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7/23/2019 EVENTO ADVERSO.docx

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MAESTRA EN ADMN DE HOSPITALESY SERVICIOS DE SALUD

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS HOSPITALES YSERVICIOS DE SALUD

UNIDAD 4 EL PROFESIONAL DE LA SALUD

ACTIVIDAD 4 TRABAJO FINAL: EVENTOS ADVERSOS


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HOSPITAL COMUNITARIO SAYULA

COMIT DE BIOSEGURIDAD YCALIDAD

EVENTO ADVERSO

CDIGONRESOLUCIN

FECHA REVISIN

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N VERSIN

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INTRODUCCIN

El laboratorio clnico es una herramienta bsica en el apoyo al diagnsticodel mdico en la atencin mdica del paciente. Los resultados de laboratorio se haestimando que afectan hasta 70% el diagnstico mdico generando as unimpacto en el curso del tratamiento y pronstico de los pacientes. !or lo tanto esnecesario contar con un e"celente control de calidad durante todo el proceso dellaboratorio para asegurar que los resultados que se liberan al clnico sonconfiables y #erdicos. E"isten modelos de acreditacin como la serie $& '000que asegura la calidad en la produccin instalacin y ser#icio de procesos loscuales incluyen un n(mero de clusulas que pro#een una gua para la

implementacin de sistemas de calidad. El laboratorio clnico pertenece a un tipode ser#icio en donde se puede aplicar una norma $&.

)n e#ento ad#erso puede definirse como un defecto o error que se puedepresentar en cualquier fase del proceso de laboratorio. *istricamente los e#entosad#ersos de laboratorio han sido clasificados tanto por su causa fase de la pruebaen el que se presenta responsabilidad e impacto en el paciente. e hademostrado que la mayor parte de las incidencias se dan en la fase pre+analtica ypos+analtica debido al poco control que el laboratorio a(n tiene sobre estas fases.,(n y cuando casi 70% no afecta al paciente -'% se encuentra asociado a

costos inustificados y /.% termin en una terapia inadecuada. La importancia deun maneo de calidad y reduccin de errores siempre ha sido reconocida en lamedicina de laboratorio tratando de reducir los e#entos ad#ersos en losresultados de los pacientes.

ANTECEDENTES

E"isten actualmente muy pocos estudios que e#al(en la frecuencia y los tipos deerrores que se presentan en las fases del proceso del laboratorio clnico. 1e lospocos estudios que hay todos presentan una gran heterogeneidad en cuanto a la

pre#alencia de estos errores incluso la e#idencia de que se reporten de formaadecuada no est bien establecida.

OBJETIVO

$dentificar y clasificar los e#entos ad#ersos de nuestro laboratorio clnico as comoe#aluar su frecuencia ustificando as el dise2o de estrategias para su reduccin y


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pre#encin3 promo#iendo la meora en la calidad de la atencin mdica y laseguridad del paciente.

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,segurar la buena informacin y educacin de parte del personal del laboratorioclnico especiali;ado a los pacientes de acuerdo a sus necesidades.

En este documento se presentan las ideas esenciales con el propsito de degenerar cultura de eguridad del !aciente en el Laboratorio 8lnico sensibili;ar yconcienciar a los profesionales y fomentar el abordae de meoras para eguridaddel !aciente en este mbito.

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POLTICAS DE SEGURIDAD

1.- 8omunicacin aserti#a entre personal del laboratorio y pacientes.

2.- 8orrecta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio

3.- 1etectar pre#enir y reducir el riesgo de infecciones asociados a la atencindentro del laboratorio clnico especiali;ado

@.+ :undamentamos todas nuestras acciones buscando preser#ar la integridadfsica y la salud de nuestros colaboradores.

A.+ !romo#emos la eecucin de las acti#idades en la forma ms seguraimplementando las medidas necesarias para pre#enir y proteger a todos loscolaboradores.

/.+ !roporcionamos los medios y recursos para que las acti#idades puedan sereecutadas de manera segura.

7.+ Eliminamos los actos y reducimos condiciones inseguras en todas las reas detrabao.

B.+ 8ualquier acti#idad por importante que sea slo podr ser reali;ada cuandose hayan cumplido las medidas de seguridad para preser#ar la integridad fsica yla salud de los colaboradores

'.+ Los colaboradores tienen la responsabilidad de acatar e implementar lasrecomendaciones de seguridad para pre#enir y e#itar accidentes yCoenfermedades ocupacionales.

-0.+ La capacitacin en materia de seguridad es parte integral de la formacin denuestro personal por lo que debe cumplirse considerando las e"igencias de las>ormas &ficiales ?e"icanas certificaciones y estndares internacionales deacuerdo a la acti#idad que desarrolle en el laboratorio.

FLUJOGRAMA DE NOTIFICACIN

El sistema de notificacin de e#entos ad#ersos tiene como obeti#o garanti;ar lacalidad de las prestaciones y minimi;ar los riesgos a que est e"puesto el usuario.


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!or tanto la notificacin oportuna de los incidentes o e#entos ad#ersos suetos a#igilancia es el primer indicador de resultado que da cuenta de Dbuenas prcticasinstitucionales relacionadas con el !rograma de eguridad del !aciente.

!ara lle#ar a efecto esta notificacin la institucin ha normado que DCualqu!"#!"$%&a' &(!#!&(!&)! (! $u "%l !& la a)!&*+& *l,&*% - a$$)!&*al (!l#a*!&)!' )!&! !l (!!" (! "!#%")a" *ua&(% )%a *%&%*!&)% (! u& !/!&)%a(/!"$% identificndose con su nombre firma.

e debe notificar en forma escrita en el :ormato


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AN0LISIS CUANTITATIVO DE LOS EVENTOS DE ENERO JUNIO 21

1e un total de A @7- pacientes y B7 -/0 de pruebas solicitadas al laboratorio8lnico del *ospital 8omunitario ayula durante los seis meses de estudio seidentificaron 'G e#entos ad#ersos representando una frecuencia relati#a total de0.G/% H'GC AGI HTala 1I.

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TOTAL DE

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ERRORES

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iendo clasificados por fase del proceso de esos 'G e#entos ad#ersosencontrados la fase pre+analtica ocup /G% Hn J A7I HTala 2 F:u"a 1I.

6abla G

FASE P"!-a&al,)*a A&al,)*a P%$- a&al,)*a T%)al0REA >K % >K % >K % >K %C%&$ul)a!8)!"&a

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F:u"a 1.:recuencias de errores por rea y fase del proceso.


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1e esta fase la identificacin errnea de la muestra ocup G'.% de lasincidencias en total seguido de muestras de mala calidad H-7%I. 1entro de la faseanaltica el mayor e#ento ad#erso fue la falla en el sistema por falta demantenimiento del equipo Hn J -- -G%I principalmente en el equipo de qumicaclnica. :inalmente en la fase post+analtica los reportes no utili;ados ocuparon el-7.@% Hn J -/I de los e#entos HTala 3I.

6abla

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M'e&"ra #n$%rre$"a 0 0Mane% #n$%rre$"% *e e'#)%& 0 0a"a *e $a)a$#"a$#n 0 0aa *e &"e-a ener/!a e$"r#$a7 0 0S'"%"a -A -/%F,1" /1)8,n,.6)i+,Re"ra&% en en"re/a -/ -7.@


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En"re/a )a$#en"e e'#+%$a*% G G.GEn"re/a re&'"a*%& #n$%-)e"%& - -.-T(,n1i1i-n in+(("+), !" .1("1u.),!1

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1e los 'G e#entos ad#ersos en total AA% Hn J A-I se dieron en el departamentode urgencias A% Hn J GI en el hospital y -0% Hn J 'I en la unidad de consultae"terna. e encontr un e#ento ad#erso H-%I en un caso reportado que gener

retraso en el diagnstico por ser un resultado no recogido. 1os e#entos ad#ersosen el pos+analtico HG%I generaron cambios en la terapia de dos pacientes por serresultados incorrectos e repitieron -@ biometras hemticas -' tiempos decoagulacin -A qumicas sanguneas seis electrolitos sricos tres urianlisis ydos pruebas de funcin heptica dando un total de A' muestras H/@%I generandoun costo e"tra al laboratorio de -@ 7/7.00 incluyendo costo reacti#oconsumibles mano de obra e infraestructura. e encontr adems una pobrecultura en el reporte de e#entos ad#ersos tanto en las salas del hospital como enlas reas del laboratorio.

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E"iste en nuestro medio una pobre cultura sobre el reporte de los e#entosad#ersos lo cual fue una gran limitante en este estudio ya que por la e"perienciapre#ia se esperaba una mayor frecuencia de errores asumimos que no sedetectaron yCo informaron en realidad todos los e#entos producidos.

En nuestro estudio tambin demostramos que el rea de urgencias es dnde msse presentan los e#entos ad#ersos en la fase pre+analtica muchas #eces por lasenormes cargas de trabao y falta de personal se entorpecen la comunicacin

mdico+laboratorio. ,dems la necesidad de resultados inmediatos hace que elno tener establecido un buen sistema de trabao con el laboratorio central segenere retraso en la entrega de resultados o incluso prdida de ellos lo queaumenta el riesgo de complicaciones en los pacientes con maneos tardos eincremento en los costos de la institucin al mantener ms tiempo a los pacientesesperando dichos resultados o solicitando nue#os.


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eg(n lo e#idenciado en nuestro estudio hemos sugerido para nuestro hospital lainstauracin de meores programas de control de calidad sobre todo para lasfases pre+analtica y pos+analtica del laboratorio que son las ms abandonadasen los actuales programas que maneamos. 6ambin se ustifica el desarrollo deun meor sistema de informtica intranet para la interfa; con el e"pedienteelectrnico de esta forma agili;ar la liberacin de los resultados #a electrnicasobre todo en el departamento de urgencias donde es #ital contar con unresultado rpido y #era;.

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ORMATO DE REISTRO DE EVENTOSLa%ra"%r#% *e AnJ#& C!n#$%&

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