Explicacin molecular y embrionaria de las malformaciones uterinas y vaginales.CURSO: Embriologa general.

ALUMNOS:Melissa Yvon Carrascal Huyhua.James Mariano Martel.Vanessa Romero Carhuavilca.

2013

Universidad Nacional Federico VillarrealEscuela de Biologa.

DESARROLLO EMBRIONARIO:6 SEMANA: EMBRIN INDIFERENCIADO :CONDUCTOS DE WOLFF/CONDUCTOS DE MULLER o paramesonfricos.DIFERENCIACIN FEMENINA-3 SEMANA: CONDUCTO DE WOLFF-4 SEMANA: SE ABRE AL SENO UROGENITAL-5.5 SEMANA: COMIENZO DEL DESARROLLO DE MULLER-9 SEMANA: MULLER ALCANZA AL SENO UROGENITAL-10 SEMANA: COMIENZA REGRESIN DE WOLFF-11 SEMANA: FUSIN DE CONDUCTOS DE MULLER-12 A 17 SEMANA: REABSORCIN DE TABIQUES MEDIOS-16 SEMANA: DESAPARICIN DE COND. DE WOLFF-20 SEMANA: CANALIZACIN VAGINAL.Conducto de Mller tero+ trompas +2/3 superior de la vagina.

A. Aproximacin de conductos mllerianos. B. Conductos mllerianos fusionados.

Explicacin de la malformacin embrionariaSe deben a alteraciones en el desarrollo del canal uterovaginal, de los conductos Mllerianos, que pueden ser debidas a la falta de desarrollo incompleto por la interrupcion de los defectos de fusin de uno o los dos conductos (9-13 semana), o de fusin conducto uterovaginal (10-13 semanas), o a alteracin en la reabsorcin del septo o tabique (14-18 semanas) durante el desarrollo embriolgico.Factores de origen gentico: 7% de las mujeres con esta patologa tienen cariotipos anormales 90% y malformaciones cromosomicas. Alteracin geneticas: trisomia 18-13, monosomia X, deleccin X, traslocacin 9-17, Sndromes polimalformativos.Factores de biolgico: la exposicin intrauterina a agentes infecciosos, como la rubola.Factores qumicos: agentes farmacolgicos como la talidomida o el dietiestilbestro, e ingerir alcohol durante el embarazo.Factores fsicos: las exposicin a radiaciones ionizantes, como rayos X o rayos gamma durante el embarazo.

Explicacin molecular de la malformacinHasta la sexta semana de gestacin no existen diferencias anatmicas entre los sistemas reproductores de embriones de ambos sexos, pero es a partir de sta, cuando el dficit del gen SRY localizado en el cromosoma y genera el proceso de diferenciacin, al no manifestarse este gen no existe hormona antimlleriana.

La formacin inicial de los conductos paramesonfricos requiere de la expresin e interaccin coordinada de varios factores de transcripcin y sealizacin. Uno de ellos, Wnt, ubicado en el brazo corto del cromosoma 1, es un gen autosomico cuya expresin se encuentra regulada en forma negativa en la gnada masculina, pero se mantiene en el ovario en desarrollo y especficamente el Wnt-4, cuya ausencia no permite el desarrollo de los conductos paramesonfricos. El Wnt-5 expresado en el mesenquima del tero, crvix y vagina, es requerido para el desarrollo de las glndulas uterinas y las estructuras anteriores y posteriores del crvix y la vagina.

Los conductos paramesonfricos se unen lateralmente, debe reabsorberse mediante un fenmeno apopttico para dejar una cavidad hueca, este proceso se lleva a cabo por el gen bcl2.

Otro gen que debe expresarse es el Wnt-7a, a nivel del epitelio. Este concursa en el mantenimiento de la expresin de una secuencia de genes (homeobox) Hoxa10 a Hoxa 13 necesarios para el desarrollo normal del tero y vagina. Hoxa 9, Hoxa 10, Hoxa 11 y Hoxa 13 son expresados a lo largo de los conductos mllerianos en embriones de ratones, sin embargo despus del nacimiento se ha visto una expresin diferencial y es asi como Hoxa 9 es expresado en trompas, Hoxa 10 en tero, Hoxa 11 en crvix y Hoxa 13 en regin superior de vagina. Patrn similar se ha podido observar en humanos.Explicacin molecular de la malformacin

Explicacin molecular de la malformacinDe otra parte, Wnt-7a tambien ejerce su efecto a travs de la presencia de la b- Catenina en el Amhr 2 (anti- Mllerian hormone receptor 2), expresados en las clulas de la regin anterior del mesenquima del conducto mlleriano, lo que es fundamental en el desarrollo morfogenetico del tracto reproductor femenino, particularmente de las trompas de Falopio en ratones.

Revisin histrica de las malformaciones1801-1858 Alemn Dr. Joannes Mller: Estudia en la Universidad de Bonn. Public 20 libros y 250 artculos . Descubre que las glndulas secretan su contenido directamente al torrente sanguneo. Describe el desarrollo del tero humano en 1830. Los dos cordones primitivos del tracto genital que existen durante el perodo embrionario recibieron el nombre de Conductos de Mller.

Sndrome de Mayer von Rokitansky Kster Haser: Las pacientes con agenesia vaginal han sido estudiadas extensamente desde 1829 cuando la enfermedad fue diagnosticada por primera vez por Mayer basado en estudios de autopsia. En 1910 Kster Haser describe la existencia de vaginas rudimentarias en algunas pacientes.

El tabique vaginal transverso su descripcin inicial fue hecha por Delauny en 1877, y desde entonces pocos casos han sido publicados.

Ejemplos encontradosMalformaciones vaginales:-Hmenes atpicos.-Tabique vaginal transverso.- Tabique vaginal longitudinal.- Agenesia vaginal o Sndrome de Mayer-von Rokitansky-Kuster-Hauser.

Malformaciones uterinas:-Hipoplasia o agenesia mllerianas.- tero unicorne.- tero didelfo.- tero bicorne.- tero septado.- tero arcuato. -Anomalas asociadas a la exposicin en intrauterino de des.

Hmenesatpicos: Es la malformacin congnita que ms frecuentemente origina obstruccin a la salida de flujo en mujeres en la pubertad se caracterizndose por ausencia de menstruacin, hematocolpo, hematometra, con o sin hematosalpinx y dolor plvico cclico. Hmenes anmalos son:-H. biperforado, septado o tabicado (con 2 perforaciones). Cuenta con un tabique horizontal o vertical que divide el orificio en dos.-H. herradura obturada.-H. hipertrofiado (muy grande).-H. imperforado (sin perforaciones).Carece de orificio.-H. trifoliado (de tres pliegues).-H. multifoliado (de varios pliegues).-H. coroliforme (parecido a la corola de una flor).Presenta prolongaciones a la manera de ptalos que se disponen unos sobre otros.

Malformaciones vaginales

Tabique vaginal transverso: Se debe a una alteracin de la fusin vertical entre el endodermo vaginal, el mesodermo conductos de Muller y el seno urogenital a nivel del tubrculo mlleriano, resultando en una falta de canalizacin de los tejidos del bulbo sinovaginal, lo ms frecuente entre el tercio medio y superior.

Tabique vaginal longitudinal: El tabique longitudinal y anteroposterior, puede ser parcial o extenderse casi hasta el orificio vaginal externo (vagina doble o tabicada con tero y trompa de Falopio normales) o bien asociarse con duplicacin completa del cuerpo y cuello uterinos). Ambos lados de lavagina suelen encontrarse permeables.

Agenesia vaginal o Sndrome de Mayer-von Rokitansky-Kuster-Hauser: Es la agenesia de los 2/3 superiores de la vagina puede ser ms corta de lo usual o incluso no estar presente con tero normal.

Grficos ilustrativos explicativos Hmenes atpicos

Tabique transverso. Presencia de tabique transversal medio, entre el tercio superior y el tercio medio de la vagina. En el centro hay un pequeo orificio para drenaje de la sangre menstrual.Tabique transverso. Al fondo de la vagina se observa un tabique transversal medio, parcialmente desgarrado. El primer plano se observa la memrana himeneal.Agenesia vaginal

Tabiques vaginales congnitos. Se observa la ubicacin de los tres tipos de tabique de la vagina: alto, medio y bajo. El mas frecuente es el medio, que separa los dos territorios embrionarios de la vagina, la zona suprior que provine de los conductos de Mller y la zona que proviene del seno.

Proyeccin de diagnosticoAl examen fsico (colposcopia) para observar la agenesia vaginal y los hmenes anmalos.

La ecografa (ECO) suele ser la primera prueba a realizar ante la sospecha clnica (amenorrea primaria) de agenesia/hipoplasia. No obstante, estas anomalas suelen requerir de una resonancia magntica (RM) para una mejor caracterizacin: En la agenesia primaria no se identifica el tero.

Ecografa abdominal o transrectal, o resonancia magntica nuclear (RMN) para ver la ubicacin y ancho del tabique vaginal transverso/longitudinal.

Proyeccin de tratamientoHmenesatpicos: es quirrgico con incisin en cruz sobre el himen para dar lugar a la salida de sangre retenida, que toma el aspecto de alquitrn.

Agenesia vaginal o Sndrome de Mayer-von Rokitansky-Kuster-Hauser: Dilatador vaginal; diseccin vesicorrectal e injerto cutneo. Creacin de una vagina artificial terapia de dilatacin de Frank, esta presenta mltiples dificultadestcnicasy complicaciones.

Tipo I: Hipoplasia o agenesia mllerianos: La principal entidad dentro de este grupo es el Sndrome de Rokitansky se trata de una ausencia de tero y en muchas ocasiones dficit de tercio superior de vagina (vagina corta). No suelen tener problemas en las trompas ni en los ovarios que son de morfologa y funcionalidad normal ya que dependen embriolgicamente de las gnadas.Generalmente poseen caracteres sexuales secundarios normales. Agenesia cervical: Ausencia de cuello con tero y vagina normales. Agenesia de cuerpo uterino: tero rudimentario con trompa y vagina normal. Agenesia o ausencia vaginal, del cuerpo y cuello uterinos.

Tipo II: tero unicorne: Se produce por la formacin normal de uno slo de los dos conductos. Encontramos cuatro variantes o subtipos dentro de este grupo: -No comunicante: consiste en la nula comunicacin entre la cavidad uterina normal y la cavidad del cuerno uterino rudimentario. -Comunicante: tiene mucha ms sintomatologa clnica, ya que el tejido endometrial del cuerno rudimentario est en contacto con la cavidad real, de manera que puede existir gestacin extrauterina y abortos de repeticin por implantacin -Cuerno rudimentario sin cavidad y simple (sin cuerno uterino) la sintomatologa es mucho menor.

MALFORMACIONES UTERINAS

Tipo III: tero didelfo: La alteracin se produce por el dficit de unin lateral de los conductos de Mller con la consiguiente duplicacin de los mismos, cada conducto desarrolla su propio hemitero y su crvix.

Tipo IV: tero bicorne: Se trata de la fusin incompleta de los dos conductos de Mller a nivel de fundus uterino pero permaneciendo la conexin entre las dos cavidades.Se definen dos variantes o subtipos:tero bicorne completo: la grieta llega casi a la zona interna cervical tero bicorne parcial: la longitud de la grieta es variable, pero generalmente es de menor longitud.

Tipo V: tero septado: Se trata de la malformacin uterina ms frecuente. La base de su aparicin es el fallo de reabsorcin del tabique tero-vaginal, de manera que persiste un septo en el interior de la cavidad uterinaEl septo, localizado en la lnea media, se considera:Septo completo: cuando se extiende al cuello uterino o crvix.Septo parcial: puede tener una longitud muy variable, pero por lo general es de tamao pequeo

Tipo VI: tero arcuato: Se debe a la casi completa absorcin del septo uterovaginal. En el 85% de los casos es posible conseguir una gestacin y parto normal y solamente en los casos de esterilidad sin otra causa aparente o abortos de repeticin.

Tipo VII: Anomalas asociadas a la exposicin de DES: Producido por el uso de DIETILESTILBESTROL. Este frmaco fue utilizado durante un tiempo con indicacin en aquellas gestantes con abortos espontneos recurrentes, partos prematuros y otras complicaciones del embarazo. Posteriormente fue retirado del mercado por observarse una mayor incidencia de carcinoma vulvar en las pacientes expuestas y una asociacin con malformaciones uterinas en hijas de mujeres que lo tomaron durante la gestacin. En otros casos puede asociar otras alteraciones como estenosis cervical o malformaciones de las fimbrias.

Configuracin en T de la cavidad endometrialtero hipoplsicoEnsanchamiento uterino bajoEstrechamiento fndicoMrgenes endometriales irregulares

Grficos ilustrativos explicativos

Tipo I: Hipoplasia o agenesia mllerianasAgenesia de vaginatero unicorne

tero didelfo.Existen dos cavidades uterinas y dos crvix sin comunicacin entre ellos.

-A.tero bicorne completo: La superficie del fundus uterina es cncava (a diferencia del tero septado) -B. tero bicorne parcial: Las dos cavidades uterinas estn en comunicacin(a diferencia del tero didelfo)tero arcuato. El fondo uterino es convexo tero septado. El contorno externo del fondo uterino o fundus es normal o convexo. Septo completo. B. Septo parcial

Proyeccin de diagnosticoLa ecohisterografa y el ultrasonido tridimensional tambin son de gran utilidad en el diagnstico de las anomalas congnitas uterinas.La HSG asociada a la histeroscpica y la laparoscopia son tcnicas indispensables para el diagnstico, la evaluacin de la anatoma interna y el manejo correctivo de cualquier tero que se considere anormal, y para diferenciar entre el tero septo y el tero bicorne.La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) permiten la evaluacin de las estructuras mllerianas para determinar la presencia de anomalas . Adems, es la ms recomendada, por su sensibilidad y no invasividad, en el diagnstico diferencial entre tero septo y tero bicorne.La ecografa renal y/o la urografa de eliminacin son indispensables en la evaluacin diagnstica de las malformaciones uterinas en los casos de teros didelfos con hemivagina imperforada, as como en la mayora de los casos de tero unicorne.Mediante la ultrasonografa transvaginal (USTV) y transabdominal se puede visualizar la cavidad endometrial y delinear los contornos uterinos, lo que permite diferenciar el tero unicorne, bicorne o didelfo.HSG y la RM, la ecografa suele tener ms problemas para caracterizar las sinequias y la configuracin uterina en T en anomalas asociadas a la exposicin de DES.

HSG que muestra tero unicorne.US 3Dtero unicorne

HSG, que muestra dos cuernos uterinos Uso de US 3D tero Didelfo, US 3D HSG, muestra incomunicacintero Didelfotero Bicorne

tero Septo Parcial, uso de US 3Dtero Septo Completo, US 3Dtero D.E.S o tero en forma de T, Reconstruccin 3Dtero Septado tero Arcuato, US 3D

Proyeccin de tratamientotero unicorne: es la reseccin del tero remanente, cerclaje cervical, eliminacin del cuerno rudimentario asociada o no a la anexectoma o la salpingectoma homolateral del mismo cuerno .

tero didelfo:en la mayora de los casos, con un embarazo normal y espontneo, no ameritando ningn tipo de tratamiento.

tero bicorne:La metroplastia de Strassman como tcnica de reparacin no suele aportar beneficios. en la cual se incide transversalmente el fondo uterino entre los ligamentos redondos, profundizndola hasta llegar al sitio donde termina la separacin. Se reseca el tejido y se sutura en sentido anteposterior para crear un solo espacio.

tero septado: la reseccin en cua (tcnica de Jones) y la tcnica de Metroplastia histeroscpica (tcnica de Tompkins) con reseccin de septo.

tero arcuato: la reseccin histeroscpica.

BibliografiasAHUED AHUED, DR. JOS ROBERTO ET. AL. Normas y procedimientos de Ginecologa yObstetricia 2003. ANTNIO J. MADUREIRA, MD, CARLOS M. MARIZ, MD, JOO C. BERNARDES, MD, PHD AND ISABEL M. RAMOS, MD, PHD. Case 94: Uterus Didelphys with Obstructing Hemivaginal Septum and Ipsilateral Renal Agenesis. (Radiology 2006;239:602-606.)ARORA,GUPTAN,NEELAM,JINDAL.S.Uniquecaseofsuccessfultwinpregnancyafterspontaneousconceptioninapatientwithuterusbicornisunicollis. Arch Gynecol Obstet.2007 Aug;276(2):193-5. BAJO, JOS MANUEL.Fundamentos de Reproduccin. Ed.Mdica Panamericana. Espaa-Madrid, 2009.BAKAS P, GREGORIOU O, HASSIAKOS D, LIAPIS A, CREATSAS M, KONIDARIS S. Hysteroscopic resection of uterine septum andreproductive outcome in women with unexplained infertility. Gynecol Obstet Invest.2012;73(4):321-5. BEGUERIA, REBECA Y OTROS. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. http://www.losprofesionales.net/Articulos/Endocrin_MullerClasificacion.pdf

BONILLA, FERNANDO.Reproduccin Asistida: Abordaje en la prctica clnica. Ed.Panamericana. Madrid, 2009.CANDIANI GB, FEDELE L, CANDIANI M. Double uterus, blind hemivagina and ipsilateral renal agenesis: 36 cases and long-term follow-up. Obstet Gynecol 90:26-32. (1997).HUA M, ODIBO AO, LONGMAN RE, MACONESGA, ROEHL KA, CAHILL AG. AM J. Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes.Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6):558.e1-5. Epub 2011 Jul 22. IZUMI IMAOKA, MD, AKIHIKO WADA, MD, MICHIMASA MATSUO, MD, MASUMI YOSHIDA, MD, HAJIME KITAGAKI, MD AND KAZURO SUGIMURA, MD MR. Imaging of Disorders Associated with Female Infertility: Use in Diagnosis, Treatment, and Management. (Radiographics. 2003;23:1401-1421.)J.REPREOD MED. Transversevaginalseptum. 1995; 40: 163-6. J.KOREAN.HysteroscopicResectionoftheVaginalSeptuminUterusDidelphyswithObstructedHemivagina:ACaseReport. Med Sci. 2007 August; 22(4): 766 769. Published online 2007 August 31.

LANGMAN Y SADLER. Embriologa Mdica con orientacin clnica. 10ma. Edicin. Editorial Panamericana.Buenos Aires- Argentina, 2007.MOORE Y PERSAUD. Embriologa Clnica. 7ma. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill Interamericana.Mxico, 2004.OPOKU BK, DJOKOTOR, OWUSU-BEMPAH A, AMO-ANTWI K. GHANAMed J. 2011Dec;45(4):174-6. Hybrid septate uterus, coexistence of bicornuate and septatevarieties: A genuine report. ORAZI C, LUCCHETTI M, SCHINGO P, MARCHETTI P, FERRO F. HERLYN-WERNER- WUNDERLICH syndrome: uterus didelphys, blind hemi-vagina and ipsilateral renal agenesis. Sonographic and MR findings in 11 cases. Pediatr Radiol 2007;37:657-665.PANSKY, BEN.EmbriologaMdica. 1er.Edicin. Editorial Panamericana. Argentina, 1985.PRIYA SELVARAJANDKAMALA SELVARAJ. J HUM. Reproductiveoutcomeofseptateuterusfollowinghysteroscopicseptumresection. Reprod Sci. 2010 Sep-Dec; 3(3): 143 145. SADLER TW, LANGMAN J. Embriologa mdica de Langman. 8 edicin. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000.

SAHAR N. SALEEM, MD. MR Imaging Diagnosis of Uterovaginal Anomalies: Current State of the Art. (Radiographics. 2003;23:e13.)SCOTT W. Atlas, MD. RM de cabeza y columna. MARBAN 2004.T,BAN-FRANGEZ H,RIBIC-PUCELJ M,PREMRU-SRSEN T,VERDENIK. Smalluterineseptumisanimportantriskvariableforpretermbirth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2007 Dec;135(2):154-7. Huge abdominal mass secondary to a transverse vaginal septum and cervical dysgenesis.TRIDENTI G. Le anomalie mulleriane nelladolescente: potenzialita riproduttive dopo tratamiento.www.sigia.it/materiali/anomalie.pdfRAGAF,BAUSETC,REMOHIJ. Reproductive impact of con-genital Mllerian anomalies. Human Reprod 1997;12:2277. ROBERT N. TROIANO, MD AND SHIRLEY M. MCCARTHY, MD, PHD. Mllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues. (Radiology 2004;233:19-34.)RUGGERI G, GARGANO T, ANTONELLINI C, CARLINI V, RANDIB, DESTRO F, LIMA M. PediatrSurg Int. 2012 Jul 18. VELSQUEZ N, FERNNDEZ GE, MORALES ANDRADE J, MOLINA VILCHEZ R. Sndrome de tero doble, hemivagina obstruida y agenesia renal. Rev Obstet Ginecol Venez

Gracias por su atencin."La vida humana debe ser respetada y protegida de manera absoluta desde el momento de la concepcin. Desde el primer momento de su existencia, el ser humano debe ver reconocidos sus derechos de persona, entre los cuales est el derecho inviolable de todo ser inocente a la vida. Juan Pablo II (1920-2005) Papa de la iglesia catlica.