Evaluacion cardiovascular prequirurgica

Introducción

Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que ocurran complicaciones, muchas de ellas se asocian con variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes de la cirugía.

La identificación oportuna de alguna de éstas variables ha permitido no solo la magnitud del riesgo, sino lo que es más importante, tomar las medidas pertinentes en forma oportuna para reducir la frecuencia de complicaciones.

Generalidades Siempre son necesarias las evaluaciones

prequirurgicas a partir de los 40 años de edad, puesto que es cuando comienzan a manifestarse las enfermedades cardiovasculares.

Es cuando comienzan a manifestarse múltiples comórbidos.

Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;

originally published online Sep 27, 2007.

Equipo multidisciplinario

Para una valoración de emergencia es necesario: Signos vitales. Estado volumétrico estimado. Hemograma completo. Electrolitos y función renal. ECG y radiografía torácica.



Solo la pruebas mas esenciales hasta que la emergencia quirúrgica haya resuelto

Historia clínica: Hay que tener en cuente lo siguiente.

Comorbidos.Uso de medicamentos, suplementos

dietéticos o hierbas medicinales.Historia de alergias.Uso de marcapasos o desfibrilador.Factores de riesgo cardiovascular.



El examen físico debe incluir Apariencia general. Signos de falla cardiaca. Auscultación de ruidos cardiacos. Pulsos periféricos y carotideos. Signos de enfermedad arterial coronaria.



Cancelar o retrasar cirugía en las siguientes condiciones

Síndrome coronario inestable

Arritmias significativas

IC descompensada

Valvulopatias severas



PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PERIOPERATORIOALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%) Cirugía urgente Cirugía Aortica y VascularCirugía Vascular PeriféricaCirugía anticipada mayor

INTERMEDIO (Riesgo cardiaco <5%)Endarterectomia carotideaCirugía de cabeza y cuelloCirugía intraperitoneal e intratoracicaOrtopédicaProstáticaBAJO (Riesgo cardiaco < 1%)

Procedimientos EndoscópicosCatarataMama



Complicaciones cardiovasculares.

Massie B. et al.Risk stratification for noncardiac surgery. How (and why) . Circulation 1993;87;1752-1755

PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PERIOPERATORIO



Factores de riesgo quirúrgico.

Insuficiencia renal

Diabetes mellitus

Enfermedad cerebrovascular

Insuficiencia cardiaca

Antecedentes de cardiopatía isquémica

Estadísticas. La tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares

relacionados a la cirugía ronda el 5%. Incrementa con los procediminetos vasculares. Las tasas de IAM es menor del 1%. Incrementa del 2-8% en infartados previamente.



Requisitos para disminuir la morbimortalidad intra y

postoperatoria

Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.

Índices de riesgo multifactorial Los primeros intentos para establecer patrones

que calificaran el riesgo operatorio de un paciente datan de 1940,cuando la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) diseñó una clasificación por categorías, para establecer lo que se conoce hoy como “Estado Físico Preoperatorio”



Índices de riesgo multifactorial En la década de los 70’s Lee Goldman

publica un estudio multivariado con datos clínicos que permitieran predecir el riesgo de presentación de episodios coronarios en pacientes sometidos a cirugía.

Destky en 1986 publicó algunas modificaciones

Larsen y col. 1988.

Clasificación ASA

Se agrega una E si es de urgencia

Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.

Morbimortalidad perioperatoria asociada a la clasificación ASA

Sociedad mexicana de anestesiologia.

Clase del estado físico ASA

Mortalidad anestésica

según Dripps et al (1961)

Mortalidad anestésica

según Marx et al (1973)

I 0 1 : 9,160a

II 1 : 1,1013 1 : 10,609a

III 1 : 151 1 : 347

IV 1 : 22 1 : 134

V 1 : 11 1 : 64

Índice de riesgo cardiaco de Goldman

Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193

Índice de riesgo cardiaco de Goldman

Clase Puntuacióntotal

Ninguno o complicaciones

menores

Complicaciones mayores

Muerte cardíaca

Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%

Clase II 6-12 93% 5% 2%

Clase III 13-25 86% 11% 2%

Clase IV 26 22% 22% 56%


Indice multifactorial de DETSKY modificado

Indice de riezgo cardíaco revisado de Lee

Períodos de riesgo1. Primeras 48 horas: Efectos de la anestesia Retiro del ventilador Sobrehidratacion Hipomotilidad intestinal Dolor Tono adrenérgico fluctuante Hipercoagulabilidad


La incidencia de eventos coronarios es más alta

Períodos de riesgo2. Segundo período: 3-30 díasa) Procesos infecciososb) Complicaciones vinculadas al

procedimientoc) Broncoaspiraciónd) Trombosis venosa


HTA y cirugía: Numerosos estudios han

demostrado que las cifras de TA > 180/110 mmhg están relacionadas con ICC, EVC.

En ocasiones el escenario quirúrgico es la única oportunidad para detectar aquellos pacientes con HTA e iniciar una terapia adecuada.


CIRUGÍAS ELECTIVAS: Los pacientes con HTA deben tomar sus

antihipertensivos habituales (excepto diuréticos) hasta el día de la cirugía.

La cirugía debe posponerse si la TA > 200/110 mmhg.


HTA y CirugíaCIRUGIAS DE URGENCIA, RECOMENDACIONES: Preoperatorio: En caso de crisis hipertensiva, se debe

estabilizar al paciente hasta tener TA controlada lo mejor posible con antihipertensivos por vía IV, luego iniciar la cirugía.

TAD< 90mm Hg.


HTA y Cirugía Transoperatorio:

Monitoreo de signos vitales y EKGMonitoreo hemodinámico.Restricción hídrica en especial soluciones

con sodio.Mantener TAD< 90 mmHgAntihipertensivos IV si hay TAD>110 mmHg


HTA y Cirugía Postoperatorio:

Administrar medicamentos de sostén por vía IV.

Al iniciar vía oral administrar medicamentos orales.

Factores que provocan HTA postoperatoria: ○ Dolor, hipercapnia, hipotermia,

sobrehidratacion, suspensión de antihipertensivos.

○ El tratamiento debe incluir sondeo vesical, analgesia, sedación y entubación.


FARMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVA (VIA INTRAVENOSA)

Fármacos Dosis Instantáneo Duración de su acción

Efectos indeseados

Contradicciones

NITROPRUSIA-TO DE SODIO

0. 3 a 0.8 mg./kg/min

Instantáneo 1-2 min. Intoxicación con ticianato y cianaro

HIDRALAZINA 10-20 mg 10-20min 3-8 horas Taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento del MVO2

Cardiopatía isquemica disección aortica.

ENLAPRILATO 1.25 a 5 mg c/6 horas

15 min 6 horas Caída brusca de la T.A. cuando la renina es alta


NICARDIPINA 2 a 8 mg./hora

5-10 min 30-60 min Taquicardia, cafalea

Disección aórtica.

ESMOLOL 200-500 mh./kg/m en 4 días Después 50-300 mg/kg/min

1-2 min 10-20 min Braquicardia hipotensión

Insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma bronquial.

LABETALOL 20-80 mg 0 2 mg/min.

5-10 min 3-6 horas Bradicardia Insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma bronquial.

FUROSEMIDE 20-40 mg

10 min 4-6 horas Hipovolemia


Arritmias: Las arritmias son marcadores de

enfermedad estructural. Sin embargo, el tratamiento de las

arritmias en sí sólo está justificado si son sintomáticas.


Arritmias: No están justificados ni la cardioversión

prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ni el tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de las extrasístoles ventriculares asintomáticas.

Si éstas fuesen sintomáticas, el tratamiento de elección durante la intervención sería la lidocaína.


Arritmias: Debe hacerse uso de fármacos que regulen la

frecuencia cardiaca (amiodarona, verapamil, B- bloqueadores).

Debe reiniciarse el uso de los fármacos habituales una vez terminada la cirugía.


Arritmias: Los pacientes con anticoagulación oral con alto

riesgo emboligeno deben suspenderla 3 días antes y continuar con Heparina IV hasta 6 horas previas al procedimiento.

Riesgo emboligeno bajo (FA dilatación auricular): suspender temporalmente durante 1 semana.


Trastornos de la conducción:BCRIHH.Hemibloqueos. Dichas patologias tienen alta prevalencia de cardiopatia

estructural por lo que deben ser estudiadas. Una vez descartada la posibilidad de cardiopatia estructural, la

presencia de un trastorno de conducción no es predictor de complicaciones anestésicas.

El uso de marcapasos solo esta indicado a menos que haya necesidad de electroestimulacion definitiva.


Cardiopatía isquémica y cirugía Para evaluar la población de riesgo en la

coronariopatía se debe tener en cuenta :El riesgo propio de la cirugía.La historia clínica del paciente.Sus factores de riesgo asociados.Comórbidos.

Cardiopatía isquémica y cirugía La incidencia de IAM perioperatorio

aumenta 10-50 veces en pacientes que han sufrido un IAM previamente30% 3 meses15% 3 y 6 meses5% > 6 meses

Angina inestables 30%

Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.

Cardiopatía isquémica y cirugía Las recomendaciones para los pacientes con

antecedente de infarto agudo de miocardio son:

IAM antiguo – Correcta historia. Pruebas no invasivas de detección de isquemia

(centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS) Definir conducta según resultados.

IAM reciente - Cirugía de elección - se difiere 6 meses Cirugía de urgencia - se realiza con monitoreo

hemodinámico disponible. Cirugía Semielectiva - depende del tipo de paciente Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por

los síntomas. Alto riesgo – coronarioangiografía.


Paciente cardiópata sometido a cirugía no cardiaca

Recomendaciones pre quirúrgicas: Valorar estudios no invasivos y

coronarioangiografia en pacientes de alto riesgo.

Evitar descontrol hipertensivo y anemia. Antibióticos profilácticos y

anticoagulantes. Mantener medicamentos

cardiovasculares. Considerar la administración de beta

bloqueadores en pacientes coronariopatas.

Tromboprofilaxis.



Recomendaciones transquirurgicas Mantener adecuada analgesia y anestesia. Monitoreo hemodinámico y

electrocardiografico continuo. Evitar sobrehidratacion. NTG IV en signos activos de isquemia

miocárdica. Valorar uso de inotrópicos Catéter de swan-Ganz o balón de

contrapulsación: IAM complicado con ICC. Cardiomiopatía o valvulopatía Compromiso hemodinámico.



Recomendaciones postquirurgicas: EKG postquirurgico y los dos primeros

días posteriores. Valorar ingreso a terapia intensiva o a

unidad coronaria.


Estatinas: El tratamiento prequirúrgico con

estatinas se asocio con una reducción del 59% del riesgo de mortalidad después de una cirugía vascular (1,7% vs 6,1%, p 0,0001).

El uso de estatinas reduce el riesgo d mortalidad en cirugia no cardiaca (2.2% versus 3.2%; P0.0001).



Nitroglicerina: Clase IIb, Nivel de Evidencia: C Hay evidencia que la NTG reduce la isquemia

miocardica por sus efectos vasodilatadores coronarios.

No hay evidencia suficiente que demuestre reducción del riesgo de morbimortallidad en cirugía no cardiaca.

Hay que tener en cuenta la inducción anestésica.


Profilaxis para TEP Deambulación precoz Vendaje de MI HBPM


Profilaxis para endocarditisCardiopatías que necesitan profilaxis Prótesis valvulares. Cardiopatía reumática valvular. Cardiopatía congénita cianótica. Otras cardiopatías congénitas: CIV-

conducto arterioso persistente, coartación de aorta.

Shunt quirúrgico arteriovenoso. Endocarditis previa.


Formato de la valoración preoperatoria1. Diagnóstico Quirúrgico2. Operación programada3. Anestesia Programada4. Factores de riesgo quirúrgicos5. Recomendaciones :

a) Preoperatoriasb) Transoperatoriasc) Post operatorias


MUCHAS GRACIAS!

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