EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL

EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL

Tiene dos vertientes; una que se ha denominado en general diagnóstico prenatal, dirigida a detectar malformaciones cromosómicas, congénitas y estructurales, y otra llamada vigilancia de la salud o bienestar fetal, encaminada a detectar y dar seguimiento a aquellos casos de disfunción placentaria que repercutan sobre el feto en forma de asfixia prenatal, alteren el desarrollo y crecimiento, lo ponga en riesgo de muerte o lesión deletérea que se manifieste como muerte o morbilidad neonatal y secuela tardía.

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Consiste en la aplicación de técnicas físicas, bioquímicas y citológicas encaminadas a la detección de alteraciones cromosómicas, congénitas o estructurales del feto.

• Marcadores bioquímicos

• Biopsia de vellosidades coriónicas

• Amniocentesis

• Ultrasonografía

MARCADORES BIOQUÍMICOSMarcadores Bioquímicos

1. αfetoproteina Es sintetizada en el saco vitelino y más tarde en el hígado fetal; es abundante en el líquido amniótico y pasa al plasma materno a través de la placenta. Sus niveles son anormalmente elevados en defectos de cierre del tubo neural, gastrosquisis y onfalocele; y la contraria, valores bajos guardan relación con cromosomopatías.

2. HCG En poblaciones de riesgo tiene utilidad en la detección de alteraciones cromosómicas fetales cuando sus valores se encuentran con desvío en ambos sentidos, alta y baja.

3. E3 En condiciones patológicas durante el primer y segundo trimestres se detectan valores bajos, por ejemplo en cromosomopatías, en particular el síndrome de Down, anencefalia y restricción del crecimiento intrauterino. Este marcador, junto con los dos previos (AFP y hCG), determinado en conjunto constituye el llamado triple marcador.

4. Inhibina A La inhibina A es una glucoproteína relacionada con factores del crecimiento; inicialmente es producida en el cuerpo amarillo y después por el trofoblasto; alcanza su máxima concentración en suero materno entre las semanas 8 y 10.

5. Proteina plasmática A

Se encuentra disminuida en cromosomopatías, y tiene valor como marcador en el primer trimestre; se señala también que valores anormalmente altos guardan relación con la presentación de preeclampsia en el tercer trimestre.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIÓNICAS• Este procedimiento suele llevarse a cabo entre las 10 y 13

semanas de la gestación.

• Las vellosidades se obtienen por via transcervical o transabdominal y se escoge la que permita alcanzar con mas facilidad la placenta

• La ventaja principal de las muestras de vellosidades corionicas es que se pueden obtener en etapas mas tempranas del embarazo.

• Las complicaciones de la obtención de muestras de vellosidades corionicas son similares a las de la amniocentesis como rompimiento del saco gestacional con el consecuente aborto, o bien un aborto sin rotura, lo que ha hecho que en general sea indicado con suma cautela y prácticamente se realice sólo en poblaciones de un riesgo verdaderamente elevado

AMNIOCENTESIS

La punción transabdominal del saco amniótico, conocida como amniocentesis, se inició en la práctica obstétrica como procedimiento terapéutico en casos de polihidramnios en el siglo xix.

Su indicación y práctica en el estudio citogenético prenatal se realiza entre la decimoquinta y la decimosexta semanas de gestación, ya que para entonces el tamaño del compartimiento del líquido amnióticoN es adecuado para dirigir por ultrasonido tanto la aguja como el instrumento de punción, y el número de células de descamación fetal es el correcto para cultivo.

ULTRASONOGRAFIA

• La integración y difusión de la práctica del ultrasonido obstétrico, tanto por la rápida mejoría de los equipos y mejor calidad de imagen con ellos obtenida, como por la facilidad e inocuidad del transductor vaginal, permite establecer un diagnóstico de embarazo certero desde la quinta semana de edad gestacional y los latidos cardiacos son audibles desde momentos tan tempranos como la sexta semana.

• Se demuestra que cuanto más temprano se hace el diagnóstico por ultrasonido, mayor confiabilidad de la edad gestacional real, con desvíos de ±5 días cuando se realiza antes de la novena semana.

• En la actualidad, los denominados marcadores ultrasonográficos han adquirido un papel importante en la detección temprana de cromosomopatías, en particular dos: el grosor del pliegue de la nuca y la hipoplasia o aplasia de los huesos nasales.

Pliegue Nucal O transluminiscencia nucal Hipoplasia de huesos nasales

Mejor signo para distinguir un embarazo sano de uno patológico durante el 1er trimestre.Las medidas normales se situan entre 0 – 5 mm y hay una superposición de 2 – 3 mm entre las poblaciones afectadas y no afectadas.Una posición fetal desfavorable o la obesidad materna impiden el procedimiento.En casos de aumento anormal del grosor de estepliegue y otros marcadores normales, o bien un cariotipo normal, se considera como indicador para malformaciones congénitas cardiacas cuya comprobación requiere de ecocardiografía fetal

Tanto en la vida prenatal como en la posnatal, latrisomía 21 se asocia a hipoplasia nasal.En manos de expertos en el primer trimestre del embarazo, es factible la búsqueda intencionada por ultrasonido de estos huesos nasales y su medición, de manera que su ausencia o hipoplasia se considera como marcador temprano para este síndrome.

EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

Por su origen los estudios se han agrupado y denominado como :

1. Perfil biofísico:

2. Perfil bioquímico del feto: Consiste en estudiar diferentes elementos en líquido amniótico obtenido por amniocentesis para evaluar el grado de madurez pulmonar del feto.

Embarazo de alto riesgoEstimar el estado de salud

del feto

Ultrasonografía.

Prueba de tolerancia a la oxitocinaPrueba sin estrés

Cardiotocografía

PERFIL BIOFÍSICO

1.Ultrasonografía. Comprende diversas evaluaciones del feto mediante ultrasonido y cardiotocografía, aplicables por lo general después de la vigesimoctava semana de edad gestacional; deben interpretarse según la particularidad del elemento que se evalúa y en conjunto para integrar un diagnóstico de asfixia o problema fetal.

Ademas el ultrasonido permite reconocer la patología del líquido amniótico y de la placenta, como polihidramnios, oligoamnios, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

a. Movimientos fetales: La actividad fetal pasiva sin estimulo comienza a partir de la 7ma semana de la gestación se torna mas compleja y coordinada hacia el final del embarazo.

De hecho desde la octava semana después de la fecha de ultima regla los movimientos corporales del feto nunca faltan por lapsos mayores de 13 min

Entre las 20 y 30 semanas los movimientos generales del cuerpo se perciben organizados y el feto comienza a mostrar ciclos de reposo y actividad.

b. Respiración fetal: Es la entrada y salida de una pequeña cantidad de liquido indicando la presencia de movimientos torácicos, estos movimientos de la pared del tórax eran distintos de los que aparecían después del nacimiento, por ser discontinuos.

Los movimientos respiratorios del feto son episódicos, por lo que es difícil interpretar la salud del producto cuando se interrumpe la respiración

Se identificaron dos tipos:

• Jadeos o suspiros, con una frecuencia de uno a cuatro por minuto.

• El segundo corresponde a las descargas irregulares de respiraciones, con una frecuencia de incluso 240 ciclos por minuto.

Estudiaron la maduración de la respiración del feto normal y para ello se valieron del análisis doppler de color de la corriente de liquido nasal como índice de la función pulmonar.

c. Latidos fetales: Normalmente varia por influencia del sistema autónomo a través de impulsos provenientes del tallo encefálico. Las variaciones latido a latido también son gobernadas por el sistema nervioso autónomo. De esta manera cuando disminuyen considerablemente las variaciones latido a latido de la frecuencia cardiaca del feto se pierde de manera patologica la aceleracion

2. PRUEBA SIN ESTRÉS

Es la evaluación del estado del feto y es distinta a la prueba con contracción, que corrobora la función uteroplacentaria, viene a ser el método mas utilizado para evaluar el bienestar fetal.

Se utiliza para reconocer la aceleración de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos del feto.

En esta prueba, la aceleración de la frecuencia cardiaca del estudio doppler era simultanea a los movimientos fetales percibidos por la madre.

Tiene como fundamento fisiopatogénico que la presencia de asfixia fetal determina una alteración de la respuesta neurovegetativa regulada por los tonos simpático y parasimpático en alternancia.

Para realizarla, se coloca a la paciente en la cama en posición semisentada y decúbito lateral izquierdo, luego que haya ingerido un alimento normal en las 3 h previas; se colocan los transductores con cinturón sobre la pared abdominal, y el correspondiente para la frecuencia cardiaca en el sitio de proyección del foco fetal. El registro se realiza durante 30 min; la interpretación tiene dos posibilidades: reactiva y no reactiva

Pruebas sin contracción anormalesSe conocen varios patrones anormales de la prueba sin contracción que presagian con bastante certeza la presencia de un peligro grave para el feto, describieron los trazos que llamaron patrón oscilatorio silencioso.

Este patrón consta de una frecuencia cardiaca fetal basal que oscila < de 5 lpm y posiblemente indica ausencia de aceleración y de variaciones latido a latido se considera que dicho resultado es siniestro.

Cardiotocograma terminal:

1. Oscilacion inicial < 5 lpm

2. Ausencia de aceleraciones

3. Desaceleraciones tardías con las contracciones uterinas espontaneas

Algunos ejemplos de causas de respuesta anormal son:• Restricción del crecimiento fetal• Oligohidramnios• Acidosis fetal• Meconio en liquido amniótico• Infarto placentario

3. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA. Conforme la presión del liquido amniótico se eleva con las contracciones uterinas, la presión del miometrio rebasa la presión de colapso de los vasos que viajan por la capa muscular del utero, reducienco finalmente la corriente sanguínea al espacio intervelloso, esto origina periodos breves en que disminuye el intercambio de oxigeno y si existe alguna anormalidad uteroplacentaria aparecen desaceleraciones tardías en la frecuencia cardiaca fetal.

Otras veces las contracciones originan un perfil de desaceleración variable como resultado de la compresión del cordon umbilical, que sugiere oligohiramnios y suele ser un factor concomitante de insuficiencia placentaria.

El criterio de interpretación de resultado se basa en la denominación de prueba de tolerancia positiva, que es indicativa de daño fetal.

En general se utiliza como complemento de la prueba sin estrés, cuando ésta resulta no reactiva y con ello se aumenta la especificidad del método.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINAPRUEBA SIN ESTRÉS

PERFIL BIOQUÍMICO

Consiste en estudiar diferentes elementos en líquido amniótico obtenido por amniocentesis para evaluar el grado de madurez pulmonar del feto. En forma cualitativa y cuantitativa se determinan los fosfolípidos, que en conjunto forman el llamado perfil pulmonar fetal.

• Madurez: fosfatidilglicerol, 10% o mayor, relación lecitina/esfingomielina de 2 o más.

• Limítrofe: fosfatidilglicerol, menor de 9%, relación lecitina/esfingomielina de 2 o más.

• Inmaduro: fosfatidilglicerol negativo, relación lecitina/esfingomielina menor de 2.