Evaluacion y Concep de La Dep Aguado y Cols 2005

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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZANREVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

Vol VI N 2 Julio - Diciembre 2005, pp 45-72

LINEAMIENTOS PARA LA EVALUACIN Y CONCEPTUALIZACIONCOGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIN

Hayde Aguado Molina1Raquel Silberman Pach2Edwin Manrique Glvez3

La depresin es considerada el resfriado comn de los trastornos psiquitricos y representauno de los ms significativos problemas de salud mental que encara el mundo entero y, delmismo modo, nuestro pas. En las ltimas dcadas han surgido mltiples modelos para explicarlos orgenes de la depresin, muchos de los cuales tambin han propiciado estrategias efectivasde evaluacin y tratamiento.

En este artculo, se hace una revisin actualizada de las estrategias ms relevantes y tiles parauna adecuada evaluacin y conceptualizacin del caso. Se describen procedimientos estndarescomo la entrevista clnica, el uso de los autorregistros y la aplicacin de medidas de autoinforme.Tambin se incluye una resea de los principales modelos cognitivo-conductuales para eltratamiento efectivo de la depresin.

Palabras Clave: Depresin, Evaluacin Cognitivo-Conductual.

Depression is considered the flu of psychiatric disorders, and it represents one of the morerelevant problems of mental health in world and in our country too. In last decades, manymodels have tried to explain the origin of depression, and they also have proposed effectivestrategies for its assessment and treatment.

We bring up to date the most relevant and useful strategies for assessment and concept of thecase. We describe standard procedures, like clinic interview, the use of self report, and the appli-cation of self inform. We also include a review of the main cognitive_ behavioral models for theeffective treatment of depression.

Key Words: Depression, Cognitive-Behavioral Assessment.

1 Psicloga, terapeuta cognitivo-conductual, Directora del Programa de Especializacin en Terapia Cognitivo-Conductual (PROMOTEC).

2 Psicloga, terapeuta cognitivo-Conductual, docente de PROMOTEC.3 Psiclogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin - Hospital Hermilio Valdizn,Coordinador PROMOTEC

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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

L a depresin es un serio trastorno afec-tivo y un problema de salud que no pue-de ni debe pasar desapercibido. El riesgo parala mujer es de 10 a 25 % y de 5 a 12 % para elhombre; el suicidio, un subproducto de ladepresin, es una causa importante de muer-te (American Psychiatric Association). Lainvestigacin ha puesto de manifiesto que de1 a 4 % de adultos afirman que han intentadosuicidarse (Jamison, 1999). En nuestro pas,aun cuando no existen datos epidemiolgi-cos consistentes respecto a la prevalencia delos trastornos mentales, se planteapor lomenos respecto a la situacin particular deLima y algunos departamentos del Perun19% de prevalencia de vida de la depresinen general, con un fuerte predominio en lapoblacin femenina, pero donde no est au-sente un significativo porcentaje masculino(Instituto Especializado de Salud Mental,2002). Muchos de estas mujeres y hombresson padres, hecho que constituye un proble-ma aadido dadas las posibles repercusionesen sus hijos.

La depresin, un grupo de sntomas dura-deros, puede extenderse desde unas pocassemanas hasta varios aos. Este estado per-turbador puede desarrollarse rpidamente osobrevenir paulatinamente en un perodo desemanas. El sntoma ms pervasivo es un bajoestado de nimo y el estilo cognitivo negati-vo que lo acompaa. Las personas deprimi-das son incapaces de sacudirse de su estadode nimo hasta el punto que ste colorea prc-ticamente todas sus experiencias. Los pro-blemas cotidianos parecen abrumadores y lastareas ms simples requieren de un gran es-fuerzo. Una vez que las personas estn depri-midas, se tornan autocrticas y tienden a cul-parse por casi todas las cosas. Algunas creenque estn siendo castigadas y, en varios ca-sos, su culpa puede resultar delusional.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

De acuerdo al DSM-IV (APA, 1994), seconsidera que una persona est deprimidacuando reporta al menos cinco de los siguien-tes sntomas, los sntomas han estado pre-sentes al menos las dos ltimas semanas, yrepresentan un cambio significativo en sunivel previo de funcionamiento. Al menosuno de los cinco sntomas debe ser:

nimo deprimido, o

Prdida de inters o disfrute (a menos quesea claramente debido a una condicin fsi-ca), o

Animo irritable (si la persona tiene dieciochoo menos).

Sntomas Psicolgicos (Pensamientos, Sen-timientos, Acciones)

Animo deprimido. La persona se siente triste,melanclica, deprimida o desesperanzada lamayor parte del da.

Prdida de inters o disfrute. La persona nopuede pensar en algo que le agradara hacer(permitindolo su salud).

Autorreproche o culpa inapropiados. La perso-na puede describirse como carente de valor.

Agitacin fsica o letargia. (que no se debe adolor fsico o a incomodidad y que es obser-vada por otros).

Pensamientos y temores de muerte (ms alldel miedo a morir) y/o planes para el sui-cidio.

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Perturbacin del sueo. Los clientes duermenmuy poco o demasiado.

Significativa prdida o ganancia de peso, ocambio significativo en el apetito. En clien-tes que no estn intentando ganar o perderpeso de una manera intencionada.

Sntomas de ansiedad. Los clientes reportansequedad en la boca, diarrea, tensin, sudor,etc.

Fatiga, baja energa. Que no se debe a enfer-medad fsica.

Incapacidad para concentrarse, para tomardecisiones o para pensar claramente. Losclientes pueden reportar esto o comentar queotros lo han observado.

Debido a que el objetivo fundamental deeste artculo est centrado en los aspectos dela evaluacin cognitivo-conductual de la de-presin, no se abundar ms en los mbitosde la clasificacin y diagnstico. Sin embar-go, esto no quiere decir que se obvie su rele-vancia en tanto pueden marcar la pauta parauna estrategia de intervencin diferenciada.En lo que sigue, se delinean las reas y estra-tegias de evaluacin a ser consideradas.

ESTRATEGIAS DE EVALUACIN

La evaluacin involucra la entrevista, eluso de cuestionarios, autorregistros, entrevis-tas estandarizadas y observacin del terapeu-ta. En conjunto, estos componentes proveenun correcto diagnstico y ayudan a estructu-rar un tratamiento apropiado. Los rasgos deltrastorno del cliente, situaciones atenuantes,tratamientos previos, recursos y soporte fa-miliar le proveen al clnico de una informa-cin que gua al terapeuta.

La Construccin de una Alianza Inicial y elEstablecimiento de Metas

Las metas de los momentos iniciales de laterapia se centran en: proveer una atmsferaemptica y de soporte, donde los pacientespuedan sentirse seguros al revelar y explorarsus problemas y al comenzar la evaluacinacerca de la naturaleza de sus problemas. Auncuando las habilidades tcnicas del terapeutay la direccin del tratamiento son importan-tes, la relacin es crucial. El potencial pacientenecesita sentirse comprendido y respetado. Sila persona deja la sesin sintiendo que el te-rapeuta est verdaderamente interesado enayudarla, probablemente sta se convierta enasiduo paciente.

Una buena manera de comenzar el primerencuentro es preguntar a la persona qu es loque la trae a la consulta. Usualmente los pa-cientes tienen mucho que decir, pero con fre-cuencia lo reportan de una manera poco es-tructurada. Se debe pedir a los pacientes quedigan brevemente lo que los trae a terapia. Siel paciente refiere alguna cosa relacionada conla depresin, debe hacerse preguntas espec-ficas para llegar a un diagnstico, a causa dela manera general de reportar que frecuente-mente no le proporciona al terapeuta respues-tas necesarias y tiles.

Todas las sesiones, incluyendo esta prime-ra, necesariamente deben ser focalizadas. Sinembargo, se puede dejar que el paciente entreen detalles si parece necesario y se puedenhacer comentarios que muestren que se haentendido lo que est diciendo. Si el terapeu-ta no est en la capacidad de dedicar dos ho-ras a esta sesin inicial, al menos debe pro-curar completar una sesin completa de unahora para la evaluacin.

En la primera sesin, se ayudar al paciente

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a sentir que est siendo comprendido y trata-do con respeto y que el terapeuta est genui-namente interesado en ayudarlo. Lo ayudara ver que la depresin es un proceso psicol-gico, no una entidad sobre la cual no se tengacontrol. El terapeuta puede decir al pacienteque aprender a intervenir en diferentes lu-gares en el proceso de la depresin. La tera-pia cognitivo-conductual para la depresin esmucho ms que un conjunto de tcnicas esun sistema de intervencin basado en el mo-delo cognitivo-conductual de los desrdenesemocionales.

Trabajar con metas es la esencia de la te-rapia de corto a mediano plazo. Se debe enfa-tizar lo importante de esto preguntando alpaciente qu es lo que espera lograr con laterapia. Se puede ensear al paciente a eluci-dar las metas conductualmente definidas pre-guntndoles por stas. Por ejemplo, quierotener ms energa puede ser seguida de qusera diferente y que cosa diferente hara situviera ms energa. Si el paciente dice, yoquiero ser feliz o no quiero sentir ningndolor, se puede poner de manifiesto que eldolor es parte de la vida y no puede ser com-pletamente evitado:

Pero tener sentimientos negativos sloocasionalmente puede ser una meta razona-ble? Piense en otro tipo de dolor que ha teni-do de manera ocasional, como un dolor decabeza o un dolor muscular. Tiene doloresocasionales que los acepta como parte de lavida? Y si su depresin pudiera estar limita-da a slo una ocasional ocurrencia, serauna meta que podra aceptar?

Entrevista al Cliente

El terapeuta obtiene la siguiente observa-

cin durante la primera entrevista para lograrun cuadro completo de la depresin y sus efec-tos sobre el paciente y la familia. En esta pri-mera reunin, el terapeuta le pide al pacienteque describa brevemente la naturaleza delproblema. Luego, el terapeuta se mueve rpi-damente a preguntas ms especficas que pue-den confirmar si el paciente est sufriendo deuna depresin y si un tratamiento cognitivo-conductual es apropiado. Esto es seguido porotras preguntas que tienen como objetivo otrasreas descritas ms abajo.

Se debe apuntar a ser lo ms especficoposible. La naturaleza de la depresin causaque la persona vea el mundo de una manerahomognea. Al pedirle al paciente que sea loms especfico, el terapeuta ayuda a descom-poner la visin depresiva del mundo del pa-ciente.

Qu cree el cliente que desencadena la de-presin? Hay eventos internos y externosespecficos que el cliente cree que le suscitanpensamientos y sentimientos negativos?

Cunto conocimiento y comprensin tieneel cliente? Es capaz de reconocer los pensa-mientos distorsionados? Es capaz de reco-nocer las creencias irracionales?

Qu rol juega la familia en la depresin?Cmo reacciona la familia del cliente frentea la depresin? La familia se acomoda y per-mite la depresin? El cliente ve a la familiacomo una ayuda y que brinda soporte?

Cunto tiempo ha estado deprimido el clien-te? Es la primera depresin? Cundo co-menz y cunto tiempo ha durado? Ha cam-biado en su patrn o en su intensidad?

El cliente ha sido tratado por depresin enel pasado? Si es as Qu intervenciones psi-

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coteraputicas se han usado y cun tiles fue-ron? Ha tomado medicacin en el pasado?

Qu otras condiciones podran influir en eltratamiento? Es el cliente ansioso? Haydesrdenes afectivos? Abuso de sustancias?

Cmo es el funcionamiento del cliente en laactualidad? Cun perjudicado est el clien-te? Cul es el actual estilo de vida?

Cun motivado est el cliente para lograrsu mejora? Tiene el cliente una buena acti-tud hacia la psicoterapia? Hay gananciassecundarias de la depresin que se podranperder con la mejora, como la exoneracinde contribuir econmicamente o el rol de per-sona especial en la familia?

El terapeuta indaga por tres agrupacionesgenerales de sntomas emocionales, fsicosy cognitivos.

nimo Anormal

La depresin mayor est marcada por unsentimiento de tristeza que tiene una duracinde ms de dos semanas. Con frecuencia losclientes no describen esto como tristeza, sinocomo sentirse hastiados, decados, abu-rridos o vacos. Hablan de estar desespe-ranzados o desalentados y tienen una actitudpesimista. Muchos, especialmente los hom-bres, deniegan su tristeza al principio; pue-den quejarse de achaques y dolores corpora-les, antes que admitir sentirse tristes.

Con la depresin, hay un perjuicio funcio-nal, sntomas fsicos como perturbaciones enel sueo y en el apetito, y sntomas psicolgi-cos como la preocupacin mrbida y los sen-timientos de falta de vala.

La prdida de inters en la vida diaria yuna disminucin en la capacidad de experi-mentar disfrute son rasgos comunes del esta-do de nimo. Lo que los clientes alguna vezencontraron interesante, ahora lo ven de unmodo indiferente. En la ms extrema forma,son anhednicos y tienen dificultad para ex-perimentar algn disfrute o placer. Debido aque son incapaces de anticipar algn disfru-te, casi han perdido toda motivacin.

Los clientes deprimidos son con frecuen-cia irritables y difciles de interactuar conellos. Su bajo estado de nimo se traducecomo una actitud ruda y desconsiderada ypuede ocasionar el alejamiento de quienesestn ms cerca de ellos. Si la depresin durael tiempo suficiente, la persona deprimidapuede resultar cada vez ms aislada en lamedida que los amigos se retiran frente alestado de nimo difcil de la persona. Muchagente confunde la depresin debido a que lapersona parece estar ms irritable que triste yaptica.

Sntomas Fsicos

La mayora de los clientes experimenta unaprdida de la libido, del apetito y de peso,especialmente si la depresin persiste. Otrosexperimentan un incremento en la libido, co-mienzan a comer excesivamente y gananpeso. Estos sntomas son ms tpicos de ladepresin leve o moderada. La perturbacinen el sueo es uno de los sntomas ms mo-lestos de la depresin. La persona tiene pro-blemas para conciliar el sueo, frecuentesdespertares durante la noche o se despiertamuy temprano por las maanas. Una minorade clientes experimenta lo opuesto, un exce-sivo sueo. Tanto los que presentan falta desueo como los que duermen en exceso se

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quejan de una profunda fatiga y de una prdi-da significativa de energa. Esta prdida mar-cada de energa es frecuentemente un promi-nente y discapacitante sntoma de la depre-sin. La persona deprimida con frecuenciapuede mostrar ms lentitud de lo habitual enel modo como habla, se mueve y piensa.Como en todos los sntomas, esto puede ma-nifestarse con sntomas opuestos de intran-quilidad y agitacin fsica.

Sntomas Cognitivos

El cliente deprimido tiene un incrementoen sus pensamientos de pesimismo, desespe-ranza e indefensin que traen como resultadouna autoevaluacin negativa y una prdida dela autoconfianza. Pueden tener severos e irra-cionales pensamientos de culpa. El pensa-miento negativo conduce a una conducta au-toderrotista y a veces a la conducta suicida.

Los clientes deprimidos, especialmente sison mayores, frecuentemente expresan su pre-ocupacin por la prdida de memoria en re-accin a los olvidos que con frecuencia soncaractersticos de la depresin. En la medidaque la memoria empeora, los clientes mayo-res ven erradamente esto como un indicio deuna temprana senilidad.

La prdida de la capacidad para concen-trarse es un sntoma comn de la depresin.La persona se queja de fatiga mental y tienedificultades para leer, estudiar o solucionarproblemas complicados. Otros rasgo cogniti-vo son los pensamientos mrbidos de muertey suicidio.

Para desarrollar un plan de tratamiento, espertinente evaluar lo siguiente:

Historia de la depresin. Esto incluye la fe-

cha aproximada del inicio y las circunstanciasque ocasionaron el desarrollo inicial de la de-presin. Tambin incluye la progresin de ladepresin desde el inicio hasta el tiempo pre-sente con nfasis en algunas circunstancias queagravaron el sentimiento de depresin. Anotecualquier condicin mdica coexistente, par-ticularmente si es probable que tenga un im-pacto sobre la depresin del cliente.

Nivel actual de perjuicio. Evale el grado defuncionamiento actual del cliente. Por ejem-plo, es el cliente capaz de desempearse enel trabajo? Cmo es el funcionamiento delcliente con los amigos y familiares? Qu noest haciendo el cliente que haba estado ha-ciendo previamente? Y que est haciendoactualmente el cliente que no haba hechoantes?

Tratamientos previos. Una historia de los in-tentos previos para obtener ayuda profesio-nal y sus resultados.

Estrategias previas de afrontamiento. Unadescripcin de las estrategias de afrontamien-to que el cliente ha implementado para ma-nejar la depresin.

Uso de medicacin. Incluye cualquier medi-cacin que el cliente est usando o ha usadoen el pasado para la depresin. La medica-cin fue usada continuamente o slo en unmomento agudo del problema? A qu dosis?

Recursos actuales. Incluye la motivacin delcliente, la ausencia de cualquier ganancia se-cundaria que puede fortalecer la resistenciaal tratamiento, el locus de control del cliente(un sentido de responsabilidad del cliente parasuperar su problema), soporte de la familiainmediata (si los miembros de la familia com-prenden la depresin y brindan soporte en eltrabajo de recuperacin del cliente).

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Piense en un momento donde se sinti mal o perturbado. Qu fue lo que sucedi en ese momento? Escriba estasituacin o evento en la columna correspondiente. Cmo se sinti? Escriba esto en la columna de los sentimientos.Ahora piense mucho acerca de los pensamientos que ha tenido en ese momento. Escriba estos pensamientos en lacolumna del medio. Procure hacer esto en dos ocasiones separadas cuando se siente estresado o perturbado.

Figura 1. Ejemplo de un formato de autorregistro de tres columnaspara identificar pensamientos

Autorregistros

El uso de los autorregistros en la prcticaclnica se constituye en una estrategia bsi-ca para la evaluacin de las respuestas cog-nitivas, emocionales y motoras del pacien-te, as como para realizar el anlisis funcio-nal de los problemas de ste. Por ejemplo,se puede implementar un registro de pensa-mientos disfuncionales donde la persona es-cribe este tipo de pensamientos, el grado decreencia en ellos y las emociones que sue-len acompaarlos, con una evaluacin de sugrado de intensidad en una escala de 0 a 100.

Este autorregistro puede extenderse una vezque el paciente ya conoce la elaboracin derespuestas alternativas a los pensamientosdisfuncionales. En este caso, se le pide queincluya respuestas racionales a la situacinproblema, y analice el resultado de stas,esperando que as disminuya el grado decreencia en los pensamientos automticos yalivie las emociones negativas.

El formato siguiente es un tipo de autorregis-tro simple, que tiene como objetivo que el pa-ciente aprenda a relacionar las situaciones que leacontecen con sus pensamientos y sentimientos

SITUACION O EVENTO PENSAMIENTOS SENTIMIENTOS

Como sealan Bas y Andrs (1992), tam-bin pueden implementarse autorregistrosconductuales que tienen que ver con el regis-tro de actividades, el registro de estado denimo y nmero de actividades o el registrode conductas asertivas. En todos estos casos,los autorregistros deben elaborarse a la me-

dida del paciente, tomando en cuenta la seve-ridad de los sntomas actuales y su avance enel proceso de la terapia. Enseguida un ejem-plo de un formato de autorregistro de activi-dades, donde tambin se incluye una colum-na para la observacin y registro de los pen-samientos automticos relacionados.

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7.00

8.00

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11.00

12.00

Figura 2. Formato de autorregistro de actividades y pensamientos automticos

Actividad planificadaNivel deagrado

Anticipado(1-10)

Actividad realNivel

real deagrado(1-10)

Pensamientosautomticos

Cuestionarios de Autorreporte

La medida de autorreporte es un mtodode evaluacin donde la persona responde apreguntas especficas bajo la forma de uncuestionario o inventario. Tpicamente, estemtodo de evaluacin se lleva a cabo utili-zando un formato de lpiz y papel. Sin em-bargo, como ya viene siendo de uso extendi-do, el cuestionario tambin puede ser com-pletado va la computadora. Dependiendo delcuestionario, este mtodo puede ser relativa-mente breve (alrededor de unos 10 minutosen promedio) y el cliente puede completar lamedida fuera de la sesin. De hecho, algunostratamientos empricamente validados inclu-yen un auto-monitoreo peridico con cues-tionarios de autorreporte (p.e., J.S. Beck,1995).

Los mtodos de autorreporte para evaluarla depresin tienen sus limitaciones. Por estamisma razn, es importante comprender elpropsito que gua el uso de una medida de

autorreporte. Aun cuando habitualmente mu-chas son utilizadas para evaluaciones ideo-grficas en el campo clnico, pueden no ha-ber sido validadas para tal propsito. Porejemplo, las medidas de autorreporte puedenno ser suficientes como nica estrategia paraevaluar la ideacin suicida. Por lo dems,puede resultar muy tentador utilizar el puntode corte de un inventario como el nico me-dio para derivar un diagnstico, una prcticaque debera ser evitada.

Nezu, Nezu y Foster (2000) han delinea-do una gua para seleccionar las medidas deevaluacin en los ambientes clnicos y de in-vestigacin. Esta propuesta est encaminadaa evitar los efectos deletreos de los erroresde juicio humanos y de los sesgos en la tomade decisiones cuando no se planea cuidado-samente la seleccin de las estrategias de eva-luacin. Una mxima importante que se haextrado de esta literatura es que aun cuandopueden existir excelentes instrumentos deevaluacin para diferentes problemas clni-

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cos, stos slo son tan buenos como la habi-lidad del artista que los utiliza (Nezu & Nezu,1989).

Enseguida se resume el proceso de tomade decisiones para la seleccin de las medi-das de evaluacin para un paciente dado. Sinembargo, hay que tener en cuenta que debidoa que existen muchas estrategias de evalua-cin y a que las dificultades de cada pacienteson nicas, no existe una receta de cocina oestrategia nica que se aplique a todas lasreas problema.

1. Determinar la meta de la evaluacin. Exis-ten diferentes contextos, razones o metas: ex-ploracin, clasificacin y diagnstico, des-cripcin de reas y sntomas problemticos,formulacin del caso y prueba de la hiptesisclnica, plan de tratamiento, prediccin de laconducta y evaluacin de los resultados. Esposible tambin que haya mltiples metas enla evaluacin. Por ejemplo, se podra dar unasituacin donde se requiere tanto un diagns-tico as como recomendaciones para el trata-miento. Esto implicara la necesidad de utili-zar instrumentos que clasifiquen, as comoinstrumentos que pueden incrementar la com-prensin de las reas problemticas del pa-ciente por parte del terapeuta. En este senti-do, un primer y crucial paso en la seleccinefectiva de instrumentos de evaluacin se basaen la determinacin precisa de las metas dela evaluacin.

2. Adoptar una estrategia de sistemas. Se haplanteado que para seleccionar las estrate-gias de evaluacin y para identificar los pro-blemas potenciales del paciente, es aconseja-ble implementar una estrategia multimtodoorientada a los sistemas. Esto porque en lamayora de las situaciones clnicas, hay me-tas mltiples de evaluacin, incluyendo eldiagnstico preciso, prediccin, explicacin

y monitoreo de los sntomas. Adems de al-guna de estas metas, casi inevitablemente serequiere la evaluacin de sub-reas adicio-nales. Habitualmente los clnicos necesitanevaluar una variedad de factores, incluyendolas experiencias emocionales, los patrones depensamiento, las secuencias conductuales, elimpacto del ambiente fsico o social, los co-rrelatos fisiolgicos, las experiencias impor-tantes del proceso de desarrollo y la infor-macin etnocultural que, dicho sea de paso,es obviada casi sin solucin de continuidad.

3. Individualizar la evaluacin e identificarlos obstculos. Cada paciente presenta obs-tculos nicos de cara a la evaluacin. Losejemplos de obstculos incluyen las varian-zas motivacionales, dificultades del lengua-je, limitaciones emocionales, fsicas o cogni-tivas especficas, la coexistencia de proble-mas fsicos o la falta de responsividad. Porotro lado, a los clnicos tambin se les pre-sentan obstculos nicos. Los tiempos limi-tados o la falta de recursos pueden reducir elacceso al equipamiento psicofisiolgico, ainventarios o cuestionarios costosos, o a prue-bas de laboratorio. La poca experiencia pue-de reducir la familiaridad del terapeuta conproblemas o desrdenes especficos. Porejemplo, un terapeuta que se especializa endepresin puede estar menos familiarizadocon el abuso de sustancias o con la conductacompulsiva; pero estos desrdenes coexistencon alguna frecuencia en el mbito clnico.

4. Adaptar la evaluacin para superar losobstculos. El primer paso para superar losobstculos con miras a una evaluacin efec-tiva es la identificacin de algunas reas dedificultad que estn implicadas en cada tipode evaluacin que requiere el clnico. La re-solucin de los potenciales problemas de eva-luacin implica una aproximacin muy cui-dadosa a la informacin necesaria que es re-

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querida, tomando en consideracin las limi-taciones impuestas por factores inherentes alpaciente o al terapeuta. Por ejemplo, si laexperiencia etnocultural del terapeuta y delpaciente es discrepante, es importante selec-cionar los instrumentos utilizando un proce-so de evaluacin culturalmente informado(Tanaka-Matsumi, Seiden & Lam, 1996).

5. Para cada rea clnica focalizada, gene-rar una variedad de estrategias de evalua-cin. Se debe considerar diferentes formasde acceder a la informacin acerca de las reasproblemas focalizadas (p.e., sntomas referi-dos y resultados de instrumentos) para plan-tear una lista de posibles maneras de evaluarlas reas de inters. Por ejemplo, si un reafocalizada del paciente tiene que ver con losproblemas interpersonales, los mtodos po-tenciales de evaluacin podran incluir inven-tarios de autoinforme, procedimientos de en-trevista con el paciente, procedimientos deentrevista con personas allegadas relevantes,observacin conductual y juego de rol estruc-turado.

6. Para cada estrategia, generar mltiplesideas. Cada estrategia tiene probablemente di-ferentes tcticas o instrumentos disponiblesa elegir. Por ejemplo, las posibles alternati-vas para la estrategia de entrevistar a allega-dos podran incluir entrevistas en la sesin opor telfono, o encuestas en los miembros dela familia, amigos o compaeros de trabajo/estudios. Para incrementar las posibilidades,se pueden combinar varias tcticas que pro-ducen nuevas aproximaciones (p.e., que losmiembros de la familia completen inventa-rios de autorreporte que evalan varias reasproblema relacionadas a las metas de trata-miento).

7. Llevar a cabo un anlisis costo-beneficio.Para cada submeta de evaluacin y rango de

alternativas de medicin, se debe sopesar losefectos potenciales del uso de cada una sobrela base de las respuestas a algunas preguntasrelevantes que, por razones de espacio, no sepueden detallar en su totalidad. Algunas deestas interrogantes son: Cul es la probabi-lidad de que la medida provea informacinnecesaria y produzca una informacin con-fiable, vlida e integral acerca del rea pro-blema? Cul es la probabilidad de que elpaciente y el terapeuta lleven a cabo ptima-mente el procedimiento para obtener la in-formacin necesaria? Cul es el grado deesfuerzo y tiempo que implica para el pacien-te, y cules los beneficios de la informacin?Es el procedimiento consistente con los va-lores, reglas morales y ticas del terapeuta ydel paciente? Cul es el impacto emocionaltanto sobre el terapeuta como sobre el clien-te? Cules son los efectos de evaluar a otragente implicada (p.e., familiares, amigos, in-dividuos de la comunidad)? Cules son losefectos a corto y largo plazo de las estrategiasy tcticas de evaluacin seleccionadas? Cun-ta informacin nica ofrece la medida?

8. Sobre la base de una comparacin de loscriterios de clasificacin, elegir la de mselevada utilidad Diferentes autores han su-gerido que las mejores medidas de evalua-cin para un problema clnico son aquellascon una elevada utilidad funcional en una si-tuacin dada (Cone, 1998). En concordanciacon los criterios anteriormente sealados, elclnico puede determinar las tcticas de eva-luacin con una elevada funcionalidad.

9. Implementar los procedimientos de eva-luacin. Como se mencion anteriormente,contextos situacionales especficos puedenrequerir la adaptacin de una medida parti-cular. Esto puede reducir la confianza delusuario respecto a la aplicabilidad de la in-formacin psicomtrica del instrumento a la

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versin adaptada. Sin embargo, es un hechoque el clnico muchas veces debe interpre-tar los resultados de un instrumento a la luzde la naturaleza y extensin de la adaptacinque se ha hecho del instrumento. Adems,la informacin recolectada sobre un mismoproblema utilizando diferentes recursos omtodos puede ayudar al clnico a plantearuna validez convergente informal acerca dela informacin producida por el instrumen-to adaptado.

10. Monitorear los efectos. Algo esencial paramonitorear los efectos es observar si el pro-cedimiento de evaluacin ha generado unainformacin til, vlida y confiable respectoa un rea problema local. Esto implica la com-paracin de los resultados esperados del plande evaluacin con los resultados reales obte-nidos. Es importante subrayar que durante elcurso de la terapia con frecuencia aparecendiferentes razones para evaluar. Por lo mis-mo, en cierto sentido, la evaluacin es un pro-ceso continuo a lo largo del curso del trata-miento. Por ejemplo, pueden emerger nuevossntomas, o pueden darse nuevas razones paraevaluar. Si los resultados predecibles de laevaluacin son insatisfactorios, es importan-te evaluar la razn de esta discrepancia. Porejemplo, Las metas de la evaluacin no fue-ron claras? Hubo una implementacin pocoptima de los procedimientos de evaluacin?El clnico fall en reconocer o identificar losproblemas incipientes al inicio de la evalua-cin, como la baja motivacin del pacienteque impidi el completamiento de varios in-ventarios?

Estos obstculos requieren de una correc-cin a travs de diferentes estrategias, comola reformulacin de la evaluacin, una imple-mentacin optimizada de los procedimientosde evaluacin, la seleccin de otras medidasque pueden ser mejor implementadas, o el tra-

bajo para mejorar la motivacin del pacientepara responder adecuada y comprometida-mente en el proceso de evaluacin.

Enseguida se hace una breve descripcinde algunas medidas de autoinforme que sonde uso extendido en la evaluacin de la de-presin, sobre todo cuando se trabaja desdeel enfoque cognitivo-conductual.

Inventario de Depresin de Beck (BDI). Es, tal vez, elinstrumento de uso ms extendido y que se ha investi-gado ms. Tiene como propsito evaluar la severidadde los sntomas de la depresin y est indicado parapersonas de 13 aos a ms. El BDI tiene 21 tems quefue desarrollado en congruencia con los criterios diag-nsticos contenidos en el DSM-IV (BDI, segunda edi-cin) y donde cada sntoma representa un sntoma ca-racterstico de la depresin, como tristeza, culpa, pen-samientos suicidas y prdida de inters. Se ha demos-trado la elevada utilidad clnica del BDI y, al parecer,la nueva versin ha mejorado la sensibilidad clnicaen concordancia con los criterios del DSM-IV.

Escala del Centro de Estudios Epidemiolgicos de laDepresin (CES-D). Tiene como propsito medir elnivel actual de los sntomas que acompaan a la de-presin en la poblacin general. Consta de 20 temsdonde cada uno representa un sntoma caractersticode la depresin, y que son evaluados en una escala de4 puntos. La estructura de este instrumento incluyecuatro principales factores: afecto depresivo, afectopositivo, actividad somtica retardada y un factor in-terpersonal. El CES-D fue desarrollado para ser usadoen los estudios epidemiolgicos de la depresin en lapoblacin general.

Inventario Breve de Sntomas (BSI). Tiene como pre-psito medir los sntomas psicolgicos reportados porlos pacientes psiquitricos, pacientes mdicos y otrosque no son pacientes. Tiene 53 tems donde cada unode los sntomas que contiene es evaluado en una esca-la de 5 puntos, de 0 (nada) a 4 (extremadamente). Ade-ms de proporcionar ndices respecto a la perturba-cin global, provee informacin sobre nueve dimen-siones de sntomas: ansiedad, depresin, hostilidad,sensibilidad interpersonal, obsesiones-compulsiones,ideacin paranoide, ansiedad fbica, y somatizacin.

Escala Revisada de Depresin de Carroll (CDS-R).

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Su objetivo es evaluar la severidad de los sntomasdepresivos. Mediante sus 61 tems se le pide al pa-ciente que lea cada afirmacin y que marque S o Node acuerdo a su pertinencia para su caso particular.Las afirmaciones cubren las siguientes reas: depre-sin, culpa, suicidio, insomnio inicial, insomnio inter-medio, insomnio tardo, trabajo e intereses, lentitud,agitacin, ansiedad psicolgica, ansiedad somtica,problemas gastrointestinales, libido, prdida de peso.

Escalas de Depresin, Ansiedad y Estrs (DAAS). Supropsito es evaluar aspectos de la depresin, ansie-dad y estrs utilizando una aproximacin dimensio-nal. Consta de 42 tems que se ubican en tres escalas:Depresin, Ansiedad y Estrs, cada una de ellas con14 tems que son evaluados en una escala de 4 puntos,de 0 (No se aplica a mi para nada) a 3 (Se aplicamucho a m la mayor parte del tiempo).

Cuestionario de Depresin (DQ). Tiene como prop-sito la medicin de la depresin clnicamente signifi-cativa, los sntomas depresivos subclnicos y la depre-sin asociada con otras perturbaciones. Tiene 24 te-ms, donde cada uno de ellos provee una afirmacin yel paciente tiene que indicar con un S o un No si laafirmacin describe correctamente la manera en quese siente. 22 de los tems representan la presencia deun sntoma depresivo especfico; los 2 tems restantesestn estructurados para permitir la negacin de la pre-sencia de un sntoma depresivo, de manera que la res-puesta no representa la ms elevada sintomatologa.

Inventario Diagnstico Para la Depresin (DID). Tie-ne como propsito el diagnstico del desorden depre-sivo mayor del DSM-IV, as como la severidad de lossntomas relacionados con la depresin, el perjuiciopsicosocial y la satisfaccin de vida. Consta de 38tems que caen en tres subescalas: tems de sntomas,funcionamiento psicosocial y calidad de vida. Cadatem est referido a un sntoma depresivo mayor espe-cfico del DSM-IV (APA, 1994) y se utiliza una escalade evaluacin de 5 puntos, de 0 a 4, que representanniveles ascendentes de la severidad.

Cuestionario de Sntomas de la Depresin por Deses-peranza (HDSQ). Tiene como propsito la evaluacinde los sntomas relacionados al subtipo de depresinpor desesperanza. Consta de 32 tems donde cada unoconsiste de cuatro afirmaciones respecto a un compo-nente particular de la depresin por desesperanza. Elpaciente tiene que leer cada grupo de afirmaciones yelegir la afirmacin que mejor le describe durante las 2

semanas pasadas. Los 32 tems estn implicados en ochosubescalas: dficit motivacional, dependencia interper-sonal, retardo psicomotor, anergia, apata/anhedonia, in-somnio, dficit en la concentracin, cavilacin y suicidio.

Perfil de los Estados de Animo (POMS). Est dirigidoa medir los estados de nimo y los cambios de nimo.Es una medida de autoinforme que contiene 65 adjeti-vos a travs de los que se le pide al cliente que evaleel grado en el que tal adjetivo describe la manera enque se ha estado sintiendo durante la semana pasada.Se utiliza una escala de evaluacin de 5 puntos, de 0(nada) a 4 extremadamente). Algunos adjetivos refle-jas estados de nimo negativos (p.e., tristeza), mien-tras que otros representan estados de nimo positivos(p.e., relajado). El POMS puede ser calificado deacuerdo a 6 factores: tensin-ansiedad, depresin-des-amparo, clera-hostilidad, vigor-actividad, fatiga-iner-cia, confusin-desconcierto. La escala Depresin-Des-amparo contiene 15 adjetivos y representa un estadode nimo de depresin acompaado por un sentido deinadecuacin personal.

Inventario de Tamizaje de la Depresin de Reynolds(RDSI). Tiene como finalidad la evaluacin de la se-veridad de la sintomatologa depresiva. Est compuestode 19 tems que reflejan sntomas especficos tal comoestn descritos en el DSM-IV. El formato de respuestaest en funcin de cada tem individual; algunos sonevaluados de 0 a 2, otros de 0 a 3, y otros ms de 0 a 4.Las instrucciones le piden al paciente que elija la afir-macin que describe mejor sus sentimientos o conducta,dentro de un grupo de afirmaciones, en el curso de lasdos semanas pasadas.

Lista de Chequeo de Adjetivos de la Depresin Esta-do-Rasgo (ST-DACL). Tiene como propsito la eva-luacin de los sentimientos de disforia, tristeza y per-turbacin psicolgica. Utiliza una lista de 34 adjetivospara evaluar tanto la depresin-estado como la depre-sin-rasgo. Para la versin Estado, al paciente se lepide que marque las palabras que describen cmo sesiente justo en este momento. Para la forma Rasgo,se hace referencia a hoy y generalmente. Algunosadjetivos representan sentimientos positivos mientrasque otros reflejan un nimo negativo.

Escala de Autovaloracin de la Depresin de Zung(EAD). Su propsito es evaluar los sntomas de la de-presin. Contiene 20 tems que son evaluados en unaescala de 4 puntos y que proveen la mayora de tiposde sntomas ms comunes asociados con la depresin.

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Escala Breve de Depresin de Rimon (RBDS). Tienecomo propsito evaluar la severidad de los sntomasde la depresin. Tiene un formato de entrevista de 7tems y evala reas como el suicidio, nimo depri-mido, prdida de inters y varios cambios en la saludfsica.

Las preguntas se formulan en un orden fijo por elentrevistador y cada tem es evaluado mediante unaescala de 4 puntos que representa un nivel ascendentede los niveles de severidad (Ver apndice 4).

Evaluacin de constructos relacionados conla depresin

En el proceso de evaluacin de la depre-sin, puede tambin haber un inters del te-rapeuta por explorar importantes constructosque se ha visto que estn relacionados con ladepresin. La evaluacin de estos mbitospuede ayudar a identificar potenciales media-dores de los sntomas depresivos o de otrosfenmenos relacionados con la depresin(p.e., ideacin suicida). Estos datos puedenresultar tiles para la conceptualizacin delcaso, para la formulacin de las metas inter-medias de la terapia, la comprensin de losfactores que contribuyen en el inicio o man-tenimiento de los sntomas depresivos, o paraidentificar problemas que incrementan el ries-go de la recada o recurrencia.

La idea anterior es especialmente relevan-te para la depresin puesto que cada vez msse le considera un desorden crnico, recurren-te y de largo plazo. Muchos de los construc-tos relacionados con la depresin han sidoidentificados por la literatura especializada(Nezu y Nezu, 1989). Sin embargo, los cos-tos de evaluacin de cada mediador de ladepresin en cada paciente podran sobrepa-sar los beneficios, por lo que se aconseja uti-lizar los lineamientos descritos anteriormen-te y otros modelos de toma de decisiones paraseleccionar qu constructos son ms aplica-bles a cada caso particular.

Enseguida se describen brevemente algu-nos de los instrumentos que han sido empri-camente relacionados a la depresin, seacomo una variable causal, un mediador o unfenmeno clnico relacionado. En trminosgenerales estos instrumentos pueden explo-rar diferentes reas: actividades y conductas(p.e., Inventario de Actividades Agradables),variables cognitivas (p.e., Cuestionario deCogniciones Anticipatorios), afrontamiento(p.e., Inventario de Recursos de Afrontamien-to), factores sociales e interpersonales (p.e.,Escala de Ajuste Social), Personalidad/Au-toestima (p.e., Inventario de Desorden de Per-sonalidad Depresivo, Escala de AutonomaSociotropa), solucin de problemas (p.e., In-ventario de Solucin de Problemas), autocon-trol y autorreforzamiento (p.e., Cuestionariode Autocontrol Para la Depresin), suicidio(p.e., Escala de Ideacin Suicida de Beck. Porrazones de espacio, slo se resear algunasmedidas cognitivas.

Cuestionario de Cogniciones Anticipatorias (ACQ).Para investigar las perturbaciones cognitivas relacio-nadas a la depresin que especficamente se centranen las capacidades de anticipacin. Contiene 8 temsque evalan cogniciones anticipatorias mediante lapresentacin al paciente de una cognicin simple y unarplica cognitiva. El cliente indica cun bien represen-ta la rplica cognitiva su propio pensamiento, eligien-do una de cuatro posibles alternativas de respuesta enuna escala tipo Likert.

Cuestionario de Estilo Atribucional (ASQ). Su prop-sito es evaluar las explicaciones causales que la genteutiliza para los eventos positivos y negativos de vida.Los juicios causales son evaluados utilizando seis even-tos positivos y seis eventos negativos. El contenido deestos eventos de vida se relaciona a la afiliacin o allogro. La medida provee un anlisis de la dimensinde internalidad, estabilidad y globalidad asociadas conlas atribuciones que la gente usa para explicar estoseventos de vida. El ASQ fue desarrollado para medirvarios componentes planteados en la Teora Reformu-lada de la Indefensin Aprendida (Abramson, Selig-man & Teasdale, 1978).

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Cuestionario Revisado de Pensamientos Automticos(ATQ-R). Para evaluar la frecuencia de las autoafirma-ciones negativas y positivas. Es una medida que con-tiene 40 tems que son evaluados mediante una escalade frecuencia de 5 puntos. Este instrumento se basa enla Teora de los Estados de la Mente que plantea un rolimportante de las autoafirmaciones negativas y positi-vas en la depresin y en otras formas de psicopatolo-ga, y los autores revisaron el Cuestionario de Pensa-mientos Automticos original e incluyeron 10 autoafir-maciones positivas, del mismo modo que las autoafir-maciones negativas originales (Ver apndice 2).

Cuestionario de Sesgo Cognitivo (CBQ). Tiene comopropsito la evaluacin del grado de distorsin cogni-tiva asociado con la depresin. Contiene 6 escenariosbreves, cada uno acompaado de 3 o 4 preguntas, dan-do como resultado un total de 23 preguntas. El clientelee cada vieta y elige la opcin de respuesta que me-jor representa cmo podra reaccionar frente al eventodescrito en el escenario. Las opciones de respuestadentro de cada pregunta son clasificadas como depre-sivas y distorsionadas, no depresivas y distorsionadas,depresivas y no distorsionadas, y no depresivas y dis-torsionadas.

Inventario de la Trada Cognitiva (CTI). Tiene comoobjetivo la medicin de la trada cognitiva tal como esexpuesta por el modelo cognitivo de la depresin deBeck. Tiene 36 tems que representan una posible vi-sin de uno mismo, del mundo y del futuro. El pacien-te indica en qu grado cada afirmacin representa supropio pensamiento durante el momento de la pruebaen una escala de 7 puntos, desde totalmente de acuer-do hasta totalmente en desacuerdo.

Cuestionario de Error Cognitivo (CEQ). Tiene comoobjetivo la evaluacin de la distorsin cognitiva gene-ral as como de cuatro errores cognitivos especficos:catastrofizacin, sobregeneralizacin, personalizaciny abstraccin selectiva. Es una medida de 24 temsdonde cada uno presenta una breve vieta que reflejaun error cognitivo. El paciente debe indicar en qumedida cada cognicin representa su propio pensa-miento en una escala de 0 a 4. Elevados puntajes indi-can distorsiones cognitivas depresivas ms frecuentese intensas.

Cuestionario de Frecuencia de Autorreforzamiento(FSRQ). Para evaluar las habilidades de autocontrolque se consideran relevantes en la etiologa, manteni-

miento y alivio de la depresin, as como en otrasconductas con consecuencias naturales posteriores. Esuna medida de autoinforme de 30 tems, donde cadauno de ellos provee una afirmacin concerniente a lascreencias o actitudes de la gente. Los pacientes debenresponder lo bien que cada afirmacin representa suspropias actitudes en un formato de respuesta verdade-ro-falso. Para 15 de los tems, las respuestas V re-presentan actitudes no depresivas, y para otros 15 te-ms, las respuestas F representan actitudes igualmen-te no depresivas (Ver apndice 3).

Como se desprende de esta breve revisin,la evaluacin de la depresin implica una se-rie de pasos interactuanes que tienen comoobjetivo central una adecuada conceptualiza-cin del caso y, por supuesto, la propuesta deun plan de tratamiento empricamente susten-tado. La Terapia Cognitivo-Conductual, dehecho, tiene un marcado inters por las me-didas empricamente sustentadas y que tie-nen un alto valor clnico.

Evaluacin de las Capacidades para el Cum-plimiento de las Asignaciones

Las asignaciones para la casa son un com-ponente importante y una marca de identi-dad de la TCC. La evidencia emprica su-giere que las tareas para la casa puede ayu-dar a los pacientes a obtener logros ms r-pidos y ms duraderos, y que el cumplimien-to de stas puede ser un importante predic-tor de los resultados positivos del tratamien-to. De esta manera, resulta evidente que esimportante explorar la motivacin y las di-ficultades concernientes a este crucial aspec-to de la intervencin teraputica. Ensegui-da, sobre la base del acucioso trabajo reali-zado por Tompkis (2003, 2004), se planteanalgunos factores que pueden incidir en elincumplimiento de las asignaciones para lacasa y que, po lo mismo, resultan relevantespara su evaluacin.

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Las creencias de los clientes acerca de su pro-blema y del tratamiento

Varios estudios han subrayado la impor-tancia de tomar en cuenta las expectativasculturales de los pacientes respecto a la na-turaleza de sus problemas, as como lo apro-piado de una estrategia de intervencin. Losterapeutas que consideran los modelos ex-plicativos de sus pacientes pueden desarro-llar e implementar intervenciones que re-sultan relevantes a stos, incrementando porlo tanto la probabilidad del cumplimientodel tratamiento. En otras palabras, si los pa-cientes no creen que una asignacin tienerelacin con su problema debido a que noconsidera su extraccin sociocultural espe-cfica, existe la probabilidad de que no lacumpla.

Es conveniente que el terapeuta haga unmuestreo de las creencias y cogniciones delpaciente acerca de sus problemas, acerca dela terapia en general y acerca de las asigna-ciones para la casa en particular. El terapeutapuede preguntar directamente, Por qu bus-ca ayuda para sus problemas ahora? Qucree que va a suceder en la terapia? Qucree que le ayudara ms o le ayudara me-nos? Cul cree que es mi rol y su rol en laterapia?

Las respuestas a estas preguntas puedenproporcionar hiptesis acerca de la probabi-lidad y forma peculiar del cumplimiento oincumplimiento de las asignaciones para lacasa. Le falta al paciente informacin preci-sa acerca del tratamiento y en qu consiste?El paciente se ha visto forzado por alguienpara acudir a terapia? El paciente siente te-mor del terapeuta o de algn aspecto del tra-tamiento?

La habilidad del paciente y nivel de conoci-miento

En algunas oportunidades, los terapeutaspueden descubrir que al paciente le faltanlas habilidades y conocimientos necesariospara llevar a cabo la asignacin de una ma-nera efectiva. A muchos pacientes les puedefaltar las habilidades que el terapeuta asumeque las poseen, incluyendo la capacidad paraidentificar, priorizar y solucionar los proble-mas cotidianos; para el manejo efectivo desu tiempo; para ser apropiadamente aserti-vo; para comunicarse clara y efectivamente;para interactuar apropiadamente con otros,y para anticipar y sortear las dificultadessociales e interpersonales. Es una buena ideaque el terapeuta anote no slo las limitacio-nes en el repertorio del paciente sino tam-bin la flexibilidad con la que aplican cier-tas habilidades a ciertos problemas en cier-tas situaciones.

Tal vez el mejor indicativo de que los pa-cientes poseen las habilidades necesarias parauna asignacin especfica exitosa es ver siutilizan (o han utilizado) las habilidades re-queridas en su vida diaria. Por ejemplo, inda-gar si alguien que est teniendo dificultadespara hacer sus reportes de trabajo por escritoha tenido momentos en los que s ha utiliza-do esta habilidad con bastante frecuencia. Sies as, existe la seguridad de que la personaposee esta habilidad y puede completar lasasignaciones destinadas a incrementar susreportes.

El terapeuta puede evaluar los niveles dehabilidad del paciente pidindole que intentehacer una asignacin en la sesin mientras elterapeuta lo observa. Se puede utilizar el jue-go de roles para este propsito. El desempe-o del paciente en su ambiente natural tam-

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bin puede proveerle al terapeuta una infor-macin til y precisa acerca del repertorio ynivel de habilidad del paciente.

Factores ambientales

No en raras oportunidades, el fracaso deun paciente para completar una asignacinrefleja un ambiente que no refuerza el cam-bio y que ms bien es punitivo. Una personadeprimida probablemente no intentar msactividades agradables si su pareja la repren-de cuando llama a una amistad para charlar ocuando le pide acompaarla al cine. Los pa-cientes que han estado deprimidos por mu-chos aos pueden vivir en ambientes que sondeficitarios de reforzamiento positivo por in-tentar algo nuevo o por trabajar en algo hastaque est concluido.

El terapeuta puede comenzar formulandouna pregunta general, como Puede pensaren algo que podra interferir con el progresoque le gustara hacer en su terapia? Otraspreguntas que pueden ser tiles son, En laactualidad quin lo apoya ms y lo apoyamenos en la terapia? A quin podra lla-mar para pedir ayuda si tuviramos un pro-blema? Qu ha hecho en el pasado parasolucionar su problema y qu es lo que hapasado?

La historia de incumplimiento del paciente.

Los pacientes que muestran resistencia fren-te a las asignaciones para la casa o que traba-jan a medias las tareas asignadas con frecuen-cia tienen historias que reflejan dificultadesduraderas para completar otras asignaciones oactividades que han acordado completar. Lospacientes con un patrn de incumplimiento delas asignaciones pueden reportar problemassimilares con las tareas relacionadas al rol deestudiantes. Pueden haber obtenido pobres ca-

lificaciones por no completar sus tareas o porentregarlas fuera de lmite. Estos pacientes tam-bin pueden reportar que han tenido proble-mas para seguir las recomendaciones de susmdicos o terapeutas anteriores, y pueden re-ferir que han recibido prescripciones mdicaspero rara vez las han cumplido o no fueroncapaces de asistir a sus citas de terapia auncuando deseaban hacerlo.

Al indagar esta rea, el terapeuta debe mos-trarse respetuoso pero el mismo tiempo serlo suficientemente directo. El terapeuta pue-de preguntar, Habitualmente cmo respon-de a la gente que le ofrece su consejo o lesugiere que cambie algo que est haciendo?o Las tareas fueron un problema para us-ted en el colegio?

La funcin del incumplimiento de las asig-naciones

Las creencias maladaptativas del pacien-te parecen ser el punto de inicio para expli-car mucho del incumplimiento de las asig-naciones. Por ejemplo, algunos pacientes nointentan hacer sus asignaciones porque creenque son fundamentalmente incompetentes.Tienen temor de que si lo intentan y fallan,el terapeuta u otros lo van a reprender o cri-ticar. Los pacientes perfeccionistas habitual-mente tienen expectativas irrealistas con re-lacin a cmo debe hacerse una asignacin,a postergar el inicio de una tarea hasta elltimo minuto, o a abandonarlo prematura-mente debido a que ven la tarea como im-posible. Estos pacientes habitualmente tie-nen creencias como Si no lo hago perfecta-mente, soy un fracaso, o La gente es crti-ca y muestra rechazo.

Otros pacientes tienen miedo al control oa la prdida de su autonoma, o sufren de unainestabilidad emocional o afectiva y de una

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disregulacin emocional. Los terapeutas quetratan a estos pacientes creen que estn pi-sando un terreno endeble, y pueden dejar deasignar las tareas o dejar de revisarlas pormiedo a la reaccin de los clientes.

CONCEPTUALIZACIN DEL CASO

La conceptualizacin cognitivo-conduc-tual del caso juega un rol esencial en la TCC.La conceptualizacin del caso se refiere alproceso de desarrollar una comprensin ex-plcita y parsimoniosa del paciente y de susproblemas que gue de una manera efectivael tratamiento. Cuando se desarrolla una con-ceptualizacin inicial del caso, el terapeutaintegra todos los datos obtenidos en el proce

Un mapa provisional de losproblemas que presenta unapersona, que describe elterritorio de los problemas(anlisis topogrfico) y explicalos procesos que causan ymantienen los problemas.

Tabla 1. Conceptualizacin del caso: definicin, propiedades y elementos claveFuente: Bieling & Kuyken (2003)

Definicin Propiedades Elementos

Describe y explica los problemaspresentes en trminos que puedenser operacionalizados (cognicin,afecto y conducta)

Es confiable y vlido

Provee una gua para laintervencin

Es un proceso activo y continuo,sensible a los nuevos datos.

Descripcin de los problemasmanifiestos presentes (entrminos claros, especficos ymensurables)

Historia del desarrollo

Factores causales (distales yproximales)

Factores de mantenimiento

Guas para la intervencin

Aun cuando la minuciosa descripcin dela conceptualizacin cognitivo-conductual dela depresin (para un caso dado) escapa a losalcances de esta presentacin, se debe sea-lar que su principal propsito es ayudar al te-rapeuta a seleccionar intervenciones efecti-

vas. La evidencia sugiere que las interven-ciones congruentes con las caractersticasparticulares del caso de un paciente puedenincrementar el xito teraputico (para teneruna aproximacin a la conceptualizacin cog-nitiva de la depresin, ver apndice 5).

so de evaluacin en el marco del modelo cog-nitivo-conductual contemporneo. Los tera-peutas cognitivo-conductuales modifican yrefinan sus conceptualizaciones como resul-tado de los nuevos datos que emergen a par-tir de la continua evaluacin y de las respues-tas de los pacientes a las intervenciones. Laconceptualizacin del caso, dentro de la cualse incluye el proceso del anlisis funcionalde las conductas, se puede considerar comoun modelo de trabajo consistente de variashiptesis interrelacionadas y factibles de com-probacin (Beck et al., 1990).

La siguiente tabla provee una perspectivarespecto a los componentes centrales de unaconceptualizacin del caso, desde el modelode la terapia cognitivo-conductual.

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PRINCIPALES MODELOS DE TRATA-MIENTO PARA LA DEPRESIN

De acuerdo a Nezu et al. (2000) la depre-sin contina siendo considerada el resfria-do comn de los trastornos psiquitricos yrepresenta uno de los ms significativos pro-blemas de salud mental que encara el mundoentero. A pesar de su ubicuidad, la depresinha sido difcil de definir y con frecuencia sig-nifica cosas diferentes para gente diferente.Sin embargo, durante las anteriores dcadashan surgido mltiples modelos para explicarla etiopatognesis de la depresin, muchos delos cuales tambin han propiciado estrategiasefectivas de tratamiento.En este contexto, setiene a disposicin una variedad de interven-ciones psicosociales eficaces. Sin embargo,aun cuando contar con un arsenal de opcio-nes efectivas es clnicamente ventajoso, elterapeuta promedio puede experimentar difi-cultades para estar a la par con este vertigi-noso avance en la investigacin y la tecono-loga. Enseguida, una breve descripcin delos principales modelos cognitivo-conductua-les para el abordaje de la depresin.

Modelo Conductual de Lewinsohn

Lewinsohn y sus colegas conceptualizanla depresin dentro del marco de la teora delaprendizaje y de las primeras formulacionesconductuales que enfatizan la reducida fre-cuencia de actividad general como la princi-pal caracterstica definitoria de la depresin.Los planteamientos que definen el enfoquede Lewinsohn son (a) que la depresin es unafuncin del grado en el cual el nivel de acti-vidad de una persona es mantenido por refor-zamiento positivo, y (b) que los dficit envarias habilidades sociales juegan un rol in-fluyente en la determinacin de la tasa de talreforzamiento para la conducta de una perso-

na. La investigacin indica, por ejemplo, quelas personas deprimidas exhiben menos con-ductas interpersonales que las personas nodeprimidas y que suscitan un reforzamientosocial mnimo por parte de los otros (Lewin-sohn, 1974: Gotlib & Robinson, 1982).

Sobre la base de estas formulaciones,Lewinsonhn y sus colegas desarrollaron unprograma breve de 12 sesiones conductualmen-te orientado con el objetivo de cambiar la cua-lidad y cantidad de las interacciones depresi-vas de los pacientes con su ambiente. A lospacientes se les ensea habilidades de relaja-cin, manejo cognitivo, habilidades de mane-jo del estrs y se les proporciona feedbackcomo un medio para reducir la intensidad yfrecuencia de los eventos aversivos y para in-crementar la tasa de ocupacin en actividadesplacenteras. Una ms reciente revisin de estaaproximacin, ampla el entrenamiento en ha-bilidades incluyendo cuatro reas generales:entrenamiento en relajacin, incremento de lasactividades agradables, reestructuracin cog-nitiva, y optimizacin de las interacciones so-ciales (Lewinsohn, Antonuccio, Breckenrid-ge & Teri, 1987).

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Varios autores han desarrollado programasde tratamiento destinados a mejorar las habi-lidades sociales de las personas deprimidascon el fin de disminuir su estrs emocional(Becker, Heimberg & Bellack, 1987; Hersen,Bellack, Himmelhoch & Thase, 1984). Enestos programas de tratamiento, el supuestomecanismo de accin est centrado en la ca-pacidad de la persona para realizar aquellasactividades que le facilitaran la cantidad ycalidad de interacciones sociales para final-mente incrementar la cantidad de refuerzopositivo contingente a la respuesta.

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En concordancia con la presuncin de quela depresin es una resultante de habilidadessociales y de afrontamiento inefectivos, se hadesarrollado un programa de 10 semanas queincluye entrenamiento en estas reas (comu-nicacin, productividad conductual, interac-cin social, asertividad, toma de decisiones,solucin de problemas, autocontrol cogniti-vo) como un medio para desarrollar conduc-tas pro-sociales y prevencin de recadas.

Terapia de Autocontrol de Rehm

El modelo planteado por Rehm estuvo ini-cialmente basado en los planteamientos deKanfer acerca del autocontrol general, losmismos que ponen un fuerte nfasis en la ca-pacidad de una persona para el logro de me-tas a travs de tres procesos secuenciales:automonitoreo, autoevaluacin y autorrefor-zamiento. Rehm plantea que las personas de-primidas demuestran dficit en cada uno deestos procesos de autocontrol.

La terapia de autocontrolsimilar a otrosprotocolos conductualmente orientados esestructurado y de tiempo limitado. Adems,se centra en el entrenamiento de las tres prin-cipales reas deficitarias sealadas anterior-mente. Descrito de una manera bastante ge-neral, el proceso implica (a) llevar a caboun registro diario de las experiencias positi-vas y su estado de nimo asociado, (b) desa-rrollar metas especficas, observables y po-sibles de lograr concernientes a las activida-des positivas, y (c) identificar reforzadoresy auto-administrrselos por el logro exitosode una meta. Desde esta ptica, se han in-troducido estrategias que aseguran la conse-cucin inicial de las metas mediante una tc-nica denominada prctica positivamentepredispuesta (PPP) que, de hecho, tiene unvalioso impacto en la expectativa de auto-eficacia de la persona.

Terapia de Solucin de Problemas de Nezu

El modelo de solucin de problemas de ladepresin se centra en la vulnerabilidad de-presognica causada por un dficit general enla capacidad para resolver problemas al afron-tar eventos estresantes menores y mayores.A partir del modelo transaccional de solucinde problemas del estrs (Nezu & DZurilla,1989), se ha concebido que la etiopatogeniade la depresin yace en las relaciones rec-procas entre los problemas diarios, los even-tos de vida estresantes, los estados emocio-nales inmediatos y el estilo de afrontamiento(Nezu & Perry, 1989). Los dficit o disfun-ciones en la solucin de problemas puedenexistir en cualquiera de los principales domi-nios de las habilidades: orientacin al proble-ma, definicin y formulacin del problema,generacin de alternativas, toma de decisio-nes, y la implementacin y verificacin de lasolucin.

Un modelo relacionado de tratamiento, laTerapia de Solucin de Problemas, planteacuatro metas especficas: (a) ayudar a las per-sonas deprimidas a identificar situaciones devida previas y actuales que son antecedentesde un episodio depresivo, (b) minimizar elgrado en el cual sus sntomas depresivos tie-nen un impacto negativo sobre sus intentosde afrontamiento actuales y futuros, (c) in-crementar la efectividad de sus esfuerzos desolucin de problemas al afrontar los proble-mas actuales, y (d) ensear habilidades gene-rales que capacitan para tratar ms efectiva-mente los problemas futuros con el fin de pre-venir futuros episodios depresivos.

Terapia Conductual Marital para la Depre-sin

Varios investigadores han planteado unafuerte relacin entre depresin y conflicto

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marital. Se ha encontrado que tanto los pa-cientes unipolares como bipolares reportan ungran conflicto en sus matrimonios en compa-racin con muestras de control no deprimi-das. En una muestra de parejas donde la es-posa cumpla criterios diagnsticos para unadepresin clnica, tanto los esposos como lasesposas reportaron una gran insatisfaccinmarital en comparacin a un grupo de con-trol de parejas no deprimidas (Gotlib & Whi-ffen, 1989).

Sobre la base de estos hallazgos, se haplanteado la efectividad de la Terapia Con-ductual marital (BMT) como un tratamientopara la depresin. Se ha demostrado que laBMT es tan efectiva como la terapia cogniti-va individual para reducir la depresin, peroslo la BMT tuvo un impacto significativoen el ajuste marital (OLeary & Beach, 1990).

Terapia Cognitiva de Beck

Se trata probablemente del modelo de te-rapia cognitiva ms prominente e integra treselementos claves: (a) trada cognitiva negati-va, (b) esquemas negativos, y (c) distorsio-nes cognitivas. La trada cognitiva consistede tres patrones de ideas y actitudes negati-vas que caracterizan a las personas deprimi-das y que incluye una perspectiva negativadel yo, del mundo y del futuro (Beck, Rush,Shaw y Emery, 1983).

Los esquemas son patrones de pensamien-to estables y duraderos que representan lasgeneralizaciones de una persona acerca de susexperiencias del pasado. Sirven para organi-zar a partir de las experiencias pasadas la in-formacin relevante a la situacin actual ypara determinar la manera en la que la infor-macin es percibida, memorizada y posterior-mente recordada. Las personas predispuestas

a la depresin tienden a responder frente a sumedio ambiente de una manera rgida, nega-tiva, con distorsiones especficas que son res-ponsables del curso de la depresin. Los erro-res cognitivos incluyen la inferencia arbitra-ria, la abstraccin selectiva, la sobregenerali-zacin, la magnificacin/minimizacin, per-sonalizacin, el pensamiento dicotmico, yotros ms.

El objetivo de la terapia cognitiva para ladepresin es eliminar los sntomas depresi-vos y prevenir las recadas. Desde el modelocognitivo, esto se consigue, ayudando a iden-tificar y modificar las cogniciones desadap-tativas que producen emociones y conductascontraproducentes. La forma ms poderosa demodificar esas cogniciones es su contrasta-cin con la realidad emprica. Con esta fina-lidad se utilizan tcnicas cognitivas y conduc-tuales. La prevencin de recadas se conside-ra desde los primeros momentos de la tera-pia. Tambin se prepara al paciente para queespere fluctuaciones en sus sntomas y paraque no se desanime por ello. Una vez supera-dos los sntomas depresivos, se tratarn losesquemas bsicos que predisponen a la de-presin, para prevenir depresiones futuras.

La importancia de la Terapia Cognitiva deBeck es tal que ha motivado una serie de re-uniones cientficas para analizar los aspectosms relevantes de sus principales plantea-mientos. En noviembre del 2001, la AABTorganiz un da completo de conferencias enFiladelfiala meca de la terapia cognitivacon el fin de discutir los valiosos aportes deAaron Beck. Estuvieron presentes entre otros,Christine Padeski, Zinder Segal, John Ris-kind, David A. Clark, James Pretzer, NormanEpstein, Steve Holln, Dianne Chambless,Judith Beck, Jeffrey Young, Arthur Freeman,y otras figures rutilantes de la terapia cogniti-ve contempornea. Fruto del aporte de tan

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connotados participantes es el libro Contem-porary Cognitive Therapy: Theory, Resear-ch, and Practice, editado por Robert Leahyen el 2004.

Como muy bien lo remarcan Scher, Se-gal & Ingram (2004) en uno de los captulosdel texto antes sealado, Beck entendi an-tes que todos que la vulnerabilidad para ladepresin era una clave para comprender losms importantes procesos en el trastorno.Aaron Beck ha inspirado virtualmente todoslos modelos cognitivos de la depresin enexistencia, ha moldeado la perspectiva devarias generaciones de investigadores de ladepresin, tal como ha sucedido con JeffreyYoung cuyo modelo de tratamiento se deli-nea a continuacin.

Terapia Centrada en Los Esquemas

Originalmente propuesta para el tratamien-to de los trastornos de personalidad, ha sidoampliada para su aplicacin en los casos deproblemas de depresin, ansiedad o conflic-tos de pareja severos y crnicos. La Terapiacentrada en los Esquemas (Young, 2003) esun modelo innovativo e integrador que, deacuerdo a su propio mentor, se expande sig-nificativamente sobre los tradicionales trata-mientos y conceptos cognitivo-conductuales.

El modelo combina tcnicas cognitivas, con-ductuales, interpersonales y experiencialespara evaluar y modificar los Esquemas Mal-adaptativos Tempranos (EMS), y enfatiza losorgenes de stos en la infancia as como losprocesos del desarrollo implicados en la g-nesis y mantenimiento de estos esquemas. Elmodelo de Young incorpora, adems, los con-ceptos de Estilos de Afrontamiento Maladap-tativos y los Modos de Afrontamiento.

La terapia centrada en los esquemas plan-tea diferentes tipos de estrategias de inter-vencin:

(a) tcnicas conductuales que fundamental-mente estn dirigidas a modificar los es-tilos de afrontamiento maladaptativosmediante el uso de estrategis de exposi-cin, pruebas conductuales, etc.,

(b) tcnicas cognitivas,(c) tcnicas experienciales que buscan rela-

cionar, a travs de la imaginera, las emo-ciones perturbadoras actuales con loseventos traumticos de la temprana efi-ciencia, y

(d) tcnicas derivadas de la relacin terapu-tica que se centran la reparentalizacinlimitada y en la confrontacin emptica(Young, 2003: Manrique, Aguado y Sil-berman, 2004).

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REFERENCIAS

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APNDICE 1

LISTA DE CHEQUEO DE LA DEPRESION

I. Funcionamiento Biolgico Puntaje

A. Problemas del sueo1. No hay problemas en el sueo 02. Ocasionales problemas en el sueo 13. Frecuentes despertares durante la noche o despertar temprano en

la madrugada:a. 1-3 veces durante la semana pasada 2b. 4 o ms veces durante la semana pasada 3

B. Problemas en el Apetito1. No hay cambios en el apetito 02. Algunos cambios en el apetito (aumenta o baja) pero no hay ganancia

o prdida de peso 13. Significativo cambio en el peso (aumenta o baja) con una ganancia o

prdida de peso (2 kilos ms o menos durante el mes pasado) 2

C. Fatiga1. Poca o ninguna fatiga observada durante el da 02. Fatigado o exhausto durante el da:

a. Ocasionalmente 1b. 1-3 das durante la semana pasada 2c. 4 o ms das durante la semana pasada 3

D. Impulso Sexual1. Ningn cambio en el impulso sexual 02. Disminucin en el impulso sexual:

a. Ligero 1b. Moderado 2c. Ningn impulso sexual 3

E. Anhedonia1. A pesar de los momentos de tristeza, soy capaz de tener momentos

de disfrute o de placer 02. Capacidad disminuida para disfrutar de la vida:

a. Ligera 1b. Moderada 2c. No disfruto en absoluto o sensacin de no estar vivo 3

PUNTAJE TOTAL: FUNCIONAMIENTO BIOLOGICO ( )

II. Sntomas Psicolgicos/Emocionales

A. Tristeza y Desesperanza1. Ninguna tristeza pronunciada 02. Ocasional tristeza 13. Momentos de intensa tristeza 24. Intensa tristeza casi cada da 3

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B. Autoestima1. Me siento confiado y bien conmigo mismo 02. Algunas veces dudo de m 13. Con frecuencia me siento inadecuado, inferior o falto de confianza 24. Me siento completamente intil la mayor parte del tiempo 3

C. Apata y Motivacin1. Me es fcil sentirme motivado y entusiasta con las cosas 02. Ocasionalmente encuentro difcil llegar a comenzar un proyecto, trabajo, etc. 13. Con frecuencia me siento desmotivado o aptico 24. Me es casi imposiblellegar a comenzar un proyecto, trabajo, etc. 3

D. Pensamiento Negativo/Pesimismo1. Pienso de maneras relativamente positivas acerca de mi vida y mi futuro 02. Ocasionalmente me siento pesimista 13. Con frecuencia me siento pesimista 24. El mundo me parece extremadamente negativo: el futuro me parece sin esperanza 3

E. Control Emocional1. Cuando experimento sentimientos desagradables estas emociones pueden

herirme, pero no me hacen sentir totalmente abrumado 12. Ocasionalmente me siento abrumado por mis emociones internas 23. Con frecuencia me siento extremadamente abrumado por mis sentimientos o

me siento absolutamente carente de sentimientos 3

F. Irritabilidad y Frustracin1. No he experimentado irritabilidad o frustracin indebida 02. Ocasionalmente me siento bastante irritado o frustrado 13. Con frecuencia me siento bastante irritable y me llego a frustrar fcilmente:

a. 1-3 das durante la semana pasada 2b. 4 o ms das durante la semana pasada 3

PUNTAJE TOTAL: SINTOMAS PSICOLOGICOS/EMOCIONALES ( )

Interpretacin de los Resultados:

Se puede computar una puntuacin total para el funcionamiento biolgico y para los sntomas psicolgicos/emocionales. Para computar la puntuacin, sume las respuestas en cada sntoma, escribiendo el puntaje total en elespacio entre parntesis ( ) al pie de cada seccin.

Funcionamiento Biolgico: Las respuestas de 2 o 3 en cualquiera de los tems A-E pueden sugerir que elfuncionamiento biolgico est afectado por la depresin y que el tratamiento con medicacin antidepresiva puedeser indicado (especialmente si algunas puntuaciones de 3 estn presentes). Si este es el caso, ser importante laconsulta con un psiquiatra respecto al tratamiento mdico. Si todas las puntuaciones estn entre 0 y 1, probablementela medicacin antidepresiva no est indicada.

Interpretacin del Puntaje Total: 0-5 Ligera, 6-10 Moderada, 11-15 Severa Depresin Biolgica.

Sntomas Emocionales/Psicolgicos: Respuestas de 2 o 3 sugieren una depresin psicolgica.

Interpretacin de la Puntuacin Total: 0-5 Ligera, 6-10 Moderada, 11-18 Severos Sntomas Psicolgicos.

Elevadas puntuaciones en ambas secciones indican un tipo de depresin mixto. Estas reacciones depresivas puedenbeneficiarse con la medicacin.

FUENTE:Preston, J. (2004). You can beat depression. A guide to prevention & recovery.San Luis Obispo, California: Impact Publishers Inc.

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APNDICE 2

CUESTIONARIO REVISADO DE PENSAMIENTOS AUTOMATICOSEn la parte inferior hay una lista de una variedad de pensamientos que pueden atravesar la cabeza de la gente.Por favor lea cada pensamiento e indique con qu frecuencia ha ocurrido el pensamiento durante la semanapasada. Lea cuidadosamente cada tem y encierre con un crculo la respuesta apropiada de la siguiente forma:0= Nunca, 1=a veces, 2= con moderada frecuencia, 3= con frecuencia, y 4= todo el tiempo.Respuestas Pensamientos0 1 2 3 4 1. Me siento como si el mundo estuviese contra m.0 1 2 3 4 2. No valgo para nada.0 1 2 3 4 3. Me siento orgulloso de mi mismo.0 1 2 3 4 4. Por qu nunca tengo xito?Recuerde, cada afirmacin que lee es un pensamiento que puede haber tenido con frecuencia, menos frecuentementeo nunca. Dganos con qu frecuencia ha tenido cada uno de los pensamientos la semana pasada.0 1 2 3 4 5. Nadie me comprende0 1 2 3 4 6. He decepcionado a la gente.0 1 2 3 4 7. Me siento excelente.0 1 2 3 4 8. Pienso que no puedo seguir adelante0 1 2 3 4 9. Me gustara ser una mejor persona.0 1 2 3 4 10. Sin importar lo que suceda, s que voy a hacerlo.0 1 2 3 4 11. Soy demasiado dbil.0 1 2 3 4 12. Mi vida no va de la forma que quisiera.0 1 2 3 4 13. Puedo lograr cualquier cosa.0 1 2 3 4 14. Estoy muy desilusionado conmigo mismo.0 1 2 3 4 15. Nada me hace sentirme bien.0 1 2 3 4 16. Me siento bien.0 1 2 3 4 17. No puedo soportar ms esto.0 1 2 3 4 18. No puedo empezar nada.0 1 2 3 4 19. Qu hay de malo en m?0 1 2 3 4 20. Soy clido y adecuado.0 1 2 3 4 21. Me gustara estar en otro lugar.0 1 2 3 4 22. No puedo hacer las cosas hasta completarlas.0 1 2 3 4 23. Me odio a m mismo.0 1 2 3 4 24. Me siento confiado en que puedo hacer cualquier cosa que se me presente.Recuerde, cada afirmacin que lee es un pensamiento que puede haber tenido con frecuencia, menos frecuentementeo nunca. Dganos con qu frecuencia ha tenido estos pensamientos durante la semana pasada.0 1 2 3 4 25. No valgo nada.0 1 2 3 4 26. Me gustara desaparecer.0 1 2 3 4 27. Qu es lo que pasa conmigo?0 1 2 3 4 28. Me siento muy feliz.0 1 2 3 4 29. Soy un perdedor.0 1 2 3 4 30. Mi vida es un desastre.0 1 2 3 4 31. Soy un fracaso.0 1 2 3 4 32. Esto es maravilloso!0 1 2 3 4 33. Nunca lo conseguir.0 1 2 3 4 34. Me siento tan desamparado.0 1 2 3 4 35. Algo tiene que cambiar0 1 2 3 4 36. Debe haber algo que falla en m.0 1 2 3 4 37. Soy ms afortunado que la mayora de la gente.0 1 2 3 4 38. Mi futuro es desolador.0 1 2 3 4 39. Simplemente no vale la pena.0 1 2 3 4 40. No puedo terminar nada.

PROMOTEC/emg.

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APNDICE 3

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE AUTORREFORZAMIENTO

Debajo hay un nmero de afirmaciones concernientes a creencias o actitudes que la gente tiene. Indique si lasafirmaciones son caractersticas y descriptivas de usted, marcando con un aspa (X) el espacio correspondiente a Vsi la afirmacin es algo o muy verdadera para usted. Ponga su aspa (X) en el espacio correspondiente a F si laafirmacin es algo o muy falsa para usted. Por favor sea tan honesto como sea posible. Sus respuestas soncompletamente confidenciales.

AFIRMACIONES V F

1. Cuando fallo en algo, generalmente aun soy capaz de sentirme bien conmigo mismo2. No puedo mantenerme en una tarea pesada que requiere mucho tiempo sin alguien que

me aliente3. Con frecuencia no tengo pensamientos positivos respecto a mi mismo4. Cuando hago algo correctamente, me tomo el tiempo para disfrutar de este sentimiento5. Tengo estndares tan elevados de demanda respecto a mi mismo que raramente alcanzo

a cumplirlos6. Me parece que me culpo cuando las cosas van mal y soy muy crtico conmigo mismo7. Hay actividades agradables de las que disfruto a solas en mi tiempo libre8. Usualmente me llego a perturbar cuando cometo errores porque raramente aprendo de

stos9. Mis sentimientos de autoconfianza y de autoestima fluctan grandemente10. Cuando tengo xito en pequeas cosas, me siento alentado para continuar.11. A menos que haga algo de una manera absolutamente perfecta, lo aceptable me

proporciona poca satisfaccin.12. Logro completar las cosas difciles principalmente porque planifico cosas agradables

para despus13. Cuando cometo errores, me tomo un tiempo para criticarme14. Me doy aliento para mejorar y sentirme bien o me proporciono algo especial siempre que

logro algn progreso.15. Si no me criticara frecuentemente, continuara haciendo las cosas desastrosamente por

siempre16. Pienso que hablar acerca de los que has hecho adecuadamente es ser demasiado

jactancioso17. Me siento mejor y hago las cosas mejor cuando me elogio silenciosamente aun por

pequeos logros18. Puedo mantenerme intentando hacer algo cuando dejo de pensar en lo que ya he logrado19. La manera en que mantengo en alto mi confianza es mediante el reconocimiento de

cualquier xito que tenga.20. La manera en que logro mis metas es recompensndome por cada paso que doy a lo largo

del camino21. Elogiarse a s mismo es algo egosta y presuntuoso22. Cuando alguien me critica, mi auto-confianza se hace aicos23. Me critico a m mismo ms frecuentemente de lo que otros me critican24. Tengo muchas cualidades valiosas25. Me elogio silenciosamente aun cuando otros no lo hagan26. Cualquier actividad puede proporcionar alguna satisfaccin sin importar el resultado27. Si no hago el mejor trabajo posible, pienso que soy menos28. Debera sentirme perturbado si cometo un error29. Mi felicidad depende ms de m mismo que de lo que haga otra gente30. La gente que habla acerca de sus propios logros slo est jactndose

PROMOTEC/emg.

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APNDICE 4ESCALA BREVE DE DEPRESION DE RIMON

(Tome nota que esta prueba es llevada a cabo mediante la entrevista al paciente, no aplicndola como una medidade autorreporte).

1. Se ha dado cuenta de una disminucin reciente de su inters en su trabajo y/o hobbies?

0 = no1 = un poco2 = Moderado3 = Severo

2. Su capacidad para tomar decisiones y/o concentrarse se ha visto perjudicada ltimamente?

0 = no1 = un poco2 = Moderadamente3 = Severamente

3. Recientemente ha observado algunos cambios en su apetito y/o en su bienestar fsico general (por ejemplo,cansancio o dolor anormal), o ha experimentado dolores inusuales y/o inters sexual disminuido?


4. Recientemente ha observado algn cambio en su apariencia general?


5. Recientemente ha consumido ms alcohol de lo usual, y/o tomado drogas que le han afectado sus nervios, porejemplo analgsicos, somnferos, o drogas para disminuir la ansiedad?

0 = no1 = un poco2 = Moderadamente3 = Severamente

6. Recientemente se ha culpado por sus pensamientos o reacciones, o tenido pensamientos de no querer vivir?


7. Recientemente ha estado inusualmente irritable, tenso, sensible o ha tenido accesos de llanto?


PROMOTEC/emg.

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APNDICE 5COMPONENTES DE LA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DEL CASO

Nombre:Lista de Problemas:1.2.3.4.

Diagnstico:Eje I :Eje II :Eje III :Eje IV :Eje V :

Hiptesis de trabajo:Esquemas:Yo: Otros:Mundo: Futuro:

Situaciones Precipitantes/Activadoras:

Orgenes:

Resumen de las hiptesis de trabajo:

Fortalezas y cualidades:

Plan de tratamiento:Metas (medidas):

1.2.3.4.

Modalidad:Intervenciones:Terapias complementarias:Obstculos:

FUENTE: Persons & Tompkins (1997).

Evaluacion y Concep de La Dep Aguado y Cols 2005

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