EVALUACIÓN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA

El estudio de la pelvis ósea nos permite acceder al conocimiento de uno de los elementos del parto: el canal pelviano

Objetivos:Reconocer los principales accidentes anatómicos de la pelvis femenina.Identificar el descenso de la presentación en relación a los Planos de HodgeEvaluar la amplitud pelvianaDiagnosticar desproporción pélvico-fetalConocer las indicaciones y condiciones para la Prueba de PartoDeterminar el tipo de pelvis

PELVIS OSEA

La pelvis está dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera.

Pelvis falsa. Es la pelvis que se encuentra por encima de la línea terminalis, llamada también innominada y que está limitada por detrás por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte más inferior de la pared abdominal.

Pelvis verdadera. Que está por debajo de la línea terminalis y está limitada por detrás por el sacro, a los lados por la cara interna del isquión y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquión.

La pelvis está compuesta antero lateralmente por los dos huesos iliacos o coxales, formados por la fusión de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis (inferior y medial), posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el cóccix. Los coxales se articulan adelante en la sínfisis pubiana y posteriormente se articulan con las tres primeras vértebras sacras en las articulaciones sacro ilíacas. Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilíacas, los sacros coccígeos y la sínfisis pubiana) son prácticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran movilidad y aumento de la luz articular a medida que avanza la gestación.

Sectores de la pelvisSe reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el promontorio (unión de la L5 y S1), las líneas innominadas y el borde superior de la sínfisis:

Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia obstétrica

Pelvis menor, verdadera o excavación pelviana, por debajo de dicho plano y es el sector que interesa desde el punto de vista obstétrico

Este plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior.

La pelvis menor tiene una forma cilíndrica acodada en L con concavidad anterior cuya altura aproximada es de 17 cm.Presenta:

Un orificio de entrada que corresponde al plano del denominado estrecho superior, y está limitado atrás por el promontorio, a los costados por las líneas innominadas y adelante por el borde superior del pubis, ofrece una forma de riñón con escotadura posterior y su diámetro mayor coincide con el transverso de la pelvis. Orificio de salida o estrecho inferior y que está limitado atrás por el coxis, lateralmente por los ligamentos sacro ciáticos mayores, las ramas ascendentes del isquion y las tuberosidades isquiáticas, y hacia delante por el borde inferior del pubis o ángulo subpubiano.

El estrecho inferior se compone por partes óseas y partes blandas, en un principio la pelvis sólo es ósea, pero sobre el final es blanda. Los ligamentos abovedan el canal.

Los ligamentos sacro ciáticos son dos y permiten que el canal se abovede:

Ligamento sacro ciático menor desde espina ciáticas hasta los bordes libres del sacro, semeja un triángulo o abanico, aspecto tendinoso que limita la escotadura ciática.

Ligamento sacro ciático mayor: perpendicular al anterior, va desde las tuberosidades isquiáticas hasta el borde libre del sacro y también hasta el cóccix.

La forma del estrecho inferior es elíptica con un diámetro mayor transverso fuera del trabajo de parto, pero que durante el mismo por la retropulsión del cóccix que se produce a nivel de la articulación sacro coccígea, el mayor diámetro es antero posterior.

Pared anterior: está constituida por la cara posterior del pubis. Mide 4,5 cm.

Pared posterior: es curva con concavidad anterior (curvatura positiva) y está formada por la cara anterior del sacro y coxis, mide 10 cm.

Las paredes laterales están constituidas por la cara posterior del acetábulo y cuerpo del isquion.

Estrecho medio: está en la parte media de este cilindro (excavación pelviana), limitado por el borde inferior del pubis hacia delante, las espina ciática lateralmente. Y cuerpo de la 3ra vértebra sacra por detrás.

Su diámetro transverso bi ciático de 10,5 cm es uno de los más reducidos de la pelvis.

Eje de la pelvis:

La pelvis menor tiene muchos planos imaginarios cuyos ejes al unirse forman una línea con concavidad anterior que es el eje de la pelvis o Curva de Carus que deberá ser respetada por el móvil fetal en su descenso.

El eje del plano del estrecho superior se prolonga hacia los pies del examinador, en tanto que el eje del plano del estrecho inferior se prolonga

hacia el rostro del examinador, formando entre sí un ángulo de 110º, abierto hacia delante.

Cliseometria: Es el grado de inclinación de la pelvis respecto de la horizontal estando la embarazada de pie.

El estrecho superior forma con la horizontal un ángulo de 60º y el estrecho inferior uno de 10º.

Pelvimetría

Medición de los diámetros de la pelvis, Es un estudio que se realiza para valorar los diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar si el parto será normal o por cesárea.

Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación céfalo pélvico y pélvico cefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronóstico sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por vía vaginal.

El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos.

El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la indicación.

La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante.

Existen 5 tipos:

Pelvimetría combinada: cuando se miden los diámetros internos y externos de la pelvis.

Pelvimetría digital o pelvigrafía: se determina el tamaño del canal del parto mediante el tacto vaginal bidigital sistemático de puntos óseos específicos en la pelvis.

Pelvimetría radiológica: se miden las dimensiones del canal óseo del parto mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, está en desuso y suele ser practicada por médicos de escuela antigua.

Pelvimetría ultrasónica: se evalúan las medidas de la pelvis mediante ecografía.

Pelvimetría instrumental: la que se practica empleando el pelvímetro

Pelvimetría externa:

Ya no se utiliza; antes se utilizaba porque como no había antibióticos, entonces hacer una cesaría era sinónimo de infección y la paciente a veces fallecía.

Se miden 4 diámetros con el pelvímetro de Baudelocque:

Diámetro antero posterior o de Baudelocqe: 20 cm.

Es un compás que se va de la parte lumbar a la sínfisis del pubis, se le resta 9cm a lo que da el compás; si da 20cm menos 9cm = 11cm,  lo que da la pelvimetría promontosuprapúbica es una pelvis aparentemente ginecoide. 

Bi espinoso: 24 cms. De una a otra espina ilíaca antero superior

Bicrestíleo: 28 cms. De una a otra cresta ilíaca.

Bitrocantéreo: 32 cms. De uno a otro trocánter mayor.

Pelvimetría interna

La pelvimetría nos sirve para determinar si la paciente que está en trabajo de parto  o es una futura gestante va  presentar su trabajo de  parto por vía vaginal o va ser cesariada

Estrecho superior:Diámetros antero posterior:

Promonto suprapubico: Que va de la parte superior de la primera  vértebra sacra al borde superior de la sínfisis del pubis; Debe medir como mínimo 11 cm.; Nos interesa saber los diámetros mínimos, porque el canal de la pelvis va pasar la cabeza y el cuerpo del feto.  

Promonto subpubiano o Conjugado diagonal: Porque está en la parte posterior de la sínfisis pubiana. Ese es el  conjugado vera u obstétrico verdadero; y lo mínimo que debe medir es 10.5 cm.; porque  el diámetro biparietal de la cabeza fetal es 10.5, y por eso, es lo mínimo aceptable para que este diámetro biparietal  deba pasar; porque la fontanela anterior con la fontanela posterior cabalgan; entonces ahí no hay problema. En cambio a ese nivel, las asas zigomáticas no se cabalgan, es la parte inferior del hueso temporal. 

Dedos índices y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio.

Se mide con la ayuda del pelvímetro de Ribemont Dessaignes o con cinta métrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inferior del pubis.

Promonto pubiano mínimo o Conjugado verdadero (Conjugata vera): 10,5 cm. Se puede obtener restando al conjugado diagonal 1,5 cm.

Diámetros oblicuos:No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su vez el izquierdo de 12,5 cm (desde eminencia ileopectínea izq. a articulación sacro ilíaca der.), predomina sobre el derecho que mide 12 cm. Diámetros transversos:

Transverso Anatómico: 13 á 13,5 cm es el mayor distancia entre una línea innominada y la opuesta. Se encuentra muy cercano al promontorio por lo que no es usado en el trabajo de parto.

Transverso Útil: 12 cm, va del punto medio de la línea innominada izquierda a la parte media de la derecha. Es la que se usa para el encajamiento. 

Estrecho medio: Corresponde a los diámetros de la excavación pelviana.

Antero posterior: Sacro subpubiano (2ª sacra a borde inf. pubis): 12 cm, va de la unión de la S2 con la S3 al ángulo subpubiano (por este diámetro pasa el 2º plano de Hodge).

Transverso: Es el diámetro biciático que va desde una espina ciática a la otra, es uno de los más pequeños (junto al promonto pubiano mínimo y el bi isquiático) y mide 10,5 cm.

Estrecho inferior:

Diámetro antero posterior: subsacro subpubiano mide 11 cm, va de la articulación del sacro con el cóccix al borde inferior del pubis.

Diámetro subcoccixsubpubiano: mide 9 cm con el cóccix no retro pulsado con la retropulsión se amplía a 11cm.

Diámetro transverso del estrecho inferior es el diámetro bi isquiático, que mide 10,5 cm.

Se palpan tuberosidades isquiáticas. Se puede medir con Pelvímetro de Oslander o de Budin-Collin. Si se logra colocar un puño cerrado entre las dos tuberosidades isquiáticas se considera que el estrecho inferior es de diámetros normales.

El diámetro sagita posterior, va desde la parte media del diámetro bi isquiático a la articulación sacro coccígea, mide 7 u 8 cm. La regla de Thomas, establece que el estrecho inferior es normal cuando la suma del diámetro bi isquiático más el diámetro sagital posterior es mayor a 15 cm

Evaluación clínica de la pelvis

PELVIGRAFIA de HEGAR:

Es la valoración de la pelvis a través del tacto vaginal. Se inicia tratando de alcanzar con los dedos el promontorio, lo cual es difícil si la pelvis es normal; al realizar esta maniobra se mide el diámetro promonto subpúbico o conjugado diagonal y para conocer la medida del promonto retropúbico o conjugado obstétrico, que es muy importante, se restan a la dimensión obtenida 1.5 cm.

A continuación se llevan los dedos a recorrer la línea innominada del estrecho superior y entre más área se toque, más reducido será el estrecho y entre menos superficie se alcance será más amplio.

Los dedos se descienden para identificar las espinas ciáticas, a las cuales se les valora su tamaño y forma, siendo lo normal que sean cortas y romas. La distancia entre ambas espinas da el diámetro bi-ciático, que corresponde al estrecho medio

Es importante la evaluación del sacro, normalmente cóncavo; si es plano o convexo el descenso y rotación de la cabeza puede dificultarse. Se continúa apreciando las paredes de la pelvis, que no deben tender a la convergencia, ya que de no ser paralelas, originan una pelvis infundibuliforme.

Otro punto es el ángulo subpúbico, que cuando está cerrado, a menos de 90°, el progreso de la presentación es difícil y ocasiona períodos expulsivos prolongados; al igual que cuando el bisisquiático, está reducido. Este diámetro corresponde al estrecho inferior y se mide con el puño de la mano, el cual si cabe entre los dos isquiones, es normal.

Planos de Hodges

Son planos imaginarios que permiten evaluar el grado de encajamiento de la presentación en su descenso hacia la expulsión.

Son cuatro planos paralelos entre sí, se correlacionan con los planos preexistentes:

Primer Plano: desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el promontorio.

Segundo Plano: desde el borde inferior de la sínfisis pubiana a la articulación de la S2 con la 3ra vértebra sacra.

Tercer Plano: pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta el cuerpo de la 3ra sacra o a la articulación entre esta con la S4.

Cuarto Plano: pasa por la punta de cóccix no retro pulsado hacia delante pasa por partes blandas.

Según los 4 planos de Hodges

Plano Límites Presentación1er pl. Coincide con estrecho sup. insinuado2do pl. Pasa por el diámetro

misacrosubpubianofija

3er pl. A nivel del diam. Biciático y desde borde inf. pubis a cuerpo de 3ra sacra

encajada

4to pl. Coxis no retropulsado a partes blandas.

profundamente encajada

Cuando la presentación se encuentra por encima del primer plano decimos que se encuentra móvil

Moldeado de Selheim:Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la embarazada en posición de litotomía

Pulgares en abeducción forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un ángulo de 90º para considerarlo normal, valores menores pueden hablar de estrechez pelviana.

Rombo de Michaelis:

Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos triángulos que forman el rombo, entre sí.

Tipos de pelvis

Hay cuatro tipos de pelvis:

PELVIS GINECOIDE: Es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las mujeres, se caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal, el diámetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital anterior y posterior son adecuados, en el estrecho medio de mínimas dimensiones mide 11.5 cm, el transverso mide 10.5 cm, el sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es cóncavo y en posición media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los diámetros AP son adecuados al igual que transversos, el ángulo subpúbico mide 90 grados.

PELVIS ANDROIDE: Es de las más frecuentes que permiten el parto por vía vaginal, se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual a las características de una ginecoide, en el estrecho de mínimas dimensiones, los diámetros están reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occípito posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al estrecho medio, paran en occípito transverso y no se puede hacer la rotación interna, de los tipos de pelvis es el que más puede permitir parto vaginal.

PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la característica es que la entrada es ovalada, el diámetro AP es más amplio que en la ginecoide, el transverso es más reducido y es donde está el problema, no se da el encajamiento en el plano de las mínimas dimensiones, generalmente el ángulo subpúbico es un poco reducido.

PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y antropoide, están reducidos los diámetros AP, los transversos son amplios, en la salida de la pelvis el ángulo subpubico es > de 90 grados, permite una salida amplia pero el diámetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

Características de los Tipos Básicos de la PelvisPlanos pélvicos Ginecoide Androide Antropoide PlatipeloideEstrecho superior o entrada en la pelvisForma Redondeado Cuneiforme Ovalada

SagitalOvalada transversal

Anteroposterior 11-11.5 cm 11-11.5 cm > 12 cm 10 cmTransverso 12-13 cm 12-13 cm < 12 cm 12 cmSagital posterior

Adecuado Largo Largo Corto

Sagital anterior Adecuado Corto Largo CortoSeg. Anterior Circular y

amplioEstrecho y largo

Largo y estrecho

Ancho y corto

Seg. Posterior Circular y amplio

Ancho y corto Largo y estrecho

Ancho y corto

Estrecho Medio o plano de las mínimas dimensiones pélvicasAnteroposterior 11.5 cm Reducido Largo CortoTransverso 10.5 cm Reducido Adecuado LargoSagital posterior

5.0 cm Reducido Adecuado Corto

Sagital anterior Adecuado Reducido Adecuado CortoParedes De la pelvis

Paralelas Convergentes Paralelas Paralelas/divergentes

Espinas ciáticas

No prominentes

Prominentes No prominentes

No prominentes

Escotadura Sacro ciática

Redondeada Estrecha Ancha Estrecha

Inclinación del sacro

Media Anterior Posterior Anterior

Estrecho inferior o plano de salida de la pelvisAntero posterior

Adecuado Corto Largo Corto

Transverso 10 cm Corto Adecuado LargoAngulo subpúbico

Adecuado (90”)

Agudo (<70”) Algo recudido Muy ancho (>90”)

Proporcionalidad pélvica fetal

El resultado de un trabajo de parto en relación a la posibilidad y seguridad de un parto vaginal, depende de un cierto número de factores inherentes a la madre y al feto. Esto incluye: espacio disponible en la pelvis ósea, el tamaño

del feto, la posición y presentación del feto, la moldeabilidad de la cabeza fetal y la intensidad de contracciones uterinas y pujos maternos.

El único determinante constante del rendimiento obstétrico para cada embarazo de cualquier mujer es la capacidad de la pelvis, dado que los otros factores no sólo pueden diferir entre cada embarazo, sino que también pueden cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de parto sea que son inconstantes, una pelvis adecuada para un parto vaginal no necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no reconocimiento de esta posibilidad ha llevado a ocasionales resultados desafortunados por intentos de parto vaginal en una “pelvis probada”.

Para evaluar si la presentación del móvil fetal podrá atravesar el canal del parto no valemos de: Tacto impresor de Müller: hacia las 37 semanas, con una mano en el abdomen proyectamos la cabeza hacia el estrecho superior, con la otra mano se realiza tacto vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la presentación, la distensión y grosor del segmento inferior, localizar sutura sagital para evaluar sinclitismo. Si la cabeza tiende a encajarse en el embarazo, es de buen pronóstico, si permanece alta y el segmento es grueso es de mal pronóstico.

Palpación mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de resalto de la presentación por encima de la sínfisis pubiana. Una mano aplica la presentación en el estrecho superior, la otra mano aprecia sobre el pubis si sobresale o no el parietal anterior. Si hay proporcionalidad el parietal no sobresale del borde superior del pubis.

Grados de Estrechez Pélvica:Para evaluar el ES se medirá la conjugata diagonal, si a éste valor se le resta la constante [1,5 cm] se obtiene la conjugata vera, que permite diagnosticar y clasificar los diferentes grados de estrechez:

10,5 => 9,5 PARTO

9,5 => 8

8 => 6 CESÁREA

<6

Los grados I-II se corresponderían con pelvis viables, los grados III-IV determinan ir por vía alta.

Tener presente los movimientos de contra nutación y mutación del sacro(Aumento de ½ cm para la conjugata vera y diámetros del EI).