La Ética en la práctica médicaDr. Oscar Bottasso

Comité de Ética de la Universidad Nacional de Rosario

Bioética: ciencia y movimiento científico para iniciar una investigación interdisciplinaria que sirviera de puente entre la ética y las ciencias biomédicas a fin de salvar a ambas y en definitiva al mismo hombre

Téleios iatrósOptimus medicus

• Carácter Naturalista• Lo bueno = orden natural• Naturaleza = obra de Dios (teología medieval)• Orden natural abarcaba a los hombres y la sociedad• Relación médico-enfermo

– Médico sujeto agente = hacer el bien restitución del orden natural imposición

– Enfermo sujeto paciente = aceptar este hacer• Moral de beneficencia – Paternalismo

• Médico era al cuerpo lo que el monarca a la nación, soberano absoluto y absolutista oscilante entre el paternalismo de las relaciones familiares y la tiranía de las relaciones esclavistas.

Pre-Modernidad

Modernidad

• TECNOCIENCIA: en lugar de estar sujetos al mundo y vivir conforme a la naturaleza, hacer al mundo conforme a nuestros deseos.

LOS EMPIRISTAS • No existe ningún contenido en la conciencia antes que el hombre adquiera

sus experiencias mediante los sentidos empirismo.

• Privilegia la inducción (detectada la regularidad a la que se llega tras observar en un objeto un idéntico comportamiento durante un tiempo X se postula que dicho objeto tendrá en el futuro ese mismo comportamiento).

• El inicio se dio con Sir Francis Bacon (1561-1626) quien estableció el principio según el cual toda ciencia debía fundarse en la experiencia.

• Tres siglos antes Roger Bacon impulsó esa práctica como una manera de aumentar el conocimiento de los fenómenos.

• Dominio y control de la naturaleza, el último objetivo de la investigación científica.

• El conocimiento científico no sólo conducía a la sabiduría sino también al poder.

Hipócrates vs. Descartes• Hipócrates reconocía la

existencia de fuerzas curativas intrínsecas de los organismos vivientes.

• El médico ayudaba a esas fuerzas naturales, “el poder curativo de la naturaleza”(vis medicatrix naturae) creando las condiciones más favorables para el proceso de curación.

• Hipócrates tenía clara conciencia de que los medios para favorecer esta tarea eran no sólo físicos sino también psicológicos.

• El alma debía descansar y vigorizarse mediante el consuelo y la esperanza.

• Descartes transformó el cogito en dos reinos separados:

• De la mente (res cogitans) • De la materia (res extensa). • Entidades paralelas pero

independientes e incapaces de interactuar entre sí.

• Médicos concentrados en el cuerpo-máquina descuidando los aspectos psicológicos, sociales y ambientales del fenómeno de la enfermedad.

• El dualismo cartesiano fijóel desarrollo en dos direcciones excluyentes entre sí que todavía subsisten

Newton• Universo: suerte de inmensa máquina gobernada por leyes

inmutables

• Todos los fenómenos tenían una causa y un efecto determinado

• Era posible formular leyes perfectas y completas en causalidad

• Los fenómenos complejos podían ser conocidos dividiéndolos en partes y estudiándolos por separado

• La reunión posterior de las partes equivalía al objeto total

• La mecánica se volvió el modelo de la ciencia y la Medicina lo adoptó

Comte Curso de filosofía positiva y las tres etapas

• Todo concepto, rama del conocimiento o ciencia, pasaba por 3 etapas sucesivas

• La teleológica, dirigida a la búsqueda de una causa primaria • La metafísica se persigue la esencia • La positiva, lograr establecer una ley

• Los métodos eran tres: • observación

– percepción de datos en un contexto previamente establecido dependiente de alguna hipótesis o ley científica;

– establecer leyes definitivas descriptoras de las leyes invariables de los hechos, a partir de su verificación por medio de la observación

• experimentación cuando el curso de un fenómeno se podía alterar de manera definida y controlada como en la física y la química

• comparación o analogía para la investigación de fenómenos naturales más complejos

La contemporaneidad

Escenarios cambiantes

• La ciencia no es una línea continua de ideas que representan un acercamiento cada vez mayor a la “verdad”

• Desde esta nueva perspectiva, no existen datos objetivos “puros” ni observaciones que permanezcan fuera de la teoría

• Las propias teorías y maneras de comprender y de pensar determinan aquello que supuestamente serán los hechos y la forma y manera cómo van a ser observados

Freud y sus series complementarias

• Etiología de la enfermedad y las tres series de fenómenos:

• La primera serie: factores constitucionales (congénitos y hereditarios)

• La segunda serie, por los acontecimientos ocurridos durante la infancia y cuya interacción con la primera constituye la disposición.

• La tercera serie: factores actuales o factores desencadenantes – de toda índole o naturaleza.

La epidemiología positivista estudia la enfermedad

como un fenómeno poblacional

Realismo: la enfermedad es la consecuencia de un Proceso histórico-causal que se manifiesta como un objeto biológico,

histórico y social

El enfoque reduccionista y el basado en sistemas

Salud es plasticidad y adaptación-Homeodinámica

Salud es homeostasis y reducción de riesgo

Conceptos médicos

No lineal, estocástico, caótico

Lineal, frecuentemente determinístico

Características de los modelos

Tiempo, espacio, contexto

PredictoresFactores críticos

Evaluarlos en simultáneo para analizar la dinámica

Analizar la singularidad y explicar por separado

Estrategia

Es una propiedad del sistema en su conjunto

El comportamiento de un sistema biológico obedece a las partes que lo componen

Principios

SistemáticoReduccionistaCaracterísticas

Medicina “se diagnostica lo que se piensa y se piensa lo que se sabe”

Practicabilidad con resultados palpables

Conceptualización

Intervenciones

Monitoreo de resultados

Refinamiento de las teorías

Construcción de la Verdad médica o

Régimen de verdad

Probabilidad de distorsiónPor el Régimen discursivo

Círculos de Poder El mismo método puede Identificar las inconsistencias y paradojas

Rupturas

Revisar la concepción del conocimientoCONOCER: obtener una representación de un objeto, desde la aprehensión de una entidad simple hasta la comprensión de los mecanismos más profundos del funcionamiento de la realidad.

Resultado de procesar internamente la información que obtenemos a través de los sentidos, mezclarla con conocimientos previos y elaborar estructuras que nos permiten entender e interpretar. Lo que proviene del exterior es información.

A través de la razón podemos acceder al conocimiento. Postulados compartidos por la filosofía y la ciencia

Racionalidad revisada del romanticismo, planteos anti-racionalistas llegamos a una racionalidad menos idealizada de la naturaleza humana.

Aceptamos que existen potentes fuerzas irracionales en la conducta individual y evolución del conjunto de la sociedad, pero admitimos que al conocimiento se llega a través de la razón.

Revisar la concepción del conocimiento

Objetivismos Subjetivismos(ponen el acento en el Objeto) (ponen el acento en el Sujeto)

Positivismo Constructivismo

-El Objeto representa el Mundo Exterior o “Realidad”

-El Sujeto representa el Mundo Interior, que incluye el Intelecto o Razón

CONOCIMIENTO

Concepción relacional del conocimiento

OBJETO SUJETO

Ciencias fácticas, positivas o fenoménicas (fainómenon, lo que aparece).

Alcanzan un alto grado de probabilidad no de certeza absoluta

Se formulan leyes mediante un proceso inductivo a partir de observaciones y experimentos. Por encima de esto se encuentran las teorías.

Las teorías no se obtienen por inducción (como ocurriría con las leyes) sino mediante la invención de una estructura que da razón de los hechos.

• Refutacionismo– Las hipótesis científicas deben ser

simplemente consistentes con la observación

– Avance por “conjetura y refutación”

• Consenso (Kuhn)– La comunidad científica en determina la

validez de las teorías científicas.

Cómo conocemos

• ¿Conoceremos la realidad? una realidad

• Mirar selectivamente y desarrollar una hipótesis, excluye buena parte de la realidad

• La realidad se restringe a lo que medimos

• El objeto aislado no es lo mismo que el objeto en su contexto.

• A menos que midamos ese universo todo el tiempo y de todas las maneras, un elemento de ficción se inmiscuye en nuestro análisis

• ¿Son útiles tales ficciones? depende del científico

• Sustitución del “orden natural” por el “orden moral o de la libertad” autonomía

• Locke progresivo descubrimiento de los derechos humanos

• Revoluciones democráticas del mundo moderno• Pluralismo• Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en

contra de los dictados de su propia conciencia. • Los enfermos son agentes morales autónomos, libres y

responsables• Médicos formados en la ascética mucho menos en la

ética • Nuestra relación con los pacientes hoy es autónoma,

plural, secularizada y conflictiva.• Agentes de la relación

– Médico guiado por el principio de beneficencia– Enfermo guiado por el principio de autonomía– Sociedad guiada por el principio de justicia

Autonomía• Autonomía = capacidad de autogobierno• Persona autónoma• Restricciones que impiden las decisiones y

acciones autónomas– internas problemas físicos– externas coerción, engaño físico y emocional,

privación de información• Acción autónoma

– Juicios de Nuremberg – democracia participativa– desconfianza de la autoridad en general – expansión de la educación pública – intrusión del derecho, la economía y el comercio en

las decisiones médicas

Fundamento legal de la autonomía• Derecho a la intimidad y a la autodeterminación• Second Treatise on Government (Locke) “el hombre es libre

e igual, por naturaleza y por lo tanto nadie tiene soberanía sobre el otro, si no es a través de un contrato social suscrito libremente” los derechos negativos

• Kant: la libertad es esencial para toda moralidad y que es la “base de la dignidad de la naturaleza humana y de toda naturaleza racional” …..“el propio ser racional debe ser la base de todas las máximas de acción, nunca únicamente como un medio, sino como una condición suprema que restringe el uso de todos los medios, es decir, siempre como un fin”

• On liberty (John Mill). La única restricción a la libertad es el daño a los demás

• Los pacientes en pleno uso de sus facultades tienen el derecho moral y legal de tomar sus propias decisiones y estas tienen prioridad sobre las del médico o la familia.

• Equilibrio entre la autonomía y el bien común

Limitaciones del derecho del paciente a la autonomía

• Cuando ese derecho entra en conflicto con la integridad de otraspersonas

• Derecho del médico a su propia autonomía, tanto el médico como el paciente están obligados a respetar la integridad del otro, ninguno puede imponer sus valores al otro.

• Cuando la acción podría causar daños graves a otra persona (HIV que se opone a que se informe de eso a su cónyuge o pareja). El médico le ofrece al paciente la oportunidad de que se lo revele y si así no fuera él tiene la obligación por justicia de decírselo a la persona en riesgo.

• Cuando el sustituto idóneo ha perdido el uso de sus facultades• A veces el paciente renuncia a su propio derecho de autonomía,

“Dr. Decida Ud. lo que es mejor”. Dejar de hacerlo es una forma de abandono moral pero no debe aceptarla con demasiado entusiasmo o liviandad.

Integridad

• integer = totalidad, entereza o unidad intacta• La integridad abarca a la autonomía, incluye la totalidad

fisiológica, psicológica y espiritual del individuo.• La autonomía es una capacidad de la persona total pero no

es el total de las capacidades

• Autonomía pertenece al orden del tener, lo que poseemos CAPACIDAD INHERENTE AL HECHO DE SER PERSONA RACIONAL

• La verdadera libertad pertenece al orden del ser, lo que somos. INTEGRIDAD ES UN ASUNTO DE EXISTENCIA. ATRIBUTO DE TODOS LOS SERES HUMANOS EN PLENO USO DE SUS FACULTADES O NO. NO ES ALGO QUE TENEMOS ES PARTE DE NUESTRO SER COMO HUMANOS

Integridad• Integridad de la persona: correcta integración de las partes del

todo, el equilibrio y la armonía entre las diversas dimensiones de la existencia humana y elementos corporales, psicosociales e intelectuales.

• Integridad = salud • Enfermedad = des-integración • Esferas donde se producen rupturas

– Corporal, enfermedad física– Psicológica, enfermedad emocional o la misma enfermedad física– Axiológica, naturaleza intacta de los valores que apreciamos y

adoptamos (en la enfermedad esos valores pueden ser contrarios a los del médico o de la sociedad)

• Curación devolución de la integridad relación holística• Ignorar, menospreciar, repudiar o ridiculizar los valores del

paciente es agredir su propia humanidad. Esta afrenta agrava la des-integración de la persona que ya está en ese estado a raíz de su enfermedad.

• Para poder respetar la integridad de otra persona debemos esforzarnos por impartir integridad a su decisión. Una decisión particular no está aislada de la historia de la vida del paciente, el drama que ha vivido y que vive y de la idea que tiene de sí mismo, su familia y la comunidad, en relación con la decisión en cuestión.

La persona de integridad• Persona de entereza moral, que tenga la virtud de la

integridad, que no sólo acepte el respeto de la autonomía de otros, sino también en la que se pueda confiar para que interprete su aplicación con la máxima sensibilidad moral.

• De qué forma el médico presenta los hechos, qué hechos selecciona y acentúa, cuánto revela, cómo pondera los riesgos y beneficios y en qué medida respeta o explota los temores y ansiedades de su paciente.

• CÓMO USAMOS EL PODER DE ASCLEPÍADE• TODO PACIENTE HASTA EL MÁS INSTRUIDO E

INDEPENDIENTE PUEDE SER VÍCTIMA O BENEFICIARIO DE ESE PODER

• La condición moralmente óptima es aquella en la cual la decisión proviene del médico y el paciente. El médico debe tomar la decisión por (por sus intereses) y con el paciente.

Fundamentos filosóficos

• Lo que finalmente pesa en Medicina no es ni la explicación precisa de ideas ni la interpretación de leyes naturales sino más bien el éxito de la terapia y el consuelo. El verdadero curandero siempre tiene razón.

• La medicina no es una ciencia sino un método idóneo para evaluar riesgos, resolver la incertidumbre y emitir un pronóstico basándose en la experiencia, en un paradigma y en la responsabilidad personal y profesional.

• El estado de los valores del paciente es tan importante como su estado fisiológico

• El estado de los valores del médico es tan importante como la capacidad técnica individual de cada profesional

• Función que desempeñan las organizaciones profesionales para conformar, proteger y establecer los principios de ética profesional.

Principios de bioética en el mundo moderno

• Beneficencia, respaldado por tradiciones tan diversas como le ética cristiana, la tradición humanista no religiosa, la filosofía utilitarista británica, los rigorismos kantianos, el concepto marxista de solidaridad, y la posición anarquista de ayuda mutua.

• Respetar el marco de prioridades de cada ciudadano y abstenerse de inducir a cualquier persona a actuar de una forma que no pueda justificar moralmente.

• No llevar la importancia de la autonomía a extremos morbosos

• Principio de beneficencia fiduciaria, médico y paciente mantengan en confianza la meta de actuar en pro de los mejores intereses mutuos.