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Evaluación del programa
- ITHACA -
Innovando en el Tratamiento de
la Hipertensión, Aumentando el
Cumplimiento y la Adherencia
Antoni Sicras Mainar
Cap de Projectes i Innovació Direcció de Planificació
Badalona Serveis Assistencials, SA
Índice de contenidos
1. Programa ITHACA como programa de apoyo a la estrategia de
crónicos en BSA; selección, objetivos y funcionamiento
2. Soporte: plataforma tecnológica
3. Resultados/evaluación del primer año de experiencia con el
Programa ITHACA
– Resultados en salud: cumplimiento, control PA
– Eficiencia
– Satisfacción / opinión de pacientes y profesionales
4. Conclusiones
2
La hipertensión está
ampliamente extendida
entre la población adulta
La hipertensión implica
un elevado riesgo de
eventos CV asociados
Los pacientes tienen
dificultades en controlar
su PA. Dos razones
clave:
• Falta de cumplimiento
con la medicación
• No hay cambio en el
comportamiento
Los pacientes hipertensos
son complejos
• Típicamente
descontrolados
• Incrementan la carga de
trabajo del profesional
La inercia clínica también
limita el control de la HTA
• Los profesionales
sanitarios no siempre
pueden detectar a
pacientes no cumplidores
o cambiar la medicación
Los proveedores se
enfrentan a un importante
incremento de los costes
La hipertensión representa
un gasto importante para
el SNS
• 80% de los gastos se
asocian a eventos
secundarios
• Los costes médicos
representan solo el
~10% de los costes
Contexto: la gestión de la hipertensión supone
numerosos desafíos para todos los implicados
Paciente Médico / Enfermera Proveedor sanitario
¿Como ayudar al paciente a mejorar el
control de la HTA?
¿Como ayudar a las proveedores sanitarios a
controlar sus costes?
¿Como ayudar a gestionar sus pacientes
hipertensos?
3
1. Simulación usando la PA media y el riesgo medio de cada grupo. Se asume la aparición lineal de eventos esperados en un periodo de 10 años. 2. Se asumen 200-170 dias de cumplimiento con una media de 1, 1.6, 2.1 y 2.8 fármacos para cada uno de los grupos de riesgo. La media anual ponderada de gasto igual a 200€, siguiendo lo publicado recientemente (ver Sicras-Mainar et al.) 3. Se asume una diferencia del 10% entre subgrupos en cuanto al coste medico medio (~327€; ver Sicras-Mainar et al.). 4. Se asumen ~7.5 M de pacientes con HTA en España. Fuente: BCG Análisis; estudios no publicados de proveedores sanitarios; Sicras-Mainar et al. (Rev Esp Salud Pública. 2008;82:315-22)
Ga
sto
an
ual
po
r p
ac
ien
te (
€)
500
1.500
1.000
0
Pacientes (%)
213
98
164
130
656
Riesgo bajo
264 Gasto asistencial3
Gasto farmacéutico2
Coste médico de eventos CV1
268
149
297
Riesgo alto
1.190
298
376
330
Riesgo muy alto
1.694
486
612
233
363
0
Coste social de eventos CV1
100 20 40 60 80
Riesgo
moderado
Ø 1.281
927
185
36,0 37,2 19,1 7,7
% de pacientes
en cada grupo
Coste medio
ponderado
Gasto sanitario relacionado con la HTA: ~9.000 M €
- La hipertensión afecta al 35% de la población adulta española… - El 40-50% de los pacientes no alcanzan los objetivos terapéuticos de control… - En patologías crónicas como la HTA, el 80% del gasto se procede de los grupos de mayor RCV (asociado al coste de las complicaciones)…
Conceptos generales: prevalencia y gasto sanitario…
4
El incumplimiento y la inercia clínica: aspectos clave → mal control de la PA…
1. % de individuos no cumplidores, medido por recuento de comprimidos.
Bajo
cumplimiento
Tratamiento
Cambio de
comporta-
miento
Inercia clínica
• Un meta-análisis español sitúa el incumplimiento en el 35-60%
– Significativo impacto en el grado de control
– El cumplimiento se reduce con el tiempo
• Los profesionales usan métodos indirectos para identificar el incumplimiento
– La percepción de los profesionales subestima el incumplimiento
• La HTA es sólo un FRCV: medida del RCV (DL, DM, OBES, TAB, SED, etc.)
• El 64.3% de los médicos consideran el incumplimiento como la principal
fuente de falta de control
• La mayor parte de los profesionales no son capaces de identificar al paciente
no controlado
• Solo el 30% de los pacientes no controlados, modifican sus cifras de PA
A
B
Puntos clave
5
El impacto del control de la PA repercute en una reducción de ECV…
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Años
5 4 3 2 1 0
Monitorización media: 1.8 años
15 mmHg
Placebo
Tratamiento
0
1
2
3
4
5
6
7
8
3 2 4
Años
0 1
Placebo Tratamiento
Eventos por 100 pacientes
30%
Source: Beckett N.S. et al. (2008) N. Eng. J. Med. 358: 1887-1898; Sicras-Mainar et al. Med Clin (Bar). 2010:136:183-91.
El tratamiento farmacológico mejora el
control de la PA (<140/90 mmHg) ... y el riesgo CV asociado
PA (mmHg)
Un cumplimiento terapéutico sostenido a medio/largo plazo tiene efectos muy significativos
6
Objetivos del Programa
Ventajas para todos los implicados en la gestión de la HTA
Objetivos Contexto
Alto gasto global del tratamiento de la
HTA
Los proveedores sanitarios han
intensificado sus esfuerzos por reducir
el gasto farmacéutico e incrementar la
eficiencia de los sistemas de salud
Los resultados todavía son bajos, con
2/4 de los pacientes tratados aun sin
alcanzar el control
La satisfacción del paciente está
jugando un papel cada vez más
importante para los decisores de los
sistemas de salud
Desarrollar un programa de soporte a
pacientes hipertensos que permita
producir un valor sostenible para todos
los implicados, a través de un enfoque a
resultados en salud
Diseñar un programa, basado en una
plataforma de tele-medicina, que se
adapte a las necesidades estratégicas
de manejo de los pacientes crónicos
Evaluar los resultados de un programa
de soporte a pacientes, en la práctica
clínica habitual, en base a una plataforma
de tele-medicina
Plantear los mecanismos que permitan
una extensión del enfoque a otras
enfermedades crónicas como la DM y
EPOC
7
Información / Educación al
paciente
Profesional
Call Center
Envío de controles de presión
arterial (GPRS)
FO
Materiale educativos vía postal
Intervención médica si se
precisa
La plataforma tiene diferentes canales de contacto con los pacientes. Estos se han elegido en base a la mejor
evidencia científica y la adecuación de los mismos al perfil de los pacientes con enfermedades crónicas
Plataforma multicanal
Medio de unión entre pacientes y profesionales
8
Bas
e
Co
n M
on
ito
rizac
ión
re
mo
ta P
A
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Meses 4-6 Meses 7-9 Meses 10-12
Ciclo del paciente Actividades
Recuerdo diario
Cobertura permanente durante el programa
Disponible durante todo el programa
Monitorización
remota
Diploma de
finalización
Materiales
Educativos
Tarjetas de
cumplimiento
Asesoramiento
telefónico
Programa de
SMS diario
Página web
Newsletter
Diploma
Envio 1 Envio 2 Envio 3
Newsletter
Tarjeta de
cumplimiento
Llamada Llamada Llamada Llamada Llamada Llamada
Newsletter Newsletter Newsletter
Tarjeta de
cumplimiento
Tarjeta de
cumplimiento
Tarjeta de
cumplimiento
Estrategias de intervención a los pacientes
9
Posters para los Centros
Material
información
para pacientes
Materiales educativos, con el objetivo de informar al paciente
y ayudarles en su corresponsabilidad
10
1. Calendario
2. Seguimiento de tareas
3. Llamadas de alerta
4. Envío de materiales
El Call Center de la plataforma, personaliza las llamadas,
gestiona las tareas de envíos de materiales, instalaciones ...
11
Los profesionales sanitarios tienen acceso a la plataforma
para consultar la evolución de sus pacientes en el programa
12
1. Evolución del
paciente en el
programa.
2. Medidas de la
presión arterial
tomadas durante
el programa.
3. Información
clínica relativa al
paciente.
Profesional: detalle de la implementación del programa a
nivel de paciente
13
Tabla 1. Características generales de la serie estudiada
según los grupos de estudio
Grupos de estudio Control Intervención Total
Pacientes, % N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) N=750 (100%)
Características demográficas
Edad media (DE), años 64,0 (6,5) 64,5 (9,6) 64,2 (7,8) NS
Sexo (mujeres) 52,8% 51,8% 52,1% NS
Comorbilidad general
>5 diagnósticos crónicos 9,6% 7,2% 8,8% NS
Comorbilidades asociadas
Diabetes mellitus 25,8% 24,0% 25,2% NS
Dislipemia 50,4% 50,4% 50,4% NS
Fumadores activos 17,0% 15,6% 16,5% NS
Cardiopatía isquémica 5,0% 4,0% 4,7% NS
Ictus y accidente isquémico transitorio 5,4% 4,0% 4,9% NS
Arteriopatía periférica 6,2% 7,6% 6,7% NS
Trastornos de la conducción 6,6% 4,0% 5,7% NS
Insuficiencia cardíaca 2,2% 2,8% 2,4% NS
Insuficiencia renal 6,6% 10,0% 7,7% NS
Retinopatía hipertensiva 7,4% 9,2% 8,0% NS
Otras variables
RCV, moderado-alto 37,6% 32,8% 36,0% NS
Evolución de la HTA, años 8,1 (3,9) 7,8 (3,4) 7,9 (3,7) NS
Pacientes con monitorización remota --- 44,0% 14,7% ---
ATC - Grupo terapéutico
C03 - Diuréticos 17,8% 18,8% 18,1% NS
C07 - Bloqueadores 15,0% 17,2% 15,7% NS
C09A - IECA 26,4% 22,0% 24,9% NS
C09B - IECA y diuréticos 13,4% 12,4% 15,1% NS
C09C - ARA II 16,6% 17,2% 16,8% NS
C09D - ARA II y diuréticos 20,4% 37,6% 22,8% 0,027
En monoterapia 30,8% 29,2% 30,6% NS
p
Valores expresados en porcentaje o media (DE); p: significación estadística; NS: no significativo; RCV: riesgo cardiovascular;
HTA: hipertensión arterial; ATC: Anatomical Therapeutic Chemical, Classification System; IECA: Inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina; ARA II: Antagonistas de los receptores de la angiotensina; Grupo control: emparejamiento 2:1 por
edad y sexo
14
Diseño Observacional
Grupo control 2:1
Tabla 2. Parámetros bioquímicos y antropométricos
asociados a la hipertensión según los grupos de estudio
Grupos de estudio Control Intervención Subgrupo
Pacientes, % N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*
Presión arterial sistólica, mmHg Inicio 139,1 (16,9) 139,6 (16,8) NS 139,9 (17,1)
Final 137,7 (13,4) 134,3 (15,4) 0,002 134,2 (17,6)
Diferencia** -1,4 -5,3 -5,7
Presión arterial diastólica, mmHg Inicio 80,3 (11,0) 80,2 (11,1) NS 81,2 (11,3)
Final 79,6 (9,1) 77,6 (9,2) 0,009 78,6 (10,3)
Diferencia** -0,7 -2,6 -2,6
Índice de masa corporal, kg/m2 Inicio 30,7 (4,1) 30,6 (5,1) NS 30,9 (4,8)
Final 30,2 (4,8) 30,5 (4,9) NS 30,0 (4,8)
Diferencia -0,5 0,1 -0,9
Glucemia basal, mg/dL Inicio 111,9 (30,1) 110,9 (30,1) NS 109,1 (28,8)
Final 109,1 (31,3) 108,6 (30,5) NS 108,3 (28,1)
Diferencia -2,8 -2,3 -1,8
Colesterol total, mg/dL Inicio 207,2 (33,9) 205,4 (34,5) NS 206,1 (33,2)
Final 206,3 (39,5) 201,4 (35,8) 0,016 203,6 (32,1)
Diferencia** -0,9 -4,0 -2,5
Colesterol-LDL, mg/dL Inicio 130,3 (36,2) 129,9 (32,8) NS 130,1 (31,1)
Final 128,7 (34,2) 125,5 (32,3) 0,008 125,6 (30,7)
Diferencia** -1,7 -4,4 -4,5
Triglicéridos séricos, mg/dL Inicio 137,0 (72,1) 136,8 (68,6) NS 136,0 (72,1)
Final 136,5 (90,4) 134,8 (59,1) NS 134,0 (70,1)
Diferencia -0,5 -2,0 -2,0
Creatinina sérica, mg/dL Inicio 0,9 (0,5) 0,9 (0,4) NS 0,9 (0,2)
Final 0,9 (0,4) 0,9 (0,6) NS 0,8 (0,2)
Diferencia 0,0 -0,1 -0,1
pPeriodo
Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo; LDL: lipoproteínas de baja
densidad; MR: pacientes incluidos en el subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y el subgrupo en MR; **: diferencias estadísticamente significativas p<0,01
15
PAS: - 4 mmHg
PAD: - 2 mmHg
Colesterol-T
cLDL
Tabla 3. Detalle del cumplimiento terapéutico y el control de
la presión arterial según los grupos de estudio
Grupos de estudio Total Control Intervención*** Subgrupo
Pacientes, % N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*
Cumplimiento terapéutico Final 76,9% 71,4% 87,9% <0,001 88,6%
Grado de control de la PA Inicio 52,9% 53,1% 52,5% NS 49,8%
Final 56,1% 55,6% 63,2% <0,001 63,8%
Diferencia** 3,2% 2,5% 10,7% <0,001 14,0%
pPeriodo
Valores expresados en porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo; PA: presión arterial; MR: pacientes incluidos en el
subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de
intervención y el subgrupo en MR; **: diferencias estadísticamente significativas p<0,003; ***: Modelo de regresión logística, el grupo de
intervención se asoció al control de la PA (OR=1,3; IC del 95%: 1,1-1,5), p<0,01
16
+10,7%
Tabla 4. Uso de recursos sanitarios (promedio/unitario)
según los grupos de estudio
Grupos de estudio Total Control Intervención p Subgrupo
Pacientes, % N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*
Visitas médicas 12,5 (9,4) 13,2 (10,4) 10,9 (6,5) 0,001 10,1 (6,1)
Pruebas de laboratorio 1,2 (1,1) 1,2 (1,3) 1,1 (0,9) NS 1,0 (0,8)
Radiología convencional 0,6 (1,2) 0,7 (1,2) 0,6 (1,1) NS 0,6 (1,0)
Pruebas complementarias 0,2 (0,5) 0,2 (0,5) 0,2 (0,5) NS 0,2 (0,4)
Derivaciones 0,8 (1,1) 0,9 (1,2) 0,8 (1,1) NS 0,7 (1,1)
Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo; MR: pacientes incluidos en el
subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
de intervención y el subgrupo en MR
17
- 2,3 visitas
Tabla 5. Modelo de costes brutos (seguimiento anual) según
los grupos de estudio
Total Control Intervención Subgrupo
N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*
Coste total Coste (% ) Uso (%) Coste/unitario Coste/unitario Coste/unitario Coste/unitario
Visitas médicas 6.706,2 40,5% 100,0% 290,0 (210,1) 308,1 (241,4) 253,9 (151,6) 0,001 249,1 (139,2)
Pruebas de laboratorio 578,8 3,5% 71,4% 25,9 (25,6) 26,2 (28,1) 25,4 (19,8) NS 23,1 (18,1)
Radiología convencional 235,9 1,4% 35,3% 12,7 (22,0) 13,2 (22,5) 11,8 (21,1) NS 10,4 (17,6)
Pruebas complementarias 231,5 1,4% 12,8% 6,2 (18,7) 6,1 (19,6) 6,3 (16,9) NS 6,0 (15,5)
Derivaciones 8.811,2 53,2% 74,2% 85,9 (113,8) 88,7 (120,2) 80,3 (99,9) NS 76,4 (101,5)
Coste sanitario total 16.563,7 100,0% 420,9 (304,1) 442,4 (343,1) 377,9 (199,2) 0,002 365,0 (196,2)
pGrupos de estudio
Total de la serie estudiada
Valores expresados en media (DE: desviación estándar) o porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo; MR: pacientes incluidos en el
subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y
el subgrupo en MR; Uso: porcentaje de uso de recursos anual
18
-65 EUR
Tabla 6. Opinión de los pacientes del grupo de intervención
Preguntas / respuestas N %
P1. Como valora que su médico/enfermera le hayan invitado a participar
Muy bien 54 94,7%
Indiferente 3 5,3%
P2. Ithaca le ha proporcionado informacion de utilidad
Mucho 17 29,8%
Bastante 33 57,9%
Poco/nada 7 12,3%
P3. Ithaca le ha ayudado a mejorar el control de su presion arterial
Mucho 13 22,8%
Bastante 29 50,9%
Poco/nada 15 26,3%
P4. Que elemento del programa le ha sido de mayor utilidad
Todas 18 31,6%
Libritos 12 21,1%
Mensajes 9 15,8%
Llamadas 8 14,0%
Libritos/llamadas 4 7,0%
Libritos/mensajes 3 5,3%
Tensiometro/acceso web 3 5,3%
P5. Cual es su grado de satisfacción general
Muy satisfecho 27 47,4%
Satisfecho 28 49,1%
Indiferente 2 3,5%
Valores expresados en porcentaje
19
92%
Tabla 7. Opinión de los profesionales
Gestores Profesionales Total
N=8 N=17 N=25
P1. ¿Crees que el programa a contribuido a mejorar el control de la presión arterial?
Bastante 57,1% 64,7% 62,5%
Mucho 14,3% 5,9% 8,3%
No lo sabe 28,6% 17,6% 20,8%
Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%
P2. ¿Crees que el programa ha contribuido a mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes?
Bastante 71,4% 76,5% 75,0%
Mucho 14,3% 11,8% 12,5%
No lo sabe 14,3% 5,9% 8,4%
Poco/nada 0,0% 5,9% 4,2%
P3. ¿Crees que el programa ha ayudado a los pacientes a tener más corresponsabilidad en el control de PA?
Bastante 42,9% 64,7% 58,3%
Mucho 28,6% 11,8% 16,7%
No lo sabe 28,6% 11,8% 16,7%
Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%
P4. ¿Consideras viable que este programa pudiera reducir el nº de controles a los pacientes?
Bastante 71,4% 35,3% 45,8%
Mucho 0,0% 35,3% 25,0%
No lo sabe 14,3% 17,6% 16,7%
Poco/nada 14,3% 11,8% 12,5%
P5. ¿Te interesaría ampliar este programa a más pacientes hipertensos?
Si 71,4% 70,6% 70,8%
No 0,0% 11,8% 8,3%
No lo sabe 28,6% 17,6% 20,8%
P6. ¿Aportaría valor disponer de este tipo de programas, para pacientes con otras patologías crónicas?
Si 71,4% 88,2% 83,3%
No lo sabe 28,6% 11,8% 16,7%
P7. ¿Crees que el uso de la monitorización remota puede ayudar a reducir la carga asistencial?
Bastante 28,6% 41,2% 37,5%
Mucho 14,3% 17,6% 16,7%
No lo sabe 57,1% 23,5% 33,3%
Poco/nada 0,0% 17,6% 12,5%
P8. ¿Crees en general que los pacientes están más satisfechos de la atención sanitaria recibida?
Bastante 57,1% 47,1% 50,0%
Mucho 14,3% 17,6% 16,7%
No lo sabe 57,1% 41,2% 45,8%
Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%
Preguntas / respuestas
Valores expresados en porcentaje
20
81%
Figura 1. Esquema general del estudio
Población >30 años
N=62.370
│
Demandaron atención
N=49.295
│
Presencia de HTA
Criterios de inclusión ► N=16.258 (32,9%)
│
Grupo control │ Grupo intervención
N=500 (2:1) N=256
│ ◄ Seguimiento (1 año) ► │
N=0 ◄ Pérdidas ► N=6
│ │
Grupo control Grupo intervención
N=500 (66,7%) N=250 (33,3%)
│ │
│ Total MR
71,4% ◄ Cumplimiento ► 87,9% 88,6%
│ │
55,6% ◄ Control de la PA ► 63,2% 63,8%
│ │
442,4 EUR ◄ Coste/unitario total ► 378 EUR 365 EUR
Grupo control: selección aleatoria (emparejamiento por edad y sexo: N=3.862)
21
Tras 1 año de intervención, ITHACA se traduce en un menor número de
visitas AP/ paciente, con los consiguientes ahorros para el SNS
•Reducción media del número de visitas / paciente: 2,3 (p<0.001)
Corto plazo 28,23 €/visita seguimiento * 2,3 visitas = 65 € ahorro/paciente
65 € /paciente * 250 pacientes ITHACA= 16.250 €/ ahorro en 1 año
Eficiencia
Badalona
22
Población
> 40 años prevalencia
Pacientes
potenciales*
Ahorro visitas
AP / paciente/
año
Ahorro anual
total/visitas AP
117.500 35% 41.325 65 € 2.686.125
3.750.000 35% 725.156 65 € 47.135.156 €
(*) Asumiendo una prevalencia de población adulta Hipertensa diagnosticada y tratada del 19%. Banegas JR,
Hipertensión. 2005;22(9):353-62
Limitaciones
Las posibles limitaciones del estudio inciden en el grado
de severidad de la enfermedad, el posible sesgo de
clasificación de los pacientes y en la selección de los
principios activos administrados.
Atribuibles al sistema de información y a la variabilidad
organizativa de los equipos.
Además, en el artículo se muestran las limitaciones
propias de los estudios retrospectivos; como por
ejemplo, el infraregistro o la posible variabilidad de los
profesionales y pacientes, al ser un diseño
observacional.
23
Conclusiones
Como consecuencia del envejecimiento progresivo de la
población y del avance científico, se observa un
incremento en el número de pacientes crónicos.
El programa ITHACA se ha mostrado efectivo en la
consecución de los objetivos terapéuticos de control de la
PA (relación cumplimiento control).
Se observa una opinión favorable de los pacientes y
profesionales en la implantación de estos programas.
Los pacientes del subgrupo en MR no han presentado
mejores resultados, que el grupo de intervención general.
A corto plazo se observa una reducción del número de
visitas a AP. A medio-largo plazo se prevé una reducción
de los ECV atribuibles a la mejora del control de la PA.
Limitación del estudio (área geográfica concreta) obligan
a ser cautelosos en la generalización de los resultados.
1
24
2
3
4
5
6