indice de traumas craneoencefalico

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTA DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Índice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de losincidentes de transito a alta velocidad atendidos por el

benemérito cuerpo de bomberos de manta en el mes de enerodel 2011

Chávez Guadamud L. E.Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La UleamManta, Manabí, EcuadorCalle 116 Avenida [email protected]

mailto:[email protected]

Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transito

Página 1

Índice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de los incidentes detransito a alta velocidad atendidos por el benemérito cuerpo de bomberos de mantaen el mes de enero del 2011Chávez Guadamud L. E.Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La UleamManta, Manabí, Ecuador

RESUMEN

INTRODUCCION.-En el mundo tanacelerado en el que vivimos se hacencada vez más frecuentes los incidentes detransito a alta velocidad (ITAV) lo cual traeconsecuencias en ocasiones irreversible,una de las lesiones más comunes son lostraumatismo craneoencefálico (TCE) loscuales representa una de las principalescausas de fallecimiento e incapacidad enlas personas que son víctimas de unincidentes de transito . No obstante seestima que el 75% de todos los TCE sonleves, si bien existe una gran dificultadpara identificarlos, especialmente en elmedio extrahospitalarioConsecuentemente, el objetivo de estarevisión es analizar una serie demarcadores de riesgo que nos permitanidentificar precozmente al subgrupo deTCE con alto riesgo de lesión intracranealy sugerir una serie de recomendacionespara su asistencia y determinar ciertasnormas que se deberían seguir.OBJETIVOS.- Determinar el índice detraumatismos craneoencefálico de lasvíctimas de los incidentes de transito aalta velocidad atendidos por el beneméritocuerpo de bomberos de manta.CONCLUSIÓNES.-Podemos concluir queel 75% de los traumatismos ocurridos sonleves

ABSTRACT

INTRODUCTION. In the fast-paced worldin which we live are becoming increasinglyfrequent incidents of traffic at high speed(ITAV) which brings sometimes irreversibleconsequences, one of the most commoninjuries are traumatic brain injury (TBI) therepresenting a major cause of death anddisability in people who are victims oftraffic incidents. However it is estimatedthat 85% of all TBI are mild, although thereis great difficulty to identify, especially inthe hospital setting. Consequently, thegoal of this review is to analyze a numberof risk markers that allow us to identifyearly the subgroup of TCE at high risk ofintracranial injury and suggest a series ofrecommendations for assistance andestablish certain rules to be followed toreduce rate of incidents of traffic at highspeed by the great loss of life that theserepresent an.OBJECTIVES .- To determine the rate ofhead injuries of victims of incidents ofhigh-speed traffic served by the firedepartment worthy manta.CONCLUSIÓNS., we can conclude that75% of injuries occurred are minor

Palabras claves: incidentes, TCE, cuerpo de bomberos, transito

Para comenzar debemos destacar ladiferencia que existe entre los accidentesy los incidentes; los accidentes sonsituaciones adversas que se presentan demanera fortuita es decir al azar, y losincidentes son básicamente situacionesen las que el hombre crea las condicionesnecesarias para que esta se produzcan

una situación adversa (crea condicionesde vulnerabilidad).

En los ITAV el TCE representa una de lasprincipales causas de fallecimiento y deincapacidad. Por lo que se hace necesarioconocer cuales son las medidas quedebemos tomar ante estas lesiones


Página 2

Convendría precisar que existe unacontroversia, entre los diversos autores(1), a la hora de estandarizar losdiferentes grupos de gravedad del TCE.Tradicionalmente se ha venido definiendoel TCE leve como aquel que presenta unaescala de coma de Glasgow (GCS) de 13a 15 puntos. Sin embargo, Stein y Ross(6)excluyen de este grupo a pacientes conGCS de 13 puntos, ya que un 38 % de losmismos presentan lesiones intracranealesen la tomografía axial computarizada(TAC) y un 10% requerirán intervenciónquirúrgica. En contraposición a estosdatos, el 1,3% y el 0,2 % de los TCE conGCS de 14 y 15 puntos requerirán cirugíarespectivamente (2). Consecuentemente,hoy en día, se tiende a estandarizar losTCE en tres grandes grupos según laGCS:

Leves: 14-15 puntos.

Moderados: 9-13 puntos.

Severos: 3-8 puntos.

En función de esta clasificación, se estimaque el 75% de todos los TCE son leves.

Esta alta prevalencia implica una grandificultad en identificar, especialmente enel medio extrahospitalario, aquellos casosque potencialmente pueden llegar a sergraves. Consecuentemente, el objetivo deeste artículo es analizar una serie demarcadores de riesgo que nos permitanidentificar precozmente al subgrupo deTCE con alto riesgo de lesión intracranealy sugerir una serie de recomendaciones,basadas en las guías de práctica clínica,en su asistencia primaria. No obstante, lavaloración inicial de la gravedad del TCEdependerá del criterio clínico del médicoquien tendrá que individualizar cada casoy tomar, finalmente, sus decisiones enfunción de los recursos técnicos quedisponga, así como de la distancia queexista a un centro hospitalario conrecursos sanitarios neuroquirúrgicos.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El cráneo suele ser el órgano másfrecuente y gravemente afectado denuestro organismo en los traumatismos(8).

El mecanismo causal del TCE suele variaren función de la edad, siendo en laadolescencia y edad adulta provocadospor los ITAV ya que en estas edades escuando mas se farrea y consume alcoholque es uno de los detonantes para que

75%

17%

8%

TCE

Leve

Moderado

Severo


Página 3

ocurran estos, en los cuales la cabezapuede colisionar contra el `para brisas,volante, tablero, etc.

Y como la masa encefálica frota en líquidocerebro espinal al actuar esta fuerza deimpacto sobre los huesos de la cabezahace que la masa encefálica choquecontra las paredes de la bóveda cranealprovocando los TCE (9). La incidenciasegún la edad y el sexo es idéntica enedades menores a cinco años, siendo apartir de dicha edad mayor entre losvarones (3/1) respecto a las mujeres, conun pico de mayor incidencia comprendidoentre los 15 y 19 años. El alcohol como yase menciono es uno de los factoresprincipales favorecedores del TCE y losITAV, habiéndose llegado a detectarniveles de alcoholemia elevada hasta enun 21%-59%(11) de los casos.

De entre las lesiones específicas que sesuelen diagnosticar en el TCE levedestaca en un 80% la contusión cerebral(9). Se trata de una lesión cerebral difusasin afectación anatómica, que seacompaña de confusión o pérdida deconciencia temporal, habitualmente breve,aunque existen formas más severas conperíodos largos de inconsciencia.También puede manifestarse concefaleas, vómitos, amnesiapostraumática... En el 5,5%(12) de loscasos existe una fractura craneal,completando la contusión y loshematomas cerebrales el resto delesiones.

VALORACION PRIMARIA DELPACIENTE CON TCE

VALORACIÓN INICIAL

Cuando seamos requeridos para asistir aun paciente que haya sufrido un TCE,deberemos efectuar una primeraevaluación cronológicamente escalonada:

Evaluación Inmediata Simultánea: Es laevaluación en la que se determina en unlapso no mayor a 10 segundos en el quese va a evaluar el estado general delpaciente, estado de conciencia, condiciónrespiratoria y circulatoria:

¿CÓMO SE HACE? Una vez en posiciónde seguridad se toca al paciente y se lerealizan una serie de de pregunta paraevaluar su estado de conciencia

Se determina Estado de conciencia delpaciente con la nemotécnica ADVI

A: la persona se encuentra alerta, hablafluidamente, fija la mirada al explorador yestá al pendiente de lo que sucede entorno suyo.

V: la persona presenta respuesta verbal,aunque no está alerta puede responder

58%8%

13%

21%

CAUSAS

Alcoholemia

Fallamecánicas

Distracciones

Irrespeto a lasseñales


Página 4

coherentemente a las preguntas que se lerealicen, y responde cuando se le llama.

D: la persona presenta respuestasolamente a la aplicación de algúnestímulo doloroso, como presionarfirmemente alguna saliente ósea como elesternón o las clavículas; puedenemplearse métodos de exploración menoslesivos como rozar levemente suspestañas o dar golpecitos con el dedo enmedio de las cejas, esto producirá unparpadeo involuntario, que se considerarespuesta.

I: la persona no presenta ninguna de lasrespuestas anteriores, está Inconsciente

Evaluación Primaria: Es la evaluacióninicial que nos ayuda a identificar cuálesson las lesiones o condiciones quepueden poner en peligro la vida delpaciente. Debe ser rápida y eficaz. Yaplica para pacientes en quienes se hademostrado la inconsciencia

Para realizar esta evaluación se utiliza lanemotecnia ABCD

A: “Airway” abrir vía aérea y control decervicales.

B: “breath” ventilación.

C: “circulation” circulación y control dehemorragias.

A: Que la vía aérea este abierta y sinriesgo de obstrucción. Se abre la boca enbusca de algo que pueda obstruir la víaaérea, en caso de haber algo a nuestroalcance lo retiramos haciendo un barridode gancho con el dedo índice, en caso deno haber nada vamos a hacer la técnicade inclinación de cabeza.

B: Se evalúa que la ventilación estépresente o no. Se utiliza la nemotecniaVES:

Ver: el pecho del paciente (si sube ybaja).

Escuchar: la respiración

Sentir: el aire que sale por la boca onariz

Hay que determinar si respira por sí solo,con qué frecuencia y que tan profundasson las respiraciones.

C: Se determina la presencia de signos decirculación, como el pulso o la coloraciónde la piel, si está pálido, azulado; latemperatura corporal. Y revisar si presentaalguna hemorragia evidente.

D: Descartar lesiones neurológicas queprecisen cirugía urgente


Página 5

VALORACION SECUNDARIA

Evaluación Secundaria: en esta vamos avalorar las afecciones neurológicas quepuedan existir:

Exploración Neurológica.-El objetivoprincipal será estratificar la gravedad delTCE, identificando precozmente laslesiones graves susceptibles de cirugía ydetectar aquellos casos leves quepotencialmente pueden tener un cursoevolutivo desfavorable.

Anamnesis.-Se ha de obtener una brevehistoria en la que conviene indagar sobreel agente causal del TCE y sobre laintensidad de la energía cinética delimpacto, determinar el tipo de colisiónocurrido(frontal, lateral, etc. ), la gravedadde las lesiones (8,13). No obstante, unimpacto aparentemente leve no descartala posibilidad de una lesión grave.

Es asimismo importante, saber si haexistido una pérdida de conscienciatransitoria y la duración de la misma, yaque constituye uno de los principalesmarcadores predictivos de gravedad.Finalmente se ha de averiguar si hanexistido factores, médicamente tratables,que han podido provocar el TCE:intoxicación por alcohol, drogas, síncope

arrítmico o neurológico, infarto agudo demiocardio, crisis convulsiva

Examen neurológico

Inspección: Cuanto más amplia sea lasuperficie afectada, significa que mayor esla fuerza que incide sobre la misma (13),por lo que exista una mayor probabilidadlesionar. Hay que prestar especialatención a la línea que recorre desde laapófisis mastoidea hasta la órbita, ya queconstituye externamente la base delcráneo

Consecuentemente, las fracturas a dichonivel pueden originar una serie de signosclínicos que no han de pasardesapercibidos a la inspección inicial:hematoma periorbitario bilateral por roturade la lámina cribiforme ("ojos demapache"), hemotímpano, fuga de líquidocefalorraquídeo (LCR) por la nariz(rinorrea), o por el oído (otorrea).Habitualmente el LCR suele salirmezclado con sangre, siendo difícil sureconocimiento. Otros signos de posiblefractura basilar son la hemorragia escleralsin margen posterior y/o subhialoidea y laequimosis mastoidea (signo de Battle).Conviene precisar que estos signospueden estar ausentes en el exameninicial y manifestarse varias horasdespués del TCE.


Página 6

Palpación: Se ha de palpar el cráneo deatrás hacia delante buscando zonas delaceración sangrante, así como lapresencia de fracturas o de zonas dedepresión craneal. La palpación delesiones faciales con inestabilidad maxilarpueden alertarnos sobre una posibleasociación de una fractura de base decráneo.

Nivel de consciencia: La escala de comade Glasgow (GCS) es el estándarinternacional para valorar el nivel deconsciencia y la severidad de una lesióncerebral. Puede ser representado con unasola cifra con un rango entre 3 y 15 puntoso como la respuesta a cada una de sustres secciones (apertura ocular, respuestaverbal o motora).

Constituye un magnífico índice pronósticode la gravedad del TCE, ya que para unmismo paciente discrimina con validez lasvariaciones en el tiempo de la puntuaciónGCS que se están produciendo. Noobstante, conviene remarcar que elproblema más importante para suutilización como índice pronóstico es lafiabilidad14 en su determinación inicial, yaque determinados factores (intoxicaciónpor alcohol, pacientes postcríticos,sobredosis por drogas, agitaciónpsicomotriz, hipoxemia, hipotensión

arterial) pueden modificar erróneamentesu determinación.

En definitivas cuentas, la determinaciónde la GCS supone un apoyo objetivo,especialmente si se determina a intervalosregulares, tanto para decidir la derivaciónhospitalaria de un paciente con TCE comopara la asistencia primaria del mismo.

Examen pupilar: La exploración de laspupilas (tamaño, simetría y reflejofotomotor) es clave para descartar oconfirmar una lesión neurológica grave.Una diferencia pupilar superior a 1 mm esdefinida como asimetría, pudiendo indicarel inicio de una herniación cerebraltrastentorial secundaria a un procesoexpansivo. Habitualmente está provocadapor edema y/o un hematoma cerebral.Conviene indicar que en el caso de loshematomas epidurales, al ser de origenarterial, el intervalo libre de síntomaspuede llegar a ser de 4 a 6 horas, siendomás largo,12 a 24 horas, en lossubudurales por la habitual naturalezavenosa del mismo. En otras ocasiones,ambos hematomas pueden manifestarseclínicamente desde el mismo momento delTCE. Los signos clínicos que precozmentepueden alertarnos sobre un procesocerebral expansivo suelen ser la cefaleaintensa o progresiva, los vómitospersistentes, el vértigo y la disminuciónprogresiva del nivel de consciencia.

Movilidad de extremidades: Se ha deexplorar la movilidad y fuerza de lascuatro extremidades. Un déficit motorunilateral indica lesión de la vía piramidalcompatible con una lesión focal


Página 6









Página 6









Página 7

intracraneal. En esta situación, se derivaráurgentemente al hospital de referencianeuroquirúrgico para la realización de unaTAC. No obstante, conviene resaltar queinicialmente puede que no se acompañede un estado de bajo nivel de consciencia,si la lesión no tiene el suficiente tamañocomo para comprimir las estructurascerebrales. La presencia de movimientosde decorticación (flexión de extremidadessuperiores con extensión de las inferiores)o de descerebración (extensión de todaslas extremidades con rotación interna delas superiores) nos indica afectación deltronco del encéfalo o una herniacióntrastentorial en fase avanzada,acompañándose siempre de un bajo nivelde consciencia.

MARCADORES DE RIESGO RELATIVODE LESION INTRACRANEAL

Independientemente de la GCS que definela gravedad de los TCE, éstos pueden serclasificados, en función de una serie devariables clínicas en tres grupos de riesgode padecer una lesión intracraneal: bajo,medio y alto. Esta clasificaciónconjuntamente con la GCS nos ayudaráen la toma de decisiones en la asistenciaprimaria del TCE

Consciencia.- La pérdida transitoria de laconsciencia y la amnesia postraumáticason indicadoras de concusión cerebraldifusa, estando asociadas a unaprobabilidad de lesión intracraneal del3,4% y 3,3% respectivamente15. En lospacientes con GCS de 14 puntos laprevalencia de alteraciones cerebralespuede llegar a ser del 16,4%3,6precisando cirugía en un 1,3%7 de loscasos. No obstante un GCS de 15 puntos,no excluye la posibilidad de lesionescerebrales en la TAC que pueden llegar aser de un 9,4%, precisando cirugía hastaen un 0,2%7-0,3%.

Cefalea, vómitos, agitaciónpsicomotriz.-Si la cefalea persiste más de24 horas, o es intensa o bien tienecarácter ísticas progresivas, tendría quealertarnos que estamos en el grupo deTCE con un riesgo moderado de presentaruna lesión cerebral. La presencia devómitos y de agitación psicomotriz estánasociados a un riesgo de lesión cerebraldel 1,2% y 16,7% respectivamente15,aumentando considerablemente laprobabilidad cuando el primero se asociaa amnesia postraumática.

Fractura craneal.-Aunque existacontroversia entre los autores 1, 12,17, lapresencia de una fractura craneal puedeidentificar al paciente con mayor riesgo depadecer un hematoma cerebral1 aunquesu ausencia no lo descarta5. En los TCEcon GCS de 14-15 puntos su presenciapuede asociarse en un 45%12 de loscasos a lesiones intracraneales. Lasfracturas con depresión y las abiertas sonlas que conforman el grupo de más altoriesgo. Por definición, las fracturasabiertas tienen una comunicación directaentre la laceración de un scalp y lasustancia cerebral. Esta situación sepuede diagnosticar si la masa cerebral esvisible o existe evidencia de fuga de LCR.Es habitual que las fracturas de base decráneo no se vean radiológicamente, por


Página 8

lo que si hay presencia de alguno de lossignos clínicos de fractura basilar (Figura1) convendría realizar una TAC. Un signoradiológico indirecto puede ser lapresencia intracraneal de aire. Se ha deprestar especial interés a las fracturaslineales temporales que cruzan el surcode la arteria meníngea media, ya que el70% de los hematomas epidurales seproducen por rotura de dicha arteria,debido a la delgadez de la escama.

Las fracturas occipitales se asocian en un30% con lesiones intracraneales de fosaposterior.

Intoxicación por alcohol o drogas.Etilismo crónico.-En las intoxicacionesetílicas agudas o por drogas se dificulta laevaluación neurológica inicial yconsecuentemente el diagnóstico correctose retrasa 11. El paciente deber á serderivado a un hospital hasta que podamosestablecer, en condiciones basales, lagravedad del TCE. Bien es cierto, que enmuchos de los casos, tras haber remitidola intoxicación etílica aguda el GCS realsuele ser de 15 puntos y puede ser dadoprecozmente de alta a su domicilio. No esinfrecuente que tras un TCEaparentemente banal se produzcan conmayor frecuencia lesiones cerebrales enel paciente con historia de etilismocrónico, ya que presenta una mayorfragilidad capilar cerebral. El hematomasubdural es una de las complicacionesmás temidas en estos pacientes, ya quepor su habitual crecimiento lento no sueleexistir inicialmente afectación del nivel deconsciencia, por lo que suelen serdiagnosticados tardíamente. Un estado deconfusión, somnolencia o únicamente uncambio de carácter, habitualmente mayorirritabilidad, pueden constituir los únicossignos de alarma para su diagnóstico. Enotras ocasiones son muy extensos y

evolucionan rápidamente con gravedeterioro clínico.

Varios.-El desconocimiento delmecanismo causal del traumatismo asícomo una edad superior a 60 años18 oinferior a 2 años19-20 están consideradoscomo marcadores de riesgo moderado.

Es obvio que los pacientes que esténdiagnosticados de una coagulopatíaprevia o que estén bajo tratamientoanticoagulante constituyen un grupo demayor riesgo para presentar un hematomacerebral, por lo que convendrá derivarlosal hospital.

En síntesis, podríamos describir a los tresgrupos de TCE definiendo a los de bajoriesgo como aquellos casos que seencuentran asintomáticos o que tienenuna débil sintomatología habitualmentetransitoria. Los de riesgo medio secaracterizan, principalmente, por habersufrido una pérdida transitoria de laconsciencia, superior a cinco minutos, conamnesia postraumática o porexperimentar un deterioro en su nivel deconsciencia con descenso de la GCS en 2o más puntos. Suelen existir signos dealarma previos, como cefalea progresiva yvómitos. Los de riesgo alto presentan bajoNivel de consciencia o algún signo defocalidad neurológica (asimetría pupilar,déficit motor unilateral) con o sinpresencia de una lesión penetrante


Página 9

craneal o fractura craneal deprimidapalpable.

DISCUSION Y RESULTADOS

Mediante la presente investigación hemosapresiado que existe un índice elevado deincidentes de transito(18 incidentes entotal) en el mes de enero el cual se izomas evidente en la primera semana delmes

Estos incidentes trajeron consigo unnumero de victimas de 24 personas en lascuales pude comprobar que presentaronen un 75% TCE leves

Como ya hemos mencionado el mayornumero de incidentes se prento en laprimera semana y esto se debió a que enestas fechas se ve un incremento en elconsumo de alcohol a causa de lacelebración de inicio de año; estodemuestra que el alcohol es una de lascausas principales de ITAV y por endeTCE

BIBLIOGRAFÍA

1 Guideline for the PrehospitalManagement of Traumatic Brain Injury.Brain Trauma Foundation New York1.999;http://www.braintrauma.org/guideems.nsf

50%

17%

11%

22%

Frecuencia de insidentes detransito

1 a 7

8 a 14

15 a 21

22 a 31

50%

17%

8%

25%

Victimas

1 a 7

8 a 14

15 a 21

22 a 31

75%

17%

8%

TCE

Leve

Moderado

Severo

58%8%

13%

21%

Causas

Alcoholemia

Fallamecánicas

Distracciones

Irrespeto a lasseñales

http://www.braintrauma.org/guideem


Página 10

2 American College of Surgeons.Committee on Trauma. Head trauma in:Advanced Trauma Life Support Program1992; 160-183.

3 Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K,Watts CC. Clinicopathologicalheterogeneity in the classification of mildhead injury. Neurosurgery 1996;38:245 -250.

4 Hsiang JN, Yeung T, Yu AL, Poon WS.High-risk mild head injury. J Neurosurg1997; 87:234-238.

5 Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC,García V, Kimberly K, Nagy KK et al.Practice Management Guidelines for theManagement of mild traumatic brain injury:The EAST practice ManagementGuidelines Work Group 2.000;http://www.east.org/tpg/tbi.pdf

6 Stein SL, Ross SE. The value ofcomputed tomographic scans in patientswith low-risk head injuries. Neurosurgery1990; 26:638-640.

7 Miller EC, Derlet RW, Kinser D. A Minorhead trauma: is computed tomographyalways necessary? Annals of EmergencyMedicine 1996; 27:290 -294.

8 Azaldegui F, Alberdi F, Choperena G,Lara G, Reviejo K, Romo E et al. Estudioautópsico de los fallecimientosprehospitalarios y hospitalarios poraccidente de tráfico en un ámbitoprovincial. Proyecto Poliguitania. MedIntensiva 2.001;25:1-7

9 Kraus JF, Nourjah P.The epidemiologyof mil, uncomplicated brain injury. JTrauma 1988; 28:1637-1643.

10 Nagy KK, Joseph KT, Krosner SM,Roberts RR, Leslie CL, Dufty K et al Theutility of head computed tomography after

minimal head injury. JTrauma 1999;46:268-270

11 Moreno P, Blanco C. Alcohol, factorespsicológicos, traumatismocraneoencefálico y accidentes de tráfico.Importancia del problema y medidas deprevención.

12 Muñoz Sánchez MA, Polaina Bailón M,Jiménez González PI, Hernández HazañaF, Murillo Cabezas F, Romero Durán R.Traumatismos craneoencefálicos leves dealto riesgo:recomendacionesasistenciales. Med Intensiva 1997; 21:378-383

13 Hernando AE. Biomecánica del trauma.En: Net A, Marruecos-Sant L, eds. Elpaciente politraumatizado. Springer-VerlagIb érica, Barcelona 2001; 11-27.

14 The Brain Trauma Foundation. TheAmerican Association of NeurologicalSurgeons. The Joint Section onNeurotrauma and Critical Care. Glasgowcoma scales score. J Neurotrauma 2.000;6-7: 563-571.

15 Duus BR, Boesen T, Kruse KV, NielsenKB. Prognosis signs in the evaluation ofpatients with minor head injury. Br J Surg1993; 80:988-991.

http://www.east.org/tpg/tbi.pdf

indice de traumas craneoencefalico

Education

Transcript of indice de traumas craneoencefalico