Exclusión sistemática de la

población monolingüe nativa, por la Reforma de Salud en Bolivia

Masicunajpaj, warmis y karis, allin causananchejpaj, sumaj atipananchejpaj

Dr. Alfredo CalvoSOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PUBLICA – OPS/OMS

XI Congreso de Investigación en Salud PúblicaINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

Cuernavaca, México, 1 al 4 de marzo de 2005

• BREVE INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO Y AL MÉTODO

• BASE DEL ANÁLISIS, (IDENTIDAD ETNICA)

• INEQUIDAD / EXCLUSION EN CIFRAS

• RESPUESTA, POLÍTICA O TÉCNICA ?....

• CONCLUSIONES

CONTENIDO

• BREVE INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO Y AL MÉTODO

Exclusión = Quitar a una persona un derecho social. (DRALE).

Inequidad = Desigualdad evitable, innecesaria e injusta. (OMS 1991).

Reforma = Cambio, corrección, innovación, mejora. (DRALE)

Población monolingüe nativa = Condición cultural y étnica ligada a una perspectiva de reproducción social. (Epidemiología Social).

Sector Salud = Categoría relacionada con condicionantes y determinantes de la salud (Teoría de sistemas - Dialéctica).

Reforma del Sector Salud en Bolivia = (i) Compromisos de gestión, (ii) Seguro público de salud, (iii) Fortalecimiento de programas verticales, (iv) Incremento de trabajadores de salud en el contexto HIPC, (v) Adecuar

culturalmente los servicios (BM, 2004).

• Introducción al concepto

Norberto Dachs (Brasil) 2001, Medición de desigualdades:“No ha sido posible ponernos de acuerdo en lo que se debe medir. No tenemos instrumentos de medición realmente satisfactorios”.

- Diferencia entre cuartiles, (amplitud entre cuartiles).

- Razón de extremos, por ejemplo 20/20.

- Brecha entre el grupo mejor y peor. (la diferencia entre el promedio del peor menos el promedio del mejor, dividido por el promedio del peor).

- Coeficiente de Gini.López Cándido (Bolivia/Cuba) 2002, Medición de desigualdades:

“Medición de las desigualdades en salud según niveles socioeconómicos de la población”.

Diferencia absoluta entre el estrato de mayor nivel socioeconómico y los restantes estratos.

-Diferencia relativa entre el estrato de mayor nivel socioeconómico y los restantes estratos.

-Riesgo atribuible poblacional de cada estrato respecto al estrato de mayor nivel socioeconómico.

• Introducción al método

• BASE DE ANALISIS (IDENTIDAD ETNICA)

• BASE DEL ANÁLISIS, (MONOLINGÜISMO NATIVO)

AUTOIDENTIFICACION ETNICA

FUENTE: INE (2002), CNPV 2001, La Paz

Tarija

Beni

Chuquisaca

Cochabamba

Pando

Oruro

Potosí

La P

az

Santa Cruz

1´098.581 km2

26% Pob.llano

29% Pob.valle

45% Pob.altiplano

BRASIL

PE

RU

CH

ILE

PA

RA

GU

AY

ARGENTINA

BRASIL

AYMARA 122

QUECHUA 206

CAST./OTRO 108

CASTELLANO 75

AYMARA 206

QUECHUA 183

CAST./OTRO 133

CASTELLANO 92

LLANOALTIPLANO

Probabilidad de muerte del hijo menor de 2 años (x1000) de mujeres indígenasIDH, PNUD 2001

IDIOMA BOL 1992 urb 92 rur 92 BOL 2001 urb 02 rur 02QUECHUA 23 10 13 21 10 12AYMARA 16 8 8 15 7 7ESPAÑOL 58 38 20 61 43 18GUARANI 1 0 1 1 0,0 1,0EXTRANJERO 2 1 0 2 2 0NO HABLA 0 0 0 0 0 0OTRO NATIVO 1 1 1 0 0 0Total 100% 58 43 100% 61,6 38,8

AUTOIDENTIFICACIONAREA Y GRUPO DE EDAD %

TOTAL 62ÁREA

Urbana 53Rural 78

GRUPO DE EDAD Adolescentes (15 – 18) 55Jóvenes (19 - 25) 58Adultos (26 - 44) 63Adultos (45 - 64) 66Adultos mayores (65 o más) 69

• BASE DE ANALISIS (Idioma y Autoidentificación)

FUENTE: INE (2002), CNPV 2001, La Paz, Bolivia.

FUENTE: INE (2002), CNPV 2001, La Paz, Bolivia.

• INEQUIDAD / EXCLUSION EN CIFRAS

INDICE DE GINI ( UDAPE)

INDICE DE GINI (UDAPE)

•INEQUIDAD (Gasto per capita en salud por quintiles de ingreso)

0

100

200

300

400

500

600

700

BO

LIV

IAN

OS

Quintil 1 Qintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

DISTRIBUCION DEL GASTO PERCAPITA EN SALUD POR QUINTILES DE INGRESO 1999

Gasto Público

Seguridad Social

Privado

FUENTE: Banco Mundial 2004, Reforma del Sector Salud en Bolivia, Análisis en el Contexto de la Descentralización, Un Estudio del Banco Mundial sobre Países, BM, WDC, 2004.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

% MUJERES MONOLINGUES NATIVAS (RURAL)

% P

AR

TO

A

TE

ND

IDA

PO

R

EL

LA

M

ISM

A

POTOSI

COCHABAMBA

CHUQUISACA

LA PAZORURO

BENI

SANTA CRUZ

TARIJA

PANDO

DISTRIBUCION DE PARTOS ATENDIDOS POR LAS PROPIAS MUJERES, SEGUN SU CONDICION MONOLINGUE NATIVA

EN EL AREA RURAL DE BOLIVIA, (INE, CENSO 2001)

•INEQUIDAD (Atención del parto I)

FUENTE: Elaboración propia en base a datos del Censo de Polación y Vivienda 2001, INE, La Paz, Bolivia, 2003.

ESTRAT0 Nro. % MUJERES MO- % PARTO EN DIEFERNCIA

MUNICIPIOS NOLING. NATIVAS ESTABLECIMIENTO ABSOLUTA

1 8 80 - 89 7 382 12 70 - 79 10 35

3 14 60 - 69 14 31

4 17 50 - 59 14 31

5 25 40 - 49 20 25

6 22 30 - 39 20 25

7 41 20 - 29 20 25

8 37 1O - 19 25 20

9 138 1. - 9 45 0

Los 8 municipios con más alto porcentaje de mujeres monolingües nativas, tiene 38% menos de cobertura de parto (6.4 veces menos), que el estrado con más bajo porcentaje de mujeres monolingües nativas.

DESIGUALDAD ABSOLUTA EN LA ATENCIÓN DEL PARTO

•INEQUIDAD (Atención del parto II)

FUENTE: Elaboración propia en base a datos del Censo de Polación y Vivienda 2001, INE, La Paz, Bolivia, 2003.

ESTRAT0 Nro. % MUJERES % PARTO EN RIESGO ATRIB.

MUNICIPIOS MONOLINGUES NATIVASESTABLECIMIENTOPOBLACIONAL

1 8 80 - 89 7 0

2 12 70 - 79 10 30

3 14 60 - 69 14 50

4 17 50 - 59 14 50

5 25 40 - 49 20 65

6 22 30 - 39 20 65

7 41 20 - 29 20 65

8 37 1O - 19 25 72

9 138 1. - 9 45 84

Si el estrato con mayor porcentaje de mujeres monolingües nativas, tuviera las mismas capacidades y oportunidades que las mujeres del estrato con mayor cobertura, el parto en el señalado estrato se incrementaría en 84 %

RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (DESIGUALDAD)

•INEQUIDAD (Atención del parto III)

FUENTE: Elaboración propia en base a datos del Censo de Polación y Vivienda 2001, INE, La Paz, Bolivia, 2003.

ESTRAT0 Nro. % MUJERES TMI DIEFERNCIA DIEFERNCIA MUNICIPIOS MONOLINGUES NATIV. x 1000 nv ABSOLUTA RELATIVA

1 8 80 - 89 114 48 1.72 12 70 - 79 108 42 1.63 14 60 - 69 95 29 1.44 17 50 - 59 91 25 1.45 25 40 - 49 76 10 1.26 22 30 - 39 80 14 1.27 41 20 - 29 78 12 1.28 37 1O - 19 86 20 1.39 138 1. - 9 66 0 1.0

Diferencia absoluta: 48 x 1000 nv más Diferencia relativa: 1.7 veces más

DESIGUALDAD RELATIVA EN LA MORTALIDAD INFANTIL

•INEQUIDAD (Mortalidad Infantil I)

FUENTE: Elaboración propia en base a datos del Censo de Polación y Vivienda 2001, INE, La Paz, Bolivia, 2003.

Mujeres+6 años Nro. De Población Muj.monolingues Partos/nac. esperados Nro muertes Muertes

Municpios total Nro. 6 años y + Nro. 3.1% de pob tot infantiles evitables

80-90% Monol. 8 103510 34238 3209 366 154

70-80% Monol. 12 157912 47592 4895 529 206

60-70% Monol. 14 216092 58114 6699 636 194

50-60% Monol. 17 293523 68123 9099 828 227

40-50% Monol. 25 352011 65000 10912 829 109

30-40% Monol. 22 250169 34287 7755 620 109

20-30% Monol. 41 541809 55425 16796 1310 202

10-20% Monol. 37 645911 36459 20023 1722 400

0-10% Monol. 138 5713388 79033 177115 11690 0

Total 8274325 478271 256504 18530 1601

MUERTES INFANTILES EVITABLES

•INEQUIDAD (Mortalidad Infantil I)

FUENTE: Elaboración propia en base a datos del Censo de Polación y Vivienda 2001, INE, La Paz, Bolivia, 2003.

•INEQUIDAD (Distribucion espacial de la desigualdad por condición monolingue nativa de la mujer)

% MUJERES MONOLINGUES NATIVASMenos de 50%De 80 a 90%De 70 a 80%De 60 a 70%De 50 a 60%

N

EW

S

DISTRIBUCION DEL PORCENTAJE DE MUJERES MONOLINGUES NATIVAS, SEGUN MUNICIPIOS Y ESTRATOS SELECCIONADOS,

BOLIVIA, INE, CENSO 2001

• RESPUESTA, POLÍTICA O TÉCNICA ?....

DISTRIBUCION DE LA ATENCION DE CASOS DE DIARREA EN

ESTABLECIMIENTOS DEL ARE RURAL, SEGUN QUINTILES

SELECIONADOS I Y V (INE).

0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002

A ÑOS SE LE C C I ONA DOS (M E C OV I s )

1-Q.RUR 5.Q.RUR

• RESPUESTA, (Sistema de aseguramiento público)

FUENTE: Elaboración propia en base a: Desigualdad en Salud, Quintiles de Ingreso Según Características Seleccionadas, MECOVI 1999-2002, AIS, OPS/OMS, 2004

QUINTIL MAS POBRE

QUINTIL MAS RICO

ATENCION DE CASOS DE TOS POR MEDICO, SEGUN QUINTILES DE INGRESO I Y V AÑOS SELECCIONADOS,

MECOVIs, (INE).

0

510

15

2025

30

3540

45

1999 2000 2001 2002

% C

AS

OS

DE

TO

S A

TE

ND

IDO

P

OR

ME

DIC

OS

1-Q. RUR

5 - Q RUR

• RESPUESTA, (Sistema de aseguramiento público)

FUENTE: Elaboración propia en base a: Desigualdad en Salud, Quintiles de Ingreso Según Características Seleccionadas, MECOVI 1999-2002, AIS, OPS/OMS, 2004

QUINTIL MAS POBRE

QUINTIL MAS RICO

COBERTURA DE ATENCIOIN DE PARTO EN ESTABLECIMIENTOS SEGUN QUINTILES DE INGRESO I Y V, AREA URBANA AÑOS

SELECCIONADOS, MECOVIs (INE).

0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002

1-Q. URB

5 - Q URB%

• RESPUESTA, (Sistema de aseguramiento público)

FUENTE: Elaboración propia en base a: Desigualdad en Salud, Quintiles de Ingreso Según Características Seleccionadas, MECOVI 1999-2002, AIS, OPS/OMS, 2004

QUINTIL MAS POBRE

QUINTIL MAS RICO

COBERTURA DE ATENCIOIN DE PARTO EN ESTABLECIMIENTOS SEGUN QUINTILES DE INGRESO I Y V,

AREA RURAL AÑOS SELECCIONADOS, MECOVIs (INE).

0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002

PO

RC

EN

TA

JE

1-Q. RUR

5 - Q RUR

• RESPUESTA, (Sistema de aseguramiento público)

FUENTE: Elaboración propia en base a: Desigualdad en Salud, Quintiles de Ingreso Según Características Seleccionadas, MECOVI 1999-2002, AIS, OPS/OMS, 2004

QUINTIL MAS POBRE

QUINTIL MAS RICO

• CONCLUSIONES

La política de aseguramientopúblico que forma parte central del programa de Reforma en Salud, adoptada por el Gobierno de Bolivia, ha excluido a la población monolingue nativa de la protección social en salud.RESPUESTA SUGERIDA

a)      Desarrollo de un programa de salud intercultural en torno a las escuelas y núcleos escolares en territorio de la población monolingüe nativa.

b)      Desarrollo de un programa de salud intercultural en torno a la organización comunitaria de base (Autoridades originarias, Sindicatos agrarios, otros de acuerdo a los usos y costumbres de los territorios con población monolingüe nativa)

 ESTRATEGIA RECOMENDADA

a)      Hacer explícita en las políticas públicas y de salud la atención a la salud y el desarrollo de la población monolingüe nativa.

b)      Orientar los recursos del Programa de la Reforma de la Salud a la atención de la población monolingüe nativa. (Alrededor de 500.000 mujeres monolingües nativas, aproximadmente, 2 millones de habitantes).