Evaluacion Neuropsicologica de Ancianos

Salud MentalInstituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la [email protected] ISSN (Versin impresa): 0185-3325MXICO

2004 Gabriela Galindo / Villa Molina / Esther Balderas Cruz

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL ANCIANO Salud Mental, junio, ao/vol. 27, nmero 003

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Distrito Federal, Mxico

pp. 9-18

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004 9

SUMMARY

This article presents a general panorama of the theoretical

framework underlying the clinical neuropsychological assessment

practice involving elderly patients. Also, it describes a series of

techniques, strategies and tests commonly used in the

neuropsychological diagnosis of this population, indicating their

capacities and limitations. Throughout the text, the authors

mention the characteristics of a neuropsychological study and the

challenges to be dealt with in the clinical work with patients.

Through this article, the authors try to demonstrate that daily

neuropsychological practice demands knowledge, flexibility,

curiosity and creativity, because the neuropsychologist has the

promise that, even in routine situation, he/she will constantly

gain insight into the functioning of the brain, as well as the best

strategies for evaluating the patient according to his/hers indivi-

dual characteristics.

In the mental health field, the neuropsychological evaluation

plays an important role not only in the semiology of the

neurological symptoms in contrast to psychiatric ones, but also in

identifying neurological upheavals in non-psychiatric patients; in

documenting the cognitive status of the patient in the different

neurological conditions, and in identifying and locating zones of

functional commitment that sometimes escape conventional

clinical records.

The neuropsychological assessment is useful too when studying

diseases that in their initial stages do not modify the anatomy of

the brain, such as toxic encephalopaties and dementias.

Also, the authors provide evidence to support that systematized

neuropsychological exploration renders information of the

functional state of the brain. So, theoretical principles and basic

concepts sustaining the clinical practice of the neuropsychologist

are described, starting from the fact that the direct observation

of the functioning of the brain as a whole in live people is not

currently possible. Neurocientists base most of their knowledge

of the different states the brain adopts while functioning on

methods of indirect observation. The neuropsychological

exploration is, in this sense, a systematized method to evaluate

cerebral functioning through behavior, its final product.

The neuropsychological observation is based on many common

techniques, constructs and theories of psychology. It also implies

an intensive study of behavior by means of interviews, tests and

questionnaires, that provide relatively reliable and sensible indices

of behavior. The distinguishing character between psychology

and neuropsychology lies within the conceptual framework of

reference, that takes as a departure point cerebral functioning.

As a part of the fundamental theoretical aspects of

neuropsychology, the authors analyze the change from the

unidimensional concept of organicity to their conception in

multidimensional terms, viewed as a phenomenon susceptible of

being measured through a systemic approach, weighing the

presence of the diverse factors that impact on the behavior of an

individual. The concept of behavior, understood mainly in three-

dimensional terms, is also analyzed and integrated into different

components, in order to systematize the cognitive status and the

behavior of the patients.

In relation to the neuropsychological evaluation of the elderly,

the specific indications are described, such as the diagnosis of

dementia versus depression or type of dementia; the measurement

of cognitive decline, once the presence and the type of upheaval

have been documented; or when the natural history of a suffering

is studied to gain insight into its handling for research purposes.

In general terms, a classic pattern of aging in healthy subjects is

described, where on one of the extremes dementia is identified as

one of the most serious upheavals of the elderly. Circumscribing

dementia, the authors dedicate some lines to the topic of memory,

given the importance that the study of this function has within

the evaluation of aged patients. The components of memory and

its theoretical scheme are analyzed from the perspective of clinical

evaluation.

The declaratory memory and the memory of procedures are

described in detail, in relation to the cortical and subcortical

structures that give them biological sustenance, including the

different stages.

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL ANCIANO

Gabriela Galindo y Villa Molina*, Esther Balderas Cruz*

La prctica neuropsicolgica demandaconocimiento, flexibilidad, curiosidad ycreatividad en el trabajo cotidiano...

M. Lezak

* Departamento de Psicologa. Direccin de Servicios Clnicos. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Calz. Mxico-Xochimilco 101,San Lorenzo Huipulco, 14370. Mxico D.F.Recibido: 26 de enero de 2004. Aceptado: 30 de marzo de 2004.

10 Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004

On the other hand, starting from a conceptual frame, this article

provides the clinical neuropsychologist with a methodology to

select from the evaluation instruments currently available those

that turn out to be the most appropriate to assay each patient. In

agreement with the literature, a large amount of instruments are

available for such a purpose. In Mexico, most instruments used at

present have not been standardized for this population, probably

due to the expensive cost of such study. Besides intra- and inter-

cultural differences among groups, the authors discuss various

problems neuropsychologists must overcome when evaluating

patients in Latin America. These are a consequence of the lack of

standardization of the instruments, a fact that gives the qualitative

interpretation of the results a crucial role in diagnosis.

This paper also emphasizes the relevance of clinical interviews,

both those carried out with the patients, and with their relatives,

as a diagnosis tool, in order to delimit the particular reason which

prompted the need of an evaluation. The clinical interview

provides the physical, mental and psycho-social characteristics of

the patient and the type of neurological or psychiatric pathology

at issue. Using the interview as a starting point, the clinician

designs an evaluation method according to which he/she will

have to select the instruments.

Finally, the authors enlist a set of evaluation instruments, among

which there are some that have been translated or adapted to

Spanish and are currently used in Mexico and other Latin American

countries.

Key words: Neuropsychological assessment, aging.

RESUMEN

Este artculo presenta al lector un panorama general sobre el

sustento terico que respalda la prctica clnica neuropsicolgica

dirigida, en particular, a los pacientes de la llamada tercera edad.

Asimismo, describe una serie de tcnicas, estrategias y pruebas

comnmente tiles en el diagnstico neuropsicolgico de esta

poblacin, y en cada caso se sealan sus alcances y limitaciones. A

lo largo del texto, las autoras mencionan las indicaciones de un

estudio neuropsicolgico y los retos que hay que enfrentar en el

trabajo clnico con los pacientes.

Por medio de este artculo, las autoras pretenden demostrar

que la prctica neuropsicolgica requiere conocimiento, flexibili-

dad, curiosidad y creatividad en el trabajo cotidiano pues, aun

dentro de la situacin ms rutinaria, cabe la posibilidad de que el

neuropsiclogo encuentre constantemente nuevas ideas sobre el

funcionamiento del cerebro y sobre las mejores estrategias para

valorar a cada paciente segn sus caractersticas individuales.

En el terreno de la salud mental, la evaluacin neuropsicolgica

cumple un papel importante en la semiologa de los sntomas

neurolgicos frente a los de ndole psiquitrica. As, sta es til

para identificar trastornos neurolgicos en pacientes no psiqui-

tricos; para documentar el estado cognoscitivo del paciente en las

distintas condiciones neurolgicas, y para identificar y localizar

zonas de compromiso funcional, que en ocasiones escapan a los

registros para clnicos convencionales. La evaluacin

neuropsicolgica es til tambin al estudiar enfermedades que no

modifican en sus estadios iniciales la anatoma del cerebro, como

las demencias o las encefalopatas txicas.

A lo largo de esta exposicin, las autoras buscan documentar

por qu la exploracin neuropsicolgica sistematizada es una va

de acceso al conocimiento cientfico del estado funcional del

cerebro. Con este propsito, se describen los principios tericos y

los conceptos bsicos que sustentan la prctica clnica del

neuropsiclogo, partiendo del hecho de que en el presente no es

posible la observacin directa del funcionamiento integral del

cerebro en personas vivas. Los neurocientficos han adquirido la

mayora de sus conocimientos sobre el estado y el funcionamiento

cerebral vivo por medio de mtodos de observacin indirecta y

exploracin neuropsicolgica. En este sentido, se trata de un m-

todo sistematizado de evaluacin cerebral por medio de su pro-

ducto conductual.

Se seala que la observacin neuropsicolgica se basa en mu-

chas de las mismas tcnicas, constructos y teoras de la psicologa.

Ello implica el estudio intensivo del comportamiento por medio

de entrevistas, pruebas psicomtricas y cuestionarios, que propor-

cionan ndices de la conducta relativamente confiables y sensi-

bles. El carcter distintivo entre psicologa y neuropsicologa

radica en el marco conceptual de referencia, que en el caso de

la segunda toma como punto de partida el funcionamiento

cerebral.

Como parte de los aspectos tericos fundamentales de la

neuropsicologa, las autoras enfatizan el cambio del concepto

unidimensional de organicidad hacia una concepcin

multidimensional, y como un fenmeno susceptible de medirse

mediante una aproximacin sistmica, que pondere la presencia

de los diversos factores que repercuten en el comportamiento de

un individuo.

Se analiza tambin el concepto de comportamiento con el pro-

psito de sistematizar el estado cognoscitivo y conductual de los

pacientes.

En torno a la valoracin neuropsicolgica del anciano, se des-

criben las indicaciones especficas y la manera en que se seleccio-

nan los instrumentos para integrar una batera de estudio perti-

nente. Por ltimo se mencionan los mtodos de evaluacin ms

utilizados en Mxico.

Palabras clave: Evaluacin neuropsicolgica, tercera edad.

INTRODUCCIN

De acuerdo con la manera en que se ha desarrollado labibliografa neuropsicolgica y a partir de los princi-pios metodolgicos y tericos del conocimiento, pue-den distinguirse dos grandes reas en la neuropsicologadesde el punto vista clnico y dentro del mbito de lainvestigacin: una concerniente al diagnstico y otraque se orienta hacia la rehabilitacin. En ambos casos,las lecturas disponibles son muy diversas, tanto en n-mero como en posturas tericas. Adems de las pu-blicaciones peridicas en distintos tipos de revistas cien-tficas, existen grandes volmenes dedicados a tratarcualquiera de ambos temas. Algunos estn dirigidosincluso hacia la evaluacin o el tratamiento de patolo-gas particulares, como las alteraciones cognoscitivas yconductuales de pacientes con traumatismocraneoenceflico (8) o con un proceso de envejeci-miento anormal (2).


Este artculo ofrece al lector un panorama generalde la prctica clnica neuropsicolgica dirigida al an-ciano en materia especfica de evaluacin, ejercicio pro-fesional sustentado en una serie de principios tericosy tcnicos particulares. En la tercera edicin de su tex-to, ahora ya clsico, sobre evaluacin neuropsicolgica,Muriel D. Lezak (7), inicia el primer captulo con unacita de Mortimer Mishkin: Imaginar no es suficien-te. De acuerdo con Lezak, cuando el neuropsiclogoclnico realiza una evaluacin, contiende con gran va-riedad de preguntas, con una amplia gama de conduc-tas y con las capacidades dismbolas de sus pacientes.Esta diversidad de problemas y personas constituyeun reto interminable para el clnico que busca satisfa-cer todos los propsitos para los que se ha diseado laevaluacin, mientras valora a los pacientes siempredentro de los niveles apropiados a sus capacidades ylimitaciones. A juicio de Lezak, la prctica neuropsicol-gica demanda conocimiento, flexibilidad, curiosidad ycreatividad en el trabajo cotidiano pues, aun dentro dela situacin ms rutinaria, cabe la posibilidad de que elneuropsiclogo encuentre constantemente nuevas ideassobre el funcionamiento del cerebro y las mejores es-trategias para valorarlo, segn las caractersticas de cadapaciente.

Dentro del diagnstico clnico integral de un pacien-te, la evaluacin neuropsicolgica cumple un papelimportante al valorar, desde un punto de vista dife-rencial, los signos neurolgicos frente a los psiquitri-cos, para identificar trastornos neurolgicos en pacientesno psiquitricos, para establecer un diagnstico dife-rencial entre las distintas condiciones neurolgicas ypara identificar y localizar zonas de compromiso fun-cional, ms all de las que se pueden documentar pormedio de la tecnologa. De acuerdo con Pea (13),aun cuando en el diagnstico topogrfico de las lesio-nes cerebrales existen tcnicas complementarias cadavez ms elaboradas, hay casos en que los datosneuropsicolgicos cumplen un papel y un significadosuperior que los de la neuroimagen. Las estrategiasneuropsicolgicas complementarias aportan, por suparte, datos cada vez ms importantes en la orienta-cin topogrfica de las lesiones cerebrales. Asimismo,una lesin topogrfica concreta, identificada por otrasvas (Tomografa Axial Computada, Resonancia Mag-ntica, Flujo Sanguneo Cerebral, etc.), no implica unamanifestacin neuropsicolgica obligada (ni en su es-tructura ni en su intensidad). Este hecho apoya que,ante toda valoracin morfolgica, se debe especificarel estado funcional neuropsicolgico de los pacientes:la exploracin neuropsicolgica sistematizada es pre-cisamente la va de acceso al conocimiento cientficodel estado funcional neuropsicolgico (13).

De la misma manera, la evaluacin neuropsicolgica

es de utilidad en el estudio de enfermedades que no sediagnostican tempranamente por medio de tcnicasparaclnicas, como las demencias o las encefalopatastxicas. Tambin se puede identificar de manera tem-prana la manifestacin de una enfermedad en un suje-to en riesgo, o bien, realizar evaluaciones de tamizajeen personas que se quejan de prdida de la memoria opresentan problemas de aprendizaje en la infancia.

Existen principios tericos y conceptos bsicos querigen la prctica clnica del neuropsiclogo en su tareade evaluar a los pacientes. En primer trmino, se partedel hecho de que la observacin directa del funciona-miento integral del cerebro como un todo en perso-nas vivas quiz sea por siempre un imposible. Losneurocientficos han construido la mayora de su co-nocimiento sobre el estado y el funcionamiento cere-bral vivo a travs de mtodos de observacin indirec-ta y la exploracin neuropsicolgica. Se trata, en estesentido, de un mtodo sistematizado de evaluacincerebral por medio de su producto conductual.

La observacin neuropsicolgica se basa en muchasde las mismas tcnicas, constructos y teoras de la psi-cologa, e implica el estudio intensivo del comporta-miento por medio de la entrevista, las pruebaspsicomtricas y los cuestionarios, que proporcionanndices de conducta relativamente confiables y sensi-bles. El carcter distintivo entre la psicologa y laneuropsicologa radica en el marco conceptual de re-ferencia, que toma como punto de partida el funcio-namiento cerebral.

En este punto cabe una reflexin particular. En mu-chas ocasiones se cree que el neuropsiclogo clnicoutiliza pruebas o bateras que particularmente se hanelaborado dentro del medio de la investigacinneuropsicolgica. Por el contrario, la mayora de losinstrumentos de evaluacin utilizados surgieron inicial-mente en el campo de la investigacin de la psicologageneral. Es importante sealar que las pruebas psico-lgicas son paradigmas diseados para evaluar dife-rentes aspectos de la cognicin o de la personalidad.Por ello, entendidos como modelos particulares, seincorporan al proceso de evaluacin neuropsicolgicay lo que se modifica finalmente es el marco terico enel cual se interpretan los resultados. As pues, frecuen-temente el proceso de exploracin se integra, en sumayora, por pruebas especficas o por bateras nonecesariamente neuropsicolgicas. En este sentido,lo valioso de los instrumentos es que al ser considera-dos como paradigmas cognoscitivos, se convierten enherramientas tiles para cubrir el objetivo: la evalua-cin cognoscitiva y su relacin con el funcionamientocerebral. Incluso son diversos los instrumentos psico-lgicos para los cuales ya existen parmetros de apli-cacin y de interpretacin dentro del marco


neuropsicolgico; los textos sobre el tema describenuna amplia variedad de ellos (10).

Por otra parte, en la bibliografa cientfica resultaevidente el inters que existe hoy da, por desarrollarparadigmas de evaluacin a partir de un marco teri-co neuropsicolgico particular pues, a raz de la infor-macin que se genera en el campo de la psicologacognoscitiva, se delimitan con cada vez ms precisinlos distintos procesos involucrados en las diversas ha-bilidades psicolgicas. Resulta sorprendente la com-plejidad intrnseca de cada una de las funciones, quetradicionalmente se haban conceptualizado como uni-dades, ms que como el resultado de la interaccin dedistintos procesos. A la luz de la investigacinneuropsicolgica, hoy sabemos que se procesanselectivamente en grupos o redes neuronales diferen-tes, dentro de un mismo territorio cortical.

Otro concepto fundamental dentro del marco de laevaluacin neuropsicolgica que merece unas lneasdentro del texto, es el de dao cerebral, cuyo signi-ficado ha sufrido cambios en la medida en que haevolucionado la investigacin. Hacia la dcada de 1950se estudiaba el dao cerebral como si fuese un fen-meno unitario. Se manejaba incluso el trminoorganicidad, aplicado a la evaluacin de un pacientedentro de la dicotoma presente-ausente. As fue comose desarrollaron pruebas cuya funcin era discriminarentre una poblacin con un dao orgnico y otrasque no lo presentaran.

Sin embargo, ms adelante se prest mayor aten-cin a los procesos de medicin y se encontr que elconcepto unidimensional de organicidad era tan ines-pecfico como lo poda ser en un momento dado elde enfermedad. Entendido as, el concepto carece deimplicaciones etiolgicas, no determina la presencia oausencia de sntomas o signos particulares, ni es tilpara realizar prescripciones o predicciones. Desafor-tunadamente, existen todava ndices o cocientes endistintas bateras de pruebas que buscan determinar lapresencia-ausencia de organicidad, pero esta carac-terstica tiende a desaparecer progresivamente.

En el presente, el pensamiento neuropsicolgicoconceptualiza el dao cerebral como un fenmenomultidimensional susceptible de ser medido, pero atravs de una aproximacin sistmica que pondere lapresencia de los diversos factores que repercuten so-bre el comportamiento de un individuo. Las repercu-siones que una alteracin neurobiolgica puede tenersobre la conducta dependen de su naturaleza, exten-sin, localizacin dentro del sistema nervioso, tiempode evolucin y diferencias anatomofisiolgicas indivi-duales, as como de la edad, el sexo y las condicionesfsicas generales del paciente, y de las caractersticaspsicosociales del entorno particular de cada individuo.

Por esta razn, el proceso de evaluacin neuropsico-lgica, al margen de las tcnicas que utilice, se convierteen una tarea altamente personalizada, de acuerdo conlas caractersticas particulares de cada paciente.

DIMENSIONES DE LA EVALUACIN

Adems de que el neuropsiclogo clnico debe consi-derar las caractersticas biopsicosociales de cada pa-ciente en particular para crear una estrategiapersonalizada de evaluacin, debe tomar en conside-racin un esquema terico general para cubrir sus ob-jetivos. Lezak (7) propone que el comportamiento debeser entendido en trminos de tres dimensiones princi-pales, que se habrn de evaluar poniendo atencin ensus diferentes componentes para estudiar de qu ma-nera se ven comprometidos cuando existe una altera-cin en el funcionamiento del Sistema Nervioso Cen-tral. Estas dimensiones son la cognicin, la emocin ylas funciones ejecutivas (cuadro 1).1. Cognicin. Esta dimensin hace referencia a la forma

en que se maneja la informacin. Comprende lasfunciones receptivas que seleccionan, clasifican eintegran los estmulos externos; la memoria y elaprendizaje, en trminos de almacenamiento yrecuperacin de la informacin; el pensamiento,como conjunto de imgenes mentales a partir delcual se organiza la actividad psquica; y las funcionesexpresivas, entendidas como conductas observablesen el sujeto.

2. Emocin. Dentro de este rubro, la atencin del clnicose centra bsicamente en los sentimientos y lamotivacin del paciente, que pueden verse afectadoscomo efecto primario de una alteracin cerebral ocomo una reaccin de ajuste a los cambios en sucomportamiento. En este rubro se consideran

CUADRO 1Dimensiones de la evaluacin del comportamiento

1. Cognicin Funciones receptivas: sensacin y percepcinMemoriaAprendizaje

RazonamientoPensamiento Juicio

AbstraccinFunciones expresivas: conductas observables

2. Emocin Trastornos como efecto primarioSentimientosMotivacin

3. Funciones Iniciativaejecutivas Autocontrol

PlaneacinOrganizacinAutorregulacinAutomonitoreoFlexibilidad


tambin los distintos rasgos de la personalidad delpaciente.

3. Funciones ejecutivas. Estas funciones regulan la cualidadde la expresin de la conducta, comprenden lainiciativa y el autocontrol, y la capacidad general delpaciente para planear, organizar y autorregular, pormedio de la flexibilidad del pensamiento, sucomportamiento.

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DELANCIANO

En la prctica clnica, al trmino de un proceso deevaluacin, el neuropsiclogo debe describir las con-diciones cognoscitivas de su paciente, documentandoel estado especfico en que se encuentra cada una delas dimensiones del comportamiento y sus respectivasfunciones psicolgicas, a fin de cubrir el objetivo par-ticular para el que se desarroll el estudio.

Como se mencion anteriormente, este tipo de eva-luacin puede tener distintas indicaciones. En el cam-po del envejecimiento, materia que ahora nos ocupa,la valoracin neuropsicolgica se orienta hacia la bs-queda de respuestas frente a dos preguntas principales.La primera concierne al diagnstico preciso de un tras-torno (por ejemplo, demencia vs depresin, o tipo dedemencia); la segunda, se relaciona con la medicindel declive cognoscitivo, una vez que se ha documen-tado la presencia y el tipo de trastorno (15).

Documentar el curso del deterioro cognoscitivo deun paciente es, desde luego, relevante para el diagns-tico, pero tambin para comprender la historia naturalde la demencia, en tanto esto puede tener implicacionessobre posibles estrategias de manejo. As, gran canti-dad de estudios neuropsicolgicos se ha centrado prin-cipalmente en los estadios tempranos de la enferme-dad de Alzheimer. Con ello se ha enfrentado una seriede retos interesantes, pues el deterioro intelectual pue-de estar presente en diversas condiciones que se venafectadas por el envejecimiento, tomando adems enconsideracin que el curso normal de envejecer seacompaa de cambios cognoscitivos.

En general, existe acuerdo en torno a que los indivi-duos sanos presentan cambios sensoriales, motores eintelectuales en el curso del envejecimiento. El deterio-ro de funciones cognoscitivas especficas se manifiestaprimero, entre los 50 y 60 aos de edad, con un decli-ve ms pronunciado despus de los 70. No obstante,cabe mencionar que este acuerdo se puede aplicar conreservas a la poblacin general, pues cada caso en par-ticular puede mostrar caractersticas muy diversas, enrelacin directa con el tipo de entorno y de actividaden que se encuentre el individuo.

Desde el punto de vista cognoscitivo, se describe engeneral un patrn clsico de envejecimiento, carac-terizado por un detrimento significativo en la respues-ta de los sujetos frente a mediciones de la velocidadpsicomotora, en la habilidad constructiva y en la orga-nizacin de secuencias espacio-temporales, en contrastecon la conservacin de la capacidad verbal,especficamente de la informacin relacionada con losconocimientos generales, con el manejo del lxico ycon el razonamiento lgico formal (5).

En el extremo opuesto, se ubica la demencia comoel trastorno ms serio de la tercera edad, caracterizadopor una merma significativa en el funcionamiento in-telectual de los pacientes. A pesar de que la disfuncinde la actividad mnsica se identifica tpicamente comoel dficit ms temprano y ms profundo en la demen-cia, en particular de tipo Alzheimer, tambin existenalteraciones en otras esferas de la cognicin, aun enestadios iniciales de la enfermedad. As pues, al inicio yde manera longitudinal, la evaluacin neuropsicolgicadebe cubrir un amplio espectro del funcionamientocognoscitivo, con nfasis, por supuesto, en la memoria(15).

El estudio de la memoria ha sido de gran interspara los investigadores, en parte porque en muchospadecimientos, tanto neurolgicos como psiquitricos,uno de los primeros sntomas que se manifiestan enlos pacientes son las alteraciones en esta funcin. Enun principio se avanz poco porque se haba estudia-do la memoria como una funcin nica, pero ahora sesabe que esta habilidad est formada por diferentessubsistemas o procesos relacionados entre s, que seorganizan en distintas regiones del Sistema Nervioso(12).

Dada la importancia que tiene el estudio de la activi-dad mnsica dentro de la evaluacin de los pacientesde la tercera edad, vale la pena desarrollar de manerams especfica un anlisis de los componentes de lamemoria y el esquema terico a partir del cual se rea-liza la valoracin clnica.

De acuerdo con la teora, existen al menos dos siste-mas distintos de memoria:1. Memoria declarativa: definida como la capacidad para

almacenar y recordar la informacin sobre los objetosy los sucesos, para retener y revivir impresiones, opara recordar o reconocer experiencias previas. Estesistema alude al conocimiento de algo.

2. Memoria de procedimientos: es filogenticamente msantigua que la memoria declarativa y se conceptualizacomo el aprendizaje de las conexiones entre estmulosy respuestas. Se considera como un sistema dehbitos, integrado por esquemas de comportamientoque, por efecto de la repeticin, se desvinculan dellenguaje consciente y aparecen de manera automtica.


Se refiere al conocimiento de cmo hacer algo.De acuerdo con Lezak (7) y con otros tericos (12),

cada uno de estos sistemas est integrado, a su vez,por diferentes procesos y estadios.

En el cuadro 2 se presentan los tres diferentes esta-dios de almacenamiento del sistema de la memoriadeclarativa.

1. Registro o memoria sensorial. La informacin queproviene del medio externo ingresa al sistemanervioso a travs de los diferentes receptoressensoriales y se mantiene durante un breve periodode tiempo en un almacn sensorial, de maneraespecfica en relacin con cada modalidad. Tamaroffy Allegri (17) sostienen que la retencin de estainformacin vara en tiempo para las diferentesmodalidades sensoriales.2. Memoria a corto plazo o primaria. Este estadiocomprende la memoria inmediata, que recibe lainformacin retenida en el almacn sensorial,resultante de la activacin neural, y que integra loscomponentes perceptuales relevantes. Este almacntiene una capacidad y un sistema de recuperacinlimitados, ya que la informacin se guarda desde cercade 30 segundos hasta algunos minutos despus, ynormalmente maneja entre cinco y nueve unidadesde informacin a la vez.Aunque la memoria a corto plazo se conceptualizafrecuentemente como un proceso unitario, dentrode este estadio se encuentra, adems de la memoriainmediata, la memoria de trabajo, que de acuerdocon Baddeley (1) permite mantener cierto tipo deinformacin al mismo tiempo que se realiza algunaotra tarea o actividad. La memoria de trabajo estcompuesta por un administrador central queselecciona, supervisa y controla la atencin, y pordos sistemas denominados buffer articulatorio yregistro visoespacial, que almacenan el materialverbal y visoespacial, respectivamente. El centroejecutivo organiza y mantiene temporalmente lainformacin que proviene de los otros dos sistemas,con la finalidad de liberar una parte de suscapacidades para que procesen y manipulen lainformacin a su cargo. Adems, este centro ejecutivosirve tambin como auxiliar, ya que utiliza lainformacin necesaria de la memoria a largo plazo

para efectuar estas tareas de manera eficiente: porejemplo, en la seleccin y el uso de estrategias.Por ltimo, la informacin de la memoria a cortoplazo se puede transferir a un almacn mspermanente, que constituye el tercer estadio de lamemoria declarativa.3. Memoria a largo plazo o secundaria. Guardan lainformacin por lapsos que duran desde unosminutos hasta varios aos y la almacena de acuerdocon su significado; es decir, tiene una codificacinsemntica. El almacenamiento requiere unaconsolidacin, proceso que se lleva a cabo por mediodel aprendizaje, para que se establezcan las huellasmnsicas. A su vez, el aprendizaje puede darse enuna situacin de atencin controlada y dirigida, obien, en ausencia de un esfuerzo atencional, lo cual sellama aprendizaje incidental (7).Dentro de la memoria a largo plazo se distingue a lamemoria reciente de la memoria remota. Estas serefieren, respectivamente, a la informacinalmacenada en pocas horas, das, semanas o aunmeses y a la que se adquiri desde la niez temprana.La efectividad de este sistema de memoria dependede la recuperacin, fenmeno que ocurre a travsdel recuerdo o del reconocimiento. En el primer caso,se requiere una bsqueda compleja y activa, enausencia de claves externas, a diferencia del segundo,en que la recuperacin ocurre a travs de claves o defacilitadores.

Adems de los tres estadios de almacenamiento, enel sistema de memoria declarativa se identifican dife-rentes tipos de memoria (cuadro 3). La primera dis-tincin se puede establecer entre la memoria episdicay la semntica. La primera constituye el archivo de he-chos o sucesos organizados dentro de una secuenciaespacio-temporal, mientras que la segunda contiene el

CUADRO 2Estadios de la memoria declarativa

Estadios de la memoria 1. Registro o memoria sensorial: auditiva (ecoica), visual (icnica), etc.

2. Almacn de corto plazo o memoria primaria Memoria inmediataMemoria de trabajo

3. Almacn de largo plazo o memoria secundaria Memoria recienteMemoria remota

CUADRO 3Modalidades de la memoria declarativa

Memoria episdicaMemoria semnticaMemoria automticaMemoria con esfuerzoMemoria contextualMemoria prospectiva


conocimiento de los objetos, hechos y conceptos, ascomo de las palabras y sus significados. Este conoci-miento se adquiere repetidamente a lo largo de losaos y, a diferencia de la memoria episdica, no tieneun referente en tiempo y espacio, sino que se almacenacomo una coleccin de smbolos, o un conjunto deatributos semnticos, que se pueden combinar sobrela base de la relacin sujeto-predicado (16).

Una segunda distincin es la existente entre la me-moria con esfuerzo o controlada y la memoria auto-mtica, dependiendo de si la informacin se almacenaa partir de un procesamiento activo o si se adquiere demanera pasiva o incidental. De la misma manera, sehan identificado otros tipo de memoria declarativa,como la memoria contextual, que se refiere al conoci-miento de dnde y cundo se aprendi algo, y quepuede ser una forma de memoria incidental; la me-moria prospectiva, que es la capacidad que involucratanto el que del conocimiento como el funciona-miento ejecutivo, e implica la habilidad para recordarhacer algo en un tiempo particular.

En la memoria a corto plazo, el fenmenoneurofisiolgico ocurre por una activacin neural, quemantiene la informacin temporalmente en circuitosreverberantes y depende principalmente de la trans-misin sinptica. Si sta no se convierte en una organi-zacin bioqumica ms estable para permanecer en unalmacn de mayor duracin, se disipa y se pierde es-pontneamente (17). As tambin, se ha propuesto quela memoria a largo plazo depende de la sntesis deprotenas en las neuronas, que da lugar al estableci-miento de nuevos contactos celulares, organizados encircuitos de transmisin de la informacin (7).

La memoria, como toda habilidad cognoscitiva, seorganiza dentro de un sistema funcional complejo enque, de acuerdo con Luria (9), participan distintas re-giones del cerebro que, por medio de un trabajo con-junto, integran el sustrato neurobiolgico de los dife-rentes procesos mentales. As, de manera muy general,se ha encontrado que la actividad del sector medial decada uno de los lbulos temporales, a travs del com-plejo hipocampal, da sustento a la memoria a cortoplazo, relacionada especficamente con la memoriadeclarativa. Estos dos complejos se especializan en di-ferentes tipos de informacin: el izquierdo procesamaterial verbal, mientras que el derecho maneja pre-dominantemente el no verbal (4). Asimismo, las por-ciones anterior, inferior y lateral del lbulo temporal,predominantemente izquierdo, cumplen un papel im-portante en la recuperacin de conocimiento previa-mente aprendido, especialmente de la memoria semnti-ca, mientras que la parte anterior del lbulo temporalderecho se ha relacionado con la memoria episdica (12).

En los lbulos frontales se han identificado diversos

sistemas neurales relacionados con la memoria. Unode ellos se ubica en el rea frontal ventromedial que,adems de vincular la informacin mnsica con laafectiva, da sustento a la memoria prospectiva (4). Tam-bin se ha relacionado el funcionamiento del reaprefrontal con la memoria de trabajo (14).

En la actividad mnsica participan adems variasestructuras subcorticales, tanto para la memoria a lar-go plazo como para la de corto plazo. Entre stasdestacan la sustancia innominada, la banda de Broca,los ncleos septales, los ncleos dorsomedial y ante-rior del tlamo, y los cuerpos mamilares (19). Todavano se conoce con precisin la participacin especficade estas estructuras, pero existe acuerdo en que dansoporte al sistema de la parte medial del lbulo tem-poral.

Por otro lado, la memoria de procedimientos secompone tambin de diversos procesos, clasificadosbajo el mismo principio neuropsicolgico, pero cadaproceso tiene un significado cognoscitivo diferente ysu base neuroanatmica es distinta (17) (cuadro 4).

Dentro de esta memoria de procedimientos se hanreconocido tres categoras diferentes: la memoria dehabilidades, que incluye el aprendizaje de habilidadesmotoras y cognoscitivas, y el aprendizaje perceptual(instancias donde el aprendizaje se puede expresar sloen trminos de rendimiento o cambio en la facilidadpara realizar una operacin cognoscitiva especfica); elfacilitador, que es la forma de propiciar el recuerdopor medio de claves; y el condicionamiento clsico, untipo particular de aprendizaje (17).

Dos caractersticas particulares de la memoria deprocedimientos es que sus elementos se puedan utili-zar sin necesidad de un esfuerzo atencional y que stosse puedan clasificar en una amplia subdivisin: la me-moria implcita, que se define como el conocimientoexpresado en la ejecucin, sin que el individuo sea cons-ciente de que lo posee; y la memoria explcita, queconlleva un registro intencional y controlado del mate-rial que ser procesado.

En la memoria de procedimientos se sabe que par-ticipan los ganglios basales y el cerebelo, como estruc-turas importantes para aquellos tipos de memoria quedependen del acto motor para su realizacin, comoandar en bicicleta o patinar. El ncleo caudado quejunto con el putamen constituye el estriado, participatambin en el desarrollo de hbitos y de otras respues-

CUADRO 4Elementos de la memoria de procedimientos

1. Memoria de habilidades MotorasCognoscitivas

2. Aprendizaje perceptual

3. Facilitador: claves para el recuerdo

4. Condicionamiento clsico


tas no conscientes; es decir, dan sustento a la adquisi-cin de cierto tipo de respuestas ante determinadassituaciones, como seguir la misma ruta a casa o ciertotipo de hbitos. Cabe mencionar que este sistema dememoria es el que tiende a conservar con mayor fre-cuencia su integridad frente a los distintos procesosneurofisiopatolgicos (12).

LOS INSTRUMENTOS EN LA EVALUACINNEUROPSICOLGICA DEL ANCIANO

De acuerdo con el marco conceptual de referencia, enla prctica clnica el neuropsiclogo debe seleccionar,de entre los instrumentos de evaluacin disponibles,aquellos que resulten los ms apropiados para valorara cada paciente. Segn la bibliografa, existe gran can-tidad de instrumentos que se pueden emplear para talpropsito. Sin embargo, en Mxico la gran mayorade ellos no se ha estandarizado en la poblacin, quizpor lo costoso que resulta cualquier estudio de estanaturaleza. En nuestro medio, la situacin se complicaan ms por la gran diversidad de caractersticas pre-sentes en el entorno de los distintos grupos de estasociedad.

Adems de las diferencias culturales intragrupales eintergrupales, uno de los problemas ms importantesque el neuropsiclogo enfrenta al evaluar a los pacien-tes es la baja escolaridad de stos, pues los instrumen-tos se han desarrollado en pases donde la mayora dela poblacin tiene un promedio de educacin formalmuy superior al de la mexicana. Por lo mismo, en elgrupo de personas que ahora cursan por la terceraedad, es an menor la probabilidad de que cuentencon un nivel de escolaridad que cubra al menos el nivelbsico. As pues, dada la falta de parmetrospsicomtricos, la interpretacin de los resultados sebasa primordialmente en el anlisis cualitativo de lasrespuestas del individuo frente a los distintosparadigmas utilizados, ms que en las desviaciones delos puntajes de un promedio, principio que de cual-quier manera rige el proceso de evaluacin

neuropsicolgica, con sus ya sabidas limitaciones.Por otra parte, antes de iniciar la evaluacin por medio

de los instrumentos, la entrevista clnica, tanto con elpaciente como con sus familiares, cumple un papelfundamental, pues al trmino de sta el clnico se for-mula una hiptesis sobre las posibles alteracionescognoscitivas que habrn de documentarse sobre elpaciente de acuerdo con: 1. el motivo particular por elcual se solicita la evaluacin; 2. las caractersticas fsicas,mentales y psicosociales del paciente; y 3. el tipo depatologa neurolgica o psiquitrica en cuestin. A partirde su hiptesis, el clnico se plantea un mtodo de eva-luacin segn el cual habr de seleccionar los instru-mentos para ponerla a prueba. De la misma manera,la primera entrevista es muy importante para estable-cer una relacin apropiada con el paciente, buscandocrear siempre un ambiente lo ms confortable posiblepara l. El neuropsiclogo habr de contender conmltiples respuestas de tipo emocional que puedenentorpecer su tarea y restar confiabilidad a los resulta-dos de su valoracin (15).

La Rue y Swanda (6), por su parte, sostienen que elproceso de evaluacin se basa en al menos tres fuentesde datos: la historia mdica y psicosocial del paciente;la entrevista clnica con el paciente y con las personascercanas a l, y en la aplicacin de tcnicas cualitativaso cuantitativas. En general y de acuerdo con La Rue(5), los instrumentos de evaluacin neuropsicolgicase pueden clasificar de la manera en que se presentanen el cuadro 5, en que se enumeran algunos de losejemplos de mayor representatividad internacional.Cabe mencionar que, adems de los instrumentos quepropone La Rue, las autoras de este trabajo presentanotros, entre los que se encuentran algunos traducidoso adaptados al espaol y que son de uso comn ennuestro medio.

De acuerdo con La Rue (5), la evaluacinneuropsicolgica es un parmetro importante paravalorar el desempeo cognoscitivo de los pacientes enrelacin con su edad. Asimismo, seala que para estepropsito existen diversos procedimientos y que sehan realizado avances significativos en torno al estudio

CUADRO 5Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica

Bateras integradas: Batera Neuropsicolgica de Halstead-ReitanBatera Neuropsicolgica de Luria-NebraskaPrograma Integrado de Exploracin NeuropsicolgicaTest Barcelona

Pruebas especficas para evaluar: AtencinAprendizaje y memoria verbalAprendizaje y memoria no verbalLenguajeHabilidades visoespacialesHabilidades constructivasSolucin de problemasFunciones ejecutivas


CUADRO 6Pruebas especficas de atencin

Nombre de la prueba Descripcin

Retencin de Dgitos (WAIS)** Repeticin de series de nmeros (en orden directo y en orden inverso).

Control Mental (EMW)* Contar hacia atrs desde el nmero 20, recitar el abecedario, contar hacia atrs de 3 en 3.

Cancelacin de Dgitos o de Letras Marcar un nmero o una letra especfica, de entre una serie de nmeros o letras impresas sobre una hoja.

Test "A" El paciente emite una respuesta motora simple (golpear la mesa con la mano) cada vez que escucha una letra en particular, que se le presenta de manera aleatoria dentro de una serie auditiva de letras.

* Escala de Memoria de Wechsler; ** Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler

CUADRO 7Pruebas especficas de aprendizaje y memoria verbal


Memoria lgica (EMW)* Se presentan al paciente en forma verbal dos historias breves y al trmino de cada una se lepide que repita todo lo que recuerde sobre ellas.

Aprendizaje asociado (EMW)* Se presentan al paciente de manera verbal una lista de 10 pares de palabras y se le pide que recuerde en forma inmediata la palabra asociada con cada una de las que el clnico lepresenta despus. Se realizan tres ensayos.

Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey Consta de una lista de 15 palabras que se presentan en 5 ensayos; se le pide al paciente que recuerde las palabras despus de la presentacin de una segunda lista de interferencia.Tambin tiene una prueba opcional de reconocimiento.

Prueba de Aprendizaje Verbal EspaaComplutense Es una prueba de aprendizaje verbal basada en tres listas de palabras de alta frecuencia.Cuenta con instrucciones detalladas de aplicacin y de calificacin, para evaluarel recuerdo libre y con claves, posterior a una lista de interferencia; tambin evala elrecuerdo y el reconocimiento retardado (15 min.).

* Escala de Memoria de Wechsler

CUADRO 8Pruebas especficas de aprendizaje y memoria no verbal


Reproduccin Visual (EMW)* Se presentan al paciente 3 diseos geomtricos durante 5 seg. cada uno e inmediatamentedespus se le pide que los dibuje de memoria sobre el papel.

Prueba de Retencin Visual de Benton Consta de una serie de 10 diseos geomtricos que se presentan durante 10 seg. cada uno.Al trmino de cada presentacin, el paciente debe dibujarlos de memoria sobre una hoja.

Prueba de la Figura Compleja de Rey Es un diseo geomtrico complejo que el paciente debe copiar en un primer ensayo, para posteriormente reproducirlo de memoria, despus de 4 o 20 min.

* Escala de Memoria de Wechsler; ** Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler

CUADRO 9Pruebas especficas de lenguaje


Prueba para el Diagnstico de la Afasia de Boston Es una batera de pruebas que consta de distintos paradigmas para valorar los diferentesaspectos expresivos y receptivos del lenguaje. Posee adems escalas adicionales paramedir habilidad musical y visogrfica.

Examen Multilinge de la Afasia Es una batera que consta de 8 secciones para evaluar el lenguaje expresivo y receptivo yla memoria inmediata.

Token Test La prueba consiste en manipular fichas de diferente color, forma y tamao, de acuerdo conuna lista especfica de instrucciones verbales que el clnico presenta una a una al paciente.Evala la vertiente receptiva del lenguaje.

Prueba de Denominacin de Boston Consta de una forma de 85 o 60 imgenes visuales, que se presentan una a una, al tiempo enque se le solicita al paciente que diga su nombre especfico. Mide la habilidad de denomina-cin por confrontacin visual.

Prueba de Asociacin Controlada de Palabras Existen dos formas. Una en que se le solicita al paciente que diga todas las palabras queinicien con letras especficas (3 ensayos, uno por letra). Otra, en que se pide al paciente quediga todas las palabras que pertenezcan a una categora en particular (3 ensayos porcategora). Se registran todas las palabras emitidas durante un minuto por cada ensayo.


de estos instrumentos en poblacin de la tercera edad.No obstante, el mismo autor sostiene que, a pesar delavance en materia psicomtrica, la prcticaneuropsicolgica es un reto complejo, pues el anlisiscualitativo del desempeo cobra mayor importanciaen un sentido clnico y para ello se requiere de un juicioprofesional cuidadoso, que integre los resultados de laevaluacin con otros indicadores clnicos.

REFERENCIAS

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CUADRO 10Pruebas especficas de habilidades visoespaciales


Pruebas de Ejecucin de WAIS** Consta de 5 pruebas que requieren el manejo de estmulos visoespaciales; 4 requieren respuestas motoras y se califican de acuerdo con la precisin dentro de un tiempo lmite.

Prueba de Retencin Visual de Benton: El paciente debe copiar 10 diseos geomtricos compuestos por una o ms figuras.administracin de copia

Prueba de la Figura Compleja de Rey Consta de una figura geomtrica compleja, que el paciente debe copiar sobre una hoja de papel.

Prueba de Reconocimiento Facial La tarea consiste en aparejar fotografas de rostros presentadas en diferentes puntos de orientacin.

CUADRO 11Pruebas especficas de razonamiento, de solucin de problemas y de funciones ejecutivas


Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler Consta de 11 escalas que evalan diferentes funciones psicolgicas implcitas en la solucin(WAIS) de diversos problemas verbales y visoespaciales y de tipo constructivo.

Prueba de Categoras de Reitan Se presentan al paciente una serie de figuras geomtricas y se le pide que encuentre elatributo correcto, a partir de la retroalimentacin de sus respuestas por parte del clnico.

Wisconsin Card Sort Test Se pide al paciente que acomode diferentes figuras geomtricas, mientras infiere una reglade clasificacin, a travs de la retroalimentacin que el clnico da a cada una de susrespuestas. El paciente debe identificar 3 distintos conceptos.

Prueba de Interferencia Color Palabra de Stroop Consta de series de 3 tareas: denominacin del color de las palabras, denominacin delcolor de un conjunto de cruces y la tarea de interferencia.

Evaluacion Neuropsicologica de Ancianos

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