Evaluación Social

Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa

Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 18, N. 3, pp. 255-286, 2013www.aepcp.net ISSN 1136-5420/13

DSM-5: CAMBIO DE PARADIGMA EN LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES?

BONIFACIO SANDNFacultad de Psicologa, Universidad Nacional de Educacin a Distancia, Madrid, Espaa

Resumen: La publicacin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edicin (DSM-5), en mayo de 2013, constituy un importante evento. Sin embargo, fue precedida por un debate de un nivel extraordinario de controversia. En la primera parte de este artculo proporciona-mos un anlisis sobre aspectos relevantes relacionados con el proceso de revisin del manual, in-cluyendo la elaboracin del DSM-5, los cambios generales y conceptuales (organizacin evolutiva de los trastornos, integracin de un enfoque categorial-dimensional, propuestas de evaluaciones dimensionales), cambios en criterios diagnsticos especficos, y la incorporacin de nuevas cate-goras y grupos de trastornos. En la segunda parte, examinamos las principales controversias y criticismo relacionados con el proceso de revisin del manual. Se incluyen aspectos relacionados con defectos metodolgicos, el cambio de paradigma, nuevos diagnsticos problemticos, relajacin de umbrales para diagnsticos existentes, y el nuevo nfasis en el modelo biomdico. Se describen algunas sugerencias para la psicologa clnica.

Palabras clave: DSM-5; trastorno mental; psicopatologa; categorial-dimensional modelo; contro-versias.

DSM-5: A paradigm shift in the classification of mental disorders?

Abstract: The publication of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5), in May 2013, was an important event. However, it was preceded by a debate with an extraordinary level of controversy. In the first part of this paper, we provide a general analysis of relevant aspects related to the revision process of the manual, including the elaboration of the DSM-5, general-conceptual changes (lifespan organization of disorders, integration of a categorical-dimensional diagnostic approach, the proposed dimensional and cross-cutting assessments), chan-ges to specific diagnostic criteria, and the addition of new categories and groups of disorders. In the second section, we examine the main controversies and criticism related to the revision process of the manual. This includes issues related to methodology flaws, the paradigm shift, problematic new diagnoses, the lowering of thresholds for existing diagnoses, and the new emphasis on the biomedical model. Suggestions for clinical psychology are outlined.

Keywords: DSM-5; mental disorder; psychopathology; categorical-dimensional model; controversies.

La reciente publicacin de la quinta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders (DSM-5), de la American Psychia-tric Association (APA, 2013), ha estado prece-dida por un grado de inters, polmica, expectativas y crticas jams visto con ningn otro libro cientfi co publicado hasta estos mo-mentos. Es posible que tal revuelo se haya fa-

Recibido: 15 junio 2013; aceptado: 20 julio 2013.

Correspondencia: Bonifacio Sandn, Universidad Nacio-nal de Educacin a Distancia, Facultad de Psicologa, Juan del Rosal 10, 28040 Madrid, Espaa. Correo-e: [email protected]

vorecido en gran medida por el abuso de las redes sociales (internet) y el desconocimiento del manual, y no se deba tanto a los cambios reales refl ejados en esta nueva versin del DSM. Aun as, este fenmeno posee una gran relevan-cia sobre la psicopatologa y la psicologa cl-nica actuales, lo que justifi ca la necesidad de llevar a cabo anlisis equilibrados sobre los cambios y los aspectos positivos y negativos del nuevo manual de diagnstico psicopatolgico. Mediante el presente artculo pretendemos lle-var a cabo un anlisis sobre los aspectos del DSM-5 que puedan signifi car una mayor apor-tacin o cambio respecto a su antecesor. Tam-

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bin nos centraremos en algunas de las crticas que han caracterizado o empaado el desarrollo y publicacin del nuevo manual.

Antes de comenzar con nuestro anlisis, permtanme recordar que un sistema de clasifi -cacin de la conducta anormal basado en crite-rios empricos es absolutamente necesario para el progreso de la psicopatologa, la psiquiatra y en general de la psicologa clnica, entendidas estas como disciplinas cientfi cas. Aparte del propio valor intrnseco que posee para toda ciencia la taxonoma de los elementos sustanti-vos de un campo de conocimiento, el disponer de una clasifi cacin de los trastornos mentales posibilita el uso de un lenguaje comn entre los investigadores y terapeutas para describir la psicopatologa, necesario para el avance en este campo, facilitando la replicacin de trabajos de investigacin, las acciones interdisciplinares, la homologacin de los tratamientos, los estudios epidemiolgicos, y el anlisis de la efectividad de las terapias basadas en la evidencia.

Han pasado ya ms de 60 aos desde que la American Psychiatric Association (APA) publi-c la primera edicin del Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental disorders (DSM-I, 1952). Desde entonces, se han venido produ-ciendo sucesivas revisiones en periodos aproxi-mados de 15 aos, mediante las cuales se han refl ejado cambios importantes en el conoci-miento y clasifi cacin de los trastornos menta-les. El DSM-I (APA, 1952) inclua tres grandes grupos de trastornos: psicosis orgnicas (p.ej., las reacciones esquizofrnicas), neurosis psi-

cgenas (reacciones que respondan al trata-miento psicoanaltico; p.ej., ansiedad y depre-sin), y trastornos del carcter (p.ej., trastornos de la personalidad y adicciones); infl uido por las teoras psicoanalticas, y especialmente por las teoras de Adolf Meyer, el DSM-I entenda los trastornos mentales como reacciones de la personalidad a factores psicosociales.

Aunque, al homologarlo con la clasifi cacin de la CIE-8 (8 edicin de la Clasifi cacin In-ternacional de las Enfermedades), el DSM-II (APA, 1968) increment el nmero de trastor-nos mentales (vase la Tabla 1), tanto el DSM-I como el DSM-II carecan de una descripcin de criterios formales que sirvieran para deter-minar los lmites de cada trastorno (estos ma-nuales nicamente proporcionaban descripcio-nes globales de los trastornos mentales (tal y como se hace en la CIE), no exentas a veces de supuestos sobre las causas del trastorno. Par-tiendo de estos manuales era prcticamente imposible determinar la fi abilidad de los diag-nsticos, lo cual, no obstante, no preocupaba a la mayor parte de los psiquiatras de orientacin psicoanaltica, ya que para ellos no era tan re-levante la delimitacin de los sntomas que pudieran confi gurar un diagnstico cuanto la dinmica de los confl ictos subyacentes que ge-neralmente no se expresaban de forma directa. De hecho, la mayora de los psiquiatras, gene-ralmente de corte psicoanaltico, apenas utili-zaban el DSM-II con fi nes diagnsticos.

En esta poca en que dominaba el modelo psicoanaltico, para la prctica de la psiquiatra

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Tabla 1. Evolucin del DSM en el nmero de trastornos mentales incluidos en las diferentes ediciones

Versin AoN de trastornos especificadosa

N de trastornos no especificadosb

N total de trastornos incluidos

N de pginas

DSM-I 1952 106 106 130

DSM-II 1968 121 16 137 134

DSM-III 1980 151 31 182 494

DSM-III-R 1987 167 37 204 567

DSM-IV 1994 171 49 220 886

DSM-5 2013 143 73 216 947

Nota: Elaboracin propia. No se incluyen subtipos de trastornos mentales (que se determinan a travs de especifi cadores). a trastornos cuyos criterios de diagnstico estn especifi cados en el manual; b trastornos sin criterios diagnsticos, referidos como otros trastornos no especifi cados, trastornos inespecifi cados, u otros trastornos especifi cados (fuera del manual).


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era mucho menos relevante la determinacin de posibles categoras diagnsticas concretas que el anlisis de los confl ictos intrapsquicos y de la personalidad. Estos manuales partan de un modelo dimensional de la psicopatologa, y con-ceban los sntomas como un mero refl ejo de la psicodinmica de los mecanismos subyacentes, o como reacciones a los sucesos y difi cultades vitales. Segn este enfoque, lo importante era determinar la falta de adaptacin del individuo a los problemas vitales, la cual poda variar en-tre grados de leve (neurosis) a mayor gravedad (psicosis) (Menninger, 1963). Un aspecto im-portante de este enfoque dimensional fue su transformacin de la psiquiatra tradicional (mo-delo biologista de Kraepelin) hacia una modelo de continuidad entre lo normal y lo anormal (la mayor parte de la gente puede tener algn grado de anormalidad en algn momento de la vida), mediante la cual la psiquiatra haba pasado de ser una disciplina relacionada con la locura a una disciplina relacionada con la normalidad (Horwitz, 2002; Mayes y Horwitz, 2005).

DSM-III: PRIMERA REVOLUCIN EN LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS

MENTALES

Sin embargo, a partir de 1980, con la publi-cacin del DSM-III (APA, 1980), se produjo un cambio que revolucion la clasifi cacin de los trastornos mentales y cambi el paradigma im-perante en la psicopatologa y psiquiatra. En palabras de Mayes y Horwitz:

En 1980, de un solo golpe, el sistema de diag-nstico basado en el DSM-III transform radi-calmente la naturaleza de la enfermedad mental. En poco tiempo, la psiquiatra se deshizo de un paradigma intelectual y adopt un sistema de clasifi cacin totalmente nuevo. El DSM-III im-port un modelo de diagnstico de la medicina donde el diagnstico es la piedra angular de la prctica mdica y la investigacin clnica... La psiquiatra se reorganiz a s misma pasando de una disciplina donde el diagnstico desempea-ba u papel marginal a otra en la que se converta en la base de la especialidad. El DSM-III enfa-tiz las categoras de enfermedad en lugar de los lmites imprecisos entre la conducta normal y

anormal, dicotomas en lugar de dimensiones, y sntomas manifi estos en lugar de mecanismos etiolgicos subyacentes (p. 250).

Se han sugerido varias explicaciones al efec-to revolucionario producido por el DSM-III, tales como el triunfo de la ciencia (el conoci-miento cientfi co) sobre la ideologa y la cre-ciente medicalizacin de la psiquiatra (el DSM-III sita el mbito de la conducta en el dominio de la psiquiatra). El especial incre-mento de trastornos mentales descritos en el DSM-III (Tabla 1) se interpret como evidencia de la capacidad del DSM-III para clasifi car un elevado nmero de problemas mdicos y legi-timar a la psiquiatra como profesin que debe tratar tales problemas. No obstante, Mayes y Horwitz (2005) consideran que el aspecto fun-damental del nuevo manual fue el uso de un diagnstico categorial, basado en los sntomas, para defi nir los trastornos mentales. Estos au-tores defi enden que el nuevo paradigma (cate-gorial) construido a partir del DSM-III no se asent sobre nuevo conocimiento cientfi co ya que, aunque increment el nmero de trastor-nos, no increment el nmero de conductas a tratar por la psiquiatra. As mismo, no supuso un incremento de la medicalizacin (patologi-zacin) de la psiquiatra, ya que la psiquiatra dinmica se encarg de hacerlo mucho antes.

El DSM-III signifi c un triunfo de Kraepelin sobre Freud; es decir, un cambio de un paradig-ma psicosocial (dimensional) a un paradigma basado en los sntomas (categorial). Robert Spitzer, mximo responsable de este manual, aplic el enfoque de Kraepelin, segn el cual deban especifi carse de forma rigurosa y bien defi nida los criterios para el diagnstico de cada trastorno mental. Esta orientacin, basada en el innovador trabajo de Robins y Guze (1970) sobre criterios externos de validacin diagns-tica, ya haba sido utilizada con xito a travs de los Feighner criteria (Feighner et al., 1972) y los Research Diagnostic Criteria (Spitzer, Endicott y Robins, 1978). Este nuevo modelo de clasifi cacin de los trastornos mentales fue aprobado por las principales instituciones sani-tarias norteamericanas, y se utiliz para la cons-truccin del DSM-III. El xito del DSM-III no se debe nicamente al cambio revolucionario

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que produjo sobre la psiquiatra en s misma (favoreciendo, as mismo, el tratamiento farma-colgico), sino tambin por las caractersticas del manual y sus repercusiones sobre otros cam-pos afi nes a la psiquiatra. Una propiedad im-portante del DSM-III es su carcter aterico (neutral en cuanto a posibles causas o teoras etiolgicas), lo cual ha facilitado su utilizacin por los clnicos de cualquier orientacin y for-macin (p.ej., mdica o psicolgica)1. Este ma-nual ha sido utilizado con frecuencia en contex-tos clnicos y de investigacin (especialmente por psiquiatras y psiclogos), en medicina y psicologa forense, en tribunales de justicia, en las compaas de seguros, y en general en or-ganizaciones e instituciones relacionadas con la salud. Aunque en su concepcin subyace el modelo biomdico, la riqueza y estandarizacin de los criterios diagnsticos referidos a los di-ferentes trastornos mentales enriqueci enor-memente las descripciones de la psicopatologa clnica, fomentando, as mismo, la creacin de nuevos instrumentos para la evaluacin psico-lgica de los trastornos mentales, favoreciendo con ello la investigacin y la prctica de la psi-cologa clnica. La revolucin del DSM-III no slo afect a la psiquiatra sino tambin a la psicologa.

DSM-IV: CONTINUIDAD DEL MODELO BASADO EN LOS SNTOMAS

Durante los 33 aos que han transcurrido desde la publicacin del DSM-III hasta el mo-

1 Esta propiedad se ha producido al margen de que la orientacin neo-kraepeliniana que ha prevalecido entre los mximos responsables de la gestacin del DSM-III, in-cluido el propio Spitzer, parta de un claro enfoque biom-dico de los trastornos mentales. De hecho, Spitzer preten-di conceptualizar en el DSM-III los trastornos mentales como un subgrupo de los trastornos mdicos (Millon, 1986). Afortunadamente esto no fue aceptado, siendo los trastornos metales defi nitivamente defi nidos como un sndrome o patrn conductual o psicolgico clnicamente signifi cativo que se da en un individuo y que se asocia de forma tpica a sntomas perturbadores (distrs) o deterio-ro en una o ms reas importantes de funcionamiento (discapacidad). Adems, se infi ere que existe una disfun-cin conductual, psicolgica o biolgica, y que esta alte-racin no se produce nicamente en las relaciones entre el individuo y la sociedad (APA, 1980, p. 6).

mento actual en que acaba de publicarse el DSM-5 (APA, 2013) se llevaron a cabo tres revisiones del DSM, i.e., el DSM-III-R (APA, 1987), el DSM-IV (APA, 1994), y la mini-revi-sin del DSM-IV-TR (APA, 2000; mera revisin del texto). Durante todo este tiempo se mantuvo prcticamente inalterado el modelo de clasifi -cacin introducido por el DSM-III, i.e., un mo-delo estrictamente categorial basado en los sn-tomas (no se producen cambios sustanciales del modelo categorial establecido en 1980). Si la elaboracin del DSM-III se bas por primera vez en la evidencia cientfi ca para construir los criterios diagnsticos y en ensayos de campo para probar la fi abilidad de los diagnsticos, el comit directivo (Task Force) y los grupos de trabajo del DSM-IV hicieron que la nueva revi-sin gravitara en torno a ambos aspectos. De hecho, el proyecto de desarrollo del DSM-IV, que dur 6 aos, se bas en la informacin ms objetiva posible, para lo cual llev a cabo una exhaustiva revisin de la evidencia cientfi ca en la que participaron diversas organizaciones cientfi cas y profesionales, coordinado por el comit directivo y los 13 grupos de trabajo. Esta amplia documentacin, que fue publicada en cuatro volmenes (DSM-IV Sourcebook), refl e-ja la mejor informacin objetiva disponible en la literatura relacionada con la actividad clnica y la investigacin de esa poca.

El DSM-IV, aparte de incrementar el nme-ro de trastornos mentales, mejor signifi cativa-mente los criterios y la descripcin de las dife-rentes categoras diagnsticas. De hecho, los criterios diagnsticos son mucho ms precisos, claros y descriptivos que en el DSM-III. As mismo, aunque ya en el DSM-III se inclua informacin complementaria a la descripcin de los propios criterios en la que se describan aspectos clnicos relevantes en relacin con cada trastorno (p.ej., informacin sobre las ca-ractersticas diagnsticas, la sintomatologa asociada, el diagnstico diferencial, los datos epidemiolgicos, etc.), la informacin que a este respecto aparece en el DSM-IV es mucho ms amplia, detallada y consistente.

Otra aportacin importante del DSM-IV consisti en incluir de forma explcita y espe-cfi ca los criterios de signifi cacin clnica, i.e., el requerimiento de que exista deterioro o ma-




lestar clnicamente signifi cativo (la mayora de las tablas de los criterios de diagnstico inclu-yen un criterio de signifi cacin clnica). Este criterio deba darse para poder efectuar el diag-nstico respectivo, en adicin a los criterios que defi nen las caractersticas propias del sndrome especfi co.

El DSM-IV no modifi c sustancialmente la esencia del modelo que subyaca al DSM-III, sino que signifi c el xito y el esplendor del modelo categorial, limitndose a perfeccionar dicho manual mejorando la descripcin y ca-racterizacin de los trastornos mentales. As mismo, y al igual que su antecesor, los respon-sables del desarrollo del DSM-IV se esforzaron por minimizar las inconsistencias lingsticas con la Clasifi cacin Internacional de las Enfer-medades (CIE-10), as como tambin por po-tenciar la colaboracin y maximizar las corres-pondencias diagnsticas. El DSM-IV ha tenido una amplia aceptacin por parte de la comuni-dad cientfi ca, y ha ejercido una enorme infl uen-cia sobre el desarrollo reciente de la psiquiatra, la psicopatologa y la psicologa clnica.

Aunque el DSM-IV refl eja el xito del mo-delo categorial, el comit directivo del mismo, en contraste con el del DSM-III en el que ape-nas hubo representacin de la psicologa, inclu-y algunos psiclogos acadmicos prestigiosos como D. H. Barlow, T. A. Widiger y P. E. Nathan, as como tambin una signifi cativa re-presentacin de psiclogos en los grupos de trabajo y como asesores externos. Tal vez debi-do a la infl uencia de estos psiclogos, el DSM-IV asumi explcitamente las limitaciones del enfoque categorial (p.ej., a veces no existen lmites claros entre unos trastornos y otros, o entre lo normal y lo anormal) y la necesidad de incorporar el sistema dimensional en la clasifi -cacin de los trastornos mentales. El sistema dimensional, en cambio, clasifi ca las manifes-taciones clnicas basndose en la clasifi cacin de atributos en lugar de asignacin de catego-ras, y es ms adecuado para describir fen me-nos que se distribuyen de forma continua y no poseen lmites precisos. No obstante, tambin asumi los problemas inherentes al propio en-foque dimensional (las descripciones numricas dimensionales son mucho menos familiares y vvidas que los nombres de categoras de los

trastornos mentales), y mantiene el sistema de categoras por resultar en ese momento ms til para la prctica clnica y la investigacin. A este respecto, el manual conclua diciendo que: Sin embargo, es posible que el incremento de la investigacin y la familiarizacin con los siste-mas dimensionales lleven a que estos tengan una mayor aceptacin, como mtodo de trans-misin de la informacin clnica, as como tam-bin como herramienta de investigacin (APA, 1994, p. xxii).

PROCESO DE ELABORACIN DEL DSM-5

El proceso de elaboracin del DSM-5 se llev a cabo en varias etapas desde 1999. La primera se bas en una recopilacin de notas tcnicas sobre cuestiones a resolver, como la incorporacin de los avances neurocientfi cos en psicopatologa y psiquiatra, la posibilidad de agregar criterios dimensionales a los trastornos, y la necesidad de delimitar las expresiones del trastorno en funcin del ciclo vital, el sexo y las caractersticas culturales; tales notas tcnicas se publicaron en los dos libros siguientes: (1) A research agenda for DSM-V y (2) Age and gen-der considerations in psychiatric diagnosis: A research agenda for DSM-IV. En una segunda etapa, la APA llev a cabo un amplio despliegue de acciones para coordinar trabajos con otras instituciones relevantes, tales como el American Psychiatric Institute for Research and Educa-tion, el National Institute of Mental Health (NIMH), y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Finalmente, a partir de 2006 se consti-tuye el comit directivo y se inicia la confi gura-cin de los diferentes grupos de trabajo, encar-gados de revisar la evidencia de la literatura validada empricamente y llevar a cabo el pro-ceso de elaboracin del DSM-5. En lnea con los nuevos objetivos del DSM-5, aparte de los 13 grupos de trabajo dirigidos a las reas diag-nsticas, la APA cre otros grupos de trabajo especfi cos adicionales para abordar, respectiva-mente, los espectros de diagnstico, las cuestio-nes del desarrollo (ciclo vital), la expresin de los sntomas segn el sexo y la cultura, la con-fl uencia de la medicina general y los trastornos


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mentales, la evaluacin del deterioro funcional y la discapacidad, y los instrumentos de evalua-cin diagnstica (Regier et al., 2012).

Aunque siguiendo la lnea de su antecesor tanto el comit directivo como los grupos de trabajo contaron con representantes de la psi-cologa, en contraste con el DSM-IV el comit directivo del DSM-5 apenas incluy psiclogos clnicos de prestigio y la representacin de estos en los grupos de trabajo fue en general limitada. Entre los cuatro doctores en psicologa (Ph.D.) incluidos en el comit directivo, slo uno (Ken-net J. Zucker, sexlogo en la Universidad de Toronto) particip desde el mbito de la psico-loga clnica propiamente dicha; respecto al resto, Emily A. Kuhl particip como redactora cientfi ca, Bridget F. Grant trabajaba en epide-miologa y bioqumica, y Helena C. Kraemer era profesora de bioestadstica en psiquiatra. As mismo, la representacin de psiclogos en los grupos de trabajo fue muy pobre en grupos tan relevantes como los relacionados con los espectros de diagnstico (1/11), los trastornos psicticos (1/12), los trastornos de sntomas somticos (1/10), los trastornos del estado de nimo (2/14), y los trastornos de ansiedad/es-pectro obsesivo-compulsivo/postraumticos/disociativos (3/15); e inexistente en los grupos relativos al desarrollo del ciclo vital (0/9) y la confl uencia entre la medicina general y la psi-quiatra (0/11).

A partir de 2007 la APA hace pblica la composicin del comit directivo, y a partir de 2008 de los diferentes grupos de trabajo, ini-cindose un proceso de revisin y construccin del nuevo manual que durar 6 aos. Aunque la premisa bsica de basarse en la evidencia cien-tfi ca (evidencia validada empricamente) no era nueva, pues ha estado presente en las revisiones del manual desde el DSM-III, el comit direc-tivo del DSM-5 consider que tal condicin debera ser contundente. La revisin de la lite-ratura, coordinada por los grupos de trabajo, se llev a cabo por revisores expertos (revisiones por pares independientes), en la que participa-ron 400 grupos de trabajo asesores. La revisin y elaboracin del manual implic un proceso de acciones complejo que inclua (a) la revisin de la literatura (dos ltimas dcadas; desde la publicacin del DSM-IV) y anlisis secunda-

rios, (b) la publicacin de informes de investi-gacin en revistas cientfi cas, (c) el desarrollo de borradores de criterios diagnsticos, (d) la publicacin de los borradores preliminares en la web del DSM-5 para comentarios pblicos, (e) la presentacin de los resultados prelimina-res en reuniones profesionales, (f) la realizacin de ensayos de campo, y (g) la revisin de los criterios y texto defi nitivos.

Aunque la elaboracin del DSM-IV se ca-racteriz por una amplia labor de colaboracin entre diferentes profesionales e instituciones y colectivos (universidades, sociedades, asocia-ciones, institutos de investigacin, etc.) relacio-nados con la salud, este extremo fue fundamen-tal en el desarrollo del DSM-5. En este sentido, los responsables del nuevo manual presumen de que la elevada colaboracin entre los diver-sos profesionales de la salud constituy uno de los aspectos ms signifi cativos en su elabora-cin. Sin duda, los estudios de campo se lleva-ron a cabo con la participacin de muchos y diversos colectivos, aparte de los psiquiatras, incluidos los relacionados con la psicologa, el trabajo social, la enfermera y la terapia familiar y de pareja. Cabe afi rmar, as mismo, que la elaboracin del DSM-5 estuvo sometida a un proceso de opinin, crtica y anlisis pblico sin precedentes2. Resulta evidente que tal nivel de interaccin entre los responsables del nuevo manual y los diferentes profesionales (investi-gadores y clnicos) y colectivos estuvo facilita-do por el actual desarrollo de internet, ausente durante la elaboracin del DSM-IV.

CAMBIOS GENERALES O CONCEPTUALES PRODUCIDOS EN EL

DSM-5

David J. Kupfer, mximo responsable en la elaboracin del DSM-5 (presidente del comit

2 En 2010 la APA puso en marcha un sitio web nico para facilitar a los profesionales de la salud la informacin sobre el proceso de construccin del DSM-5 (borradores sobre los cambios en los criterios diagnsticos) y obtener feedback. La APA public borradores del DSM-5 en 2010, 2011 y 2012 (borrador fi nal), y recibi ms de 13.000 envos (propuestas) que fueron examinadas por los grupos de trabajo.




directivo), continu con la tradicin (estableci-da desde el DSM-III) de (a) establecer unos criterios de diagnstico concisos y explcitos que faciliten la evaluacin objetiva de la pre-sentacin de los sntomas (maximizar la fi abi-lidad de los diagnsticos), (b) proporcionar una sistema de diagnstico que sea aplicable en diversidad de contextos y profesionales (psi-quiatra, psicologa, enfermera, contextos fo-renses, trabajo social, etc.), con independencia de la orientacin terica de estos, y (c) incluir la mxima informacin reciente (adicional a las descripciones de los propios criterios diagns-ticos) que pueda ser de utilidad para los inves-tigadores y clnicos (p.ej., caractersticas clni-cas del trastorno, datos epidemiolgicos, factores de vulnerabilidad, sintomatologa aso-ciada a la edad, marcadores, evidencias de la investigacin biolgica relacionada con la ge-ntica, neuroimagen, neuroqumica, etc.). Estos aspectos son importantes, y sin duda han con-tribuido de forma signifi cativa en la aceptacin y xito de las ltimas ediciones del DSM.

No obstante, aparte de los cambios en el perfeccionamiento de los propios criterios de diagnstico, el DSM-5 fue concebido como un cambio conceptual con implicaciones ms pro-fundas sobre la clasifi cacin de los trastornos mentales. Este cambio inclua la posibilidad de agregar criterios dimensionales a los trastornos, separar el deterioro de las evaluaciones diag-nsticas, determinar las diferentes expresiones del trastorno segn las etapas del ciclo vital, y considerar las diferencias de expresin de los trastornos mentales condicionadas por el sexo biolgico y las caractersticas culturales (Regier et al., 2012). En lo que sigue de este apartado, comentamos algunos de los principales cambios generales refl ejados en el DSM-5, reservando para el apartado siguiente los cambios ms es-pecfi cos (relacionados con trastornos especfi -cos o grupos de trastornos).

Nueva estructura organizativa de los trastornos mentales: Irrupcin de las dimensiones y los espectros

El sistema categorial clasifi ca los trastornos mentales de forma binaria (presencia vs. ausen-

cia del trastorno). La clasifi cacin categorial de los trastornos mentales tiene las ventajas de ser un sistema familiar para los clnicos, facilitar la comunicacin entre los profesionales e in-vestigadores, y ser fcil de utilizar (pueden realizarse muchos diagnsticos en poco tiem-po). Aunque generalmente utiliza un enfoque polittico, la perspectiva categorial conceptua-liza los trastornos mentales en entidades dis-cretas (discontinuas), asumiendo que los miem-bros que comparten una categora son relativamente similares, compartiendo los mis-mos sntomas y atributos. Uno de los principa-les problemas inherentes al modelo de clasifi -cacin categorial de los trastornos mentales es que entre muchos trastornos no existen lmites precisos, lo cual se ha refl ejado en los elevados niveles de comorbilidad que se dan entre la mayora de los trastornos mentales cuando se utiliza este modelo (Belloch, 2012; Sandn, Chorot y Valiente, 2012; Watson, OHara y Stuart, 2008). El elevado nmero de trastornos que suelen ser diagnosticados mediante el DSM-IV como trastorno no especifi cado es otra prueba de la debilidad del sistema catego-rial; puesto que sta es una categora residual en el DSM-IV, deberan diagnosticarse pocos casos con esta etiqueta.

Otro problema comn en el sistema de cla-sifi cacin categorial viene dado por las disputas sobre los lmites irresolubles de los trastornos mentales (Jones, 2012). Los trastornos menta-les, ni son homogneos, ni estn separados por lmites claros; por ejemplo, los individuos no pueden etiquetarse meramente como ansio-sos o no ansiosos, ya que pueden experi-mentar mltiples grados de ansiedad. Para re-ducir el problema asociado a los lmites imprecisos el DSM ha recurrido a incrementar los tipos de trastornos y al uso de subtipos y especifi cadores. Por ejemplo, los clsicos sub-tipos de esquizofrenia (paranoide, desorganiza-da, catatnica e indiferenciada) denotan la he-terogeneidad de la esquizofrenia. As mismo, el trastorno de pnico con agorafobia cubre los lmites imprecisos entre el trastorno de pnico y la agorafobia, y el trastorno bipolar II los l-mites entre el trastorno bipolar I y la distimia. Similarmente, los especifi cadores (p.ej., ataque de pnico, distrs ansioso, catatonia) refl ejan


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que existen fenmenos psicopatolgicos comu-nes a muchos trastornos mentales.

Los problemas caractersticos de la clasifi -cacin categorial podran subsanarse en gran medida mediante la adopcin de enfoques de clasifi cacin dimensionales. En lugar del enfo-que binario (s-no) del sistema categorial, la perspectiva dimensional utiliza diversos valores ordenados en un continuo de normalidad-anor-malidad. Esta perspectiva tiene varias ventajas sobre el modelo categorial, ya que es menos artifi cial, no se limita a evaluar la ausencia vs. presencia (ya que evala varios niveles de al-gn atributo), y aporta mayor informacin cl-nica (p.ej., parmetros de intensidad, gravedad, duracin, deterioro, uso de servicios). Tiene los problemas de aadir mayor complejidad al pro-ceso clasifi catorio y ser poco familiar; actual-mente existe muy poca o ninguna familiaridad con los enfoques dimensionales, y tanto los investigadores como los profesionales de la prctica clnica tienden a establecer las consa-bidas distinciones categricas para una fcil etiquetacin y una mejor comunicacin entre ellos.

Aunque el DSM-5 mantiene la estructura bsica de clasifi cacin categorial originada a partir del DSM-III, en l se reconoce que los trastornos mentales no siempre se ajustan a los lmites de un nico trastorno. Al menos en teora, uno de los posicionamientos ms im-portantes e innovadores del DSM-5 fue el re-conocimiento ofi cial del carcter continuo de los trastornos mentales. Los creadores del DSM-5 reconocieron los problemas bsicos asociados a las clasifi caciones categoriales, y llevaron a cabo un intento serio y sistemtico para abordarlos (Wittchen, Hfler, Gloster, Craske y Beesdo, 2012), partiendo de la crea-cin de un grupo de trabajo propio sobre es-pectros de diagnstico (dirigido por Steven E. Hyman), y tratando de plasmarlo con la incor-poracin de parmetros dimensionales. Los responsables del nuevo manual trataron de aplicar este posicionamiento integrando en la estructura de clasifi cacin dos tipos de par-metros dimensionales: (a) los espectros o equi-valentes dimensionales para diagnsticos (di-mensiones psicopatolgicas), y (b) las evaluaciones dimensionales (medidas de sn-

tomas transversales cross-cutting y medidas de gravedad).

a) Dimensiones (espectros) clnicamente relevantes

Algunos grupos o conjuntos de sntomas (p.ej., sntomas de ansiedad y depresin) pue-den implicar mltiples categoras diagnsticas, y pueden refl ejar la existencia de mecanismos subyacentes de vulnerabilidad comn para un grupo determinado de trastornos mentales (p.ej., a travs de mecanismos genticos, neuro-cognitivos, epidemiolgicos, personalidad, etc.) (APA, 2013; Sandn et al., 2012; Watson, 2009). En contraste con el DSM-IV, que se li-mit a reconocer esta evidencia, el DSM-5 abord de forma especfi ca y fundamental la cuestin de reagrupar los trastornos en una nue-va estructura organizativa que incluyera par-metros dimensionales, y que, a su vez, presen-tara una correspondencia bsica con el ordenamiento planifi cado por la CIE-11 (pre-visto para 2015).

De hecho, de acuerdo con los responsables del DSM-5 (Regier et al., 2012), la principal diferencia entre el DSM-IV y el DSM-5 deba ser el uso ms prominente de parmetros di-mensionales en el ltimo. Como indican estos autores:

Con el tiempo, los sndromes de los trastornos mentales se redefi nirn para refl ejar categoras diagnsticas ms tiles (con alto potencial de discriminacin), as como discontinuidades di-mensionales entre los trastornos y umbrales cla-ros entre patologa y normalidad. Sin embargo, nuestra tarea inmediata es establecer un marco de trabajo para una evolucin de nuestro sistema diagnstico que permita un progreso de nuestra prctica clnica y facilite la investigacin en cur-so de los criterios diagnsticos que buscan ser hiptesis cientfi cas, ms que criterios bblicos fi ables (p. xxvii).

Dicho en otros trminos, de salida el DSM-5 parece conformarse con establecer por ahora un marco estructural abierto que permita una nueva conceptualizacin y reorganizacin de los sndromes y las categoras diagnsticas so-bre la base de dimensiones psicopatolgicas




relevantes, dejando para ms tarde las posibles incorporaciones y mejoras3. En principio, la idea de integrar dimensiones psicolgicas con categoras y sndromes diagnsticos parece apropiada, y es consistente con los nuevos avan-ces de la psicologa clnica en el campo del transdiagnstico (vase Belloch, 2012; Sandn, 2012; Sandn et al., 2012).

La idea central fue conservar, por el momen-to, los diagnsticos categoriales, si bien reagru-pndolos en dimensiones que podran integrar mltiples trastornos actuales. Sin embargo, la forma en que fi nalmente el DSM-5 refl eja la incorporacin de las dimensiones psicopatol-gicas en la estructura bsica del diagnstico es tmida y bastante irregular. El nico ejemplo de clasifi cacin dimensional propiamente dicha corresponde a la clasifi cacin alternativa de los trastornos de personalidad, denominada Mo-delo DSM-5 alternativo para los trastornos de personalidad, la cual fi nalmente queda relegada a la Seccin III (i.e., fuera de la Seccin II, que es donde se ubican todos los criterios y cdigos diagnsticos bsicos), mantenindose en la Sec-cin II los criterios clsicos para los trastornos de la personalidad, tal y como aparecan en el DSM-IV. Aunque la idea original parece que fue integrar este nuevo modelo en la Seccin II,

3 Un aspecto novedoso del DSM-5 es su concepcin como documento vivo, con una infraestructura de revi-sin permanente que facilite la incorporacin de nuevas evidencias relativas a las diferentes reas diagnsticas. El cambio de nmeros romanos a los nmeros arbigos tiene tambin la fi nalidad de facilitar la identifi cacin de las sucesivas revisiones (DSM-5.1, etc.).

sustituyendo al antiguo modelo categorial, da-das las mltiples presiones y crticas sufridas desde distintos colectivos, particularmente des-de la propia psiquiatra, fi nalmente qued mar-ginado en la seccin sobre Medidas y modelos emergentes (Seccin III).

El nuevo modelo dimensional de clasifi ca-cin de los trastornos de personalidad, en lugar de estructurarse como el antiguo en un modelo polittico categorial basado en sntomas, se basa en variantes desadaptativas de rasgos de perso-nalidad que se funden imperceptiblemente entre s y con la normalidad (APA, 2013). Este nuevo modelo DSM-5 alternativo sobre el diagnstico de los trastornos de personalidad clasifi ca 6 categoras de trastornos de personalidad (i.e., antisocial, de evitacin, lmite, narcisista, obse-sivo-compulsivo y esquizotpico) sobre la base del deterioro en el funcionamiento personal (Criterio A; identidad, auto-direccin, empata e intimidad) y 5 rasgos de personalidad patol-gica desadaptativos (afectividad negativa, desa-pego, antagonismo, desinhibicin y psicoticis-mo). Las restantes 4 categoras clsicas de trastornos de personalidad (i.e., paranoide, es-quizoide, histrinico y dependiente) fueron su-primidas en el nuevo modelo debido su falta de validez. Estos rasgos de personalidad constitu-yen una extensin del modelo de personalidad de 5 factores (Costa y Widiger, 2002) referido a las variantes de personalidad ms extremas y desadaptativas.

El presente modelo de clasifi cacin de los trastornos de personalidad es un primer y bien-venido intento desde la propia psiquiatra de

Tabla 2. Elementos externos de validacin compartidos, sugeridos para la agrupacin de trastornos en espectros propuestos por el grupo de trabajo de Diagnstico de Espectros del DSM-5

Sustratos neurolgicos (p.ej., circuitos de temor o recompensa).Biomarcadores.Antecedentes comportamentales.Procesos cognitivos y emocionales.Factores de riesgo gentico.Familiaridad (p.ej., factores relacionados con interacciones familiares).Factores de riesgo ambientales causales.Similitud de sntomas.Altas tasas de comorbilidad entre trastornos segn definiciones actuales.Evolucin de la enfermedad.Respuesta al tratamiento.

Nota. Adaptado de Hyman (2012, p. 12).


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clasifi cacin dimensional de los trastornos men-tales, y constituye sin duda un cambio que, aunque mejorable, supone un cambio de para-digma en la clasifi cacin psicopatolgica y un nuevo reto en la taxonoma de la conducta anor-mal. Aunque la investigacin futura deber de-terminar si esta direccin es la apropiada, evi-dencia reciente preliminar sugiere que las cinco dimensiones del modelo dimensional del DSM-5 son variantes desadaptativas de la estructura general de la personalidad, correspondiendo la afectividad negativa con el neuroticismo, el desapego con la introversin, el antagonismo con el antagonismo, la desinhibicin con la baja escrupulosidad, y el psicoticismo con la aper-tura (franqueza) (Gore y Widiger, 2013), lo que supone, segn estos autores, cierto apoyo a la validez de este nuevo modelo.

Los intentos por incorporar parmetros di-mensionales para agrupar, en torno a algn espectro, otros tipos de trastornos han sido ms marginales y bsicamente se han limitado a agregar especifi cadores de gravedad acompa-ados de las correspondientes dimensiones sub-yacentes. La delimitacin de las dimensiones clnicamente relevantes para las diferentes agru-paciones de trastornos se estableci, en general, partiendo de 11 elementos externos de valida-cin (vase la Tabla 2). Algunos de estos ele-mentos, tales como la similitud de sntomas, los factores genticos y neurofi siolgicos, la evo-lucin de la enfermedad y la respuesta al trata-miento, ya fueron utilizados por Robins y Guze (1970), aunque con una fi nalidad muy diferen-te, i.e., defi nir trastornos categoriales en lugar de agrupar trastornos sobre la base de un espec-tro comn.

Estos esfuerzos, no obstante, han quedado pobremente plasmados en el DSM-5. Se han establecido dimensiones concretas slo para escasos grupos de trastornos, y referidos nica-mente a la gravedad clnica. Especfi camente, estos cambios han afectado al trastorno de dis-capacidad intelectual (incluye 3 dimensiones: conceptual, social y prctica), el trastorno del espectro autista (2 dimensiones: comunicacin social y conductas restrictivas/repetitivas), el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicticos (5 dimensiones bsicas: delirios, alu-cinaciones, pensamiento/lenguaje desorganiza-

do, conducta psicomotora anormal, y sntomas negativos; 3 dimensiones complementarias: deterioro cognitivo, depresin, y mana), y los trastornos neurocognitivos (6 dimensiones: atencin compleja, funcin ejecutiva, aprendi-zaje y memoria, lenguaje, perceptivo-motor, y cognicin social). El resto de incorporaciones dimensionales hace referencia exclusivamente a valoraciones transversales y de la gravedad del trastorno, gravedad que en la mayor parte de los casos se determina a partir del nmero o caractersticas de los sntomas refl ejados en los criterios de diagnstico (en lugar de hacerse a travs de las escalas de evaluacin).

La valoracin de la gravedad del trastorno en el DSM-IV nicamente se inclua para el retraso mental, el trastorno disocial, y los tras-tornos del estado de nimo. En cambio, tal in-clusin prcticamente es una norma en el DSM-5. No obstante, llama la atencin que tal valoracin no se haya aplicado a algunos grupos importantes de trastornos, tales como los tras-tornos de ansiedad, los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, los trastornos relaciona-dos con traumas y estresores, y los trastornos disociativos. De hecho, resulta sorprendente que no se haya aplicado la evidencia reciente para la creacin de nuevos espectros sobre los trastornos de ansiedad y depresivos; p.ej., se han sugerido a este respecto dos dimensiones (espectros) consistentes relacionadas con los trastornos emocionales, una vinculada a tras-tornos de distrs (incluira los trastornos depre-sivos y el trastorno de ansiedad generalizada) y otra a los trastornos de miedo (incluira las fo-bias y el trastorno de pnico) (Sandn et al., 2012; Watson, 2009). Esperamos que futuras actualizaciones del DSM-5 mejoren de forma signifi cativa la construccin de clases de tras-tornos basadas en dimensiones o espectros psi-colgicos clnicamente relevantes.

b) Medidas de sntomas transversales (cross-cutting) y de gravedad

Como complemento a la agregacin de va-riables dimensionales, el DSM-5 incorpora ins-trumentos para operacionalizarlas. Slo algunos de estos instrumentos de evaluacin aparecen en el propio texto del manual, aunque los res-




tantes pueden obtenerse va online desde la web del manual (www.psychiatry.org/dsm5). El DSM-5 proporciona dos tipos de medidas di-mensionales, uno dirigido a efectuar evaluacio-nes transversales y otro relacionado genrica-mente con evaluaciones de gravedad de los trastornos.

Las medidas de sntomas transversales tie-nen como fi nalidad identifi car reas adicionales de estudio que puedan favorecer el tratamiento y el pronstico del trastorno (el DSM-5 dife-rencia dos niveles de evaluacin). Las medidas transversales no se refi eren a trastornos espec-fi cos, sino que evalan sntomas que suelen ser relevantes para cualquier paciente. La evalua-cin transversal del Nivel 1 examina de forma rpida las dimensiones psicopatolgicas rele-vantes. Por ejemplo, la escala DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom MeasureAdult permite evaluar los siguientes dominios de sntomas: depresin, ira, mana, ansiedad, sntomas somticos, ideacin suicida, psicosis, problemas de sueo, memoria, pensamientos y conductas repetitivas, disociacin, funciona-miento de la personalidad, y consumo de sus-tancias. Cuando algunos de los dominios del Nivel 1 presentan una puntuacin clnicamente signifi cativa, puede completarse la evaluacin transversal mediante cuestionarios del Nivel 2, los cuales proporcionan una evaluacin ms profunda sobre determinados dominios de sn-tomas.

En contraste con estas medidas, los instru-mentos de evaluacin sobre la gravedad del trastorno son medidas especfi cas para cada trastorno mental, y se corresponden con los criterios que constituyen la defi nicin del mis-mo. Ejemplos de este tipo de medidas referidas a trastornos especfi cos son las escalas de auto-informe Severity Measure for Separation Anxie-ty DisorderAdult, y Severity Measure for DepressionAdult. En otros casos, la medida puede referirse a un espectro, como la Clini-cian-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity (escala de estimacin por el clnico, referida al grupo de los trastornos psicticos). El DSM-5 tambin proporciona un instrumento para la evaluacin de la discapacidad y deterio-ro funcional (la World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS

2.0), as como otras medidas generales referidas a las variaciones culturales. La utilidad clnica de la WHODAS 2.0 puede ser de gran relevan-cia para la evaluacin del deterioro funcional ya que, desde el DSM-IV, para valorar la signi-fi cacin clnica de muchos trastornos suele in-cluirse un criterio diagnstico que indica que La alteracin provoca malestar clnicamente signifi cativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Este extremo, por tanto, puede ser operativizado con la WHODAS ya que posibilita evaluar 7 reas del funciona-miento personal, i.e., comprender y comunicar-se, moverse, cuidado de s mismo, llevarse bien con la gente, actividades domsticas (hogar), actividades escolares o laborales, y participa-cin en la sociedad.

Sin duda, la inclusin de instrumentos de evaluacin en el DSM-5 destinados a facilitar la operativizacin de parmetros dimensionales es meritoria y supone un importante avance en relacin con las anteriores ediciones del DSM. Sin embargo, ni se ha establecido una sufi cien-te integracin de estas medidas en el marco de los criterios diagnsticos, ni se aportan medidas para todos los trastornos o conceptos clnicos relevantes. Ms que integrar las medidas o su funcin en el proceso diagnstico, se trata de meros complementos, generalmente incluidos en la web del manual, lo cual no aporta gran cosa desde el punto de vista de la supuesta evo-lucin conceptual del diagnstico (en la litera-tura existen muchas otras escalas bien valida-das). En los casos en que en el diagnstico se especifi can niveles de gravedad del trastorno, generalmente estos se determinan a partir del recuento o caractersticas de los sntomas, sin necesidad de recurrir a las medidas de gravedad referidas en la web. Para algunos trastornos importantes, tales como los trastornos de ansie-dad, los trastornos del espectro obsesivo-com-pulsivo, los trastornos relacionados con traumas y estresores, y los trastornos disociativos no se incluyen especifi cadores de gravedad en los criterios diagnsticos, y sin embargo acaparan todas las medidas de autoinforme sobre grave-dad de trastornos especfi cos que se recogen en la web del manual (salvo 6 escalas de estima-cin clnica referidas a otros trastornos); si esto


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signifi ca que el diagnstico no requiere la espe-cificacin de gravedad del trastorno pero el clnico/investigador puede determinarla exter-namente si lo estima necesario, no se entiende muy bien con qu finalidad se han incluido estas medidas.

El distrs (malestar/angustia) es un concep-to dimensional clave para el diagnstico de la mayora de los trastornos mentales. Sin embar-go, no es defi nido ni evaluado a partir del DSM-5, ni tampoco se aportan sugerencias para su evaluacin e integracin en los criterios (sim-plemente queda a la interpretacin subjetiva del clnico). Cabe recordar a este respecto que el concepto de distrs se incluye en muchos crite-rios diagnsticos para valorar la signifi cacin clnica, y en particular en las disfunciones se-xuales para especifi car el nivel de gravedad del trastorno. Dada la ambigedad conceptual y prctica que supone el uso de este constructo, y dado el uso que se hace de l en el DSM-5, estaba ms que garantizada la necesidad de constatar en el manual su operativizacin.

Expresiones del trastorno segn las etapas del ciclo vital

Aparte de los cambios conceptuales comen-tados atrs sobre la incorporacin de parme-tros dimensionales en los criterios diagnsticos, el DSM-5 refi n las descripciones clnicas y aport informacin adicional en relacin con el proceso evolutivo (ciclo vital), y los condicio-nantes sexuales y culturales. No obstante, en este apartado nos centraremos nicamente en los cambios relacionados con el proceso evolu-tivo.

Tal vez uno de los cambios ms llamativos ha sido la supresin de la tradicional separacin entre la psicopatologa infantil y la psicopato-loga adulta. Esto no slo se ha refl ejado a travs de la recalifi cacin como trastornos tambin propios en los adultos de trastornos considera-dos clsicamente como trastornos infantojuve-niles, tales como el trastorno de dfi cit de aten-cin e hiperactividad (TDAH) y el trastorno de ansiedad de separacin, sino tambin por la supresin del grupo general de trastornos que suelen darse de forma caracterstica en la infan-

cia y la adolescencia. Esta superclase, que agru-paba diversos subgrupos de trastornos etique-tados como propios de la infancia y la adolescencia, ha estado vigente en el sistema DSM desde la publicacin de su segunda edi-cin (1968), a la vez que ha sido una caracteri-zacin clsica que se ha venido denominando como psicopatologa (o psiquiatra) infantoju-venil.

El DSM-5 rompe con esta tradicin y al mismo tiempo trata de dar mayor valor taxo-nmico a los procesos neurobiolgicos relacio-nados con el desarrollo. Este nuevo grupo de trastornos (denominado Trastornos del neuro-desarrollo) aglutina un conjunto heterogneo de trastornos mentales que slo tienen en comn la hiptesis genrica de estar causados por al-teraciones relacionadas con los mecanismos del neurodesarrollo. No obstante, puesto que el manual asume que el ciclo vital implica un proceso continuo de desarrollo (y por supuesto de neurodesarrollo), no queda justifi cado que se haga una distincin para una fase concreta del ciclo vital, ms all de forzar el papel de los mecanismos neurobiolgicos a travs de una variante taxonmica fundamentada etiolgica-mente (i.e., en contra de una de las premisas bsicas del manual de ser aterico). Aunque el papel etiolgico desempeado por posibles fac-tores del neurodesarrollo parece evidente en la mayora de estos trastornos, no debera descar-tarse la relevancia etiolgica que podran de-sempear los factores psicolgicos y ambien-tales en muchos de estos trastornos, tales como el TDAH, el tartamudeo, o los trastornos de aprendizaje. En cualquier caso, puesto que se consideran trastornos de neurodesarrollo (i.e., neurolgicos), siguiendo su lgica tal vez no deberan haberlos incluido en el manual ya que se tratara de trastornos neurolgicos en lugar de trastornos psiquitricos o psicopatolgicos.

Aparte de esto, pocos ms cambios basados en el desarrollo a travs del ciclo vital se inclu-yen en el manual. Uno de ellos es un cambio formal en la organizacin de la presentacin de los trastornos en el manual. En este sentido, el manual comienza con el diagnstico de los tras-tornos que se manifi estan ms tempranamente (p.ej., los trastornos del desarrollo y los relacio-nados con el espectro psictico), contina con




los diagnsticos que se manifi estan de forma ms tpica durante la adolescencia y la juventud (p.ej., trastornos bipolares, depresivos y de an-siedad), y fi naliza con el diagnstico de los tras-tornos que suelen ser ms relevantes durante los periodos ms tardos del ciclo vital (p.ej., tras-tornos neurocognitivos). As mismo, la idea general consisti en clasifi car, tras los trastornos del neurodesarrollo, los dos grandes grupos de trastornos internalizados (emocionales y som-ticos) y externalizados (adicciones, trastornos alimentarios, etc.), respectivamente, y posterior-mente los trastornos neurocognitivos y otros trastornos (APA, 2013). Aunque la idea puede tener su inters, no est exenta de cierta artifi -cialidad, ya que, excepto para los trastornos asociados a las primeras y ltimas etapas del ciclo vital, resulta difcil establecer una relacin clara entre un grupo de trastornos y el periodo evolutivo, ya que dentro de un mismo grupo unos trastornos pueden asociarse a periodos ms tempranos que otros. En cualquier caso, al me-nos ahora existe una lgica que gua el orden en que se presentan los trastornos en el manual, algo que antes estaba relativamente ausente.

Finalmente, una tercera innovacin consisti en refl ejar los aspectos del desarrollo mediante descripciones sobre los cambios del trastorno a travs del ciclo vital y factores relacionados con la edad especfi cos para el diagnstico, tales como la presentacin de los sntomas o las dife-rencias en prevalencia segn ciertos grupos de edad. Aunque estos aspectos relacionados con la edad suelen incluirse en el texto, en algunos casos tambin se incorporaron en los criterios diagnsticos (p.ej., en el trastorno de estrs pos-traumtico se especifi can criterios propios para nios hasta 6 aos de edad; para el diagnstico del trastorno de disforia de gnero se incluyen criterios especfi cos para nios). Aunque aplica-da de forma muy limitada en el manual, esta idea es importante pues, aparte de su utilidad clnica, refuerza la nocin a veces olvidada de que el nio no es un adulto en miniatura.

Adis al sistema multiaxial

La APA nos lo dio y la APA nos lo quit. El conocido sistema multiaxial fue introducido por

el DSM-III (APA, 1980) como una gran inno-vacin para el diagnstico de los trastornos mentales. Como se sabe, este sistema permite codifi car informacin relevante sobre el diag-nstico a partir de 5 ejes; en el primero se co-difi can los sndromes clnicos, en el segundo el retraso mental y los trastornos de personalidad, en el tercero las enfermedades mdicas, en el cuarto la presencia de problemas psicosociales y ambientales, y en el quinto el funcionamiento global del individuo. En realidad no quedan muy claras las razones que han dado los respon-sables del DSM-5 para suprimir el sistema mul-tiaxial. Tal vez una de las ms importantes es una razn pragmtica, i.e., que slo solan uti-lizarse los dos primeros ejes. La integracin del Eje I en el Eje II parece razonable, ya que tal separacin no estaba justifi cada. Sin embargo, pensamos que los tres ltimos ejes permitan codifi car informacin relevante para el diagns-tico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales, por lo que su eliminacin empobre-cer globalmente la utilidad clnica de los diag-nsticos.

Aunque a partir del DSM-IV los criterios diagnsticos incluyen la posibilidad de diagnos-ticar un trastorno mental producido por una enfermedad mdica, los efectos de las condi-ciones mdicas pueden infl uir en los trastornos mentales a distintos niveles, sin que necesaria-mente sean la causa del trastorno; razn por la cual su codifi cacin en el Eje III era de inters y utilidad clnica. Algo similar podra decirse con respecto a la posible infl uencia de los pro-blemas psicosociales y contextuales (p.ej., ex-periencias de estrs), registrables en el Eje IV; a partir del DSM-5 los problemas psicosociales y ambientales quedan sin registrarse en absolu-to en los criterios de diagnstico.

Finalmente, el Eje V era especialmente re-levante por dos razones. En primer lugar, al registrar el nivel general de funcionamiento (a travs de la Escala de Evaluacin de la Activi-dad Global [Global Assessment of Functioning, GAF]) se obtena una cuantifi cacin del dete-rioro funcional o discapacidad independiente-mente del diagnstico propiamente dicho (co-difi cado en los ejes I o II). En segundo lugar, el Eje V era el nico componente dimensional del DSM-IV (presente desde el DSM-III), el cual


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posibilitaba llevar a cabo una valoracin no categorial del trastorno basado en una faceta de la gravedad del mismo. No obstante, un proble-ma achacado a la GAF es que adolece de falta de claridad conceptual (ms que evaluar el de-terioro o discapacidad funcional es una amal-gama de sntomas, riesgo de suicidio y disca-pacidades), razn por la cual se ha propuesto su sustitucin por la WHODAS (APA, 2013; Re-gier et al., 2012). Aun as, a nuestro juicio esto no justifi ca la eliminacin del eje, pues bastara con evaluar el deterioro/discapacidad a partir de la WHODAS en lugar de la GAF.

En suma, no parece justifi cada la supresin del sistema multiaxial, sobre todo si se pretende que el manual vaya incorporando un proceso continuo de evolucin conceptual hacia la inte-gracin de parmetros dimensionales en el sis-tema categorial de base. Aparte de perder una va para la codifi cacin de informacin de tipo mdico y psicosocial, relevante para el diagns-tico, pronstico y tratamiento, se pierde el eje dimensional (Eje V), el cual podra haber resul-tado de gran utilidad para registrar el deterioro funcional separado del diagnstico del cuadro clnico. Sin duda, la idea del sistema multiaxial podra ser de utilidad futura para incorporar tal vez otros parmetros dimensionales, los cuales an estn pobremente refl ejados en el DSM-5.

CAMBIOS ESPECFICOS PRODUCIDOS EN EL DSM-5

Mientras que en el apartado anterior se comentaron algunos de los principales cam-bios refl ejados en el DSM-5 que afectan al diagnstico de todos o mltiples trastornos mentales (cambios generales), en este aparta-do nos vamos a referir a algunos de los cam-bios que afectan a trastornos especfi cos o a grupos limitados de trastornos. El DSM-5 in-cluye, a este respecto, diversos cambios con relacin a su antecesor el DSM-IV que no van a ser comentados, aunque pueden consultarse en el documento Highlights of changes from DSM-IV to DSM-5 (www.psychiatry.org/dsm5). A nivel global, el DSM-5 reduce lige-ramente el nmero de trastornos totales inclui-dos respecto a su antecesor el DSM-IV, y re-

duce el nmero de trastornos con criterios especifi cados con respecto a todas las edicio-nes del DSM (excepto las dos primeras) (va-se la Tabla 1).

Grupos (clases) de trastornos mentales codifi cados en el DSM-5

Tal como se indica en la Tabla 3, el DSM-5 clasifi ca los trastornos mentales en 19 clases principales y tres clases marginales. En la tabla se indica tambin, si procede, la corresponden-cia entre los nuevos y los antiguos grupos co-difi cados en el DSM-IV (aunque este manual incluye otros grupos no registrados en la tabla, los trastornos afectados bsicamente estaran integrados en algunos de los nuevos grupos del DSM-5).

Uno de los cambios ms llamativos es la sustitucin del grupo dedicado a la infancia y la adolescencia (vigente desde la publicacin del DSM-II) por un nuevo grupo (i.e., Trastor-nos del neurodesarrollo). Este nuevo grupo incluye las discapacidades intelectuales, los trastornos de la comunicacin, el trastorno del espectro autista, el TDAH, el trastorno espec-fi co del aprendizaje, y los trastornos motores; no se codifi can en este nuevo grupo los trastor-nos del antiguo grupo infanto-juvenil referidos a: conductas perturbadoras, ingestin y conduc-ta alimentaria, eliminacin, ansiedad de sepa-racin, mutismo selectivo, y apego (vincula-cin). Llama la atencin la creacin de este grupo con pretensiones de estar fundamentado etiolgicamente (este nuevo grupo incluye ni-camente algunos de los trastornos descritos anteriormente en el grupo de trastornos de la infancia/adolescencia). Aunque la idea de los responsables del DSM es continuar en esta di-reccin (vase Regier et al., 2012), que no deja de refl ejar el claro predominio de la psiquiatra biolgica actual, salvo para casos muy excep-cionales, hoy resulta mucho ms til clnica-mente una clasifi cacin neutral desde el punto de vista etiolgico, ya que la mayor parte de los trastornos mentales obedecen etiolgicamente a mecanismos multifactoriales. Por otra parte, cabra afi rmar que los mecanismos del neuro-desarrollo (y sus posibles alteraciones) estn




Tabla 3. Grupos (clases) de trastornos mentales codificados en el DSM-5 (APA, 2013) y correspondencias con los grupos (clases) descritos en el DSM-IV (APA, 1994)

DSM-5 DSM-IV

Trastornos del neurodesarrollo Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Trastornos bipolares y trastornos relacionados Subgrupo de Trastornos del estado de nimo [Trastornos bipolares]

Trastornos depresivos Subgrupo de Trastornos del estado de nimo [Trastornos depresivos]

Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Trastornos relacionados con traumas y estresores

Trastornos disociativos Trastornos disociativos

Trastorno de sntomas somticos y trastornos relacionados

Trastornos somatomorfos

Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria Trastornos de la conducta alimentariaSubgrupo de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia [Trastornos de la ingestin y de la con-ducta alimentaria en la infancia o la niez]

Trastornos de la eliminacin Subgrupo de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia [Trastornos de la eliminacin]

Trastornos del sueo-vigilia Trastornos del sueo

Disfunciones sexuales Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual [Disfunciones sexuales]

Disforia de gnero Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual [Trastornos de la identidad de gnero]

Trastornos perturbadores, del control de impulsos y de conducta

Trastornos relacionados con sustancias y adictivos Trastornos relacionados con sustancias

Trastornos neurocognitivos Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad

Trastornos paraflicos Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual [Parafilias]

Otros trastornos mentales

Trastornos del movimiento inducidos por la medicacin y otros efectos adversos de la medicacin

Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Nota: Se indican los 19 grupos principales de trastornos mentales codifi cados en el DSM-5 y sus correspondencias, cuando procede, con los grupos del DSM-IV. En letra cursiva se indican los grupos de trastornos adicionales (secundarios).


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presentes en la mayora (por no decir en todos) de los trastornos mentales, lo que sugiere que cualquier agrupacin basada en estos presu-puestos resulta relativamente inadecuada. Otro ejemplo de enfatizacin biomdica de los tras-tornos mentales es la nueva denominacin del grupo de trastornos neurocognitivos, en lugar de la antigua denominacin de trastornos cog-nitivos.

Merece la pena resaltar el nuevo grupo de-nominado Trastornos relacionados con traumas y estresores, que incluye, entre otros, el trastor-no de estrs postraumtico y el trastorno de estrs agudo (antes pertenecientes al grupo de trastornos de ansiedad). Este es un grupo fun-damentado etiolgicamente, aunque de forma muy genrica (p.ej., por la ocurrencia de algn suceso vital traumtico), sin hacer alusin a mecanismos psicolgicos o biolgicos subya-centes, lo cual garantiza la neutralidad clasifi -catoria respecto a cualquier enfoque terico.

Por lo dems, en general el DSM-5 refl eja un proceso de reorganizacin y/o desagregacin respecto a los grupos del DSM-IV, denotndose cierta tendencia hacia la conformacin de nue-vos grupos a partir de antiguos grupos ms generales. Este fenmeno se observa, por ejem-plo, en la divisin de algunos grupos clsicos, tales como los referidos a los trastornos del estado de nimo, los trastornos sexuales y de la identidad sexual, y los trastornos que se dan de forma caracterstica durante la infancia y la adolescencia. Algunos grupos, aun mantenin-dose como tales, sufren una profunda reestruc-turacin, tal y como ocurre con el grupo de los trastornos de ansiedad. Este grupo pierde el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico y el trastorno de estrs agudo, e incorpora el trastorno de ansiedad de separacin y el mutismo selectivo (ambos cla-sifi cados desde el DSM-III en el grupo de tras-tornos infantojuveniles). Como indicamos ms adelante, otras nuevas clases proceden de la incorporacin de espectros o dimensiones para establecer nuevas agrupaciones de trastornos (esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, el trastorno de sntomas somticos), etc. (vase la Tabla 3).

Nuevos trastornos mentales descritos en el DSM-5

El DSM-5 describe nuevos trastornos no referidos o incorporados anteriormente (vase la Tabla 4). Algunos de estos trastornos, no obstante, ya haban sido referidos en el DSM-IV, aunque todava no aparecan en la seccin bsica de diagnstico, sino en anexos (como trastornos en estudio). Otras categoras fueron defi nidas por primera vez en el DSM-5 como trastornos mentales (p.ej., el trastorno de des-regulacin del nimo perturbador, el trastorno de acumulacin, y el trastorno neurocognitivo leve). A continuacin comentamos brevemente algunos de estos nuevos trastornos, si bien ms adelante volveremos sobre algunos de ellos al referirnos a los que han generado mayor pol-mica.

El grupo (supuestamente espectro) obsesivo-compulsivo incluye categoras muy especfi cas de trastornos mentales, como la excoriacin, la tricotilomana y la acumulacin, que en cierto modo podran ser considerados como sntomas ms que como trastornos propiamente dichos. Por ejemplo, la acumulacin ha sido entendida como un sntoma o dimensin del trastorno obsesivo-compulsivo, como sntoma del tras-torno de personalidad obsesivo-compulsivo (incluso en el DSM-5), o como trastorno men-tal (trastorno actual en el DSM-5). La relevan-cia de estas entidades como trastornos mentales del espectro obsesivo-compulsivo deber ser corroborada ms ampliamente por la investiga-cin futura.

Uno de las curiosas incorporaciones con entidad de trastorno mental es el trastorno de-nominado factores psicolgicos que afectan a otras enfermedades mdicas (agrupado en la clase de Trastorno de sntomas somticos y trastornos relacionados). En mi opinin esto no es un trastorno mental sino un conjunto de fac-tores que pueden actuar, bien como factores etiolgicos (p.ej., factores de riesgo), o bien como factores que afectan de forma adversa sobre el curso de las condiciones mdicas (p.ej., hipertensin). Ejemplos de estos factores psi-colgicos son el estrs psicosocial, los estilos de afrontamiento desadaptativos, etc. Tales fac-tores podran codifi carse, por ejemplo, en el Eje




IV del antiguo sistema multiaxial, en lugar de etiquetarlos como trastorno mental. Por otra parte, la inclusin del trmino otras en el nombre de esta entidad diagnstica crea cierta confusin; no se entiende a qu otras (enferme-dades mdicas) se refi ere ya que no se especi-fi ca qu son las unas (crea confusin al identi-ficar el trastorno mental con la enfermedad mdica). En el DSM-IV estaba claro, ya que rezaba como factores psicolgicos que afectan a la enfermedad mdica.

Otros nuevos trastornos de este nuevo grupo o espectro de sntomas somticos son el trastor-no de sntomas somticos y el trastorno de an-siedad hacia la enfermedad (vase ms adelan-te). El trastorno de sntomas somticos (TSS) surge sobre todo como sustitucin del trastorno de somatizacin, del trastorno de dolor, y del trastorno somatomorfo indiferenciado. El nue-vo diagnstico de TSS se fundamenta en la idea de que las relaciones entre los sntomas som-ticos y la psicopatologa se dan a lo largo de un

Tabla 4. Nuevos trastornos mentales descritos en el DSM-5

Nombre del trastorno Subgrupo Grupo

Retraso global del desarrollo Discapacidades intelectuales Trastornos del neurodesarrollo

Trastorno de la comunicacin social (prctica)

Trastornos de la comunicacin Trastornos del neurodesarrollo

Trastorno de desregulacin del nimo perturbador

Trastornos depresivos

Trastorno disfrico premenstrual Trastornos depresivos

Trastorno de acumulacin Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Excoriacin (rascado compulsivo) Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Trastorno de sntomas somticos Trastorno de sntomas somticos y trastornos relacionados

Trastorno de ansiedad hacia laenfermedad


Factores psicolgicos que afectan a otros problemas mdicos


Trastorno de atracones Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria

Trastorno de conducta del sueo REM

Parasomnias Trastornos del sueo-vigilia

Sndrome de piernas inquietas Parasomnias Trastornos del sueo-vigilia

Retraso de la eyaculacin Disfunciones sexuales

Abstinencia de cafena Trastornos relacionados con la cafena

Trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Abstinencia de cannabis Trastornos relacionados con el cannabis

Trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Trastorno neurocognitivo leve Trastornos neurocognitivos mayores y leves

Trastornos neurocognitivos

Nota. REM = rapid eye movement.


272 Bonifacio Sandn


espectro, por lo que los diagnsticos basados en el recuento de sntomas (p.ej., en el trastorno de somatizacin) resulta arbitrario y no ajusta-do al espectro (APA, 2013). El diagnstico de este nuevo trastorno se centra en el efecto de malestar o deterioro producido por los sntomas somticos, as como tambin en la presencia de pensamientos, sentimientos o conductas exce-sivas relacionados con los sntomas. Un posible problema que tal vez requiera ser investigado en el futuro viene dado por el hecho de que tal diagnstico no requiera que los sntomas se produzcan en ausencia de una enfermedad m-dica, lo cual supone un giro copernicano a la hiptesis mantenida hasta estos momentos de que el diagnstico de los trastornos somatomor-fos por defi nicin deben excluir la presencia de una enfermedad mdica. En ltimo trmino nos lleva a una identifi cacin de los trastornos de sntomas somticos (antes trastornos somato-morfos) con los clsicos trastornos psicosom-ticos, lo cual rompe con una larga tradicin conceptual en psicopatologa y psiquiatra (San-dn, 1993; Sandn, Chorot, Santed y Jimnez, 1995).

El trastorno neurocognitivo leve deriva del trastorno cognitivo no especifi cado incluido en le DSM-IV. Es un nuevo trastorno mental que permite el diagnstico de sndromes menos dis-capacitantes que el trastorno neurocognitivo mayor, y que sin embargo puede ser foco de preocupacin y tratamiento (APA, 213). Este trastorno se aplica en los casos en que exista un declive cognitivo leve en alguna de las 6 dimen-siones del espectro de los trastornos neurocog-nitivos, en contraste con los casos en que el declive sea signifi cativo en los cuales se diag-nosticara el trastorno neurocognitivo mayor. Este nuevo diagnstico podra plantear al menos dos problemas. El primero se refi ere al posible solapamiento con el trastorno neurocognitivo mayor, especifi cado de gravedad leve; el segun-do, y sin duda ms importante, al posible sola-pamiento con los casos de deterioro cognitivo asociados al proceso evolutivo normal (i.e., pr-dida de capacidad en las reas cognitivas aso-ciadas a procesos naturales del envejecimiento). A pesar de estos problemas y de tratarse de un trastorno que produce bajo nivel de discapaci-dad, el DSM-5 entiende que puede ser objeto de

preocupacin y tratamiento, p.ej., para prevenir el desarrollo futuro de posibles demencias.

Nuevas denominaciones en el DSM-5 de trastornos mentales descritos en el DSM-IV

Toda nueva clasifi cacin de los trastornos mentales trata de refl ejar los ltimos avances producidos en el campo de estudio. A veces la nueva evidencia, sin indicar nuevos trastornos, sugiere modifi caciones importantes en los tras-tornos previamente reconocidos, que pueden plasmarse en cambios en las denominaciones de los mismos o en fusiones de categoras pre-vias, de forma que refl ejen ms fi elmente la naturaleza del trastorno. En la Tabla 5 indica-mos los principales trastornos del DSM-5 que, aunque aparecen con nueva denominacin, no son propiamente trastornos nuevos sino que se basan en nuevas formulaciones de trastornos descritos previamente en el DSM-IV. Comen-taremos brevemente algunos de ellos.

El trastorno del espectro autista supone plasmar en el proceso diagnstico la idea de que se trata de una dimensin de autismo, con di-versos niveles de gravedad, en lugar de la cl-sica conceptualizacin basada en la existencia de trastornos generalizados del desarrollo cua-litativamente diferentes (trastorno autista, sn-drome de Rett, etc.). Este nuevo enfoque diag-nstico en realidad ya estaba presente de facto en la psicologa clnica de la ltima dcada (De la Iglesia y Olivar, 2007; Lpez-Frutos, Sotillo, Tripicchio y Campos, 2011), y sugiere que el concepto de espectro es ms vlido que la tra-dicional orientacin basada en que los trastor-nos generalizados del desarrollo se manifi estan como entidades clnicamente separadas.

El diagnstico del trastorno de pnico y la agorafobia ha venido sufriendo sucesivos vai-venes desde que por primera vez se diagnostic el trastorno de pnico en el DSM-III. Desde la publicacin del DSM-III-R (APA, 1987) se consolid la idea del triple sndrome, basada en la hiptesis de que la agorafobia es fundamen-talmente una complicacin del trastorno de pnico (el triple sndrome incluye los diagns-ticos de trastorno de pnico con y sin agorafo-bia, y de agorafobia sin historia de trastorno de




Tabla 5. Nuevas denominaciones en el DSM-5 de trastornos mentales descritos en el DSM-IV

DSM-5 DSM-IV

Nombre del trastorno Subgrupo Grupo Nombre del trastorno(s)

Discapacidad intelectual (Trastorno de desarrollo intelectual)

Discapacidades intelectuales

Trastornos del neurodesarrollo

Retraso mental

Trastorno del lenguaje Trastornos de la comunicacin


Trastorno del lenguaje expresivoTrastorno del lenguaje mixto receptivo-expresivo

Trastorno del espectro autista

Trastorno del espectro autista


Trastorno autistaTrastorno de RettTrastorno desintegrativo infantilTrastorno de Asperger

Trastorno especfico del aprendizaje

Trastorno especfico del aprendizaje


Trastorno de la lecturaTrastorno del clculoTrastorno de la expresin escrita

Trastorno depresivo persistente (Distimia)

Trastornos depresivos DistimiaTrastorno depresivo mayor crnico

Agorafobia Trastornos de ansiedad Trastorno de pnico con agorafobiaAgorafobia sin historia de trastorno de pnico

Trastorno de vinculacin reactiva


Trastorno de vinculacin reactiva de la infancia o la niez

Trastorno de participacin social desinhibida


Trastorno de vinculacin reactiva de la infancia o la niez

Trastorno de despersonalizacin/Desrealizacin

Trastornos disociativos Trastorno de despersonalizacin

Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta de alimentos

Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria

Trastorno de ingestin alimentaria de la infancia o la niez

Trastorno de insomnio Trastornos del sueo-vigilia Insomnio primario

Trastorno de hipersomnolencia

Trastornos del sueo-vigilia Hipersomnia primaria

Trastorno de inters/excitacin sexual femenino

Disfunciones sexuales Deseo sexual hipoactivoTrastorno de excitacin sexual femenino

Trastorno genito/plvico de dolor/penetracin

Disfunciones sexuales DispareuniaVaginismo

Trastorno de deseo sexual hipoactivo masculino

Disfunciones sexuales Deseo sexual hipoactivo

Disforia de gnero Disforia de gnero Trastorno de la identidad sexual

Trastorno neurocognitivo mayor

Trastornos neurocognitivos mayores y leves

DemenciaTrastornos amnsicos


274 Bonifacio Sandn


pnico). Esta hiptesis presupone tambin cier-ta discontinuidad entre el trastorno de pnico, as como tambin la agorafobia, y los restantes trastornos de ansiedad (Sandn, 1995; Sandn y Chorot, 1995a). Esta idea, no obstante, se rom-pe con el DSM-5 al independizar los diagns-ticos de trastorno de pnico y agorafobia. De acuerdo con este manual, el diagnstico de ago-rafobia es independiente del diagnstico de trastorno de pnico; si un individuo rene los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico y de agorafobia, se diagnosticaran am-bos trastornos. Por tanto el DSM-5 rompe con la idea, que ha prevalecido durante ms de dos dcadas, de que el pnico de tipo inesperado y la agorafobia constituyen un nico trastorno. Considerando que la mayor parte de los pacien-tes con agorafobia presentan tambin diagns-tico de trastorno de pnico (Sandn y Chorot, 1995b), la aplicacin de los nuevos criterios descritos en el DSM-5 incrementarn signifi ca-tivamente el nmero de pacientes diagnostica-dos de agorafobia.

La ocurrencia de ataques de pnico (de tipo inesperado) sigue siendo un requisito necesario para el diagnstico del trastorno de pnico. No obstante, dada la omnipresencia de los ataques de pnico (Sandn, Chorot, Valiente, Snchez-Arribas y Santed, 2004), en el DSM-5 el ataque de pnico se defi ne como un especifi cador para cualquier otro trastorno mental. De este modo, el ataque de pnico funciona como mar-cador y como factor de gravedad del diagns-tico, curso y comorbilidad a travs de una va-riedad de trastornos, adems de los propios trastornos de ansiedad (APA, 2013). El DSM-5 diferencia nicamente entre dos tipos de ata-ques de pnico, (a) los ataques de pnico ines-perados (no existe una clara seal o disparador en el momento de producirse) y (b) los ataques de pnico esperados (existe una clara seal o desencadenante en el momento de producirse). La tipologa del DSM-IV basada en tres tipos (situacionales, limitados situacionalmente, e inesperados) resultaba complicada por la inclu-sin del tipo intermedio, por lo que es bienve-nida la supresin de dicho tipo.

El nuevo trastorno de inters/excitacin se-xual femenino integra dos trastornos artifi cial-mente separados en el DSM-IV, i.e., el trastorno

de deseo sexual hipoactivo y el trastorno de excitacin sexual femenino. As mismo, dos disfunciones sexuales femeninas cuyos diag-nsticos no pocas veces se solapaban, esto es la dispareunia y el vaginismo, se integran en el nuevo trastorno denominado trastorno gnito-plvico de dolor/penetracin. Aparte de parecer ms fi ables, sin duda se incrementar tambin la validez con estas nuevas categoras diagns-ticas.

Finalmente, el trastorno neurocognitivo ma-yor integra los antiguos trastornos amnsicos y la demencia. Aparte de la dudosa inclusin del nuevo sndrome de trastorno neurocognitivo leve comentado atrs (trastorno que, sin duda, presentar complicaciones para distinguirlo tanto de los casos normales de deterioro cogni-tivo, como del trastorno neurocognitivo mayor), esta nueva denominacin es consistente con el enfoque del DSM-5 basado en el espectro neu-rocognitivo sustentado en las seis dimensiones neuropsicolgicas propuestas para el grupo de trastornos neurocognitivos (vase atrs).

Trastornos descritos en el DSM-IV no reconocidos en el DSM-5

Algunos trastornos mentales tienen una lar-ga trayectoria psiquitrica, anterior incluso al desarrollo del DSM. No obstante, el desarrollo cientfi co permite validar o refutar las diferentes propuestas que se van proponiendo a lo largo del progreso de una disciplina. En el caso de la psicopatologa y la psiquiatra, desde Kraepelin y Freud se han venido proponiendo modelos y conceptos psicopatolgicos fundamentales cu-yas huellas tratan de pervivir en clasifi caciones posteriores de la conducta anormal. Algunos conceptos vinculados al modelo psicoanaltico, que prevalecieron durante las dos primeras edi-ciones del DSM, como por ejemplo el concep-to de neurosis (plasmado en las clasifi caciones psiquitricas como neurosis fbica, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo-compulsiva, neu-rosis histrica, neurosis hipocondraca, etc.), se suprimieron bsicamente a partir del DSM-III; aunque la resistencia de muchos colectivos de la psiquiatra (especialmente psicoanalistas y grupos denominados humanistas) fue tan




fuerte que fi nalmente estas denominaciones no se excluyeron del manual, mantenindolas entre parntesis con las nuevas denominaciones (p.ej., en el DSM-III se incluye entre parntesis la denominacin neurosis fbica junto a la nueva denominacin de trastornos fbicos). El concepto de neurosis se mantiene en las cla-sifi caciones del DSM hasta el DSM-IV (1994), momento en que defi nitivamente desaparece.

Otros conceptos psiquitricos consolidados clsicamente en las diferentes clasifi caciones de los trastornos mentales son los relacionados son los tipos de esquizofrenia y la hipocondra. Los tipos de esquizofrenia vigentes hasta la publicacin del DSM-5 eran los tipos paranoi-de, desorganizado (o hebefrnico), catatnico e indiferenciado. Los tres grandes tipos (catego-ras) clsicos de esquizofrenia (hebefrenia, pa-ranoide y catatnica), que han prevalecido has-ta estos momentos, fueron defi nidos a fi nales del siglo XIX por E. Kraepelin como procesos psquicos degenerativos (y considerados, en trminos generales, como formas de la demen-cia precoz concepto defi nido por Kraepelin equivalente al de esquizofrenia). Hasta el DSM-5, nadie haba osado tocar estos sndromes sa-grados, mantenidos con celo por la psiquiatra ofi cial. Aunque este manual mantiene la idea tradicional postulada por Kraepelin de que exis-te un espectro bsico de patologa (la demencia precoz) con varias formas de expresin, en lu-gar de los trastornos aislados descritos original-mente a fi nales del siglo XIX por W. Sander (paranoide), E. Hecker (hebefrenia) y K. L. Kahlbaum (catatonia), descarta la validez y utilidad clnica de estas entidades psiquitricas. As, los tipos de esquizofrenia, presentes en el DSM-IV, fueron eliminados debido a que pre-sentan una limitada estabilidad diagnstica, baja fi abilidad y pobre validez (APA, 2013). En su lugar, el manual proporciona una escala de estimacin de la gravedad de las dimensiones de sntomas centrales de la esquizofrenia (va-se atrs), para as poder capturar la variabilidad en los tipos de sntomas y en la gravedad expre-sada en los individuos con trastornos psicticos. Lstima que esta escala dimensional se incluya en la Seccin III, en lugar de integrarla en el texto primario; y lstima que la escala sea tan ambigua para la estimacin de algunas dimen-

siones, como es el caso de la dimensin de deterioro cognitivo.

La hipocondra, o trastorno hipocondraco (etimolgicamente, enfermedad localizada en los hipocondrios), es otro concepto que po-see una elevada tradicin psiquitrica (Avia, 1993; Chorot y Martnez-Narvez, 1995). En el DSM-II se codifi ca en el grupo de neurosis como neurosis hipocondraca. En el DSM-III se integra en el grupo de trastornos somatofor-mes como hipocondra (o neurosis hipocon-draca). En el DSM-IV se mantiene en este grupo como hipocondra, aunque sin la etique-ta de neurosis. En cierto modo, el concepto de hipocondra se desarroll paralelo al de his-teria (trastorno localizado en el tero). El tr-mino hipocondra qued circunscrito a un sn-drome, fundamentalmente masculino (en contraste con la histeria), asociado a quejas vagas sobre diversos rganos y, en general, preocupacin corporal asociada a veces a la creencia de sufrir una grave enfermedad. Mien-tras que el concepto de histeria desapareci del sistema DSM a partir de la cuarta edicin, el de hipocondra ha permanecido hasta el mo-mento actual habindose diferenciado del tras-torno de pnico (Chorot, Sandn, Valiente, San-ted y Romero, 1997), trastorno con el que comparte cierta sintoma

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