Clas4to Diabetes Concep

L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE

Diabetes marco conceptual Definiciones: - Generalmente hereditaria.

- Predisposición genética recesiva.

-Alteración global del metabolismo demostrable a nivel del HC

- Deficiencia absoluta o relativa de insulina.

Incidencia:5-6 % mayores de 20 años.

- 2 a 2,5 millones de pacientes en Argentina.

- 15 a 18 millones de pacientes en USA

- 160.000 muertes / año en USA, asociadas a diabetes.

- Representa el 15 % del total del presupuesto de Salud en USA (1 de cada 7 dólares se gastan en diabetes).

- 85 a 90 % : Diabetes tipo II. Se incrementa su incidencia con la edad

- En el 2001 existen 125 millones de diabéticos en el mundo. En 2010 serán 200 millones y se estima se duplicara en el 2025.

Factores que influyen: edad, dietas inadecuadas, sedentarismo, obesidad.


Diabetes marco conceptual Factores de riesgo• Enf. Cardiovasculares: 2-4 veces mayor incidencia• Mayor causa de ceguera en edad laboral.• Causa del 50 % de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores• Causa del 35 % de casos nuevos de IRC.• Causa de elevada incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares• Retinopatía diabética. Incidencia se incrementa significativamente en 10 años..


Diabetes clasificación

1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE

Comienzo: 10 – 13 años. Diagnóstico confirmado: antes de los 20 años.

Sintomatología florida y alarmante. Cetosis.

Ausencia de Insulina, Péptido C y Proinsulina.

Reducción marcada y posterior ausencia de Células de los Islotes de Langerhans.

Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anti-células . Insulitis. Virus Coxsakie B.

Complicaciones microvasculares, nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica)


Diabetes clasificación (2)2. – TIPO 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Secreción de Insulina disminuida o inadecuada. Defectos funcionales de la célula .

Resistencia a la Insulina en células blanco, (músculo esquelético, adipocitos y hepatocitos.)

Hiperisulinemia.

Predisposición Genética.

Obesidad y Sedentarismo frecuentes.

Aparición: despues de los 35 – 40 años.

La incidencia de DMNID se incrementa con la edad.

Factores de riesgo asociados: Hipertensión, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Disminución de HDL Aterosclerosis Enfermedad Coronaria y Cardiovascular.

Complicaciones microvasculares, nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica).


Diabetes clasificación (3)3. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE EN JÓVENES.

Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jóvenes, estable, con poca tendencia a la cetoacidosis.

4. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL – DMG -

Aparece en la gestación (2º o 3º trimestre). 2 % de los embarazos.

Predisposición genética.

En el 2º o 3º trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de insulina y la resistencia a la insulina.

Afecta a la madre y al feto. Complicaciones perinatales.

Después del parto un porcentaje variable desarrolla Diabetes Tipo 2.


Diabetes clasificación (4)

5. DIABETES SECUNDARIAS.Diabetes y Desnutrición.

Pancreatopatías: pancreatitis aguda y crónica. Pancreatectomía. Tumores pancreáticos.

Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia. Hipertiroidismo.

Fármacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides, T3 – T4, Tiazídicos.

Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o distrofia miotónica. Ataxia de Friedreich. Sindrome de Prader – Willi. Tesaurismosis. Porfirias. Hemocromatosis.


Diabetes diferencias DM 1 y 2 (a)Características D M 1 D M 2

Sexo Igual proporción de hombres y mujeres

Mayor Proporción de mujeres

Edad del diagnóstico

< 30 años > 40 años

Forma de presentación

Brusca Solapada

Peso Corporal No hay obesidad Obesidad (80 %)Periodos de Remisión

Ocasionales Muy infrecuentesPropensión a la Cetoacidosis

Si No (puede ocurrir coma

hiperosmolar)Tratamiento con Insulina

Indispensable Inicialmente innecesaria

Carácter Hereditario

Afectación gemelos idénticos: 40-50 %

Afectación en gemelos idénticos: 90%Genética Asociada a HLA Polimorfismo genético


Diabetes diferencias DM 1 y 2 (b)Existencia de Auto-anticuerpos

85 – 90 % No

Inmunidad Celular Antipancreática

Si No

Etiología Vírica

Posible No

Insulinitis Inicial

50 – 75 % No

Endocrinopatías Asociadas

Posible No

Niveles de Insulinemia

Por debajo de lo

normal

Variable, Hiperinsulinemia. Existe déficit relativo de insulina

DM 1 DM 2


DIABETES: Complicaciones Agudas

Existe hipoglucemia con glucemias por debajo de 60 mg/dl

- Es la complicación mas frecuente asociada al tratamiento farmacológico.

- Es mas frecuente en pacientes con tratamiento intensivo con insulina.

- Es mas frecuente con el uso de hipoglucemiantes orales de larga duración.

- Es mas frecuente en diabéticos con un plan de dieta y ejercicios físicos muy variables.

- SÍNTOMAS: Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor frío, cefalea, dificultad para hablar, diplopía, somnolencia, confusión mental, convulsiones y coma.

HIPOGLUCEMIA


Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS

- Puede ocurrir en pacientes con DM 1 y en pacientes con DM 2 o como primera manifestación de una DM 2 no diagnosticada.

- Se produce como consecuencia de un déficit absoluto de insulina y un exceso de liberación de adrenalina y glucagon.

- Como consecuencia se produce un aumento de la producción hepática de glucosa, disminución de la utilización periférica de glucosa, incremento de liberación de ácidos grasos de los adipocitos y formación de cuerpos cetónicos en hígado.

- SÍNTOMAS: Hiperglucemia (común > 300 mg/dl), cetonemia, cetonuria, glucosuria, acidosis metabólica (pH < 7.3), bicarbonato plasmático < 15 mEq/l).

- Anorexia, náuseas, vómitos, polidipsia, poliuria, alteraciones conciencia, y a veces, coma.

- TRATAMIENTO: Internación, rehidratación, insulina y potasio.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA


DIABETES COMPLICACIONES AGUDAS

Complicación metabólica mas frecuente en pacientes con DM 2, mayores de 60 años.

-Mortalidad elevada, (> 50 %), superior a la ocasionada por Cetoacidosis.

- SÍNTOMAS: Hiperglucemia grave (> 600 – 800 mg/dl), deshidratación severa, hiperosmolaridad plasmática en ausencia de cuerpos cetónicos. Depresión sensorial, y manifestaciones neurológicas variables: alucinaciones, nistagmus, afasia, hemiplejia, coma. Anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, otras veces polifagia, alteraciones temperatura, confusión, somnolencia.

- TRATAMIENTO: ídem Cetoacidosis.

DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR DE ORIGEN NO CETÓNICO.


DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR- Causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabéticos.

- Riesgo de muerte de causa cardiovascular: 2 a 3 veces superior a la población general.

- En los diabéticos: inicio mas precoz, evolución mas rápida, y de mayor gravedad.

- Factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares: Tabaquismo, HTA, Dislipidemia, Proteinuria.

La HTA en la DM- Aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria, ACV, Enfermedad Vascular Periférica e IRC. En DM 2 es común su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad, y la duración de la DM. En DM 1 su aparición es mas tardía.

DISLIPIDEMIA- Aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipídico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoproteínas VLDL. En menor medida aumentan la fracción LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM.

ENFERMEDAD CORONARIA, ACV, ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA, IRC Constituyen las complicaciones mas frecuentes y graves de la DM no controlada.


DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON DM

1. Antihipertensivos de primera elección: Inhibidores de la Enzima de Conversión de Angiotensina (IECAs)Diuréticos Tiazídicos ( en dosis bajas, antihipertensivas).Bloqueantes de los Receptores Alfa 1Antagonistas del Calcio. 2. Antihipertensivos a usar con Precaución: Beta Bloqueantes.Diuréticos ahorradores de PotasioAgonistas Alfa 2 Otros agentes Simpaticolíticos


DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS2. NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTADIO 1: Aumento del Filtrado Glomerular e Hipertrofia Renal.ESTADIO 2: Además, micro albuminuria intermitente (en respuesta al ejercicio o/y a la hiperglucemia) ESTADIO 3: Nefropatia Diabética Incipiente. Micro albuminuria persistente (30 – 300 mg/dia) e HTA.ESTADIO 4: Nefropatía Diabética Establecida. Glomérulo esclerosis y proteinuria (> 500 mg/dia) y albuminuria (> 300 mg/dia)ESTADIO 5: Insuficiencia Renal.

3. OFTALMOPATÍA DIABÉTICA RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA: La causa mas frecuente de ceguera en países desarrollados. Recomendación: Examen Oftalmológico anual. EDEMA MACULAR.TRASTORNOS DE LA CÁMARA ANTERIOR DEL OJO: CORNEA, IRIS, CRISTALINO (Cataratas).AFECTACIÓN DEL NERVIO ÓPTICO Y DE OTROS NERVIO OCULOMOTORES.


DIABETES COMPLICACIONES CRÓNICAS

4. NEUROPATÍA DIABÉTICAPOLINEURITIS PERIFÉRICA, SIMÉTRICA Y DISTAL: Dolor con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias, alteración sensibilidad superficial y profunda, alteración reflejos tendinosos y de la marcha.MONONEURITIS DIABÉTICA: Afectación de nervios: 3º par craneal, ciático, poplíteo externo, cubital, radial, otros.NEUROPATÍAS AUTONÓMICAS: Afectación de Reflejos Cardiovasculares (taquicardia, arritmia sinusal, hipotensión ortostática), de Reflejos Gastrointestinales (atonía, constipación, incontinencia fecal) , de Reflejos Genitourinarios (atonía, evacuación vesical incompleta, dificultad de la micción, eyaculación retrógrada, disfunción eréctil).

5. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICAARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: Claudicación intermitente, Flujos sanguíneos disminuidos o anulados. Pérdida de sensaciones protectoras, secundarias a neuropatía periférica.PIÉ DIABÉTICO: Ulceras, Infecciones, Gangrena seca. Es la causa de amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores, mas frecuente.


Parámetros clínicos de control del DBT•1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL•2. DETERMINACIÓN DEL PESO Y TALLA .•3. DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL(Kg/Talla2).•4. PRESIÓN ARTERIAL (10 min. de reposo previos) •5. FRECUENCIA CARDIACA.•6. EXAMEN DE EXTREMIDADES INFERIORES:• Neurologico (Tono y trofismo muscular, sensibilidad superficial vibratoria, reflejos patelar y aquiliano).• Vascular.• Piel y faneras. • Estructura del pie.7. EXAMEN OFTALMOLÓGICO: Reaccion pupilar a la luz y acomodacion. Fondo de ojo.


Diabetes. Parámetros bioquímicos y criterios control metabólico

GLUCEMIA En Ayunas 80 – 115 116 – 140 > 140 Postprandial (1ºa2ª h) 80 – 140 141 – 180 > 180 HB GLICOSILADA

Hb A1 < 8 8.1 – 10 > 10 Hb A1c < 6.5 6.6 – 7.5 > 7.5

GLUCOSURIA 0 < 5 g/L > 5 g/L

ACETONURIA _ _ +

COLESTEROL

TOTAL < 200 200 – 239 > 240

HDL (Hombres) > 35 > 35 < 35 HDL (Mujeres) > 45 > 45 < 45

LDL < 130 130 –159 > 160

TRIGLICÉRIDOS < 150 150 – 200 > 200

ÍNDICE MASA CORPORAL

Hombres 20 – 25 Kg/m2 < 27 > 27 Mujeres 19 - 24 Kg/m2 < 26 > 26

TENSIÓN

ARTERIAL < 130 / 85 mmHg < 140 / 90 > 140 /90

Bueno Aceptable Malo


Objetivos Terapéuticos de la DBT

•LOGRAR LA DESAPARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS. •CORREGIR LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO. •CORREGIR EL DISMETABOLISMO GENERAL: LIPÍDICO, PROTEICO, HIDROE LECTROLÍTICO. •NORMALIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL. •PREVENIR COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS. •TRATAR PATOLOGÍAS ASOCIADAS Y FACTORES DE RIESGO. •FACILITAR UNA VIDA PLENA Y FELIZ: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA.


Objetivos Terapéuticos de la DBT

PLAN DE ALIMENTACIÓN EJERCICIOS FÍSICOS. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA DEL PACIENTE.

INSULINAS: BOVINA. PORCINA. HUMANA.

HIPOGLUCEMIENTES ORALES:

DERIVADOS SULFONILUREA. DERIVADOS BIGUANIDA, DERIVADOS METIGLIMIDE ACARBOSA. DERIVADOS GLITAZONA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO


PLAN DE ALIMENTACIÓN DEL DIABÉTICO 1. PILAR FUNDAMENTAL: No es posible controlar signos, síntomas y complicaciones sin una adecuada alimentación. 2. PERSONALIZADO De acuerdo a la edad, sexo, estado metabólico, situación biológica (embarazo, otras), hábitos, situación económica, disponibilidad de alimentos. 3. FRACCIONADO: No menos de 4 comidas, para evitar picos glucémicos. 4. SAL: En cantidad moderada (6 a 8 g). Si hay factores de riesgo: < 4 g. 6. BEBIDAS ALCOHÓLICAS: No al consumo habitual (riesgo de hipoglucemia). Prohibido en pacientes con Hipertrigliceridemia. 7. PREPARACIONES DIETÉTICAS ESPECIALES: Se desaconsejan. Contenido calórico y composición irregulares. 8. HARINAS : Derivadas de granos con alto contenido en fibras.

CONTENIDO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

1. CARBOHIDRATOS: 50 – 60 % del Valor Calórico Total (VCT), de preferencia con alto contenido en fibras solubles (leguminosas, vegetales y frutas con cáscara). Eliminar azucares simples : miel, melaza, azúcar. 2. PROTEÍNAS: No mas de 15 % del VCT (1.2 g/kg/día). En presencia de nefropatía reducción a 0.6 –0.8 mg/kg/día. 3. GRASAS: 25 – 30 % del VCT. Grasas saturadas: Menos del 10 % . 4. EDULCORANTES: Pueden admitirse sacarina y otros.

5. COMIDAS SUPLEMENTARIAS: (Lunch, colaciones, etc.), preferentemente frutas y productos lácteos descremados.


Características del plan de alimentación

1. PACIENTES OBESOS: Índice de Masa Corporal: Hombres: >27 ; Mujeres >26 - Dieta Hipocalórica: Menos de 1500 cal.- Dieta Fraccionada: mínimo 4 comidas.- Sustituir harinas por verduras. - Restringir grasas. Preferir carne roja magra, pollo magro sin piel, pavo, pescados, mariscos.- Aceites vegetales: 2 cucharadas diarias. Preferir aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, maní, aguacate).

2. PACIENTES CON PESO NORMALÍndice de Masa Corporal : < 25.- Dieta normocalórica: de 25 – 40 cal/kg/día, dependiendo de la actividad física y estado biológico)- Dieta Fraccionada: mínimo 4 comidas.


Características del plan de alimentación

3. PACIENTES CON BAJO PESO• Índice de Masa Corporal : < 19,• Dieta Hipercalórica. •- Dieta Fraccionada: mínimo 4 comidas.

4. PACIENTES HIPERCOLESTEROLÉMICOS• Limitar el consumo de todo tipo de grasa animal.• Aumentar el consumo de pescados.• Aumentar el consumo de aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, maní, aguacate). Puede también usarse aceites vegetales poliinsasturados: maiz, girasol, pepa de uva).• Evitar alimentos alto contenido en colesterol: yemas de huevo, vísceras, mariscos, crustáceos. • Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas: manteca, otros).

5. PACIENTES HIPERTRIGLICERIDÉMICOS• Aumentar alimentos con fibras solubles: verduras de hoja, legumbres granos, frutas. • Evitar el consumo de alcohol. Limitar consumo de grasas y carbohidratos refinados.

6. PACIENTES HIPERTENSOS 7. PACIENTES HIPERURICÉMICOS


PLAN DE EJERCICIOS FISICOSEJERCICIO FÍSICO

Toda actividad física que produzca un mayor consumo de calorías y contribuya a modificar hábitos y conductas, en beneficio del control efectivo de la diabetes.

CARACTERÍSTICAS

1. Para su realización es siempre necesario un programa de información de sus beneficios, métodos, mecanismos, para obtener una motivación apropiada. 2. Debe ser realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana.

3. Debe ser aeróbico: caminar, trotar, ciclismo, natación.

4. Duración: No menos de 30 min.

5. En casos de deportes competitivos o intensos:

Evaluación Cardiovascular,

Control de Hipoglucemia (sobre todo en insulino dependientes): Colación rica en carbohidratos, bebidas azucaradas, reajuste de la dosis de insulina.

6. Evitar ejercicios físicos de alto riesgo: alpinismo, aladeltismo, otros.


PLAN DE HABITOS SALUDABLES

•Evitar el tabaquismo.•Evitar consumo habitual de alcohol.•Evitar situaciones de stress.•Control natural de factores de riesgo.


EDUCACION PARA LA SALUD FASE INICIAL

-Comunicar el diagnóstico.- Informar en el nivel aceptable, los aspectos básicos de la enfermedad.- Proveer Bibliografía adecuada.- Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: Plan de Alimentación. Ejercicios Físicos. Tratamiento Farmacológico. Necesidad de Auto educación continua.- Métodos actuales de Auto análisis (sangre y orina). - Autocontrol. Criterios para un buen autocontrol.- Estudio de las Complicaciones Agudas de la Diabetes: Hipoglucemia, Cetoacidosis, Descompensación hiperosmolar.- Estudio de las Complicaciones Crónicas: Enfermedad Cardiovascular Nefropatía, Oftalmopatía, Neuropatía, Arteriopatía Perfirérica.- Análisis de las medidas de prevención.- Análisis de pautas a seguir en situaciones especiales: Viajes, Deportes, Fiestas, otras. - Inducir hábitos de vida saludable. Información completa a la familia del diabético.


EDUCACION PARA LA SALUD 2. FASE DE SEGUIMIENTO.

- Seguir informando y motivando al paciente.

- Cursos formales de Diabetología, orientados a los pacientes.

- Actualización en técnicas de autocontrol y cuidado.

- Formación de Clubes de diabéticos, para acciones conjuntas.

3. EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.

- Debe ser un proceso continuo de análisis de los beneficios alcanzados..

- Evitar situaciones conflictivas o punitivas.

- Registrar todas las actividades de Educación y analizarlas con el paciente a través del tiempo.

- Analizar el progreso en las destrezas, habilidades y el conocimiento adquirido por el paciente.


INSULINAS Comienzo de acción

Máxima Acción

Duración Total

Insulinas de Acción CortaInsulina Zn Cristalina. 30 min. 1 h. 6 hs.

Insulina Semilenta 30 min. 1 – 2 hs. 12 – 16 hs.

Lispro 15 min. 30–90 min. 2 – 5 hs.

Insulinas de Acción IntermediaInsulina NPH o Isofánica 2 hs. 6 – 8 hs. 18 - 24 hs.

Insulina Lenta 2 hs. 6 – 8 hs. 24 – 30 hs.

Insulinas de Acción ProlongadaInsulina Zn Protamina 4 – 6 hs. 16 hs. 36 hs.

Insulina Ultralenta 4 – 6 hs. 16 hs. 36 – 48 hs.

Insulina Glargina 2 – 5 hs. 6 – 12 hs. 18 – 24 hs.


TIPOS DE INSULINA

Insulina Bovina: Diferencias con Insulina Humana: Aminoácidos 8 y 10 de la Cadena A. Aminoácido 30 de la Cadena B.

Insulina Porcina: Diferencia con la Insulina Humana: Aminoácido 30 de la Cadena B.

Insulina Recombinante Humana.

Análogos de la Insulina


INSULINAS HUMANAS

a. INSULINA HUMANA BIOSINTÉTICA RECOMBINANTE

A PARTIR DEL GEN CLONADO DE LA PROINSULINA a E COLI.

INSULINA HUMANA

b. INSULINA HUMANA SEMISINTÉTICA, “HUMANIZADA

A PARTIR DE LA INSULINA PORCINA : REEMPLAZO DEL AMINOÁCIDO 30 DE LA CADENA B DE LA MOLÉCULA DE INSULINA , ALANINA, POR TREONINA

INSULINA HUMANA


FARMACOCINÉTICA DE LAS INSULINAS HUMANAS

(En comparación con insulinas animales)

• MAS RÁPIDA ABSORCIÓN POR VIA S.C• MENOR TIEMPO EN ALCANZAR CONCENTRACIÓN MÁXIMA.• •MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA POSTPRANDIAL

•MENOR DURACIÓN DE ACCIÓN.

• MAYOR INCIDENCIA DE HIPOGLUCEMIA.


ANÁLOGOS DE LA INSULINAINSULINA LISPRO - INSULINA ASPART

1- Insulina Lispro: Insulina recombinante humana. En cadena B hay una inversión de los aminoácidos prolina (B 28) y lisina (B 29.

2. Insulina Aspart: Insulina recombinante humana que en la cadena B se ha cambiado el aminoácido prolina por ácido aspártico.

Dichos cambios reducen la capacidad de asociación de moléculas para formar hexámeros, constituyendo monómeros de insulina Lispro o Aspart lo que produce los siguientes cambios farmacocinéticos:

- Rápida absorción vía s.c. - Niveles máximos en plasma se alcanzan

rápidamente - Duración de acciones mas corto y consistente. - Acciones biológicas similares a insulina


ANÁLOGOS DE LA INSULINAINSULINA INHALANTE

Insulina Lispro en una forma farmacéutica para administración vía inhalatoria. La gran superficie de absorción alveolar promueve una rápida absorción evitando la vía inyectable.

La insulina Lispro, Aspart e Inhalante, son especialmente útiles para el tratamiento insulínico Intensivo

INSULINA GLARGINA Insulina recombinante humana que en Cadena B de la insulina

se efectuaron cambios en los aminoácidos de posición A 21 y B 30.

Dichos cambios producen una disminución de la solubilidad en comparación con insulina humana. Al pH normal de los tejidos, o de tejido s.c., precipita por lo que su absorción es mas lenta.

Farmacocinética: Similar a insulina isofánica o NPH, duración de 18 a 24 horas sin agregado de agentes químicos en combinación.


MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INSULINA: Transporte de glucosa: Difusión facilitada.

Las membranas celulares son impermeables a la Glucosa. Se requiere la existencia de un transportador para el ingreso de la Glucosa a la célula.

Existen 2 Tipos de Transportadores de Glucosa:

1. Transportadores ligados al Na, localizado sólo en Intestino y Riñón. Actúa en un sistema de co-transporte y proveedor de energía.

2. Cinco proteínas de transmembrana llamadas GLUT (Glucosa Transporter): GLUT 1; GLUT 2; GLUT 3; GLUT 4; GLUT 5. - Tienen distinta especificidad de sustrato y cinética diferente. - Distribución p`propia en tejidos. - R oles funcionales diferentes. - Están codificadas por cinco genes distintos.


TRANSPORTADORES DE GLUCOSA (GLUT)

Transportador Distribución en Tejidos Características

GLUT 1 Amplia Distribución. Cerebro, eritrocitos, células

endoteliales

Transportador constitutivo

GLUT 2 Riñón, Intestino, hígado, células Beta pancreática,

epitelios

Transo. de baja afinidad. Rol de censor de glucosa en Islotes de Langherans

GLUT 3 Neuronas. Placenta Transportador de alta afinidad

GLUT 4 Músculo estriado, miocardio, adipocitos

Trasportador Insulino- responsivo

GLUT 5 Intestino, riñón, cerebro, adipocitos, músculo estriado

Transportador de fructuosa. Muy baja

afinidad para glucosa


FACTORES QUE REGULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA

ESTIMULAN: Glucosa Fructuosa Aminoácidos Ácidos Grasos Cuerpos cetónicos Agonistas Beta 2 adrenérgicos Agonistas colinérgicos Estimulación vagal Prostaglandinas Pancreozimina. Secretina Sulfonilureas. Glucagon

INHIBEN Insulina. Beta Bloqueantes. Diuréticos Tiazídicos Diazóxido Agonistas Alfa adrenérgicos Somatostatina Colchicina Deoxiglucosa Manoheptulosa Vagotomia


INSULINA: Datos farmacocinéticos

Secreción de Insulina: (en ayuno): 1 U/h

Concentración Plasmática: 0.5 ng/ml

Vida Media: 5 – 6 min.

Proinsulina: 2 % de la potencia metabólica de la Insulina y 50 % de las acciones mitogénicas.

Vida Media de la Proinsulina: 17 min.


ACCIONES FISIOFARMACOLÓGICAS DE LA INSULINA

1. METABOLISMO HIDROCARBONADO

• Incremento del transporte de glucosa a la célula muscular y tejido adiposo• Inducción de transportadores específicos de glucosa.• Inhibición de la producción hepática de glucosa.• Incremento de la síntesis de glucógeno.• Inducción de las enzimas para la glucogenogénesis: glucokinasa, piruvatokinasa, fosfofructuokinasa.• Estímulo oxidación y consumo de la glucosa, glucólisis.• Inhibición gluconeogénesis.



METABOLISMO PROTEICO.

• Incremento de transporte de aminoácidos al medio intracelular.• Aumento de la síntesis proteica. Efecto anabólico.• Aumento de la Trascripción y Traslación de RNAm.• Inhibición proteólisis. • Disminución de la concentración plasmática de aminoácidos.• Inhibición de la conversión de aminoácidos a glucosa (inhibición gluconeogénesis)



1. METABOLISMO LIPÍDICO• Inhibición de lipólisis por inhibición de lipasas.• Inhibición de hidrólisis de triglicéridos aumento de la síntesis.• Reducción de concentraciones de glicerol y ácidos grasos libres, substratos para la producción de cuerpos cetónicos y la provisión de energía para la gluconeogénesis.• Inhibe formación de cuerpos cetónicos.• Disminuye hiperlipemia.• Incrementa trascripción de lipoprotein-lipasa en los endotelios capilares (hidroliza VLDL y quilomicrones y disminuye hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).



METABOLISMO ELECTROLÍTICO

• Estímulo del ingreso de K+ a las células.

•Inhibición salida del Ca++ intracelular.

•Inducción de aumento intracelular de Mg+ y fosfatos inorgánicos.


ACCIONES HIPOGLUCEMIANTES DE LA INSULINA

HÍGADO MÚSCULO TEJIDO ADIPOSO

Inhibe producción hepática de glucosa por disminución de la Gluconeogénesis y Glucógenolisis

Estimula captación de glucosa

Estimula captación de glucosa ( en menor proporción que en músculo)

Estimula la captación hepática de glucosa

Inhibe flujo de precursores de gluconeogénesis al hígado (Alanina, Lactato, Piruvato)

Inhibe flujo de precursores de gluconeogénesis al hígado (Glicerol) y reduce substrato energético para gluconeogénesis hepática (Ácidos grasos no esterificados)


RESITENCIA A LA INSULINA

1. PRIMARIA

Por alteraciones de los mecanismos Pre-Receptor: Anticuerpos antiinsulina. Metabolización acelerada de la Insulina. Insulina químicamente anormal.

Por alteraciones del Receptor: Regulación en descenso (down regulation). Disminución de número de receptores. Anticuerpos anti-receptor.

Alteraciones de los mecanismos post-receptor: segundos mensajeros inracelulares, vias metabólicas alteradas.


RESITENCIA A LA INSULINA

2. SECUNDARIA.

Infecciones graves: TBC miliar. Endocarditis Bacteriana. Pielonefritis severa. Sepsis.

Endocrinopatías: Acromegalia. Enfermedad de Cushing. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. (Por incremento secreción de hormonas hiperglucemiantes)

Hepatopatías: Cirrosis. Hemocromatosis.

Stress Severo crónico: Politraumatismos. Grandes cirugías. Grandes quemados.


HIPOGLUCEMIAS 1. HIPOGLUCEMIA LEVE:Glucemia: 70 mg/dl. El

paciente siente necesidad de ingerir un alimento. No existe afectación cardiovascular ni neurológica evidentes.

2. HIPOGLUCEMIA MODERADA: Glucemia ente 30 a 70 mg/dl. Paciente con sudoración fría, taquicardia, confusión, hiperventilación, mareos. Sensorio conservado, puede iniciar auto tratamiento.

3. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Glucemia inferior a 30 mg/dl. Profundización de los síntomas. Puede llegar a alteraciones neurológicas, convulsiones, coma. Imposible el auto tratamiento.


COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA Síndrome de hiperglucemia, posthipoglucemia: Efecto Somogy: Respuesta contrainsular.

Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos: Angina de pecho, IAM, ACV, complicaciones de arteriopatías periféricas. Sobre todo en diabéticos con enfermedad cardiovascular previa.

Hemorragias Retinianas: En diabéticos con retinopatía previa.

Encefalopatía hipoglucémica: Daño permanente de la corteza cerebral por hipoglucemias severas repetidas o prolongadas.


Acarbosa Biguanidas TZDs Insulinas Sulfonilureas - Meglitinidas Insulinas de acción corta Análogos Insulina TZDs Biguanidas Insulinas

RELACIONES ENTRE FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES Y PAUTAS TERAPÉUTICAS.

ABSORCIÓN DE GLUCOSA

HIPERGLUCEMIA

SECRECIÓN DE INSULINA

CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE

GLUCOSA


SULFONILUREAS. Farmacocinética

Concentraciónmáxima (horas)

Vida Media

Duración de acción (horas)

TOLBUTAMIDA 3-4 4 - 5 6 – 12 GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA)

1 – 2 1,5 - 3 10 - 14

GLIPIZIDA 1 – 2 2 - 5 10 - 24GLIQUIDONA 2 - 3 2 - 5 10 - 14

GLIMEPIRIDA 2 – 3 4 - 5 12 - 24

CLOROPROPAMI-DA

3 - 8 30 - 40 Hasta 60

Clas4to Diabetes Concep

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