ATENCION DE URGENCIA DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO MODERADO O GRAVE

DEFINICION 1: Es la consecuenciade la exposicin del crneo y/o su contenido a energa mecnica o cintica que determinan la produccin de lesiones primarias y secundarias como consecuencia de lo cual se distorsionan la funcin del encfalo. Se considera que poseen un traumatismo craneoenceflico moderado o grave, los pacientes con un puntaje de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 12 y/o fractura.Definicin 2:El TEC se define como un intercambio de energa causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteracin a nivel anatmico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encfalo y sus envolturas, en forma precoz o tarda, permanente o transitoria. El TEC se diferencia de la contusin craneal en que en esta no se produce alteracin del contenido intracraneal. La alteracin del contenido enceflico se refiere al compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o a un sndrome vertiginoso o mareos persistentes.ETIOLOGIA: LA ETIOLOGIA FUNDAMENTAL SON LOS ACCIDENTES DE TRAFICO Y LAS CAIDAS EN EDADES EXTREMAS DE LA VIDA.EPIDEMIOLOGIA:Primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en chile.Secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva.Representa el 40% de muerte en accidentes de trnsito en chile.Clasificacin internacional: leve-moderado-grave. GCS 15 - GCS 13-14 -GCS 9-12 Y GCS 8.

FisiopatologaEL TEC puede clasificarse de diferentes maneras:- Segn tipo de lesin enceflica: Difusa o focal.- Segn indemnidad menngea: TEC abierto y cerrado. Un traumatismo craneal cerrado significa que usted recibi un impacto fuerte en la cabeza al golpear un objeto, pero el objeto no rompi el crneo. Un traumatismo craneal abierto o penetrante significa que usted fue golpeado con un objeto que rompi el crneo e ingres al cerebro. Esto es muy probable que suceda cuando uno se desplaza a alta velocidad, como al salir disparado a travs del parabrisas durante un accidente automovilstico. Tambin puede suceder por un disparo en la cabeza.

- Segn tipo de fractura: TEC con fractura de base de crneo o con fractura bveda craneal.- Segn grado de compromiso neurolgico aplicando la escala de Glasgow: TEC LEVE GASGOW (13-15)TEC MODERADO GLASGOW (12-9)TEC GRAVE GLASGOW 8

El TEC puede dividirse en dos categoras:1- Lesin cerebral primaria:Son las lesiones directas del encfalo y lesiones vasculares asociadas, que se producen en el momento de la agresin inicial. Son daos producidos de forma inmediata e irreversible por efecto de la disipacin de la energa en el cerebro.Dentro de este mecanismo existen dos tipos de lesiones:

A- Lesiones Difusas:

Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). El TAC inicial puede ser normal.

Concusin: Los tejidos blandos del cerebro son golpeados contra los huesos del crneo. Hay prdida transitoria de la conciencia, de duracin breve (segundos o minutos) aunque puede durar varias horas, esto se produce por un movimiento discordante en cualquier direccin. Otros sntomas presentes son: Dolor de cabeza, confusin, nuseas y vmitos.

No hay lesin morfolgica sino fisiolgica a nivel de los axones, lo que produce coma traumtico prolongado (aproximadamente por 6 horas), es del mal pronstico en los sobrevivientes.

B- Lesiones focales:-Fracturas del crneo:Lineales no deprimidas, con cuero cabelludo intactosin tratamiento.Lesin deprimida: Abierta Cerrada Base del crneo.- Contusin cerebral:Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas.Tec con dao morfolgico cerebral, hay desplazamiento brusco de las circunvolucionescorticales, la zona contusa presenta hemorragia, edema y hematomas (epidural, subdural e intracerebral) -Hematomas:

- Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que coexista con fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa.- Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre. Generalmente est asociado a dao cortical por vasos lacerados o contusin cortical directa. La apariencia al TAC es de una imagen crescntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las convexidades cerebrales.- Intracerebral: cogulo slido de sangre dentro del parnquima cerebral.

Hemorragias:- H. intraventricular: sangre al interior de los ventrculos.- H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la hemorragia ms frecuente en TEC.

2- Lesin cerebral secundaria:Se inicia inmediatamente a continuacin de la lesin primaria por procesos como hipotensin, hipoxia, hipercapnia y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, fundamentalmente hiponatremia con hipoosmolaridad.La hipertensin endocraneana (HEC) es la causa principal de la lesin cerebral secundaria. En la lesin secundaria hay isquemia, excitotoxicidad, falla energtica, cascadas de muerte celular, edema cerebral secundario, dao axonal, inflamacin y regeneracin.

Signos y sntomas del traumatismo Encefalocraneano

Las lesiones en la cabeza pueden provocar sangrado en el tejido cerebral y en las capas que rodean el cerebro (hemorragia subaracnoidea, hematomasubdural y hematoma extradural).Los sntomas de un traumatismo craneal pueden ocurrir inmediatamente o presentarse con lentitud en varias horas o das. Incluso si no hay fractura craneal, el cerebro puede golpear el interior del crneo y presentar hematoma. La cabeza puede verse bien, pero se podran presentar problemas por el sangrado o la hinchazn dentro del crneo.En cualquier traumatismo craneal grave, tambin es probable que se lesionela mdula espinal.Algunos traumatismos craneales causan cambios en el funcionamiento del cerebro. A esto se le denomina lesin cerebral traumtica. La concusin es una lesin cerebral traumtica leve. Los sntomas de una concusin pueden ir de leves a graves.

El primer examen clnico neurolgico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrn y permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente.

Como signos y sntomas principales que conforman sndromes tenemos:

1.Sndrome de conciencia:Lucido, obnubilado, sopor coma. Su evaluacin diaria se har usando la escala de coma de Glasgow.2.Sndrome de hipertensin endocraneana:cefalea global, vmitos explosivos, congestin papilar3.Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral:disminucin de la visin, mareos, vrtigos, cefaleas, etc.4.Sndrome de dficit de las funciones enceflicas superiores:disminucin de memoria, inteligencia, atencin.5.Evidencia de lesiones: laceracin, heridas y avulsiones.6.Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular:se ven en fracturas de fosa media con trayecto por la base del peasco.7.Rinolicuorrea y equimosis palpebral:se observa en fracturas del piso anterior de la base de crneo.8.Pupilas:Tamao, simetra y reflejo fotomotor.9.Movimientos oculares:reflejos oculoceflicos.10.Funcin motora.Paresias, plejias.11.Alteraciones de las funciones vitales:bradicardia, hipertensin arterial, ritmo respiratorio lento, Cheyne Stokes.12.Signos de shock. Hipotensin, taquicardia.13.Sndrome meningeo:caracterizado por rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski positivos.14.Parlisis de pares craneales,va piramidal, nervios espinales, nervios de la va vegetativa (leo paraltico, paresia vesical, bronquial), etc

METODO DIAGNOSTICO DEL TEC

Tomografa axial computarizada (tac)El tac y el rx son los Radiografa de crneoms importantes. Resonancia magntica nuclear (RMN) Angiografas Electroencefalografa (EEG) Respuestas / potenciales evocados.

TRATAMIENTO Garantizar euvolemia con aporte de solucin salina al 0,9 % En caso de hipotensin utilizar drogas vasoactivas, el frmaco de primera eleccin es la noradrenalina. En pacientes hemodinamicamente estables, los opiceos son analgsicos potentes y seguros de utilizar. Una alternativa adicional o complementaria son los AINES. Se sugiere no utilizar metamizol en bolo por el riesgo de hipotensin Para la sedacin se puede considerar el empleo de benzodiacepinas, propofol y tiopental. Farmacos indicados para disminuir el aumento de la presin intracraneana generado por la laringoscopia y la intubacin: LIDOCAINASEDACION: Etomidato (primera eleccin) y midazolam (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables. Evitar el uso de ketamina por riesgo de aumentar la PIC Anticonvulsivantes: se recomienda el uso profilctico durante 7 das, entre las opciones estn, fenitoina, cido valproico, levetiracetam.

Complicaciones del traumatismo craneoencefalico Epilepsia: Es la complicacin ms comn y grave. Hidrocefalia: Habitualmente es debida a la presencia de productos sanguneos que obstruyen el flujo del lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo y su absorcin en las vellosidades aracnoideas. Hipertensin: Durante el periodo agudo hay un aumento de la liberacin de adrenalina y noradrenalina que ocasionan HTA, taquicardia y aumento del gasto cardiaco. Alteraciones cardiopulmonares. Sndrome de disfuncin autonmica o disautonomia. Fiebre central Alteraciones endocrinas

GESACCESO:Todo Beneficiario Con sospecha tiene acceso a confirmacin diagnostica Con confirmacin diagnstica tiene acceso a tratamiento.Oportunidad:Diagnstico: Dentro de 12 horas desde la sospecha.Tratamiento: Dentro de 24 horas desde la confirmacin.

PAE (NANDA)

Etiqueta diagnstica: Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin, cambios en la membrana alvolo-capilar m/p gasometra arterial anormal, pH arterial anormal, respiracin anormal asistencia de (ventilacin mecnica).

Resultados esperados NOC: 0415 estado respiratorio0402 estado respiratorio: intercambio gaseoso0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias0403 estado respiratorio: ventilacin

Indicadores1 Deterioro grave2 deterioro sustancial 3 deterioro moderado4 desviacin leve5 sin desviacin

Intervenciones NIC

3160 Aspiracin de las vas areas Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal Auscultar los sonidos antes y despus de la aspiracin Disponer precauciones universales: guantes, gafas, y mscara, si es el caso. Hiperoxigenar con oxgeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotoma o va areadel paciente. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se Utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2y estado hemodinmico) antes, durante y despus de la succin. Anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas.

Manejo de las vas areas artificiales Disponer una va area orofarngea o una cnula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede Proporcionar una humidificacin de 100% al gas/aire inspirado Proporcionar una hidratacin sistmica adecuada mediante la administracin oral o intravenosa de lquidos Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cnula o traqueo-tomia mediante una tcnica mnimamente oclusiva o una tcnica de fugas mnima. Cambiar las cintas/sujecin del globo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, mover el tubo ET al otro lado de la boca. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales. Al igual que de crepitaciones y roncus Marcar la referencia en centmetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos. Iniciar la aspiracin endotraqueal si est indicado Instituir medidas que impidan la desintubacin accidental: fijar las vas areas con cinta/cuerda; administrar sedacin y relajantes musculares, si procede, y disponer sujecin en los brazos, si procede Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.

3180 Manejo de la ventilacin mecnica: invasiva Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2(fiebre, escalofros, convulsiones, dolor o actividades bsicas de enfermera) que puedan sustituir los ajustes del soporte del ventilador y causar una desaturacin de O2 Proporcionar cuidados para aliviar el distrs del paciente (posicin, limpieza traqueobronqueal, terapia broncodilatadora, sedacin y/o analgesia)

3300 Cuidados del drenaje torcico Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijadas. Observar peridicamente la corriente salida del tubo torcico y las fugas de aire. Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmn Observar si hay signos de infeccin Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo Asegurarse de que el pleurovac del tubo torcico se mantiene en una posicin vertical.

GCS 15ATENCION INICIALSEGUIR EN EL SERVICIOGCS 13-14ALGORITMOSDE URGENCIAADJUNTOS ALGCS 9-12INICIO DELGCS 8TRABAJO

MANEJO QUIRURGICO EN TEC GRAVEPosicin de la cabeza - Mantener en 30 grados de inclinacin, en pacientes estables - Evitar rotacin y flexo-extensin del cuello (mejora retorno venoso) - Evaluar uso correcto del collar cervical y fijacin del tubo endotraqueal.

Garantizar euvolemia - Aportar suero fisiolgico 0,9%Y evitar hipotencion-Aportar drogas vasoactivas (Noradrenalina)

Optimizar aporte de oxigeno- Mantener niveles de hemoglobina 10 gr/dlCerebral- Mantener sat o2 95%-Mantener normocapnia (evitar valores de PaCO2 < 35 mm/Hg)

Analgesia/Sedacin- manejo precoz de la agitacin psicomotora y el dolor -Opiceos (analgsicos seguros de utilizar)-AINES (No usar metamizol en bolo por riesgo de hipotensin) -Para la sedacin benzodiacepinas, propofol y tiopental.Control de glicemia-La hiperglicemia aumenta el dao neuronal en condiciones de isquemia. -Evitar glicemias mayores de 180 mg/dl -Evitar manejo agresivo con insulina -mantener glicemias entre 80 y 110 mg/dl

Control de natremia -Evitar hiponatremia -Mantener natremia de 140-155 mEq/L

Control hipertermia-Mantener la t central bajo 38C

Anticonvulsivantes-Se recomienda el uso profilctico durante 7 dias -Los ms utilizados son fenitoina, cido valproico y levetiracetam

Nutricin-Iniciar nutricin enteral precoz.-Evaluar uso de gastrostoma segn condicin clnica.-Nutricin parenteral total, en pacientes que no sea posible va enteral.

Kinesioterapia -Iniciar precozmente kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes.

Indicaciones quirrgicasHEMATOMA EXTRADURALDel TECHEMATOMA SUBDURAL AGUDOLESIONES FOCALES SUPRATENTORIALESLESIONES DE LA FOSA POSTERIORHUNDIMIENTO DE CRANEOHERIDAS PENETRANTES

Monitoreo bsico -oximetra de pulso -capnografia -monitoreo electrocardiogrfico continuo -frecuencia cardiaca -frecuencia respiratoria -temperatura -monitoreo continuo de presin arterial -diuresis horaria

Laboratorio bsico- Electrolitos plasmticos, glicemia, hematocrito/hemoglobina, plaquetas, Pruebas de coagulacin, gasometra arterial y venosa, grupo y RH.

Neuromonitoreo -Presin intracraneana (PIC), en pacientes con tec grave. - Presin de perfusin cerebral (PPC) -Saturacin venosa yugular de oxigeno (SjO2) -Presin tisular cerebral de oxigeno (PtiO2)