Modulo de Fertilidad Humana

Infertilidad secundaria

Diagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal

Dr. Jésser Martín Herrera Salgado

Médico Residente Ginecología y Obstetricia

Mayo 2015

Objetivo de la presentación

Hacer un recordatorio de la anatomía y fisiología de la trompa uterina.

Dar a conocer la evidencia científica disponible y proveer recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal en infertilidad secundaria.

Sumario

IntroducciónEpidemiologíaMorfología y fisiología tubáricasFisiopatologíaDiagnósticoTratamientoResumen de las recomendaciones

Introducción

Como parte del estudio de la pareja infértil el factor tuboperitoneal es uno de los más importantes, dado que representa

APROXIMADAMENTE 35% DE LOS CASOS DE INFERTILIDAD.

Epidemiología

Según la población estudiada, la frecuencia del FTP como causa de infertilidad puede variar entre 25% y 70% (SART, 2009; FIVNAT, 2013).

Mas frecuente en los estratos sociales bajos.

Embriología

Tubas uterinas se

forman en la semana 8

• Semana 1

• Blastocito• Células

de la masa interna

Fertilización

• Semana 2• Gastrulació

n • Semana 3

Epiblasto

• Semana 4• Cresta

urogenital

Mesodermo

• Conductos paramesonéfricos

• Semana 6• A partir de la

cresta urogenital forma

Anatomía

Las trompas de FalopioGabriel Falopio, las describió por

primera vez en su obra Observationes anatomicae. Venecia, 1561.

Del griego “Salpinx ", trompeta.

Anatomía

Forma cilíndrica, canalizada, longitud variable, de 7 a 14 cm

Porción intramural, que mide 1 a 1.5 cm.

Relacion con pared lateral y posterior del cuerpo uterino

Anatomía

Infundíbulo 2 mm.Ampolla 1 cm.Istmo 2 mm.Porción intramural 1mm.

a, Infundíbulo; b, Ampolla; c, Istmo

Anatomía

IrrigaciónAa uterina: Ramas tubáricasAa ovárica: IDEM

Drenaje Venoso y linfático paralelas a

las arterias, ganglios aórticos y pre aórticos.

Anatomía

Inervación autonómicaPlexo hipogástricoPlexo ovárico

Inervación somáticaT11 a L2

Histología

Tres capas:SerosaMuscular

Externa longitudinalIntermedia oblicuaInterna circular

Mucosa

Histología

MucosaCélulas columnares (anatomía epitelio)

Indiferentes (en proceso de diferenciación)

Secretorias (en clavo, no ciliadas, son secretoras, ayudan a la capacitación espermática)

Ciliadas (permiten el movimiento de los espermatozoides y del oocito fecundado)

Fisiología

Captación del óvulo (fimbria debe acercarse al ovario).

Transporte de gametos y del óvulo fertilizado.

Mantenimiento del medio necesario.

Fisiopatología

Obstrucción tubaria; proceso limitado en tiempo y probablemente reversible.

Oclusión: permanente y que nos habla de un proceso patológico intrínseco o de etiología iatrógena (OTB).

Fisiopatología

Obstrucción causada por EIPPequeños inóculos transitorios de

bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones.

Etiología microbiana: bacterias ascienden al tracto genital superior.

Fisiopatología

Instrumentación del tracto genital femenino

Legrado uterinoInserción de un DIUPersuflaciónHidrotubación o histerosalpingografía.

Fisiopatología

N. gonorrhoeae (con “pili”, en cepas mas patógenas), atacan primero las células columnares no ciliadas, por continuidad destruyen las cilias.

Luego pasan a la capa subepitelial, Destrucción del endosalpinx Exudado purulento.

Fisiopatología

Area cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar es más susceptible a las infecciones por C. trachomatis.(ectropión)

Solo crecen en epitelio glandular, transicional.

15 serotipos principales, HLA tipo I, HLA A-31

Fisiopatología

EndometriosisExposición tubárica a productos

inflamatorios del líquido peritoneal, causa obstrucción o ciliodisfunción.

Afecta la peristalsis normal de la trompa uterina.

35% de la infertilidad por factor tubárico.

Diagnóstico

Histerosalpingografía (HSG)1895 creación de la radiología.1910 Rindfleisch Rx a base de

bismuto.En 1914, William Cary, uso de

"colargol " (plata coloidal), abandonado por ocasionarimportante irritación peritoneal.

Diagnóstico

1920, Rubin " Prueba de Rubin " Permeabilidad demostrada por manometría usando oxigeno transcervical.

Diagnóstico

1921 Francia, HSG ampliamente aceptada, usando lipiodol (yodo al 40% en sol oleoso).

En 1925 Hueser fue el primero en documentarlo.

Diagnóstico

Sensibilidad 65 a 81.8%Especificidad 77.1 a 83.0 %VPP 69.2 a 90.9%VPN 59.2 a 88.2%.

Diagnóstico

El urografin 370 ( 10% de diatrizoato de sodio y 66 % de diatrizoato de meglucamina)

El salpix (53% de acetrizoato de sodio y polivinil pirolidona)

Diaginol viscous (40% de acetrizoato de sodio y dextrano).

Diagnóstico

Se administra medio de contraste oleoso o acuoso y se hacen radiografías a los inmediato, 20 y 30 min.

Salida del medio de contraste a cavidad pélvica (prueba de Cotte)

Diagnóstico

VentajasEfecto terapéutico al

realizarse con soluciones oleosas.Drenando y desobstruyendo canal tubárico.

Inhibiendo fagocitosis espermática.

Diagnóstico

DesventajasEspasmo tubario falso

positivo hasta en 50%.No puede detectar

adherencias peritubarias.

Exposición a radiación ionizante y material de contraste yodado.

Diagnóstico

Laparoscopia:Detectar adherencias,

estadifica y verifica diagnostico de enfermedad inflamatoria pélvica y endometriosis.

1.5% de complicaciones.No es necesario de

rutina.

Diagnóstico

CROMOTUBACION:Para efectuarla se

inyecta un colorante en el útero, generalmente azul de metileno, a través del cuello uterino.

Diagnóstico

InmunologíaLa detección de

anticuerpos anti-Chlamydia (IgG) (Inmunocomb Chlamydia bivalent®)

Abordaje más costo-efectivo y menos invasivo para enfermedad tubaria.

Diagnóstico

InmunologíaHerramienta de

escrutinio. Sensibilidad de 72.7%Especificidad de 75-77%, No provee información

anatómica.

Tratamiento

Obstrucción proximal: MFC, EIP, endometriosis, pólipos, SIN.Salpingografía selectiva

Tasa de embarazo de 48%Complicaciones 3 a 11%Reoclusión hasta un 30%

Tratamiento

Reimplantación tubárica:Estenosis hasta en el 80%, en desuso por tal motivo.

22 a 49% de tasa de embarazo.

Ectópico del 16%.

Tratamiento

Obstrucción distal: Salpingitis, endometriosis, OTB quirúrgica, adherencia pólipos.Salpingostomía.

La tasa de embarazo de aproximadamente 30%.

Hasta 25% de estos resultando ectópicos.

Tratamiento

Obstrucción distal: Fimbrioplastia.

Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.

Tratamiento

Obstrucción distal: Tratamiento del hidrosalpinxFimbrioplastia.

Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.

Tratamiento

Tratamiento del hidrosalpinxSalpingectomíaDrenaje.Obstrucción proximal.

Resumen de recomendaciones

La endometriosis altera el transporte uterino y tubario de gametos, disminuyendo la tasa de embarazo. (I-A)

Resumen de recomendaciones

Hidrosalpinx causa anormalidades en el desarrollo y diferenciación endometrial por efecto tóxico del fluido tubárico sobre el endometrio. (I-A)

Resumen de recomendaciones

La oclusión o remoción del hidrosalpinx genera un retorno al desarrollo y diferenciación normal del endometrio. (I-A)

Resumen de recomendaciones

El dispositivo Essure® ha demostrado ser seguro y efectivo, genera oclusión tubaria adecuada. (I-A)

Resumen de recomendaciones

Aún existe cierto conflicto con respecto al efecto que pudieran tener las espirales intrauterinas del dispositivo con el embarazo. (II-B)

 n-butyl-2-cyanoacrylate

Resumen de recomendaciones

Detección de IgG de Chlamydia como un estudio diagnóstico adecuado para patología tubaria, relegando a la HSG como un estudio de confirmación (I)

Gracias por su atención!