Laringe Aquí no van a tener ni una posibilidad de examinar el órgano, en el oído por lo menos se ve el tímpano. Vamos a hacer un repaso anatómico bien callampero porque es ridículo preguntar detalles de anatomía. La laringe nace de un apéndice del intestino anterior, por eso nacen niños con fistula traqueoesofágica que se manifiesta con problemas respiratorios, se operan de chicos. (Solo dice esto de embriología)

Embriologíalaríngea

Anatomíalaríngea

La laringe está en el cuello, lo que se palpa como nuez es el cartílago tiroides. Más abajo algunos se pueden palpar un anillo completo que es el cricoides, entre estos dos cartílagos hay una membrana que es usada como vía de acceso en caso de obstrucción (Cricotiroidectomía o punción cricotiroidea), esa membrana lleva directamente al lumen laríngeo. Si se mira la laringe por la nariz con fibra óptica, la laringe es un órgano que está metido en la faringe. Imaginemos como la faringe como un fondo de saco y en su interior está la laringe, hay estructuras faríngeas que están por debajo de la laringe. La parte más baja de la faringe que está en relación con la laringe se llama faringo-laringe o hipofaringe, anatómicamente estos espacios con forma de pera se llaman senos piriformes.

Son cartílagos, en un recién nacido detrás de la lengua se ve un cartílago que es la epiglotis porque la laringe es muy alta a diferencia del adulto. Los cartílagos más comunes son el tiroides, cricoides (único anillo completo de la vía aérea), aritenoides que es donde se insertan las cuerdas vocales.

Entre el cricoides y aritenoides esta la articulación cricoaritenoidea, importante para la apertura de las cuerdas vocales. Hay varios músculos y membranas entre medio. Para la fonación no es necesario que la glotis (espacio comprendido entre las cuerdas) se abra y se cierra, lo importante es que la cuerda vibre. Entonces hay pacientes que tienen las cuerdas muy juntas pero fonan de forma normal porque vibra.

Las cuerdas tienen una membrana mucosa formada por epitelio de tipo plano, como la piel pero no cornificado. El resto de la laringe es como el resto del sistema respiratorio, cilíndrico ciliado.

La lámina propia de la mucosa laríngea se llama espacio de Reinki, de ahí que algunas enfermedades se llaman edema de Reinki, por ejemplo, que es nada más que un edema de la lámina superficial. El cuerpo de la cuerda vocal esta dado por el musculo tiroaritenoideo, a las otras dos capas de la lámina propia se les llama ligamento vocal.

Músculos tanto extrínsecos como intrínsecos.

Lo único que les voy a recordar que de los músculos cricoaritenoideos nos importa el posterior que al contraerse hace que el aritenoides rote de tal forma que la cuerda se va hacia afuera, es el único musculo que abre la cuerda (En fonoaudiología se le llama abducir) todos los demás músculos internos la aducen.

Los músculos de la laringe están todos inervados por el nervio recurrente, excepto el cricotiroideo que es inervado por el laríngeo superior que tiene ramas sensitivas para el resto de la laringe y una rama motora. El cricotiroidea aduce la cuerda, la lleva a la línea media y la tensa. Cuando está dañado el nervio laríngeo superior no funciona el cricotiroideo y la cuerda se va a ver arqueada.

El vago, recuerden que la rama izquierda desciende hasta el cayado aórtico y de ahí da la rama recurrente. En cambio el derecho da la vuelta y a la altura de la subclavia da el recurrente. Por eso patologías cardiacas o de pulmón izquierdo pueden dar parálisis de cuerda vocal así como patologías del ápice pulmonar derecho.

Músculosintrínsecosmúsculoscricoaritenoideos

Inervación

Recuerden cuales músculos son la excepción en inervación (Cricotiroideo) y función (Cricoaritenoideo posterior). Una laringe denervada, por ejemplo un cadáver, está abierta y se llama posición cadavérica, lateral o intermedia. Si la laringe está cerrada se llama en línea media o paramediana. Un ejemplo clínico: Paciente tiroidectomizado que accidentalmente le cortaron el recurrente derecho ¿Cómo va a estar la cuerda? Si secciono el recurrente, el único que queda funcionando es el

cricotiroideo que aduce, por tanto la cuerda va a estar en posición paramediana. Otro caso, paciente de 40 años con bocio. Operada y tuvo la mala suerte de que le seccionaron los 2 recurrentes (cuesta ver los recurrentes en una cirugía). Al despertar de la anestesia la paciente no puede respirar, clínicamente se manifiesta con disnea y estridor. Ahí llaman de inmediato al otorrino quien hace una fibrolaringoscopia. Ese paciente puede hablar normal porque como se explico antes, solo se requiere que las cuerdas vibren.

Cuando se evalúa laringe son tres funciones las que deben estar, ya vimos 2, la tercera es la deglución. La glotis debe cerrarse en la deglución para proteger el pulmón.

Para eso existen varios mecanismos como la tos, que la epiglotis baje y cubra y lo más importante es que las cuerdas se cierren. Entonces este paciente si le doy agua no va a tener problema porque sus cuerdas van a estar cerradas. Tercer caso: Paciente de San Felipe, 19 años con bocio. Se opera y le seccionan los 2 recurrentes y los 2 laríngeos superiores (A lo ciruja). Veamos por función: La respiración es normal porque las cuerdas están en posición cadavérica, el paciente esta afónico (habla como el padrino) y la deglución esta mala, se ahoga. No hay como retornar la movilidad a las cuerdas. Ahora nos vamos de nuca a las patologías.

Resumenmúsculosintrínsecos

Músculos pares Inserción Acción Inervación

Cricotiroídeo Cricoides-Tiroides Tensor CV Laríngeo Sup

Cricoaritenoídeo posterior Cricoides-Aritenoides Abductor Recurrente Cricoaritenoídeo lateral Cricoides-Aritenoides Aductor Recurrente

Tiro-aritenoídeo Tiroides-Aritenoides Aductor Recurrente

Ariepiglótico Aritenoides-Epiglotis Baja epiglotis Recurrente

Músculos impares

Interaritenoídeo Aritenoides Aductor Recurrente

La estroboscopia es un examen que uno puede acoplar a los 2 anteriores para ver una imagen más nítida La laringoscopia directa que se hace en pabellón, con anestesia general, poniéndole un tubo por la boca al paciente, llegando a las cuerdas vocales y nos permite trabajar sobre la laringe

La laringoscopia indirecta necesitamos algunos instrumentos como por ejemplo tener los espejos que son de distinto diámetro; necesitamos que el paciente coopera para poder tirarle la lengua y poder mirar, no se puede hacer en niños chicos sino en tiene que ser en pacientes que cooperen. Si tiene mucho reflejo nauseoso podemos ocupar lidocaína que existe en spray al 4 o al 10% y uno tiene que tener una luz adecuada para alumbrar el espejo que yo estoy introduciendo en la boca. Cuando se introduce un espejo en la boca se empaña con la respiración entonces ese espejo tiene que estar caliente. Si se caliente el espejo con una llama o se apoya sobre ampolleta, por el otro lado es metálico por lo tanto hay que tocar y probar para ver que no esté muy caliente y no quemar al paciente. Por otra parte hay que cerciorarse de que el espejo este bien adherido a su mango, esto se hace con una soldadura y a veces se puede soltar. Por lo tanto se requiere que el paciente coopere, que no tenga nauseas, que no tenga la lengua muy grande, que el espejo no se empañe y que la anatomía del paciente permita ver sus cuerdas cuando el fone. Entonces uno le pide que diga una vocal muy fina o aguda y eso hace que la laringe ascienda un poco y podemos ver con el espejo.

Rara vez podemos ver toda la laringe, la glotis, las cuerdas, los aritenoides; para orientarnos cuál es la cuerda derecha o izquierda nos vamos a fijar donde se unen las cuerdas, eso es la comisura anterior, no vamos a fijar en los aritenoides eso es la región posterior del paciente y por lo tanto lo que está a este lado de la imagen. Si uno está viendo esta imagen con un espejo hay una imagen invertida no es real, por lo tanto la cuerda izquierda que se está viendo es la derecha.

La fibra óptica a veces distorsiona un poco la imagen que estamos viendo, pero la calidad de la imagen es muy buena. La ventaja es que es barato hacerla porque requiere muy poco material. La desventaja es que si le estamos tirando la lengua al paciente solamente vamos a poder evaluar anatomía no podemos evaluar otras funciones de la anatomía por ejemplo como lo vamos a hacer fonar o tragar si tiene la lengua tomada, entonces solo sirve para ver anatomía. La otra desventaja es que es muy egoísta ya que no se puede compartir la imagen

Es una endoscopia flexible, se hace a través de la nariz. Son 2 haces de fibras una es para la imagen otra es para la luz y pueden ser tan pequeñas como de 0,6 para recién nacidos prematuras, hasta 4,1 mm que es para adultos. El aparato tiene una palanca que curva el extremo distal y es para dirigir la tensión hacia donde queremos mirar. La anestesia local se puede usar en esa vía nasal más amplia excepto si queremos estudiar la deglución.

Con este examen podemos estudiar pacientes conversando, el canto, la deglución, etc. Para la deglución no le echamos anestesia porque si esa anestesia cae hacia la faringe y anestesia la faringe podemos tener aspiraciones porque tiene la faringe y laringe anestesiada. Entonces cuando uno estudia deglución por norma tiene que ser sin anestesia

La ventaja es que lo podemos hacer a cualquier edad. La otra ventaja que tiene este examen es que podemos evaluar toda la vía aérea desde la nariz, la coana, la faringe, la laringe. *Muestra un video de una nasolaringofibroscopia

En el adulto es bien tolerado, estudia la vía aérea, permite estudiar todas las funciones de la laringe y a cualquier edad. La imagen está un poco distorsionada por la fibra óptica en comparación a ver directamente por un espejo

Se hace con fibra rígida, se hace a través de la boca traccionando la lengua del paciente. Uno ve a través de una pantalla, conecta el aparato a una cámara. Esta endoscopia rígida va conectada a una fuente de luz. Es de diámetros más grandes porque van por la boca. Ángulos de visión de 70 – 90° es decir yo introduzco el equipo pero estoy mirando en un ángulo de 90° hacia la laringe. Es mejor la calidad de la imagen que la nasofibro. Hay que ocuparse del empañamiento del lente y se puede ocupar anestesia tópica en spray Tanto el equipo de telelaringo como el de naso se pueden acoplar a este examen que es una luz estroboscópica. La luz estroboscópica se da en pulso, son pulsos que uno puede regular la frecuencia el cual la emite y si uno coordina la frecuencia de la luz estroboscópica con la de vibración de las cuerdas vocales se da una imagen en cámara lenta. Las cuerdas vocales, la frecuencia de vibración va depender de la persona si es mujer u hombre porque eso es lo que le da el tono de la voz. Las mujeres tienden a tener un tono más agudo por lo tanto tienen una frecuencia alrededor de 400 ciclos por segundo v/s los hombre la mitad. Entonces si uno hace coincidir el pulso de la luz estroboscópica a esa misma frecuencia la imagen se da en cámara lenta La luz es para que nosotros tengamos esa imagen, la luz se acopla al equipo a la cámara. Con luz normal uno pasa como un examen de fibroscopia. Es para verlo en cámara lenta. Es lo ideal cuando se estudia la voz, ya que es muy caro. Es el gold estadar para muchas patologías en voz

Pacientes que van a ir a pabellón y que les tenemos que anestesiar entero e introducir una laringoscopia a través de la boca. También se puede hacer en un paciente que esta con una traquestomia, la anestesia general se da por la traqueostomia y uno tiene la boca desocupada. Si el paciente esta intubado lo preferimos por via oronasal y nosotros vamos siguiendo el tubo de la

anestesia para llegar a la glotis desde afuera. Y usamos estos laringoscopios, que son unos tubos cerrados, y nosotros vamos a mirar por aquí y la idea es hacer coincidir la abertura de la boca con la laringe y eso se logra con el paciente en decúbito dorsal con una leve hiperextensión del cuello.

Tiene todo un sistema de fijación para dejar el laringoscopio fijo a la boca y se fija al dorso del paciente al torax, para dejar las manos libres, porque yo estoy afirmando el laringoscopio con una mano, si yo quiero tener las 2 manos libres empleo esta fijación al dorso del paciente para poder actuar sobre la laringe a través de ese orificio

Si lo acoplo a un microscopio voy a tener una imagen mucho mejor. Tengo que tener protector de los dientes porque este procedimiento puede fracturar las piezas dentales y se usan piezas largas porque el laringoscopio es largo entonces necesito unas pinzas especiales para actuar sobre la laringe.

Y si está el paciente con el laringoscopio puesto, fijación puesta yo puedo acercarme con un microscopio y mirar mientras en la laringe se ve una imagen perfecta amplificada, se puede operar a través de ese tubo. La ventaja de este último procedimiento de laringoscopia directa frente a los otros que vimos es que podemos efectuar el procedimiento directamente sobre la laringe, es diagnóstica y terapéutica. La desventaja sería difícil acceso, riesgo para el paciente, anestesia general, etc.

La disfonía funcional se debe al abuso o mal uso vocal. Esto de que no haya lesión es hasta por ahí nomás porque a las funcionales se les puede decir que son simples o complicadas. Y las complicadas es porque ya aparece una lesión, pero esa lesión tienen relación con mal uso o abuso vocal En cambio la disfonía orgánica hay una lesión pero que no se debe a mal uso o abuso vocal

También se pueden clasificar en orgánicas y disfuncionales, y las disfuncionales en simples cuando no hay lesión orgánica y complicada cuando existe una lesión orgánica secundaria a mal uso o abuso vocal Hay algunas formas especiales como la disfonía del

cantante, la psicógena, la alteración de la muda bucal, etc. También a estas disfonías disfuncionales o funcionales se les denomina musculo tensionales

En la simple hay un patrón muscular alterado, paciente llega muy disfonico, es porque no tiene una técnica vocal adecuada, se mira la laringe y no se encuentra alteración anatómica, pero el paciente está muy disfonico. Caso típico los profesores, no tiene curso de técnica vocal, salen a hacer clases y rápidamente a los meses empiezan a quedar disfonicos. Si no tratamos la simple con el tiempo se pueden complicar con la aparición de estas lesiones exudativas de la lámina propia como son los nódulos vocales, los pólipos cordales, el edema de Rencke, la corditis poliposa, entre otras.

Tiene un patrón muscular alterado que tenga una voz de banda, banda son las cuerdas falsas que están encima. El tratamiento de esto es fonoaudiológico, técnica vocal, relajación muscular, para que la laringe no se cierre cuando fone.

Si estos pacientes disfonicos no se tratan con tratamiento fonoaudiológica pueden terminar con nódulos vocales que es uno de los más frecuentes de las complicadas El espacio de Reincke es el espacio más superficial de la lámina propia que está debajo de la mucosa Punto nodal es el punto de máximo contacto de las cuerdas cuando uno está fonando

Tiene una histología distinta a la del pólipo Los nódulos de corta evolución o que son más bien inflamatorios o pequeños se manejan con reposo vocal y tratamiento fonoaudiológica Los nódulos de larga evolución o grandes e hace una resección quirúrgica, pero es raro tener que operar un nódulo, la gran mayoría responde al tratamiento fonoaudiológico

Sale en una sola cuerda (a diferencia del otro) y en ese mismo punto que es el punto nodal. Pueden ser sésil o de implantación amplia, o pediculado como el de la imagen.

Estos se operan prácticamente siempre, porque uno antes de operar estos pacientes de pólipo como hay una conducta o un patrón muscular laríngeo alterado el fonoaudiólogo tiene que hacer terapia antes de operarlo para que inmediatamente después de operado haya cambiado su conducta vocal para que no recidive el pólipo. Y algunos mejoran con la terapia previa y no necesitan ir a pabellón,

pero son lo menos.

Más frecuente en mujeres fumadoras. Toda la cuerda se llena de un contenido edematoso Las pacientes fumadoras tienen una voz muy ronca, si no están dispuestas a dejar de fumar no se opera por la recidiva que tienen

A veces se produce disnea cuando tiene interpuesto eso entre las cuerdas La cuerda afectada es la derecha de la pantalla, pero la izquierda del paciente, porque tiene los aritenoides atrás, la comisura anterior adelante La persona que tiene una disfonía disfuncional la historia típica va ser que a medida que empieza a hablar se va a poner cada vez más disfonico durante el día y el reposo de la noche lo alivia, amanece con una voz clara y a medida que empiezan a trabajar terminan en la tarde apenas hablando. A diferencia de otra patología en la que amanece disfonico y a medida que pasa el día se aclara la voz. Estos pacientes consultan por molestias inespecíficas de la faringe (sensación de cuerpo extraño, odinofagia, carraspera, flema). Esta patología es el reflujo.

Típica pregunta de eunacom ¿Cuál es la causa más frecuente de estridor laríngeo congénito del niño? Hay que pensar en 3 causas, pero más del 90% de las causas se las lleva la laringomalacia

Estas alteraciones estructurales mínimas es un concepto nuevo, debe llevar 10 años, es relativamente nuevo para la ORL. Se denomina así, porque eran pacientes disfonicos que incluso que desde que empezaban a hablar ya eran disfonicos, llanto disfonico, y consultaban a distintas edades donde no se encuentra nada a los exámenes habituales como una nasofibroscoscopia porque son alteraciones mínimas que dan mucha disfonía

La alteración mínima más frecuente es el sulcus, que es un verdadero surco dentro de la cuerda que hace que la vibración a ese nivel no sea la adecuada, entonces el paciente está muy disfonico. Se clasifican en grados de acuerdo a la profundidad que tiene este surco La forma de

manejarlo es extirpando toda esa zona o bien rellenando ese surco con un implante y lo más usado hoy día son los implantes de grasa del mismo paciente.

Pasa desapercibido a la nasofibroscopia. Cuando se acopla a la luz estroboscópica se puede ver como la cuerda se mueve

Se tiene que resecar, no hay otra alterantiva

Cualquier alteración vascular puede alterar la vibración de la cuerda y eso se puede cauterizar o resecar con el laser

Estas cuerdas, ahí hay algo que viene desde afuera y se está metiendo ahí. Este paciente esta anestesiado, ese procedimiento es una laringoscopia directa, se está palpando la cuerda y encuentro que hay un puente de mucosa, y la única forma de diagnosticarlo es palpando y con el instrumento ver si la mucosa se despega. Se debe resecar

Uno ve la imagen y dice que se parece a otra lesión como un nódulo, pero esos nódulos son la consecuencia de otro problema que tiene el paciente que es el micro diafragma y estos están en la comisura anterior. Se puede observar que la comisura anterior es redondeada en la imagen, debiera ser en ángulo agudo y es porque ahí tiene una membrana ahí interpuesta entre las 2 cuerdas. Esa membrana interpuesta ahí le produce una gran disfonía al paciente, y como empieza a esforzar su voz hace nódulos. Y uno trata los nódulos y sigue disfonico el paciente. Se debe resecar o se puede aplicar mitomicina que es un inhibidor de la proliferación de fibroblastos, o bien dejar una quilla que es un

elemento interpuesto entre las cuerdas vocales una vez que reseco, para que no se produzca es sinequia (cuando corto y cicatriza en forma errada 2 estructuras que no tienen que adherirse) o diafragma. La quilla se deja con unos hilos expuestos hacia el exterior del cuello, una placa de silicona amarrada con puntos hacia el exterior para que cicatrice las 2 cuerdas en forma separada y no se vuelvan a juntar.

Lesiones benignas recurrentes de las cuerdas vocales como nódulos

Laringoscopia directa para poder palpar la cuerda

Laringomalacia es más del 90% de las causas de estridor Parálisis cordal congénita y estenosis subglotica congénita son las otras 2 causas de estridor laríngeo congénito Cuando llega un paciente para estudiar un estridor laríngeo se hace una nasofibroscopia al paciente, si se encuentra esto, es como si la glotis estuviera cerrada, la epiglotis en vez de ser una lengüeta esta plegada sobre sí misma, se llama epiglotis en forma de omega, que oculta un poco la glotis y además la glotis se oculta porque la mucosa del aritenoides es redundante. Y esa mucosa redundante es la que en inspiración el paciente la aspira y le suena.

Cuando hay cianosis que es menos del 10% de los casos hay que hacer una resección de esa mucosa de los aritenoides para que respire bien. Esto ocurre por una inmadurez de los cartílagos. Hay que calmar a la familiar de que raramente hay que hacer algo quirúrgico y que se va a pasar la gran mayoría antes del año, o un poco más hasta el año y medio.

La epiglotitis hoy día ya no se ve. Se veía antiguamente como una infección del Haemophilus que daba mucha obstrucción respiratoria y los pacientes terminaban con traqueostomia. Se han visto casos aislados en adultos, pero se pueden manejar con intubación si hay obstrucción importante, ya que es un proceso auto limitado que se maneja con antibióticos La laringotraqueitis aguda es el croup laríngeo que es la laringitis viral, que el problema que da mucha sintomatología en los niños pequeños sobre todo en la noche. Lo que se recomienda a la familia es exponer al niño al aire frio, ya que

tiene un efecto antiinflamatoria, eso da tiempo para llegar al servicio de urgencia y sea tratado con adrenalina racemica. De las no infecciosa tenemos la por reflujo y hay una que se llama laringitis crónica inespecífica que se da en el fumador. La laringotraqueitis aguda es una urgencia, pero la veremos en pediatría porque son pacientes que llegan servicio de urgencia. Lo típico de esta entidad es un niño de 2 a 3 años, que están resfriados y en la noche empiezan con dificultad respiratoria, cianosis y voz áfona, hay que actuar rápido

De las infecciosas crónicas específicas, la tuberculosis puede ser primaria o secundaria a una pulmonar, que por la expectoración se inflame la laringe. Se describe como patognomónico de TBC si vemos sólo una cuerda inflamada (monocorditis). Las lesiones en pacientes con TBC laríngea son deformantes que se pueden confundir con cáncer. El diagnóstico se hace con biopsia. Con el tratamiento anti tuberculoso se sana este cuadro.

La laringitis crónica inespecífica la vemos en pacientes que tienen una irritación persistente de las cuerdas vocales por el tabaco, alcohol, reflujo, rinorrea posterior de una rinosinusitis, smog, etc. Se manifiesta más comúnmente como una leucoplaquia (manchas blancas) que como eritroplaquia o superficie granular. Esto puede estar reflejando una displasia que puede evolucionar a un cáncer. El tratamiento es quirúrgico y foniátrico porque puede estar alterado el patrón muscular produciendo disfonía.

En la laringoscopía directa uno hace una decorticación de las cuerdas (sacar la superficie mucosa de las cuerdas) que sirve como diagnóstico y tratamiento si hubiese una displasia. Algunos usan azul de toluidina que es un marcador que se concentra en los lugares donde hay un aumento de la replicación celular, entonces uno se concentra en sacar más en los lugares que haya quedado marcado.

También le llamamos comisuritis posterior, laringitis por reflujo faringolaríngeo o laringitis ácida.

Se ve inflamación muy importante en la zona posterior de los aritenoides y de la boca esofágica, la comisura posterior está alterada inflamada. El paciente presenta disfonía matinal (despiertan disfónicos) y mejoran con el paso de las horas. Tos, algunos consultan sólo por tos crónica, derivados del broncopulmonar que no les encontró nada, carraspera y sensación de cuerpo extraño faríngeo que lo refieren como una flema que no pueden botar.

Destaca una comisura posterior muy engrosada, porque toda la región posterior se inflama. Recuerden que al deglutir se abre el esófago que está en la zona posterior. (En la imagen no se ve, porque el lumen se abre sólo con la deglución). Si hay un reflujo de ácido tan alto va a empezar a caer a toda la zona posterior de la laringe. Además hay aritenoides congestivos y edematosos, edema de la boca esofágica e incluso cuando el reflujo es muy alto hay hiperplasia de las amígdalas linguales.

El tratamiento es cambiar los hábitos de vida (No comer las 3 horas antes de acostarse, levante la cabecera de la cama y que evite los alimentos que más le producen reflujo), modificar la dieta y el uso prolongado (2 meses) de bloqueadores de la bomba de protones. Los pacientes responden bien a estas medidas. Con la historia de reflujo sin tomar exámenes uno lo puede tratar en el consultorio, pero si es un hombre fumador, mayor de 60 años con disfonía, carraspera, etc hay que pensar en tumor, así que ojo con eso.

De los tumores benignos de laringe puede haber de todos los tipos de tejido histológico que hay en esa zona. Los más frecuentes son los papilomas, los demás no se ven casi nunca.

En los papilomas, hay una entidad que se llama papilomatosis laríngea recurrente. En el nacimiento el

niño puede adquirir el virus por los condilomas acuminados de la madre y esos casos son muy recidivantes que hay que operarlos hasta 50 veces durante la infancia para despejar la laringe. En adultos también puede presentarse, pero suele ser de más fácil manejo porque recidiva menos. Hoy lo que se hace es cirugía con láser e inyección del antiviral cidofovir. Da buenos resultados y disminuye la tasa de recurrencias. Se manifiesta con disfonía y en niños con disnea y estridor, porque obstruye más fácilmente la vía aérea. Se pone a hablar sobre la vacuna del papiloma de que no está muy demostrado que sirva para prevenir el cáncer cérvico uterino y que aún así está en el programa de vacunas del estado, en España hubo 2 niñas que poco tiempo después de vacunarse murieron sin tener ningún

otro antecedente que haberse puesto la vacuna. El gardasil es de un laboratorio británico que ha tenido que pagar inmensas multas por prácticas anti éticas que han resultado en daño y muerte de pacientes es sus estudios, entonces por eso el dr no confía mucho en la vacuna.

Lee los primeros 3 puntos. Los de la glotis y los transglóticos (pasan por la glotis pero no se originan en ella) son la mayoría. Los de glotis son los de mejor pronóstico porque al estar en el pequeño espacio entre las cuerdas van a dar síntomas precozmente, la disfonía. Además las cuerdas vocales tienen epitelio plano “como” el de la piel y no tiene linfático lo que hace poco probable una metástasis a ganglios. A diferencia del supraglótico, por ejemplo en la epiglotis, que tiene más espacio para extenderse y no va a dar mayor síntomas. La supraglotis tiene una gran cantidad de linfáticos, lo que facilita la diseminación del cáncer antes de que este sea pesquisable y que el motivo de consulta es por una masa

cervical que es la metástasis y que tiene muy mal pronóstico. Los glóticos dan disfonía, los supraglóticos difagia y los subglóticos disnea. Recuerden que en la subglotis está el cricoides, debajo de las cuerdas vocales, y este es el único cartílago de la vía aérea que es completo, no se distiende como los demás anillos de la tráquea, por lo tanto un crecimiento tumoral en esta región puede rápidamente producir disnea. Por esto: Paciente, hombre fumador, mayor de 50 años con disfonía de más de 2 semanas tiene un cáncer de laringe hasta no demostrar lo contrario.

La mayoría de los pacientes (95%) tiene un cáncer de tipo epidermoides, porque en las cuerdas vocales hay tejido epitelial similar al de la piel.

La clasificación TNM se usa en todos los tumores, el N para todos los tumores de cabeza y cuello es el mismo, el T de pende del sitio anatómico de donde esté el tumor y la M es igual, presencia o ausencia de metástasis.

El T de un glótico es distinto del supraglótico, pero en ambos importa la movilidad de la cuerda. SI la cuerda ya no se mueve pasa a ser T3

inmediatamente. Pero esto es muy específico (como toda esta mierda de clase ¬¬)

Todos estos pacientes pasan por equipos multidisciplinarios (otorrino, cx cabeza y cuello, radio y quimioterapeuta, asistente social, sicólogo, etc) y pasan por un comité oncológico. Se toma la decisión de la terapia según el estadio (TNM) en que está.

La radio quimioterapia está siendo muy importante hoy en día. Para los pacientes que llegan con tumores muy avanzados esta terapia ayuda a salvar el órgano y no tener que llegar a una laringiectomía parcial o total. Se puede hacer una laringiectomía de rescate si la radio quimioterapia falla. Algunos pacientes se hace solo radioterapia si el tumor es pequeño.

La sobrevida es mayor en los tumores glóticos, explicado anteriormente (síntoma precoz de disfonía y ausencia de linfáticos). En nuestro medio más del 50% llega en estados avanzados con obstrucción respiratoria que va a requerir incluso una traqueostomía como primer procedimiento.

De la parte neurológica vamos a ver 2 patologías, la disfonía espasmódica y las parálisis cordales. También llamada distonía laringea.

Es una alteración

neurológica central, progresiva, infrecuente afortunadamente porque es dificil de tratar. Se producen espasmos en la laringe y puede ser en cualquier fase del movimineto de las cuerdas (aductora, abductora o mixta)

La etiología no está muy bien precisada, algunos culpan a los ganglios basales, otros que es por una alteración genética, pero no se sabe bien. La clínica es característica porque los pacientes llegan con una voz estrangulada, hablan entre cortado por los espasmos de la glotis.

Se debe diagnosticar con nasofibroscopía idealmente y la electromiografía laríngea puede demostrarnos los espasmos. Se debe completar estudio con neurólogo porque estas distonías pueden estar en otras partes del organismo.

Antiguamente se seccionaba el nervio recurrente porque se prefería que la cuerda vocal estuviera paralizada a que tuviera espasmos, pero ya no se hace. El tratamiento de elección es inyectar toxina botulínica, que también produce parálisis pero es transitoria.

Esto se puede hacer a través de laringoscopía directa e inyectar directamente en la cuerda o de manera percutánea ayudándome con un electromiógrafo. Lo importante es nunca infiltrar de forma bilateral porque el paciente no va a poder respirar.

Paresias cordales. Este es el resumen de los músculos intrínsecos. Todos los músculos intrínsecos están inervados por el nervio recurrente excepto el músculo cricotiroideo que lo está por el laríngeo superior. Este músculo tensa la cuerda y la aduce. Todos los músculos tienden a aducir menos el cricoaritenoideo posterior que las abduce (abre).

Entonces si un paciente se lesiona el vago, que forma al nervio laríngeo superior e inferior, la cuerda tiende a quedar en posición intermedia y eso es lo que llamamos abierta o lateral. Si daña solo el laríngeo superior en su rama interna, que es sensitiva, puede haber un trastorno de deglución, por la falta de sensibilidad, pero puede pasar desapercibida. Si el problema es del laríngeo superior en su rama externa que es el que inerva el músculo cricotiroideo, la cuerda se va a arquear por la pérdida de tonicidad.

Si la lesión es del recurrente la cuerda va a quedar en posición para mediana o mediana o línea media como le llamamos. En la imagen sería una lesión del nervio laríngeo superior en su rama externa porque la cuerda izquierda del paciente se ve arqueada. El espacio que queda entre las cuerdas se llama hiato fonatorio, en este caso hay un gran hiato fonatorio.

Cuando la parálisis del recurrente es bilateral las cuerdas quedan en posición paramediana, la voz es casi normal pero queda una disnea importante, por lo que hay que hacer una traqueostomía.

La traqueostomía se puede evitar hacer una traqueostomía al hacer una cordectomía parcial y así aumentar el lumen. En este caso se hizo una cordectomía parcial con aritenoidectomía para hacer un orificio y el paciente pueda respirar. Pero al abrir un orificio que permite que al aire se escape generando disfonía y además aumenta el riesgo de aspiración.

Cuando no está clara la causa a todos los pacientes se les hace TAC de cuello y cabeza y de tórax. Se pide de tórax porque tumores del ápice del pulmón pueden dañar el recurrente. Si el paciente llega con una historia de cirugía de tiroides y disfonía, no es necesario el TAC. De hecho la parálisis cordal más frecuente es posterior a cirugía de cuello. Cuando la parálisis es unilateral hay varias posibilidades de tratamiento. Cuando hay 1 cuerda paralizada la otra no alcanza a compensar y queda un gran hiato fonatorio, entonces se manda al fonoaudiólogo para que la cuerda sana trate de compensar y cierre el hiato. Si a los 6 meses el paciente no lo logra puede ir a una fonocirugía y esta cirugía

consiste en llevar la cuerda paralizada más cerca de la otra cuerda y así logre cerrar bien y también puede inyectarse algo a la cuerda para engordarla con el mismo propósito de achicar el hiato fonatorio.

Una de estas cirugías se llama tiroplastía de medialización que consiste en: El paciente puede estar con anestesia local, se le abre el cuello y se le abre una ventanita al cartílago tiroides a nivel de donde está la cuerda. Entonces a través de esa ventana uno va a empujar la cuerda vocal hacia la línea media y eso uno lo puede ir viendo simultáneamente a través de una nasofibroscopía, lo que permite saber hasta cuando empujar. La otra alternativa es la laringoplastía de inyección, en que se le inyecta algo a la cuerda paralizada o a ambas para engordarlas y cerrar el hiato, para que el paciente pueda fonar. Hoy en día se usa la grasa autóloga de abdomen.

Entonces antes de operarse (primera imagen) el paciente tenía ese hiato fonatorio, luego se inyectaron ambas cuerdas con grasa y después de la cirugía el paciente al hablar, el hiato se cerró y la fonación mejoró considerablemente. Siempre hay que inyectar un poco más porque parte de la grasa se reabsorbe.

Vamos a hablar un poco de traumatismo laringotraqueales y

endolaríngeos. El trauma

endolaríngeo es por la VM prolongada que puede llegar a producir la estenosis subglótica. Se presenta en pacientes intubados por periodos prolongados, que luego de meses de haber salido del hospital vuelven con estridor laríngeo debido a la estenosis debajo de las cuerdas. Esto lo provoca el roce del tubo orotraqueal o por el CAF que se infla también puede dañar. Si hay una infección de la vía aérea con edema e inflamación del

cartílago se produce una cicatriz exuberante terminando con un lumen minúsculo que le genera estridor, intolerancia al ejercicio e incluso paro respiratorio.

Esto se puede evitar haciendo una traqueostomía precoz. A los pacientes que se espera que estén más de 10 días en VM, alrededor del séptimo día hay que hacerles la traqueostomía. Si no se hizo la traqueostomía y el paciente hizo la estenosis subglótica entonces el tratamiento es la cirugía, la laringotraqueoplastía con interposición de cartílago costal. Consiste en aumentar el lumen sacando la cicatriz y además interponer un pedazo de cartílago de la costilla entre medio del cricoides.