas, Protocolos y Carterasde Servicios de los diferentes Servicios de Salud detodas las Comunidades Autónomas de España podríaser el siguiente paso para lograr el objetivo principal

de cualquier Programa de Prevención de laECV, que no es otro que reducir la morbi-mortalidad cardiovascular de la poblaciónincluida en él.

En la actualidad se habla de prevenciónde la enfermedad cardiovascular (cardiopatíaisquémica, ictus isquémico y arteriopatíaperiférica) y no sólo de prevención de laenfermedad coronaria; por lo tanto, el iniciode actividades preventivas específicasdependerá de la estimación del riesgo desufrir cualquier tipo de evento vascular, y nosólo coronario. En el modelo SCORE, el ries-go se define como la probabilidad de des-arrollar un evento cardiovascular mortal a los10 años, y se considera que un paciente tieneun riesgo cardiovascular alto si éste es igualo superior al 5%. Un inconveniente de estemodelo es que no contempla para el cálculodel riesgo la hipertrofia ventricular izquierdani la presencia de valores muy elevados deun solo FRCV, por lo que en estos casospodría subestimarse el riesgo cardiovascularreal del individuo. Por otro lado, una ventajade los modelos SCORE y Heart Score es quees posible estimar la proyección del riesgocardiovascular a los 60 años, lo que puederesultar muy interesante a la hora de dar con-sejo a los individuos más jóvenes con riesgobajo en los que se prevé un riesgo elevadocon el incremento de la edad.

Para finalizar, deseamos hacer hincapiéen que, sea cual sea el modelo que se uti-lice, siempre debe ser prioritaria la interven-ción en los sujetos con riesgo cardiovascu-lar alto y en los que presentan ECV estable-cida, ya que ellos serán los que más bene-ficio obtendrán (mayor proporción de des-censo del riesgo).

Prioridades de actuación• Pacientes con enfermedad vascular esta-

blecida (enfermedades coronaria, arte-rial periférica o cerebral arterioscleróti-ca).

• Individuos asintomáticos con riesgo altopor presentar:- Varios factores de riesgo que le

hacen sumar un riesgo igual o supe-rior al 5% (SCORE)

- Valores muy elevados de un solo factorde riesgo:- Colesterol total igual o superior a

320 mg/dl- Colesterol LDL igual o superior a

240 mg/dl- Presión arterial igual o superior a

180 /110 mmHg- Diabetes mellitus tipo 1 con

microalbuminuria o diabetesmellitus tipo 2


70


• Familiares de primer grado de pacientes con enferme-dad cardiovascular aterosclerótica de aparición precoz.

• Pacientes que acuden a consulta por otros motivos.

Manejo de la tablas del modelo SCOREEn la población española se recomienda el uso de

las tablas de bajo riesgo (ver diapositivas). Para calcular el riesgo de un evento mortal a los 10

años, debe buscarse en primer lugar la parte de latabla que corresponde al sexo, la edad y el hábitotabáquico; posteriormente, debe localizarse la celdillamás próxima a la intersección entre sus cifras de pre-sión arterial sistólica y colesterol total; la proyección alo largo de la vida se estimaría ascendiendo por lacolumna marcada hacia la parte superior de la tabla.

Debe saberse que en el modelo SCORE, el riesgocardiovascular puede ser mayor al calculado cuando:• Los individuos se acercan al siguiente grupo de

edad. • Existen antecedentes familiares de ECV precoz.• Se evidencian hipertrigliceridemia, intolerancia a la

glucosa, niveles bajos de colesterol-HDL o altos deproteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apo-lipoproteína B o de la lipoproteína (a).

• Se valoran sujetos obesos y sedentarios.

3. Manejo del riesgoen la práctica clínica

Como ya se ha comentado previamente, la posibi-lidad de disminuir el riesgo cardiovascular depende engran parte de la modificación de los estilos de vida delindividuo. El grado en que se implementen las siguien-tes actividades preventivas se individualizará según elnivel de riesgo de cada paciente.

Las principales intervenciones en AP deben funda-mentarse en:

TabaquismoSe considera fumador al individuo que ha fumado

diariamente durante el último mes uno o más cigarri-llos, y ex-fumador al que lleva un año sin fumar.

Detección precozA todos los pacientes mayores de 14 años (en la

actualidad se está valorando disminuir esa edad) queacudan a la consulta se les debe interrogar sobre suhábito tabáquico con una periodicidad bianual. Nosería necesario en mayores de 25 años que nunca hanfumado.

ConsejoDar consejo claro, personalizado y estructurado de

abandono de cualquier forma de consumo de tabaco;es lo que se denomina intervención mínima sobrefumadores (figura 7).

1º) ¿Es usted fumador?

SI

2º) ¿Estaría usted dispuesto a dejar defumar?

SI NO QUIZÁS

3º) ¿Quiere fijar una fecha para dejar defumar?

< 1 M >1 M NO

4º) ¿Podemos citarle en esas fechaspara ver como le va?

CITA PROGRAMADA

5º) ¿Fuma su primer cigarrillo en los 30primeros minutos después de levantarse

o fuma más de 1 paquete diario?

Valorar tratamiento con sustitutos denicotina.

Figura 7. Algoritmo de decisión ante el pacientefumador

Dieta saludableSeguir de forma habitual una dieta ade-

cuada es uno de los pilares fundamentalesde la prevención cardiovascular. La dietamediterránea –rica en vegetales frescos ypobre en azúcares refinados, en la que estápresente el aceite de oliva como principalfuente de grasa, manteniendo una elevadaingesta de leche y derivados (queso, etc.),pollo y pescado, pero menor cantidad decarnes rojas– es considerada la ideal para laprevención cardiovascular, ya que contribu-ye al control del peso, de la presión arterial,la glucemia y de los niveles plasmáticos decolesterol, reduciendo el riesgo de trombo-sis.

ConsejoEn líneas generales, dependiendo de las

circunstancias de cada individuo, se deberecomendar:• Una dieta variada, que contenga el apor-

te calórico adecuado para conseguir omantener el peso ideal:- 45-50 % hidratos de carbono- 15% proteínas- 10% grasas poliinsaturadas- 15-20% grasas monoinsaturadas

• El consumo de vegetales frescos, almenos 5 unidades diarias, (legumbres,




frutas y verduras), cereales, pescado (blanco y azul)y aceite de oliva.

• Que la ingesta total de grasa sea inferior al 30-35%de la ingesta calórica total y la de ácidos grasossaturados menor del 10%, no debiéndose superarun consumo diario de colesterol de 300 mg.

• Reducir el consumo de sal, no superando los 4-6gr/día. Para ello, debe cocinarse moderando la can-tidad de sal de los guisos, no añadirse sal a los ali-mentos en la mesa, y evitar los alimentos ricos ensal, como los precocinados, congelados y las con-servas (recomendable entregar una lista con dichosproductos).

• Consumir alimentos ricos en potasio (frutas y ver-duras) y calcio (800-1000 mg/día) como ayuda alcontrol de la HTA.

• Moderar el consumo de café.• Promover la ingesta de alimentos ricos en fibra

soluble (goma y pectina), contenidos sobre todo enlegumbres, verduras y frutas, ya que, entre otrosefectos beneficiosos, son capaces de reducir lacolesterolemia.

Consumo de alcoholAunque diversos estudios han demostrado que el

consumo moderado (inferior a 30 gramos de etanol/díaen varones y a 24 gramos/día en la mujer) se asocia auna menor incidencia de enfermedad coronaria, noexistiendo acuerdo referente a patología cerebrovascu-lar, debe tenerse mucha cautela al recomendar deforma generalizada su consumo, aunque éste sea enpequeñas cantidades.

Detección precozSe recomienda realizar anamnesis sobre consumo de

alcohol en los individuos mayores de 14 años (en la actua-lidad también se está valorando disminuir esa edad), apro-vechando cualquier visita, con una periodicidad de 2 años.

Debe cuantificarse el consumo (cantidad/frecuen-cia), aplicando el cuestionario MALT a los bebedores deriesgo:• Ingesta semanal > 280 g en varones• Ingesta semanal > 170 g en mujeres

La SEMERGEN recomienda la medida de la ingestade alcohol mediante UBE (Unidad de Bebida Estándar;1UBE corresponde aproximadamente a 10g de alcohol),y el cálculo de g/alcohol semanal, para detectar situa-ciones de consumo excesivo de alcohol en fines desemana o bebedores sociales.

Consejo• En los bebedores excesivos: prohibición absoluta

de la ingesta de alcohol• No recomendar el consumo moderado de alcohol

como prevención de la ECV.

Ejercicio físicoLa práctica de ejercicio físico ha demostrado disminuir

la mortalidad cardiovascular y prolongar la expectativa devida. Su efecto es similar al del abandono del tabaco.

Para recomendar la práctica de ejerciciofísico debe tenerse en cuenta, según el cole-gio americano de medicina deportiva, que:• Los individuos aparentemente sanos

menores de 45 años no precisarían nin-guna revisión ni examen para iniciar unprograma de ejercicio, siempre que lohagan de forma regular y conozcan lossíntomas de alarma (dolor torácico, des-mayos, latidos irregulares, náuseas ovómitos durante ejercicio, cambios depeso inexplicables, etc.).

• En las personas de 45 o más años obe-sas o sedentarias, con FRCV o en lasque presenten síntomas de cardiopatía,independientemente de la edad, deberíarealizarse, además de la anamnesis, unaexploración física, una analítica básica,al menos un ECG en reposo y valorar laindicación de una prueba de esfuerzosubmáxima.

ConsejoDebe proporcionarse información sobre

el papel protector del ejercicio en la salud,recomendándose la práctica de cualquierade tipo aeróbico que se realice durante 30-60 minutos/día con una frecuencia de 3-5días/semana (paseo rápido, nadar, montaren bicicleta, bailar, etc.), y mantenga unaintensidad suficiente, conservando las pul-saciones entre el 60-85% de la frecuenciacardíaca máxima teórica (tabla 63).

ObesidadDetección precoz

Puede decirse que no existe un consen-so al respecto, Así, la American HeartAssociation aconseja pesar a los pacientescada 5 años, y la U. S. Preventive ServicesTask Force (USPSTF) recomienda la medi-ción del peso y de la talla en todos lospacientes sin establecer periodicidad. Porotro lado, no existe suficiente evidenciapara recomendar la determinación delcociente cintura/cadera de rutina comométodo de cribado. Por todo ello, pareceque la medida más oportuna sería tallar,pesar y calcular el IMC a los individuosmayores de 20 años que acudan a la con-sulta de AP ocasionalmente.

ConsejoDebe facilitarse al paciente información

sobre la relación existente entre la obesidady la ECV. La reducción de peso debe serrecomendada en personas obesas (IMC ≥ 30kg/m2) o con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2), ofer-tándose una dieta con las kilocalorías/díanecesarias para lograr el normopeso, y un


72


programa de ejercicio físico acorde a las característicasindividuales de cada paciente, que debería practicarseal menos durante 30 minutos al día un mínimo de 5días a la semana.

Hipertensión arterialEl riesgo de ECV se eleva de forma progresiva según

aumenta la presión arterial. La decisión de iniciar trata-miento dependerá de las cifras tensionales, de la presen-cia de otros FRCV asociados, y de la existencia o no delesiones en los órganos diana.

Detección precozEn general, el cribado de la HTA debe realizarse con

la siguiente periodicidad:• Cada 4 años entre los 14 y 40 años (sería deseable

al menos una medición de la presión arterial antesde los 14 años)

• Cada 2 años a partir de los 40 añosEstos plazos deberán acortarse siempre que se aso-

cien en el individuo otros FRCV que así lo aconsejen.En los pacientes poco frecuentadores debería valo-

rarse la posibilidad de medir la presión arterial en cadavisita.

Consejo• Dieta hiposódica• Realización de ejercicio físico• Tratamiento y control adecuado de cifras

de PA (ver capítulo correspondiente)

Diabetes mellitus

Detección precozLa American Diabetes Association (ADA),

la USPSTF, el American College ofPhysicians y la Canadian Task Force reco-miendan la detección precoz (cribado) de ladiabetes tipo 2 en los individuos con uno omás FRCV, y no lo aconsejan en la poblaciónsin FRCV. Algunos autores aconsejan realizaren estos grupos de riesgo una determina-ción de glucemia cada 1-3 años, y en casode intolerancia a la glucosa cada 6 meses.Por último, también la OMS indicó ya en1.994 que no está justificado el cribadopoblacional de la diabetes tipo 2, pero sí elscreening oportunista en personas de altoriesgo.



GGrruuppoo 11:: Pueden mantenerse fácilmente a intensidad constante. Variabilidad interindividual del gasto energético relativa/ baja

Caminar Montar en bicicleta

Correr (a ritmo lento o moderado) Saltar a la comba

Jugar al golf Montar a caballo …

GGrruuppoo 22:: Pueden mantenerse fácilmente a intensidad constante. Variabilidad interindividual del gasto energético elevada

Nadar Esquí de fondo

Remar Correr (a ritmo rápido)

Subir montañas

GGrruuppoo 33:: Muy variables en cuanto a intensidad. Variabilidad interindividual del gasto energético elevada

Bailar Jugar al baloncesto (u otros juegos de equipo)

Jugar tenis o squash Esquí alpino

CCllaassiiffiiccaacciióónn sseeggúúnn ssuu ppoossiibbllee iimmppaaccttoo oosstteeooaarrttiiccuullaarr

AAllttoo iimmppaaccttoo BBaajjoo iimmppaaccttoo

Correr Caminar

Baloncesto, voleibol, balonmano Montar en bicicleta y ciclismo

Saltar a la comba Nadar y actividades acuáticas

Actividades de salto Remar

Aeróbic (alto impacto) Aeróbic (bajo impacto)

Esquí alpino Esquí de fondo

Halterofilia Subir escaleras

Fuente: Rodríguez FA. Prescripción de ejercicio y actividad física en personas sanas: resistencia cardiorrespiratoria.Aten Primaria 1995;15(4):249-253

Tabla 63. Clasificación del ejercicio físico en función del mantenimiento de un ritmo constante degasto energético, y según su posible impacto osteoarticular


ConsejoLa USPSTF hace hincapié en las medidas de preven-

ción primaria que pueden retrasar la aparición de ladiabetes, como son la práctica de ejercicio, seguir unadieta equilibrada y evitar la obesidad.

Los sujetos con intolerancia a la glucosa y los quepresentan una glucemia basal alterada también presen-tan una resistencia a la acción periférica de la insulinay una secreción inadecuada de la misma, y han demos-trado tener un mayor riesgo de desarrollar diabetesque la población general. Los pacientes con intoleran-cia a la glucosa son los que más se pueden beneficiarde las actividades preventivas.

Las estrategias usadas en la prevención pueden serde tipo higiénico-dietético, modificando la ingesta caló-rica y aumentando la actividad física, o farmacológica,mejorando la glucemia postprandial y la producciónhepática de insulina con el fin de modificar la evolu-ción natural de la enfermedad en etapas preclínicas.Así, el Finnish Diabetes Prevention Study demostró quelos cambios en el estilo de vida permiten prevenir ladiabetes de los finlandeses con intolerancia a la gluco-sa en un 58%, siendo necesario para prevenir un casode diabetes que 6,9 personas participaran en el progra-ma de cambios de estilo de vida (frente a los 13,9 quedeberían seguir tratamiento con metformina).Igualmente, el Diabetes Prevention Program (DPP), enel que se analizaron 3.234 sujetos durante 6 años,mostró una mejoría de la glucemia basal y la HbA1c enel grupo de pacientes en el que se realizaba mayorgrado de actividad física. Ambos trabajos demostraronque con la práctica de ejercicio físico moderado y laintervención dietética se lograba una reducción relativadel riesgo de padecer diabetes mellitus superior al50%.

Por último, no debe olvidarse en estos pacientesque siempre debe intentarse un adecuado control delos FRCV si existen y contemplarse la antiagregación.

DislipemiaSon muchos los estudios que avalan la importancia

de la prevención primaria y secundaria en los pacien-tes con DLP (ver capítulo correspondiente).

Detección precozEs recomendable realizar una determina-

ción de la colesterolemia al menos una vezantes de los 35 años en varones o antes delos 45 en mujeres y, posteriormente, cada 5años hasta los 75 años; a partir de estaedad se debe determinar al menos una vezsi no se ha hecho con anterioridad.

No se recomienda la búsqueda de casosasintomáticos a partir de los 65 años, yaque los estudios realizados al respecto indi-can que la prevención primaria en lospacientes ancianos no mejora el pronósticode vida.

ConsejoDieta cardiosaludable (mediterránea,

pobre en grasa saturadas), ejercicio físico ytratamiento farmacológico según el riesgocardiovascular del individuo.


74


Lectura recomendada• Arrizabalaga JJ, Calañas-Continente A, Vidal J,

Masmiquel L, Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, etal. Recomendaciones y algoritmo de tratamientodel sobrepeso y la obesidad en personas adultas.Med Clin 2004;123:104-110.

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76


1. Introducción

La idea de recomendar una serie de indicadores alfinal de este documento, parte del deseo de los auto-res de introducir dentro de nuestra sistemática de tra-bajo habitual el concepto de mejora continua de la cali-dad asistencial; para lograrlo, lo primero que debehacerse es medir el nivel inicial, a continuación compa-rarlo con el gold standard que aconsejan los estudiosde referencia y, a partir de ahí, marcarse unos objeti-vos de mejora cuando sea necesario.

Para poder valorar el nivel de calidad, primerodeben definirse una serie de criterios (normas queespecifican las condiciones deseables que deberíanreunir determinados aspectos esenciales y relevantesde la atención prestada) con las excepciones y aclara-ciones para su cumplimiento. El instrumento de medi-da cuando se habla de calidad son los indicadores, loscuales permiten valorar el grado de cumplimiento delcriterio. El indicador no mide directamente la calidad,es más bien una herramienta de cribado para detectarcuestiones o áreas concretas que deben ser sometidasa una evaluación más completa. Se emplea, por tanto,para monitorizar o vigilar la calidad de un proceso asis-tencial. Por último, en la evaluación de la calidad semarcan unos estándares (niveles de cumplimiento quese pretenden alcanzar), que son fijados previamente ydeben entenderse como una referencia adaptándose ala realidad de las circunstancias en que se desarrolla elestudio de calidad.

Pueden establecerse tres tipos de criterios e indica-dores: • DDee eessttrruuccttuurraa: miden cómo está organizado y equi-

pado el sistema sanitario, valorando si los recursosestán disponibles y organizados. Una estructura

adecuada, si bien es necesaria, nogarantiza unos buenos resultados. Engeneral, son poco modificables desdenuestro nivel, así que no se estableceráningún indicador de este tipo.

• DDee pprroocceessoo: valoran cómo es otorgadala atención sanitaria, cómo se realizancada uno de los pasos desde quecomienza la actividad hasta el alta. Suconstrucción precisa conocer el inicio,término y cada una de las etapas delproceso, ya que cada una de ellaspuede y debe generar un indicador demedida.

• DDee rreessuullttaaddoo: miden la efectividad de laasistencia, es decir, el grado en que laatención otorgada al usuario produjo elefecto deseado. Medir la efectividad eslo más importante, pero también lo másdifícil, ya que los resultados en salud selogran en la mayoría de las ocasiones alargo plazo y en ellos intervienen nume-rosos factores, no sólo la intervenciónsanitaria.A continuación se reflejan en este docu-

mento los indicadores de proceso y resulta-do que sus autores consideran prioritariospara la evaluación de la calidad asistencialprestada a los pacientes hipertensos, diabé-ticos, dislipémicos, obesos y fumadores.

Si bien somos conscientes que los indi-cadores deben referirse a un periodo detiempo determinado, y que deben fijarseunos estándares de cumplimiento, en estaobra se plantean de forma abierta, con elobjetivo fundamental de que sirvan deherramienta general para realizar una eva-luación. No es un objetivo de los autoresefectuar una evaluación de la calidad, sinoproporcionar unos criterios mínimos decumplimiento para que cada profesional (ocada Centro de Salud) pueda programar yllevar a cabo su propia evaluación.

Indicadores de calidad


Indicadores de calidadPaloma Casado Pérez


2. Indicadores de proceso

Hipertensión arterial

11..-- CCaappttaacciióónn: Se debe realizar cribado de hipertensiónarterial (HTA) a toda la población de 14 o más añosde edad.

22..-- DDiiaaggnnóóssttiiccoo: El diagnóstico de HTA debe establecer-se tras comprobar en al menos dos ocasiones sepa-radas varias semanas tras el despistaje inicial unosvalores (promedios de dos o más medidas) de PAsistólica iguales o superiores a 140 mmHg, o de PAdiastólica iguales o superiores a 90 mmHg. La PAdebe determinarse de forma estandarizada, ajus-tándose a unas condiciones estandarizadas y unametodología adecuadas (tabla 64).

33..-- SSeegguuiimmiieennttoo: Una vez alcanzados losobjetivos de control se recomiendan rea-lizar en todos los hipertensos revisionesen la consulta de enfermería cada 2-3meses y en la del médico cada 6-12meses, valorándose anualmente su ries-go cardiovascular global.


78

(*) Promedio de dos mediciones de la presión arterial (PA) enuna visita médica o de enfermería

CCOONNDDIICCIIOONNEESS PPAARRAA EELL PPAACCIIEENNTTEE

PPoossttuurraaPosición supina o sedestación con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes de empezar.Debe estar relajado, con el brazo apoyado sobre la superficie en la que se va a realizar la medición a la alturadel corazón.En mayores de 65 años o diabéticos la presión arterial deberá medirse en posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo.El cero de la escala manométrica debe situarse a la altura del corazón.

CCiirrccuunnssttaanncciiaassNo ingerir cafeína durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos.No recibir estimulantes adrenérgicos exógenos. No tener la vejiga de la orina llena.Ambiente tranquilo y cálido.

EEQQUUIIPPOO

Tamaño del manguito adecuado. Cámaras de 12x33 cm en adultos. Si el perímetro del brazo es de 33 o más cm,utilizar cámaras de 12-15 x 30-40 cm.

TTÉÉCCNNIICCAA

NNúúmmeerroo ddee lleeccttuurraassAl menos dos lecturas separadas por más de 2 minutos. Si las lecturas varían en más de 5 mmHg se deben efec-tuar otras mediciones hasta obtener dos similares.En la primera visita se debe medir en los dos brazos, eligiéndose para las sucesivas el de presión más alta (brazocontrol). Esta circunstancia debe quedar registrada en la historia clínica.

IInnddiiccaaddoorreess::

Nº pacientes en los que constan 2 medidas de PA separadas 2 minutos en al

menos dos ocasiones separadas variassemanas tras el despistaje inicial, con unpromedio global igual o superior a 140(PA sistólica) o 90 mmHg (PA diastólica)

Nº hipertensos diagnosticados

Nº pacientes en los que consta en la historia clínica el brazo controlNº hipertensos diagnosticados

IInnddiiccaaddoorr::

Nº personas de 14 o más años con al menos un cribado (*) de HTA

Nº personas de 14 o más años que han acudido al menos una vez a consulta


Nº pacientes hipertensos con valoraciónanual del riesgo cardiovascular globalNº total de pacientes hipertensos en

seguimiento

Tabla 64. Medición de la presión arterial: aclaraciones


44..-- TTrraattaammiieennttoo: En todos los pacientes hipertensos seanalizará el cumplimiento terapéutico con métodosde evaluación debidamente validados al menoscada 6 meses.

2. Diabetes mellitus

11..-- CCaappttaacciióónn: Se recomienda el cribado oportunista enpersonas que presentan alto riesgo de padecer dia-betes mellitus (DM) tipo 2.

22..-- DDiiaaggnnóóssttiiccoo: El diagnóstico de DM se establecerásiguiendo los criterios de la American DiabetesAssociation (ADA):

33..-- SSeegguuiimmiieennttoo: A los pacientes diabéticos se les realizará, al menos

una vez al año, una exploración física completa.

A los pacientes diabéticos se les deberealizar semestralmente un análisis queincluya hemoglobina glucosilada (HbA1C).

A los pacientes diabéticos se les deberealizar una determinación de microalbumi-nuria (válida mediante tira reactiva, aunquesu positividad obliga a que sea confirmadamediante estudio en orina de 24 horas,orina minutada o muestra de orina aislada).

44..-- TTrraattaammiieennttoo: Todos los pacientes diabé-ticos deben recibir educación sanitariasobre su enfermedad.



(*) Glucemia plasmática en ayunas o a las dos horas de la rea-lización de un test de sobrecarga oral con 75 g de glucosa


Nº personas con alto riesgo de padecer DM tipo2 con al menos un cribado (*)

Nº personas con alto riesgo de padecer DM tipo2

AAccllaarraacciioonneess.. La exploración física del paciente diabé-tico debe incluir:

- Peso- PA- Examen de los pies (lesiones dérmicas, pulsos, monofila-

mento, sensibilidad vibratoria)- Auscultación cardio-pulmonar- Exploración pulsos periféricos- Examen ocular: fondo de ojo, agudeza visual, tonometria


Nº hipertensos a los que se realiza control decumplimiento terapéutico con métodos validados

Nº total de pacientes hipertensos en seguimiento


Nº diabéticos diagnosticados siguiendo los criterios de la ADA

Nº total de diabéticos diagnosticados


Nº pacientes diabéticos con exploración física completa en el último año

Nº total de pacientes diabéticos en seguimiento


Nº de pacientes diabéticos con 2 determinaciones de HbA1c en el último año

Nº total de pacientes diabéticos enseguimiento


Nº de pacientes diabéticos con 1 determinación de microalbuminuria

en el último añoNº total de pacientes diabéticos en

seguimiento

AAccllaarraacciioonneess

• Síntomas clásicos y glucemia al azar en plasma venoso≥200 mg/dl

• Glucemia basal en plasma venoso ≥ 126 mg/dl (confirmaren dos ocasiones)

• Glucemia en plasma venoso ≥ 200 mg/dl a las 2 horas desobrecarga oral con 75 g de glucosa (confirmar en dosocasiones)

AAccllaarraacciióónn

Se considerará educación sanitaria adecua-da si se ha recomendado una dieta correcta (dis-tribución adecuada de principios activos, susti-tución de hidratos de carbono de absorciónrápida por polisacáridos, y distribución de laingesta en varias tomas), y la práctica de ejerci-cio físico de intensidad moderada durante 30-60minutos al menos 3 a 5 días por semana.


Nº pacientes diabéticos que han recibidoeducación sobre su enfermedad

Nº total de pacientes diabéticos en seguimiento

Nº pacientes diabéticos a los que se lesha recomendado una dieta correcta (*)

Nº total de pacientes diabéticos en segui-miento

Nº pacientes diabéticos a los que se les harecomendado practicar ejercicio físico(**)Nº total de pacientes diabéticos en

seguimiento

(*) Distribución adecuada de principios activos,sustitución de hidratos de carbono de absorciónrápida por polisacáridos, y distribución de laingesta en varias toma.(**) Ejercicio de intensidad moderada durante30-60 minutos al menos 3 a 5 días por semana.


Dislipemia11..-- CCaappttaacciióónn:: El cribado mediante la determinación

del colesterol total (CT) se debe realizar al menosuna vez antes de los 35 años en varones o de los45 en mujeres, y cada 5 años hasta los 75; a par-tir de esta edad se debe determinar al menos unavez si no se ha hecho con anterioridad.

22..-- DDiiaaggnnóóssttiiccoo:: Para el diagnóstico correcto de dislipe-mia (DLP) se debe determinar el CT (no es necesa-rio ayuno), y si éste fuese igual o superior a 240mg/dl en ausencia de otros FRCV o igual o superiora 200 mg/dl si se ha identificado algún otro FRCV,se ha de realizar una segunda analítica con un per-fil lipídico completo (CT, c-HDL, c-LDL y triglicéridos;el c-LDL podrá calcularse mediante la fórmula deFriedewald siempre que los triglicéridos no seansuperiores a 400 mg/DL), en ayunas de 12-14 horas,para confirmar el diagnóstico. Esta segunda deter-minación debe realizarse entre 2 y 8 semanas des-pués de la primera.

33..-- SSeegguuiimmiieennttoo:: A todos los pacientes diagnosticados de DLP se les

calculará el riesgo cardiovascular anualmente.

A todos los pacientes diagnosticados de DLP se lespracticará una exploración física adecuada al menosuna vez al año.

44..-- TTrraattaammiieennttoo: A cada paciente dislipémicose le indicará el tratamiento adecuado enfunción de su riesgo cardiovascular.

4. Obesidad

11..-- CCaappttaacciióónn:: Se debe medir el peso y latalla, y calcular el IMC en mayores de 20años aprovechando visitas ocasionales,repitiendo el cálculo cada 4 años.


80


Nº de varones de 35-75 años con una determinación de CT quinquenal

Nº total de varones de 35-75 años que acuden aconsulta en el último año

Nº de mujeres de 45-75 años con una determinación de CT quinquenal

Nº total de mujeres de 45-75 años que acuden aconsulta en el último año


Nº pacientes correctamente diagnosticados de DLP

Nº total de pacientes diagnosticados de DLP


Nº de pacientes dislipémicos con registrode exploración física completa (*)

en el último añoNº total de pacientes dislipémicos en

seguimiento en consulta en el último año


Nº de pacientes dislipémicos con trata-miento adecuado (*) en el último añoNº total de pacientes dislipémicos en

seguimiento en el último año


El cálculo de riesgo cardiovascular se realizará por cual-quiera de las tablas o métodos validados para ello.

AAccllaarraacciioonneess

• El tratamiento adecuado irá enfocado a con-seguir los objetivos terapéuticos en perso-nas con riesgo cardiovascular según el PlanIntegral de Cardiopatía Isquémica y elCEIPC, e indicación de tratamiento farmaco-lógico para cada alteración lipídica según elNCEP-ATP III (ttaabbllaa 2244,, ppáággiinnaa 3300)

• Indicación del tratamiento farmacológico,según la alteración lipídica. Se representaen la ttaabbllaa 2255 ddee llaa ppáággiinnaa 3311.


La exploración física debe incluir, al menos:presión arterial, cálculo del índice de masa cor-poral y medición del perímetro de la cinturaabdominal, auscultación cardíaca, palpación yauscultación de pulsos, y búsqueda de signostípicos de DLP como los xantomas, xantelasmaso arco corneal.


Nº de pacientes dislipémicos con registro de suriesgo cardiovascular en el último año

Nº total de pacientes dislipémicos en seguimientoen consulta en el último año

(*) Presión arterial, cálculo del índice de masacorporal y medición del perímetro de la cinturaabdominal, auscultación cardíaca, palpación yauscultación de pulsos, y búsqueda de signostípicos de DLP como los xantomas, xantelasmaso arco corneal.


Nº de pacientes > 20 años con IMC regis-trado en historia clínica en el último año

Nº pacientes > 20 años que acuden aconsulta médica en el último año


22..-- DDiiaaggnnóóssttiiccoo:: En los pacientes obesos se descartarála presencia de enfermedades que se asocian conla obesidad (DM tipo 2, HTA, DLP, etc.) mediante laexploración o prueba complementaria correspon-diente.

33..-- TTrraattaammiieennttoo:: En los pacientes obesos se debe rea-lizar educación sanitaria para conseguir alcanzar unIMC inferior a 30 Kg/m2

5. Tabaquismo

11..-- CCaappttaacciióónn: A todos los pacientes mayo-res de 14 años que acudan a la consul-ta se les interrogará al menos una vezcada dos años sobre el consumo detabaco.

Excepción: mayores de 25 años que nuncahan fumado.

22..-- DDiiaaggnnóóssttiiccoo: Todo paciente fumadordebe tener registrada en su historia clí-nica la cantidad de tabaco que consume(n º de cigarrillos/día), la fase de aban-dono en la que se encuentra, su gradode motivación (Test de Richmond) y elnivel de dependencia física a la nicotina(Test de Fagerström).




Nº de pacientes obesos con glucemia basal realizada en el momento del diagnóstico

en el último añoNº pacientes obesos diagnosticados en el

último año

Nº de pacientes obesos con medición de PArealizada en el momento del diagnóstico

en el último añoNº pacientes obesos diagnosticados en el

último año

Nº de pacientes obesos no dislipémicos con determinación del CT realizada en el momento del

diagnóstico en el último añoNº pacientes obesos diagnosticados en

el último año


Nº de pacientes obesos a los que se recomiendauna dieta adecuada

Nº pacientes obesos en seguimiento en el último año

Nº de pacientes obesos a los que se recomienda unprograma de ejercicio físico en el último año

Nº pacientes obesos en seguimiento en el último año

AAccllaarraacciióónn.. La educación sanitaria debe incluir:

1. Recomendación de una dieta adecuada: 1200-1500 Kcal/día.

2. Programa de ejercicio físico asequible a la persona (30-60 minutos de ejercicio moderado al menos 3-5días/semana).


Nº de personas mayores de 14 años enlas que consta en historia clínica, al

menos una vez en los 2 últimos años,una anamnesis sobre consumo de tabaco

Nº pacientes mayores de 14 años queacuden a consulta en los 2 últimos años


Nº de pacientes fumadores en los queconsta en su historia clínica en el último

año el nº de cigarrillos que consumeNº pacientes fumadores en seguimiento

en el último año


año la fase de abandono en la que se encuentra

Nº pacientes fumadores en seguimientoen el último año


año el test de Richmond Nº pacientes fumadores en seguimiento

en el último año


año el test de FagerströmNº pacientes fumadores en seguimiento

en el último año


33..-- TTrraattaammiieennttoo: A todo paciente fumador se le debedar consejo claro, personalizado y estructurado deabandono de cualquier forma de consumo de taba-co (intervención mínima sobre fumadores) en cadaocasión que acuda a consulta.

3. Indicadores de resultado

Hipertensión arterialSegún las evidencias actuales, debe recomendarse

la reducción de la PA hasta alcanzar valores inferioresa 140/90 mmHg en todos los hipertensos, inferiores a130/80 mmHg en los pacientes diabéticos o con insufi-ciencia renal crónica (IRC), e inferiores a 125/75 mmHgen pacientes con proteinuria superior a 1 g/día.

Diabetes mellitus

Los objetivos terapéuticos a lograr en laDM tipo 2 se recogen en la ttaabbllaa 3300 ddee llaappáággiinnaa 4422.

* Máximo 6 meses antes

Dislipemia

Los objetivos terapéuticos a lograr enlos pacientes con riesgo cardiovascular,según el Plan Integral de CardiopatíaIsquémica y el CEIPC se recogen en la ttaabbllaa2244 ddee llaa ppáággiinnaa 3300.


82


Nº pacientes fumadores que han recibido consejosobre abandono de consumo de tabaco al menos

una vez en el último añoNº pacientes fumadores que acuden a consulta

médica en el último año


Nº pacientes diabéticos con HbA1c inferior

al 7% en el último control realizado en elúltimo año*

Nº pacientes diabéticos en seguimientoen el último año


Nº de pacientes hipertensos con PA inferior a 140/90mmHg en el último control realizado

en el último añoNº total de pacientes hipertensos en seguimiento en

el último año

Nº de pacientes hipertensos y diabéticos o con IRCcon PA inferior a 130/80 mmHg en el último control

realizado en el último año Nº total de pacientes hipertensos y diabéticos o

con IRC en seguimiento en el último año

Nº de pacientes hipertensos con proteinuria superiora 1g/día y PA inferior a 125/75 mmHg en el último

control realizado en el último año Nº total de pacientes hipertensos con proteinuriasuperior a 1g/día en seguimiento en el último año


La antiguedad del último control no será superior a 3 meses.


Nº pacientes con cardiopatía isquémicacon c-LDL inferior a 100 mg/dl en el últi-

mo añoNº pacientes con cardiopatía isquémica

en seguimiento en el último año

Nº pacientes con riesgo cardiovascularalto con c-LDL inferior a 130 mg/dl en el

último añoNº pacientes con riesgo cardiovascularalto en seguimiento en el último año

Nº pacientes diabéticos con c-LDL inferiora 100 mg/dl en el último año

Nº pacientes diabéticos en seguimiento en el último año


ObesidadLos objetivos fundamentales del tratamiento de la

obesidad en el adulto son disminuir la masa grasa delobeso, mantener la pérdida de peso, disminuir lascomplicaciones y, en definitiva, aumentar la calidad devida del individuo.

TabaquismoEl objetivo es lograr el abandono definitivo del

hábito tabáquico en el mayor número posible de fuma-dores, teniendo especial relevancia en los pacientesque exista un mayor riesgo cardiovascular (cardiopatíaisquémica establecida, diabéticos).

Lectura recomendada• Donabedian A. Explorations in quality

assessment and monitoring. Ann Arbor:Health Administration Press;1982.p.367-368.

• López de Castro F. Diseño del estudio decalidad. En: Ramírez D. Casado P,Galindo C, López de Castro F, Saura J.Cursos a Distancia. 300 horas. Módulode Formación Continuada en Garantía deCalidad en Atención Primaria.L’Hospitalet (Barcelona): semFYC ySemergen;2002.p.43-50.

• Ramírez P. Diseño del estudio de cali-dad. En: Ramírez D, Casado P, Ricote M,Zarco J. Gestión de Calidad en AtenciónPrimaria: guía práctica. Madrid:Sociedad Española de Medicina Rural yGeneralista;2001.p.49-80.

• Saturno PJ. La definición de la calidadde la atención. En: Marquet Palomer R.Garantía de la calidad en AtenciónPrimaria. Barcelona: Doyma;1993.p.7-17.




Nº pacientes obesos que logran una pérdida del 10% de su peso inicial en el último año

Nº pacientes obesos en seguimiento


Nº de fumadores sobre los que se ha realizadointervención sobre tabaco y

llevan al menos 1 año sin fumarNº total de fumadores sobre los que ha realizado

intervención sobre tabaco


Índice de Diapositivas


Índice de diapositivas

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• DISLIPEMIAS

• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN LA DIABETES MELLITUS


DE LA OBESIDAD


DEL TABAQUISMO

• ACTITUDES PREVENTIVAS

3-27

28-41

42-59

60-72

73-91

92-110

Las diapositivas contenidas en el CD pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siem-pre que se referencie el documento de procedencia SEMERGEN DoC en Factores de RiesgoCardiovascular.

http:///www.semergen.es/semergendoc


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