Alba Maria Ropero-Alvarez Nathalie el Omeiri

OPS/OMS/FGL/IM

Evaluación multicéntrica de la Efectividad de la

Vacuna de Influenza en LAC, REVELAC-i

Reunión de inauguración SARInet, Panamá, 29-30 de Junio, 2014

Contenido

Recomendaciones y uso de vacuna contra infuenza estacional en la Región Antecedentes REVELAC-i Metodología y resultados Lecciones aprendidas

5 grupos prioritarios recomendados para países usando o considerando la introducción de la vacuna contra Influenza estacional:

• Embarazadas como el grupo de mayor prioridad. • Los otros 4 grupos (sin un ordenamiento) son :

• Niños menores de 5 años (particularmente 6-23 meses)

• Trabajadores de salud • Adulto mayor • Personas con condiciones preexistentes

Recomendaciones de la OMS* para vacunación

contra influenza estacional

*WHO Position Paper – Nov. 2012

Evaluación del riesgo y características de la vacuna en grupos de riesgo Grupo de trabajo del SAGE/OMS

Beneficio Indirecto

Efectividad de la Vacuna

Severidad de la Enfemedad

Factibilidad Operativa

Grupo de Riesgo

++ +++ +++ ++ Embarazadas

+ +++ + ++ Trabajadores de Salud

- ++ ++ + Niños de 2-5 años de edad

- + +++ ++ Niños < 2 años de edad

- + +++ + Adulto mayor

- + +++ + Personas con condiciones de base

Embarazadas • Presentan un alto riesgo de severas complicaciones y muerte.

Este riesgo es exacerbado por la presencia de co-morbilidades • La infección por influenza en embarazadas genera efectos

negativos en el desarrollo fetal incluyendo bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, muerte fetal, parto prematuro o mortalidad infantil.

• Las embarazadas deben ser vacunadas en cualquier etapa del embarazo. Se ha demostrado la efectividad y seguridad de la vacuna trivalente inactivada (TIV) para la madre y el niño. (altas tasas de hospitalización en <6 meses)

Recomendaciones de la OMS* para vacunación

contra influenza estacional

*WHO Position Paper – Nov. 2012

Niños < 5 años: • Niños de 6–23 meses experimentan una alta carga de

enfermedad severa. Este grupo “naive” requiere dos dosis de vacuna, y su efectividad es altamente dependiente de la concordancia de las cepas de la vacuna y los virus circulantes

• Niños de 2–5 años también tienen una alta carga de

enfermedad, aunque menos que el grupo < 2 años de edad, y pueden responder mejor a las vacunas de influenza.

Recomendaciones de la OMS* para vacunación

contra influenza estacional

*WHO Position Paper – Nov. 2012

Adulto mayor: • El adulto mayor tiene mayor riesgo de enfermedad

severa y mortalidad asociada con influenza por lo cual continúan teniendo alta prioridad para su vacunación, aunque la evidencia demuestra que las vacunas son menos efectivas, éstas siguen siendo una medida muy importante, dada su alta vulnerabilidad

Personas con condiciones preexistente: • Incluye enfermedades cardíacas y pulmonares,

HIV/AIDS, asma y obesidadad entre otros

Recomendaciones de la OMS* para vacunación

contra influenza estacional

*WHO Position Paper – Nov. 2012

No.

de

país

es

Países y territorios en las Américas con vacunación contra influenza, 2003-2012

Fuente: Reporte de países a la OPS, Páginas Web de los Ministerios de Salud y Encuestas OPS/OMS

Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)

Número de países con: 2004 2008 2012

Políticas de vacunación contra influenza 13 35 40

Vacunación de niños en rutina

Vacunación de niños con enfermedades crónicas

6 22 25

10

Vacunación de adultos mayores 12 33 38

Vacunación de personas con enfermedades

crónicas

9 24 32

Vacunación de trabajadores de salud 3 32 37

Vacunación de mujeres embarazadas 3 7 22

Fuente: Reporte de países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud y encuestas OPS/OMS

Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)

Vacunación contra influenza estacional en países y territorios de las Américas

Belize

El Salvador Nicaragua

Panama

Costa Rica

Brazil

Paraguay

Uruguay

Argentina

Chile

Peru

Ecuador

Colombia Venezuela

Cuba Bahamas

I. Turcas & Caicos

Jamaica Haiti República Dominicana

Anguilla

Trinidad & Tabago

Antigua & Barbuda

Sta. Lucia

Fuente: Informes de los países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud, Encuestas OPS/OMS

Hemisferio del Norte

Hemisferio del Sur

Vacuna no introducida en el sector público

Uso de la vacuna estacional en las Américas, 2012

Guatemala Honduras

* El Salvador in 2012 vacunó a niños de 6-59m; Honduras vacuna a niños de 6-35m con enfermedades crónicas. México vacuna a niños de 6m-35m; Peru vacuna a niños >7m; Paraguay en 2008-2009 vacunó a niños de 6-23m y en el 2010-2011 a niños de 6-35m

Cobertura con influenza en niños de 6-23 meses, países seleccionados en LAC, 2008-2012*

Cob

ertu

ra(%

)

0

20

40

60

80

100

ARG BOL BRA CHI COL DOM ECU HND* MEX* NIC PAN PER* PRY* SLV* URY VEN

2008 2009 2010 2011 2012

Source: Country and territory reports to PAHO * Brazil 2013 data source: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Jul/10/banner_pni_campanhas_final.pdf

Cobertura con Influenza en el adulto mayor países seleccionados en LAC, 2008-2013*

Calidad y completitud de los datos de cobertura – Coberturas para todas las poblaciones meta no están

disponibles rutinariamente a nivel regional – Falta de denominadores fidedignos y variabilidad en las definiciones de los grupos de riesgo – Vacunación y documentación de la segunda dosis en niños

vacunados por primera vez – Falta de registros nominales de vacunación

Vacunación en áreas tropicales: cuando vacunar y que formulación usar (HN/HS) Aspectos operacionales y logísticos Pocas evaluaciones de la EV publicada en países en desarrollo.

Desafíos de la vacunación contra influenza

La mutación de los virus de influenza y disminución de la respuesta inmune post-vacunación hace necesaria vacunación anual contra influenza

La EV de Influenza depende de variables como: la concordancia de las cepas de la vacuna con las cepas circulantes, la edad y el estado de salud de los vacunados, tipo de vacuna, aspectos programáticos, oportunidad de la vacunación (áreas tropicales)

La evaluación sistemática de la EV y lo más pronto posible del inicio de la estación generará evidencias para apoyar la toma de decisiones en LAC Cuando la EV es baja, reforzar otras medidas como el

tratamiento antiviral, higiene personal y comunicación de riesgo, entre otras.

Justificación de REVELAC-i para conducir evaluaciones sistemáticas de EV

País Grupos objetivo

Niños Adultos mayores

Costa Rica 6 meses – 10 años con enfermedades crónicas

≥65 años

El Salvador 6–59 meses ≥60 años

Honduras 6–35 meses con enfermedades crónicas

≥60 años

Panamá 6–59 meses ≥60 años

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Atlanta (CDC) Oficina Regional para Centro América–Programa de Entrenamiento en Epidemiología (TEPHINET), y La Organización Panamericana de la Salud

Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba

El Salvador Honduras México Panamá Paraguay Uruguay

Red para evaluación de la efectividad de la vacuna en LAC -

Influenza

2012 Fase piloto 2013 Fase de implementación

Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza REVELAC-i, 2012-2013

Piloto en 18 sitios centinela

Protocolo basado en vigilancia centinela para IRAG- Casos y controles (test-negative design)

Aceptación formal del país y conformación de un grupo de trabajo interdisciplinario (roles)

Adaptación del protocolo y las fichas de vigilancia y registros de vacunación

Una plataforma de vigilancia para IRAG especialmente con hospitales centinela, con toma de muestra de muestras sistemática y confirmación por RT-PCR

Comités de Ética Plan de trabajo anual

Requisitos para la participación de los países

en REVELAC-i

REVELAC-i

Antigua - Guatemala. 27 February 2013

Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza

http://www.paho.org/revelac-i/

2ª Reunión REVELAC-i, Cartagena, 28 Marzo 2014

Fortalecer la evaluación de EV basada en vigilancia centinela Identificar nuevos centros colaboradores y proyectos

(movilización de recursos técnicos y financieros) Proyecto de Inmunización materna (CLAP-Emory

University) Proyectos Inter-regiones (Nicaragua-Laos) Identificar una agenda de investigación: efectividad,

impacto, aspectos operacionales, logisticos, calidad de la información, coberturas de vacunación, uso de nuevas tecnologías, CAP etc. Participación en la red global de efectividad de influenza-

GIVE

Desafíos y oportunidades

Países y redes que reportan estimaciones de efectividad de la vacuna contra influenza anualmente

Objetivo

Estimar la efectividad de la vacuna trivalente contra influenza estacional:

– En prevenir IRAG por influenza (confirmada por laboratorio), – en los grupos blanco de vacunación, – que acuden a hospitales de la red de vigilancia

centinela en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa-Rica, El Salvador, Honduras, Paraguay y Panamá.

– durante la estación de influenza del 2013.

Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza

Objetivos secundarios

Evaluar la factibilidad de estimar la efectividad por: Tipo/subtipo de virus de influenza, Sub-región (Centro-, Sur-América), País, en países grandes y/o con muestra

suficiente de pacientes.

Población de la evaluación, REVELAC-i 2013

Niños de 6-23 meses en Argentina, Brasil, Chile, y Colombia, de 6-35 meses en Paraguay, De 6-59 meses en El Salvador y Panamá, De 6 meses-11 años con enfermedades crónicas en Costa

Rica y 6-35 meses con enfermedades crónicas en Honduras

Adultos mayores ≥60 años en Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras,

Panamá y Paraguay, ≥65 años en Argentina, Chile, y Costa Rica. Que acuden a los 71 hospitales participantes.

Diseño de la evaluación Diseño: observacional, caso-control de prueba negativa (test-negative). Protocolo común.

Definición de IRAG de la vigilancia (adaptaciones OPS-CDC) Muestra tomada dentro de 10 días desde el inicio de síntomas. Caso de influenza: RT-PCR (+) para influenza. Control: RT-PCR (-) para influenza.

Selección de controles en 6/9 países: 1 caso para 3 controles. – En la misma semana de início de síntomas ± 2 semanas, – Mismo grupo blanco (niños o mayores),

Periodo de la evaluación: – Desde el 1er caso de influenza después del inicio de la campaña de

vacunación en el país hasta el final de la circulación del virus en el país.

Información recolectada Características demográficas:

– Edad, sexo Información clínica

‒ Fecha de inicio de síntomas, síntomas, ‒ UCI/muerte, fechas de ingreso/egreso, ‒ Condiciones preexistentes, ‒ Tratamiento antiviral.

Estado vacunal ‒ Vacuna de influenza en 2013, número de dosis en niños, fecha de vacunación, ‒ Vacuna de influenza en 2012, ‒ Vacuna de neumococo, ‒ Fuente de información (registro PAI, carnet de vacunación, etc.).

Datos de laboratorio ‒ Fecha de toma de muestra ‒ Resultado de PCR para influenza ‒ Tipo/subtipo de influenza. ‒ Positividad para otros virus.

Verificación del estado de vacunación

Exposición: al menos una dosis de vacuna de influenza en 2013: Vacunado = al menos 14 días antes del Inicio de síntomas (y no después). Vacunación parcial/completa en niños de primera vacunación.

Fichas o sistemas de vigilancia de IRAG

Registro nominal electrónico de inmunización

Vincular pacientes por identificación, nombre, edad y dirección.

1. Mejora de la completitud de datos de vacuna a nivel del hospital y recolección de datos adicionales.

2. Completar datos de vacuna a posteriori

Registros de PAI/PNI a nivel local (nominal/papel, Excel , visitas domiciliarias).

(Chile, Colombia (1 región), Costa-Rica y Panamá (80% de centros de salud). Demás países.

Análisis epidemiológico

Describir y comparar los casos y controles. Características demográficas, clínicas. Proporción de vacunados entre casos y controles.

Examinar la presencia de modificadores de efecto y factores de confusión (análisis estratificado). ORs vacunación difieren entre strata de la variable. Confusión: diferencia entre OR crudo y ajustado≥10-15%.

EV= 1 – Odds Ratio [95% IC] (razón de momios de vacunación entre casos versus controles).

País como efecto fijo. Semana epidemiológica o mes de inicio de síntomas.

Se ajusta por factores de confusión usando un modelo de regresión logística.

Stata 12.0

Casos de IRAG identificados por sub-región, REVELAC-i, 2013

Distribución de casos y controles por país y mes de inicio de síntomas (n=1,900)*

0

50

100

150

200

Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct Jan

Apr

Jul

Oct

Argentina(cases=33,

controls=36)

Brazil(cases=155,

controls=337)

Chile(cases=133,

controls=594)

Colombia(cases=69,

controls=163)

Honduras(cases=18,

controls=24)

Panama(cases=22,

controls=46)

Paraguay(cases=65,

controls=192)

El Salvador(cases=7,

controls=5)

Nb

of ca

ses,

con

trol

s and

vac

cina

tions

control case vaccinee

*datos al 21 de Marzo 2014

Distribución de casos y controles por mes de inicio de síntomas, REVELAC-i 2013 (n=1,900)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

2013

Nb

of c

ases

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trol

s and

vac

cine

es

ISO week

control

case

vaccination

Datos agregados de 8 países (pooled)

Efectividad vacunal regional, REVELAC-i 2013

Efectividad vacunal regional, REVELAC-i 2013

Adultos mayores de 60 años

Los equipos multidisciplinarios/interinstitucionales son clave para el éxito de este proyecto:

Si los procesos de recolección e integración de datos no

producen duplicación de trabajo (herramientas que extraen a partir de sistemas existentes).

Factibilidad

Lecciones aprendidas 2012-2013

Lecciones aprendidas 2012-2013

Es factible utilizar la plataforma de vigilancia de IRAG para medir la EV anualmente por:

‒ Protocolo de vigilancia de IRAG común, ‒ Fichas de vigilancia que incluyen variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio para

una estimación “básica” de la EV. ‒ Opción mas sostenible para evidencia anual.

Los retos:

Datos de vacunación ‒ Suelen faltar en las fichas, ‒ Las variables incluidas no permiten distinguir dosis en niños y vacunaciones anteriores

actualización de las fichas.

Tamaño de muestra difícil de lograr (IRAG confirmado por PCR=outcome poco común) para estimaciones por grupo blanco, sub-región o por tipo/subtipo/lineaje de virus:

‒ Agregar datos de varios países, ‒ Usar datos de buena completitud (elección de países, o reforzando la completitud a través

de capacitaciones).

Factibilidad

Lecciones aprendidas 2012-2013

OUTCOME Aplicación de la definición de caso de IRAG: Clasificación de casos/controles. EXPOSICIÓN Clasificación de “no vacunados”, Verificación documentada, Fuentes mas fiables que otras… “Blinding” en la búsqueda. Diseño “test-negative” en ámbito hospitalario

Validez e interpretación de las estimaciones de EV

Lecciones aprendidas 2013

Diferencias entre EV nacionales. Resultados preliminares. Heterogeneidad entre países? Documentar/explicar posibles diferencias.

Validez e interpretación de las estimaciones de EV

Equipos REVELAC-i

Argentina: Alejandra Gaiano, Carla Vizzoti, Leandro Luciani Conde, Osvaldo Uez, Julian Antman, Paula Couto, Goyo Giovacchini, Juan Hermann. Brasil: Carla Dominguez, Ana Freitas Ribeiro, Walquíria Aparecida de Ferreira de Almeida, Ernesto Issac Montenegro Chile: Sergio Loayza, Viviana Sotomayor Proschle, Natalia Vergara., Cecilia Gonzalez, Marcela Contreras, Rodrigo Fasce, Roberto Del Aguila, Colombia: Jacqueline Palacios, Viviana Calderón, Helena Patricia Salas, Gabriel Camero Ramos, Mauricio Beltrán. Cuba: Georgina Fonseca, Antonio Marrero, Marlén Valcárcel, Mabel González., Ismell Alonso, Libia López, Miguel Angel Galindo, Lourdes Suárez, Jorge Pérez Avila, Alberto Durán, Alina Llop, Nereida Cantelar, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán, Belsy Acosta, Clara Savon, Alexander Piñón Ramos. Costa-Rica: Guiselle Guzmán Saborío, Fabio Quesada Córdoba, Jenny Lara, Hilda Salazar, Roberto Arroba, Mario Martínez El Salvador: Eduardo Suarez, Julio Armero, Miguel Elas, Héctor Ramos, Lorena Hernández, Leticia López, Rafael Baltrons. Honduras: Homer Mejía Santos, Ida Berenice Molina, Odalys García, Dulcelina Urbina, María Luisa Matute, Rudvelinda Rivera, Carlos Villalobos, Lesbia Altamirano, OPS Honduras. México: Verónica Carrión Falcón, Alberto Díaz, Irma López Martínez, Tamara Mancero, Arturo Revuelta, Gabriela Nucamendi, Misael Gómez. Paraguay: Martha Von Horoch, Silvia Battaglia, Celia Martinez, Bernarda Mas, Sonia Arza, Ana Elena Chevez. Nicaragua: Carlos Sáenz, Martha Reyes, Matilde Román, Félix Sánchez, Ángel Balmaseda, Nancy Vasconez. Panamá: Carlos Galvez, Yadira Molto, Itzel Hewitt, Deysi Moros, Lourdes Moreno Castillo, Dilsa Lara. Uruguay: Héctor Chiparelli, Teresa Picón, Stella Santos OPS inmunizaciones: Alba María Ropero, Nathalie El Omeiri, Rakhee Palekar, Jairo Mendez, Mauricio Cerpa CDC: Eduardo Azziz-Baumgartner, Marc-Alain Widdowson, Sara Mirza, Wilfrido Clará TEPHINET-CDC: Daniel Otzoy, Antonio Mendez. I-MOVE: Marta Valenciano, Alain Moren, Marc Rondy, Esther Kissling, Thomas Seyler, Amparo Larrauri, J. Castilla.

Gracias Felicidades!

v

Total de casos con IRAG= 2,395 Niños de 6-59 meses (n= 875) o Adultos mayores de 60 años (n= 1,520) Con muestra respiratoria y resultado de PCR para influenza

Exclusión de IRAG (n=530) con: IRAG con inicio de síntomas antes de la campaña de vacunacion+2 semanas, n= 146

Controles previos al 1er caso de influenza en cada país, n= 52 Controles 2 semanas después del ultimo caso de influenza, n= 0 Controles ±2 semanas alrededor de semanas sin casos en cada país, n= 4 Inicio de síntomas después toma de muestra, n= 1 Inicio de síntomas-toma de muestra>10 días, n= 101 Menos de 2 semanas entre vacunación–Inicio de síntomas, n= 48 Fecha de inicio de síntomas faltante, n= 0 Fecha de toma de muestra faltante, n= 5 Fecha de vacunación en 2013, n= 173 (12 estado vacunal faltante, 161 estado desconocido).

Pacientes IRAG seleccionados para el análisis de la efectividad, N= 1,865

Exclusión de pacientes con datos faltantes para las variables del modelo final

Niños de 6‒59 meses, N= 598 144 casos de influenza 454 controles

Adultos mayores de 60 años, N= 1,267 342 casos de influenza 925 controles

Niños de 6‒59 meses, N= 598 144 casos de influenza 454 controles

Adultos mayores de 60 años, N= 1,267 342 casos de influenza 925 controles