Presentacin de PowerPoint

Medicalizacin en niosEnrique Menndez LenMedicacin

PsiquiatrizacinEl avance de la psiquiatrizacin de la infancia, que trae diferentes consecuencias.

Qu implica medicar a un nio por molestar en clase, no copiar lo que se escribe en el pizarrn o estar distraido? Qu le transmitimos cuando le planteamos que toma tal pastilla para quedarse quieto, atender al docente, hacer tareas que no le gustan? Los nios traducen: tomo una pastilla para portarme bien.

Lgica que se podra replicar despus, durante la adolescencia, en: tomo una pastilla para poder bailar durante 10 horas seguidas o para adelgazar. Idea de un cuerpo-mquina que debe recurrir a un estimulante externo para mantener un funcionamiento adecuado a lo socialmente esperable. Se resuelve un problema a travs de la ingesta de algo, sin cuestionamientos.

ExigenciasLos nios que no responden a las exigencias del momento son diagnosticados como deficitarios, medicados, expulsados de las escuelas. Ya no se portan mal sino que tienen un dficit, no es que son inquietos, sino que sufren de un trastorno, no se distraen, sino que tienen una enfermedadLa mirada sobre la infancia se ha transformado, en gran medida, en una bsqueda permanente de desvos de un modelo considerado universal, sin tomar en cuenta tiempo y lugar.

Diagnsticos Cada ao nuevos nios son diagnosticados con el Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), diagnostico que es acompaado con la medicacin. Cientficos de las ciencias de la salud, debaten si el tratamiento puede ser daino o no en el infante.

Medicacin y problemas de conductaLa medicacin ha pasado a ser incorporada como algo que resuelve problemas de conducta y de aprendizaje, como lo que soluciona en forma rpida las dificultades que un nio puede tener en su adaptacin al ritmo escolar.En Brasil se lleg a la conclusin de que el 17,1% de los nios de una escuela elemental tenan ADHD (Vasconcelos M.M., Werner J. Jr, Malheiros A.F., Lima D.F., Santos I.S., Barbosa J.B. (2003): Attention deficit/hyperactivity disorder prevalence in an inner city elementary school; Arquivos de Neuro-Psiquiatria, So Paulo, vol.61, n1: 67-73). De 403 alumnos, 108 dieron resultados positivos.InvestigacionesY en una escuela de Bogot, los maestros ubicaron al 31% de los nios como teniendo problemas de atencin (Talero Guterrez, C., Espinosa Bode, A., Vlez Van Meerbeeke, A.(2005): Trastorno de Atencin en las Escuelas Pblicas de una localidad de Bogot: percepcin de los maestros; Rev. Fac. Med., Bogota, Vol 53, n4:212-218).

Concepciones erradasEsto muestra cmo la idea de hiperactividad se confunde con la de infancia y cmo la mirada de los adultos puede catalogar a los nios de hoy como ADHD. Pero tambin habla de las pautas culturales, de los modos de educar y criar que hacen que los nios tengan diferentes comportamientos en diferentes grupos sociales. Tambin, evidencia la incidencia de la escuela misma en la desatencin e hiperactividad de los nios (no es casual que en algunas escuelas el porcentaje sea mucho ms alto que en otras).

Marco socialEntonces, si nadie tiene una vida aislada del contexto, es fundamental pensar en los nios y en sus avatares como efecto de un entramado en el que van a estar en juego sus propias posibilidades de elaboracin, sus defensas, los funcionamientos psquicos de madre y padre (y de otros significativos como hermanos y abuelos) y aquello que se ha ido transmitiendo a travs de las generaciones, todo en un marco social determinado.

Nios oposicionistasltimamente, se considera que los nios rebeldes, a los que se denomina oposicionistas, pueden ser tratados con psicofrmacos. De este modo, no se cuestiona cmo se transmiten las normas en la actualidad, ni cul es el lugar de los adultos frente a los nios. Podramos pensar, por ejemplo, que la inseguridad de los adultos en relacin a su lugar en el mundo los deja tambaleantes a la hora de dictar reglas en el mbito familiar. O que los nios han obtenido un falso poder que los deja desamparados, frente a la ausencia de normas claras.

Ritalin

Mitos sobre la infanciaEl nio fue as desde siempre (Esta idea supone el borramiento de la historia y de las determinaciones intersubjetivas, tanto sociales como familiares)Ser as siempre (Esta idea implica el borramiento del nio como sujeto en transformacin y con un futuro abierto)Y esto es crucial: si alguien fue as desde siempre (es decir, sus modos de hacer y de decir no se constituyeron en una historia) y va a ser as toda la vida... slo queda paliar un dficit.Es decir, el modo mismo en que se diagnostica implica una operacin desubjetivante, en la que el nio queda anulado como alguien que puede decir acerca de lo que le pasa.La niez es un momento de la vida en la que un sujeto se va constituyendo como tal. Es una poca de transformacin y cambio, de apertura de caminos y tambin de armado de repeticiones. Las identificaciones, los deseos, las normas y prohibiciones internas RitalinLa sustancia activa (metilfenidato), mejor conocida con su nombre comercial como Ritaln es el principal medicamento que se les da a los infantes para contrarrestar la falta de atencin y la hiperactividad impulsiva que desarrollan nios con diagnostico TDAH. Sin embargo la sustancia activa esta considerada en algunos pases como una droga que causa dependencia a futuro, inclusive en los Estados Unidos, el metilfenidato es controlado por la DEA (Departamento Antidrogas).

Efectos de los medicamentosDurante los ltimos dos aos, en la literatura cientfica y en los medios de comunicacin masiva han aparecido comentarios controvertidos acerca de los efectos adversos de algunos medicamentos para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes. stos se han unido a otros de ms larga data que cuestionan la prescripcin de estimulantes a menores con trastorno por dficit de atencin asociado a hiperactividad. Sin duda, tales opiniones influyen en la opinin pblica e incluso en los profesionales de la salud; adems, frecuentemente son motivo de preocupacin en los padres de pacientes que requieren o consumen psicofrmacos. Por eso, es necesario hacer algunas puntualizaciones desde la perspectiva de la evidencia cientfica y la experiencia clnica en psiquiatra infantil.Fluoxetina

FluoxetinaEn diciembre de 2003, un reporte de British Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency recomend suspender el uso de todos los antidepresivos, excepto la fluoxetina, en pacientes deprimidos menores de 18 aos; se argumentaba que algunos estudios haban encontrado mayor riesgo de caer en conductas suicidas. Sin embargo, ninguna de las diferencias respecto a las tendencia suicidas entre cualquiera de estos frmacos y placebos eran estadsticamente significativas, aun en muestras grandes. Tampoco en esos estudios la definicin de conducta suicida era del todo clara, pues se inclua la ideacin suicida, las lesiones autoinfligidas y los intentos de suicidio. Adems, aun cuando comprendieron a 1717 menores deprimidos, no se encontr ningn caso de suicidio consumado. Las investigaciones se realizaron con sertralina, paroxetina y citalopram, antidepresivos de la misma familia qumica de la fluoxetina, es decir, inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS).1Ah.

Riesgos y beneficiosSe puede concluir que British Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency ha exagerado los riesgos y subestimado los beneficios posibles de la medicacin para el tratamiento de la depresin peditrica. En la misma lnea, Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de Norte-amrica determin incluir en la caja de 10 medicamentos antidepresivos diferentes, la advertencia de que en pacientes peditricos y adultos podra empeorar la depresin o provocar conductas suicidas. Al parecer, los pacientes deprimidos pueden presentar ms comportamiento suicida despus de iniciar un tratamiento, principalmente durante los primeros nueve das; sin embargo, no se sabe si se debe a la depresin misma, al tratamiento o a ambos. Ningn antidepresivo en particular sea inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina o tricclico se asocia ms con el suicidio consumado.2Efectos en la conductaEn febrero de 2005, la FDA modific la advertencia en el sentido de que el empleo de los ISRS se asocia con un riesgo aumentado de idea-cin y comportamiento suicida, pero ya sin indicar la existencia de una relacin causal entre ambos. Tambin extendi este sealamiento a prcticamente todos los antidepresivos en el mercado.Desde hace muchos aos, el metilfenidato, psicofrmaco estimulante del sistema nervioso central, ha sido estigmatizado y sealado como una droga adictiva cuando se emplea en menores con trastorno por dficit de atencin asociado a hiperactividad; los argumentos, enarbolados principalmente por adeptos de la diantica, no tienen sustento cientfico.Es importante recordar que desde 1937 cuando se descubrieron sus efectos benficos sobre la conducta disruptiva, los estimulantes han sido de los medicamentos psicotrpicos ms efectivos. A partir de entonces ha quedado ampliamente documentado que reducen la actividad motriz de nios y adolescentes hiperactivos, aumentan la atencin, mejoran el desempeo acadmico y disminuyen la conducta oposicionista

EstimulantesEntre las falsas acusaciones destaca que el empleo de estimulantes en la niez predispone al uso y abuso de sustancias ilegales en la adolescencia y edad adulta.5Una de las bases para esta preocupacin es que el metilfenidato es qumicamente similar a la cocana y, por lo tanto, posee un potencial de abuso y adiccin. Sin embargo, la evidencia cientfica muestra que el metilfenidato y la cocana poseen diferentes propiedades farmacocinticas. El primero entra y desaparece del cerebro ms lentamente; con la cocana sucede al revs, lo cual ocasiona un potencial adictivo mucho mayor.6Los estimulantes del sistema nervioso central se administran por va oral, en dosis bajas, diariamente, y por largos periodos de tiempo, lo cual hace improbable que se presente la sensibilizacin, responsable del deseo de incrementar la dosis y tomar el medicamento para sentirse estimulado.

MeilfenidatoDe tal forma, la evidencia apunta a que el tratamiento con estimulantes en nios con trastornos por dficit de atencin con hiperactividad no aumenta el riesgo de experimentar con sustancias ilegales o a su uso, dependencia o abuso, en la edad adulta.7Entre los nios tratados con metilfenidato, el mayor riesgos para usar cocana y otras sustancia ilegales en la edad adulta se explica no por el medicamento sino por la asociacin del dficit de atencin con hiperactividad con otro trastorno de peor pronstico: el trastorno disocial, el cual si se prolonga a la edad adulta se manifiesta como trastorno de personalidad antisocial. De hecho, el tratamiento con estimulantes en los nios hiperactivos es un factor protector contra el desarrollo posterior de adiccin a drogas. Los nios con trastornos por dficit de atencin con hiperactividad no desarrollan adicin al metilfenidato, pero puede ocurrir que algn otro miembro de la familia lo sustraiga indebidamente y lo tome para estimularse o bajar de peso por sus efectos hiporxicos.

ClnicaLos clnicos psiquiatras, neurlogos, pediatras, mdicos familiares no deben temer que los nios que requieran sustancias psicoactivas se hagan adictos a ellas. De la misma manera no se justifica evitar o suspender el empleo de antidepresivos en pacientes deprimidos por temor a que cometan suicidio. La evidencia indica que estos frmacos tienen ms posibilidades de prevenir que de causar el suicidio en los menores, igual que sucede en los adultos.8Puesto que se dispone de agentes farmacolgicos cuya efectividad ha sido comprobada en una proporcin importante de pacientes, es inadmisible que los menores con trastornos por dficit de atencin con hiperactividad o trastornos depresivos no reciban el tratamiento apropiado. Por supuesto no debe olvidarse que todos los medicamentos pueden producir efectos adversos; especficamente en lo que respecta a los psicofrmacos es necesario desarrollar ms mtodos estandarizados y validados para supervisar su seguridad en pacientes peditricos.Seguimiento de psicofrmacosCada vez se emplean ms agentes psicotrpicos en nios y adolescentes, sobre todo despus del advenimiento de los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y de la disminucin de suicidios en adolescentes asociada a su empleo en Estados Unidos y algunos pases nrdicos. Empero, debe reconocerse que la investigacin sobre la eficacia de estos agentes est ms desarrollada que la relativa a su seguridad.Actualmente se sabe por investigaciones con rigor cientfico que los beneficios de estos psicofrmacos sobrepasan los posibles eventos adversos, y no se justifica la prohibicin de prescribirlos cuando estn bien indicados y se hace un seguimiento clnico adecuado.

Tendencia a la clasificacinEn una poca en la que la tendencia es a clasificar todo, se suele utilizar para nominar el padecimiento psquico una especie de catlogo pseudo cientfico, en que se olvidan las determinaciones histricas y sociales, intra e intersubjetivas del sufrimiento psquico. Por el contrario, pienso que es fundamental tener en cuenta la complejidad de la vida psquica para poder diagnosticar, a partir de un anlisis detallado de lo que el sujeto dice, de sus producciones y de su historia. Y ah el diagnstico es algo muy diferente a poner un nombre; es algo que se va construyendo a lo largo del tiempo y que puede tener variaciones (porque todos vamos sufriendo transformaciones).En relacin a los nios y a los adolescentes, esto cobra muchsima importancia.Es central tener en cuentalas vicisitudes de la constitucin subjetiva y el trnsito complicadoDescripcin de los sntomasUn problema grave es que al considerar que la descripcin de sntomas o de actitudes implica un diagnstico, se obtura toda posiblidad de preguntar, por lo que se pierde el sujeto. Si nosotros ya sabemos lo que le ocurre a un sujeto, a partir de la pura observacin, y es claro ah el sostn terico que rige el DSM, que es el conductismo, no hay nadie que est diciendo algo diferente a aquello que es observable. Todo se juega en un saber que ya est dado.

Clasificacin forzadaConsideramos que este modo de clasificar no es ingenuo, que responde a intereses ideolgicos y econmicos y que su aparente falta de teora no hace otra cosa que ocultar la ideologa que subyace a este tipo de pensamiento, que es la concepcin de un ser humano mquina, robotizado, al servicio de los intereses de la sociedad neo-liberal.Esto tambin se expresa a travs de los tratamientos que suelen recomendarse en funcin de ese modo de diagnosticar: medicacin y tratamiento conductual, desconociendo nuevamente la incidencia del contexto y el modo complejo de inscribir, procesar y elaborar que tiene el ser humano.En relacin a la medicacin, lo que est predominando es la medicalizacin de nios y adolescentes, en que se suele tapar con una pastilla conflictivas que muchas veces los exceden y quedan sepultados pedidos de auxilio.

ConclusionesEntonces, en lugar de rotular, consideramos que debemos pensar qu es lo que se pone en juego en cada uno de los sntomas que los nios y adolescentes presentan, teniendo en cuenta la singularidad de cada consulta y ubicando ese padecer en el contexto familiar y social en el que ese nio est inmerso.Quiero agregar algo: me parece que utilizar estos manuales clasificatorios y los otros instrumentos que lo acompaan, como el cuestionario de Conners (en el caso del ADHD), deja tambin a los profesionales empobrecidos y con pocas posibilidades de pensar. Es un arrasamiento de la clnica y de todas las preguntas que sta abre. Es decir, no slo queda desubjetivado el paciente sino tambin el terapeuta. Terapeuta y paciente al servicio de intereses que les son extraos.

DiagnsticoRetomar la idea de que diagnosticar es algo muy diferente a poner sellos y que un nio es un sujeto en crecimiento, me parece fundamental para recobrar la clnica como lugar de creatividad.Devolver la idea de crecimiento como potencia, como esperanza, puede facilitar que el nio se lance a la aventura del aprendizaje, a los laberintos de los vnculos con los otros, que pueda construir y construirse y que sostenga deseos.