Evaluación de los efectos positivos de un tratamiento ...

Resumen

El Trastorno por Déficit de Atención con Hi-peractividad (TDAH) es abordado bajo una pers-pectiva integral e interdisciplinaria desde laAtención Primaria de Salud en Chile. La pre-sente investigación buscó conocer cuál es la per-cepción de los efectos de un tratamiento multi-modal en madres con hijos diagnosticados conTDAH, en un Centro de Salud Familiar. Se uti-lizó un diseño cualitativo de tipo descriptivo, uti-lizando como técnica la entrevista individualfocalizada. La muestra estuvo compuesta porcuatro figuras maternas. Se realizó un análisis decontenido convencional, con triangulación porinvestigador y expertos. Los resultados señalanla percepción de efectos en: desarrollo individualdel niño, dinámica familiar y ámbito escolar.En relación con el desarrollo individual del niño,

se han identificado percepciones de los efectosdel tratamiento en las áreas emocional, conduc-tual y social. En la dinámica familiar, se reco-nocen dos aspectos, uno relacionado con el de-sempeño del rol de los padres y otro referente ala relación vincular padres/hijo. En cuanto a lapercepción de los efectos del tratamiento en elentorno escolar, se identifican mejoras en laadaptación escolar, el rendimiento, las relacionesinterpersonales y el comportamiento escolar. Sediscute, el progreso percibido en el campo afec-tivo, en el que se observan mejoras en autoes-tima, madurez emocional, autoconfianza y rela-ciones sociales de mejor calidad que impactanfavorablemente en una mejor calidad de vida delniño y su familia. Se enfatiza la necesidad de unavisión despatologizadora e integral del niño enla intervención, con énfasis en sus competenciase interacción familiar.

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Evaluación de los efectos positivos de un tratamiento multimodalpara niños con déficit atencional con hiperactividad en la atención

primaria de salud desde la perspectiva de madres usuarias*

Evaluation of the positive effects of a multimodal treatment forchildren with attention deficit hyperactivity and primary health care

from the perspective of female users

Leticia Arias Araneda**, Olga García Salazar*** y Marina Alarcón-Espinoza****

*Trabajo de tesis realizado por las dos primeras autoras y dirigido por la tercera, a fin de optar al grado deMagister en Terapia Familiar Sistémica. Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile.

Las autoras agradecen la colaboración de Valentina Leal Arias en esta investigación.**Psicóloga del Centro de Salud Familiar Santa Rosa. Magister en Terapia Familiar. Universidad de La

Frontera, Chile. Email: [email protected]***Psicóloga. Magister en Terapia Familiar. Universidad de La Frontera, Chile.

Email: [email protected]****Psicóloga. Terapeuta Familiar. Magister en Desarrollo Humano a escala Local y Regional. Académico del

Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile. Doctoranda del Programa de Doctorado enPsicología de la Comunicación y Cambio. Universidad Autónoma de Barcelona – Universidad de Barcelona,

España. Email: [email protected]

Magister en Terapia Familiar Sistemica. Departamento de Psicologia, Universidad de La Frontera.Temuco, Chile.

Palabras clave: Intervención multidisciplinaria;Relaciones familiares; Trastorno por Déficit deAtención con Hiperactividad; Desarrollo infan-til; Atención Primaria en Salud.

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD) is defined as a neuropsychiatric pictureof behavioral manifestation, chronic, sympto-matically evolutive and of probable genetictransmission (Aboitiz & Carrasco, 2009) thatimpacts the different areas of development, forthe child and his family (Silver, 2010). Researchhas shown that students with ADHD have a hig-her educational risk, due not only to academicand learning difficulties, but also to social diffi-culties, rejection of their peers and a decrease inteaching expectations (Valero, 2013). One ofthe most notorious characteristics, throughoutthe life cycle, is the frequent association thatADHD presents with other psychiatric disor-ders; anxious, affective and oppositional disor-ders (Larson, Russ, Khan & Halfon, 2011), thelatter being the most prevalent in children andadolescents (Garrido, 2013). In coherence withthe above, the World Health Organization(WHO) has established that psychiatric disordersthat begin in childhood or adolescence should bea priority for Public Health (Vicente, Saldivia,De la Barra, Melipillán, Valdivia & Kohn 2012).In Chile, it is approached from an integral andinterdisciplinary perspective from Primary He-alth Care, based on the evidence that multimo-dal treatment is ideally recommended for its ap-proach, understanding it as a multidisciplinarytreatment according to the biopsychosocial mo-del seeks to complement resources psychophar-macological, psychotherapeutic and psychope-dagogical.

The present investigation seeks to know whatis the perception of the effects of a multimodaltreatment in mothers with children diagnosedwith ADHD, in a Family Health Center. A qua-litative design of descriptive type was used,using the focused individual interview as a tech-nique. The sample consisted of four maternal fi-gures, who accessed the interviews after having

duly signed an informed consent. An analysis ofthe conventional content of the interviews wascarried out, with triangulation by researchersand experts. The results indicate the perceptionof the effects on: the individual development ofthe child, the family dynamics and the school en-vironment. In relation to the individual develop-ment of the child, perceptions of the effects oftreatment in the emotional, behavioral and socialareas have been identified. In the family dyna-mics, two aspects are recognized, one related tothe performance of the role of the parents and theother related to the relationship between mo-ther and child. Regarding paternal roles, they in-dicate greater participation on the part of the fa-ther, changes in the organization of family dailylife, in the parenting patterns, in the behavioralmanagement of themselves and a greater satis-faction with their maternal role. Regarding therelationship, mothers perceive a greater level ofempathy, the promotion of more autonomy andan improvement in the expression of affects.Regarding the perception of the effects of treat-ment in the school environment, improvementsin school adaptation, performance, interpersonalrelationships and school behavior are identified.We mainly discuss the perceived progress in theaffective field, where the findings show im-provements in self-esteem and emotional matu-rity, by observing their children more cheerful,expressive, communicative and with greaterself-confidence, better quality social relations-hips that impact on a better quality of life forboth the child and his family. The need for a de-pathologizing and integral vision of the child inthe intervention processes is emphasized, withemphasis on their competences and family inter-action, where reorganization processes, chan-ges of roles and parenting patterns are morefunctional to the needs of the child. Regardingthe limitations of this study, we can mention thesmall number of participants, which could affectthe richness of the experiences of the phenome-non studied. Likewise, it is estimated that for fu-ture research it would be relevant to know theperception of the child and other significant ac-tors, such as parents and teachers.

Keywords: Multidisciplinary intervention; Fa-mily relationships; Attention Deficit Hyperactiv-

arias araneda, García salazar y alarcón-espinoza

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ity Disorder; Child development; Primary healthcare.

Introducción

El Trastorno por Déficit Atencional conHiperactividad (TDAH) se define como uncuadro neuropsiquiátrico de manifestacióncomportamental, de carácter crónico, sinto-máticamente evolutivo y de probable trans-misión genética (Aboitiz & Carrasco, 2009)que impacta las distintas áreas del desarro-llo, para el niño y su familia (Silver, 2010).Existe cada vez mayor evidencia de queson los problemas de desatención más quelos de hiperactividad-impulsividad los quese relacionan con las habilidades académi-cas (Sims, 2011), señalándose que si bien lahiperactividad se va compensando duranteel desarrollo, son los problemas atenciona-les y la impulsividad los que aumentan e in-crementan las repercusiones negativas delTDAH sobre el rendimiento académico(Abad-Mas, Ruiz-Andrés, Moreno-Madrid,Herrero & Suay, 2013). La investigaciónha demostrado que los alumnos con TDAHtienen un mayor riesgo educativo, debido nosólo a las dificultades académicas y deaprendizaje, sino además a las dificultadessociales, rechazo de sus pares y una dismi-nución de las expectativas docentes (Va-lero, 2013). Una de las características másnotorias, a través del ciclo vital, es la fre-cuente asociación que el TDAH presentacon otros trastornos psiquiátricos: trastornosansiosos, afectivos y oposicionistas desa-fiantes (Larson, Russ, Khan & Halfon,2011), siendo estos últimos los más preva-lentes en niños y adolescentes (Garrido,2013). Asimismo, el riesgo de accidentabi-lidad es cuatro veces mayor hacia la ado-lescencia, sumándose las característicaspropias de la etapa, especialmente en aque-llos sin diagnóstico y tratamiento oportuno(Bakker & Rubiales, 2010).

En coherencia con lo anterior, la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) ha es-tablecido que los trastornos psiquiátricosque se inician en la infancia o adolescencia

deben ser una prioridad para la Salud Pú-blica (Vicente, Saldivia, De la Barra, Meli-pillán, Valdivia & Kohn, 2012). En conse-cuencia, el Ministerio de Salud en Chile,estableció un cambio hacia un Modelo deAtención Integral con Enfoque Familiar yComunitario (Ministerio de Salud, 2013).Asimismo, a partir del año 2010, el TDAHha sido incorporado en las políticas públicasde educación, ya que la evidencia ha demos-trado que la intervención temprana e inter-disciplinaria es decisiva para su evolución ypronóstico (Siegenthaler-Hierro, Presenta-ción-Herrero, Colomer-Diago & Miranda-Casas, 2013). Esto, a fin de abordar en granmedida el desarrollo anómalo de funcionescognitivas neurobiológicas denominadasfunciones ejecutivas (Abad-Mas, Ruiz-An-drés, Moreno-Madrid, Sirera-Conca, Cor-nesse, Delgado-Mejía & Etchepareborda,2011; Barkley, 2010), que serían las res-ponsables de las elevadas tasas de comor-bilidad del TDAH (Colomer, 2013), ya quese relacionan con la capacidad de regular yconducir la propia conducta de forma flexi-ble y concordante con el contexto y las de-mandas externas, en relación a las metas aalcanzar. En el TDAH existen dificultadespara desarrollar autocontrol, autodisciplina,esfuerzo, perseverancia y tenacidad, asícomo dificultades en cuanto a la planifica-ción y la concreción de metas, viéndose de-terioradas, además, la posibilidad de desa-rrollar momentos de reflexión, la capa-cidad de espera y de guiar la propia con-ducta (Aboitiz & Carrasco, 2009; López-Flores & Zambrano-Sánchez, 2012). La in-vestigación emergente da cuenta de queexiste una asociación entre el funciona-miento ejecutivo y las diferentes prácticasparentales. Así, procesos como la memoriade trabajo, flexibilidad cognitiva, inhibi-ción, planificación, organización, resolu-ción de problemas, postergación de la gra-tificación y control del impulsos, podríanverse favorecidos u obstaculizados por elclima familiar y el estilo de relación paren-tal percibido por los hijos e hijas (Vargas-Rubilar & Arán-Filippetti, 2014). Entreotras evidencias empíricas, se encuentran

percepción tratamiento multimodal tdaH


las que otorgan especial importancia al rolde la sensibilidad, autonomía y apoyo ma-terno (Bernier, Carlson & Whipple, 2010),apego seguro (Heikamp, Trommsdorff,Druey, Hübner & Suchodoletz, 2013), ha-bilidades maternas de regulación emocional(Samuelson, Krueger & Wilson, 2012), per-cepción del control hostil (Musso, 2010), yorganización familiar, apoyo parental y lí-mites establecidos (Schroeder & Kelley,2010), identificando pautas de crianza vin-culadas al afecto como factor protector y alautoritarismo como factor de riesgo (Raya,Herreruzo & Pino, 2008).

Silver (2010) indica que independiente-mente del sexo, ambos padres y cuidadoresdesarrollan altos niveles de estrés en rela-ción al ejercicio de su rol, y se les dificultallegar a acuerdos en relación a la crianza, laeducación y la regulación de la conducta. Acausa de esto, desarrollan sentimientos deindefensión, altos niveles de frustración,baja autoestima, aislamiento social y senti-mientos de culpa asociado a la percepciónde fracaso e ineptitud frente a su rol paren-tal (González, Bakker & Rubiales, 2014).

Por ello Rabito-Alcón y Correas-Lauffer(2014) luego de revisar sistemáticamenteguías clínicas de intervención del TDAH,plantean que el tratamiento multimodal es elidealmente recomendado por su abordaje,entendiéndolo como un tratamiento multi-disciplinario que, acorde al modelo biopsi-cosocial, busca complementar recursos psi-cofarmacológicos, psicoterapéuticos y psi-copedagógicos. Estaría relacionado con losfactores etiológicos y de pronóstico a me-diano y largo plazo en el TDAH (Delgado,Rubiales, Etchepareborda, Bakker & Zu-luaga, 2012; Palacios-Cruz, De la Peña, Val-derrama, Patiño, Calle Portugal & Ulloa,2011) y requeriría una constante coordina-ción entre profesionales neurólogos, psicó-logos y educadores (Loro, Quintero, García,Jiménez, Pando, Varela & Correas, 2009;Silver, 2010).

En este tratamiento multimodal, el trata-miento farmacológico con psicoestimulan-tes, entre ellos el metilfenidato, ha sido elmás usado y ha demostrado un elevado ín-

dice de eficacia, mejorando la sintomatolo-gía específica del trastorno (Aboitiz & Ca-rrasco 2009; Delgado et al., 2012). Desdeuna perspectiva psicosocial, el tratamientose centra en intervenciones en el contextoescolar, con el niño y su familia. En esta lí-nea y desde un enfoque psicopedagógico, setorna fundamental el entrenamiento y re-habilitación cognitiva a fin de lograr mejo-ría en las funciones mentales, por medio dela ejercitación, potenciando las áreas másdeficitarias. Se realiza intervención sobre elrendimiento escolar y académico, los pro-blemas emocionales y conductuales, brin-dando orientaciones específicas a los pro-fesores, propiciando cambios en aspectosmetodológicos, patrones de comunicación yen el ambiente físico de la clase (Abad-Ma-set al., 2013). Por su parte, el tratamiento in-dividual al niño se orienta a estimular ymejorar las habilidades emocionales, de co-municación, sociales y cognitivas, favore-ciendo una mayor adaptación (Delgado etal., 2012; Palacios-Cruz et al., 2011).

Respecto a la familia, las intervencionesconsideran psicoeducación y entrenamientopara los padres, con el objeto de proporcio-narles un manejo organizado y sistemáticode herramientas y de técnicas de modifica-ción de conducta (Delgado et al., 2012), in-corporando un componente centrado en elestrés parental, debido al papel determi-nante que tiene en el ejercicio de la disci-plina parental (Miranda, Grau, Rosel & Me-liá, 2009). En este sentido, es importantemencionar que Hinshaw, Arnold & For theMTA Cooperative Group (2015), señalanque si bien los tratamientos con medica-mentos y cambios conductuales han tenidomuy buenos resultados en el corto plazo, es-tudios longitudinales han observado que, alargo plazo, las mejoras en estilos de crianzamás adaptativos han sido cruciales, obser-vándose una normalización conductual anivel escolar, por lo que, considerar la tera-pia familiar, la solución de problemas y ha-bilidades de comunicación en un periodoamplio de tiempo, promueve un pronósticoalentador (Barkley, 2002).

Respecto a la terapia con la familia, estacomprende la redefinición relacional de un



síntoma individual, por lo que el objetivo te-rapéutico central radica en descentralizaral niño sintomático, de manera que no se de-fina como problema y recupere su desarro-llo a través del trabajo en la relación (Ca-rrasco, Céspedes, Álvarez, Puentes, Yanjarí,Castro, González, Vera, Sarrazín, Rivera &Aberg, 2011). Bajo esta perspectiva, Mora-les y Olivari (2011), invitan a una interven-ción terapéutica que transite de una miradaque sobrepatologiza a los niños con TDAHa una lectura inclusiva de estas diferenciasenfatizando sus competencias, proponiendoconocer al sistema familiar en cuatro ámbi-tos: dinámicas familiares, funcionalidad delsíntoma, recursos individuales y relaciona-les. Es así como, la terapia familiar se en-foca en ayudar a las familias a desarrollarpatrones de organización y formas de co-municación que favorecen la interaccióncon el niño, facilitando un clima de colabo-ración creciente, tendiente a favorecer eldesarrollo de talentos y habilidades del niño(Bertuzzi, Castro, Sazié & Araneda, 2011).Tales patrones, incluyen un alto nivel decooperación parental en la resolución deproblemas, clarificación de las jerarquíasintergeneracionales, relaciones de afecto yapoyo familiar, comunicación clara, esta-blecimiento de normas y rutinas moderada-mente flexibles (Carr, 2009).

Por otra parte, existen intervencionesgrupales que complementan lo anteriormen-te descrito y abordan aspectos psicoeduca-tivos, actividades deportivas, recreativas yentrenamiento en habilidades sociales enlos niños. Estas intervenciones con padres ocuidadores, y la integración a grupos de au-toayuda, conforman un ámbito de la inter-vención que contribuye positivamente a laevolución de los síntomas centrales del tras-torno, mediante el aprendizaje de técnicasde resolución de problemas, reestructura-ción cognitiva y de relajación (Delgado etal., 2012).

En lo anterior, la atención primaria en sa-lud por su abordaje integral y la posibilidadde acompañar a los niños y familias porlargo tiempo, se considera un escenarioideal para la aplicación de un tratamiento

multimodal. Para ello, el Centro de SaludFamiliar (CESFAM) Santa Rosa de Te-muco, basado en un modelo de atención desalud integral con enfoque familiar y co-munitario, dentro del Programa de SaludMental, implementa un tratamiento multi-modal desde el año 2005, con una poblaciónen control de 70 niños diagnosticados conTDAH y sus figuras maternas, quienes seconstituyen en los miembros del grupo fa-miliar que más participan de la totalidaddel programa (CESFAM Santa Rosa, 2014).

El tratamiento multimodal en este centro,se caracteriza por tres ámbitos de interven-ción: (1) Asistencia clínica: brinda atenciónmédica, psicoterapéutica a nivel individualy familiar, atención fonoaudiológica e in-tervención psicosocial grupal para niños ypadres; (2) Asistencia comunitaria, reali-zando psicoeducación de grupo, capacita-ción a profesores de escuelas del sector ydesarrollo de grupos de autoayuda, y (3)Apoyo psicopedagógico individual y en elaula, así como de orientación a padres ydocentes. El programa descripto, cuenta conun equipo profesional compuesto por pe-diatra, médico general, neurólogo en nivelsecundario, psicólogo, trabajador social yeducadora de párvulos, y en práctica profe-sional se cuenta con el apoyo de educadordiferencial y fonoaudiólogo. Este equipointerdisciplinario se articula a través de reu-niones clínicas mensuales (CESFAM SantaRosa, 2014).

Asimismo, guías clínicas (MINSAL,2008) señalan la necesidad de evaluar laperspectiva de los usuarios respecto de lasatenciones recibidas y realizar seguimientosanuales que permitan monitorizar el desa-rrollo integral de los niños atendidos porTDAH, para lo cual es muy necesario co-nocer cómo las familias perciben los efec-tos de estos procesos y cuáles son las áreasen las que visualizan cambios significativos.Por esta razón, el estudio se ha planteado,como objetivo general, describir los efectosde un tratamiento multimodal desde la pers-pectiva de madres con hijos diagnosticadoscon déficit de atención con hiperactividad,en el Centro de Salud Familiar Santa Rosa



de Temuco. A partir de éste, se desprendenlos siguientes objetivos específicos: (1)Describir la percepción de los efectos de untratamiento multimodal en el desarrollo in-dividual del niño, según las madres o cui-dadoras; (2) Describir la percepción de losefectos del tratamiento multimodal en la di-námica familiar, según las madres o cuida-doras; (3) Describir la percepción de losefectos del tratamiento multimodal en elmedio escolar, según las madres o cuidado-ras.

Método

Diseño

El presente estudio se sustentó en un di-seño cualitativo que permite una aproxima-ción empírica y comprensiva del fenómenode interés, a través de las expresiones sub-jetivas de los sujetos de investigación, lo-grando con ello una mayor comprensión desus experiencias (Callol, Colacios, Larburu& Ramires, 2002). Esta investigación es detipo descriptiva, siendo su propósito des-cribir el fenómeno en estudio, mediante laidentificación de aspectos característicos dela situación (Hernández, Fernández & Bap-tista, 2010).

Participantes

Se realizó un muestreo por conveniencia,intencionado de casos típicos, definiéndosecomo tales a aquellos que cumplieran loscriterios de inclusión de ser figuras mater-nas de niños que hubieran recibido al menosdos modalidades de tratamiento considera-das en el tratamiento multimodal, con unmínimo de dos años de intervención y cuyomotivo de ingreso hubiera estado referido ala sintomatología del niño y sus consecuen-cias en el contexto emocional, social, fami-liar y educativo. Se consideró como criteriode exclusión, a madres y/o cuidadoras quepresentaran déficits cognitivos y/o que hu-biesen iniciado tratamientos psicológicospor otros motivos, a fin de evitar la in-

fluencia de estos procesos en las respuestasformuladas en las preguntas de la presenteinvestigación. Finalmente, la muestra es-tuvo compuesta por cuatro madres y unacuidadora que asume el cuidado maternodel niño, usuarias del sistema público de sa-lud, con edades que oscilaban entre 37 y 47años, y las de sus hijos entre 6 y 12 años;tres de ellas se desempeñaban como amasde casa y las dos de restantes manteníantrabajo remunerado. Toda la muestra ha par-ticipado en al menos cuatro modalidadesdel tratamiento multimodal (farmacológico,psicológico, educación diferencial, tallerespara padres), durante 4 años en promedio,sumándose en algunos participantes elapoyo de fonoaudiólogo y talleres para losniños. Cuatro niños tenían diagnóstico deTDAH con predominio de hiperactividad/impulsividad y el otro, con predominio hi-poactivo inatento.

Técnica de recolección de datos

Como técnica de recolección de datos seutilizó una entrevista individual focalizadaque permite obtener respuestas de los parti-cipantes a preguntas específicas vinculadasal tema de estudio, utilizando preguntasabiertas y con pauta temática (Rodríguez,Gil & García, 1999). Esta otorga estructuray flexibilidad, favoreciendo la emergenciade temáticas relevantes (Flores, 2009). (VerAnexo 1).

Procedimiento

Se estableció contacto personal con laDirección del Centro de Salud para solicitarla autorización correspondiente al estudio,lo que se formalizó a través de un docu-mento escrito que contemplaba los objeti-vos, aportes y aspectos éticos. Posterior-mente, se revisaron los registros estadísticosdel Programa TDAH, de acuerdo al año deingreso y tipo de actividades realizadas,considerando los criterios de inclusión yexclusión definidos previamente. Luego secontactó a las madres, a quienes, previo



consentimiento informado, se les realizóentre una y dos entrevistas en el centro desalud familiar (CESFAM), que fueron gra-badas y también transcriptas textualmente.Las entrevistas fueron realizadas por psicó-logas con experiencia en atención de niñosy familias en centros de salud y educación.

Resguardos éticos

Durante el transcurso de la investiga-ción, se contó con un consentimiento in-formado por parte de los participantes, seresguardó la confidencialidad de la infor-mación, siendo sólo manejada por las in-vestigadoras, brindándoles la libertad deexcluirse en alguna fase del proceso. Almismo tiempo, se les ofreció la respectivadevolución de la información al término delestudio, tanto a los entrevistados como alCentro de Salud, y se coordinó con el equi-po de investigación la eventual necesidad deapoyo psicológico a consecuencia de temá-ticas abordadas en la entrevista. La investi-gación contó con la aprobación del comitéacadémico del Programa de Magister en Te-rapia Familiar Sistémica de la Universidadde la Frontera.

Análisis de datos

Se realizó un análisis de contenido con-vencional, que consideró una lectura com-pleta de las entrevistas realizadas, un pro-ceso de codificación que posteriormente fueclasificado en categorías, las que fueron a-grupadas en núcleos de significado paraposteriormente ser organizadas en diagra-mas que permitieron explicar y dar cuentadel fenómeno (Hsieh & Shannon, 2005).Para resguardar el rigor metodológico, elproceso de análisis contempló triangulaciónpor investigador y experto docente del áreade la psicología. Se utiliza como criterio lasaturación de contenido, la que se alcanzacuando hay redundancia en la información(Castillo & Vásquez, 2003).

Resultados

Los resultados de la presente investiga-ción se agrupan en función de sus objetivosespecíficos, donde las entrevistadas perci-ben efectos respecto al desarrollo indivi-dual del niño, en la dinámica familiar y enel ámbito escolar.

En relación al desarrollo individual delniño (Figura 1), se han identificado percep-ciones de los efectos del tratamiento en tresáreas: emocional, conductual y social.

En el ámbito emocional, las madres per-ciben efectos a nivel de autoestima y ma-durez. Respecto de la autoestima, definidacomo la experiencia de ser competente paraenfrentarse a los desafíos básicos de la viday de ser dignos de felicidad (Branden,1995), las madres aprecian en los niños unaumento de la expresión emocional, comopor ejemplo la capacidad de identificar yexpresar necesidades y sentimientos: "ahoraella explica más, dice lo que siente, enton-ces está más expresiva, le ha ayudado mu-cho el fonoaudiólogo” (Participante 1).

De igual forma las madres reconocenuna mejora en la sensación de bienestar:"ella se siente más contenta” (Participante1) y un aumento en la seguridad y confianzaen sí mismo: “y da su opinión, claro queahora tiene un carácter más fuerte, pero dever a una niña que estaba…que era una niñaobediente, ideal en el colegio, ahora es unaniña que da su opinión, … ella se siente mássegura" (Participante 1).

En relación a la madurez, definida comouna complejidad creciente que permite nue-vas formas de reflexión y desarrollo de unsí mismo más diferenciado e integrado (La-bouvie-Vief, 2003), las madres visualizanefectos del tratamiento, tanto en el desarro-llo progresivo de la autonomía, como en elinterés por situaciones familiares. La auto-nomía, entendida como un conjunto de ca-racterísticas y elementos relacionados con laautogestión personal (Bisquerra & Pérez,2007), la observan en una mayor indepen-dencia en los niños, mientras que el interéspor situaciones familiares, lo perciben en el



aumento de la colaboración de los niños entareas del hogar. Lo anterior se ve reflejadoen la siguiente cita: “está pendiente de lascosas de la casa, que ya no es de niños,pero él está pendiente de todo, de quien vaa venir, cuándo va a llegar o qué es lo quehay que comprar, entonces como que se in-teresa más en otras cosas, no solamente dejugar” (Participante 3).

Respecto del área conductual, las ma-dres perciben una mejoría en la funcióncognitiva, principalmente en el aumento delas funciones de atención, concentración ymemoria: “ahora él pone atención, escribe yeso es harto para lo que hacía antes” (Parti-cipante 3). Además perciben un efecto im-portante en la disminución de la hiperacti-vidad, observando a sus hijos más tran-quilos, con menos agitación motora y res-piratoria, incluso en el tono y velocidad dela voz: "porque en la misma respiración, élno está agitado. Cuando está sin medica-mento como que respira más rápido, hablamucho más, habla más fuerte, se muevemás” (Participante 3).

Respecto a la percepción de la madre deun niño con diagnóstico del subtipo hipo-activo, ella observa una disminución de supasividad, reflejada en una mayor partici-pación y expresión de ideas:"pero ahora ellaestá como con actitud, dice, participa, de-bate, ya no se queda en el ah, ya bueno, por-que antes todo aceptaba" (Participante 5).

Finalmente, observan efectos sobre laautorregulación de la conducta definidacomo la capacidad para comprender o re-gular las propias emociones y guiar loscomportamientos, lo que es visualizado enuna mayor reflexión de la conducta antes deactuar, en la disminución de la agresividad,el aumento del respeto hacia los demás y enla obediencia de las normas: "ahora élmismo dice yo pienso, me acuerdo de ti, medice antes de salir, porque yo siempre quecompórtate, pórtate bien, todos los consejosque le da uno antes de irse al colegio, peroahora como que se detiene un poquito apensar" (Participante 3).

En cuanto al área social, las madres re-

fieren mejoras en la participación social,observadas en un mayor interés por estetipo de actividades: "pero igual como que haparticipado más, en el mismo colegio derepente sale en veladas y cosas así" (Parti-cipante 3). Por otra parte, identifican mejo-ras a nivel de comunicación, reflejadas enun aumento y mejora de expresión de ideas:“ahora es una niña que da su opinión, que sino quiere algo dice: es que yo no quiero poresto y por esto otro, antes era sí o no” (Par-ticipante 1). Finalmente, perciben efectosrespecto a un aumento en la calidad de lasrelaciones sociales, las que se establecende modo más igualitario y con mayor con-ciencia del impacto que su conducta tieneen los demás: “el año pasado peleaba mu-cho con sus compañeras y este año comoque trabaja más en grupo y las compañerasigual le ayudan y ella también recibe laayuda de las compañeras” (Participante 1).

Dinámica familiar

En cuanto a la percepción de los efectosdel tratamiento según las madres, en la di-námica familiar se reconocen dos aspectos,uno relativo al desempeño del rol parental yotro a la relación vincular (Figura 2).

Respecto al desempeño del rol parental,las madres observan una mayor participa-ción por parte del padre, cambios en la or-ganización de la cotidianeidad, las pautas decrianza, el manejo conductual de sí mismasy una mayor satisfacción con el rol.

Respecto al involucramiento del padre enel ejercicio del rol, perciben una mayor in-volucración en tareas de crianza y de apoyoa labores escolares: “con mi esposo trata-mos de distribuirnos las tareas” (Partici-pante 1); “ahora le doy a él las enseñanzasque me dan a mí, entonces eso lo ha ayu-dado en este sentido, ahora él entiende”(Participante 1).

En la organización de la vida cotidianaen dos ámbitos, perciben cambios en la dis-tribución del tiempo, debido a que han lo-grado implementar horarios de estudio, es-trategias de descanso y rutinas cotidianas:“nos dan pautas igual, cómo llevar a los ni-



ños, cómo organizarles su tiempo, por ejem-plo, yo he visto que a veces no todos tienenel horario de estudiar y no hacen las tareas,a mi hija la felicitan porque siempre llegacon sus tareas hechas, entonces eso le haayudado harto” (Participante 1). Asimismo,se observan, cambios en la toma de deci-siones en función de las necesidades delniño, ya que las madres priorizan un con-texto escolar más adecuado a las caracte-rísticas del niño y los incorporan a activi-dades deportivas: “junto con la psicólogaconversamos de buscar otro tipo de colegioporque era muy numeroso el curso; él porejemplo necesita que hayan pocos niños enel curso y ojalá más corta la jornada, porquepara él era interminable y lo cambiamos decolegio; tuvo menos clases, menos compa-ñeros de curso y se mejoró un poco" (Parti-cipante 1); “en el tratamiento me aconseja-ron llevarlo a karate para que haga fuerzacon sus manos, apuñe, todas esas cosas, asíque eso es lo que estoy haciendo” (Partici-pante 4).

Respecto de los efectos en las pautas decrianza referidas a un conjunto predetermi-nado, y por lo tanto consensuado, de formasrelativamente específicas de criar a los ni-ños que guía ese actuar (Gallego, 2011),identifican el establecimiento de acuerdos yuna disminución en la tendencia a desauto-rizarse: “porque antes, por ejemplo, comoque uno daba la orden y el otro daba otra,después nos pusimos de acuerdo y le dije: siyo digo que no, es no, no más” (Partici-pante 1); las madres comparten a los padreslos aprendizajes adquiridos en relación a lacrianza, aumentando la comunicación pa-rental: “yo por ejemplo, todo lo que aquí es-cucho llego a la casa y se lo comento a él”(Participante 1); y en cuanto a los estilos dedisciplina, las madres indican una dismi-nución del castigo físico, incorporando eldiálogo con el hijo como estrategia efectivade disciplina: “a mí sí me ha ayudado por-que yo antes era puro charchazo limpio, nopalabras ni nada por el estilo, ahora no, por-que ahora me doy el tiempo de hablarle,dos, tres, cuatro, cinco veces y si ya no mehace caso a quinta vez, le doy un tirón de

orejas o una palmada, pero tampoco fuerte”(Participante 4).

Asimismo, las madres refieren mejorasen su propia conducta, disminuyendo res-puestas impulsivas hacia sus hijos, teniendoun mayor autocontrol y mejorando tanto enla implementación de estrategias y técnicas,como en el establecimiento adecuado denormas: "y bueno...me tocó aprenderlo allevar, entonces ahora me he calmado bas-tante" (Participante 4). Así, respecto a laresolución de conflictos, las madres perci-ben mayor armonía y tranquilidad familiaral constatar cambios positivos en el hijo yuna disminución de los conflictos en el sub-sistema fraterno: "él ha ido evolucionando,ahora se comporta y eso significa tranquili-dad para toda la familia" (Participante 3).

Finalmente, en lo relativo al nivel de sa-tisfacción en el desempeño de su rol, lasmadres identifican temáticas comunes conotras madres, recuperando la confianza en elcambio y aumentando la sensación de logroen el rol, lo que impacta en la disminuciónde sentimientos de culpa por la conducta desus hijos: “pero como le digo, que él secomporte, para mí también es un peso queme saco de encima, porque si no me apun-taban a mí y ahora se sabe que no es así”(Participante 2).

Respecto de la relación vincular, las ma-dres perciben un mayor nivel de empatía, elfomento de más autonomía y una mejora enla expresión de los afectos.

La empatía definida como una respuestaafectiva de comprensión sobre el estadoemocional de otros, que induce a sentir elestado en que se encuentra el otro (Eisen-berg, Zhou, Spinrad, Valiente, Fabes &Liew, 2005) se ve reflejada en la autoper-cepción de las madres, respecto del aumentoen la comprensión de la conducta de los hi-jos: “ella está chica, todavía es chica, nocontrola su déficit, entonces uno va enten-diendo y uno trata cuando le van explicandode tenerle más paciencia” (Participante 1);mayores niveles de tolerancia y reconoci-miento del cansancio y esfuerzo de los hijosen las tareas: “yo me di cuenta que cuandoella se cierra y ya no entiende, yo le digo



anda a tomarte un vaso de agua, cómete al-guna cosita y de ahí vuelves, entonces unotambién aprendió a darse cuenta cuandoellos están ya colapsados porque a uno tam-bién le pasa” (Participante 1).

De la misma forma, las madres observanen sí mismas, fomentar la autonomía en loshijos, al disminuir la sobreprotección y re-conocer los efectos negativos de ésta. Porotra parte, identifican una mayor expresiónafectiva a nivel de la díada madre/hijo, asícomo una mejora en la confianza, comuni-cación y refuerzos positivos hacia los hijos.Finalmente, a nivel del núcleo familiar, lasmadres reconocen un aumento de la unión einteracción afectiva entre sus integrantes:“aprendí a ser más afectuosa, a hacerle máscariño porque a veces uno se la pasa comoenojada con la costumbre de ser más eno-jona que cariñosa” (Participante 2).

Medio escolar

En cuanto a la percepción de los efectosdel tratamiento en el medio escolar, las ma-dres identifican mejoras en la adaptación es-colar, el rendimiento, las relaciones inter-personales y la conducta escolar (Figura 3).

Respecto a la adaptación escolar, obser-van un aumento de los niveles de motiva-ción y participación, expresadas en mejoríasde la asistencia escolar, así como aumentode interés por trabajar en grupo: “le gustamás ir al colegio; antes no le gustaba y aho-ra, por ejemplo, cuando llueve mucho, yo ledigo que se quede y él no, aunque llueva élva igual, no era así antes, no le gustaba ir alcolegio, no le gustaba estudiar” (Partici-pante 2).

En cuanto al rendimiento, las madres ob-servan una mayor eficacia escolar, a partirde la obtención de mejores resultados y derefuerzos pedagógicos que reciben sus hijospor parte de los profesores: “le ha ayudadoharto, las profesoras ahora están contentasporque ahora ella pone atención, terminasus trabajos, termina de copiar lo de la pi-zarra” (Participante 1); “con las notas, bue-no, no 7, pero sí un 5, un 6 y eso sí se notó”(Participante 4).

Por otra parte, las madres reportan la in-corporación de estrategias de aprendizajeque contribuyen a aumentar la concentra-ción de los niños: “por su desconcentraciónle suenan las palabras muy parecidas, lascontesta al tiro, entonces lo que le enseña-ron le ayudó a ella porque ahora me dice nomamá, si leí dos veces, tres veces la pre-gunta” (Participante 1). En cuanto a las re-laciones interpersonales, las madres identi-fican una mejora de las relaciones entrecompañeros, adopción de criterios en laelección de amistades: “él aprendió a jun-tarse con los niños que no eran agresivos”(Participante 4), así como aumento de ex-presión afectiva: “antes siempre tenía con-flictos con algunos compañeros y ahora no”(Participante 2).

Por otra parte, las madres refieren unamejora de sus hijos en el respeto a la auto-ridad y tolerancia a los profesores: “del añopasado a éste mucho mejor; porque el añopasado se quejaban todas y ahora ninguna;igual ha cambiado la relación con sus com-pañeros y profesoras” (Participante 5).

Finalmente, las madres aprecian una me-joría en el comportamiento escolar, a partirdel reporte de los profesores, quienes ob-servan mayor reflexividad y menores san-ciones: “no tuve quejas de él, que llenaba ellibro de anotaciones, ahora no” (Partici-pante 2); “pero ahora como que se detieneun poquito a pensar y los profesores me lohan hecho notar” (Participante 3).

Discusión

Constituyen resultados relevantes de estainvestigación, los avances percibidos porlas madres en el ámbito afectivo, en dondelos hallazgos dan cuenta de mejoras en laautoestima y madurez emocional, al obser-var a sus hijos más alegres, expresivos, co-municativos y con mayor seguridad en símismos. Además, observan que los niñoslogran establecer relaciones sociales de me-jor calidad, percibiendo un aumento en lasensación de bienestar que repercute favo-rablemente en una mejor calidad de vida. Se



estima que estos avances son especialmenteimportantes en el ámbito del autoconcepto,donde investigaciones informan que los ni-ños con TDAH presentarían una autoestimageneral más baja, en relación a la compe-tencia escolar y comportamental (Maia,Guardiano, Viana, Almeida & Guimarães,2011), observando disminuida la percep-ción de sus estados emocionales y el pro-ceso de integración y participación en lafamilia (Bakker & Rubiales, 2012).

Asimismo, se reconoce que el trata-miento multimodal tuvo efectos en los ni-veles de madurez de sus hijos, específica-mente en el interés por situaciones fami-liares. En tratamientos en esta línea se haobservado una creciente integración delniño en el hogar, tendiendo a mostrarse másatentos y activos en cooperar con su fami-lia en situaciones hogareñas (Presentación,Pinto, Meliá & Miranda, 2009). Esto puedevincularse a logros en las funciones cogni-tivas de atención, concentración y memoria,así como a la mejoría de aspectos conduc-tuales de hiperactividad e impulsividad ensus hijos, también observados por las en-trevistadas, que podrían mejorar habilidadesperceptivas y atencionales que se vinculana lo que Monteoliva, Ison y Pattini (2014)denominan desempeño atencional, que in-tegra la eficacia, la eficiencia y el rendi-miento atencional, aspectos que podríanprofundizarse en futuras investigaciones.

En el ámbito de la intervención, la rele-vancia dada por las madres a los efectos enáreas afectivas-emocionales, lleva a re-plantearse prácticas interventivas, que con-sideren estos ámbitos, desprendiéndose enalguna medida de una mirada patologiza-dora, dejando de lado el estigma que signi-fica el diagnóstico, recuperando recursos ypotencialidades del niño e incidiendo posi-tivamente en la concepción de sí mismo ydel entorno (Bertuzzi, Castro, Sazie & Ara-neda, 2011; Carrasco et al., 2011).

Asimismo, las entrevistadas observanmejorías en la participación social, el esta-blecimiento de relaciones sociales de modomás igualitario y mayor conciencia del im-pacto que su conducta tiene en los demás.

Esto, coincide con lo planteado por Presen-tación, Siegenthaler, Jara y Miranda (2010),donde señalan, que existen efectos del tra-tamiento multimodal en la disminución deconductas de retraimiento y timidez, y quela disminución de la agresividad genera im-pacto en la aceptación por parte de su grupode pares, incluso mejorando sus niveles depopularidad social.

En la dinámica familiar, se observancambios del desempeño del rol del padre,resultado que se torna relevante debido aque compartir las responsabilidades de laparentalidad incide favorablemente en losniveles de estrés que afectan a las madres,asociado a las tareas de crianza (Contreras,2014). Asimismo, las figuras maternas se-ñalan que el tratamiento multimodal re-fuerza una mayor organización de la vidacotidiana, que se refleja en una nueva dis-tribución del tiempo e implementación dehorarios y rutinas, lo que resulta coinci-dente con objetivos planteados usualmenteen terapias familiares (Bertuzzi et al., 2011;Carr, 2009). Continuar abordando los as-pectos señalados, resulta consistente conuna nueva línea de investigaciones queplantean que un bajo funcionamiento eje-cutivo en niños con TDAH, estaría asociadoa deficiencias en la organización, apoyo pa-rental y establecimiento de límites (Schro-eder & Kelley, 2010).

La implementación de pautas de crianzamás funcionales a los requerimientos delniño, mejorando la habilidad de los padrespara comunicarse y el establecimiento denormas, redunda en mejores estilos de dis-ciplina, aspectos reportados por las entre-vistadas que son coincidentes con lo seña-lado por Jaramillo (2010), en cuanto a quela incorporación de estrategias más efecti-vas, disminuyendo respuestas impulsivas eimplementando nuevas estrategias de reso-lución de conflictos, modela conductas demayor autocontrol y habilidades de regula-ción emocional en los niños, que se ven re-flejadas en la mejoría de sus relaciones conpares y hermanos. Esto, a su vez, se aso-ciaría a mayor nivel de satisfacción en eldesempeño del rol que las figuras maternas



perciben disminuyendo los sentimientos deculpa y percepción negativa de sí mismas,aspectos que suelen ser indicados como losmás dañados en padres con niños conTDAH (González et al., 2014).

Así, se observa que las participantes re-portan efectos significativos del tratamientoen aspectos relativos a la relación vincular,señalando mayores niveles de empatía enellas, que se refleja en la comprensión delestado emocional de sus hijos, lo que resultarelevante debido al rol central de la sensi-bilidad y apoyo materno y de la capacidadde ambos padres para sintonizar con sus hi-jos (Bernier et al., 2010; Morales & Olivari,2011), lo que contribuye a que estos padresproporcionen autonomía a los hijos (Jara-millo, 2010), aspecto reportado por las ma-dres asociado a una disminución de los ni-veles de sobreprotección.

Además de lo expuesto anteriormente,las entrevistadas identifican avances en laadaptación escolar de los niños, lo que lespermitiría un mejor autoconcepto y sentidode autoeficacia, junto con el despliegue desus recursos y habilidades. No obstante,

dado los estilos atribucionales predominan-tes en niños con TDAH, que les lleva a sermás dependientes de los profesores y de-mandar mayores refuerzos y aprobación so-cial para sostener su conducta (Miranda,Meliá, Presentación & Fernández, 2009),ellos necesitan que el medio escolar propi-cie cambios en la manera de vincularse, detal forma que resulten más ajustados a losrequerimientos afectivos y cognitivos delos niños. Un aporte al respecto puede sur-gir de la implementación de programas devinculación entre familia y escuela, como elque plantean Vargas-Rubilar, Lemos y Ri-chaud (2017), a fin de fortalecer el funcio-namiento parental en conjunto con la vincu-lación con la escuela en contextos de vulne-rabilidad.

Respecto a las limitaciones de este estu-dio, se puede mencionar el número reducidode participantes, lo que pudiera afectar la ri-queza de las experiencias del fenómeno es-tudiado. Asímismo, se estima que para futu-ras investigaciones sería relevante conocerla percepción del niño y de otros actoressignificativos, tales como padres y docentes.





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Anexo 1pauta de entrevista

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Recibido: 28 de agosto de 2017Aceptado: 23 de abril de 2019

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