Estudios de imagen en otorrinolaringología

Juan Esteban Blanco López

R1 de Medicina del Trabajo y Ambiental

Radiografía simple

Rápida, económica y ofrece un panorama global de la región explorada.

Permite determinar asimetrías óseas faciales, trazos de fractura, desviaciones del tabique, opacidades de las cavidades paranasales y erosiones notorias por neoplasias malignas.

Suelen ser insuficientes en detallar las lesiones por la sobreposición de estructuras.

Se pueden definir cinco radiodensidades:

1. Metal (incluido el contraste), 2. Calcio (hueso y calcificaciones), 3. Agua (tumor, pólipos, quistes, engrosamiento de la mucosa y, en general,

líquidos como secreción, pus, sangre y líquido cefalorraquídeo); 4. Radiodensidad grasa (incluida la observada en lipomas) y 5. Gas (vía aérea, gas secundario a infecciones por anaerobios y por rotura de

la vía aerodigestiva).

Senos paranasales

El estudio radiográfico de senos paranasales consta de una serie de radiografías que incluye:

Lateral de rinofaringe, Caldwell y Waters.

Lateral de rinofaringe

El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la película y el rayo incide perpendicularmente centrado en la nasofaringe.

Evalúa el seno frontal, la silla turca, el seno esfenoidal, las órbitas y columna aérea de la rinofaringe.

Muestra dos planos del piso anterior: el techo orbitario y el piso de la fosa olfativa.

El ala mayor describe la pared anterior y el piso de la fosa craneal media.

Puede definirse la relación de la apófisis pterigoides con la pared posterior del seno maxilar limitando a la fosa pterigomaxilar, la cual se observa como una gota invertida.

Posición de CaldwellEl plano sagital del paciente es perpendicular a la placa radiográfica; se coloca con la cara en el soporte de la película apoyando la frente y la nariz (radiografía frontonasal).

El rayo incide perpendicular a la película. Evalúa el seno frontal, tabique nasal, cornetes inferiores, celdillas etmoidales, fisuras orbitarias y los rebordes orbitarios

Posición de Waters

El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa radiográfica y se coloca al paciente con la cara en el soporte de la película apoyando la nariz y el mentón en el soporte (radiografía mentonasal).

El rayo incide perpendicular a la película

Evalúa el seno frontal, la pirámide nasal, los senos maxilares y el piso de la órbita

Perfilograma

Valoran la pirámide nasal.

Corresponde con una proyección lateral de la pirámide nasal y del “perfil blando” útil para evaluar la integridad de los huesos nasales.

La región valvular y el vestíbulo normalmente muestran radiotransparencia

Perfilograma

La proyección de Towne permite evaluar la fisura orbitaria superior, el agujero magno, las ramas ascendentes y los cóndilos mandibulares

Hueso temporal

Las radiografías prácticamente han sido desplazadas por la tomografía computarizada.

La utilidad de las radiografías del hueso temporal casi se limita a la evaluación de implantes cocleares.

1. Posición de Schüller

2. Proyección oblicua de Stenvers

Posición de Schüller

El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la película (apoyando el lado a estudiar sobre la mesa).

El rayo incide a 25° al plano sagital con angulación cefalocaudal.

Posición de Schüller

Evalúa el conducto auditivo, mastoides y la articulación temporomandibular

Proyección oblicua de Stenvers

Distancia: 90 a 100 cm

Ubicación del paciente: decúbito ventral. Se gira la cabeza unos 45º hacia el lado de interés. El paciente apoya el pómulo, la nariz y el arco orbitario.

El cuello del paciente se flexiona para acercar el mentón al pecho. La orbita del lado afectado en contacto con la línea media de la mesa. El plano orbito meatal debe ser perpendicular al plano de apoyo

Proyección oblicua de Stenvers

Permite la evaluación del peñasco desde la mastoides hasta la punta. Se reconocen el conducto auditivo interno y las estructuras del laberinto

Cuello

Se utilizan dos proyecciones radiográficas básicas:

1. Ateroposterior y

2. Lateral para partes blandas.

Se analizan asimetrías, desplazamientos de la vía aérea, gas en localización anormal, calcificaciones, trazos de fractura, anomalías de la columna cervical, costillas supernumerarias y radiodensidades anormales causadas, por ejemplo, por lipomas y cuerpos extraños.

Los procesos inflamatorios causan obliteración de los planos grasos de las dos proyecciones.

Las estructuras que se muestran son la columna de aire de la laringe, tráquea, faringe, columna cervical y tejidos blandos del cuello

Tomografía computarizadaGeneralidades

Es un método seccional computarizado que analiza la atenuación de los rayos X en los diferentes tejidos.

Requiere un emisor que es el tubo de rayos X y un detector que gira en posición opuesta alrededor de la camilla del paciente.

El grosor de corte es variable según la estructura a evaluar. Para lesiones y estructuras del cuello y del cerebro puede ser de 3 a 5 mm.

La técnica de alta resolución implica grosor de corte igual o menor a 1 mm, por ejemplo en oído.

El espacio entre uno y otro corte se ajusta dependiendo de la necesidad.

Las imágenes pueden procesarse con técnica ósea o de partes blandas con

la variación de factores como la “ventana”, el “nivel” y filtros de posproceso que mejoran el detalle.

La ventaja de la técnica de alta resolución ósea, utilizada por ejemplo para base de cráneo, senos paranasales y oído, es el contraste que se logra entre tres elementos: aire, hueso y tejido blando.

En esta técnica no hay mayores diferencias de densidad entre las partes blandas, patológicas y no patológicas

El uso de contraste está indicado en la valoración de trastornos vasculares, tumorales o inflamatorios de las diferentes regiones

Tomografía de senos paranasales

Ayuda a la clasificación por etapas y a definir vías quirúrgicas y de biopsias. Con la ayuda del contraste se puede definir la extensión de la enfermedad tumoral e infecciosa y su relación con las estructuras vasculares.

El estudio básico incluye cortes axiles y coronales de alta resolución con separación variable entre uno y otro corte.

La adquisición milimétrica en el plano transversal se puede usar para reconstrucciones multiplanares incluyendo las sagitales.

En general, toda lesión o estructura que se observe en un plano debe corroborarse en otro. Algunas estructuras se aprecian mejor en uno u otro plano.

Cortes axiales

Con el paciente en decúbito dorsal, se adquiere una imagen lateral digital de referencia con la que se planean los cortes paralelos al paladar duro.

Este plano analiza mejor la relación anteroposterior de las lesiones con la cavidad nasal y los senos paranasales, así como con la nasofaringe y con la pared posterior de esta última

CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO MAXILAR 1, válvula; 2, seno maxilar con adecuada neumatización; 3, rinofaringe; 4,

fosa pterigoidea.

CORTE AXIAL A NIVEL DE LAS CELDILLAS ETMOIDALES. 1, celdillas etmoidales; 2, celdilla etmoidal posterior o celdilla de Onodi; 3,

apófisis clinoides anterior neumatizada

CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO ESFENOIDAL.

1, huesos nasales; 2; celdillas etmoidales; 3, seno esfenoidal con tabique

paraseptal izquierdo; 4, orificio interno del conducto

carotídeo

Cortes coronales

Se coloca al paciente en decúbito dorsal e hiperextensión del cuello (o decúbito ventral e hiperflexión), y se realizan cortes paralelos al perfil del paciente. Permite el mejor análisis de esta área, el esqueleto de los cornetes, el tabique, la base del cráneo y sus conductos

1, cresta galli;

2, celdillas etmoidales; 3, infundíbulo;

4, cornete medio derecho;

5, septum nasal a nivel del área 4;

6, seno maxilar;

7, cornete inferior izquierdo y la apófisis unciforme

Indicaciones

Es el estudio más adecuado en trastornos inflamatorios, traumáticos, tumorales, congénitos, como la atresia de coanas y de abertura piriforme.

Las neoplasias malignas con riesgo de diseminación tumoral perineural y las que afecten a la base del cráneo se valoran además con resonancia magnética.

Permiten reconstrucciones en tercera dimensión, angiotomografías, endoscopia virtual de la vía aérea, incluyendo la nariz y senos paranasales.

En general, la mucosa de las cavidades paranasales no es visible, ya que su espesor es menor que la resolución de los equipos y no implica siempre enfermedad.

Tomografía de hueso temporal

La CT del hueso temporal tiene mayor confiabilidad que las radiografías simples, especialmente por el volumen reducido y la complejidad de las estructuras.

Cortes axiales

Con el paciente en decúbito dorsal, tomando como referencia la línea infraorbitomeatal, se realizan cortes de alta resolución ósea de 1 mm de espesor y 1 mm de avance de la mesa.

CORTE AXIAL A NIVEL DE LA CÓCLEA. Se muestra: 1, punta del peñasco; 2, cóclea; 3, conducto auditivo externo; 4, golfo de la yugular (que en esta figura se observa a nivel de la primera vuelta de la cóclea, por lo que se considera alto); 5, celdillas mastoideas

Este plano evalúa la articulación incudomaleolar, la trompa de Eustaquio, el conducto carotídeo y la punta del peñasco; la relación entre el conducto auditivo externo y la articulación temporomandbular, y entre la apófisis piramidal, el receso del facial y el timpánico.

CORTE AXIAL A NIVEL DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO (CAI). Se muestra: 1, cóclea; 2, conductos semicirculares; 3, hipotímpano, cabeza del martillo (flecha negra) y cuerpo del yunque

Cortes coronales

Con el paciente en decúbito dorsal e hiperextensión del cuello (o decúbito ventral e hiperflexión) y con el mentón apoyado sobre la mesa se realizan cortes perpendiculares al plano axial ya referido

Los cortes se extienden desde delante de la cóclea (caracol) hasta la mastoides, según sea necesario.

CORTE CORONAL A NIVEL DE LA CÓCLEA.

Se muestra: 1, séptimo nervio craneal; 2, cóclea; 3, tendón del tensor del tímpano; 4, conducto auditivo externo; 5, martillo y membrana timpánica (flecha)

Este plano evalúa el espolón, la articulación incudoestapedial, piso y techo del conducto auditivo externo, la relación entre el segmento timpánico del facial con la ventana oval y el conducto semicircular lateral.

CORTE CORONAL A NIVEL DE LOS CONDUCTOS SEMICIRCULARES.Se muestra: CAI, conducto auditivo interno; CAE, conducto auditivo externo; 1, cresta falciforme;2, conductos semicirculares; 3, séptimo nervio craneal; 4, yunque; 5, ventana oval

Si está indicado, se pueden adquirir imágenes con técnica de partes blandas, idealmente con contraste para la evaluación de la fosa posterior.

Con los equipos de multicorte se pueden realizar reconstrucciones multiplanares que tienen utilidades adicionales

IMAGEN RECONSTRUIDA EN EL EJE DEL CONDUCTO CAROTÍDEO INTRAPETROSO. Se observa la carótida (C) y su relación con la cóclea

Por ejemplo, el plano sagital ayuda a analizar las alteraciones en CAE, CAI, la articulación temporomandibular y la porción mastoidea del nervio facial.

Las imágenes paralelas al eje longitudinal del peñasco facilitan el análisis del conducto carotídeo y del laberinto óseo.

En este eje se puede ver completo el conducto semicircular posterior.

El eje perpendicular a este plano corresponde con el del conducto semicircular superior y permite analizar mejor la posibilidad de dehiscencia de su techo.

Indicaciones La CT es superior a la resonancia magnética (RM) en la valoración de la

mayoría de las alteraciones del CAE, del oído medio, incluyendo traumatismo, malformaciones, oído infectado con o sin colesteatoma y neoplasias, entre otras.

Analiza mejor el conducto del nervio facial; sin embargo, el nervio propiamente dicho se evalúa con la RM.

Es superada por la RM en la valoración del laberinto membranoso con cambios inflamatorios, schwannoma laberíntico y en el análisis del CAI y de la fosa posterior.

También debe complementarse con RM en casos de lesiones que abarquen a la fosa posterior como lesiones del agujero yugular

TC de la base del cráneo

Los métodos de estudio en esta área incluyen: CT, resonancia magnética y en ocasiones está indicada tomografía por emisión de positrones-CT (PET-TC).

La CT debe contar con cortes de espesor no mayor a 3 mm con filtros y ventana para hueso y para partes blandas. Además, se pueden obtener imágenes reconstruidas en otros planos y en tercera dimensión.

La base del cráneo constituye el límite entre el contenido intracraneal y las estructuras superiores del macizo facial y del cuello.

Está constituida por elementos óseos y partes blandas infrayacentes y suprayacentes.

Clásicamente, se ha subdividido en tres pisos: anterior, medio y posterior, que presentan diferencias importantes en su conformación, relaciones y enfermedades más frecuente.

A diferencia de la bóveda que tiene osificación de tipo membranoso, la base tiene osificación cartilaginosa.

FORÁMENES DE LA BASE DEL CRÁNEO CENTRAL, CORTES AXIALES CON TÉCNICA ÓSEA

Fosa pterigomaxilar (flecha negra delgada), el foramen esfenopalatino que lo relaciona con la cavidad nasal (flecha blanca gruesa). Se extiende lateralmente a la fisura orbitaria inferior

Foramen redondo menor (flecha blanca delgada), foramen oval (doble flecha negra). Conducto Vidiano o pterigoideo (cabeza de flecha blanca)

Resonancia magnética

Ventajas de la RM sobre la CT

1. No usa radiación ionizante.

2. Tiene mayor capacidad para caracterizar los diferentes tejidos blandos y analiza mejor la médula ósea.

3. El medio de contraste utilizado es gadolinio que es más seguro que el usado en CT.

4. Permite analizar el realce de algunas áreas imposibles para la CT, como en estructuras óseas (base de cráneo, cuerpos vertebrales), espacios reducidos (oído medio, CAI, laberinto) y cartílago (laringe), entre otros.

5. Muestra mejor las estructuras vasculares sin necesidad de usar gadolinio.

Desventajas generales de la RM ante la CT

1. Tiene utilidad limitada en la demostración de alteraciones de la corteza ósea. 2. Ofrece menor definición de los espacios aéreos, 3. Mayor tiempo de exploración, por lo que es más susceptible a artificios por

movimiento.4. Hay menor disponibilidad de equipos. 5. Mayor costo de los estudios. 6. Requiere que los equipos utilizados para monitoreo o sedación no sean

paramagnéticos. 7. Contraindicada en pacientes con marcapasos. 8. Contraindicación relativa en implantes paramagnéticos, los cuales además

causan artificio por deflexión de la señal.

Características de las secuencias y sus indicaciones

Las estructuras se definen como hiperintensas (brillantes), hipointensas (oscuras).

El término isointenso se debe usar de manera comparativa con otras estructuras

Las secuencias más usadas en RM de cabeza y cuello son: 1. Fase T1 2. Fase T2 3. Gadolinio en T1 4. Alta resolución 5. Flair 6. Técnica de supresión de grasa en T1 7. Técnica de supresión de grasa en T2 8. SPGR (Spoiled Gradient Recalled Echo)9. Angiorresonancia 10. Difusión

Fase T1

Las estructuras hiperintensas en esta secuencia son:

1. 1. Grasa: en general es lo más hiperintenso.

2. 2. Sangre extravasada en etapa subaguda

3. 3. Lesiones quísticas con alto contenido proteináceo.

4. 4. Estructuras venosas de flujo lento.

Fase T2

El líquido libre y de edema se observa hiperintenso. La grasa tiene señal intermedia o alta. Los músculos, los ligamentos, la fibrosis, la hemosiderina y las calcificaciones

se observan hipointensos.

Gadolinio en T1

Se indica por lo general en procesos inflamatorios y tumorales. Debe considerarse que algunas estructuras realzan normalmente, incluidos

los plexos coroideos, las estructuras venosas, el espacio mucoso de la faringe, la mucosa de los cornetes y la inflamada en los senos paranasales, así como los músculos, las glándulas salivales y tiroides. (SVD)

Alta resolución

Es una secuencia tipo T2 de espesor submilimétrico. Su principal indicación es el análisis de los nervios craneales y del laberinto membranoso.

Flair Elimina la señal del agua móvil y es útil en el diagnóstico diferencial de las

lesiones quísticas. Tiene mayor aplicación en trastornos del sistema nervioso central.

Técnica de supresión de grasa en T1 Elimina la hiperintensidad de la grasa para diferenciarla del realce con

gadolinio y de la hiperintensidad secundaria a quistes con alto contenido proteináceo y sangre en fase subaguda.

Técnica de supresión de grasa en T2 Suprime la señal alta de la grasa para diferenciarla de la hiperintensidad por

edema.

SPGR Es una secuencia de eco de gradiente con efecto tipo T1. Vasos de alto flujo muestran en las imágenes con SPGR se observan

hiperintensos. Permite analizar con buena confiabilidad la relación de los vasos con otras

estructuras como los nervios.

Angiorresonancia Permite la reconstrucción tridimensional de los vasos arteriales o venosos,

con secuencias TOF o contraste de fase.

Difusión Es una secuencia funcional en la que se evalúa el movimiento del agua en los

tejidos. Su utilidad principal es la valoración de enfermedad isquémica cerebral.

Indicaciones generales

Es mejor opción que la CT en la valoración de las estructuras de la fosa posterior.

En la base del cráneo, es de utilidad complementaria con la CT. En la órbita, la RM muestra con mejor confiabilidad la afección del nervio

óptico por procesos inflamatorios o tumorales. La RM es mejor en la valoración de pacientes con trastornos del hueso

temporal, que incluye el laberinto, el trayecto de los nervios, el CAI, la cisterna del ángulo pontocerebeloso, el tallo encefálico y el cerebelo

Evalúa mejor el menisco de la articulación temporomandibular y sus alteraciones.

Características de las lesiones

Aspecto homogéneo o heterogéneo y bordes de la lesión Localización de la lesión Hipervascularidad (NAFJ) Intensidad de señal (< en T2 <citoplasma) Cambios en los planos grasos Cambios óseos Inflamación

Bibliografía

Otorrinolaringología. Cirugia de cabeza y cuello. McGraw-Hill. K.J Lee

Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. McGraw-Hill. Rodríguez Perales