Estudio y manejo del CIR

Hemodinamia: mecanismos adaptativos y descompensación

cardiovascular. Secuencia del deterioro.

Dr. Roberto Rodríguez

¿Qué es un CIR?

Un feto con disminución patológica de su crecimiento

Curvas morfométricas materno-fetales personalizadas

PEG normal

(50-60%)

PEG anormal

(5-10%)

CIR

PFE <p10

< p3

p10-3 y Doppler patológico

¿Por qué el percentil 10?

Esta población concentra

mayor riesgo de muerte y de

efectos adversos

DOPPLER

CIRCULACIÓN PLACENTARIA

Compartimento materno

(uteroplacentaria)

Arteria uterina

Compartimento fetal

(fetoplacentaria)

ARTERIA UMBILICAL

CIRCULACIÓN INTRAFETAL

Arterias fetalesVenas fetales

Corazón

Arteria umbilical

La velocimetría de la AU informa acerca de la resistencia a la perfusión sanguínea en la unidad feto placentaria.

IP> P95

FTD-R

FTD-A

Arteria umbilical

Primer vaso a explorar y vaso más utilizado

De manera aislada sólo detecta CIR precoz

Buen papel en el manejo del CIR de causa placentaria

Un Doppler normal en la AU raramente se asocia a efectos adversos

Su alteración se asocia a aumento de la morbimortalidad fetal

Reduce la finalización de partos prematuros

IP >P95

FTD-A

FTD-R

Arteria cerebral media

En condiciones fisiológicas la circulación cerebral es de alta resistencia

IP< p5

IAo

-

+

IAo

+

-

resistencia placentaria

GC del VD

Resistencia cerebral

= GC del VI

Arteria cerebral media

Brain sparing

No hay evidencia suficiente de que las alteraciones en el Doppler de la ACM sean útiles para decidir la finalización del embarazo (pretérmino)

Valor en caso de CIR de inicio tardío

Mayor riesgo de cesárea por pérdida del bienestar fetal

IP< p5

Cociente cerebro-placentario

De manera aislada tiene valor en el control de fetos > 34s con PFE <p10

<1

< p5

Cociente cerebro-placentario

Con redistribución: efectos adversos en el 18%

Mayor valor predictivo si se asocia a IPAU elevado

<1

< p5

Arteria uterina

No informa acerca del estado

fetal, pero establece la diferencia

entre PEG normal y CIR de causa

placentaria

IPM >p95

Arteria uterina

Cualquier feto por debajo del

p10, con un IP medio > p95 debe

ser considerado como un feto CIR

¿Es suficiente una sola medición a

lo largo del embarazo?IPM >p95

Ductus venoso

Refleja la precarga y la capacidad

y distensibilidad del ventrículo

derecho

Onda a reversa

IPV = (S-a)/D

IPV >p95

Onda a ausente

La aparición de una onda A ausente o reversa, se considera un marcador agudo de acidemia fetal

El flujo reverso se considera predictor de muerte fetal a corto plazo

Su mayor utilidad radica en evitar nacimientos muy prematuros

Ductus venoso

IPV >p95

Onda a ausente

Onda a reversa

IAo

-

+

IAo

+

-

resistencia placentaria

GC del VD

Resistencia cerebral

= GC del VI

Istmo aórtico

IP

Cualitativo

IFI

El flujo reverso en el IAo puede ser un indicador de resultado perinatal adverso

Es posible que se altere algo antes que el DV.

IFI = (S-VTI + D-VTI)/S-VTI

Técnicas de medición

3VT Arco Ao

Índice Tei (MPI) del VI

ICT + IRT / ET0,38-0,45 (> de 0,5)

Índice de función cardiaca diastólica y sistólica

Tei: 0,68

Índice Tei pulsado VD

ICT’ + IRT’ / ET’

(Hasta 0,6)

VD VI

¿Se puede prevenir el

CIR?

No hay niguna medida efectiva

¿Hay una secuencia predeciblede deterioro fetal?

Metabolismo anaeróbico

Alt. Función cardiaca

Acidosis

Vasos venosos (DV, VU)MPIIstmo Ao

Daño miocárdico

Insuficiencia placentaria

Centralización de flujo

Hipoxemia

Vasodilatación cerebralRedistribución cardiaca (VI circuito de baja resistencia, VD circuito de alta resistencia)Oligoamnios

> 30% vellosidades terciarias

Quimiorreceptores

Muerte

> 60-70% vellosidades

Afectación placentaria

↑ RESISTENCIA AUSENCIA DIÁSTOLE FLUJO REVERSOAU

VASODILATACIÓN

CEREBAL Y CARDIACAFRACASO DE LA

REDISTRIBUCIÓNACM

DV ONDA a AUSENTE

FLUJO RETRÓGRADO

VU PULSATILIDAD

CORAZÓN DISFUNCIÓN CARDIACA

LA OLIGOAMNIOS PROGRESIVO

DESAC.TARDÍASRCTG SILENTE

M U

E R

T E

F E

T A

L

Modificado de Baschat AA. Fetal growth disorders. High Risk Pregnancy: management options

HIPOXEMIA →ACIDOSIS

SECUENCIA HEMODINÁMICA DEL CIR

Normal Redistribución vascular

Ausencia diástoleFlujo reverso

Resistencia DV/AU pulsátil

Función cardiaca

Doppler

AU ACM/AU

IAo

Tei DVAU

¿Siempre se repite la misma

secuencia?

PORTO study, 2013

¿Qué son efectos adversos?

Leucomalacia periventricular

Encefalopatía hipóxico-isquémica

Enterocolitis necrotizante

Displasia broncopulmonar

Sepsis

Muerte

Correlación entre un

determinado patrón Doppler alterado y efecto adverso al nacimiento

PORTO study, 2013

Doppler de AU vs Doppler multivaso

AU: detecta 86% de resultados adversos

ACM: detecta 51% de resultados adversos

Otros vasos: esfuerzo adicional para un rendimiento muy pobre

PORTO study 2013

El cociente cerebroplacentario

¿Podría reemplazar al IP en la AU?

¿Sería suficiente para diagnosticar el CIR tardío?

¿Qué vasos se deben estudiar?

Sólo AU

Estudio multivaso

CIR de inicio tardío frente a CIR precoz

En el CIR de inicio tardío (>32-34s o parto

>37,0S), la insuficiencia placentaria no (siempre)

se refleja en el Doppler de AU

Importancia de la redistribución vascular y del

Doppler de AUt

Tardío: 70-80%

CIR precoz20-30%

Resistente a la hipoxemia. Cambios a más

largo plazo

CIR tardío70-80%

Más sensible a la hipoxemia en un periodo

de de tiempo más corto

Fig. 1. Distribution of a large population of small fetuses (n = 656) in FGR or SGA. a FGR is defined by an UA PI >95th centile only. b FGR is defined using a combination of CPR <5th centile, UtA PI >95th centile and an EFW <3rd centile. Note how a remarkable proportion of ‘SGA’ defined by UA PI are reclassified as true FGR when the combined definition is used, particularly among late-onset FGR fetuses.

Figueras 2014

656 fetos <p 10IP AU > p95CPR < p5PI Ut > p 95PFE < p3

¿Cuál es el mejor momento para finalizar el embarazo?

Situación no resuelta

Riesgos por prematuridad / Riesgos por CIR

¿Punto de inflexion en la semana 30?

DIAGNÓSTICO

PEG

P<3 DOPPLER N

IP EN AU

IP EN ACM / ICP<1IP EN AUt

FRD IstmoAFTD AU

FTDR AUIPDV>95

VU PULSÁTILDV ONDA a R

CONTROL ECO

15D

7D

7D (15D en <36)

7D

2-3 D

1D

1D

INGRESO

SI

RCTG

24H

12H

FINALIZAR (S)

40-41

38

38

37

34

30

=>26<26 CONSENSO

VIA

VAGINAL

CESÁREA

DOPPLER

BASAL

ISTMO

VENAS

SEGUIMIENTO

Puntos a tener en cuenta

Los fetos por debajo del p3 tienen mal resultado perinatal independientemente del patrón Doppler

La Aut ayuda a diferenciar PEG de CIR

La AU continúa siendo el vaso más útil, pero no suficiente

El cociente ACM/AU podría cobrar relevancia

La secuencia de deterioro fetal no siempre sigue los mismos patrones

El Doppler multivaso puede ayudar a planificar el mejor momento del parto