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Estudio ABISS Edusepsis Programa para la Administración Precoz del
Antibiótico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave
• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Índice
• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
ACCP/SCCM: Consensus Conference Definitions
ü Infección = fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos o la invasión de los tejidos del huésped, normalmente estériles, por esos organismos.
ü Bacteriemia = la presencia de bacterias viables en la sangre. Crit Care Med 1992; 20:864
Infección Focal
• Foco de Sepsis (Atención a Factores de Riesgo de Diseminación)
• Con frecuencia No es localizable/aparente • Permite tratamiento empírico rápido
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
La respuesta inflamatoria sistémica a varias agresiones clínicas graves. La respuesta se manifiesta por dos o más de los siguientes: ü Temperatura >38°C / <36°C ü Frecuencia Cardíaca >90 latidos/min ü Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg.
ü Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % formas inmaduras.
Crit Care Med 1992; 20:864
Infección Focal
“Diseminación”
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): 2 ó más de las siguientes:
• Fiebre > 38 °C ó < 36°C. • Taquicardia (> 90 lat/min). • Taquipnea (> 20 resp/min ó pC02 < 32mmHg) • Leucocitosis (> 12.000/mm3) ó Leucopenia (< 4.000/mm3) ó
> 10% Cayados en Fórmula Leucocitaria. • Estado mental alterado. • Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas • Glucemia plasmática >110 mg/dl (en ausencia DM) • Niveles plasmáticos altos PCR o PCT
SEPSIS:SRIS + EVIDENCIA o SOSPECHA CLÍNICA
DE INFECCIÓN.
SEPSIS: Definiciones
MODIFICACIÓN (Instituto for Healthcare Improvement, 2004)
Sepsis vs Sepsis Grave
ü Sepsis = la respuesta sistémica a la infección. Es decir, SIRS con evidencia de infección.
ü Sepsis Grave = Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o disfunción de un órgano. ü Las manifestaciones de hipoperfusion pueden incluir: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.
Crit Care Med 1992; 20:864
Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
SEPSIS + ALGUNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN (hipoxemia, oliguria, hiperlactacidemia, alteración de la conciencia, ...) o HIPOTENSIÓN (TAS <90 mmHg, o descenso >40 mmHg desde la basal, en ausencia de otras causas de hipotensión).
• Acidosis Metabólica (pH < 7.33) o Láctica (Lactato plasmático > 2 mmol/L). • Hipoxemia arterial (pa02< 75 mmHg ó pa02/Fi02 < 250); SDRA (Edema pulmonar, <18 presión capilar
pulmonar de enclavamiento y paO2 /Fi O2 < 175) • Oliguria (<30 mL/h. durante 3 h. ó < 700 mL/día, ó < 0.5 mL /kg peso/hora en 1 h); IRA (Creatinina > 2 mg/
dL ó > 100% si IRC). • Coagulopatía (> Tº Protrombina ó Trombopenia <100.000 ó <50%; ó < 25% Plaquetas + cualquier >
Protrombina) (Dímero-‐D elevado) • Encefalopatía (Glasgow < 14)
Con cualquiera de estas complicaciones se define la Sepsis Grave
Sepsis Grave
Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis 0 1 2 3 4
Respiratorio: pO2/FiO2
> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100
Renal: creatinina/diuresis
< 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐3,4 3,5-‐4,9 ó
< 500 ml / d ≥ 5 ó
< 200 ml / d
Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐5,9 6,0-‐11,9 ≥ 12
Cardiovascular No
hipoTA PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT
DA > 5 ó N/A ≤ 0,1
DA > 15 ó N/A > 0,1
Hematológico: plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico: Glasgow 15 13-‐14 10-‐12 6-‐9 < 6
Bone et al. Chest. 1992;101:1644;
Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Sepsis SIRS Infección/ Trauma Sepsis Grave
Sepsis con ≥1 signo de fallo de órganos: § Cardiovascular (hipotensión refractaria) § Renal § Respiratorio § Hepático § Hematológico § SNC § Acidosis metabólica no-‐explicada
Shock
Shock Séptico ü Shock Séptico = hipotensión inducida por la sepsis a
pesar de una resucitación con fluídos* adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental. q Pacientes que están en tratamiento con agentes vasopresores o inotrópicos pueden no estar hipotensos en el momento en el que se cuantifican las anormalidades de la perfusión.
q Hipotensión = PA sistólica <90 mmHg o una caída ≥40 mmHg desde la basal en ausencia de otras causas de caida de la PA.
* 1 L/hora x 2 horas Crit Care Med 1992; 20:864
Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
• Shock Séptico: la complicación más grave de la sepsis. Enfermedad mortal. • Los Patógenos a través de sus patrones moleculares microbianos asociados
desencadenan respuestas intracelulares en células inmunitarias, el endotelio y el sistema neuroendocrino.
• Se producen Mediadores Pro-‐inflamatorios que contribuyen a la erradicación de los microorganismos, y los mediadores antiinflamatorios controlan la respuesta.
• La respuesta inflamatoria genera daño tisular en los tejidos del huésped, y la respuesta anti-‐inflamatoria causa reprogramación en los leucocitos y cambios en el estado inmune.
• El tiempo-‐ventana tiempo para las intervenciones es corto, y el tratamiento inmediato debe dirigirse a controlar el foco de la infección y restaurar la homeostasis hemodinámica.
Shock Séptico
Shock Séptico
Shock Séptico
SHOCK SÉPTICO QUE SE MANTIENE > 1 HORA Y NO RESPONDE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS NI A LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS (“Exitus Letalis”)
Shock séptico refractario Fracaso multiorgánico
Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
Exitus Letalis
Fracaso Multiorgánico
• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Disfunción Multiorgánica en la Sepsis
Infección
. . . . . . .
. .
. .
. . . . .
Respuesta Sistémica Estructura Genética Reserva Fisiológica
Activación Endotelial Difusa
Disfunción Microvascular Desequilibrio regional de oferta/demanda O2
Disfunción Mitocondrial
Hipoxia Hipóxica
Hipoxia Citopática
Fink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369
El tiempo cuenta
• La hora de oro (Golden Hour: Trauma) • El tiempo es tejido (Time is Heart: SCA) • Cada minuto cuenta (Time is Brain: Ictus)
En la Sepsis Grave: El retraso significa más Disfunción Orgánica y
mayor Mortalidad
Intensive Care Med 2008;34:17-‐60
SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE
6H SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE
24H
Requiere: • Reconocimiento precoz del paciente. • Equipos de Respuesta Rápida que administren
el tratamiento inicial. • Atención especializada en Unidades de
Ciudados Críticos. • Abordaje Multidisciplinar.
Tratamiento de la Sepsis
• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Resuscitation Bundle (6H)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors
CVP>8 SvcO2>70 All
% C
ompl
ianc
e
Preintervention Intervention
* p<0.05
*
*
*
*
* *
Management Bundle (24h)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Steroids APC Glucose IPP All
% C
ompl
ianc
e
Preintervention Intervention
* p<0.05
* * *
*
Mortalidad
0
10
20
30
40
50
Hospital Mortality ICU Mortality
44
36,439,7
31,1
%
Preintervention Intervention
p= .036 p= .01
28d Mortality: Kaplan-‐Meier curve
Absolute reduction: 4.3% Relative reduction 10% SSC objective was 25%!
• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Tiempo desde el inicio de la hipotensión (hrs)
fracción
total d
e pa
cien
tes
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 fracción supervivientes Inicio del antibiótico acumulado
Tratamiento Antibiótico Precoz
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-‐96
La mediana de tiempo hasta un tratamiento antimicrobiano eficaz
fue de 6 horas
2.154 pacientes con shock séptico
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
Tratamiento Antibiótico Precoz
0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8Odds ratio
OR and 95% CI Broad spectrum AB:
Fluid challenge#
0-‐1 Hour 1-3 Hour 3-‐6 Hour Previous AB No AB first 6H
Steroids in septic shock
APC in MOF
Fluid challenge, only severe sepsis
Ferrer R et al. Edusepsis Study Group. AJRCCM 2009;180:861–866
Efectividad de los Tratamientos de la Sepsis
A mayor precocidad del antibiótico empírico, menor mortalidad
Tratamiento Apropiado
Crit Care Med 2003;31:2742–2751
Guías SSC
• Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora desde que se reconoce el shock séptico (1B) o la sepsis grave(1D).
• Se recomienda obtener los cultivos apropiados antes de la administración de antibióticos sin que ello retrase la administración de antibióticos (1D).
Tratamiento Precoz de la Sepsis
Antibióticos Control del Foco Resucitación Guiada x Objetivos
Lactato Hemocultivos Radiología Vía Central
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS
ANTIBIÓTICOS: FACTORES A CONSIDERAR
Reconocer el Foco de la Sepsis Factores de tratamiento inadecuado
Datos de Microbiología Local
Administrar Inmediatamente Tratamiento Empírico Adecuado
Tratamiento Antibiótico Empírico: Según Foco Sepsis
Pulmón
Tracto Urinario
Abdomen
Catéteres Endovasculares
Bilis
Piel y tejidos blandos
Meningitis
UCI
HOSPITAL
COMUNITARIO
Evitar tratamiento inapropiado ¿Dónde se ha producido la infección?
RIESG
O DE R
ESISTENCIA
S
RIESG
O DE TR
ATA
MIEN
TO
INAPROPIA
DO CUIDADOS
SANITARIOS
Tratamiento Empírico
• Precoz: Administrar en cuanto se reconozca la sepsis.
• Adecuado: Considerar foco de infección, factores de riesgo de tratamiento inadecuado y microbiología local.
Utilizar: • Guía Hospitalaria de uso de antibióticos. • Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales.
Toma Sistemática de Muestras Microbiologia
La toma de muestras se debe realizar antes del tratamiento antibiótico, si no condiciona un retraso de tratamiento relevante:
• Obtener 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado. • Además, obtener 1 hemocultivo a través de cada catéter si llevan más de 48h.
• Además, en función del foco de sepsis obtener los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, etc.
Desescalamiento
• Reevaluar el TTO antibiótico diariamente para optimizar la eficacia, prevenir las resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes (1C)
• En caso de TTO combinado, mantenerlo 3–5 días y desescalar según las susceptibilidades (2D).
• La duración típica del TTO antibiótico es de 7–10 días; excepto si la respuesta es lenta, el foco no es drenable o en inmunodeprimidos (1D)
• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Barreras para un Tratamiento Antibiótico Precoz
BARRERAS A NIVEL DE :
• Detección precoz de los pacientes con Sepsis grave/ shock séptico
• Prescripción precoz del tratamiento antibiótico • Transmisión rápida de la prescripción Facultativo-‐
enfermera • Administración inmediata del tratamiento
antibiótico
Evaluación Barreras Detección Precoz
0
10
20
30
40
50
60
SÍ NO NS/NC
16
60
3
HOSPITAL CON CÓDIGO SEPSIS
PARÁMETROS MEDIDOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Evaluación Barreras Detección Precoz
FORMACIÓN CONTINUADA EN SEPSIS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SERVICIOS MÉDICOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS
13 10
65 68
1 1
NS/NC
NO
SÍ
Evaluación Barreras Detección Precoz
Evaluación Barreras Prescripción Precoz ATB
PROTOCOLO LOCAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Evaluación Barreras Administración Precoz ATB
PROTOCOLO EXTRACCIÓN HEMOCULTIVOS
• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
Resultados Pre-‐Intervención
Sepsis: Alta incidencia y mortalidad • Durante los 90 días del periodo pre-‐intervención ingresó en las UCIs del estudio 1 paciente con sepsis grave/shock séptico cada 90 minutos.
• La mortalidad hospitalaria fue del 33%. • La edad media de los pacientes fue 65±15 años.
Tratamiento an.bió.co: Margen de Mejora • Tiempo inicio Sepsis Grave Tratamiento anIbióIco: 2,9±5,2 horas.
• % de pacientes que reciben anIbióIco en menos de 6 horas: 64%.
• % Tratamiento anIbióIco apropiado: 49,5% • % Desescalamiento a las 72h: 15%.
Resultados Pre-‐Intervención
Intervención
• Programa educativo Febrero-‐Marzo 2012. • Simulación Sepsis on-‐line. • Posters y Trípticos sobre Tratamiento inicial de la sepsis.
• Recordatorios vía mail y SMS durante los meses de marzo-‐mayo (recogida de datos post-‐intervención).
Conclusiones
El Tratamiento de la Sepsis es una Emergencia: TEMPUS FUGIT
Conclusiones
• La sepsis grave sigue teniendo una elevada incidencia y mortalidad.
• El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.
• Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.
• Disponer de guías locales accesibles de tratamiento antibiótico empírico.
Conclusiones
• La toma de hemocultivos + cultivos adicionales según foco es importante para poder evaluar la adecuación del tratamiento y desescalar.
• El control rápido del foco de la sepsis y la resucitación hemodinámica precoz son indispensables para la buena evolución del paciente.