EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA LARINGE. LABORATORIO DE …

Libro virtual de formación en ORL 1

IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

CAPÍTULO 99 EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA LARINGE.

LABORATORIO DE VOZ. Dres. A. Rodríguez Valiente, C. Martín González, C. Górriz Gil

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

El uso de una ficha apropiada es esencial para el estudio de la voz, el cual debe recoger diferentes aspectos: Anamnesis, examen clínico e instrumental, examen funcional de la voz y del comportamiento respiratorio (ANEXO I). A todo esto se le puede añadir una evaluación por parte del paciente de su propia voz. ANAMNESIS Antes de tener el primer contacto personal con el paciente se le puede hacer entrega de un Cuestionario de Bienestar Vocal (ANEXO II), donde se preguntan cuestiones referentes a su problema vocal, higiene vocal y antecedentes de riesgo.

Al mismo tiempo le entregaremos el VOICE HANDICAP INDEX o Índice de Incapacidad Vocal (VHI)(ANEXO III), que nos sirve para cuantificar sensaciones subjetivas respecto al problema vocal ya que no hay ninguna forma objetiva de cuantificar el grado de incapacidad que una alteración vocal provoca en la vida diaria y profesional de una persona, ni su repercusión emocional. También nos será de utilidad para tomar una determinada actitud terapéutica y para valorar los resultados tras un tratamiento. Ya en la consulta, una correcta anamnesis debe incluir: DATOS PERSONALES: Se deben incluir los datos de filiación así como su lugar de trabajo y profesión, por poder estar ésta relacionada con su patología vocal. ANTECEDENTES PERSONALES: Como en todo interrogatorio hay que preguntar por posibles alergias y hábitos tóxicos, así como por tratamientos médicos efectuados, como por ejemplo tratamiento hormonal o corticoides inhalados, por la sequedad que producen y la tendencia a la hemorragia; antihistamínicos y antidepresivos, por producir sequedad y espesamiento de la saliva. También es importante preguntar por antecedentes de disfonía en la infancia (pensando en una patología congénita tipo quiste o sulcus), así como por infecciones faringolaríngeas de repetición o clínica de reflujo gastroesofágico. Alteraciones endocrinas, como la patología tiroidea y las alteraciones menstruales, y enfermedades neurológicas relevantes.

Capítulo 99 Exploración funcional de la laringe 2

ANTECEDENTES FAMILIARES: Indagar sobre familiares con disfonía, ya que hay patologías que pueden ser hereditarias, como el sulcus o vergeture. Además hay un componente de imitación de los hijos de la voz de sus progenitores, especialmente de las madres. También hay que preguntar por antecedentes familiares de sordera, por el esfuerzo vocal añadido que se produce al hablar con una persona con hipoacusia. ENFERMEDAD ACTUAL: Preguntaremos al paciente sobre sus síntomas, fecha y forma de aparición de los mismos, si son intermitentes o continuos, si se modifican a lo largo del día o con los cambios de temperatura y humedad. Tendremos en cuenta así mismo los síntomas asociados a su problema de voz, como son dolor en la zona cervical o parestesias cervicales, bien por la tensión muscular de un problema en la cuerda vocal o bien por ser secundario a un problema miopático o neuropático subyacente. Es importante evaluar la postura del paciente durante la fonación. Valoraremos la conducta de esfuerzo en la fonación, tanto en su vida personal como laboral.

EXAMEN CLÍNICO E INSTRUMENTAL Es necesario realizar una exploración O.R.L. completa, incluyendo un estudio audiométrico y neumológico en caso de sospecha de sufrir alguna patología respiratoria. El examen instrumental fundamental es la fibro-estroboscopia, sin olvidar que la laringoscopia indirecta nos puede proporcionar mucha información.

ESTROBOSCOPIA EQUIPO El material que utilizamos de forma habitual consiste en un captador de vibración laríngea (Fig.1), que se coloca en el cuello del paciente, cuya información es recogida y procesada en la unidad electrónica de control, que envía la frecuencia fundamental de la voz a la fuente de luz (Fig.2). La fuente de luz tiene una luz normal y otra estroboscópica que emite un haz intermitente de pulsaciones de luz blanca, sincronizado con la señal vocal. La velocidad a la que se emite esta luz puede ser regulada mediante un pedal.

Figura 1. Figura 2.


Para la videoestroboscopia utilizamos generalmente un endoscopio rígido (Fig.3), ya que la imagen es de mejor calidad que la que nos da el endoscopio flexible. Generalmente utilizamos un endoscopio de 70º, aunque en ocasiones se utiliza el de 90º para poder visualizar la comisura anterior. El endoscopio flexible es útil a la hora de valorar la laringe durante la producción de frases.

Figura 3.

Al endoscopio se le puede incorporar una cámara para poder recoger la señal mediante un sistema de video u ordenador, y así poder almacenarlo.

TÉCNICA EXPLORATORIA Para realizar una correcta estroboscopia es necesario que la imagen sea de calidad suficiente, que el disconfort del paciente sea mínimo, y que la exploración no nos lleve demasiado tiempo. Previo a la exploración es importante informar al paciente de las maniobras que se van a realizar; esto facilitará la posterior exploración. También es importante decir al paciente que no trague saliva cuando note que el estroboscopio toca la base de la lengua pues esto desencadenaría el reflejo nauseoso y también nos empañaría el estroboscopio. La lengua se sujeta fuera de la boca con una gasa, bien por el explorador o por el propio paciente, sin tirar demasiado para evitar el reflejo nauseoso, que se puede evitar con ejercicios de respiración o pidiendo al paciente que mantenga la lengua fuera sin sujeción. En ocasiones el uso de un anestésico tópico puede ser necesario y muy útil. Se debe humedecer el endoscopio con agua templada para disminuir el reflejo nauseoso al contactar con la lengua, y para evitar que se empañe el endoscopio. El endoscopio de 90º se mantiene paralelo a la lengua y el de 70º se introduce oblicuo, con la cabeza del paciente ligeramente hiperextendida. Nos podemos ayudar apoyándonos en los incisivos superiores. Podemos encontrar dificultades morfológicas como un cuello rígido que impida una hiperextensión, dificultad para abrir la boca o una posición elevada de la lengua que impida la introducción del endoscopio. El endoscopio se introduce a través de la boca ampliamente abierta y con el paciente respirando profundamente a través de ésta. Debemos intentar no tocar la lengua al principio para evitar que se empañe con saliva y posteriormente presionar suavemente la base de la lengua mientras el paciente dice una /e/. Es preferible presionar la base de la lengua hacia abajo y pasar bajo la úvula a intentar pasar lateral a ésta. Es importante que el paciente tome aire profundamente a través de la boca antes


de emitir la vocal /e/ durante el mayor tiempo posible ya que durante la inspiración se eleva el paladar y durante la emisión del sonido el paladar se mantiene elevado. Haciendo ésto el contacto con la úvula se minimiza, y por tanto el reflejo nauseoso. La imagen que obtenemos depende mucho del sonido emitido. Para evitar que la epiglotis impida la visión es útil que el paciente emita la vocal /e/ o /i/. Debemos advertir al paciente que con la boca abierta y la lengua fuera el sonido emitido suena distinto, pero que debe concentrarse en emitirlo lo más parecido posible a la normalidad. En el caso de encontrar una epiglotis elevada o una base de lengua hipertrófica, si con las vocales agudas no conseguimos ver las cuerdas vocales podemos introducir el endoscopio más oblicuo y profundo. Si la visión de las cuerdas vocales está parcialmente obstruida podemos ayudarnos con la emisión de sonidos agudos o con sonidos cortos seguidos de una inspiración corta, ya que relajan la laringe. En el caso de que el paciente sea un niño la exploración física es similar. Debemos darle mayor importancia a las explicaciones previas y la exploración tiene que ser rápida. Generalmente en niños mayores de cinco años la realización de la estroboscopia es posible.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN En la exploración debemos ser metódicos, para no pasar por alto ningún detalle. De forma rutinaria debemos grabar:

Apertura de las cuerdas vocales en inspiración y con la tos.

/i/ normal, grave, aguda y en glisando.

Sonido aspirado o fonación en inspiración, útil sobre todo en las fonaciones hipercinéticas en las que las bandas nos impiden la visión de las cuerdas vocales, y para ver anormalidades del borde libre como sulcus, puentes o apertura de quistes.

Sonidos cortos seguidos de una inspiración rápida.

En caso de profesionales podemos realizar escalas. En algunos pacientes difíciles sería necesario simplificar este protocolo. EXAMEN SIN LUZ ESTROBOSCÓPICA La exploración con luz normal, no estroboscópica, es útil para valorar la morfología de las cuerdas vocales y el movimiento de apertura de los aritenoides, la apariencia de la mucosa y su borde libre, los vasos sanguíneos y las secreciones mucosas. Es importante llegar a visualizar la comisura anterior. Las bandas ventriculares y los ventrículos deben entrar dentro del campo de exploración.

EXAMEN CON LUZ ESTROBOSCÓPICA La velocidad de vibración de las cuerdas vocales es de 100 a 250 ciclos/s en adultos; demasiado rápida para el ojo humano, por lo que se desarrolló la estroboscopia, que es la principal herramienta tanto para el diagnóstico etiológico de los trastornos de voz, como para valorar la efectividad de los tratamientos. Si la luz emitida por la fuente luminosa ilumina la cuerda vocal de forma sincronizada con la vibración de la misma, la imagen captada será de una cuerda vocal aparentemente fija en una de sus fases del ciclo. Si la frecuencia de la fuente luminosa es asincrónica, es decir, desfasada, veremos la cuerda vocal en una fase distinta en cada uno de sus ciclos, dando la impresión de una imagen ralentizada.


Ciertas lesiones pueden ser vistas más fácilmente durante una u otra fase del ciclo vibratorio, dependiendo de su localización en la cuerda vocal. Las lesiones localizadas por debajo del borde libre pueden observarse más fácilmente en la fase de cierre, ya que ésta se inicia inferiormente, contactando primero la zona más inferior de la cuerda vocal. Lo contrario ocurre con las lesiones localizadas en el borde libre, que se visualizan más fácilmente en la fase de apertura. Los parámetros básicos a analizar son: CIERRE GLÓTICO Se dice que hay cierre glótico completo cuando ambas cuerdas vocales contactan ampliamente a lo largo de toda su longitud. La presencia de un pequeño hiato posterior puede considerarse normal, sobre todo en las mujeres, ya que su cricoides es más redondeado que el del hombre. Un cierre glótico incompleto puede ser de distintas formas, debido a las distintas patologías que lo producen:

o Ausencia de cierre a lo largo de todo el borde libre, debido a un problema orgánico o funcional (miopatías, parálisis, sulcus, disfonías psicógenas).

o En reloj de arena, debido a una lesión uni o bilateral del borde libre; siendo muy típico de nódulos.

o Oval o en huso, asociado frecuentemente con rigidez de la mucosa del borde libre.

AMPLITUD Es la distancia recorrida por el borde libre de la cuerda vocal entre el punto de cierre máximo y el final de la fase de apertura. De forma fisiológica la amplitud puede variar, aumentando con aumentos de la intensidad y disminuyendo al pasar de baja a alta frecuencia. De forma patológica cualquier aumento de la masa de la cuerda vocal o rigidez de ésta se traduce en una disminución de la amplitud. La valoración de la amplitud debe hacerse de forma separada en cada cuerda vocal, para evitar así malas interpretaciones por asimetrías; y generalmente es una valoración subjetiva que se puede catalogar como normal, aumentada, disminuida o ausente. SIMETRÍA Normalmente los movimientos de apertura y cierre de ambas cuerdas vocales son simétricos y en fase de ciclo de una respecto a otra, es decir, una imagen especular de una cuerda respecto a la otra. Cuando la vibración de cada cuerda vocal está en una fase distinta, se traduce generalmente en un defecto de cierre glótico, encontrándose en casos concretos una vibración alternante, es decir, mientras una cuerda vocal se dirige a la línea media, la otra se está alejando; hecho que ocurre cuando se afectan las propiedades mecánicas de la cuerda vocal (elasticidad, viscosidad, tensión, volumen, forma y posición).

PERIODICIDAD Los ciclos vibratorios son periódicos cuando son iguales en amplitud y duración a lo largo del tiempo. En este caso la imagen estroboscópica es posible. Si son muy aperiódicos la imagen estroboscópica no se puede obtener pues la luz estroboscópica incidirá en distintas fases, no dando una imagen de movimiento seguido. La mejor forma de valorar la periodicidad es con luz estroboscópica sincronizada al ciclo, donde veremos una imagen estática cuando la vibración es periódica o una imagen en movimiento cuando ésta es aperiódica. La aperiodicidad traduce diferencias biomecánicas entre las cuerdas.


ONDA MUCOSA La onda mucosa es un movimiento ondulatorio de la mucosa de la cuerda vocal, que comienza en el borde libre y se extiende lateralmente hacia la superficie superior. Esta onda mucosa depende de la capacidad de deslizamiento de la mucosa sobre el ligamento. La valoración es subjetiva, ya que es difícil de medir, por lo que comparar una cuerda vocal con la otra puede ser de ayuda. Generalmente una reducción o ausencia de onda mucosa se debe a rigidez u ocupación del espacio de Reinke; estando anormalmente incrementada en lesiones edematosas de la mucosa. Una vibración antero-posterior indica la existencia de una zona rígida central, en la cual convergen los movimientos ondulatorios de la zona anterior y posterior de la cuerda, que están en distinta fase. ANÁLISIS PSICOACÚSTICO O PERCEPTUAL DE LA VOZ CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ: El análisis psicoacústico de la voz es una apreciación subjetiva de las características de la voz, y éste comienza desde el momento en que el paciente entra en la consulta, sabiendo que una voz normal dependerá de factores culturales y de las circunstancias profesionales en las que ese paciente utilice su voz. Analizar las características de la voz puede ser un trabajo arduo, por la gran cantidad de parámetros existentes. Por ello puede ser interesante tener los parámetros más relevantes recogidos en una tabla y señalar sobre ésta los resultados. Todos estos parámetros se miden pidiendo al paciente que lea un texto con voz normal y con voz proyectada o fuerte, como si leyese para un auditorio. Otra prueba a realizar es la enumeración proyectada, en la que al paciente se le hace contar hasta 5, como si estuviera dando órdenes, de la siguiente forma: ¡y uno! ¡y dos! ¡y tres!... Esta prueba es especialmente útil para poner de manifiesto el esfuerzo vocal y la falta de proyección en la voz. La voz de llamada es otra modalidad de voz proyectada. Para ella se solicita al paciente que haga el gesto de llamar a alguien que está a cierta distancia. Por ejemplo: ¡Eh! ¡Eh! Si el paciente es cantante le pediremos que realice una escala y que cante algo acorde a lo que suele hacer. Un paciente con buena movilidad de las cuerdas vocales podrá toser, así como tener un ataque glótico duro. En caso de debilidad de las cuerdas vocales podrá toser, gracias a las bandas ventriculares, pero el ataque glótico será insuficiente. En caso de parálisis laríngeas, tanto la tos como el ataque glótico están alterados. En casos en los que se sospeche alteración psicológica de la voz, el paciente deberá realizar maniobras fonatorias que no relacione con sus cuerdas vocales, como toser, silbar y mantener la presión subglótica. Otros parámetros los exponemos en la tabla de características de la voz, incluida en el protocolo de consulta de voz.


VALORACIÓN GRABS: Esta escala fue propuesta en 1981 por Hirano. Consiste en la valoración subjetiva de la voz por parte del médico. A pesar de su subjetividad es un instrumento fiable y utilizado con frecuencia. Cada parámetro de esta escala se valora de 0 a 3 puntos, siendo 0 la normalidad y 3 la alteración más severa.

• G (Grade): Impresión general que ofrece la alteración vocal. • R (Roughness): carácter ronco, cascado, crepitante e irregular de la alteración vocal. • A (Asthenicity): astenia o falta de potencia de la voz. • B (Breathiness): carácter de la voz aérea o soplada. • S (Strain): voz constreñida o tensa.

VALORACIÓN DE LA EFICACIA FONORRESPIRATORIA Un flujo aéreo pulmonar suficiente junto al buen mecanismo valvular de la glotis son imprescindibles para una fonación eficiente. Cuando el flujo aéreo pulmonar es insuficiente o el cierre de las cuerdas vocales incompleto, se producirá un acortamiento de la fonación debido al déficit de flujo o a un escape entre las cuerdas vocales, respectivamente. Se puede valorar con las siguientes pruebas: TIEMPO MÁXIMO DE FONACIÓN (TMF) O TIEMPO FONATORIO Es el tiempo que una persona es capaz de mantener la fonación de una nota que le resulte cómoda, en la zona media de su amplitud vocal. Normalmente se utiliza la /a/ o la /e/, pidiéndole a la persona que la emita todo el tiempo que le sea posible, a una altura media y a una intensidad cómoda. Se realizan tres intentos para minimizar errores. La posición del paciente, tanto en esta prueba como en las demás, ha de ser de pie, con el tronco erguido y comenzar la fonación tras una inspiración profunda. El valor normal en el adulto está como mínimo entre 15-20 s, considerándose patológico siempre que esté por debajo de 10 s. Hay que tener en cuenta que este valor disminuye con la edad, sin implicar esto patología alguna y que las personas mayores suelen entender mal la mecánica de la prueba. Existen tablas que hacen referencia a la normalidad en función del sexo y grupo de edad (Fig.4).

GRUPO EDAD MEDIA MASCULINO (segundos)

MEDIA FEMENINO (segundos)

3-4 años 8,9 +/- 2,1 7,5 +/- 1,8 5-12 años 17,7 +/- 4,1 14,9 +/- 3,8 Adultos 25,9 +/- 7,4 21,3 +/- 5,6 Ancianos 14,7 +/- 6,2 13,5 +/- 5,7

Figura 4.


Por sí solo, el TMF no posee mucho interés puesto que puede medirnos un acortamiento en la fonación, pero no puede distinguirnos si su origen es glótico o pulmonar. COCIENTE DE FONACIÓN (CF) Es el índice resultante de dividir la capacidad vital (CV), medida en cm3, entre el TMF, medido en segundos, siendo su formula la siguiente: CF = CV / TMF El TMF ya hemos explicado previamente como medirlo. Para calcular el CV es necesario un espirómetro. Los valores normales son 120-190 ml /s. Valores más altos indican que hay una insuficiencia glótica. INDICE S/Z O COCIENTE FONORRESPIRATORIO Para calcularlo hay que dividir la duración del tiempo de emisión de /s/ (fonema constrictivo sordo), por el tiempo de emisión de /z/ (fonema constrictivo sonoro); o lo que es lo mismo, dividir el TMF para la consonante /s/ y el TMF para la consonante /z/. Nosotros preferimos utilizar el índice s/e, que resulta de dividir el TMF para la consonante /s/ y el TMF para la vocal /e/. La posición del paciente y la forma de emisión debe ser igual a la descrita para el TMF. Este índice relaciona las funciones pulmonar y laríngea. Para la emisión de la consonante /s/ no se utiliza la glotis, y el flujo de aire pulmonar pasa de forma libre a través de ésta, utilizando la lengua y el paladar para el control de la salida de aire. En la emisión de la vocal /e/ es el cierre de las cuerdas vocales el que controla el paso de aire. El TMF de la consonante /s/ debe ser semejante al TMF de la vocal /e/, por lo que el cociente debe ser aproximadamente la unidad, considerándose normal hasta 1.4. Cuando es el aparato respiratorio el que se ve afectado, el índice s/e sigue siendo 1 puesto que ambos valores se ven disminuidos en semejante proporción, orientando esto hacia un problema de disminución de capacidad pulmonar, apoyo inadecuado, miopatía o neuropatía. Sin embargo, cuando es la función glótica la que está afectada, el índice s/e aumentará puesto que el TMF para /s/ se mantiene, reduciéndose el TMF de /e/. Este índice posee el mismo significado que el CF, con la ventaja de ser más sencillo de efectuar y no necesitar aparataje, salvo un cronómetro, ya que en una consulta de voz no disponemos habitualmente de un espirómetro. También es útil para valorar los resultados tras fonocirugía o tratamiento logopédico.

ANÁLISIS ACÚSTICO Previo al análisis acústico es imprescindible realizar una grabación de la voz del paciente, que debe ser de calidad suficiente, con una frecuencia de muestreo de hasta 20.000 Hz. Los sistemas de análisis acústico comercialmente disponibles graban directamente la señal vocal, la digitalizan y la almacenan en el ordenador donde están instalados. La grabación se debe llevar a cabo de forma ideal en una habitación sonoamortiguada o en su defecto conseguir un ruido ambiente menor de 50 dB. La distancia de la boca al micrófono debe ser de 10 cm, y colocarlo con un ángulo de 45 a 90º para reducir el ruido aerodinámico de la boca durante el habla.


¿QUÉ GRABAR?

o /a/ sostenida a un tono e intensidad cómodos para el paciente. Es necesario hacer tres intentos y grabar el mejor.

o /a/ a la mínima intensidad. o /a/ a la máxima intensidad. o /a/ en glisando.

Lectura de una frase sencilla (ej. Detrás del colegio veíamos poco cine antiguo). Cantar una canción popular (ej. Cumpleaños feliz), grabándola si es relevante. Una vez obtenida la grabación, se procede al análisis. A partir de la señal de la /a/ obtenemos una serie de parámetros, que en el caso de que la señal sea muy aperiódica no serán muy valorables. FRECUENCIA FUNDAMENTAL (F0) Se define en función de la frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales, determinando el tono que percibimos. Además, es útil para indicar si se usa el tono que corresponde según edad y sexo del paciente. Los valores normales de la F0 son:

Varones 117 +/- 30 Hz Mujeres 217 +/- 35 Hz

Por ejemplo, el tono está aumentado en varones con sulcus o vergeture, y disminuido en patologías que aumentan el volumen de la cuerda. JITTER MEDIO RELATIVO (JMR) Es la variabilidad que existe ciclo a ciclo en la F0. Su valor normal está en torno a 1%. SHIMMER MEDIO RELATIVO (SMR) Se refiere a la variación en la amplitud o intensidad que existe ciclo a ciclo. Su valor debe ser menor del 7%. Tanto en el JMR como en el SMR, su valor es mayor cuando existe patología vocal. En general, valores superiores al 5% deben ser tomados con cautela. RELACIÓN ARMÓNICO-RUIDO (HNR) Es la relación existente entre el sonido de la vocal o armónicos existentes y el ruido interarmónico. Su valor está entre 23 y 29 dB. Estos valores deben ser tomados con cautela puesto que no está validada todavía su estandarización en los distintos equipos. Por el momento son medidas válidas en un mismo centro y nos servirán para valorar la evolución en la voz de los pacientes a lo largo del tiempo o para evaluar valores pre y postratamiento. Recordar también que son medidas muy variables según la muestra recogida, por lo que deberemos realizar su medición siempre en las mismas condiciones. RANGO DINÁMICO Registraremos la intensidad mínima y máxima de la /a/, expresada en dB. Se puede registrar con un sonómetro, aunque los equipos de voz suelen tenerlo incorporado. Una intensidad mínima elevada indicará la necesidad de un esfuerzo importante para la emisión de voz (por rigidez, por ejemplo). Una intensidad máxima disminuida indicará una falta de eficacia vocal.


RANGO VOCAL Registramos la frecuencia más grave y la más aguda que puede emitir el sujeto, expresada en semitonos. Se puede registrar diciendo al paciente que haga una escala o un glisando, empezando en un tono medio confortable e ir bajando, para luego desde el centro ir subiendo. Clásicamente se ha propuesto realizarlo con un piano y una vez obtenidos los resultados en notas o semitonos, transformarlos en frecuencias en Hz o viceversa (Fig. 5). Hoy día hay gran cantidad de aparatos que nos pueden dar el análisis de las frecuencias. Esta medida, al igual que el rango dinámico, dependerá mucho del entrenamiento del paciente.

Octavas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 C Do 32,7 65,4 130,8 262 523 1046 2093 4186 8372 C Do 34,6 69,3 138,6 277 554 1109 2217 4435 8870 D Re 36,7 73,4 146,8 294 588 1175 2349 4699 9397 D Re 38,9 77,8 155,6 311 622 1244 2489 4978 9956 E Mi 41,2 82,4 164,8 330 659 1318 2637 5274 10546 F Fa 43,6 87,3 174,6 349 698 1397 2793 5588 11175 F Fa 46,2 92,5 185 370 740 1480 2960 5920 11840 G Sol 49 98 196 392 784 1568 3136 6272 12544 G Sol 51,9 103,8 207,6 415 831 1661 3322 6645 13290 A La 55 110 220 440 880 1760 3520 7040 14080 A La 58,3 116,5 233 466 932 1865 3729 7459 14917 B Si 61,7 123,5 246,9 494 988 1976 3951 7902 15804

Figura 5.

FONETOGRAMA Se registrará el rango vocal del paciente, empezando por un tono medio, la intensidad mínima y máxima, en cada tono, de su extensión vocal. Como esto resulta muy costoso y no todos los pacientes tienen la capacidad de realizarlo, una aproximación válida consistiría en establecer una relación entre el rango dinámico y al rango vocal, sin tener que completar todo el perfil vocal (Fig. 6).

Figura 6.


ESPECTROGRAMA DE BANDA ESTRECHA Utiliza un filtrado de la señal vocal a 45 Hz, permitiendo la discriminación de frecuencias muy próximas. Sirve como herramienta fiable en caso de voces muy afectadas, en las que el Jitter y el Shimmer superan el 5% y que por lo tanto no son tan fiables. Las vocales son producidas por la vibración de las cuerdas vocales. La frecuencia o tono en herzios corresponderá a las vibraciones por segundo de la cuerda vocal. La misma cuerda vocal no sólo da esta frecuencia base F0, que es la que percibimos como tono, sino otras frecuencias múltiplos x2, x3, etc. de la F0, que se llaman armónicos. Éstos llegan hasta 20.000 Hz, aunque su intensidad se atenúa unos 12 dB por cada octava que aumenta la frecuencia. Este sonido de la cuerda vocal es un sonido que llamamos complejo, por tener múltiples armónicos, a diferencia del producido por un diapasón que sólo presentará su F0. Dada la conformación de la caja de resonancia humana, fundamentalmente la faringe y la boca, algunos de estos armónicos se verán reforzados en intensidad. Éstos se llaman formantes. Los más importantes son los tres primeros F1, F2 y F3. Las frecuencias de F1 y F2 determinarán la identidad de las vocales, y por tanto tendrán una frecuencia similar entre los locutores. Los formantes F3 y superiores darán mayor idea de la peculiaridad del locutor (su timbre característico y la claridad de la voz). Por convenio, la intensidad del color o negro del trazado del armónico o formante dará idea de su mayor intensidad sonora (Fig.7).

Figura 7. En las disfonías, los armónicos y formantes se pueden ver sustituidos por ruido, que es una señal no periódica formada al pasar el aire de una forma turbulenta por la glotis, debido a distintas alteraciones de la misma. Lo primero que se pierden son los armónicos y los formantes agudos. Yanagihara establece una clasificación según el grado de afectación de estos formantes, clasificándose en:

o Grado I: Presenta componentes armónicos mezclados con componentes de ruido, generalmente en la zona de los formantes de las vocales.

o Grado II: Los componentes de ruido predominan sobre los componentes armónicos en el segundo formante, existiendo además ligeros componentes de ruido por encima de los 3.000 Hz.

o Grado III: El segundo formante se reemplaza totalmente por ruido, intensificándose el componente de ruido por encima de 3.000 Hz.


o Grado IV: Al ruido del segundo formante se le añade la pérdida de los componentes periódicos del primer formante, que se sustituyen también por componentes de ruido. Se intensifica aún más el ruido por encima de 3.000 Hz.

En el espectrograma de banda estrecha también valoraremos el tipo de ataque, visto como un refuerzo de la intensidad de armónicos y formantes en el ataque duro, al comienzo de la emisión. También valoraremos la diplofonía, observando líneas armónicas intermedias entre los armónicos normales. Es muy útil también para la valoración de temblores, observándose fluctuaciones periódicas, o más irregulares en el caso de las disfonías espasmódicas. ESPECTROGRAMA DE BANDA ANCHA Se utiliza un filtrado (de 300 Hz) de la señal sonora de tal forma que su resolución en el tiempo es buena, valorando en tiempo real los pulsos glóticos. Su resolución frecuencial es pobre a diferencia del espectrograma de banda estrecha. En éste veremos mejor los formantes como barras horizontales de mayor intensidad de color o escala de grises. También dará idea de la periodicidad de los ciclos vibratorios, ya que cada línea vertical corresponderá a un ciclo. Si la imagen obtenida es simétrica, indica que los ciclos son regulares. Así mismo cuanto más cerca estén las líneas verticales o pulsos glóticos entre sí, mayor será la frecuencia de emisión (Fig. 8). Figura 8.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO DE LA LARINGE Estas pruebas estudian la integridad del sistema muscular y nervioso de la laringe. La realizaremos en pacientes que presenten alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales con el objeto de diferenciar si ésta es debida a un problema de los músculos de la laringe, de los nervios que la inervan (desde el núcleo ambiguo a las ramas periféricas del recurrente o del laríngeo superior), de la unión neuromuscular o por descarte de la motilidad de la articulación cricoaritenoidea.


Se realiza con el paciente en decúbito supino, con hiperextensión de la cabeza y sin anestesia local (Fig.9). Los músculos a estudiar son el Tiroaritenoideo y el Cricotiroideo fundamentalmente, estudiando el Cricoaritenoideo posterior, Interaritenoideo y Cricoaritenoideo lateral en ocasiones especiales.

Figura 9. Las partes del estudio son:

1. Electroneurografía (ENG). Valora la conducción del nervio en el potencial evocado motor y nos informa si el daño del mismo es mielínico o axonal, siendo el primero en general de mejor pronóstico. Esta se realiza con electrodos de superficie a partir del 5 – 7 día de iniciado el problema.

2. Electromiografía (EMG) laríngea. Se realiza con electrodos de aguja y recoge información de la actividad eléctrica del músculo en relación al nervio que le inerva en el llamado Potencial de Acción Motora. Informa si el daño es neurógeno o miógeno y si es activo o crónico. Se realiza a partir de las 3 semanas del daño.

3. Estudio de la unión neuromuscular. Se realiza una estimulación repetitiva de ENG para descartar problemas como la miastenia gravis laríngea o el Síndrome de Eaton-Lambert.

La EMG es muy útil en la inyección de toxina botulínica en las distonías laríngeas, a la hora de localizar los músculos a tratar. Hay que ser cautos a la hora de interpretar los resultados de estos estudios recomendando la colaboración de un neurofisiólogo y considerando esta prueba como una extensión de la historia clínica y la exploración ORL.


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and Phonosurgery II. Philadelphia: Saunders; 2000. Sataloff RT, Mandel S, Heman-Ackah Y, Mañon-Espaillat R, Abaza M. Laryngeal

Electromyography. 2 ed. San Diego (CA): Plural Publishing; 2006. Sulica L, Myssiorek D, editores. The Otolaryngologic Clinics of North America: Vocal Fold

Paralysis. Philadelphia: Saunders; 2004. Titze I. Workshop on acoustic voice analisis. Nacional centre for voice and speech. Des Moines

(IO): University of Iowa; 1994.


PALABRAS CLAVE: - Cuestionario de Bienestar Vocal. - Voice Handicap Index. - Estroboscopia. - Endoscopio. - Cierre glótico. - Onda mucosa. - Análisis psicoacústico. - GRABS. - Eficacia fonorrespiratoria. - Tiempo máximo de fonación (TMF). - Cociente de fonación. - Índice s/e. - Análisis acústico. - Frecuencia fundamental (F0). - Jitter. - Shimmer. - Relación Armónico-Ruido (HNR). - Rango dinámico. - Rango vocal. - Fonetograma. - Espectrograma banda estrecha. - Espectrograma banda ancha. - Electromiografía laríngea. - Electroneurografía laríngea.


ANEXO I: Protocolo que utilizamos de forma habitual en nuestra consulta de voz.

PROTOCOLO CONSULTA DE VOZ

(Espacio para pegatina)

Nombre: NHC: Fecha: Examinador: ANAMNESIS DATOS PERSONALES Edad: Sexo: Lugar de nacimiento: Domicilio: Profesión: ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES FAMILIARES: ENFERMEDAD ACTUAL:


EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN O.R.L. Oídos: Fosas nasales: Cavidad oral: Rinofaringe: Orofaringe: Hipofaringe: Laringe: Audiometría: Estudio neumológico: FIBRO-ESTROBOSCOPIA Frecuencia ..... Hz Dirección Horizontal Vertical Simetría Simétrica Asimétrica en amplitud Regularidad Regular Irregular Inconstante Cierre glotis Completa Incompleta Inconstante Amplitud vibración Normal Importante Menos imp. Negativa Ondulación mucosa Normal Importante Menos imp. Negativa Vascularización transversa Sí No Signos de RGE Sí No Otros: ANÁLISIS PSICOACÚSTICO DE LA VOZ CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ


VALORACIÓN GRABS

• G (Grade): • R (Roughness): • A (Asthenicity): • B (Breathiness): • S (Strain): Total GRABS:

EFICACIA FONORRESPIRATORIA TMF /s/: TMF /e/: INDICE s/e: ANÁLISIS ACÚSTICO ▪ Frecuencia fundamental (F0): ▪ Jitter medio relativo (JMR): ▪ Shimer medio relativo (SMR): ▪ Relación armónico-ruido (HNR): ▪ Rango dinámico: ▪ Rango vocal: ▪ Fonetograma: ▪ Espectrograma banda estrecha: ▪ Espectrograma banda ancha:

Ataque glótico Normal Suave Duro Algo duro Soporte Aire Normal Inadecuado Respiración Abdominal Costal baja Costal alta Tono Normal Agudo Grave Inestable Extensión Normal Disminuida Volumen Normal Poco Mucho Nasalidad Normal Hiponasal Hipernasal Estabilidad vocal Buena Temblor Quiebros Desviac.

frecuencia Articulación Normal Desdibujada Exagerada Velocidad Normal Lenta Acelerada Alineación cuerpo

Bien alineado Mal alineado Cuello flexionado

Cuello encogido

Tensión cervical No tensión Tensión ligera Tensión exagerada

Cr.Fono-Resp Buena No usa todo aire Usa aire residual

Descenso al final de frase

Voz proyectada Suficiente Insuficiente Voz de llamada Suficiente Insuficiente


▪ Grado Yanagihara: VOICE HANDICAP INDEX: JUICIO DIAGNÓSTICO: PLAN TERAPÉUTICO:

Firmado: ANEXO II

CUESTIONARIO DE BIENESTAR VOCAL 1.- BIENESTAR VOCAL ¿Quién notó su problema? ¿Desde cuándo lo padece? ¿Cuándo nota peor su voz? ¿En qué situaciones? ¿Con qué frecuencia carraspea? ¿Le alivia? ¿Presenta alguno de estos síntomas?

- Ronquera - Cansancio vocal - Aire en la voz - Aclaramiento continuo - Cambios en el volumen - Pérdida de extensión vocal - Dolor - Picor - Regurgitación/Acidez - Otros:


2.- RONQUERA Y FATIGA VOCAL ¿Siente que hace esfuerzos al hablar? Si habla algún tiempo seguido, ¿nota que su voz se cansa? Si habla en voz alta, ¿su voz se vuelve ronca? ¿Se recupera al día siguiente? ¿Se ha quedado afónico alguna vez? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Cuánto duró? ¿Qué circunstancias aumentan su ronquera y fatiga? ¿Nota que le falta el aire cuando habla? ¿Disminuye sin quererlo el tono y volumen de su voz cuando lleva un rato hablando? 3.- TENSIÓN MUSCULAR ¿Siente molestias o tensión en la zona de la garganta o en la parte posterior del cuello al hablar? 4.- EXTENSIÓN VOCAL ¿Le gusta cantar y suele hacerlo? ¿Tiene dificultades para cantar? 5.- HIGIENE VOCAL ¿Cuida su voz? ¿De qué forma? ¿Suele hablar o cantar en voz muy alta o grita? ¿Fuma usted? ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿Toma bebidas alcohólicas? ¿Cuánto al día? ¿Suele tomar bebidas fuertes o picantes? ¿Mantiene unos hábitos alimenticios regulares? ¿Bebe agua con frecuencia? ¿Le gusta tomar comidas o bebidas excesivamente frías o calientes? ¿Suele trasnochar? ¿Con que frecuencia lo hace? ¿Practica algún ejercicio en casa o al aire libre? 6.- ANSIEDAD Y ESTRÉS ¿Se considera una persona nerviosa? ¿Se siente tenso físicamente? ¿Vive de forma estresante, con agotamiento permanente y agitación por problemas emocionales? ¿Duerme usted a horas regulares? ¿Tiene habitualmente problemas para conciliar el sueño? 7.- ANTECEDENTES PERSONALES DE RIESGO ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad pulmonar? ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de O.R.L.? ¿Le afectó a su voz? ¿Padece problemas de tensión arterial, corazón, etc.? ¿Padece desequilibrios hormonales? ¿Tiene o ha tenido problemas alérgicos y/o asmáticos? ¿De qué tipo? ¿En su actividad profesional o vida diaria debe usar continuamente su voz?


¿Vive o trabaja en un ambiente ruidoso? ¿Convive con personas con problemas de audición? ¿Manipula sustancias químicas? ¿Cuáles? ¿Tiene constancia de si algún familiar cercano ha padecido o padece problemas de voz? 8.- EN EL CASO DE LAS MUJERES ¿Son regulares sus ciclos menstruales? ¿Presenta desarreglos hormonales con frecuencia? ¿Toma pastillas anticonceptivas? ¿Desde cuándo? ¿Ha notado algún cambio desde que las toma? 9.- PROCESOS ANTERIORES A LA DISFONÍA ¿Ha seguido anteriormente algún otro tratamiento de rehabilitación vocal: quirúrgico, farmacológico o logopédico? 10.- ALGUNOS FACTORES SUBJETIVOS ASOCIADOS En su opinión, ¿cuál es la causa de su problema de voz? ¿Qué cree que le alivia más rápidamente su disfonía? ¿Cree que hay algo que empeora especialmente su voz? ¿Se ha sometido anteriormente a algún tipo de terapia física o psicológica? ¿En qué cree usted que consiste una reeducación logopédica de la voz?


ANEXO III

VOICE HANDICAP INDEX

Instrucciones: Aquí aparecen expresiones que muchas personas utilizan para describir su voz, y los efectos que ésta ocasiona en sus vidas. Rodea la respuesta que indica con qué frecuencia has tenido la misma sensación. 0: Nunca 1: Casi nunca 2: A veces 3: Casi siempre 4: Siempre

Parte I 1.A la gente le resulta difícil escucharme. 0 1 2 3 4 2.A la gente le resulta imposible escucharme en una habitación ruidosa. 0 1 2 3 4 3.A mi familia le cuesta oírme cuando los llamo por casa. 0 1 2 3 4 4.Uso el teléfono menos de lo que quisiera. 0 1 2 3 4 5.Tiendo a evitar los grupos numerosos a causa de mi voz. 0 1 2 3 4 6.Hablo con mis amigos, vecinos y conocidos con menor frecuencia a causa de mi voz.

0 1 2 3 4

7.La gente me pide que repita hablando cara a cara. 0 1 2 3 4 8.Mis dificultades vocales restringen mi vida social y personal. 0 1 2 3 4 9.Me siento fuera de las conversaciones por culpa de mi voz. 0 1 2 3 4 10.Mi trastorno de voz me ocasiona pérdidas económicas. 0 1 2 3 4

Parte II 1.Se me acaba el aire cuando hablo. 0 1 2 3 4 2.El sonido de mi voz varía a lo largo del día. 0 1 2 3 4 3.La gente me pregunta qué me pasa con la voz. 0 1 2 3 4 4.Mi voz suena irritante y seca. 0 1 2 3 4 5.Siento que tengo que forzar para sacar la voz. 0 1 2 3 4 6.La claridad de mi voz es imprescindible. 0 1 2 3 4 7.Intento cambiar mi voz para que suene diferente. 0 1 2 3 4 8.Hago un esfuerzo al hablar. 0 1 2 3 4 9.Mi voz suele empeorar por la tarde. 0 1 2 3 4 10.Mi voz “desaparece” a mitad de frase. 0 1 2 3 4


Parte III 1.Estoy nervioso con mi voz cuando hablo con otros. 0 1 2 3 4 2.La gente parece molesta con mi voz. 0 1 2 3 4 3.Creo que los demás no comprenden mi problema de voz. 0 1 2 3 4 4.Mi trastorno vocal me preocupa. 0 1 2 3 4 5.Soy menos sociable a causa de mi problema de voz. 0 1 2 3 4 6.Mi voz me hace sentir mutilado. 0 1 2 3 4 7.Me molesta que la gente me pida que repita lo que estaba diciendo. 0 1 2 3 4 8.Me siento violento cuando la gente me pide que repita. 0 1 2 3 4 9.Mi voz me hace sentir incompetente. 0 1 2 3 4 10.Me siento avergonzado de mi problema de voz. 0 1 2 3 4 Parte I: Parte II: Parte III: Puntuación global: Fecha:

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