EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y

OBSTERICIADIVISION DE EDUCACION CONTINUA Y

DESARROLLO PROFESIONAL.

DOCENTE: ACOSTA BERRELLEZA NORMA HAYDE.MATERIA : GESTIÓN DEL CUIDADO.ALUMNA: CONTRERAS DIAZ MARIA DE JESUS.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Contexto internacional

En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos un gran problema existente en el ámbito mundial.

El 27 de octubre de 2004 el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los pacientes.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Reportes internacionales indican que sólo 5 % de los eventos adversos son notificados, esto se debe a factores inherentes al personal de salud.

Contexto Nacional

También la Secretaría de Salud a través de las acciones del Consejo de Salubridad General y del Consejo Nacional de Salud, desarrolló normas para la prestación de los servicios y generó la iniciativa para instrumentar un sistema de información sobre la calidad de la atención, que incluye por primera vez la propuesta de Eventos Centinela (EC) y de capacitación para la implantación de programas para mejorar la calidad y seguridad del paciente.

 

 

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

En el año 2005, el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se derivó el "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" (VENCER), este sistema tiene un enfoque proactivo y preventivo, su propósito es sistematizar el manejo de los eventos centinela.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

¿Qué es el Sistema VENCER? Detección y seguimiento de Eventos Centinela. Identificación y prevención de Riesgos. Análisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas. Implementación de Estrategias de Mejora

EVENTOS ADVERSOS

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations)JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations)

Concepto

Complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

EVENTO CENTINELA

Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas. Se incluye específicamente entre las Injurias Serias la pérdida de una parte o función del cuerpo.  

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations)

EJEMPLOS DE SUCESOS CENTINELA

Fallecimiento inesperado

Suicidio de un paciente

Fallecimiento de un recién nacido a término

Muerte materna

Muerte de un paciente en sala de espera de

Urgencias

Pérdida de función permanente no

relacionada con la evolución de un paciente

Intervención quirúrgica en un paciente o en

una localización equivocada

Reacción hemolítica post-transfusional

Olvido de material tras una intervención

Estudio radiológico a una paciente

embarazada

Dosis excesiva de radioterapia.

Retraso en un tratamiento vital

Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente

ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un

paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.

Errores graves en documentación clínica. Informe anatomopatológico equivocado.

Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 1

Área indicador

Infecciones nosocomiales

Neumonías causadas por la respiración asistida

Infecciones de heridas

Infecciones debidas a los cuidados sanitarios

Úlceras por decúbito

Complicaciones operatorias y

postoperatorias

Complicaciones de la anestesia

Fractura de cadera postoperatoria

Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis

venosa profunda postoperatoria

Sepsis postoperatoria

Dificultades técnicas en el curso de la operación

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004

INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (OCDE). 2

Área indicador

Incidentes centinela

Reacción a la transfusión

Error de grupo sanguíneo

Error de punto de operación

Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir.

Efectos adversos relacionados con el

instrumental médico

Errores de medicación

Obstetricia

Traumatismo neonatal

Traumatismo obstétrico en parto vaginal

Traumatismo obstétrico en parto por cesárea

Partos difíciles

Otros efectos adversosCaídas de pacientes

Fractura de cadera o caída en el hospital

MILLAR J, MATTKE S ET AL. SELECTING INDICATORS FOR PATIENT SAFETY AT THE HEALTH SYSTEMS LEVEL IN OECD COUNTRIES. OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO. 18. PARÍS 2004

Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero

que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar.

Acontecimiento o situación que podría haber tenido como

resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo,

por casualidad o por intervención oportuna.

National Center for Patient Safety.

“CUASI-FALLAS”

SISTEMA VENCER (PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA)

Caídas de pacientes.

Administración incorrecta de med.

Complicación quirúrgica grave.

Cirugía a Paciente u órgano equivocado.

Reacción o equivocación transfusional.

Evento adverso relativo al equipamiento.

Reacciónes adversa a medicamento.

Broncoasp. De paciente en traslado.

Alta volunt. O fuga de paciente.

PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIÓN PRIORITARIA (CONAMED)

FALTA DE SEGURIDAD EN LOS TRASLADOS DE PACIENTES.

INCUMPLIMIENTO DEL LAVADO DE MANOS.

OMISIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE.

INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD.

INTEGRACIÓN DEFICIENTE DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

INFORMACIÓN INSUFICIENTE A PACIENTES Y FAMILIARES.

DESCONOCIMIENTO DEL MÉDICO TRATANTE.

DESCONOCIMIENTO DEL REGLAMENTO DEL HOSPITAL.

FALTA DE INFORMACIÓN SOBRE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS.

ATENCIÓN DEFICIENTE A PROBLEMAS Y QUEJAS DE PACIENTES.

PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIERENATENCIÓN PRIORITARIA (O.M.S.)

MEDICAMENTOS DE ASPECTO O NOMBRE PARECIDOS.

IDENTIFICACIÓN INCORRECTA DE PACIENTES.COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA DE

PACIENTES.REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN

PACIENTE Y LUGAR CORRECTOS.CONTROL DE SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS

CONCENTRADAS.ASEGURAR EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIÓN EN

LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES.EVITAR ERRORES DE CONECCIÓN EN CATETERES Y

TUBOS.EVITAR REUTILIZAR MATERIAL DESECHABLE.LAVADO DE LAS MANOS.

SISTEMA DE REPORTE

IMPORTANCIA DEL REPORTE

Es la base fundamental para el mejoramiento de los procesos y prevención de los errores clínicos.

El reporte estará a cargo del Comité de Calidad de la Unidad.

La Coordinación de Atención Médica de la Delegación verificará los casos

que juzgue convenientes en la Unidad Médica.

Durante la supervisión a la Delegación se solicitará el reporte y análisis de los

casos investigados.

REPORTE INMEDIATO.

REPORTE ANALÍTICO.

Envío del “FORMATO PARA EL ANÁLISIS

CAUSA RAÍZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS”

con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del análisis.

PASOS GENERALES EN EL ANÁLISIS CAUSAL Definir claramente el problema.

Bosquejar la secuencia de eventos.

Identificar que personas (roles) involucradas en los procesos.

Clarificar los asuntos pertinentes. Comparar la secuencia de eventos

con lo que realmente debió ocurrir.

Explorar sistemas y procesos que

contribuyeron con el evento adverso.

ÁREAS ESENCIALES DEL ANÁLISIS INCLUYEN

Error humano

Sistemas

procesos clínicos contribuyentes

Factores ambientales.

CARACTERÍSTICAS DEL REPORTE

VOLUNTARIO.

ENFASIS EN LOS MAS COMUNES.

CONTAR LA HISTORIA.

ANALISIS ENFOCADO EN EL ANALISIS DEL PROCESO.

COMPARTIR LA LECCIÓN.

REPORTE

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL IMSS

El presente formato tiene como finalidad servir de guía al personal responsable de recolectar la información contenida en los expedientes clínicos de los casos reportados como eventos centinela.

NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS

Fundamento en la constitución política de los estados unidos mexicanos, articulo 4°,. De la ley general de salud, reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención medica,. articulo 9°, se registran los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. “ la información obtenida será confidencial”

NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓNPOR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Conclusiones Uno de los retos que enfrentan los sistemas

de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible de los eventos adversos que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos.

Como se mencionó previamente, se estima que aproximadamente 95 % de todos los eventos adversos no se documentan.

GRACIAS