Estudios experimentales ode intervencin

Cmo estudiamos en personas

si un nuevo frmaco es eficaz?

si una tcnica quirrgica es mejor que otra?

si vacunar previene la enfermedad?

si detectar precozmente una enfermedad salva vidas?

Serie de casosTransversalCohortesCasos y controlesObservacionalesExperimentalesEnsayo comunitarioEstudios ecolgicos antes-despusEcolgicosEnsayo clnico

Ensayo de campoHbridos Analticos Descriptivos

Definicin

Estudio en el que el investigador introduce el elemento que se quiere valorar.

Los estudios de intervencin son estudios de cohortes prospectivos (la exposicin se estudia desde el inicio) y experimentales

Ensayo del MRC (1948): estreptomicina y reposo en cama vs. reposo en cama en enfermos con TBC pulmonar.Asignacin aleatoria. 107 pacientes: 52 grupo reposo y 55 grupo estreptomicina

Estudio experimental o de intervencinTratadosNotratadosSujetosde estudioAleatorizacin

Tipos de estudios de intervencin segn el mbito en que se realizan

ensayo clnico Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones (procedimientos teraputicos: medicamentos, tcnicas.)

ensayo de campo o preventivo Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas aplicadas individualmente

estudio de intervencin comunitaria Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas aplicadas a grupos o poblaciones

Ensayo clnico (teraputico) [clinical trial] ensayo fase I: comportamiento del frmaco en voluntarios sanos (farmacocintica, farmacodinmica, tolerancia,)ensayo fase II: eficacia del frmaco en pacientes, sin grupo controlensayo fase III: eficacia del frmaco en un grupo de pacientes en comparacin con otro tratamiento en un grupo controlensayo fase IV: en pacientes que toman el frmaco (postcomercializacin) para evaluar su seguridad y efectividad

Tipos de estudios de intervencin segn la asignacin de la intervencin

Asignacin aleatoria: estudios experimentales paralelos: dos o ms grupos seguidos a lo largo del tiempo, en el que uno acta como control cruzados: con dos ramas, los grupos experimental y control se intercambian tras una fase de descanso

Asignacin no aleatoria: estudios cuasiexperimentales sin grupo control con grupo control paralelos pre-post control histrico

Pasos en la realizacin de un ensayo clnico aleatorizado

Pasos en la realizacin de un ensayo clnico aleatorizado Seleccin de los participantes. Medida de las variables basales. Aleatorizacin. Aplicacin de la intervencin. Medida de variables de resultado Anlisis de datos.

Estudio experimental o de intervencin

Seleccin de los participantes

Criterios de inclusin caractersticas clnicas o personales equilibrio entre generabilidad y validez interna

Criterios de exclusin contraindicaciones con el tratamiento, con el cumplimiento (aumentar viabilidad del estudio)

Objetivo: seleccionar los pacientes ms adecuados para responder la pregunta de investigacin

Medida de variables basales

1: Medida de variables elegibilidadCriterios de inclusin y exclusin2: Otras medidas para establecer sujetos a quien generalizar verificar la eficacia de la aleatorizacin descartar que el desenlace esperado al inicio del estudio registrar otros predictores u otras variables relacionadas

Aleatorizacin

Aleatorizacin Asignacin al azarRandomization Random allocation

Proceso de asignacin al azar del tratamiento a recibir por los pacientes, configurando dos grupos: pacientes que reciben el nuevo tratamiento o nueva intervencin (grupo tratamiento)

pacientes que reciben un tratamiento conocido o placebo

Por qu aleatorizamos?Para conseguir una distribucin homognea de los predicotres, conocidos o no, de la variable de resultado (y prevenir sesgos y confusin).Si tras la intervencin (tratamiento) los grupos difieren en el resultado (curacin) la nica variable explicativa ser el tipo de tratamiento, ya que el resto de variables se distribuye por igual en ambos grupos.

Borrs et al. BMJ. 2001

Tipos de aleatorizacin- Aleatorizacin simple (nmeros aleatorios)- Aleatorizacin por bloques- Aleatorizacin estratificadaCaractersticas de una correcta aleatorizacinLista de asignacin realmente aleatoriaAleatorizacin segn el protocolo, sin interferencias

Aplicacin de la intervencin

Enmascaramiento Placebo Cumplimiento

EnmascaramientoProceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe en el ensayoAbierto Simple Doble Triple ciego ciego ciegoEnmascaramientoPacienteInvestigadorAnalista de datos

Utilidad del enmascaramiento dificulta cointervenciones del paciente e investigadores previene factores de confusin tras la aleatorizacin previene sesgos de informacin (de medida) en la variable de resultado

pero el enmascaramiento no es siempre posible

Qu intervencin hacemos en el grupo control?

Opcin 1: tratamiento habitual aceptado

Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y caractersticas organolpticas similares al frmaco a evaluar (= placebo)

Qu intervencin hacemos en el grupo control?

Opcin 1: tratamiento habitual aceptadoEFICACIA RELATIVA DEL FRMACO

Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y caractersticas organolpticas similares al frmaco a evaluar (= placebo)EFICACIA ABSOLUTA DEL FRMACO

Cumplimiento teraputico

Objetivo: asegurar el cumplimiento

tratamiento de administracin sencilla seleccionar participantes motivados incluir perodos de prueba prealeatorizacin informar de la importancia del cumplimiento monitorizarlo analticamente

La eficacia del frmaco no se puede demostrar si el cumplimiento no es satisfactorio

Seguimiento de las cohortes

Seguimiento

Objetivo: evitar prdidas de participantes

Las prdidas son frecuentes en: ensayos de larga duracin ensayos con tratamientos crnicos ensayos sobre eventos poco frecuentes

Se pueden prevenir prdidas: recoger informacin para localizar al paciente procurar contactos frecuentes usar poblaciones cerradas (poca movilidad)

Medida de las variables de resultado

Variables de resultado

Caractersticas de los participantes adecuadas para describir la eficacia del frmaco o intervencin a evaluar.

Podemos tener: variable resultado principal variables resultado secundarias

Ej.:EC nuevo hipotensor (vs. frmaco conocido) var result principal: TA var result secundaria: morbilidad, efectos adversos

Limitaciones y ventajas

Limitaciones

Relativamente costoso en tiempo y dineroPoco til para algunas preguntas de investigacin (motivos ticos o de viabilidad) Miden eficacia en condiciones ms o menos ideales, con generalizacin limitada en muchas ocasionesAunque difcil, pueden ocurrir sesgos en su ejecucin

Potenciales sesgos en la realizacin de un ECRodrguez Artalejo et al. 2001

Pasos en la realizacin de un ECSeleccin de la cohorteAplicacin de la intervencinSegui- miento de la cohorteMedida de las variables resultadoPosibles sesgosSesgo de seleccinSesgo de co-intervencinSesgoporprdidasSesgo de informacinMedidas para evitarlosOcultar la secuencia de aleatorizacinEnmasca-ramiento de la intervencinAnlisis segn intencin de tratarEnmasca-ramiento de la intervencin

Ventajas

Prueba ms slida en que basar inferencias causales entre dos variables, gracias a la aleatorizacin

. siempre y cuando sean de calidad y estn bien publicados

Principios ticos

Los 4 principios ticosAutonomaReconocimiento y respeto de la capacidad de cada persona a ser informado y a decidir si desea participar.BeneficenciaVelar por el bienestar del paciente y que siempre sea superior el beneficio al riesgoJusticiaDistribucin equitativa de los riesgos y beneficios, sin discriminacionesNo maleficienciaLa investigacin no debe causar dao (primum non nocere)

Aspectos ticosConsentimiento informadoDocumento en el que el paciente accede a participar (por escrito) tras haber recibido suficiente in formacon sobre el estudioAutorizacin por un CEICLos EC (y todos los estudios en humanos) deben ser revisados y aprobados por el Comit tico de Investigacin Clnica de la Institucin en que se desarrollaPrivacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato

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