POLIFARMACIA EN ANCIANOS

DR. DAGOBERTO GÜÍLAMO Geriatra Internista

SEMANA NACIONAL DE GERIATRIA COSTA RICAABRIL 2013

Objetivos

1. Conocer aspectos relevantes de la Terapia Farmacológica Geriatrica

2. Conocer Impacto médico y Económico de la Polifarmacia3. Entender el papel de la edad en la Farmacocinética y

Farmacodinamia4. Discutir factores de riesgo para Reacciones Adversas a

Drogas y cómo mitigarlos5. Comprender los principios de la prescripción médica en

Adultos Mayores6. Valorar acciones presentes y futuras pro control de la

polifarmacia.

Definiciones

Polifarmacia: uso de 5 ó más medicamentos • Prescripción inapropiada de medicamentos

duplicados aumentando el riesgo de interacciones

Reacción Adversa a Droga (RAD): • Interaccion medicamentosa que produce un

efecto no deseado o inesperado y que amerita un cambio en el manejo

Impacto Epidemiológico

• En EUA el 13% de la población son mayores de 65 años y consumen el 33% de todas las prescripciones médicas

• Para el 2040, el 25% de la población consumirá el 50% de todas las indicaciones

PREVALENCIA POLIFARMACIA

The American Journal of Geriatric PharmacotherapyVolume 10, Issue 2, April 2012, Pages 123–128

ConsequenciasEconomicas

• En 2000: ADRs causaron 10,600 muertes • Costo Anual de $85 billones• $76.6 billones en cuidado ambulatorio• $20 billones en hospitalizaciones• $4 billones en SNF

*Beers MH. Arch Internal Med. 2003

Impacto en la Calidad de Vida

• En ancianos ambulatorios: 35% experimentan ADRs y 29% requieren intervención médica

• En nursing Homes: 2/3 de los residentes padecen ADRs and 1:7 requiere hospitalización

• Hasta el 30% de las admisiones hospitalarias en ancianos son por ADRs

*Beers MH. Arch Internal Med. 2003

Polifarmacia y Caídas

Br J Clin Pharmacol. 2006 February; 61(2): 218–223.

“Si los problemas asociados a la medicación fueran catalogados

como una enfermedad, representarían la quinta causa de muerte en los Estados Unidos.

*Beers MH. Arch Internal Med. 2003

PORCENTAJE FARMACOS POR CATEGORIA

The American Journal of Geriatric PharmacotherapyVolume 10, Issue 2, April 2012, Pages 123–128

Retos de la Farmacoterapia Geriátrica

• Nuevas drogas disponibles cada año• Expansión de indicaciones por FDA y off-label• Mejor comprensión de las interacciones droga-droga• Aumento popularidad de los suplementos nutricionales• Co Morbilidad• Polifarmacia• Cumplimiento Terapeutico• Costo de los fármacos• Efectos del envejecimiento en la fisiología de la

farmacoterapéutica

Farmacocinética

• Absorción– biodisponibilidad:la fracción de la droga que alcanza la

circulación sistémica• Distribución

– Lugares del cuerpo donde penetra la droga• Metabolismo

– Conversión de las drogas en compuestos alternos que puede ser farmacologicamente activos o inactivos

• Eliminación– La ruta final de excreción del fármaco del cuerpo, expresado

como vida media o aclaramiento.

Efectos de la edad en la Absorción

• La absorción total (biodisponibilidad) NO CAMBIA con la edad.

• Tasa de absorción retrasada– Menor concentración

pico– Mayor tiempo para

lograr la concentración pico

Factores Afectan la Absorción

• Vía de Administración• Qué se toma con la droga

– Cationes divalentes (Ca, Mg, Fe)– Alimentos y Alimentación enteral– Farmacos afectan Ph Gastrico– Drogas que Favorecen o retrasan la Motilidad GI

• Condiciones co mórbidas• Aumento Ph GI• Vaciado Gástrico Disminuido• Disfagia

Efectos de la edad en el Volumen de Distribución

Metabolismo Hepático de primer Paso

• Drogas con extenso metabolismo hepatico de primer paso, AUMENTAN SU BIODISPONIBILIDAD ya que menos droga es extraída por el hígado– Disminuye la masa hepática– Disminuye el Flujo Sanguíneo hepático

Efecto Edad en Metabolismo Hepático

• El aclaramiento por el metabolismo hepático puede reducirse por:– Flujo sanguíneo hepático disminuído– Masa y tamaño del hígado disminuído

• Ejemplos: morfina, meperidina, metoprolol, propranolol, verapamil, amitryptilina, nortriptylina, etc.

Vias Metabolismo Hepático

Pathway Effect Examples

Phase I: oxidation, hydroxylation, dealkylation, reduction

Conversion to metabolites of lesser, equal, or greater

diazepam, quinidine, piroxicam, theophylline

PHASE II: GLUCURONIDATION, CONJUGATION, OR ACETYLATION

Conversion to inactive metabolites

lorazepam, oxazepam, temazepam

** NOTA: Medicamentos que sufren metabolismo Hepático vía la Fase II, son los preferidos para uso en ancianos, ya que producen metabolitos inactivos. (no se acumulan)

Otros factores que afectan el Metabolismo

• Sexo• Co-Morbilidades• Tabaquismo• Dieta• Interacciones medicamentosas• Raza• Fragilidad

Conceptos de Eliminación de Fármacos

• Acumulación de droga y Toxicidad

Eliminación reducida

• Volumen del suero en el cual una droga es removida, por unidad de tiempo (ml x min ó L x Hr)

Aclaramiento

• Tiempo en que la concentración sérica de la droga se reduce en un 50% (expresado en horas)

Vida Media

Efecto del Envejecimiento en el Riñón

Disminuye

• Tamaño• Flujo Sanguíneo renal• Número nefronas funcionales• Secreción tubular

Disminuye

• Tasa de Filtración Glomerular

Drogas

Bajo Aclaramiento

• ATENOLOL, GABAPENTIN, BLOQUEADORES H2, DIGOXINA, ALOPURINOL, QUINOLONAS

Estimando el GFR en Ancianos

• El aclaramiento de creatinina se usa para estimar la tasa de filtrado glomerular

• La estimación de creatinina sérica, per sé, no es un indicador fiable en ancianos– Poca masa magra = baja producción creatinina– Baja tasa de filtrado glomerular

• Creatinina sérica en rango normal, enmascara cambio en aclaramiento de creatinina

Determinando Aclaramiento de Creatinina

• Medición Sanguínea– Toma tiempo– Requiere colectar orina 24 hs

• Estimada– Fórmula Cockroft Gault

(Peso en kg) x (140-age)------------------------------ x (0.85 for females) 72 x (Scr in mg/dL)

Ejemplo: Aclaramiento de Creatinina vs. Edad en mujer de 5’5”, 55 kg

301.190

411.170

531.150

651.130

CrClScrEdad

NO ES TAN SIMPLE estimar el CrCl

• Todas las personas no experimentan igual pérdida de la función renal

• En algunos pacientes la masa muscular se reduce más que lo esperado para la edad, SUBESTIMANDO EL CrCl– Ancianos muy fragiles– Bajo Peso y Talla– Sarcopénicos

90 años 0.4 mg creat 70 libras peso

47 ml x min?

Farmacodinamia (PD)

• Definición: qué hace la droga en el cuerpo, con el tiempo o en intensidad

• Cambios Asociados a la edad:– sensibilidad a sedación y trastornos psicomotores con

benzodiazepines– nivel y duración del alivio del dolor con narcotic agents– somnolencia y balanceo lateral con alcohol– respuesta cardíaca a beta-blockers– sensibilidad a anti-cholinergic agents– sensibilidad cardiaca a la digoxina

Resumen de la PK y PD

• Los cambios PK y PD generalmente producen un aclaramiento disminuido y una sensibilidad aumentada a medicamentos en adultos mayores

• Usar dosis más bajas, intervalos mas largos, y titulaciones más lentas, ayudan a reducir la intolerancia y la toxicidad.

• Monitorear de cerca para obtener resultados exitosos

La terapia ideal?

• Lograr un balance entre la pluri y la infra prescripción– Droga correcta– Dosis correcta – Establecer objetivos apropiados a la condición del

paciente– Elegir el paciente adecuadoEvite “una píldora para cada enfermedad”Siempre considere la terapia no farmacológica

Consequencias de la Polifarmacia

• Reacciones Adversas a Drogas (RAD)• Interacciones medicamentosas• Duplicación terapéutica• Pobre calidad de vida• Costos innecesarios • No adherencia a los tratamientos

Reacciones Adversas a Drogas (RAD)

• Responsables del 5-28% de las admisiones hospitalarias agudas

• La mayoría de los errores ocurren durante la prescripción y monitoreo.

• Más del 95% de las RAD en ancianos se consideran prevenibles.

Reacciones Adversas a Drogas (RAD)

• Responsables del 5-28% de las admisiones hospitalarias agudas

• La mayoría de los errores ocurren durante la prescripción y monitoreo.

• Más del 95% de las RAD en ancianos se consideran prevenibles.

Kaplan-Meier estimates of effect of telephone intervention by a pharmacist on all cause mortality in patients receiving polypharmacy (relative risk for intervention 0.59, 95%

confidence interval 0.35 to 0.97, P=0.039 after adjusting for confounding factors).

Wu J Y F et al. BMJ 2006;333:522

©2006 by British Medical Journal Publishing Group

Kaplan-Meier estimates for 1011 patients receiving polypharmacy according to compliance score at the screening visit.

Wu J Y F et al. BMJ 2006;333:522

©2006 by British Medical Journal Publishing Group

Factores de Riesgo para RAD

• Polifarmacia • Co-morbilidad • Eventos adversos previos • Bajo peso y baja talla • Edad > 85 años • Aclaramiento estimado CrCl <50 mL/min

Reacciones Adversas a Drogas (RAD)

Mecanismos generan RAD 1. Interacción Droga-Droga2. Interacción Droga-Enfermedad3. Interacción Droga-Alimentos4. Efectos secundarios de las drogas5. Efectos tóxicos

Common Drug-Drug InteractionsCombination Risk

ACE inhibitor + potassium Hyperkalemia

ACE inhibitor + K sparing diuretic Hyperkalemia, hypotension

Digoxin + antiarrhythmic Bradycardia, arrhythmia

Digoxin + diureticAntiarrhythmic + diuretic

Electrolyte imbalance; arrhythmia

Diuretic + diuretic Electrolyte imbalance; dehydration

Benzodiazepine + antidepressantBenzodiazepine + antipsychotic

Sedation; confusion; falls

CCB/nitrate/vasodilator/diuretic Hypotension

Doucet J, Chassagne P, Trivalle C, et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients. J Am Geriatr Soc 1996;44(9):944-948.

Common Drug-Disease Interactions

Combination Risk

NSAIDs + CHFThiazolidinediones + CHF

Fluid retention; CHF exacerbation

BPH + anticholinergics Urinary retention

CCB + constipationNARCOTICS + constipationANTICHOLINERGICS +

constipation

Exacerbation of constipation

Metformin + CHF Hypoxia; increased risk of lactic acidosis

NSAIDs + gastropathy Increased ulcer and bleeding risk

NSAIDs + HTN Fluid retention; decreased effectiveness of diuretics

Drug-Disease Interactions

• Obesidad altera el Vd de drogas lipofilicas • Ascitis altera el Vd de drogas hidrofílicas

Demencia puede sensibilidad e inducir reacciones paradojicas de los farmacos que actuan en el SNC o con actividad anticolinergica.

No-Adherencia

• La Tasa puede llegar a un 50% en ancianos • Favorecen la no-adherencia

– Estado Financiero, cognitivo, o funcional – Creencias y nivel de comprensión de la

enfermedad y los medicamentos

The Beers Criteria-1991High Potential for Severe ADE

High Potential for Less Severe ADE

amitriptylinechlorpropamidedigoxin >0.125mg/ddisopyramideGI antispasmodicsmeperidinemethyldopapentazocineticlopidine

antihistamines diphenhydraminedipyridamoleergot mesyloidsindomethacinmuscle relaxants

CASCADA DE PRESCRIPCION

AINE Ò CCB• EDEMA MS

INFERIORES

DIURETICOS• DELIRIUM

BDZ Ó NEUROLEPTICO

• SOMNOLENCIA• INMOVILIDAD• DISFAGIA

NEUMONIAS• ANTIBIOTICOS• ETC

MAS INMOVILIDAD ULCERASMUERTE

Papel del Record Médico Electrónico en Polifarmacia

• Conocimiento on line de listado fármacos• Medición de variables: BMI, CrCl, Proteinas,

Peso. • Advertencia de Interacciones Medicamentosas• Revisión sistemática de la terapéutica

farmacológica (meaningful use)• Actualización Diagnósticos Activos y Pasivos• Interacción obligada, médico-médico, médico-

hospital, NH-Hospital.

PROTOCOLOS TERAPEUTICOS

• LA APLICACION DE PROTOCOLOS TERAPEUTICOS PARA TODOS LOS PROBLEMAS CLINICOS PUEDE HACER MAS DAÑO QUE BENEFICIO

• Dos pacientes de 85 años, con Diabetes, Hipertensión, Osteoartrosis, Osteoporosis, Cardiopatía isquémica e hipertensiva, SON COMPLETAMENTE DIFERENTES.

• Boyd CM, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA294(6),716–724 (2005).

Evidencia

• Adultos Mayores• Heterogeneidad de la población• Fragilidad• Co Morbilidad• Cuidados orientados al paciente?• Preferencias del paciente?

• En conclusión es escasa o nula la evidencia actual respecto al tratamiento de una patología, basada en protocolos, en el contexto del proceso de envejecimiento, la co morbilidad y la polifarmacia.

REDOMENDACIONES PARA EL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA

• Tomar en cuenta el nivel educativo y de alfabetización del paciente • Pídale que traiga todos los medicamentos a la consulta • Busque signos de depresión o déficit cognitivo que afecten la

adherencia• Discuta los beneficios y efectos secundarios de cada droga.• Recomiende usar contenedor o calendario para facilitar la

adherencia• Simplifique el esquema lo más que pueda• Chequee los niveles sanguíneos, si es posible, cuando no haya

respuesta adecuada a dosis optima?. • Si es necesario, incluye espos@s o cuidadores, para mejorar la

adherencia.

REDOMENDACIONES PARA EL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA

• Deje todas las instrucciones por escrito• Revise la prescripción de otros médicos, para evitar duplicidades. • Utilice una medicación para tratar dos o más condiciones. • Evite la medicación más nueva, más cara, y no necesariamente

superior a los genéricos • Considere siempre las medidas no farmacológicas• Evite iniciar 2 fármacos al mismo tiempo para una condición • Alcance la dosis terapéutica antes de cambiar o añadir otros

fármacos • Evite prescribir antes de hacer diagnóstico• Resista la prescripción de fármacos SIN EVIDENCIA DEMOSTRADA de

beneficio terapéutico alguno: M u l ti v i t a m i n a s , 4 L i f e Tr a n s f e r F a c t o r, N u t r i L i t e , e t c .