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Evaluación cognitiva en

personas mayores

Dra. Marcela Carrasco G.

Medicina Interna - Geriatría PUC

Objetivos

1. Entender por qué es importante saber realizar

evaluación cognitiva

2. Diferenciar olvidos benignos de patológicos

3. Algunas evaluaciones cognitivas para realizar en

consulta ambulatoria

4. Concepto de demencia y estudio inicial

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¿Por qué hay que saber hacer

evaluación cognitiva?• Porque padecer demencia es de los principales temores

de los ancianos

• Número creciente de pacientes mayores con quejas de memoria y demencia.• Chile Encuesta Calidad de Vida 2010 AM> 60 años

• 35,8% refiere problemas de memoria

• 10,4% con escala funcional sugerente de demencia

• Afecta la comprensión y el cumplimiento de las indicaciones médicas.

¿Por qué hay que saber hacer

evaluación cognitiva?

• El diagnóstico permite el manejo especializado para el

paciente y su familia.

• Es imposible que todos los pacientes sean vistos por sub-

especialistas para el diagnóstico, hay que saber derivar en

forma adecuada y oportuna

• Las causas son muchas y requieren un diagnóstico

diferencial.

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DEMENCIAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 > 85

Prevalence (% )

“Quejas de Memoria”:

• Disminución memoria asociado a la edad

• Deterioro cognitivo leve (MCI)

• Depresión (queja subjetiva)

• Ansiedad

• Delirium (síndrome confusional agudo)

• Enfermedades (metabólicas, endocrinas, SNC,etc) drogas, deterioro funcional.

• DEMENCIA

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Objetivo evaluación cognitiva

Normal Anormal

Olvidos “benignos vs patológicos”

• Benignos:

• Olvida datos poco importantes, se recuerda más tarde.

• Recuerda experiencia en sí.

• No es progresivo.

• No altera funcionalidad

• Queja de paciente >> familia

• Patológicos:

• “paciente dice que se encuentra bien”...es traído por la familia.

• Olvida datos importantes, recientes (puede recordar lo remoto), olvida experiencias completas (olvidos episódicos)...

• Deteriora su funcionamiento

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Claves de alerta: ¿demencia?

1. Incapacidad para aprender y retener nueva información. (Mala memoria. Repiten lo dicho)

2. Dificultad tareas complejas ($, trabajo, manejar).

3. Razonamiento empobrecido (malas decisiones).

4. Desorientación (se pierden en lugares conocidos)

5. Déficit de lenguaje (empobrecido, vacío).

6. Problemas psiquiátricos o comportamiento.

7. Discordancia entre lo que afirma la familia y lo que refiere

el enfermo (queja fam>sujeto)

Claves de la historia clínica:

• Anamnesis:

• Buscar signos de alarma, tipo de olvidos, funcionalidad actual versus previa.

• Perfil temporal:

� Lentamente progresivo orienta a enfermedad de Alzheimer,

� Deterioro escalonado a origen vascular o asociado a ACV

� Agudo sugiere delirium.

� Subagudo (meses) sugiere causas secundarias (tu, acv, hematoma subdural, etc.)

• Buscar factores de riesgo vascular: Diabetes mellitus, HTA, dislipidemia, C Coronaria, ACV, tabaquismo, cirugía CEC, etc.

• Antecedentes de demencia en familiar de 1r grado y edad.

• Nivel educacional y actividad previa

• Recoger información del cuidador

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Perfil temporal- déficit cognitivos

Años

Meses

Horas- días

(Delirium)(Delirium)

(Demencia)(Demencia)Enf Alzheimer

D. vascular

D. frontotemporal

D Cuerpos Lewy

D asoc E.Parkinson.

Jakob Creutzfeldt,

Sindromes paraneoplásicos

Hematoma subdural, neoplasia, post infecciosas, etc

Alt tóxico-metabólicas, drogas, AVE, etc

Tipos de demencias

DCL con EA12%

Demencia vascular pura 5%

Enfermedad de AlzheimerDemencia vascular (15-20%)

Demencia con cuerpos de Lewy

Demencia frontotemporal

Otras demencias

Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998)

Demencia vascular +EA 10%

DCL pura 3%

60%

5%5%

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Claves de la evaluación:

• Examen físico:

• Buscar enfermedades sistémicas

• Focalidad neurológica

• Pruebas cognitivas – Escalas*

• Laboratorio básico:

� Hemograma VHS, Glicemia, Na, Calcio, Glicemia, N Ureico,

creatinina, pruebas hepáticas, VIH, TSH, VDRL-RPR, Niveles Vit

B12

� Otras si la historia o examen físico lo sugiere (EEG, P lumbar, etc).

• Imágenes:

� TAC sin contraste o RNM cerebral

Valoración cognitiva

¿por qué usar Escalas?

• Cuestionarios de tamizaje:

• Sirven para detectar problemas ocultos prevalentes (inadvertidos

en anamnesis rutinaria).

• Ordenar la información

• Objetivar sensación o quejas de memoria

• Permite comparar evolución y tratamientos

• Lenguaje común

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Valoración Cognitiva

• Mini mental MMSE (Folstein/Lobo)

• Test del Reloj

• Lista de Animales – fluencia verbal

• MIS (Mini impairment screnning)

• Batería Neuropsicológica

Mini Mental

• Tamizaje deterioro cognitivo (demencia)

• Mide: orientación, atención, memoria, lenguaje y habilidad visuo-espacial

• Puntaje 0-30. Sensib:87%; Especif :82%,

con pto corte 24. (<23 sugiere demencia)

• Limitación: ↓ sensibilidad en personas muy educada, y ↓ específicidad en personas de baja escolaridad. • DEBE ajustarse por educación.

• Ventajas: válido y confiable. Universal.

• No es diagnóstico

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MMSE

• Orientación espacial (5)

• Orientacion temporal (5)

• Registro (3)

• Atención (5)

• Memoria (3)

• Nominación (2)

• Repetir (1)

• 3 pasos (3)

• Comprender orden escrita (1)

• Escribir (1)

• Copia(1)

• Total=30

MMSE Chile

EFAM

• Diferencias:

• Total 19 puntos, alterado

<13ptos.

• Fecha 4 puntos

• Inversión serie son números

impares del 1 al 9

• Copia de dibujo círculos

• No incluye escribir frase,

ni leer orden cerrar ojos, ni

repetir frase.

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Test reloj

• Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos:

• "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".

• "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio".

• "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez minutos".

Evalua: construcción visuoespacial. Precozmente alterado en Enf Alzheimer. Diferentes formas de dar puntaje. Buen instrumento de tamizaje.

Test del reloj

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Cognición: otros instrumentos

• Pruebas de fluencia verbal

• Lista de animales

• Número animales en 1 minuto

• Mide: lenguaje, fluencia verbal

• Util aún en analfabetos. VN: 18+/- 6 (sin claves). (15 educ completa;12 educ básica, 9 analfabetos)

• Diferente:

• perro, gato gata, gatito……, elefante…….., perro.• Perro, gato, chancho, gallina, paloma, ganso, pavo, elefante, tigre, león, cebra, gacela, cocodrilo, rinoceronte, murciélago, araña, culebra, serpiente, ratón, …

MIS

• Pedir que lea y recuerde 4 palabras de distinta categoría

semántica, luego darle claves de asociación, hacer otra

prueba que no sea de memoria (reloj o dibujo) y pedir

que recuerde espontáneo (2ptos) y si falla se le dan

claves (1 punto)

• Total 8 , Anormal <6 ptos.

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CHALECO CLAVEL

DOMINÓ JUREL

• Tambien hay pruebas para analfabetos, que se basan

en el reconocimiento de figuras

Brief Cognitive Screening Battery (Brief Cognitive Screening Battery (NitriniNitrini et al., 1994)et al., 1994)

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¿Que figuras son estas? – Nómbrelas

• ¿Recuerda qué figuras le acabo de

mostrar? (Memoria incidental)

• Mírelas de nuevo y trate de recordar

(30 seg)

• Me puede decir qué figuras le acabo

de mostrar? (memoria inmediata)...

Mirelas de nuevo y trate de recordar

(30 seg).

• Pruebas de interferencia

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• Prueba de interferencia, por ejemplo contar hacia atrás de

20 a 1…, test reloj.

• ¿Se acuerda qué figuras le mostré? (memoria reciente)

• ….si no lo recuerda….Cuál de éstas figuras le mostré

antes?

Reconocimiento

….si no lo recuerda….Cuál de éstas figuras le mostré antes?

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Mini Cog

• Test del reloj y evocación de 3 palabras

• Screnning

• Puntuación según Borson 2000

• Evoca 0 palabras: deterioro cognitivo

• 1-2 depende del reloj

• Si reloj anormal hay deterioro cognitivo

• Reloj normal no hay deterioro cognitivo

• Evoca 3 palabras no hay deterioro cognitivo

Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(11): 1021-1027

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PffeferCuestionario de funcionalidad aplicado al cuidador

0 1 2 3

1. ¿Maneja el/ella su propio dinero?

2. ¿Es él/ella capaz de comprar solo: ropas, cosas para la

casa, y comestibles?

3. ¿Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y

apagar la cocina?

4. ¿Es él/ella capaz de preparar una comida?

5. ¿Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los

acontecimientos actuales, también de la comunidad o del

vecindario?

6. ¿Es él /ella capaz de poner atención , entender y

discutir un programa de TV , radio, diario o revista?

7. ¿Es él/ella capaz de recordar compromisos,

acontecimientos familiares, vacaciones?

8. ¿Es él/ella capaz de manejar sus propios

medicamentos?

9. ¿Es él/ella capaz de pasear por el barrio y encontrar el

camino de vuelta a casa?

10. ¿Es él/ella capaz de saludar a sus amigos

adecuadamente?

11. ¿Puede él/ella ser dejado en casa solo en forma

segura?

Para cada una de las siguientes preguntas, marque la respuesta que mejor representa la situación de su familiar/ paciente:0= normal. No lo ha hecho, pero podría hacerlo ahora.1= dificilmente, pero lo hace. Nunca lo ha hecho, y tendría dificultad para hacerlo.2= requiere ayuda para hacerlo3= es dependiente de terceros Total: Puntuaciones > 6 sugieren una alteración funcional-demencia inicial.

¿Cumple criterios de

demencia?

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DEMENCIA: definición

“ Sindrome adquirido de deterioro de la memoria y al

menos una de las otras funciones cognitivas y esto debe

ser de una magnitud suficiente como para afectar la

vida diaria en una persona alerta”.

JAMA 1997; 278: 1363- 1371. Small et al.

DEMENCIA: criterios DSM-IV

• Deterioro de memoria (corto y largo plazo)

• Falla en al menos 1 de los siguientes:

• Capacidad de abstracción, juicio, afasia (lenguaje), apraxia (motor), agnosia (reconocimiento) o función ejecutiva (planear y ejecutar).

• Déficit funcional laboral o social.

• Declinación desde nivel funcional previo.

• No en el contexto de un delirium.

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Definición de Demencia

• Deterioro progresivo de las funciones superiores

respecto al nivel previo, afectando a dos o más

áreas cognitivas con intensidad suficiente como

para interferir en las actividades de la vida diaria,

en ausencia de nivel de conciencia alterado.

GELDMACHER D. Clin Geriatr Med 2004; 20; 27– 43.

Diagnóstico de demencia

• Es clínico

• No resulta de sólo una prueba

• Requiere una evaluación de todos esos elementos

• Perfil clínico, neuropsicológico e imágenes permite diagnóstico

diferencial que es importante en el manejo

• Referir al especialista especialmente en casos de demencia en paciente

joven, evolución subaguda, dificultades en diagnóstico o tratamiento y

en caso de dudas.

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Resumen

• Evaluar cognición en forma rutinaria a todos AM

• Sospechar diagnóstico

• Buscar causas reversibles

• Referir al especialista los casos que generen dudas o

de difícil manejo

• Siempre hay algo que aportar para ayudar al

paciente y sus familias

Gracias… ¿Preguntas?