JNC 8 Espaol PDF (Salud, Hipertensin)Jueves, 19 de diciembre de 2013

PROCESO

El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de ms de 400 mdicos nominados en base a la experiencia sobre hipertensin (n=14), mdicos de atencin primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardilogos (n=2), nefrlogos (n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacologa (n=2), especialistas en ensayos clnicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3), epidemilogos (n=1), informticos (n=4), y personal que desarroll e implement guas de prctica clnica en los sistemas de atencin.

El panel tambin incluye a un cientfico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un mdico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un cientfico de la NHLBI, quien se retir de la autora antes de la publicacin. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisin de la evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realizacin del informe. Los miembros del panel declararon cualquier conflicto de inters incluyendo la evaluacin de estudios en este informe y la relacin con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participacin en los debates, siempre y cuando hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenan relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero fueron revelados al principio del proceso.

En enero del 2013, las guas fueron presentadas a una revisin externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensin, y a 16 agencias federales. La revisin tambin tuvo expertos en cardiologa, nefrologa, mdicos de atencin primaria, expertos en farmacologa, revisores (incluidos ensayos clnicos), bioestadsticas, y expertos en otros campos relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel estn disponibles a peticin de los autores.)

PREGUNTAS CLAVES

Esta gua basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo elite en el manejo de PA identificadas a travs de la tcnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las expectativas y los objetivos farmacolgicos de tratamiento de hipertensin, y si determinados frmacos antihipertensivos o clases farmacolgicas mejoran los resultados de salud importantes en comparacin con otras clases de frmacos.

1. En los adultos con hipertensin, no iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en los valores lmite de PA mejora los resultados de Salud?2. En los adultos con hipertensin, el tratamiento con la terapia farmacolgica antihipertensiva en un objetivo de PA especfico conduce a un mejor resultado de Salud?3. En Adultos con hipertensin, dar varios antihipertensivos o frmacos de diferentes clases difiere en beneficios y daos sobre los resultados de Salud?

REVISIN DE LA EVIDENCIA

La revisin de la evidencia se enfoca en personas 18 aos con hipertensin e incluye estudios con el seguimiento antes detallado en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial perifrica, falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crnica (ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos tnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual que los estudios con periodo de seguimiento menor a un ao debido a que los estudios pequeos y de corta duracin probablemente no aporten buena informacin para permitir adecuada interpretacin de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisin solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:

1. Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada a enfermedad renal crnica (ERC)2. Infarto de miocardio, falla cardiaca, hospitalizacin por falla cardiaca, evento cerebrovascular3. Revascularizacin coronaria (incluyendo ciruga de bypass coronario, angioplastia coronaria y colocacin de stent coronario), otras revascularizaciones (incluyendo de cartida, arterias renales y arterias de extremidades inferiores)4. Enfermedad renal crnica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en dilisis o necesidad de trasplante), duplicacin de los niveles de creatinina, disminucin de la tasa de filtrado glomerular.

El panel limito la revisin de evidencia a estudios con diseo ECAs, por estar sujetos a menos sesgos que otro tipo de diseos y representar a la mejor herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de ECAs de publicacin original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de evidencia y tablas de resumen usadas para la discusin del panel (ver extras). Dado que el panel llev a cabo su propia revisin sistemtica mediante revisiones sistemticas y meta anlisis de publicaciones originales realizados por otros, no fueron incluidos en la revisin formal de evidencia.

La bsqueda inicial de informacin para la revisin bibliogrfica fue realizada desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de bsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta est en los extras (ver extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados despus del 2009, fueron consideradas 2 bsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con los mismo trminos MeSH que la bsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limit los criterios de inclusin de la segunda bsqueda a (1) Importancia del estudio (ej.: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3 no cumpla con los criterios de inclusin, ya que no inclua participantes sanos. SPS3 no describi las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicntrico. (4) El estudio cumpli con todos los dems criterios de inclusin y exclusin. El alto requerimiento de participantes (2000) se utiliz debido a la tasa de eventos bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la necesidad de una poblacin grande para obtener resultados interpretables. Adems se pidi a los miembros del panel identificar estudios recin publicados para su consideracin si estos cumplan con los criterios antes mencionados. Los estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluacin estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su calificacin fue buena o favorable.

Un equipo externo de expertos en metodologa realizo la revisin bibliogrfica, resumi los datos de los artculos en tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisin, el panel elaboro sus afirmaciones y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmacin. Para aprobar la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia(Tabla 2).Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revis la clasificacin de la evidencia para elaborar las recomendaciones clnicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendacin (Tabla 3). Se realiz un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de "a favor", "en contra" o "abstencin"). El panel trat de llegar a un consenso con el 100% de participacin, siempre que sea posible, aunque una votacin mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepcin de las recomendaciones basada en expertos, que requiri una votacin mayor del 75% para ser aprobada

RESULTADOS (RECOMENDACIONES)

Las siguientes recomendaciones estn basadas en revisiones de ECA. Las Recomendaciones uno a cinco de las preguntas 1 y 2 corresponden a los valores umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la seleccin de frmacos antihipertensivos. La recomendacin 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinin de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La evidencia que respalda las recomendaciones est en los extras (Versin en Ingls).

Recomendacin 1.

En personas 60 aos, se debe iniciar tratamiento farmacolgico para controlar la PA sistlica (PAS) de 150 mmHg, o diastlica (PAD) de 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg.

Nivel del Recomendacin Grado AExplicacin.En las personas de 60 aos o ms, si el tratamiento farmacolgico logra una PAS de valores bajos (por ejemplo