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EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad:

Domicilio: Población:

Curso: Centro:

Fecha de exploración:

MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué ocurre?

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¿Qué crees que es lo que te pasa? (al paciente)

¿Cuándo se dieron cuenta del problema del niño?

Actitud de los familiares en relación con la afección:

¿Qué es lo que conocen de este problema?

¿A qué creen que puede deberse?

¿Conocen algún otro caso?

2

DATOS FAMILIARES

Profesión del padre:

Profesión de la madre:

Idioma del padre:

Idioma de la madre:

Antecedentes patológicos (relacionados con la deglución, el habla o cualquier otro

tipo:

Otros datos de interés:

HISTORIA PRENATAL / PERINATAL

¿Embarazo normal? SI NO

Incidencias durante el embarazo (enfermedades gestacionales, pérdidas de sangre,

movimientos fetales, medicación, etc.)

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Duración del embarazo:

¿Parto normal? SI NO

Incidencias durante el parto (traumatismos, hemorragias, etc.)

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¿Peso y talla del niño normal? SI NO

¿Lloró en el primer momento? SI NO

¿Permaneció en la incubadora? SI NO

Tiempo:

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ALIMENTACIÓN

Antecedentes

¿Qué tipo de lactancia era?

Materna Tiempo:

Artificial Tiempo:

¿Se cambió? ¿Por qué? ¿Cómo?

¿Cómo fue la succión? ¿Hubo dificultades? ¿Se cogía bien al pecho?

Alimentación posterior

Dificultad para succionar, masticar o deglutir SI NO

Reflujo gastroesofágico SI NO

Reflujo nasal SI NO

Rechazo a determinados alimentos (indicar si es posible causa: consistencia,

temperatura, etc.) SI NO

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Notó cambio de dulce a salado SI NO

¿Cómo se produjo el cambio al triturado? ¿Cómo lo aceptó?

¿Cuál ha sido la evolución respecto a la dieta? (triturada o sólida, variada o no,

etc.)

¿Cuáles fueron sus hábitos alimenticios? (si reclamaba, era paciente o impaciente,

etc.)

Otros datos de interés:

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Alimentación actual

Tipo de alimentos que come actualmente el paciente:

Desayuno: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Almuerzo: ………………………………………………………………………………………………………………………

Comida: …………………………………………………………………………………………………………………………

Merienda: ………………………………………………………………………………………………………………………

Cena: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alimentos preferidos: ……………………………………………………………………………………………………

Alimentos que rechaza: …………………………………………………………………………………………………

Tiempo que tarda en comer:

Presencia de reflejos anómalos SI NO

¿Mastica los alimentos? SI NO

¿Realiza movimientos extraños al masticar y/o tragar? SI NO

¿Hace ruido al comer? SI NO

¿Bebe mucho líquido durante las comidas? SI NO

¿Son frecuentes los vómitos y diarreas? SI NO

DESARROLLO MOTOR

¿Anomalía en…?

Sostén de cabeza / Sedestación / Gateo / Arrastre / Bipedestación / Marcha

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¿Control de esfínteres normal? SI NO

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¿Se han producido incidencias o regresiones de algún tipo?

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DESARROLLO DEL HABLA / LENGUAJE

¿Anomalía en desarrollo de…?

Sonrisa / Balbuceos / Balbuceo abundante / Intercambios con madre / Imitación

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Primeras palabras:

Primeras frases:

¿Evolución de lenguaje normal? SI NO

¿Incidencias? (mutismo, tartamudez, etc.) ¿A qué edad? ¿Bajo qué circunstancias?

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¿Ha tardado en pronunciar algún sonido concreto? SI NO

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¿Actualmente pronuncia incorrectamente algún sonido, sílaba o palabra?

SI NO

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En la actualidad, ¿presenta algún otro tipo de dificultades en lenguaje / habla?

DESARROLLO DENTICIÓN

Edad de aparición de los primeros dientes:

Indicar si la aparición cursó con algún problema:

Problemas en la dentición actual: SI NO

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Tratamiento ortodóncico: SI NO

¿Desde cuándo? ……………………………………………………………………………………………………………

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Tipos de aparatos que utilizó o utiliza:

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Tiempo de utilización del aparato (día, noche, nº de horas):

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Indicar si se produjeron caídas o golpes que pudieran ser causa o traumatismos

dentomaxilofaciales:

RESPIRACIÓN

Cuando está en reposo, ¿se ha fijado si normalmente tiene la boca abierta o

cerrada?

SI NO

Cuando come, ¿cierra la boca para masticar los alimentos? SI NO

¿Por la noche sienten que la respiración es fuerte o sonora? SI NO

Al despertarse por las mañanas o después de una siesta, ¿suele tener la boca seca

o sed?

SI NO

¿Tiene o ha tenido problemas de adenoides, amígdalas, etc.? SI NO

¿Sufre de asma o padece algún tipo de dificultad respiratoria? SI NO

Edad de aparición:

Tratamiento:

HISTORIA MÉDICA

¿Ha tenido o tiene trastornos ORL (otitis, vegetaciones, etc.), auditivos, etc.?

¿Ha tenido o tiene alergias, bronquitis, rinitis, etc.?

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¿Se resfría con frecuencia? ¿En qué estación?

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?

¿Alguna vez ha estado ingresado en un hospital?

¿Toma actualmente algún tipo de medicación?

HÁBITOS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES (SEÑALAR SI APARECEN)

Succión digital SI NO

Succión de carrillos SI NO

Onicofagia SI NO

Respiración oral Diurna Nocturna

Succión/muerde objetos SI NO

Ronquidos SI NO

Bruxismo SI NO

Babeo SI NO

Sonarse la nariz SI NO

Problemas durante sueño SI NO

¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?

¿Cómo creen que lo hace? (muy rápido, hay que ayudarle, etc.)

¿Hasta qué edad utilizó el chupete y/o biberón, de qué tipo y con qué frecuencia?

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FACTORES AMBIENTALES Y PERSONALES

Persona que lo cuida habitualmente:

Relación con la persona que lo cuida habitualmente:

Buena □ Regular □ Mala □

Cambios importantes en la dinámica familiar (nacimiento o muerte de algún

familiar, cambio de domicilio, colegio, separación de padres, etc.)

¿Cómo reacciona la familia ante el defecto? (le regaña, le llama la atención si tiene

la boca abierta, la lengua entre los dientes, etc.)

¿Cómo es el rendimiento en el colegio? ¿Tiene algún problema de integración en el

colegio?

¿Cómo afronta su problema ante otros niños?

¿Creen que le ha podido influir en su desarrollo personal? SI NO

(relación en colegio, en casa, etc.)

¿Le notan acomplejado? SI NO

¿Cómo lo calificarían?

(Dependiente / independiente, nervioso / tranquilo, caprichoso, alegre / triste,

cooperador, responsable, fuerte /débil, etc.)

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¿Cuáles son sus aficiones?

¿Suele ver la televisión? ¿Cuánto tiempo al día? ¿Qué tipo de programas? (series,

películas, etc.)

¿Utiliza el ordenador o la consola? ¿Cuánto tiempo al día? ¿Qué tipo de programas

o juegos emplea? ¿Cuáles son sus principales juegos?

¿Realiza algún tipo de actividad extraescolar? ¿Cuál? ¿Cuántos días a la semana?

¿Se apuntó voluntariamente?

OBSERVACIONES

Implicación de los padres en el problema:

Recomendaciones / pronóstico de otros profesionales:

Otros datos de interés:

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PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN MIOFUNCIONAL

1. LABIOS

En reposo

Simétricos Asimétricos

Labio superior: Normal Largo Corto Inverso Evertido

Labio inferior: Normal Largo Corto Inverso Evertido

Cierre labial: Competente Incompetente

Con interposición Sin interposición

Marcas dentarias: SI NO

Cicatrices: SI NO

Malformaciones: SI NO

Frenillo: SI NO

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Movilidad

Normal Con dificultad Imposibilidad de movimiento

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Tonicidad

Labio Superior: Normotonía Hipertonía Hipotonía

Labio Inferior: Normotonía Hipertonía Hipotonía

2. LENGUA

En reposo

Forma: Normal Microglosia Macroglosia

Ancha Estrecha Voluminosa Asimétrica

Posición: Adelantada Atrasada Interposición lingual

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Frenillo: SI NO

Cicatrices: SI NO

Marcas dentarias: SI NO

Movilidad

Normal Con dificultad Imposibilidad de movimiento

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Tonicidad

Normotonía Hipertonía Hipotonía

3. MÚSCULOS BUCCINADORES

Normotónicos Hipertónicos Hipotónicos Asimétricos

En caso de asimetría, indicar el lado más competente:

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4. MÚSCULOS MASETEROS

Normotónicos Hipertónicos Hipotónicos Asimétricos

En caso de asimetría, indicar el lado más competente:

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5. PALADAR DURO

Normal Alto Plano Corto Ojival Ancho Estrecho

Cicatrices: SI NO

Fístulas: SI NO

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6. PALADAR BLANDO

Normal Corto Largo Blando

Úvula Bífida: SI NO

Úvula Surcada: SI NO

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Cicatrices: SI NO

Competente: SI NO

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7. ARCADAS DENTARIAS

Ausencia de piezas (indicar cuáles):

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Mordida: Abierta anterior Abierta derecha Abierta izquierda

Cruzada izquierda Cruzada derecha Cubierta

Oclusión: Normal Clase I Clase II Clase III

Malposiciones dentarias (indicar cuáles):

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8. MAXILARES SUPERIOR E INFERIOR

Asimetría: Ambos maxilares Superior Inferior

Perfil facial: Ortognático Retrognático Prognático

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9. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Crepitación Resaltes Bruxismo

Hiperextensión Hipoextensión Síntomas dolorosos

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10. RESPIRACIÓN

Tipo: Clavicular Costo-diagfragmático Abdominal Mixto

Modo respiratorio: Oral diurno Oral nocturno Nasal Mixto

Permeabilidad nasal: Simétrica Asimétrica