Docente: Pablo MillonesEscuela: Odontologa

Facultad: Ciencias de la SaludCiclo: IV

Discrasia sangunea es una condicin patolgica de la sangre, que generalmente incluye los trastornos de los elementos celulares de la sangre.

Enfermedades de los rganos hematopoyticos. En la mayora de los casos, se trata de enfermedades de la mdula sea, pero tambin puede implicar el

bazo y / o el hgado.

VOLMEN:

Puede disminuir por: hemorragias,

deshidratacin, destruccin de eritrocitos, etc.

VALORES NORMALES:

Eritrocitos 4 a 5 millones/mm3Leucocitos 5 a 10 mil/mm3

PMN Neutrfilos 43 a 77% (3,000 a 7000)PMN Eosinfilos 1 a 4% (0 a 300)PMN Basfilos 0 a 2% (0 a 100)

Linfocitos 25 a 35% (1000 a 3500)Monocitos 2 a 6% (100 a 600)

Plaquetas (trombocitos) 150 a 450 mil/mm3Hemoglobina 14 g/100cm3 ( hombres) y 12 g/100 cm3

(mujeres)Hematcrito 41% (hombres) 36.5 % (mujeres)

ADULTO SANO: 5 Litros sangre

2 litros pertenecen a eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

3 litros, pertenecen al plasma

FACTORES

ACTIVADORES

DE LA

COAGULACIN

Su objetivo principal es mantener un delicado equilibrio entre la coagulacin y la fibrinlisis para preservar apropiadamente la estructura y funcin de los vasos y la fluidez de la sangre; la alteracin de dicho equilibrio favorece la formacin de hemorragias o trombos.La cascada est controlada con inhibidores para evitar la solidificacin de toda la sangre del cuerpo.

Prevencin prdida de sangre

LESION VASCULAR

HEMOSTASIA PRIMARIA(Cese provisional del sangrado)

Vasoconstriccin Adhesin y agregacin de plaquetas Formacin del tapn plaquetario

3-5 minutos

COAGULACION(Cese definitivo del sangrado)

Polimerizacin de fibrina Formacin del cogulo

5-10 minutos

FIBRINOLISIS

48-72 horas

Pueden ocurrir trastornos si existe alteracin de cualquierade estos factores, adems del incremento de la fragilidad

capilarEn todas estas enfermedades o insuficiencias, el cuadrobucal general es el de hemorragia espontanea en losdientes, petequias, equmosis, y hemorragias profusas yprolongadas, despus de la menor intervencin quirrgicaen la boca.

Enfermedades que afectan a losleucocitos:

Leucemias , agranulocitosis.

Enfermedad que afecta a los eritrocitos:

Policitemias , anemias.

Afecciones hemorrgicas:1. Deficiencia plaquetaria2. Deficiencia de protrombina3. Deficiencia de fibrinogeno4. Deficiencia de protenas especificas

5. Aumento de la fragilidad capilar

SNTOMAS:1.- Los problemas de sangrado debido almal funcionamiento de las plaquetas o dereduccin de plaquetas, o la prdida deciertas protenas corporales llamados"factores de coagulacin.

2.- Debilidad o color de piel plida debido almal funcionamiento de los glbulos rojos o

disminucin del nmero de losglbulos rojos.

3.- Infecciones frecuentes debido al malfuncionamiento de las clulas blancas de lasangre o disminucin del nmero de clulasblanca de la sangre.

EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA HISTORIA CLINICA

La historia clnica

Base para el estudio de la hemostasia.

las principales pistas diagnsticas en paciente con sangrado las da el interrogatorio y la exploracin fsica.

Las preguntas bsicas son las siguientes:

El paciente que ya tuvo sangrados importantes en cirugas previas, tiene riesgo de

volver a sangrar.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

El sangrado despus de heridas triviales y, sobre todo, la equimosis o hematomas con pequeos golpes,

pueden indicar una coagulopata.

S in embargo, 10 a 40 % de los individuos sanos (sobre todo mujeres) pueden referir equimosis o hematomas

sin tener una coagulopata.

Los sangrados de mucosas (epistaxis, gingivorragia o melena) pueden estar ocasionados por

trombocitopenia, trombocitopatas o enfermedad de von Willebrand.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Este tipo de sangrado que forma hematomas en msculos o hemartrosis es caracterstico de defectos de

la hemostasia secundaria, tales como la hemofilia congnita.

Dehiscencia de

heridas quirrgicas

o pobre

cicatrizacin?

Adems de sangrado, algunas coagulopatascomo la deficiencia del

factor XIII y las disfibrinogenemias

pueden originar deficiente cicatrizacin de heridas quirrgicas

dehiscencias

Familiares con antecedentes de

sangrado?

Las coagulopatas ms comunes (como la enfermedad

de von Willebrand o la hemofilia) tienen patrones de

herencia caractersticos.

La ausencia de antecedentes familiares no excluye las

coagulopatas congnitas, ya que algunos casos representan mutaciones de novo (como 30

% de los nuevos casos de hemofilia)

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Varias enfermedades tienen asociacin con defectos en la hemostasia, por ejemplo, el

sndrome de anticuerpos antifosfolpido.

Debe interrogarse sobre falla renal (que ocasiona

trombocitopata), falla heptica (que provoca deficiencia en la

sntesis de factores, disfibrinogenemia y trombocitopenia por

hiperesplenismo), amiloidosissistmica (con disminucin de

factor X), mala absorcin intestinal (con dficit de

vitamina K).

Los anticoagulantes y antiagregantes obviamente aumentan el riesgo de sangrado. Los antibiticos como la cefalosporinas, la trimetoprina/sulfametoxazol o las quinolonas, afectan la absorcin de vitamina K al reducir las bacterias intestinales productoras de menaquinona.

Varios compuestos que contienen los medicamentos alternativos se han relacionado con tiempo de sangrado prolongado como las grandes cantidades de vitamina E y vitamina C, los cidos grasos omega 3, la hierba china, el ajo y el jengibre.

En la valoracin preoperatoria de la hemostasia, la exploracin fsica debe dirigirse a buscar evidencias de sangrado (sangrado activo, prpura, petequias, equimosis, etctera), as como buscar signos de otras enfermedades que puedan afectar la hemostasia.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Acetaminofn Azatioprina

Alopurinol Antitiroideos

Amiodarona Carbamazepina

Clopidogrel Rifampicina

AINEs Vitamina K

Metronidazol Haloperidol

Macrolidos Anticonceptivos orales

Hormona tiroidea Barbitricos

Ciprofloxacina Penicilinas

Cefalosporina Inhibidores selectivos de la serotonina

Omeprazol

Tabla II. Interacciones comunes de los frmacos anticoagulantes

Cedeo J., Rivas N., Tuliano R. Pautas para el manejo odontolgico de pacientes bajo terapia con anticoagulantes: revisin de la literatura . Academia Biomdica Digital. Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. N 49. Enero-Marzo 2012.

CLASIFICACIN DE TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Primaria Secundaria

Prpuras vasculares

Prpuras plaquetarias

Alteraciones congnitas

Alteraciones adquiridas

Quintero E, Sabater M, Chimenos E, Lpez J. Hemostasia y tratamiento odontolgico.Avances Odontoestomatol gicos. 2004; 20(5): 250-257.

PRIMARIA

VASCULOPATAS CONGNITAS

VASCULOPATAS ADQUIRIDAS

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

TRASTORNOS CUALITATIVOS

Prpura por exceso de ingesta de corticoides. Prpuras vasculares inmunopticas. Prpuras idiopticas. Prpura escorbtica.

Telangiectasia hemorrgica hereditaria o

enfermedad de Rendu - Osler.

Trastornos de adhesin de las plaquetas. Trastornos de agregacin. Trastornos adquiridos.

Produccin de plaquetas. Distribucin de plaquetas. Destruccin anormal de plaquetas.Trombopenias

TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA

VASCULOPATAS CONGNITAS

MANIFESTACIONES CLNICAS:

- Pacientes propensos a hemorragiaslocalizadas.- Lesiones de manchas color rojo vinoso, tamaovara entre la cabeza de un alfiler y una lenteja.- Se localizan mayormente en la frente,

pmulo, nariz, mentn, faringe, paladar ylengua.

PRPURAS VASCULARES

MANIFESTACIONES ORALES:

- Lesiones que se localizan en la piel alrededor de los labios y en la lengua, enca, mucosa bucal y con

menos frecuencia en el paladar.

TRATAMIENTO

Medidas antihemorrgicas, plicacin de trombina. Las telangiectasias con hemorragia copiosa deben

cauterizarse con nitrato de plata o cido crmico.

MANEJO ODONTOLGICO

- Tto protsico o periodontal puede sernecesaria la excresis de estas lesiones.- El lser con CO2 se indica comotratamiento ideal para los tumoresvasculares, ya que disminuye la hemorragiaevitando el riesgo de aspiracin as comotrasfusiones.- Se recomienda uso profilctico deantimicrobianos.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

TRASTORNOS CUANTITATIVOSPRPURAS PLAQUETARIAS

TRATAMIENTOSe centra principalmente en la administracinde corticoides y/o la esplenectoma.

PRPURAS PLAQUETARIASTRASTORNOS CUALITATIVOS

Se da por defectos de adhesin plaquetaria por deficiencia o disminucin de los receptores como los de la glicoprotena, dado en el sndrome de

Bernard-Soulier.

Sean defectos por anomalas en el tamao, cantidad. Otros defectos

de liberacin y/o almacenamiento.

Pueden dar lugar frmacos y muchas enf.

sistmicas. Frmacos como la Aspirina, ciertos alimentos, y vitaminas. Disfuncin plaquetaria

en pacientes: con uremia, disfuncin

heptica, procedimientos de desvos coronarios,

sepsis/infecciones, leucemia.

T. AGREGACIN PLAQUETARIA

T. ADHESIN PLAQUETARIA

TRASTORNOS ADQQUIRIDOS

PRPURAS PLAQUETARIAS TRASTORNOS CUALITATIVOS

SNDROME DE BERNARD-SOULIER

SECUNDARIA

ALTERACIONES CONGNITAS ALTERACIONES ADQUIRIDAS

ALTERACIONES CONGNITAS Hemofilia B

MANIFESTACIONES CLNICAS:

- La gravedad del cuadro hemorrgico est relacionadacon la actividad funcional del factor IX circulante.- Las manifestaciones de la enfermedad de Christmasson idnticas a las de la hemofilia A; el tiempo detromboplastina parcial (TTP) est prolongado, eltiempo de protrombina (TP) y eltiempo de sangra son normales, y los anlisis defactores especficos confirman el diagnstico.- Las manifestaciones orales se correlacionan con lasde la hemofilia A.

TRATAMIENTO

- Es similar al sealado para lahemofilia A.- En este caso, los productos son losconcentrados plasmticos, sometidosa inactivacin vrica, de complejoprotrombnico o concentradosespecficos de factor IX.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO HEMOFILIA A Y B

- Explicar al paciente cmo un buen cuidado dental minimiza el riesgo de laintervencin. Tto dental dirigido a la prevencin, comenzando por laeducacin tanto del paciente.- El uso de fluoruros, sellantes de fisuras, consejos en la dieta para restringir elconsumo de azcar y una inspeccin dental.- La hemorragia inicial se puede controlar con presin o medidashemostticas, como trombina o colgeno fibrilar.- La aplicacin de enjuagues de cido tranexmico, son de gran utilidad, yaque estos inhiben la fibrinlisis.- La desmopresina como medida profilctica para la ciruga dental ofrecebuenos resultados.- No se deben prescribir analgsicos que contengan Aspirina.

ALTERACIONES CONGNITASENFERMEDAD DE VON

WILLEBRAMD

MANIFESTACIONES ORALES:

- Hemorragias orales espontneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u otras intervenciones quirrgicas

bucales.

MANEJO ODONTOLGICO

- Enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso decido aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puedereducir la hemorragia preoperatoria.- El cido tranexmico (AMCA), es otro agente antifibrinolticosistmico; la dosis recomendada en ciruga oral es de 15-25mg/ kg, tres veces al da. Otras dosis recomendadasrecientemente son del EACA, 60 mg/kg cada 4 a 6 horas y delAMCA 20-25 mg/kg cada 8-12 horas; pueden ser

administrados por va oral, intravenosa o tpica.

Quintero E, Sabater M, Chimenos E, Lpez J. Hemostasia y tratamiento odontolgico.Avances Odontoestomatol gicos. 2004; 20(5): 250-257.

Trabajar en equipo con el

hematlogo.

Antes de la intervencin ,la cifra de

plaquetas debe estar por encima de

100 000 plaquetas por mm3.

Terapia de sustitucin en estos

trastornos es el concentrado de

plaquetas.

El rgimen de tratamiento anticoagulante se cumple en pacientes :

Con enfermedad al corazn o de los vasos sanguneos, Reposicin de vlvulas protticas, o enfermedad vasooclusiva (deficiente circulacin, obstruccin de las arterias).en cualquier regin del organismo.

Entre los frmacos anticoagulantes se encuentran:

LAS HEPARINAS (Fraccionada y de bajo peso molecular)

LOS ANTICOAGULANTES ORALES. ( acenocumarol y la warfarina). La duracin del efecto anticoagulantes tras la suspensin del tratamiento es de 2 das para el acenocumarol, y de 2 a 5 das para la warfarina.

El Odontlogo ante un paciente que recibe tratamiento anticoagulante, deber realizar una interconsulta con el mdico que lo controla y conocer el rango de anticoagulacin.

El nivel de anticoagulacin en un paciente deber estar entre 1.5 y 2 veces el tiempo de PT normal antes de realizar procedimientos dentales de riesgo moderado y alto.

la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso del INR (Razn Internacional Normatizada). Su valor indica el grado de anticoagulabilidad obtenida con anticoagulantes.

Si el resultado de la INR antes de la exodonia o ciruga oral es superior a 3,5 no realizarla, y esperar que el hematlogo baje la INR a un nivel con menor riesgo de sangrado.

En pacientes portadores de vlvulas cardacas mecnicas, el nivel debe estar entre 2,5 y 3,5.

En otras patologas con menor riesgo, la INR se sita entre 2 y 2,5.

Plaza A, Silvestre F. Odontologa en Pacientes especiales. Espaa: Maite Simn; 2007

Los pacientes bajo tratamiento con warfarina sdica y que requierenextraccin dental necesitan ser manejados de manera que permitanrealizar el tratamiento sin omitir la terapia anticoagulante oral, sin induciruna gran hemorragia post-operatoria, ya que, cuando se suspende secorre el riesgo de reaparicin de eventos trombticos.

Ante una exodoncia; el procedimiento puede realizarse con el menortrauma posible, y limpiar bien la zona quirrgica; sta se puede irrigar conel contenido de una ampolla de cido tranexnico.

Se recomiendan que inmediatamente despus de la exodoncia se apliqueuna gasa empapada en cido tranexmico (250mg disueltos en 10ml deagua), con compresin local durante unos minutos y posteriormenteenjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das.

Si se produce un sangrado excesivo tras una extraccin, habr querealizar un relleno con material hemosttico, como las esponjas de Fibrinao la celulosa oxidada y regenerada (surgicel), y se aplicar un apsito degasa embebida en media ampolla de cido tranexmico.

Otras opcin: para controlarlo se puede utilizar Gelfoam con trombina, eloxycel, surgicel o colgeno microfibrilar en lugar del gelfoam.

Si existiese infeccin, este procedimiento debe ser suspendido hasta quela infeccin haya sido tratada.

Cuando no exista infeccin aguda y el INR es menor de 3,5, la cirugapuede ser realizada.

Si existe dolor, el analgsico recomendado es el parecetamol; debemosevitar la prescripcin de aspirina y AINES.

Bernardoni C, Benito M, Benito M, Pereira S, Bracho M. Manejo Odontolgico del paciente con trastornos hemorrgicos.

Rev. Ciencia odontolg. 2004; 1: 60- 70.

La desmopresina incrementa el nivel de factor VIII, en algunos pacientes con hemofilia A, leve o moderada o enfermedad von Willebrand; no todos los pacientes responden al medicamento, verificar antes de realizar

cualquier intervencin quirrgica.

La dosis de terapia de reemplazo de factor puede disminuirse si se utiliza un enjuague oral a base de un antifibroltico (cido tranexmico), despus de una exodoncia dental.

Una posible complicacin adicional de la terapia de reemplazo de factor es el desarrollo de anticuerpos o inhibidores de los factores VIII IX.

El tratamiento de pacientes con hemofilia A B, requiere el reemplazo de los factores de coagulacin deficientes mediante infusin intravenosa, ya sea para controlar o prevenir Hemorragias.

Brewer A, Correa M. Directrices para el tratamiento odontolgico de pacientes con trastornos de la

coagulacin hereditarios. Rev. Fed.Mund. Hemofil. 2006; vol. 40: 13 pg.

Tejido periodontal sano es indispensable para evitar hemorragias y prdida de pzas. Dentales.Si hay mala higiene oral, iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, para evitar mayores daos al tejido periodontal.En casos enfermedad periodontal grave, requiere un raspado supragingival inicial, acompaado de instruccin sobre higiene oral.El raspado subgingival se realiza luego de la disminucin de la inflamacin.El tto. Puede realizarse en varias visitas a fin de evitar prdida de sangre, adems utilizar un enjuague de gluconato de clorhexidina para controlar problemas periodontales.La prdida de sangre de todo tipo puede controlarse de manera local mediante presin directa o apsitos periodontales con o sin agentes antifibrinolticos tpicos.La ciruga periodontal debe considerarse como intervencin de alto riesgo, con riesgo importante de prdida de sangre. El paciente debe recibir explicacin completa de sus riesgos.Solo deber realizarse cuando el tto. Conservador ha fracasado y la higiene oral es buena.

Depende de factores diferentes:Cepillos(pasta fluoruro), aditamentos de limpieza (hilo dental, cepillos interproximales.Dieta bajo contenido azucares o cidos, visitas peridicas al dentista (c/6meses)

Evitar dao accidental a la mucosa oral, evitando lesiones.

El dolor puede controlarse con analgsico menor como paracetamol (acetaminofn).No debe utilizarse aspirina (cido acetilsaliclico), debido a su efecto inhibidor de la agregacinplaquetaria.No usar AINES, tienen efecto en la agregacin plaquetaria.No hay restricciones al tipo de anestsico local, los vasoconstrictores pueden proporcionarhemostasia local adicional.La infiltracin bucal se utiliza sin necesidad de reemplazo de factor.El tto. De molares mandibulares (bloqueo nervio alveolar inferior), este tipo de anestesia soloaplicar despus de incrementar los niveles de factor de coagulacin mediante la terapiareemplazo adecuada, debido al riesgo de hemorragia muscular, junto con el probablecompromiso de las vas areas debido al hematoma en la regin retromolar.

Los pacientes con trastornos de coagulacin puedenutilizar dentaduras, siempre que sean cmodas, si fueraparcial, conservar la salud periodontal de la pzasdentales restantes.

Pueden utilizarse aparatos ortodncicos fijosy removibles, con asesora preventiva yterapia higinica peridica.Asegurarse de no daar las encas almomento de colocar los aparatos.

Este tto. Es de bajo riesgo. La intervencindebe realizarse cuidadosamente, sinsobrepasar el pice del canal radicular.

Los antibiticos deben considerarse paratodos los pacientes con trastornos de lacoagulacin hereditarios, ya que lasintervenciones quirrgicas deben evitarseen la medida de lo posible.

Penicilina utilizado para el tto. Primario deinfecciones dentales. (penicilia V).

Metronidazol puede combinarse con lapenicilina para lograr buena cobertura debacterias aerobias y anaerobias.

La dosis pueden variar., continuando eltratamiento durante 5 a 7 das.

En pacientes alrgicos a la penicilina, se lesreceta eritromicina y clindamicina.

Instruir al paciente para sentarse y morderuna torunda de gasa hmeda durante por lomenos 10 minutos.Utilizar una solucin de cido tranexnicoal 10% remojar la torunda o como enjuaguebucal en caso de haya problemas paradetener la hemorragia.Vigilar la presin del paciente, ya quepuede elevarse debido a la preocupacin yal dolor.Si tuviera dolor (analgsico adecuado), nodolor; una pequea dosis debenzodiazepina o una sustancia similarayudar a disminuir la ansiedad y la presinarterial.Si persiste la hemorragia, considerar el usode concentrado de factor adicional.

TRATAMIENTO TPICO

Uso de enjuague antibacterial, son valiosos comoauxiliares en la fase de tto. Higinico.

Los ms comunes son: Gluconato de clorhexidina (enjuague bucal, aerosol y gel

dental) Yodopovidina (enjuague, uso para ttos. periodontales

agudos.) Precaucin durante el embarazo.

EMERGENCIAS ODONTOLGICAS: Pueden ocurrir en cualquier momento; recordar que no

debe administrarse ningn tratamiento sin unaplaneacin previa, para evitar problemas.

Los problemas dentales ms comunes son dolor(caries)y hemorragias de los tejidos periodontales.

El dolor (caries) puede tratarse con antibiticos omediante pulpectoma a fin de permitir tiempo paraplaneas la exodoncia.

La hemorragia de tejidos periodontales; se controla conantibiticos.

Es imprescindible el conocimiento de las diversaspatologas hemorrgicas hereditarias oadquiridas, incluidas aqullas de riesgo como loes la terapia anticoagulante, ya que el profesionalde la odontologa en todo momento activa elproceso hemosttico en sus pacientes y puedellegar a descubrir alteraciones durante losprocedimientos odontolgicos quirrgicos.

Adems, debe familiarizarse con el manejo destos pacientes, que requieren del trabajo enequipo multidisciplinario, con el fin de brindar lamejor atencin y minimizar las complicacionespropias de su condicin.

BIBLIOGRAFA :

Benito M , Benito M,Morn A,Bernardoni C,Pereira

S,Bracho M,et al. Manejo odontolgico de pacientes

con enfermedades hemorrgicas y terapia

anticoagulante: Revisin bibliogrfica. Act odontol

venez [serie en internet]. 2004 [citada 2012 Nov 16

];42(2):[Alrededor de 12 pantallas ].disponible en :

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&

pid=S0001-63652004000200014&lng=es&nrm=is