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Verónica García Callejo & Luis Domínguez Pérez ENFERMERÍA PEDIATRICA D.A.N.1

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL EN EL NIÑO. (2ª Parte).

PROGRAMA.-1ª SESIÓN.-

La visión como sistema de relación y aprendizaje, mundo visual.Maduración visual, Diferencias entre mirar y ver (oír y escuchar).Aprendizaje de la visión (vemos en un contesto y un fondo , que tras interpretación cerebral da percepción visual).Otras consideraciones defectos de visión y fracaso escolar.

Recuerdo básicos.Anatomía básica. * Fisiológica básica.

Recuerdo de conceptos básico.- Agudeza Visual. Visión Estereoscópica. (Conceptos).

Defectos visuales detectables desde atención primaria, conceptos-Defectos refracción (Miopía. Hipermetropía. Astigmatismo).Defectos de alineación y Visión Estereoscópica.- Estrabismos Forias.Ambliopías.

Otras patologías detectables en A. Primaria.-Daltonismo.Cataratas.Albinismo.

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PROGRAMA 2ª SESIÓN.-

Papel de la A. Primaria en la valoración de la función visualInspección simple.

Simetría. Reflejo apertura. Alineación. Anejos.Inspección y uso de oftalmoscopio.

Reflejo retiniano. Respuesta pupilar a la luz. Transparencia de medios.Capacidad de fijar mirada.

Valoración de la función visual.Inspección y valoración de la Agudeza Visual para defectos de refracción.

Optotipos. Valoración A. Visual. Valoración de la alineación visual .Test de Hirschberg y Cover.Determinación de la normalidad en la visión binocular y estereoscópica. (Test de TNO o similar).Valoración de Discromatopsias (Test de Ishihara).Otras patologías detectables en A. Primaria.-

Cataratas. Albinismo. Defectos anatómicos


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Verónica García Callejo & Luis Domínguez Pérez ENFERMERÍA PEDIATRICA D.A.N

Papel del Profesional de Atención Primaria en la Evaluación de la Función Visual (1).-

•Conocer las patologías visuales mas frecuentes.•Conocer sus técnicas de screennig, .

•PARA.-•Detectarlas y derivarlas para tratamiento lo mas precozmente posible, así:

•Evitar cegueras.(minimizar minusvalías).

•Mejorar funcionalidad visión.(facilitar aprendizaje).

•Remitir tempranamente para educación especial si fuera necesario.•Hacer y Fomentar Autocuidados y E.p.S. (Control paterno, buenos hábitos Dtco. Precoz (juego Pirata).).


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Papel del Profesional de Atención Primaria en la Evaluación de la Función Visual (2).-

RESUMEN.-El papel del profesional de Atención Primaria es:

• D e t e c t a r • D e r i v a r• S e g u i r


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Papel de la A. Primaria en la valoración de la función visual.PROTOCOLO RECOMENDADO (Recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología) Para Primaria RECIEN NACIDO

Colocación ojos.Transparencia ocularReflejo pupilar adecuado y simétrico

SEIS MESESTransparencia ocular.Alineación.Reflejo de fijación y seguimiento preciso a objetos.Nistagmus.

3 – 3 ½ AÑOS.Transparencia ocularAgudeza Visual en cuanto sea posible.Alineamiento, nistagmus, daltonismo.Visión estereoscópica.

Los niños de alto riesgo serán examinados por un oftalmólogo: Pacientes con riesgo de desarrollo de retinopatía de la prematuridad (recién nacidos prematuros < de 1.500 gr ) Antecedentes familiares de retinoblastoma, glaucoma, ambliopías familiares ó cataratas en la infancia…Enf. sistémicas asociadas al ojoNistagmusOpacidad de medios ocularesRetraso del desarrollo neurológicoMalformaciones, síndromes y defectos genéticos que conlleven, aunque sea ocasionalmente, defectos de visión.


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EXPLORACIONES A REALIZAR Y PERIODICIDAD DE LAS MISMAS.-1º ENTRE R.N Y 3 AÑOS.-

*Vigilancia alineación ocular, inspección primero y Hischberg test desde los 6 meses.*Observación del comportamiento ocular (Reacción al ocluir un ojo).*Transparencia ocular.

2º ENTRE 3 Y 4 AÑOS.-* Inspección ocular siempre.* Observación de la alineación ocular.

*Cover Test. Y Hischberg test.*Medición Ag. Visual anualmente.*Test de la visión estereoscópica anualmente.*Valoración Daltonismo cuando se pueda.

3º DESDE LOS CUATRO AÑOS.-* Inspección ocular siempre.* Observación de la alineación ocular.*Observación del reflejo luminoso con fuente de luz

*Cover Test, Y Hischberg test.*Medición Ag. Visual cada 2 años como mínimo.*Test de la visión estereoscópica cada 2 años como mínimo.*Valoración Daltonismo si no existe valoración previa.


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EXPLORACIÓN BÁSICA.- *Tamaño forma y simetría. * Lagrimal y prod. Lagrima correcta.

OJOS.- *Posición ojos en cara *Movimiento y parpados. *Aspecto conjuntiva * Transparencia cornea.PUPILAS.- * Tamaño y simetría en reposo y Reacción a la luz.MOTILIDAD.- Nistagmus y Simetría y Alineación ambos ojos en todas las OCULAR direcciones. AGUDEZA * 6 smn fijación. *Sobre 3 años A.V Allen y Pigassou 20/40. VISUAL.- * A.V.-sobre 4 años 20/30. *A.V. 20/20 sobre 6 años.

* Defecto refracción.-(* Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo) ESTRABISMO.- * 4%,30-50% terminan en ambliopía.* Alineación.- Forias y tropias * Exploración reflejo (Hischberg) test cubierto descubierto (Cover)AMBLIOPÍA.- * Estrabismo, falta de transparencia en estructuras, diferencias importantes de A.V entre ojos.VISION ESTEREOSCOPICA.- Test TNO o similar.DEFECTOS CROMÁTICOS.- Test de Ishihara

INSPE

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Inspección simple :

Colocación en zona anatómica

Simetría, Epicanto , Reflejo apertura, Alineación (una desalineación ocasional no es importante salvo que sea mantenida).

Anejos

Reflejo del muñeco


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Inspección pupilar : Descartar Aniridias, Defectos motores, Falta de transparencia (cataratas / retinoblastomas)Y Estrabismos patentes.

¿Hacer cuando??... ¿Hacer que??.....

Simetría en situación ambiental

Reflejo apertura, alineación (una desalineación ,en los primeros meses, no es importante salvo que sea mantenida.).

Respuesta a cambios luz ambiente.

Respuesta a luz directa y simetría de respuestas.

Reflejo rojo (no siempre rojo) simétrico.


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NISTAGMUS.-Movimientos orbiculares incontrolados en reposo y/o seguimiento de objetos.

CONGENITO.- Latente o evidente, causado por : Herencia. Albinismo. Cataratas. Defecto mecanismos de control de movimiento. Daño en nervio óptico. Alteraciones severas de la refracción

ADQUIRIDO.- causado por:Retinoblastoma, Cataratas .Desarrollo anisometrias (diferencias entre AV ojos).Tumores cerebrales.Traumatismos con lesión cerebral, fractura de orbita.


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NISTAGMUS.-Movimientos orbiculares incontrolados en reposo y/o seguimiento de objetos.

VER NISTAGMUS Y FORMA DE EXPLORAR.-•http://www.youtube.com/watch?v=Kp6omtCMvO4•www.youtube.com/watch?v=UHJ1_Ys8sOA


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Definición de agudeza visual * Es la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el Campo visual . * Es la inversa del ángulo desde el cual los objetos son contemplados * Evalúa la función macular e informa de:

- Precisión del enfoque retiniano - Integridad de los elementos neurológicos del ojo

- Capacidad interpretativa del cerebro AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1

????????


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Definición de agudeza visual.-Es la capacidad individual del ojo para distinguir como diferentes dos objetos, luminosos o iluminados, situados relativamente próximos entre sí y a una distancia determinada del observador. Cuando los dos objetos se alejan del ojo más allá de un determinado límite, es imposible distinguirlos. Esto ocurre porque las láminas de los dos objetos se forman en el mismo lugar de la parte sensible de la retina del ojo.

Geométricamente, la agudeza visual está limitada por el ángulo formado entre las líneas que parten del ojo y pasan tangentes a los bordes más próximos de los objetos. Dicho ángulo es, por término medio, igual aproximadamente a un sesentavo de grado, pero puede variar en más o en menos, según un relativo número de factores ópticos y psicológicos.

La agudeza visual está influida por los siguientes factores ópticos: nivel de iluminación, uniformidad de iluminación, contraste con luces de colores diferentes, deslumbramiento, sombras de objetos sobresalientes e iluminados, incertidumbre e intermitencia de la luz, etc.. Existen además otros factores debidos al cansancio, al estado de tensión por repetición varias veces las observaciones, al tiempo disponible para la distinción, la colaboración, etc.


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EN CRISTIANO por favor.-

Agudeza Visual.- Capacidad de visión personal comparándolo con grupo considerado estadísticamente normal.Es decir hasta donde es un individuo capaz de discriminar objetos, a igualdad de condiciones, comparando con grupo normal.


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EVOLUCIÓN AGUDEZA VISUAL.-•Primeros 4 a 6 meses maduración ojo.

•Primeros 6 años sistema visual maleable.

•Según madura ojo va cambiando refracción, EMETROPIZACIÓN.-

•El cerebro aprender a fusionar las dos imágenes que percibe (una por ojo) en una sola con profundidad de campo ESTEREOPSIS

•A.V muy baja al nacimiento, que mejora con la maduración, llevando a:

•Hipermetropía fisiológica primeros años vida que evoluciona hacia EMETROPIA (no siempre).

•Estimulo insuficiente primeros años defectos neuronales y anatómicos cerebrales insalvables posteriormente.


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ALGORITMO SISTEMAS DE MEDICIÓN AGUDEZA VISUAL EN NIÑOS POR EDADES.-

OFTALMOSCOPIA + REFLEJO PUPILAR (A.P)

CUALQUIER EDAD REFRACTOMETRO AUTOMATICOS. (ESPECIALIZADA).

ETAPA PREVERBAL. ETAPA VERBAL.

FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO LUZ Y OBJETOS (A.P)

NISTAGMUS OPTOCINETICO (ESPEC.)

POTENCIALES EVOCADOS (ESPEC.)

> A 4-5 AÑOS (A.P.) 18M A 3-4 AÑOS (A.P)

•OPTOTIPOS PIGASSOU.•OPTOTIPOS E DE SNELLEN.

• OPTOTIPOS LOGmar DE LETRAS.

MEDICIÓN AGUDEZA VISUAL EN NIÑOS


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LO PRIMERO CONFIANZA Y COLABORACIÓN


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Medición de agudeza visual.- .

OPTOTIPOS


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Verónica García Callejo & Luis Domínguez Pérez ENFERMERÍA PEDIATRICA D.A.N.

Valorar primero cada ojo por separado, sin comprimirlo con la oclusión, luego los dos.

Podemos sentar al niño en el regazo de la madre.

Cuidar detalles iluminación y contraste

Sin colaboración ni intentarlo ( es mejor repetirlo otro día).

A la distancia correcta que marque el optotipo.

SIEMPRE COMO JUEGO


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EXPRESIÓN.-•FRACCIÓN 2/3, ¾, 2/5, ½, 20/20, 20/100. 40/400…….•Porcentaje.- 10%, 80%, 66%...•Decimales.- 0.10, 0.8, 0.66

QUE LO ALTERA????•Cualquier defecto de refracción

•Miopía, hipermetropía, astigmatismo.

•ERRORES.-•Por iluminación o contraste.•Falta de atención o colaboración.•Cansancio

MEDICIÓN DE AGUDEZA VISUAL.-


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DESDE CUANDO SE MIDE??• DESDE QUE OBTENEMOS MÍNIMA COLABORACIÓN CON EL NIÑO.

•CON OPTOTIPOS ADECUADOS ( E ó DIBUJOS), DESDE LOS 2, 3 AÑOS ES POSIBLE REALIZARLA.

•ENTRE LOS 3 Y LOS 4 DEBERIAMOS TENER AL MENOS UNA A.V.

•A LOS 5 – 6 CON LA LECTURA, DEBEREMOS TENER UNA A.V CON LETRAS MAS MINUCIOSAMENTE REALIZADA.

•REPETIR A.V CADA 2 AÑOS COMO MINIMO, Y SIEMPRE QUE LO PIDA FAMILIA.

MEDICIÓN DE AGUDEZA VISUAL.-


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VISION ESTEREOSCOPICA.-•Aprendizaje del individuo, en primeros años de vida, llamado ESTEREOPSIS.

•Unión cerebral de las 2 imágenes percibida en una sola, FUSIÓN.

•Da PROFUNDIDAD DE CAMPO Y ESTEREOSCOPIA.

•Su valoración predice y puede evitar ambliopías (cegueras uni o bilaterales).

•Se valora haciendo que cada ojo vea una imagen y que resultado final dependa de la correcta fusión de ambos (fundamento imágenes 3D).

•Se valora mediante test específicos, Ej.- mas usado test TNO.


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VALORACIÓN VISION ESTEREOSCOPICA.-

TEST DE TNOPodemos sentar al niño en el regazo de la madre.

Sin colaboración ni intentarlo ( es mejor repetirlo otro día).

Deberá ver tanto las imágenes evidentes como las ocultas.

•Si no fuera correcto derivar siempre a oftalmólogo.

•Puede dar por daltonismo o por falta de concentración o de atención falsos positivos.

SIEMPRE COMO JUEGO


Test TNO:

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DETECCIÓN PRECOZ DE ESTRABISMO.-

•La percepción incorrecta de imágenes visuales dará una fusión errónea y estimulara inadecuadamente el cerebro pudiendo llegar a la ambliopía.

•El aspecto estético de esta patología, además, puede alterar el normal desarrollo psico-social de la persona


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ESTABISMO PATENTE.-

CUALQUIER EDAD TEST DE HIRSCHBERG.

POSITIVOTROPIA. NEGATIVO

A OFTALMOLOGIA ESPECIALIZADA.

NEGATIVOCOVER

•ESTRABISMO LATENTE.•DERIVAR OFTALMOLOGIA•REPETIR DERIVACIÓN SI NO CONFORMIDAD.

• ORTOFORIA.•REPETIR PERIODICAMENTE.

ALGORITMO DETECCIÓN PRECOZ DE ESTRABISMO.-


POSITIVOFORIA

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HIRSCHBERG TEST.-•Ambiente no demasiado luminoso, relativamente tranquilo, sin distracciones.•Frente al niño, a entre 30 y 40 cms.•Iluminar (linterna, otoscopio, oftalmoscopio) ojos del niño.•Ver simetría de reflejo en ambos ojos.•Reflejo asimétrico da TROPIA (ESTRABISMO PATENTE), incluso medible en función de la cantidad de asimetría.)•Si simetría AUSENCIA DE ESTRABISMO PATENTE. (hacer Cover test por posibles forias (estrabismos latentes))


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HIRSCHBERG TEST.-


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COVER TEST.-¿¿QUE ES Y COMO HACERLO??.•Prueba de oclusión simple de un ojo que permite saber si existe verdadera desviación.

•Situado enfrente del niño, ambos bien colocados se le llama la atención con un objeto o punto luminoso y se procede a ocluir, al tiempo, un ojo, con pulgar, cartulina, paleta translucida….•Se repite la misma operación con el otro.•Se alterna la operación varias veces para mejor valoración

•Se valora si hay algún movimiento de alineación, pudiendo convertirse en ojo fijador el ojo afecto o evidenciar la desviación el ojo desviado:

•El ojo ocluido se desvía o no. •Si el ojo que suponemos desviado hace un movimiento corrector tratando de fijar imagen.

•Si no se producen desviaciones no estrabismo, posible psudoestrabismo


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COVER TEST.-¿¿QUE ES Y COMO HACERLO??.


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Cover, videos de realización www.youtube.com/watch?v=f5HbIZi4u70www.youtube.com/watch?v=qP1Sn0CzGcYwww.youtube.com/watch?v=TxEQWtlXtrI

Simulador coverhttp://www.cmcoptometria.com/simuladores/cover.swfhttp://www.institutoalcon.com/IAFlash/Simulador_Cover_Prismas_05_ESP.swf


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REQUERIMIENTOS PARA DESARROLLO VISUAL Y ESTEREOPSIS.-•Imagen retiniana clara en cada ojo. Alineamiento ocular preciso.•Agudeza visual semejante en ambos ojos.

FALLOS EN CUALQUIERA DE LOS TRES PUEDE CONDUCIR A AMBLIOPIA.

•AMBLIOPIA.- Perdida uni o bilateral de la A.V sin causa orgánica producida durante el desarrollo de la función visual por interferencia en este

•Causas ambliopía detectadas y tratadas tempranamente EVITAN AMBLIOPIA.

AMBLIOPIA.-

Transparencia medios

Alineación correctaQue permitaConvergencia y fusión

A.V semejante 2 ojosY razonable

Transporte de señal adecuado

Visión e Interpretación

AMBLIOPIA.-VALORACIÓN PARA TTO PRECOZ Y PREVENCIÓN


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La privación cerebral de la imagen De un ojo, anulada por mala Percepción termina causando Ceguera unilateral.

La insuficiente y pobre estimulaciónDel área cerebral por falta de Enfoque bilateral, mantenida losPrimeros años de vida puede llegar a causar ceguera por deprivación.

Pasada la primera infancia seráirrecuperable.


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DALTONISMO


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DALTONISMO*No tratable solo diagnosticable, no impide desarrollo y vida normal, solo limita a nivel laboral para cosas muy concretas.* Diagnostico por Test de Ishihara, números o líneas en un color, sobre

fondos de otro color, su diferenciación o error de lectura da diagnostico.


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DALTONISMOTest de Ishihara,


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ALBINISMO DIAGNOSTICO.-Diagnostico por inspección simple (Fenotipo característico).

El albinismo ocular ligado al cromosoma X (XLOA) es un trastorno en la biogénesis de los melanosomas. Sus manifestaciones más recurrentes son anomalías leves de la piel y discapacidad visual congénita. XLOA se caracteriza por nistagmus infantil (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos), disminución de la agudeza visual, hipopigmentación del epitelio pigmentario del iris y del fondo de ojo. Los afectados sufren comúnmente anomalías significativas de refracción, tienen las funciones binoculares reducidas o ausentes, fotofobia y /o Estrabismo.Esto ocurre porque presentan una hipoplasia de la fóvea que no se desarrolla completamente por falta de pigmento melánico en la retina. Su prevalencia es de 1 a 9/100.000 (Según autores).


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ALBINISMO .-Diagnostico por inspección (fenotipo).

Gran riesgos de defectos oculares,por defectos en pigmentos

imprescindibles en el mecanismode visión.

Remitir para valoración a oftalmólogo


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CATARATAS.-•Congénitas.-Diversas etiologías + ideopaticas.•Adquiridas.- Medicación (corticoides), radiaciones, traumatismos directos.VALORACIÓN.-•Inspección simple•Reflejo rojo.Cuando realizarla.-•Por su simplicidad en cada visita del programa del niño sano.•Si el niño se queja de dolores de cabeza o problemas de visión.•Con cualquier comentario en este sentido de la familia.•Tras un traumatismo en ojo repetidas veces (semanal quincenalmente durante 2 a 3 meses)


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CATARATAS.-


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RETINOBLASTOMATumor conos, retina, cáncer pediátrico en el top 10 tumores mas frecuentes (3%)

• Prevalencia 1/15000.• 40% HEREDITARIO ( autosomico dominante y bilateral).• 60% CONGENITO no hereditario por mutación banda q 14 cromosoma 13. ( ¿¿V.P.H en génesis mutación??).

• Se presenta en los 6 primeros años de vida.• El mayor pico de detección + - los 18m.• Rara vez se evidencia al nacimiento.

• Primer signo leucoria en ocasiones se acompaña de : dolor ocular, y/o estrabismo y/o perdida de visión binocular


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RETINOBLASTOMA.-• TUMOR Congénito o hereditario.

VALORACIÓN.-•Inspección simple•Reflejo rojo.• A efectos prácticos, para primaria, diferencias, asimetrías en reflejo y o no reflejo o falta de transparencia de estructura

Cuando realizarla.-•Por su simplicidad en cada visita del programa del niño sano.•Recuerde, aunque presente en el nacimiento necesita tiempo para evolución, en Europa diagnostico 4 primeros años, con pico 18 meses repetir sistemáticamente reflejo rojo.•Si el niño se queja de dolores de cabeza o problemas de visión.•Con cualquier comentario en este sentido de la familia.


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RETINOBLASTOMA


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GLAUCOMA CONGENITO.-•El glaucoma congénito puede presentarse solo o asociado con muchas otras lesiones congénitas, puede ser uni o bilateral (frecuentemente bilateral).•Se debe a un aumento de la PIO (seria similar a hinchar de mas un globo)•Es esencial el reconocimiento temprano para la prevención de la ceguera permanente, por daño irreparable de estructuras y nervio óptico. • Síntomas más notables y tempranos:

•Fotofobia (intensa).• Córnea opaca o nebulosa.• Aumento del diámetro corneal .•Aumento tamaño del ojo/s (Puesto que las capas externas del globo ocular no son tan rígidas en el niño, la presión intraocular elevada produce distensión de los tejidos de la córnea y de la esclerótica).

• PROBLEMA SI GLAUCOMA BILATERAL OJOS GRANDES, OJOS LINDOS, DIAGNOSTICO TARDIO


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GLAUCOMA CONGENITO.-


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SIGNOS DE ALERTA QUE INDICAN REEVALUACION FUNCION VISUAL.Torpeza deportiva.

Retraso en la lepto escritura

Falta de atención

Posturas de excesivo acercamiento

Ladeamiento o inclinación de cabeza para mirar

Entornado de ojos para fijar visión

Solicitud o comentario familiar y/o escolar.

Inicio de estrabismo.


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Exp. fcion visual ver.8

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