EVALUACIÓN Y GRADO DE USO DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN LOS PROCESOS DE...
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1 EVALUACIÓN Y GRADO DE USO DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN LOS PROCESOS DE COORDINACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD Daniel Iván Burgos Fernández Bryan Giovanni Ordoñez Daza Universidad Distrital Francisco José de Caldas Facultad de Ingeniería Proyecto curricular Ingeniería Industrial Bogotá D.C 2017
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EVALUACIÓN Y GRADO DE USO DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN LOS
PROCESOS DE COORDINACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD
Daniel Iván Burgos Fernández
Bryan Giovanni Ordoñez Daza
Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Facultad de Ingeniería
Proyecto curricular Ingeniería Industrial
Bogotá D.C
2017
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EVALUACIÓN Y GRADO DE USO DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN LOS
PROCESOS DE COORDINACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD
Daniel Iván Burgos Fernández
Bryan Giovanni Ordoñez Daza
Proyecto de grado en la Modalidad de Investigación para optar al título de Ingeniero Industrial
Docente director
PhD. Lilia Edith Aparicio Pico
Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Facultad de Ingeniería
Proyecto curricular Ingeniería Industrial
Bogotá D.C
2017
3
Contenido
Resumen ejecutivo .......................................................................................................................... 7
Descripción del problema ............................................................................................................. 10
Aspectos teóricos relacionados ..................................................................................................... 11
Concepto de Salud ..................................................................................................................... 11
Determinante de Salud .............................................................................................................. 11
Coordinación en servicios de salud. .......................................................................................... 12
Mecanismo de coordinación...................................................................................................... 13
Que factores influyen en la coordinación. ............................................................................. 13
Tipos de mecanismos de coordinación. ................................................................................. 13
Mecanismo de coordinación entre niveles en entornos sanitarios ............................................ 15
Mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales estandarizados. ............................ 16
Mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales retroalimentación. ........................ 17
Tomadores de decisiones .......................................................................................................... 18
Evaluaciones financieras. ...................................................................................................... 19
Problemas de información. .................................................................................................... 19
Sesgo en la toma de decisiones médicas. .............................................................................. 20
Modelamiento de procesos ........................................................................................................ 22
Proceso................................................................................................................................... 22
Modelado de procesos. .......................................................................................................... 22
BPM (Business Process Modeling) ........................................................................................... 23
Importancia del BPM............................................................................................................. 23
Objetivos BPM. ..................................................................................................................... 23
BPMN (Business Process Modeling Notation). .................................................................... 24
Objetivo general ............................................................................................................................ 25
Objetivo específicos .................................................................................................................. 25
Metodología y desarrollo de la investigación ............................................................................... 26
Proceso de revisión bibliografía ................................................................................................ 26
Primer análisis revisión bibliográfica. ................................................................................... 26
Metodología para análisis bibliométrico. .............................................................................. 29
Análisis TASCOI ...................................................................................................................... 29
Modelamiento BPMN ............................................................................................................... 30
Análisis de variables literatura .................................................................................................. 32
4
Variables propias del sistema .................................................................................................... 32
Elaboración propuesta de indicadores ....................................................................................... 32
Estudio de caso .......................................................................................................................... 33
Descripción de la entidad. ..................................................................................................... 33
Metodología para la realización del estudio de caso. ............................................................ 34
Descripción de los resultados alcanzados ..................................................................................... 35
Introducción .............................................................................................................................. 35
Caracterización de procesos consulta externa ........................................................................... 35
Procesos consulta externa. ..................................................................................................... 35
Actividades del proceso. ........................................................................................................ 37
Diagramas de bloque ................................................................................................................. 37
Diagrama de bloques: asignación de citas. ............................................................................ 38
Diagrama de bloques: Facturación. ....................................................................................... 38
Diagrama de bloques: Recepción de consulta. ...................................................................... 38
Diagrama de bloques: Consulta. ............................................................................................ 39
Diagramas BPMN ..................................................................................................................... 39
Diagrama BPMN proceso asignación de citas. ..................................................................... 39
Diagrama BPMN proceso facturación. .................................................................................. 40
Diagrama BPMN proceso de recepción de consulta. ............................................................ 43
Diagrama BPMN proceso Consulta. ..................................................................................... 43
Diagrama BPMN final del Proceso de consulta externa. ...................................................... 45
Variables relacionadas con la eficiencia en la toma de decisiones ........................................... 46
Evaluación del grado de uso de las variables obtenidas............................................................ 50
Variables identificadas trabajo de campo.................................................................................. 52
Categorización de variables identificadas ................................................................................. 53
Propuesta de sistema de indicadores en los servicios de salud ................................................. 54
Conclusiones y Recomendaciones ................................................................................................ 55
Conclusiones ............................................................................................................................. 55
Recomendaciones ...................................................................................................................... 55
Bibliografía ................................................................................................................................... 57
5
Contenido de tablas
Tabla 1.Sistematización de los instrumentos de coordinación asistencial entre niveles según el
marco teórico ................................................................................................................................ 15
Tabla 2 Países productores de literatura sobre coordinación y toma de decisiones en hospitales 28
Tabla 3 principales autores reconocidos en la literatura científica ............................................... 28
Tabla 4 valores cualitativos adoptados ......................................................................................... 32
Tabla 5 Servicios de Salud Habilitados en la Entidad .................................................................. 33
Tabla 6 Caracterización del proceso de Asignación de citas ........................................................ 35
Tabla 7 Caracterización del proceso Facturación ......................................................................... 36
Tabla 8 Caracterización del proceso Recepción de consulta ........................................................ 36
Tabla 9 Caracterización del proceso Consulta .............................................................................. 37
Tabla 10 Variables obtenidas de la revisión bibliográfica ............................................................ 46
Tabla 11 Variables organizada según lineamientos de Parra (2012) ............................................ 49
Tabla 12 Puntuación de las variables identificadas ...................................................................... 50
Tabla 13 Evaluación de la clasificación de las variables propuestas ............................................ 51
Tabla 14 Variables Trabajo de Campo ......................................................................................... 52
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Tabla de Figuras
Figura 1 Marco teórico para la clasificación de los mecanismos de coordinación. ...................... 15
Figura 2 campos del conocimiento ............................................................................................... 27
Figura 3 Análisis TASCOI ........................................................................................................... 30
Figura 4 Metodología modelado BPMN....................................................................................... 31
Figura 5 Diagrama de bloques proceso de asignación de citas. .................................................... 38
Figura 6 Diagrama de bloques Proceso de Facturación ................................................................ 38
Figura 7 Diagrama de bloques proceso Recepción de consulta .................................................... 38
Figura 8 Diagrama de bloques proceso Consulta ......................................................................... 39
Figura 9 proceso de Asignación de Citas ...................................................................................... 39
Figura 10 Subproceso agendar cita ............................................................................................... 40
Figura 11 Proceso de Facturación EPS ......................................................................................... 40
Figura 12 subproceso de facturación EPS .................................................................................... 41
Figura 13 proceso de Facturación particular ................................................................................. 41
Figura 14 subproceso de Facturación Particular ........................................................................... 42
Figura 15 Subproceso CASS ........................................................................................................ 42
Figura 16 subproceso consulta Externa asignación de citas ......................................................... 42
Figura 17 proceso de recepción de consulta ................................................................................. 43
Figura 18 Proceso de consulta ...................................................................................................... 43
Figura 19 Subproceso consulta por primera vez ........................................................................... 44
Figura 20 control ........................................................................................................................... 44
Figura 21 Diagrama BPMN proceso Consulta Externa ................................................................ 45
Figura 22 Categorización de variables identificadas .................................................................... 54
7
Resumen ejecutivo
La propuesta de esta investigación titulada “evaluación y grado de uso de las variables
que inciden en los procesos de coordinación en servicios de salud” se soporta en el trabajo de
investigación de la tesis de Doctorado del Ingeniero Industrial Helien Parra Riveros "Modelo de
gestión de servicios de salud basado en estructuras autoorganizadas" aprobada por tribunal
internacional en el Doctorado en Ingeniería e institucionalizada ante el Centro de Investigaciones
y Desarrollo Científico mediante Acta de Consejo de Facultad número 002 de 2016 siendo una
oportunidad para los estudiantes para participar en un proyecto de investigación desarrollando
habilidades investigativas transversales
El proyecto se concibió para un espacio temporal de un año que abarco desde el mes de
Mayo del año 2016 hasta el mes de mayo de 2017; durante el cual con el fin de dar cumplimiento
a los objetivos del proyecto se procedió en primera medida a identificar y definir las variables
relacionadas con la medición de la eficiencia de los servicios de salud basado en la literatura
científica se usaron técnicas bibliométricas y análisis de documentos científicos.
En esta fase se realizó una búsqueda a través de los portales de las bases de datos como
Scopus, Mendeley y Web of Science , de esta revisión se escogieron a priori 100 artículos por
medio de búsqueda de palabras claves, a estos artículos preseleccionados se les analizo la
pertinencia al tema por medio de la lectura del abstract y se seleccionaron treinta para realizarles
una revisión detallada; por medio de la lectura crítica se identificaron y definieron 49 variables
relacionadas con la toma de decisiones en salud.
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En una segunda fase se realizó una descripción de los procesos de coordinación y
dirección usados en la administración de los servicios de salud teniendo en cuenta la bibliografía
y la metodología BPMN.
Luego de esto se inició una fase de contrastación con la realidad, la cual se realizó en la Sociedad
de Cirugía de Bogotá hospital San José, en el cual se hizo aplicación de lo anteriormente descrito
en cuanto a la descripción del macro-proceso de Consulta Externa de este se obtuvieron como
resultado unos diagramas BPMN de servicios propios del sistema como lo son: asignación de
citas, facturación, recepción de consulta y consulta; así como 20 variables propias del sistema,
Luego de identificar las variables se procedió a describir cada una de ellas para poder así
categorizarlas en cuanto a su rol dentro del sistema como parte importante a la hora de tomar
decisiones.
Como método de categorización de las variables obtenidas estas se distribuyeron en cinco
factores generales de las cuales se destacaron las variables de calidad seguidas de las técnicas,
esto sirvió como base para determinar en qué puntos del sistema se centran más los directivos a
la hora de ejecutar acciones para la mejora de los procesos.
Propiamente en los servicios identificados se encontraron fallas en el sistema debido a
demoras en algunos servicios claves para el proceso, como fue en el área de facturación donde se
evidencio el mayor represamiento en el flujo de pacientes que se acercaban a consulta.
Por último, se plantearon un sistema de indicadores basados en las variables identificadas
propias del sistema, como propuesta de ayuda al sistema de información para la toma de
9
decisiones, los cuales se entregan detallados para su evaluación por parte de la Sociedad de
Cirugía de Bogotá Hospital de San José y posible implementación en el futuro.
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Descripción del problema
La Ley 1751 de 2015 pretende que el Sistema de Salud Colombiano busque la
masificación de la prevención de la enfermedad basado en el estímulo de comportamientos y
conductas en grupos sociales estimulando que impacten los determinantes en salud y la
integración de las organizaciones responsables de la provisión en cuanto a interoperabilidad,
gestión de conocimiento, uso compartido de recursos y coordinación funcional logrando así la
eficiencia creciente en el sistema. En el marco de ésta problemática, la Universidad Distrital
“Francisco José de Caldas” a través de su Doctorado en Ingeniería, ha formulado un proyecto de
Investigación Doctoral denominado “MODELO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
BASADO EN ESTRUCTURAS AUTO ORGANIZADAS” el cual desde la perspectiva de la
Ingeniería del Conocimiento pretende proponer un modelo de organización de servicios de salud
para prestadores el cual identifique y gestione el conocimiento de la cadena de actores de la
prestación (pacientes y núcleo familiar, personal de la salud, administradores y aseguradores) y
desarrolle mecanismos eficientes para su integración. Este modelo será considerado como un
sistema de innovación social aplicado con tecnología de software a centros urbanos con el fin de
evaluar su eficiencia y aportar en la solución de los importantes retos que en esta materia tiene el
Estado Colombiano con dicha Ley. En este contexto, este proyecto de investigación de pregrado
se articula con los objetivos específicos 1, 2 y 3 del proyecto doctoral al diseñar un sistema de
indicadores que evalúe la eficiencia de los procesos de apoyo hospitalaria para la prestación de
servicios de salud. La pregunta de investigación se estableció así: ¿Cuál es el modo y el grado de
uso de métricas para la medición de la eficiencia en los procesos de toma de decisiones en
servicios de salud?
11
Aspectos teóricos relacionados
Concepto de Salud
La salud se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de
completo bienestar físico, psíquico y social y no simplemente la ausencia de afecciones o
enfermedades”.1
La existencia cronología del ser humano está limitada desde el nacimiento a la muerte y
el individuo tratara de distanciar lo más posible estos dos acontecimientos así que utilizara el
sistema de salud, Es decir que cuando se presente algún tipo de patología acudirá a este, el
sistema de salud debe estar en la capacidad de descubrir los signos que los cuantifiquen, con
números y el grado de la patología. (Asenjo Sebastián, 2006)
Determinante de Salud
Los determinantes en salud son propiedades basadas en el estilo de vida afectadas por las
fuerzas sociales, económicas y políticas que influyen la calidad de la salud personal. Estos
atributos incluyen, pero no se limitan a la enseñanza, el empleo el nivel de ingresos y la
distribución, la vivienda, el desarrollo infantil, la seguridad alimentaria y la nutrición, la raza, el
género y el estrés. Estos están intrínsecamente ligados a enfermedades, esperanza de vida y
morbilidad de por vida.2
La gestión en salud se debe circunscribirse a estos determinantes y son los que dirigen la
planificación sanitaria.
1 Definición por la constitución de la organización mundial de la salud disponible en:
http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf 2 Definición por la Organización Panamericana de la salud disponible en:
http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=5165&Itemid=3745&lang=es
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Coordinación en servicios de salud.
La coordinación en servicios de salud la define como “la medida en que las funciones y
actividades tanto dentro de la unidad como entre unidades se reúnen de una manera costo-
beneficio que promuevan el cuidado continuo” (Shortell, et al., 1994). Es decir que la
coordinación representa una forma de integración vertical ya sea dentro de único proveedor
(diferentes unidades del hospital) y a lo largo de la cadena de valor (entre hospitales, centro de
rehabilitación y unidades de atención social).
Alter y Hage (1993) consideran a la coordinación como «la articulación de los elementos
de un sistema de prestación de servicios, de manera que se maximice la amplitud, la
accesibilidad y compatibilidad entre los elementos».
Los elementos significan los recursos para la continua atención, la capacidad de respuesta
del sistema, la disponibilidad de datos de los servicios, recursos, proveedores y clientes.
La amplitud significa la amplia participación y la plenitud de los componentes que
forman parte del sistema. La accesibilidad significa los criterios de elegibilidad no pueden
utilizarse para impedir que algunos clientes u operadores tenga información o recursos que
necesitan. Los componentes del sistema deben ser accesibles para todos los que lo necesitan. Y
para que un sistema este coordinado sus componentes deben estar vinculados de una manera
coherente para que su función sea compatible. (Lettieri, Bartoli, & Masella, 2013)
13
Mecanismo de coordinación
Que factores influyen en la coordinación.
Todas las actividades humanas organizadas hacen necesario 2 tipos de habilidades la
división del trabajo y la coordinación de estas tareas. Esta última incide en el resultado de la
organización así que se hace necesario buscar formas optimas de coordinación. (Terraza Núñez,
Vargas Lorenzo, & Vázquez Navarrete, 2006)
En la división de trabajo en los sistemas sanitarios se trata de delegar las tareas que no
requiere una licencia de médico, con el fin de que se minimice los tiempos en que el medico no
atiende al paciente, esta decisión aumenta los costos de coordinación, debido a aumento de las
necesidades de información y comunicación, que genera una improductividad en las personas de
apoyo pero que generar una mayor rentabilidad.(Dobson, Pinker, & Van Horn, 2009)
Los factores que influyen en la coordinación son el grado de diferenciación que depende
de la especialización de las tareas, lo que genera un volumen y un tipo de interdependencia
(compartidas, secuenciales y reciprocas) y el grado de incertidumbre que se define como la
diferencia en la cantidad de información necesaria para desarrollar una tarea y la información a
la que se dispone. El grado de incertidumbre está muy asociado a el grado de especialización y al
volumen de interdependencias de cada tarea, entre mayor sea alguna de estas dos o las dos,
mayor información se tendrá que necesitar, por lo tanto, el grado de incertidumbres será mayor.
Tipos de mecanismos de coordinación.
Mintzberg (1990) elaboro un marco teórico (fig.1) para analizar los distintos mecanismos
coordinación a partir de los procesos de estandarización y retroalimentación. La estandarización
tenemos una serie de responsabilidades, actividades y habilidades que se han establecido de
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forma predeterminada para un trabajo, la utilización de este modelo se da en circunstancias
donde las condiciones propias del trabajo no son cambiantes. Y en la retroalimentación es el
flujo de información entre actores, esta se da en situaciones donde se presenta mayor
incertidumbre.
Estandarización del proceso de trabajo. según la especificación, es decir la
programación, los procedimientos a seguir, como casos de montaje de una puerta de un carro en
serie. Es decir, consiste en que un analista programe el trabajo de cada operador. (Mintzberg,
1990)
Estandarización de los resultados. No se da la especificación de los procesos sino del
producto final, como cuando se establece subir las ventas de un almacén para cumplir con las
metas presupuestadas. (Mintzberg, 1990)
Estandarización de las habilidades. En esta se estandariza al trabajador más que al
trabajo o los resultados, en ella el trabajador adquiere cierto conocimiento y habilidades para que
el aplique de forma repetitiva. En esta la coordinación se logra gracias que los trabajadores saben
que espera de cada uno de ellos. (Mintzberg, 1990)
Estandarización de las normas. Es cuando los trabajadores comparten una serie de
creencias comunes y se logran coordinar a partir de este hecho. (Mintzberg, 1990)
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La adaptación mutua. Se logra con la comunicación informal, los trabajadores que
realizan el mismo trabajo interactúan para coordinarse, es el modo más sencillo de coordinación.
(Mintzberg, 1990)
La supervisión directa. Es la que una persona da órdenes para que se logre la
coordinación, surge cuando en un trabajo hay demasiadas personas y la adaptación mutua es
imposible de lograr, necesitan de alguien que los oriente a través de instrucciones. (Mintzberg,
1990)
Figura 1 Marco teórico para la clasificación de los mecanismos de coordinación. Tomado de: (Terraza Núñez, Vargas Lorenzo, & Vázquez Navarrete, 2006)
Mecanismo de coordinación entre niveles en entornos sanitarios
Terraza, Vargas y Velásquez (2006) proponen unos mecanismos de coordinación entre
niveles los cuales se han desarrollado en el entorno sanitario ya sea de forma aislada (guías
prácticas clínicas, sistema de información integrados, grupo de trabajos entre niveles, etc.) o
combinado por la atención al paciente (programa de gestión de enfermedades, gestión de casos,
etc.). (tabla 1)
Tabla 1.Sistematización de los instrumentos de coordinación asistencial entre niveles según el marco teórico
Mecanismo teórico de coordinación Instrumentos utilizados por los
16
servicios sanitarios
Estandarización del proceso de trabajo
Guías de práctica clínica compartidas
Mapas de atención o trayectorias
clínicas
Estandarización de las habilidades Sistema experto
Formación continuada
Estandarización de los resultados de trabajo Estandarización de resultados
Adaptación mutua
Comunicación informal Teléfono, correo electrónico, reuniones
informales, etc.
Dispositivos
de enlace
Puesto de enlace
Grupos de trabajo
Grupos multidisciplinarios
Grupos interdisciplinarios
Grupos transdisciplinarios
Comités
permanentes
Comité de gestión interniveles
Directivos
integradores
Director asistencial, director de ámbito
transversal
Estructuras
matriciales
Sistemas de información vertical
Sistemas de información integrados
(sistema de registro único, sistemas
computarizados de orientación de las
decisiones clínicas, sistema de
información de análisis de resultados) Tomado de (Terraza Núñez, Vargas Lorenzo, & Vázquez Navarrete, 2006)
Mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales estandarizados.
El mecanismo de coordinación más utilizado es el de estandarización por habilidades ya
que cada miembro del equipo sabe que espera de la labor del otro como lo indica Mintzberg
(1990) «al encontrarse en el quirófano anestesista y cirujano para una intervención de apéndice,
apenas necesitan comunicarse gracias a la preparación de ambos, cada uno de ellos sabrá lo que
hará el otro y se coordinan», también se está trabajando en procesos alternativos que se basan en
la estandarización de actividades que pretende mejor el conocimiento especializado en la
atención primaria y programas globales de formación continuada. En la primera alternativa un
grupo de especialistas mediante el trabajo en centros de atención primaria, ayudan a formar a los
médicos de atención primaria por medio de sesiones clínicas compartidas. En el segundo se rota
al personal en distintos servicios de atención especializada buscando mayor flujo de
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comunicación y una generación de conocimiento. (Terraza Núñez, Vargas Lorenzo, & Vázquez
Navarrete, 2006)
Dada la presión por la reducción de costos asistenciales se han ido elaborando guías para
la estandarización de los procesos asistenciales, estas guías a diferencia de los protocolos indican
todas las actividades que deben realizarse a los pacientes con un determinado proceso patológico.
Los mapas de atención indican los planes multidisciplinarios que fijan los objetivos y secuencia
que deben seguir cada disciplina para la atención al usuario. Estas guías, mapa y planes sirven
para coordinar al concretar criterio y secuencias en los niveles asistenciales, pero no responde a
los cambios inesperados en las condiciones de los pacientes, y son apropiados para situación
habituales, en situación de alta complejidad se pone en riego la calidad de la atención. (Terraza
Núñez, Vargas Lorenzo, & Vázquez Navarrete, 2006)
Mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales retroalimentación.
Los mecanismos de coordinación por adaptación mutua están poco desarrollados y se
concentran en medios informales como el celular teléfono correo y/o reuniones informales, que
estimulan la comunicación entre médicos y pacientes.
En situación más complejas se suelen utilizar puestos de enlace, que son profesionales
que asegura la comunicación y enlazan la coordinación en los diferentes niveles asistenciales.
También se tiene los grupos de trabajo multidisciplinarios (cuyos miembros poseen habilidades
complementarias con roles definidos y trabajan en paralelo), interdisciplinarios (cuyos miembros
se reúnen periódicamente, fijan unos objetivos e implementan un tratamiento de manera
conjunta) y transdisciplinarios (cuyos miembros trazan un plan individualizado y se asignan a
mínimo 2 integrantes para llevar acabo la intervención). Estos grupos de trabajo son muy
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importantes ya que los profesionales tienen un panorama global de lo que necesita el paciente y
coordinen la atención que este debería recibir.
Los comités permanentes que son la participación de los directivos de los diferentes
niveles asistencia para definir las estrategias, objetivos, políticas e intercambiar información y el
directivo integrado que tiene la autoridad para establecer canales para la integración de las
diferentes unidades operativas, alinear los objetivos y estrategias particulares con las globales al
sistema.
Tomadores de decisiones
En importante quienes son los administradores que están detrás de la toma de decisiones
un estudio realizado por Toygar & Akbulut (2013) indicaron que la mayoría de los
administradores estaban entre los 42 y 48 años, la mayoría eran hombres y tenían al menos una
formación de pre-grado, la mayoría poseían un título de medicina y tenían entre 21 y 30 años de
experiencia, sin embargo la mayoría no llevaba más de 5 años en experiencias administrativas, la
mayoría tenían a cargo entre 101-500 personas, la mayoría no creía que afectara sus decisiones
con cuestiones políticas y a menudo usaba el sistema de información hospitalaria.
Los administrados que eran hombres tenían una mejor resolución de problemas y
habilidades de toma de decisiones que las mujeres, los que tenían maestrías tenían las más altas
resoluciones de problemas y toma de decisiones. El grupo de administradores con la más alta
resolución de problemas y el nivel de habilidad de toma de decisiones es el grupo con 16-20 años
de experiencia en el trabajo administrativo. (Toygar & Akbulut, 2013)
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Evaluaciones financieras.
Las evaluaciones financieras juegan un papel importante en la toma de decisiones, en el
nivel salud, según Van Velden, Severens, y Novak (2005) en el nivel macro no se consideran
importantes, en el sector meso son importantes y el sector micro medianamente importantes.
Los principales problemas que se enfrentaban en el nivel macro eran que no se contaba
con los niveles de estudio ni una metodología de investigación, en el nivel meso no contaban con
suficiente personal ni recursos para reunir, analizar y evaluar los estudios y a nivel micro se
prioriza la atención del paciente sobre argumentos económicos. (Van Velden, Severens, &
Novak, 2005)
Problemas de información.
Un riesgo importante que se debe considerar según Bai, Gopal, Nunez, y Zhdanov (2014)
es la fuga de información clínica del paciente que puede ser explotados con fines de lucro o
actividades criminales, ya que se necesita la información de una manera oportuna para prestar
una atención de calidad. Un ejemplo claro de esto fue un exempleado de UCLA que vendió
información médica de celebridades a periódicos, esto llevo a que se descubriera que 1000
registros desde el año 2003 se habían accedido de manera irregular, estos datos pudieron ser
usados para crear un perfil completo del usuario con el fin de usarlo para robo de identidad o
extorsión.
Estos riesgos de seguridad de la información se pueden dar en la asignación de citas,
recuperación de registro médicos, facturación, etc. Siempre que se ponga en riesgo información
demográfica, fecha de nacimiento, sexo y dirección, información de la medicación del paciente,
tales como el nombre, la dosis y su frecuencia de la medicación pre-escrita, historia clínica,
20
registro médico de visitas anteriores, prueba de laboratorio y resultados de diagnóstico.(Bai,
Gopal, Nunez, & Zhdanov, 2014)
Es por eso que se hace necesario los procedimientos de control ya que nos permiten
vigilar el rendimiento del proceso y proporcionar medios para mitigar el riesgo, ya que se tiene
un proceso de prevención, detención, y las funciones de corrección, las características que deben
tener estos sitios de trabajo y como debe estar equipado el personal a cargo de las tareas. (Bai et
al., 2014)
Estos riesgos de divulgación de información se han tratado como un problema de
optimación que no tiene en cuenta los costos de divulgación que puede influenciar en la toma de
decisiones (costo de divulgación de información vs costo de control) y las situaciones planteadas
no son tan complejas como las que se manejan en los hospitales. Es por eso que se hace
necesario manejar otro tipo de técnicas.
Sesgo en la toma de decisiones médicas.
Un estudio realizado en 1999 por Schulman et al. (1999) citado en Aberegg y terry
(2004) indico que en la toma de decisiones medicas sobre tratamientos medico se vio en una
pequeña pero estadísticamente significativa parte influenciada por la raza y el sexo del paciente,
este estudio ha motivado a diferente autores a investigar si también se puede producir cuando se
formula una receta médica, aunque no se observaron diferencias generales en este estudio,
cuando se iba a detallar por el género se encontraron pequeñas diferencias significativas, pero
como no se tuvieron en cuenta al momento de hacer la hipótesis no se pueden explicar por qué de
estas diferencias.
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Arrow (1963) nos ofrece el primer acercamiento a este sesgo cuando se cuestiona si al
momento de realizar un tratamiento médico no está determinado por las necesidades objetivas de
cada caso sino por las consideraciones financieras, estas pueden estar dadas por el estrato
socioeconómico del paciente o la preferencia a cierto laboratorio por parte del médico.
Otra observación que se ha realizado es sobre los estereotipos y los prejuicios, y que es
más probable que ocurra como atajos cognitivos cuando un tomador de decisiones está cansado,
falta de atención, exceso de trabajo, con estrés, o carente de motivación, es particularmente
pertinente en vista de la creciente conciencia de la fatiga y excesiva carga de trabajo entre los
médicos, especialmente los que están en formación. (Aberegg & Terry, 2004)
Las guías prácticas clínicas podrían tener un papel importante en reducir el sesgo en la
toma de decisiones médicas y poner freno a las disparidades de salud. Muchos estudios han
indicado que las guías han reducido este sesgo, aunque no uniformemente, sin embargo, la
adhesión por parte de los médicos a estas guías ha sido pobre. A pesar de deficiencias, las guías
de práctica clínica son una prometedora herramienta para guiar la toma de decisiones médicas y
reducir el sesgo asociado. (Aberegg & Terry, 2004)
A pesar de que las pruebas actuales pueden abrir la puerta a el sesgo de toma de
decisiones médicas, no hay información suficiente para concluir que el género, la raza y/o el
nivel socioeconómico de la persona son un sesgo en la toma de decisiones médicas. (Aberegg &
Terry, 2004)
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Modelamiento de procesos
Proceso.
La noción de proceso de negocio es abstracta, ya que cada persona tiene una
interpretación un poco diferente, según White y Miers (2010) es una “representación de lo que
una organización realiza — su trabajo —para lograr cumplir su propósito u objetivo”.
Esta definición es bastante abierta ya que una empresa tiene muchos tipos de procesos en
términos de fines y como se realizan. Un proceso tiene entradas, utiliza y/o consume recursos
para transforma las entradas, y producen algún tipo de salida. (White & Miers, 2010)
Modelado de procesos.
Según White y Miers (2010) “modelar un proceso de negocios implica representar como
una empresa realiza sus objetivos centrales”. Es decir, son capturas de un conjunto de actividades
de una empresa en marcha, donde se tienen en cuenta los objetivos, estrategias y reglas de la
organización.
Las organizaciones pueden elegir la metodología que este a su alcance, que capturen y
diseñen de acuerdo a su propósito. Mientras más tiempo la organización haya estado captando
sus procesos, más maduros serán estos, más repetibles y escalables son sus operaciones y es
mejor su desempeño, además ayuda a la comunicación y comprensión de los procesos, actuando
como respaldo para los programas de mejora. (White & Miers, 2010)
Un buen modelo de procesos debe tener las siguientes características, debe ser selectivo
es decir debe representar los aspectos más importantes de la tarea, debe ser exacto es decir
representa lo que es y no una noción errónea, y debe ser comprensible no debe ser complicado de
entender por una cualquier persona. (White & Miers, 2010)
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BPM (Business Process Modeling)
Garimella, Lees y Williams (2008) lo definen como “un conjunto de métodos, herramientas y
tecnologías utilizados para diseñar, representar, analizar y controlar procesos de negocio operacionales”.
BPM combina métodos de gestión que ya han sido aprobados como una herramienta de gestión
de procesos con unas herramientas de software empresarial, el cual su principal característica es el
enfoque en procesos.
Importancia del BPM.
BPM facilita el objetivo de la organización, reduciendo costos, un crecimiento sostenido, mejora
de la productividad y niveles elevados de eficiencia del personal, los procesos de negocios son más
efectivos, más trasparentes y más agiles, en un sistema estructurado, completo con la visibilidad y los
controles necesarios para dirigirlo y controlarlo. Con la capacidad de adaptarse a cambios manteniendo la
productividad y el rendimiento deseado.
Objetivos BPM.
Garimella, Lees y Williams (2008), menciona algunos propósitos específicos que trae la
metodología BPM:
Centrado en los procesos. Unifica las actividades del negocio y TI, coordinando acciones
y conducta de las personas y en los sistemas alrededor del entorno al proceso de negocio, ya que
utiliza convenciones y nociones estándar.
Alineación negocio. Facilita la comunicación, responsabilidad conjunta y la colaboración
entre áreas, en el desarrollo, implementación y optimización de los procesos de negocio
operacionales.
24
Implementa mejoras continuas de los procesos. Cuando se implementan los métodos y
herramienta de gestión BPM.
Composición de soluciones. facilita el diseño, ensamblaje e implementación de los
procesos de negocios, ya que posee un conjunto de herramientas sin código que facilita el
desarrollo de soluciones
Transparencia. Proporcionar visibilidad funcional y herramientas de medición en tiempo
real, que permite la detección de cualquier proceso fuera de control.
BPMN (Business Process Modeling Notation).
Según White y Miers (2010) es “una notación basada en diagramas de flujo para definir
procesos de negocios, desde los más simples hasta los más complejos y sofisticados para dar
soporte a la ejecución de procesos, es capaz de representar una gran cantidad de niveles de
detalles y diferentes tipos de diagramas para diferentes propósitos”.
25
Objetivo general
Identificar los procesos de coordinación y dirección, y el grado de uso de las variables de
eficiencia en los procesos de toma de decisiones en servicios de salud
Objetivo específicos
Objetivo específico 1. Caracterizar los procesos de coordinación y dirección usados en
la administración de servicios de salud. Este objetivo se logró realizando diagrama BPMN y
cuadros de Información del servicio consulta externa de la Sociedad de Cirugía de Bogotá
Hospital de San José.
Objetivo específico 2. Evaluar el grado de uso de las variables relacionadas con la
eficiencia en la toma de decisiones por medio de un trabajo de campo. Este objetivo se logró al
realizar una revisión bibliográfica donde se obtuvieron una serie de variables con sus respectivas
referencias en la herramienta Mendeley, se comprobaron en el trabajo de campo si se tenían en
cuenta en el ser servicio de consulta externa de la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de
San José.
Objetivo específico 3. Categorizar y jerarquizar las variables que inciden en la toma de
decisiones basado en el trabajo de campo. Este objetivo se logró al identificar variables en el
trabajo de campo y categorizarlas, y al realizar un documento donde se proponen un sistema de
indicadores para la coordinación de los servicios de salud.
26
Metodología y desarrollo de la investigación
A continuación, se presenta los métodos utilizados para la consecución de los objetivos
propuesto en el proyecto de investigación
Proceso de revisión bibliografía
Este proceso se lleva en 2 etapas, una primera que consiste en analizar cuanto se ha
publicado de coordinación y toma de decisiones en los servicios médicos, y una segunda parte
que consisten en la selección de los artículos científicos elegidos para su lectura crítica.
Primer análisis revisión bibliográfica.
Se realizó en base a las herramientas Scopus3, la cual la Universidad Distrital Francisco
José de Caldas tiene acceso. Se tomó en referencia las siguientes palabras claves:
Healthcare
Coordination
Decision-making
Control
Planning
De estas palabras se realizó una búsqueda inclusiva en los ítems abstract, title y keywords
obteniendo 17.815 documentos científicos. El primer análisis es la composición del área
obteniendo la fig. 2.
3 Scopus es una base de datos bibliográfica de resúmenes y citas de artículos de revistas científicas editada por
Elsevier y accesible en la Web para los subscriptores.
27
Como podemos observar las principales áreas en las que se ha trabajado son desde la
ingeniería y la medicina. Para este primer análisis, se revisarán 12.775 artículos de los siguientes
campos.
Medicine
Engineering
Business, Management and Accounting
Decision Sciences
Figura 2 campos del conocimiento Fuente propia
De este análisis se encontró que el 82% de los artículos se agrupan en 16 países de los
cuales el único país hispanohablante es España y el único país latinoamericano es Brasil como
puede apreciarse en la tabla 2
Medicine 29%
Engineering 21%
Computer Science 13%
Social Sciences 9% Business,
Management and Accounting
6%
Nursing 6%
Environmental Science
6%
Decision Sciences 4%
Mathematics 3% Energy
3%
28
Tabla 2 Países productores de literatura sobre coordinación y toma de decisiones en hospitales
No País Artículos %
1 United States 4334 33,93%
2 China 1120 8,77%
3 United Kingdom 740 5,79%
4 Germany 626 4,90%
5 Canada 552 4,32%
6 France 552 4,32%
7 Australia 456 3,57%
8 Spain 377 2,95%
9 Netherlands 358 2,80%
10 Italy 324 2,54%
11 Switzerland 217 1,70%
12 India 209 1,64%
13 Brazil 174 1,36%
14 Sweden 168 1,32%
15 Japan 162 1,27%
16 Denmark 136 1,06%
Elaboración propia con apoyo del Scopus
Asimismo, se analizó los autores más destacados, encontrado que la mayor producción se
encuentra distribuida en Estados Unidos, Canada, Francia, Holanda y Bélgica como se puede
observar en la tabla 3
Tabla 3 principales autores reconocidos en la literatura científica
Autor Artículos Área Centro Pais
Burkle, Frederick 20 medicine Harvard University Cambridge
United States
Beuscart, Régis 12 medicine
University of Lille,
Department of Public
Health
Villeneuve-
d'Ascq France
Missiuna, Cheryl 10 medicine
McMaster University,
School of Rehabilitation
Science
Hamilton
Canada
Nieboer, Anna 10 medicine
Erasmus University
Rotterdam, Institute of
Health Policy and
Management (IBMG)
Rotterdam
Netherlands
Sermeus, Walter 9 medicine KU Leuven, Leuven
Institute for Healthcare
Leuven
Belgium
29
Policy
Shortell, Stephen 9 medicine UC Berkeley, School of
Public Health
Berkeley
United States
Asch, Steven 8 medicine Stanford University,
Department of Medicine
Palo Alto
United States Elaboración propia con apoyo del Scopus
Metodología para análisis bibliométrico.
La metodología utilizada se suministró en 3 fases que se describen a continuación:
En una primera fase se basó en las palabras claves para seleccionar 100 artículos
con la herramienta Mendeley4, 70 con Scopus y 30 con Web Of Science
5, para un total de 200
artículos.
En una segunda fase se basó al título y abstract para seleccionar 100 artículos de
los 200 artículos que se había escogido en la primera fase.
En una tercera fase se revisó la estructura de los 100 artículos escogidos en la
segunda fase para seleccionar 30 artículos finales.
De estos 30 artículos finales se realizó una lectura crítica para la consecución del estado
del arte que se presenta en Aspectos teóricos relacionados y unas variables relacionadas con la
coordinación y toma de decisiones que se presentan en las variables relacionada con la eficacia
en la toma de decisiones.
Análisis TASCOI
El análisis TASCOI se basa en la metodología VIPLAN que sirve para identificar la
identidad de un proceso ver fig. 3
4 Mendeley es una base de datos que permite gestionar referencias bibliográficas y documentos de investigación,
editada por Elsevier y accesible en la Web y escritorio para los subscriptores. 5 Web of Science es una base de datos que ofrece acceso a resúmenes y los índices de citas de artículos científicos
suministrada por Thomson Reuters y accesible en la web para sus suscritores.
30
Figura 3 Análisis TASCOI Tomado de (Espejo, 1999).
Modelamiento BPMN
Para la construcción de los modelos BPMN se utilizó la siguiente metodología ver fig. 4
Descripción del observador: Se describe a través del análisis el paso a paso del
proceso, mirar cuales eran las actividades donde se presentaba mayor congestión.
Entrevistas a actores: se realizó entrevistas a cada dueño del proceso para que
describieran paso a paso como se realizaba cada uno de actividades donde el participaban, cuáles
eran los principales problemas que detectaban al momento de realizar las actividades, que tipo de
información se les solicitaban a los pacientes, que documentos pedían a cada paciente, que tipo
de sistema de información utilizaban en cada actividad.
Transformación: ¿Que suministros se transforman en resultados?
Actores: ¿Quien lleva a cabo la trasformación?
Suministradores: ¿Quien proveee los suministros (entradas)
Clientes: ¿Quien provee los resutados?
Owners (Dueños): ¿Quien debe asegurarse que la transformación se lleve a efecto?
Intervinientes: ¿Quienes fuera del sistema influencian en la transformacion?
T
A
S
1 C
1 O
1 I
1
31
Entrevistas a pacientes: se realizó entrevistas a los pacientes que efectuaran una
actividad dentro de una parte del sistema (solicitud de cita, ingreso, facturación, sala de espera
y/o consulta), para que describiera el paso a paso de las actividades que realizo para pasar a la
siguiente etapa del sistema, que tipo de información le solicitaban, que documentos pedían, como
le había parecido el servicio y en que parte del sistema tuvo dificultades para continuar en el.
Se llena el formato (ver Anexo A. Formato descripción de Proceso) detallando
cada una de las experiencias anteriormente descritas. Se realiza un diagrama de bloques teniendo
en cuenta la descripción del observador, entrevista a actores y pacientes, que actividades no
coincidían entre las 3 etapas.
El diagrama de bloque se estandariza en la metodología BPMN y se traslada a la
herramienta computacional Bizagi
Figura 4 Metodología modelado BPMN Fuente propia
Realizar experiencia observador
Realizar experiencia
actor
Realizar experiencia
paciente
Realizar diagrama de
bloques
estandarizar a metodologia
BPMN
Transladar el modelo a Bizagi
32
Análisis de variables literatura
Con las entrevistas a actores y la información recolectada se dará una valoración
cualitativa según el grado de uso a las variables obtenidas en la literatura, y se les dará un valor
cuantitativo de acuerdo a la tabla que se adoptó a las medidas de la investigación.
Tabla 4 valores cualitativos adoptados
Valor cuantitativo Grado de uso
1 Muy bajo
2 Bajo
3 Poco
4 Medio
5 Considerable
6 Alto
7 Muy alto Elaboración propia
Variables propias del sistema
Para la determinación de las variables propias del sistema se hará uso de la información
recolectada por medio de entrevistas a los diferentes actores del sistema y de la descripción de
los procesos caracterizados previamente.
Luego de identificar las variables se procederá a describir cada una de ellas para poder así
categorizarlas en cuanto a su rol dentro del sistema como parte importante a la hora de tomar
decisiones.
Elaboración propuesta de indicadores
La descripción de los indicadores se realizara tomando como base las variables propias
identificadas del sistema ya que la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital San José contara con
la información para la aplicación de estos, se hará uso de un formato recomendado en el cual se
detallan aspectos como su objetivo de aplicación, fórmula de cálculo, unidades de medición, así
como fuentes y responsables, para por último darle unos criterios sugeridos de evaluación.
33
Estudio de caso
Descripción de la entidad.
La Sociedad de Cirugía de Bogotá - Hospital de San José es una organización privada sin
ánimo de lucro, de carácter asistencial y universitario con más de un siglo de experiencia y
tradición, que presta atención integral con estándares superiores de calidad brindando la mejor
experiencia para el paciente y su familia, y promueve la docencia e investigación en beneficio de
la comunidad.6 cuenta con los siguientes servicios
Tabla 5 Servicios de Salud Habilitados en la Entidad
No Servicios No Servicios
1 General Pediátrica 24 Cirugía De La Mano
2 Cuidado Intermedio Neonatal 25 Cirugía De Mama Y Tumores Tejidos Blandos
1 Cuidado Intermedio Pediátrico 26 Cirugía Dermatológica
2 Cuidado Intermedio Adultos 27 Cirugía De Tórax
3 Cuidado Intensivo Neonatal 28 Cirugía Gastrointestinal
4 Cuidado Intensivo Pediátrico 29 Cirugía Plástica Oncológica
5 Cuidado Intensivo Adultos 30 Trasplante Tejidos Oculares
6 Obstetricia 31 Trasplante De Tejido Osteomuscular
7 Cuidado Básico Neonatal 32 Trasplante De Tejidos Cardiovasculares
8 Cirugía De Cabeza Y Cuello 33 Anestesia
9 Cirugía Cardiovascular 34 Cardiología
10 Cirugía General 35 Cirugía Cardiovascular
11 Cirugía Ginecológica 36 Cirugía General
12 Cirugía Maxilofacial 37 Cirugía Pediátrica
13 Cirugía Neurológica 38 Dermatología
14 Cirugía Ortopédica 39 Dolor Y Cuidados Paliativos
15 Cirugía Oftalmológica 40 Endocrinología
16 Cirugía Otorrinolaringología 41 Gastroenterología
17 Cirugía Oncológica 42 Genética
18 Cirugía Pediátrica 43 Ginecobstetricia
19 Cirugía Plástica Y Estética 44 Hematología
20 Cirugía Vascular Y Angiológica 45 Infectología
6 Disponible en http://hospitaldesanjose.org.co/quienes-somos/historia
34
21 Cirugía Urológica 46 Medicina Familiar
22 Otras Cirugías 47 Medicina Interna
23 Trasplante Renal
Tomado de REPS 2016
Metodología para la realización del estudio de caso.
La metodología del caso se detalla en el Anexo B. informe trabajo de campo donde se
detallan la metodología utilizada en el hospital, cronograma propuesto, instrumentos utilizados y
el cronograma de las actividades realizadas
35
Descripción de los resultados alcanzados
Introducción
En este capítulo se presenta los resultados obtenidos al aplicar la metodología diseñada en
el estudio de caso para el cumplimiento de los objetivos propuesto.
Caracterización de procesos consulta externa
Procesos consulta externa.
La estrategia de negocio a un nivel operacional se implementa a través de proceso de
negocio, por ello se considera un enfoque orientado a procesos con el objetivo de describir el
contexto operacional; los objetivos del proceso, quien es el dueño del proceso, documentos de
entrada, cuáles son las salidas.
Proceso: asignación de citas
Tabla 6 Caracterización del proceso de Asignación de citas
Descripción El usuario puede solicitar su cita por medio electrónico, presencial y Call center, los agente de Call Center o piso se encarga de asignar citas según las especificaciones del servicio (tipo de consulta requerida, asignación de horarios disponibles, doctor requerido, etc.)
Objetivo Prestar un servicio eficaz, eficiente y con calidad, al momento de asignar las citas a los clientes externo e interno en el tiempo establecido para cada servicio.
Actores Agente de Call Center.
Entrada Información de Pacientes. Información del contrato. Información suministrada por e-Salud. Agenda de citas.
Salidas Asignación de la cita. Información actualizada del paciente. Direccionamiento al paciente sobre el proceso para el cumplimiento de la cita
Fuente propia
36
Proceso: Facturación
Tabla 7 Caracterización del proceso Facturación
Descripción El paciente ingresa al servicio con el fin de cancelar ya sea por cuota moderadora de EPS o el total del servicio a utilizar, es atendido en primera estancia en el punto de información donde se asigna un turno o se envía al CASS, espera en la sala a ser llamado en ventanilla, donde se factura según sea cada caso.
Objetivo Garantizar la realización del cobro oportuno del servicio a los pacientes ya sea por medio de la EPS o por particular, ofreciendo un servicio rápido y eficaz, que no afecte negativamente la prestación de los servicios de salud.
Actores auxiliar administrativo
Entrada Autorización EPS Información suministrada por el paciente Información suministrada por e-Salud Información suministrada por Servinte
Salidas Factura del servicio Orden de consulta Direccionamiento al paciente hacia la sala del servicio
Fuente propia
Proceso: Recepción Consulta
Tabla 8 Caracterización del proceso Recepción de consulta
Descripción El paciente al ingresar entrega la orden de la consulta se sienta en la sala de espera para ser llamado a su cita
Objetivo Garantizar que el paciente cumpla con el horario establecido para la cita, tenga factura. Garantizar que el paciente ingrese al consultorio en el horario establecido.
Actores Auxiliar administrativo.
Entrada Orden de consulta Información de e-Salud Listado de citas
Salidas Soporte de asistencia al servicio. Direccionamiento al consultorio
Fuente propia
37
Proceso: Consulta
Tabla 9 Caracterización del proceso Consulta
Descripción El paciente ingresa y se le realiza una entrevista, se efectúa una valoración física, se revisan los apoyos diagnósticos, se determina el diagnóstico y se plantea un manejo para el mismo.
Objetivo Garantizar la detección e identificación de factores de riesgo para enfermedades latentes o potenciales en el corto mediano y largo plazo
Actores Auxiliar administrativo en salud. Médico o especialista.
Entrada Orden de consulta Información de e-Salud Información paciente Apoyo Diagnostico
Salidas Orden de consulta Orden de cirugía Orden de medicamentos Orden de apoyos diagnósticos
Fuente propia
Actividades del proceso.
Las actividades realizadas en el proceso se describen en el Anexo C. Descripción de
Procesos estudio de caso y Anexo D. Cuadros de Información, donde se determina la secuencia
de las actividades en nuestros procesos de asignación de citas, facturación, recepción de
consultas y consultas. para la elaboración de los diagramas de bloques en crudo.
Diagramas de bloque
El objetivo de realizar diagramas de bloques es tener un primer acercamiento al proceso y
determinar si está captando las actividades que lo componen.
A continuación, se presenta los diagramas de bloques de cada proceso:
38
Diagrama de bloques: asignación de citas.
Figura 5 Diagrama de bloques proceso de asignación de citas. Fuente propia
Diagrama de bloques: Facturación.
Figura 6 Diagrama de bloques Proceso de Facturación Fuente propia
Diagrama de bloques: Recepción de consulta.
Figura 7 Diagrama de bloques proceso Recepción de consulta Fuente propia
39
Diagrama de bloques: Consulta.
Figura 8 Diagrama de bloques proceso Consulta Fuente propia
Diagramas BPMN
una vez realizados los diagramas de bloque conceptuales se realizó la diagramación de
los procesos principales, utilizando la notación estándar BPMN, esta notación se usa para
mostrar procesos de negocios.
Diagrama BPMN proceso asignación de citas.
Figura 9 proceso de Asignación de Citas Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
40
Este diagrama cuenta con un subproceso de agendar citas que se explica detallado en la
figura 10
Figura 10 Subproceso agendar cita Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN proceso facturación.
Este proceso se divide en 2 partes, si el paciente es de EPS o es particular, ya que si el
paciente viene de EPS cuenta con más actividades que se deben realizar. Ambos cuentan con 3
subprocesos, facturación por EPS o Particular, Cass y consulta Externa asignación de citas, los
dos últimos subprocesos son los mismos en ambos procesos
Diagrama BPMN proceso facturación EPS
Figura 11 Proceso de Facturación EPS Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
41
Como se dice anteriormente este cuenta con un subproceso propio que es facturación EPS
que se muestra en la figura
Figura 12 subproceso de facturación EPS Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN proceso facturación particular
Figura 13 proceso de Facturación particular Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
42
Como se dice anteriormente este cuenta con un subproceso propio que es facturación
particular que se muestra en la figura
Figura 14 subproceso de Facturación Particular Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN subproceso Cass
Figura 15 Subproceso CASS Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN subproceso consulta Externa asignación de citas
Figura 16 subproceso consulta Externa asignación de citas
43
Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN proceso de recepción de consulta.
Figura 17 proceso de recepción de consulta Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Diagrama BPMN proceso Consulta.
Figura 18 Proceso de consulta Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
44
Este proceso cuenta con 4 subprocesos, consulta por primera vez (fig.19), Control (fig.
20), apoyo diagnóstico y terapéutico el cual se caracterizó por el trabajo de investigación titulado
“DISEÑO DE UN SISTEMA DE INDICADORES PARA EVALUAR LA EFICIENCIA DE
LOS PROCESOS DE APOYO HOSPITALARIO”
Figura 19 Subproceso consulta por primera vez Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
Figura 20 control Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
45
Diagrama BPMN final del Proceso de consulta externa.
Figura 21 Diagrama BPMN proceso Consulta Externa Elaboración propia a partir de información recolectada utilizando herramienta bizagi
46
Variables relacionadas con la eficiencia en la toma de decisiones
A partir de la revisión bibliográfica efectuada se obtuvieron un total de 49 variables
propuestas para ser analizadas. Éstas, constituyen una selección de las diversas variables que
tienen impacto directo en la toma de decisiones de la mayoría de instituciones de servicios de
salud en el mundo. En el Anexo E. variables con lista de referencias Mendeley se puede observar
cuales fueron los artículos donde se obtuvieron las variables.
En la tabla 5 se muestra un el listado de las variables identificadas, así como una breve
descripción que permite su mejor entendimiento dentro del contexto de evaluación.
Tabla 10 Variables obtenidas de la revisión bibliográfica
VARIABLE
IDENTIFICADA AÑO DESCRIPCION
Asignación de
personal
asignación optima de personal para cumplir con las
características del puesto
Tasa de reingreso 2004 admisiones o ingresos a un hospital dentro de un cierto periodo
después de haber egresado del centro hospitalario
Disponibilidad de
atención 2015
tiempo para cumplir con informar sobre la disponibilidad de
atención primaria significaría
Atención número de pacientes atendidos
Costos de
coordinación
2009
el tiempo improductivo que se agrega al tiempo de
procesamiento para una visita del paciente debido a que hay más
personal y una mayor división del trabajo. Éstos son los costes
de coordinación de la división del trabajo
Tiempo de
preparación del
paciente
tiempo de trabajo gastado en una visita del paciente que
interactúan con varios miembros del personal
Tiempo de
interacción
personal
tiempo gastado en una visita del paciente debido a que el
personal de la consulta han de interaccionar entre sí para
coordinar la prestación de servicios
El tiempo de
procesamiento tiempo en el que el paciente está en el sistema
Error medico
2006
los errores inflan los costos médicos debido a estancias
hospitalarias más largas y costosas
Rotación de
empleados
empleados que renuncian por no sentir un compromiso con la
organización
Seguimiento 2010 bases de datos para conseguir información que puede ser
utilizada para procedimientos quirúrgicos, detección de
47
enfermedades y programación de citas medicas
Planificación de
citas
asignación de agendas para los pacientes, asignación de citas
urgentes para pacientes crónicos.
Seguimiento de
pacientes
generar un historial clínico para realizar una evaluación si es
necesario establecer chequeos programado o citas por urgencias.
Tasa de llegada de
pacientes consulta
externa
2015
se analiza las entradas para determinar la distribución que siguen
llegadas Tasa de llegada
paciente regulares
El coste de espera
de los pacientes
regulares
el costo de espera de los pacientes regulares por la preferencia
de los pacientes ingresados por emergencia (oportunidad por no
atender al paciente)
Amplitud
2016
la amplia participación y la plenitud de todos los componentes
del sistema para proporcionar el servicio
Accesibilidad el criterio de elegibilidad no puede utilizarse para impedir que
algunos clientes utilicen información o servicios
Genero
conjunto de características diferenciadas entre hombres y
mujeres
Factores
psicosociales costumbres, cultura y condiciones personales
Incertidumbre de la
tarea
2009
grado en que las tareas están abiertas a influencias intrínsecas,
basadas en el azar
Motivación en el
trabajo
se menciona como importante para el rendimiento y que se
deriva en una buena calidad de servicio
Capacidad de
control
grado en que los empleados perciben a sí mismos como la causa
principal de la variación en el rendimiento.
Eficiencia
2007
Utilización de recursos y reducción de costos
Eficacia calidad de servicio, satisfacción del cliente, crecimiento y
seguridad
Flexibilidad Esto puede medir la capacidad de un sistema o de la capacidad
de adaptación para responder a la diversidad o el cambio
Aprendizaje activos intangibles de una organización que se refiere a las
habilidades y capacidades que son necesarias para apoyar los
procesos internos de creación de valor Crecimiento
Comportamiento
del proceso 2015
facilita la interpretación y obtención de información del proceso
de negocio
Variabilidad en los procesos de salud
Cultura
organizacional
2014
ese conjunto complejo que incluye el conocimiento, la creencia,
el arte, el derecho, la moral, la costumbre y cualquier otra
capacidad y hábito adquirido por el hombre como miembro de la
sociedad
Conflicto y
resistencia
La resistencia como comportamiento humano normal no puede
ser evitada pero entendida y manejada constructivamente.
Liderazgo conjunto de habilidades gerenciales o directivas que un
48
individuo tiene para influir en la forma de ser o actuar de las
personas o en un grupo
Desempeño
2015
medición y evaluación de resultados
Calidad eficacia cualitativa de los servicios; el uso eficiente de los
recursos disponibles.
Satisfacción del
cliente
analizando cómo los servicios proporcionados sean apropiados
para las solicitudes
Control
2011
coordinación, el intercambio de información y seguimiento
Recursos Conjunto de elementos disponibles para resolver una necesidad
o para llevar a cabo un servicio.
Demanda de servicios por parte de pacientes
Tamaño 2014
Tamaño del hospital se midió como el número servicios
prestados
Complejidad Complejidad de la asistencia
Compromiso
2013
cumplimiento con el desarrollo de su trabajo
Colaboración proceso donde se involucra el trabajo de varias personas para
lograr un fin
Diversidad
2004
Diferencias en métodos y operaciones
Aceptación desconocimiento y desconfianza por parte de algunos ejecutivos
de la salud, gerentes y personal médico
Duración de la
estancia Duración de los pacientes tratados dentro del hospital
Cargos
hospitalarios
Las cargas se pueden dividir en los gastos de seguro cubiertos y
no cubiertos
Tiempo para
determinar
patología 2011
tiempo en que un grupo de profesionales tarde en determinar la
patología del paciente, ya que este puede definir la salud del
paciente
Tiempo para
administración de
tratamiento
tiempo en que un grupo de profesionales tarde en administrar los
medicamentos una vez conocida la patología
Elaboración propia
Tomando como base la clasificación de las variables propuesta Parra (2012) estas se organizaron
de acuerdo con los siguientes lineamientos:
variables económicas: Donde se considera “economía” como la gestión eficiente de los
recursos escasos disponibles para la atención de la comunidad adscrita.
variables clínicas: son aquellas que evidencian la efectividad del proceso de prestación
del servicio en el contexto de una comunidad y el grado de desarrollo de las técnicas para el
tratamiento y prevención de las enfermedades.
49
variables sociales: son aquellas en las que se consideran aquellos factores que influyen
sobre el comportamiento de los pacientes y la comunidad en general.
variables de calidad: en este criterio se evalúa la medida en que procesos críticos para la
atención del paciente se han dado correctamente. Sus subdominios son efectividad de la atención
y eficiencia de la atención
variables técnicas: Éstas obedecen a la medición del uso de los recursos y su impacto en
la comunidad.
En la tabla 6 se muestra la clasificación de cada variable según la clasificación
anteriormente planteada
Tabla 11 Variables organizada según lineamientos de Parra (2012)
Clasificación
Técnicas Económicas Calidad Clínicas Sociales
Var
iable
s
Asignación de personal
Tasa de reingreso
Atención
Rotación de empleados
Planificación de citas
Seguimiento de
pacientes
Tasa de llegada de
pacientes consulta
externa
Tasa de llegada paciente
regulares
Amplitud
Accesibilidad
Incertidumbre de la
tarea
Flexibilidad
Comportamiento del
proceso
Variabilidad
Desempeño
Recursos
Demanda
Tamaño
Complejidad
Diversidad
Costos de
coordinación
El coste de
espera de los
pacientes
regulares
(oportunidad por
no atender al
paciente)
Cargos
hospitalarios
Disponibili
dad de
atención
Error
medico
Eficiencia
Eficacia
Calidad
Satisfacción
del cliente
Control
Tiempo de
preparación
del paciente
Tiempo de
interacción
personal
El tiempo de
procesamiento
Seguimiento
Duración de la
estancia
Tiempo para
determinar
patología
Tiempo para
administración
de tratamiento
Genero
Factores
psicosociales
Motivación en
el trabajo
Capacidad de
control
Aprendizaje
Crecimiento
Cultura
organizacional
Conflicto y
resistencia
Liderazgo
Compromiso
Colaboración
Aceptación
Fuente propia
50
Evaluación del grado de uso de las variables obtenidas
Las variables obtenidas anteriormente se llevaron al trabajo de campo y por medio del
análisis metodológico descrito en metodología y desarrollo de la investigación se evaluaron tanto
de manera cualitativa como cuantitativa.
Los resultados presentados en la tabla 7 resumen la puntuación obtenida por cada
variable,
Tabla 12 Puntuación de las variables identificadas
VARIABLE IDENTIFICADA Calificación grado de uso
el coste de espera de los pacientes regulares (oportunidad por no atender al paciente) 2 Bajo
costos de coordinación 5 Considerable
Cargos Hospitalarios 6 Alto
error medico 4 Medio
Control 4 Medio
disponibilidad de atención 6 Alto
Eficiencia 6 Alto
Eficacia 6 Alto
Calidad 6 Alto
Satisfacción del cliente 6 Alto
Incertidumbre de la tarea 2 Bajo
rotación de empleados 3 Poco
asignación de personal 4 Medio
tasa de reingreso 4 Medio
atención 4 Medio
amplitud 4 Medio
accesibilidad 4 Medio
Flexibilidad 4 Medio
Recursos 4 Medio
Demanda 4 Medio
seguimiento de pacientes 5 Considerable
Comportamiento del proceso 5 Considerable
Diversidad 5 Considerable
planificación de citas 6 Alto
51
tasa de llegada de pacientes consulta externa 6 Alto
tasa de llegada paciente regulares 6 Alto
Variabilidad 6 Alto
Desempeño 6 Alto
Tamaño 6 Alto
Complejidad 6 Alto
Genero 2 Bajo
conflicto y resistencia 3 Poco
Capacidad de control 4 Medio
Liderazgo 4 Medio
Compromiso 4 Medio
Colaboración 4 Medio
Aceptación 4 Medio
Factores Psicosociales 5 Considerable
Motivación en el trabajo 5 Considerable
Crecimiento 5 Considerable
Cultura organizacional 5 Considerable
Aprendizaje 6 Alto
tiempo de preparación del paciente 3 Poco
El tiempo de procesamiento 3 Poco
tiempo para determinar patología 3 Poco
tiempo para administración de tratamiento 3 Poco
tiempo de interacción personal 4 Medio
Seguimiento 6 Alto
Duración de la estancia 6 Alto Elaboración propia
Las variables que tuvieron menor grado uso son el género e incertidumbre de la tarea, el
primero es porque en el servicio de consulta externa no es factor influyente en la toma de
decisiones, el segundo se notó que no lo tenido en cuenta a pesar de su importancia.
La tabla 8 nos muestra los valores obtenidos al agrupar según la clasificación propuesta
en el apartado 5,2.
Tabla 13 Evaluación de la clasificación de las variables propuestas
Clasificación Promedio Grado de uso
52
Técnicas 4,8 Considerable
Económicas 4,3 Medio
Calidad 5,4 Considerable
Clínicas 4 Medio
Sociales 4,3 Medio Fuente propia
Al realizar el análisis cuantitativo de los datos luego de la clasificación, se puede observar
que en orden de importancia las variables más significativas son las de calidad, donde se
destacan las variables de control y disponibilidad de atención, seguidas con una diferencia muy
pequeña de las técnicas ya que miden el uso de los recursos y el impacto a la comunidad.
Las variables económicas son importantes, pero para esta investigación solo tuvieron en
cuenta 3 de las cuales solo 1 se destaca, la variable cargos hospitalarios.
Variables identificadas trabajo de campo
Durante la realización del trabajo de campo a la par que se evaluaron las variables
obtenidas de la literatura se iban recolectando las variables propias del sistema con el fin de
determinar de una manera más efectiva cuales eran los factores de medición más relevantes para
el tipo de organización del caso de estudio
En la tabla 14 se muestran en total 20 de las variables recolectadas en la fase de trabajo de
campo, así como una descripción de cada una.
Tabla 14 Variables Trabajo de Campo
VARIABLE DESCRIPCION
AUTORIZACIÓN Órdenes relacionadas con la atención de los programas de salud que administra la institución
CALIDAD DEL SERVICIO
Evaluación del niel de servicio prestado al paciente, así como su satisfacción frente al mismo
CANTIDAD DE CITAS SOLICITADAS
Número de solicitudes recibidas por parte de pacientes al servicio de CallCenter en cualquiera de sus modalidades (presencial, virtual, telefónica)
CAPACIDAD DE PERSONAL
Numero de personal contratado disponible para la cobertura de los servicios
53
CAPACITACION Fortalecimiento de competencias técnicas e interpersonales por parte del personal disponible
CITAS ASIGNADAS Numero de citas agendadas efectivamente
CONOCIMIENTO Como recurso intangible que distingue a la organización de otras
CONVENIOS VIGENTES
Número de entidades prestadoras de salud las cueles tienen contrato con la sociedad de cirugía de Bogotá Hospital de San José
DISPONIBILIDAD DE AGENDA
La agenda se elabora teniendo en cuenta la disponibilidad del medico
DISPONIBILIDAD DE MEDICO
Los médicos informan los horarios y días que pueden prestar la atención a los pacientes de acuerdo con su especialidad
DOCUMENTACIÓN Control de documentos presentados por el paciente es importante para la determinación de la atención
MEJORAMIENTO Actividades necesarias para garantizar la calidad en la prestación de los servicios
OPORTUNIDAD DE ASIGNACION DE
CITAS
Relación entre las citas agendadas y las citas solicitadas
PERTINENCIA Verificación de los soportes de atención para garantizar si son competencia del servicio
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
Numero de servicios ofertados por la organización
PROCEDENCIA Determinar la calidad del paciente según si es particular o parte de una EPS adjunta
RECURSOS FISICOS Recursos físicos, equipos, insumos y suministros que se requieren para responder a las diferentes necesidades de atención en los cuidados de los pacientes de consulta externa
RENDIMIENTO Actividades de medición y evaluación del desempeño de la organización
SOLICITUDES Respuestas a requerimientos realizados por parte de pacientes y clientes externos a la organización
TRABAJO EN EQUIPO
Competencia necesaria para agilizar y mejorar algunas condiciones que obstaculizan el desarrollo de tareas diarias
Elaboración propia
Categorización de variables identificadas
Para su estudio estas variables se organizaron en tres categorías globales resultados del
análisis de evaluación y de los datos obtenidos en la investigación en la fase de campo.
Atención: esta categoría engloba aquellas variables determinantes al momento de
garantizar la prestación efectiva de los servicios a los pacientes como lo son la accesibilidad y la
oportunidad.
54
Servicio: las variables de servicio incluyen el grado en el cual los usuarios obtienen los
servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica.
Calidad: Nivel del estado de ánimo del Usuario-Paciente y su familia al comparar la
atención en salud con sus expectativas.
Con la clasificación anteriormente mencionada se organizaron las diferentes variables
obtenidas en el trabajo de campo; figura 22 resume lo anterior.
Figura 22 Categorización de variables identificadas Elaboración propia
Propuesta de sistema de indicadores en los servicios de salud
Una vez se establecieron las variables que la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital San
José pueden medir se estableció una propuesta de indicadores como se muestra en el Anexo F.
Propuesta de Indicadores para la coordinación de los servicios de salud
CALIDAD
RENDIMIENTO
MEJORAMIENTO
CALIDAD DEL SERVICIO
PERTINENCIA
DOCUMENTACION
ATENCION
OPORTUNIDAD DE ASIGNACION
DISPONIBILIDAD DE AGENDA
DISPONIBILIDAD DE MEDICO
CITAS ASIGNADAS
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
AUTORIZACION
CITAS SOLICITADAS
SERVICIO
CAPACIDAD DE PERSONAL
CONVENIOS VIGENTES
CONOCIMIENTO
TRABAJO EN EQUIPO
RECURSOS FISICOS
PROCEDENCIA
CAPACITACION
55
Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones
Después de realizada la revisión bibliográfica se observó que las principales fuentes de
información provenían de estudios de medicina que se enfocan principalmente en estudios
procedimentales para el tratamiento de diferentes patologías; seguido de los estudios de
ingeniería pero orientados en gran medida a la arquitectura de datos de gestión de información,
así que hubo dificultad a la hora de abstraer variables relacionadas al ámbito de la coordinación y
dirección esto evidencia la falta de información en cuanto a propuestas para la identificación de
variables que sirvan para establecer indicadores.
El enfoque propuesto para la descripción del macro-proceso de servicio de Consulta
Externa bajo la metodología BPMN, permitió conocer y gestionar los procesos de que lo
componen con una secuencia lógica, basándonos en la identificación de actividades relevantes
que realiza cada servicio, sirviendo esto como base para la identificación de aquellos aspectos
relacionados con la coordinación y dirección en el servicio estudiado (objetivo específico 1)
La metodología propuesta para la evaluación del grado de uso de las variables en la toma
de decisiones, facilito la identificación de aquellas cuya valoración evidencia mayor importancia
para los diferentes actores del servicio, y de esta forma caracterizar los factores que sirven como
guía a la hora de la toma de decisiones por parte de estos.
Recomendaciones
Para el caso del servicio de consulta externa la principal recomendación se enfoca en la
parte operativa de algunos procesos ya que se evidencio falencias en partes importantes de la
cadena de atención que llevan los pacientes.
56
Se recomienda analizar e identificar aquellos factores que están ocasionando demoras en
el servicio de facturación, así como la realización de un estudio detallado de tiempos que permita
realizar un análisis de viabilidad en cuanto a costo-beneficio de contratar nuevo personal para
ventanilla en el centro de atención al usuario y así aumentar la calidad en el servicio prestado y
los niveles de satisfacción.
El análisis de los procesos recogido del trabajo de campo evidencio falta de
implementación total de los servicios informáticos con los que cuenta la sociedad de cirugía de
Bogotá, ya que en estos momentos se cuenta con dos sistemas de información separados que
ocasionan retrasos en la atención; así como una integración total sistematizada entre todos los
procesos que faciliten la gestión de información de los pacientes y agilice la atención.
En el presente trabajo se recomiendan un sistema de indicadores que se ponen a
disposición de la organización para su implementación, evaluación y mejora, ya que estos
pueden proveer información de utilidad al momento de coordinar los distintos servicios que
componen el macro-proceso de consulta externa.
57
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