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Órgano de difusiÓn CientífiCa de la

aCademia mexiCana de Cirugía

fundada en 1933

CuerPo editorial

editor

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

editores asoCiados

Acad. Dr. Emilio García ProcelAcad. Dr. Raúl Carrillo Esper

Acad. Dr. Alejandro Treviño BecerraMPH Sharon Morey

ConseJo editorial

CoordinadorAcad. Dr. Jesús Tapia Jurado

Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Acad. Dr. José Antonio Carrasco RojasAcad. Dr. Fernando Bernal Sahagún

ComitÉ editorial

Acad. Dr. Joaquín S. Aldrete (EUA)Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera Dr. Jacques Baulieux (Francia)

Acad. Dr. José de Jesús Curiel ValdésAcad. Dr. Antonio De la Torre Bravo

Dr. Tom DeMeester (EUA)Dr. Brent Eastaman (EUA)

Acad. Dr. Francisco Hernández OrozcoAcad. Dr. Jorge Islas Marroquín

Acad. Dr. Luis Ize LamacheAcad. Dr. Francisco Navarro Reynoso

Dr. André Laurent Parodi (Francia)Dr. Sami René Achem (EUA)

Acad. Dr. José Felix Patiño Restrepo(Colombia)

Dr. Marco Antonio Peñalonzo Bendifelt (Guatemala)

Dr. Raúl Romero Torres (Perú)Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA)

CorreCtora de estilo en inglÉs

Dra. Gloria Loera Romo

asistente editorial

M. en C. Gloria Esther Mercado Sánchez

ISSN 0009-7411

CIRUGÍA Y CIRUJANOS

Contenido

editorial1 instituto nacional de rehabilitación Luis Guillermo Ibarra

artículos originales3 fármacos esteroides y el gm-Csf modulan la actividad de egr-1 en células de glioma Francisco Martínez-Flores, Catalina Machuca-Rodríguez, Hugo Sandoval-Zamora, Lucinda

Aguirre-Cruz, Margarita Valdez-Flores, Hilda Villegas-Castrejón14 análisis espacio temporal y hallazgos clínicos de la marcha: comparación de dos

modalidades de tratamiento en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica. reporte preliminar

Irma Tamara Arellano-Martínez, Gerardo Rodríguez-Reyes, Ivet Quiñones-Uriostegui, María Elena Arellano-Saldaña

21 medición de acetilcolina y patrones relacionados al sueño Alfonso Alfaro-Rodríguez, Rigoberto González-Piña, Antonio Bueno-Nava, Alberto Ávila-Luna,

Emilio Arch-Tirado28 la infusión de yohimbina induce cambios noradrenérgicos en ratas con daño cerebral

motor y facilita la recuperación funcional motora Rigoberto González-Piña, Alfonso Alfaro-Rodríguez, Antonio Bueno-Nava, Alberto Ávila-Luna33 Viabilidad del auto injerto de hueso parietal conservado en tejido adiposo. informe

preliminar de un estudio experimental en ratas Antonio Verduzco-Mendoza, Jaime Leybón-Ibarra, Juan Licona-Bonilla, Alfonso Alfaro-Rodríguez,

Emilio Arch-Tirado41 estudio bacteriológico de la cavidad oral de personas de origen mexicano para determinar

agentes causales de infecciones por mordedura humana en la mano Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán, Alejandro Espinosa-Gutiérrez, María Antonia Guzmán-Murillo48 estabilización dinámica transpedicular en el tratamiento del conducto lumbar estrecho.

seguimiento a cuatro años Alejandro Reyes-Sánchez, Guadalupe Sánchez-Bringas, Barón Zarate-Kalfopulos, Armando

Alpizar-Aguirre, Eleazar Lara-Padilla, Luis Miguel Rosales-Olivares

Casos clínicos55 artroplastía de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida.

reporte de caso Alejandro Espinosa-Gutiérrez, Ranulfo Romo-Rodríguez60 artroplastía total de cadera primaria en paciente con evento vascular cerebral. reporte de

un caso Javier Camacho-Galindo, María de los Angeles Soria-Bastida, Juan Karlos Torres-Higuita, Víctor

Manuel Ilizaliturri-Sánchez64 Quiste de Baker gigante tratado con metrotrexato intralesional Fritz Hofmann-González, Cristina Hernández-Díaz, Carla Solano-Ávila, Alberto Gabriel López-

Reyes, Angélica Peña-Ayala, Carlos Pineda-Villaseñor

información general69 la importancia de la estimulación de las áreas implicadas en el procesamiento matemático

y sus efectos en el neurodesarrollo Emilio Arch-Tirado, Ana Luisa Lino-González, Alfonso Alfaro-Rodríguez74 Plasma rico en plaquetas. Herramienta versátil de la medicina regenerativa? Paul Carrillo-Mora, Adriana González-Villalva, Salvador Israel Macías-Hernández, Carlos Pineda

Villaseñor

Cirugía Y CiruJanos se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch), Journal Citation Reports/Sciencie Edition; Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud; Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS); Chemical Abstracs; Excerpta Médica; Index Medicus Latinoamericano (IMLA); MEDLINE del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir); Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat.En internet, indizada y compilada en versión completa en: www.amc.org.mx

Cirugía Y CiruJanos. Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía,su publicación es bimestral. Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Cirugía, Bloque B, Tercer piso, Unidad de Congresos, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, 06725 México, D.F., teléfono (55) 5761 0574, 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. Correo electrónico:[email protected] reservados para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Copyright: Academia Mexicana de Cirugía. Se prohibe la reproducción parcial o total de los artículos contenidos en este número sin consentimiento por escrito del Editor. Las opiniones expresadas en los artículos son exclusivamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o recomendaciones de la Academia Mexicana de Cirugía o de los Editores. Reserva de título No. 04-2001-062914250500-102 de la Dirección General de Derechos de Autor. SEP. Certificado de Licitud de Título No. 8256 y Certificado de Licitud de Contenido No. 5823 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. SG. Publicación Periódica: Distribuida por SEPOMEX. Registros Postales PP09-1352. Formación (Elidé Morales R), comercialización (Georgina González T, Alejandra Nieto S) y distribución: Edición y Farmacia (Nieto Editores). Calle E, manzana 8, núm. 1, colonia Educación, C.P. 04400, México, D. F. Tel.: (55) 5678 2811.

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Órgano de difusiÓn CientífiCa de la

aCademia mexiCana de Cirugía

fundada en 1933

CuerPo direCtiVo 2013-2014

PresidenteAcad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

VicepresidenteAcad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso

SecretarioAcad. Dr. Felipe Cruz Vega

TesoreroAcad. Dr. Alejandro Treviño Becerra

Primer vocalAcad. Dr. Jesús Tapia Jurado

Segundo vocalAcad. Dr. Rubén Argüero Sánchez

Tercer vocalAcad. Dr. David González Barcena

Cuarto vocalAcad. Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas

Quinto vocalAcad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche

Comisión científicaCoordinador

Acad. Dr. Raúl Carrillo EsperVocales

Acad. Dr. Jesús Carlos Briones GarduñoAcad. Dr. S. Francisco Campos Campos

Acad. Dr. Guillermo Careaga ReynaAcad. Dr. Gerardo Guinto BalanzarAcad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas

Coordinador del Programa deActualización Médica ContinuaAcad. Dr. Eduardo Pérez Torres

Editor de la Revista Cirugía y Cirujanos

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Clínicas QuirúrgicasAcad. Dr. César Athie Gutiérrez

Editor Página WebAcad. Dr. Jaime Rivera Flores

Presidentes de CapítulosOccidente

Acad. Dr. Alejandro Bravo CuellarOriente

Acad. Dr. Arturo Molina SosaCentro

Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezSur

Acad. Dr. David Martínez Villaseñor

CIRUGÍA Y CIRUJANOS

Contents

Av. Cuauhtémoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 México, D. F.

Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. 21266, 21269

[email protected]; [email protected] Página Web: www.amc.org.mx

editorial1 instituto nacional de rehabilitación Luis Guillermo Ibarra

original articles3 steroid drugs and gm-Csf modulates activity of egr-1 in glioma cells Francisco Martínez-Flores, Catalina Machuca-Rodríguez, Hugo Sandoval-Zamora, Lucinda

Aguirre-Cruz, Margarita Valdez-Flores, Hilda Villegas-Castrejón14 spatial-temporal analysis and clinical findings of gait. Comparison of two modalities of

treatment in children with cerebral palsy -spastic hemiplegia. Preliminary report Irma Tamara Arellano-Martínez, Gerardo Rodríguez-Reyes, Ivet Quiñones-Uriostegui, María

Elena Arellano-Saldaña21 measurement of acetylcholine and sleep patterns Alfonso Alfaro-Rodríguez, Rigoberto González-Piña, Antonio Bueno-Nava, Alberto Ávila-Luna,

Emilio Arch-Tirado28 intraventricular yohimbine infusion induces noradrenergic changes in motor cerebral

injured rats and enhances motor recovery Rigoberto González-Piña, Alfonso Alfaro-Rodríguez, Antonio Bueno-Nava, Alberto Ávila-Luna33 Viability of the parietal bone autografts preserved in adipose tissue. Preliminary report of

an experimental study in rats Antonio Verduzco-Mendoza, Jaime Leybón-Ibarra, Juan Licona-Bonilla, Alfonso Alfaro-Rodríguez,

Emilio Arch-Tirado41 Bacteriological study of oral cavity of people of mexican origin to determine etiology agents

of human infections in hand bite Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán, Alejandro Espinosa-Gutiérrez, María Antonia Guzmán-Murillo48 transpedicular dynamics stabilization in the treatment of lumbar stenosis. fourth years

follow-up Alejandro Reyes-Sánchez, Guadalupe Sánchez-Bringas, Barón Zarate-Kalfopulos, Armando

Alpizar-Aguirre, Eleazar Lara-Padilla, Luis Miguel Rosales-Olivares

Clinical cases55 semiconstrained bipolar implant arthroplasty of the distal radioulnar joint. Case

report Alejandro Espinosa-Gutiérrez, Ranulfo Romo-Rodríguez60 total hip arthroplasty in patients with cerebral vascular event. Case report Javier Camacho-Galindo, María de los Angeles Soria-Bastida, Juan Karlos Torres-Higuita, Víctor

Manuel Ilizaliturri-Sánchez64 giant Baker´s cyst treated with intralessional methotrexate Fritz Hofmann-González, Cristina Hernández-Díaz, Carla Solano-Ávila, Alberto Gabriel López-

Reyes, Angélica Peña-Ayala, Carlos Pineda-Villaseñor

general information69 the importance of stimulation of the areas involved in the mathematical processing and its

effects on neurodevelopment Emilio Arch-Tirado, Ana Luisa Lino-González, Alfonso Alfaro-Rodríguez74 Platelets-rich plasma. Versatile tool for regenerative medicine?? Paul Carrillo-Mora, Adriana González-Villalva, Salvador Israel Macías-Hernández, Carlos Pineda

Villaseñor

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 1

Cir Cir 2013;81:1-2.

La Academia Mexicana de Cirugía es una corporación di-námica e innovadora que en los últimos años ha ampliado sus actividades científicas, formativas y de difusión proyec-tándolas nacionalmente y fortaleciendo sus relaciones inte-rinstitucionales, para lograr una mayor participación en los problemas de salud del país.

Como parte de este impulso, el señor Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, presidente de la Academia Mexicana de Medicina en el periodo 2011-2012, tuvo la iniciativa de fortalecer las relaciones con el Instituto Nacional de Re-habilitación, toda vez que se tienen importantes coinciden-cias, particularmente en materia de cirugía

El Instituto Nacional de Rehabilitación es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal con personalidad jurídica y patrimonio propio, cuya misión es la investigación básica, clínica, epidemiológica y tecnológica orientada a la prevención y rehabilitación de la discapaci-dad; la formación y capacitación de personal especializado y la atención médica de alta especialidad. Su ámbito de ac-ción comprende todo el territorio nacional.

Para cumplir con sus funciones el Instituto cuenta con una infraestructura ubicada en un área de 56,000 metros cuadrados, en los que se asientan 12 edificios que abarcan un total de 126,000 metros cuadrados de construcción. Para la asistencia dispone de 242 camas (20 de terapia intensi-va), servicio de urgencias, 100 consultorios, 18 quirófanos, 24 cubículos de electroterapia, 10 de hidroterapia, tanque

terapéutico, gimnasio terapéutico, área de estimulación temprana, área de rehabilitación de columna vertebral, re-habilitación cardiaca, rehabilitación respiratoria, 60 cubí-culos para terapia de lenguaje, imagenología con 6 salas de radiología convencional, resonancia magnética, tomografía computada de 64 cortes, medicina nuclear, ultrasonido, densitometría, laboratorios de análisis clínicos y banco de sangre.

En el Instituto Nacional de Rehabilitación operan servi-cios de Medicina de Rehabilitación, Ortopedia, Audiología, Foniatría y Patología del Lenguaje, Otorrinolaringología, Oftalmología, Reumatología, Genética Médica y Medicina del Deporte, que requieren de alta especialización.

Para la investigación, el Instituto Nacional de Rehabi-litación dispone de 22 laboratorios dedicados a labores de investigación clínica, básica y tecnológica. En 2012 se pu-blicaron 112 trabajos en revistas indizadas y se contó con 26 investigadores con nombramiento en el Sistema Nacio-nal de Investigadores del CONACYT y 63 investigadores registrados en el Sistema Institucional de Investigación de la Secretaría de Salud. Las líneas prioritarias de investiga-ción comprenden, entre otras: osteoartritis, osteoporosis, neurorehabilitación y neurociencias, bioingeniería y rehabi-litación, diseño y producción de prótesis y órtesis, trasplan-te autólogo de condrocitos, discapacidad de la audición, voz y lenguaje, patología de columna, tumores musculo-esqueléticos, cataratas, glaucoma y retinopatía diabética, quemaduras y actividad física y deportiva.

En materia de enseñanza, el Instituto dispone de 7 espe-cializaciones médicas con 196 médicos residentes, 25 cur-sos de alta especialidad y 8 diplomados médicos, así como maestrías y doctorados. A través de la Escuela Superior de Rehabilitación se imparten las Licenciaturas de Terapia Fí-sica, Terapia Ocupacional, Terapia del Lenguaje, Órtesis y Prótesis. Se cuenta, además, con cursos de especialización en Enfermería de Rehabilitación y de Enfermería Ortopédi-ca, así como con los diplomados de Gerencia en Enfermería y de Investigación en Enfermería.

Por todo lo anterior, la Academia Mexicana de Cirugía firmó un convenio de colaboración con el Instituto Na-cional de Rehabilitación que comprende: la instalación de la Biblioteca de la Academia Mexicana de Cirugía en el

Instituto Nacional de RehabilitaciónLuis Guillermo Ibarra

Correspondencia: Acad. Luis Guillermo IbarraDirección General del Instituto Nacional de Rehabilitación. Calz. México-Xochimilco 289 Col. Arenal de Guadalupe Del. Tlalpan. C.P. 14389, D.F. México. Tel. (55) 59990838 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 28-11-2012Aceptado para publicación: 03-12-2012

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2 Cirugía y Cirujanos

Ibarra LG.

Centro de Información Documental “Tlacuilo”, así como la realización de sesiones conjuntas, campañas de cirugía extramuros, investigaciones y la publicación de trabajos de investigación y enseñanza.

El día 22 de agosto de 2011 la Academia Mexicana de Cirugía designó al Instituto en un acto innovador, mediante el cual se da reconocimiento al Instituto Nacional de Re-habilitación por su actividad asistencial, de investigación y enseñanza.

Por otro lado, la División de Rehabilitación del Institu-to Nacional de Rehabilitación fue designada Centro Cola-borador OMS/OPS para la Investigación y Rehabilitación Médica, con lo que se reconoce la calidad y capacidad de la Institución en la investigación, la capacitación de re-cursos humanos y el desarrollo de modelos de atención médica.

Los trabajos que hoy se publican en la revista Cirugía y Cirujanos son expresión de la actividad científica y aca-démica que se lleva a cabo en el Instituto en sus diversas

especialidades; también muestran los avances médicos, tec-nológicos y quirúrgicos realizados para la prevención de las enfermedades y lesiones discapacitantes de los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano. Tal es el caso de la cirugía de la columna para el tratamiento del canal vertebral estrecho (problema que va en incremento debido al aumen-to en el número de personas adultas mayores).

Algunos artículos ponen de manifiesto la importancia de la intervención quirúrgica para mejorar el funcionamiento de las personas con discapacidad, mientras que otras apor-taciones revisan las aplicaciones en medicina regenerativa del plasma rico en plaquetas así como el análisis de marcha en niños con parálisis cerebral.

Esperamos que los trabajos aquí publicados sean gene-radores de un mejor conocimiento de los mecanismos que subyacen a las patologías relacionadas con la discapacidad, al tiempo que promuevan un impulso a la cirugía y medici-na de rehabilitación en beneficio de los pacientes discapa-citados.

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 3

Fármacos esteroides y el GM-CSF modulan la actividad de Egr-1 en células de glioma

Francisco Martínez-Flores,* Catalina Machuca-Rodríguez,** Hugo Sandoval-Zamora,* Lucinda Aguirre-Cruz,*** Margarita Valdez-Flores,**** Hilda Villegas-Castrejón*

* Laboratorio de Bioterapéutica Molecular. Instituto Nacional de Rehabilitación. Secretaría de Salud, México.

** Laboratorio de Terapia Molecular, UMIEZ, FES-Zaragoza, UNAM. México. *** Laboratorio de Neuroinmunoendocrinología. Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velazco Suárez”. Secretaría de Salud, México.

**** Departamento de Genética. Instituto Nacional de Rehabilitación. Secretaría de Salud. México.

Correspondencia:Francisco Martínez Flores. MD, PhD.Programa de Bioterapéutica Molecular. Banco de Piel y Tejidos. Instituto Nacional de Rehabilitación. Secretaría de Salud.Calzada México-Xochimilco No. 283. Arenal de Guadalupe. C. P. 14389. D. F. México. Tel.: 59991000, Ext.: 14802 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 09-01-2012Aceptado para publicación: 12-09-2012

resumen

introducción: la proteína Egr-1 es un factor transcripcional de respuesta temprana a crecimiento. La regulación transcripcional de su promotor ha sido descrita como responsiva al estrés físico, a los cambios osmóticos, a la luz ultravioleta y a radiación gamma. Sin embargo, no existen reportes de los efectos de fármacos sobre la regulación del promotor y menos aún, en gliomas. Aquí se describen los efectos de fármacos esteroides y el GM-CSF sobre la actividad transcripcional del promotor Egr-1 con un adenovirus no replicativo en células de gliomas humanos.material y métodos: células de glioma humano de diferente grado de malignidad (CH235-GM Grado II; U373-GM Grado III; D54-GM Grado IV) fueron infectados con un adenovirus recombinante no replicativo AdEgr-1/Luc7 y expuestos a betametasona, progesterona y b- estradiol y GM-CSF. La actividad transcripcional del promotor fue monitorizada por el gen reportero de la luciferasa, clonado corriente abajo del promotor. La actividad de luciferasa fue cuantificada mediante ensayo de luminometria.resultados: líneas celulares de glioma humano muestran un patrón diferencial, que correlaciona con el grado de malignidad. La línea U373-GM que en presencia de GM-CSF, presenta una activación transcripcional del promotor Egr-1 mayor, incluso de manera endógena. En esta línea celular, se observa que fármacos esteroides, tienen un efecto de regulación positiva para la activación de Egr-1, en los tiempos estudiados. En las líneas CH235-GM y D54-GM, fármacos esteroides como la progesterona, el β-estradiol y la betametasona, muestran un comportamiento pleiotrópico.Conclusión: la respuesta de inhibición o activación del promotor Egr-1, en líneas celulares de glioma, muestra nuevos escenarios para la exploración de mecanismos de acción de fármacos esteroides sobre la regulación genética y epigenética en procesos tumorales.

Palabras clave: adenovirus, fármacos esteroides, GM-CSF, ensayo reportero, regulación transcripcional, gliomas.

abstract

introduction: The Egr-1 protein is a transcriptional factor responsive to early growth. Transcriptional regulation of the promoter has been described like responsive to physical stress, osmotic changes, and cellular growth marker. However, there is no report about the pharmacological effect on the transcriptional regulation in gliomas. Hereby we report the modulation of the Egr-1 promoter transcriptional activity induced by the Granulocytes Macrophages Colony Stimulating Factor (GM-CSF) and steroid drugs in human glioma cells (CH235-GM Grade II, U373-GM Grade III, D54-GM Grade IV) using a reporter system transduced by a recombinant adenoviral vector AdEgr-1/luc7.methods: Human glioma cells shows with different malignity grade (CH235-GM Grado II; U373-GM Grado III; D54-GM Grado IV) were transduced with no replicative adenoviral vector AdEgr-1/Luc7 and exposed to drugs as progesterone, β-estradiol and betametasone, and GM-CSF. Transcriptional activity of the egr-1 promoter was quantified by Luciferase reporter gene, cloned downstream to the tata box. Luciferase activity was quantified from whole cell proteins using luminometry assays.results: U373-GM cell line with GM-CSF, shows an increment on transcriptional activity of Egr-1 promoter, also in endogen way. U373-GM showed a positive regulation of Egr-1, with steroid drugs on the times analyzed. Steroid drugs as progesterone, β-estradiol and betametasone, shows a pleiotropic behavior on CH235-GM and D54-GM, glioma cell lines.Conclusions: Inhibition or activation response of Egr-1 promoter shows new framework to explore a mechanism of action of steroid drugs on genetic and epigenetic regulation on tumoral process.

Key words: Adenoviral vector, steroid-drugs, GM-CSF, reporter assay, transcriptional regulation, glioma.

Cir Cir 2013;81:3-13.

introducción

Los gliomas son los tumores primarios más agresivos del sis-tema nervioso central y representan aproximadamente el 35% de los tumores cerebrales en México.1 Su rápido crecimiento, la aparición de resistencia clonal por la quimioterapia, y la limitación quirúrgica por su situación anatómica, contribu-yen a una reactivación tumoral y a una sobrevida no mayor a 15 meses. El crecimiento celular está asociado a la expresión de genes, a la presencia de factores de crecimiento, y de los segundos mensajeros que activan vías de señalización mito-génicas o la activación transcripcional de genes de respuesta primaria a estrés, como la proteína de respuesta temprana a crecimiento tipo 1 (también conocida como Egr-1, Krox-24, TIS8, NFG1A, Zif/268, ZNF225, y G0S30).2,3

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4 Cirugía y Cirujanos

Martínez-Flores F et al.

La proteína Egr-1 tiene un peso molecular de 57.5 Kilo Daltones (KD) y está constituida por 543 ami-noácidos (aa). El gene codificante para Egr-1, se localiza en el cromosoma 5q31.1 con 3,824 pares de base (bp). Por su estructura química, pertenece a una familia de proteínas caracterizadas por sus motivos en dedos de Zinc4,5 que reco-nocen secuencias consenso en el promotor de varios cientos de genes (CCGG/TGGGCCG), que le confieren un meca-nismo de autorregulación sobre su propio promotor a través de un sitio de unión de la proteína Egr-1 y Egr-2 (EBS). Las funciones de Egr-1 son diversas dependiendo de la estirpe celular; sin embargo, todas están asociadas al crecimiento, diferenciación y proliferación en linfocitos, fibroblastos y neuroglia.5 Egr-1 también regula la expresión de citocinas y receptores de superficie a crecimiento, la síntesis de facto-res de crecimiento, síntesis y remodelación de proteínas de matriz extracelular y proteasas en procesos de cicatrización, así como en arresto celular y apoptosis como respuesta a estrés.

Recientemente, se le ha asociado como un factor antia-poptótico en algunos modelos hematológicos, por su inte-racción represora con la proteína RB como un mecanismo en la supresión de tumores.6,7 En el sistema nervioso central, la presencia de Egr-1 está involucrada en la regulación y el control de la plasticidad neuronal,8,9 y su sobreexpresión está relacionada con mutaciones de p53 en células tumora-les de glioma y cáncer de próstata, en donde los niveles de RNAm y la proteína Egr1 están suprimidas en glioblasto-mas y en células de cultivos primarios.

Las secuencias genéticas en el promotor que regulan de manera positiva la respuesta a factores exógenos, son me-diadas principalmente por 5 elementos de respuesta a sue-ro (SRE), secuencias de unión activadas por AMP cíclico (CREB´s) o a través de sitios de unión de la proteína Egr-1 (EBS) además de sitios de unión del factor transcrip-cional SP1.4,10,11 También se ha reportado que la actividad transcripcional de Egr-1 puede ser inducida por la luz ul-travioleta (UV) y radiación gamma a través de secuencias motivo conocidos como cajas CArG(CC(A+T ricas en Timina)6GG).12-14

Por su parte, los esteroides son un grupo de fárma-cos derivados de un núcleo central de colesterol, que se encuentran de manera endógena en el organismo (hor-monas) o de origen sintético (fármacos esteroideos). Los mecanismos de acción de las hormonas esteroideas, son mediados por un receptor específico, nuclear o cito-plásmico, que permiten la translocación nuclear y la expresión o represión de genes blanco.15 En el caso de los corticoesteroides (derivados del cortisol como glu-cocorticoides y mineralocorticoides), el mecanismo de acción se basa esencialmente en la unión de un receptor citoplasmático que trasloca al núcleo, y que es capaz de

unirse a secuencias genéticas de consenso denominadas como elementos de respuestas a esteroides (GRE). Re-cientemente estos receptores han sido descritos en célu-las de glioma con efecto sobre el crecimiento celular.15,16 Estas secuencias también se encuentran en promotores que regulan la actividad de proteína cinasas o vías de se-ñalización mitogénicas (Fos, Jun, Egr-1) o de las cinasas activadoras de mitógenos (MAPkinasas), y que también son activados por Egr-11 en neuronas.4,15-17

Sakamoto et al., (1994) han caracterizado un fragmento de -600 pb del sitio de inicio de la transcripción del gen Egr-1 (5’), y su regulación por el factor estimulador de granulo-citos y macrófagos (GM-CSF) y de la interleucina 3 (IL-3) en células hematológicas.18 Esta regulación también ha sido descrito en las células C6 de glioma murino por una vía no genómica: Raf/MEK1/ErK/Elk1.4,17,19 Sin embargo, la modulación transcripcional inducida por fármacos y facto-res de crecimiento, no está descrita en gliomas humanos y pocos estudios han explorado los efectos de los fármacos esteroideos sobre la actividad y la regulación transcripcio-nal de Egr-1.

Debido a que el promotor o región reguladora de la ex-presión de la proteína ha sido descrito como responsivo a factores físicos, químicos, farmacológicos y otras proteínas o factores de crecimiento (FGF-2 EGF-1, k-Ras) el objetivo de este estudio es determinar el efecto de fármacos esteroi-des y de GM-CSF sobre la regulación del promotor Egr-1 en células de glioma humano (CH235-GM grado II; U373-GM grado III; D54-GM grado IV).

Se busca determinar el papel de los fármacos esteroi-deos y del factor estimulador de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), así como su empleo como coadyuvantes de la terapia antineoplásica mediante la modulación de la activi-dad transcripcional del promotor Egr-1 en células de glioma humano, los cuales representan uno de los tipos de cáncer con mas alto índice de proliferación y crecimiento.

materiales y métodos

Diseño experimental

Para llevar a cabo los ensayos de respuesta a fármacos en células de glioma, se empleó un sistema reportero por tec-nología del ADN recombinante construyendo un casete que contiene la secuencia de -600 pb de la región promotora de gen Egr-1 al sitio de inicio de la trascripción del gen de la Renila luciferasa, seguida de una secuencia de poliadenila-cion (Figura 1A). Este casete se incorporó a una plataforma adenoviral, para transferir el casete a las células tumorales por exposición o infección al adenovirus no replicativo. Las

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Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma

células infectadas fueron expuestas a fármacos y en dife-rentes tiempos, se obtuvieron proteínas totales para realizar ensayos de actividad de luciferasa. Debido a que las células humanas no expresan de manera constitutiva la luciferasa, los extractos totales que son capaces de hidrolizar la lucife-rina en presencia de ATP son directamente proporcionales al efecto regulador positivo o negativo del fármaco, en com-paración de los niveles basales sin fármacos. La evaluación cuantitativa del efecto del fármaco sobre el promotor, se realizó con un luminometro expresado en cuentas lumínicas por segundo (CL/segundo) (Figura 1B).

La transferencia de genes mediada por adenovirus son altamente eficiente, y reproducibles al confierir una expre-sión del transgen mayor al 90% de las células infectadas, lo cual depende de la cantidad de partículas infectantes y del tropismo del virus.

Diseño y construcción de los plásmidos adenovirales no replicativos

El adenovirus recombinante no replicativo (Δ3) AdEgr-1/Luc7, fue diseñado por ingeniería genética a partir del

sistema AdEasy, mediante recombinación homóloga en bacterias DH5α (Rec A+). Un fragmento de -600 pb del extremo 5´ del sitio de inicio de la transcripción del pro-motor Egr-1 humano fue subclonado en el vector pShutle (Figura 1). El vector resultante fue replicado en bacte-rias DH10B (Invitrogen, Corp) y usado para subclonar el gen de la Renila luciferasa, seguido de un fragmento de poliadenilación de 350 pb (SMV40-polyA). La construc-ción resultante pShutle-Egr1/Luc fue linearizado con la enzima Pme 1 (New England Biolabs, USA) y purificado para recombinación homóloga en bacterias DH5α con el genoma del adenovirus tipo 5-Δ3 (AdEasy 1) usando la técnica de recombinación homóloga en bacterias descrita por He et al.20 Las clonas resultantes seleccionadas, fue-ron crecidas en medio LB con kanamicina (50 µg/ml) y los plásmidos fueron aislados en preparaciones mini para análisis por mapas de restricción. Una clona seleccionada y nombrada pAdEgr-1/Luc7, fue secuenciada para verifi-car la orientación del casete subclonado y posteriormente purificado a gran escala, con resinas de intercambio ióni-co y libre de endotoxinas (Endofree Giga Kit DNA, Qia-gen, Alemania) para empaquetamiento viral en células HEK-293.

figura 1a. Construcción y diseño del plásmido AdEgr-1/Luc7. Estructura del casete subclonado en pShuttle en los sitio Kpn1/Hind III, el plásmido contiene un gen de resistencia a kanamicina, el cual es transferido durante la recombinación homóloga al plásmido adenoviral resultando en el plásmido pAdEgr-1/Luc7. figura 1B. Diagrama que ilustra el modelo experimental para determinar el efecto de fármacos sobre la actividad transcripcional de Egr-1 en células de glioma.

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Martínez-Flores F et al.

Cultivo de células HEK-293

Las células HEK-293 fueron crecidas en medio HyQS-FM4HEK-293 (Hyclone Corp, USA) suplementado con 10% de suero fetal bovino inactivado por calor (FBS-Hyclone Corp, USA), antibiótico/antimicótico (Penicili-na G 10 mil U/ml, 100 µg de estreptomicina/ml, y 25 µg de anfotericina B/ml) e incubadas de acuerdo con las ins-trucciones de la ATCC (American Type Culture Collection, USA) y estandarizadas en el laboratorio.21

Generación a gran escala del inóculo inicial del adenovirus recombinante AdEgr-1/Luc7

Se usaron 10 µg del plásmido pAdEgr-1/Luc7 linearizado con la enzima Pme 1 y libre de endotoxinas, para transfectar 5 × 105 células HEK-293, empleando el método de encapsu-lamiento por liposomas (Transfectene Qiagen, Alemania). Las células transfectadas se mantuvieron en cultivo hasta la aparición de placas líticas en la monocapa (día 7). Al térmi-no del día 10, se colectaron y lisaron para ser empleados en infecciones subsecuentes hasta la producción a gran escala de viriones recombinantes no replicativos de AdEgr-1/Luc7 de acuerdo a Martínez Flores et al.22

Producción a gran escala del adenovirus recombinante AdEgr-1/Luc7

La producción de vectores adenovirales, se basó en el proto-colo de purificación de adenovirus recombinante para apli-caciones in vivo. Para ello, se sembraron 250 × 106 de célu-las HEK-293 en las condiciones antes descritas. Cuando las células alcanzaron una confluencia del 90%, se infectaron durante 2 horas con un MOI de 10 en medio reducido de suero fetal bovino. Las células infectadas se monitorizaron por microscopía óptica, hasta la aparición de efecto citopá-tico en más del 80% a las 48 horas. Después de este tiempo, las células fueron colectadas, concentradas y lisadas por 3 ciclos de choque térmico con baño de nitrógeno líquido, en campana de flujo laminar Herasafe clase II-AB (Ken-dro-Heraus, Alemania). Los lisados totales (~ 10ml) fueron mantenidos en hielo y purificados por ultracentrifugación con el método de gradientes de cloruro de cesio (1.3 G/ml y 1.5 G/ml) a 28 mil G, a 4°C y durante 12 horas (WX-100 Thermo Corp, USA), con el objeto de separar los vi-riones maduros de los inmaduros y los detritus celulares. Los viriones se aislaron por punción estéril y se dializaron (en presencia de magnesio y 5 mM de HEPES a 4°C) por 12 horas, usando una membrana de 10,000 MWCO (Pierce bioscience, USA). Los viriones recombinantes purificados fueron almacenados en solución de preservación viral (1%

de albumina y 5 mM de HEPES) a -70°C. La eficiencia de la infectividad y la titulación de las partículas virales infec-tantes, se determinó por ensayo de placa en monocapas de células HEK-293 a diluciones seriadas (10-6, 10-7, 10-8, 10-9, 10-10, 10-11) y por la lectura de la densidad óptica del diali-zado a 260 nm, de acuerdo a las condiciones estandarizadas de rutina en el laboratorio.23

Cultivo de células de glioma

Las líneas celulares de glioma humano con diferente grado de malignidad: CH235-MG Grado II, U373-MG Grado III y D54-MG Grado IV, fueron crecidas en medio de cultivo D-MEM alta glucosa, suplementado con 10% de suero fetal bovino inactivado por calor y concentraciones estándares de antibiótico-antimicótico. Los cultivos se mantuvieron a una confluencia menor al 70%, en un ambiente con 5% de CO2, 100% de humedad y 37°C.

Determinación del múltiplo de infección (MOI) óptimo en células de glioma infectado con el adenovirus AdCMV-GFP

Para determinar la cantidad óptima de adenovirus recombi-nante con transducción eficiente en las células de glioma, se sembraron 3 × 105 células en cajas de 6 pozos (Costar, Madison USA) hasta alcanzar una confluencia del 90%. Al inicio del ensayo, las células fueron lavadas en solución amortiguadora de fosfatos (con Ca++ y Mg++, pH 7.4) y se infectaron con 25, 50, 75, 100 y 200 MOI´s con el adenovi-rus reportero AdCMV-GFP en medio reducido en suero. Al término de dos horas de exposición, el medio infectante fue remplazado por medio fresco y se mantuvieron en condi-ciones estándares de cultivo por 24 horas. Para documentar la eficiencia de la infección, se buscó la señal de la proteí-na verde fluorescente (GFP) usando un equipo Axioplan 2 (Carl Zeiss, Alemania). La proteína verde fluorescente emi-te una señal luminosa excitable a 488 nm en las células in-fectadas por el adenovirus AdCMV-GFP (Figura 2).

Ensayo reportero de luciferasa inducido por esteroides

Las células de glioma se sembraron en cajas de 12 pozos (1 × 105 células/pozo) y mantuvieron en condiciones nor-males de cultivo. Después de 12 horas, el medio de cultivo fue remplazado por medio D-MEM con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado y se mantuvieron en es-tas condiciones por 24 horas. Al término de este tiempo, las células se infectaron con AdEgr-1/Luc7, usando un MOI de 50 (PV/célula) en medio HyQCDM4Retino bajo en suero (Hyclone, Corp) con 2% de suero fetal bovino para evitar la

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Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma

inactivación de los viriones. Posteriormente, las células se lavaron y mantuvieron en medio D-MEM (Gibco-Invitro-gen, USA) con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado durante 24 horas posteriores a la infección, para eliminar la presencia de hormonas esteroides. Los ensayos de inducción se realizaron por triplicado a las 24 horas post-infección con el AdEgr-1/Luc7 y se expusieron a betameta-sona (100 ng/ml); β-estradiol (100 ng/ml) y progesterona (50 ng/ml) en medio D-MEM con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado. Las proteínas totales fueron extraídas a diferentes tiempos (1, 2, 6 y 12 horas) para de-terminar la actividad del promotor basado en la actividad de la luciferasa como proteína reportero.

Ensayo reportero de luciferasa inducido por GM-CSF

Los ensayos de inducción por GM-CSF, se realizaron con la misma preparación celular y se expusieron en medio D-MEM a diferentes concentraciones de GM-CSF (1, 5, 10, y 20 ng/ml). Al término de los tiempos de exposición (1, 3, 6 y 12 horas) las células se lavaron con D-PBS, pH 7.4 (Gibco-Invitrogen, USA) y se lisaron para la extracción de proteínas totales.

Extracción de proteínas totales

La extracción de proteínas totales de las células expuestas a fármacos se realizó de la siguiente manera: previo lavado con PBS a 37°C (Invitrogen Corp.), las células se lisaron con 300 µl de solución de lisis (Glo-Cell lisis Buffer, Pro-mega Corp) a temperatura ambiente durante 5 minutos. El

lisado fue colectado en un microtubo estéril, agitado por 1 minuto e inmediatamente se centrifugó a 5 mil G a 4°C. El sobrenadante fue decantado y almacenado a - 20° C hasta su uso en los ensayos de luminometría.

Ensayos de luminometría

Los ensayos de luminometría se realizaron por triplicado con 50 µl del lisado celular con una relación de 1:1 volúme-nes de sustrato Glo-Luciferase, de acuerdo a las instruccio-nes del fabricante (Glo-Luciferase system, Promega, USA). La mezcla se incubó durante 10 minutos a 23°C en placas de 96 pozos para luminometria. (Costar ware, USA.). Inme-diatamente, la reacción fue cuantificada en un luminómetro (DTX-800 Beckman Coulter). La luciferasa presente en el extracto proteico, hidroliza la luciferina en presencia de ATP y genera una señal luminosa identificada por el sensor del multidetector y se expresa en cuentas lumínicas/segun-do (CL/s). Las cuentas lumínicas por segundo fueron ajus-tadas a la concentración de proteínas para obtener los datos reales de actividad de luciferasa expresada por el promotor Egr-1 de las células infectadas con AdEgr-1/Luc7. El análi-sis de datos se realizó con el programa Multimode Analisys Software (Beckman Coulter, USA).

resultados

La introducción de elementos genéticos a las células clá-sicamente se ha realizado por métodos químicos.22 Sin em-bargo, la transferencia de genes mediada por adenovirus no replicativo (NRAd) muestra una mayor eficiencia, con una expresión temporal en modelos tanto in vitro como in vivo. Los estudios de la regulación funcional de los promotores, se realizan con la transferencia de un siste-ma reportero que permite evaluar la activación/represión transcripcional (swich on/swich off) de un promotor. En el caso de la construcción del adenovirus AdEgr-1/Luc7, el casete transducido por el adenovirus no replicativo es de localización nuclear y episomal. Adicionalmente, su sitio dentro del genoma adenoviral le permite ser responsivo a las señales y factores que activan de manera endógena al promotor y traduce su respuesta en la expresión de la luciferasa.

El plásmido recombinante pAdEgr-1/Luc7 fue empaquetado de manera eficiente en las células HEK-293

La construcción del casete reportero se realizó por la téc-nica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), usando oligonucleótidos cebadores con secuencias sintéticas pa-

figura 2. Células D54-GM, grado IV transducidas con AdCMV-GFP. Imagen de fluorescencia de las células D54-GM infectadas con el AdCMV-GFP que expresan GFP a las 24 horas post-infección con un múltiplo de infección de 50 (MOI) (Microscopia de fluorescencia 488 nm).

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lindrómicas de Hind III y Kpn 1 (Figura 1). El adenovirus construido e ilustrado en el diagrama de la figura 1A, mues-tra la orientación del casete reportero con el promotor de Egr-1, dentro de la construcción final después de la recom-binación homóloga. El empaquetamiento de los viriones, fue corroborado por microscopía electrónica de transmisión de las células humanas derivadas del mesonefros embriona-rio (HEK-293), las cuales expresan de manera constitutiva la subunidad transcripcional E1, lo que demuestra que el genoma del AdEgr-1/Luc7, es responsivo para iniciar la se-ñal del empaquetamiento adenoviral. De la misma manera los viriones obtenidos también mostraron capacidad infec-tiva, documentada por la generación de zonas líticas en los ensayos de placa en monocapa de células HEK-293. Los vi-riones de AdCMV-GFP generados y purificados por el mis-mo método, también mostraron eficiencia en la infección de las células de glioma. El stock viral de AdEgr-1/Luc7 fue obtenido de manera paralela y reproducible de acuerdo a lo reportado por He et al.20

El adenovirus recombinante AdCMV-GFP fue capaz de infectar eficientemente las células de glioma

Debido a que la adsorción del adenovirus requiere de un mecanismo de internalización mediado principalmente por el receptor CAR (Coxsackie-Adenovirus Receptor), la infección es dependiente de la presencia y número de receptores en la superficie de cada estirpe celular.22 Para determinar la eficiencia de la transferencia del sistema re-portero por el adenovirus, se realizaron ensayos de infecti-vidad con el adenovirus reportero (AdCMV-GFP) basado en el mismo sistema. Como primer paso, fue fundamental determinar la dosis óptima de las líneas celulares CH235-GM Grado II, U373-GM Grado III y D54-GM Grado IV, con el objeto de evitar el efecto citotóxico. Las células in-fectadas con el AdCMV-GFP (MOI 25, 50, 75, 100 y 200) mostraron una expresión eficiente de la GFP a las 24 ho-ras. Sin embargo, el efecto tóxico del virus fue directa-mente proporcional al incremento del número de viriones (datos no mostrados). El análisis por microscopia de fluo-rescencia determino que el MOI óptimo, fue de 50 partí-culas virales por célula en las tres líneas celulares (Figura 2). Basados en este dato, todos los ensayos se realizaron con un MOI de 50.

Efecto de GM-CSF en células de glioma transducidos con AdEgr-1/Luc7

GM-CSF induce actividad transpcripcional del promotor Egr-1 solo en células U373-GM. La exposición a GM-CSF no tuvo efecto significativo sobre la línea CH235-GM gra-

do II, en la curva de tiempo comparado con la actividad basal de las células de control (-GM-CSF). La actividad de luciferasa en las células tratadas, se mantuvo entre 40 y 304 CL/segundos en las diferentes dosis de exposición. La actividad más alta se encontró a las 12 horas post-exposi-ción (Figura 3). En el caso de las células D54-GM grado IV, tampoco se encontró una actividad importante del promotor en los tiempos analizados. Interesantemente, la línea U373-GM grado III, mostró una actividad basal (-GM-CSF) ma-yor que las líneas CH235-GM grado II y D54-GM grado IV (Figura 3). La actividad de luciferasa de las células U373-GM en presencia de GM-CSF, se encontró por arriba de la actividad basal del promotor (células control sin fármaco) a las 3, 6 y 12 horas, con un pico máximo de expresión (hasta 15 veces) a las 6 horas (3,220 CL/segundos). Esto se tradu-ce como un efecto de regulación positiva sobre la actividad transcripcional del promotor Egr-1 de 2.3 veces en relación a la actividad basal.

La expresión de luciferasa inducida por fármacos esteroides en las células de glioma transformados con AdEgr-1/Luc7

Para determinar el efecto de los fármacos esteroideos so-bre la actividad transcripcional del promotor de Egr-1, las células fueron previamente infectadas con el adenovi-rus AdEgr-1/Luc7 y mantenidas en concentraciones bajas de suero tratado con carbón activado con objeto de llevar la actividad del promotor en un medio sin elementos de res-puesta a suero u hormonas esteroideas. El día del ensayo de inducción, las células se expusieron a medio fresco con los diferentes fármacos a dosis conocidas y estandarizadas (datos no mostrados). Los ensayos se detuvieron a diferen-tes tiempos 1, 3, 6 y 12 horas. Inmediatamente las células fueron lavadas rápidamente con PBS a 37°C y lisadas con 300 microlitros de cell Lysis Buffer para extracción de las proteínas totales. Las proteínas fueron almacenadas a -30°C hasta la realización de los ensayos de actividad de lucifera-sa y su cuantificación por luminometria. Todos los ensayos se realizaron por triplicado.

Efecto de fármacos esteroides en las células CH235-GM grado II

La actividad basal del promotor en las células CH235-GM infectadas con AdEgr-1/Luc7, fue de 346.49; 1,989.24; 3,220.84 y 4,156.68 CL/segundos a la 1, 3, 6 y 12 horas respectivamente; la exposición a betametasona mostró un patrón inhibitorio con un pico máximo a las 6 horas (Beta-metasona: 105.81; 707.85; 3,472.45; 283.78 CL/segundos, a la 1, 3, 6 y 12 horas respectivamente). La exposición a β-estradiol, también muestra el mismo patrón inhibitorio

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Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma

en esta línea celular y se hace más evidente a las 12 horas (β-estradiol 1,330.03 CL/segundos) comparado con la acti-vidad basal (de 4,156.68 CL/segundos). La progesterona, no mostró efectos significativos sobre la actividad del promo-tor Egr-1 en los tiempos ensayados para las células CH235-GM; (Progesterona: 115.16; 630.75; 3,546.99; 4,534.70 CL/segundos a la 1, 3, 6 y 12 horas respectivamente), un efecto inhibidor sobre la expresión Egr-1, se encontró a las 3 horas comparado con las células de control; sin embargo la activi-dad aumenta a las 6 y 12 horas. (Figura 4)

Efecto de células esteroides en células U373-GM grado III

La línea celular U373-GM mostró una actividad basal sin fármacos de 137.50; 702.19; 1,750.01; 1,814.89 CL/se-gundos a la 1, 3, 6 y 12 horas respectivamente. La expo-sición a betametasona mostró una actividad de luciferasa (Betametasona: 157.63; 5,740.83; 2,923.92 y 1,247.87 CL/segundos a las 1, 3, 6 y 12 horas); con un pico máximo a las 6 horas por encima de la actividad basal (Figura 5). La

exposición a β-estradiol mantuvo un patrón por encima de la actividad basal principalmente a las 6 horas (β-estradiol: 136.74; 1,227.40; 2,601.40 y 2,054.23 CL/seg a la 1, 3, 6 y 12 horas). El patrón de inducción por progesterona se ob-servó a las 6 horas (Progesterona: 274.51; 733.20; 3,145.1 y 1,420.65 CL/segundos a la 1, 3, 6 y 12 horas respectiva-mente).

Efecto de fármacos esteroides en células D54-GM grado IV

La actividad basal de las células sin exposición a fárma-cos mostró un incremento progresivo de 124.55; 2,051.97; 3,118.53; 4,297.70 CL/segundos a la 1, 3, 6, y 12 horas respectivamente. La betametasona (Betametasona: 157.63; 574.83; 2,923.92 y 1,247.87 CL/segundos a la 1, 3, 6, y 12 horas); el β-estradiol (β-estradiol: 136.274; 1,227.40; 2,601.40; 2,054.23 CL/segundos a la 1, 3, 6, y 12 horas) y la progesterona (Progesterona: 274.51; 733.20; 3,145.14; 1,520.65 CL/segundos a la 1, 3, 6 y 12 horas) no mostra-ron cambios significativos en relación a la actividad basal (Figura 6).

figura 3. Efecto de GM-CSF sobre el promotor de Egr-1 en células de glioma humano. Las células de las líneas CH235-GM grado II, U373-GM grado III y D54-GM IV fueron expuestas a GM-CSF a concentraciones crecientes de 1 ng, 3 ng, 5 ng, 10 ng y 20 ng. La luminometría fue medida a los tiempos 1, 3, 6 y 12 horas, resalta la actividad endógena de las células U373-GM mayor que la de las líneas CH235-GM y D54-GM.

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figura 4. Efecto de diferentes fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular CH235-GM, grado II. La presencia de betametasona muestra una actividad por debajo de la basal, excepto a las 6 horas, (3,472.45 y 2,083.48 CL/Seg a la 1, 3, 6 y 12 horas respectivamente). Se observa una disminución de la actividad del promotor en presencia de β-estradiol. La progesterona muestra un patrón ligeramente progresivo después de las 6 horas.

figura 5. Efecto de los fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular U373-GM, grado III. La actividad transcripcional del promotor Egr-1 en las células U373-GM expuestas a betametasona, mostraron un pico máximo de 2,923.92 CL/Seg. El β-estradiol muestra una regulación positiva desde las 3 horas y un pico máximo a las 6 horas. Las células expuestas a progeste-rona, también alcanzan este efecto a las 6 horas.

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Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma

discusión

El crecimiento celular, es un fenómeno complejo en la bio-logía celular; que se vuelve más complejo en la biología de las células neoplásicas. Se ha reportado que la resistencia de las células neoplásicas es el resultado de una selección clonal, inducida en parte como respuesta a la citodefensa a los agentes quimioterapéuticos, antineoplásicos, radiote-rapia e incluso a factores parácrinos y autócrinos.18 Si bien el estrés físico, como la radiación, la luz ultravioleta, la temperatura y fenómenos osmóticos descritos como induc-tores de genes de respuesta celular temprana que activan vías mitogénicas (MAPKinasas) o antiapoptóticas mediante el bloqueo directo de p53;7-9 es factible suponer que esta respuesta se presenta en condiciones neoplásicas que pu-dieran repercutir en la selección clonal y por lo tanto, al cre-cimiento tumoral. La coactivación de vías de señalización y la transcripción de genes relacionadas con el crecimiento por la vía no genética está descrita en células tumorales de glioma.15,16 La búsqueda de factores de transcripción como respuesta a estos eventos, ha sido descrita para otros genes, incluyendo la del factor transcripcional Egr-1.24

En nuestro modelo, los extractos proteicos de células infectadas con AdEgr-1/Luc7, expuestos a diferentes dosis

figura 6. Efecto de fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular D54-GM, grado IV. Las células D54-GM, expuestas a betametasona, β-estradiol y progesterona no mostraron actividad significativa diferente con respecto al control.

de GM-CSF, no mostraron una actividad significativa en las células CH235-GM grado II y D54-GM grado IV. Sin embargo, las células U373-GM grado III, expuestas a GM-CSF, mostraron incremento de la actividad transcripcional del promotor Egr-1, con incremento de la actividad de luci-ferasa (Figura 4).

Es interesante que la falta de respuesta de GM-CSF en las células de menor grado de malignidad, (CH235-GM Gra-do II) puede explicarse por la no intervención del GM-CSF, en las vías de activación mitogénicas o a bloqueo autócrino de los elementos de respuesta a Egr-1 sobre su propio pro-motor. La activación del promotor en las células U373-GM, se puede interpretar como la participación del promotor de Egr-1, de manera autorregulada; Este hallazgo es congruen-te con los datos reportados por Mueller et al.,25 quienes han descrito una regulación autócrina positiva de GM-CSF y su receptor en diferentes muestras de gliomas humanos, lo que correlaciona con el grado de malignidad del tumor. Consi-derando que U373-GM grado III, es un tumor de alto grado de malignidad, nuestros datos sugieren un mecanismo in-trínseco parecido. Por otra parte, la expresión constante del promotor Egr-1 también puede deberse a que la cascada de transducción de señales, que activan al promotor de manera basal en esta línea, permite una expresión incrementada de la luciferasa inducida por una vía no genética, como es la vía de Raf/MEK1/ErK/Elk1.5,18 La activación del promo-

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tor Egr-1 estudiado en este reporte, aporta elementos que sugieren esta hipótesis. Adicionalmente, la interacción de Egr-1 con otras proteínas como p53, también podrían estar asociada al fenómeno observado en las células U373-GM. Es posible que las mutaciones asociadas a p53 y descritas en esta línea celular no permitan la interacción con Egr-1, para regular la actividad de ambos, y que pudieran estar presentes en este tipo de astrocitoma (astrocitoma anaplási-co) tal como ha sido descrito en cáncer de próstata.26-28

Por otro lado, no se ha involucrado la activación trans-cripcional de Egr-1 como elemento responsivo a hormonas esteroides. Se sabe que algunas líneas celulares son respon-sivas en mayor o menor grado por la presencia de los recep-tores a estrógenos o progesterona; sin embargo, no se sabe cuáles sean los mecanismos que participen en ellos.15,16 Adi-cionalmente, los reportes recientes muestran un panorama de respuesta hormonal de diferentes líneas celulares depen-diente del contexto fisiológico o patológico,16,29 la presencia y número de receptores a progesterona y/o estrógenos.2 Este es uno de los primeros reportes que describen una asocia-ción de fármacos esteroides y GM-CSF con la activación transcripcional sobre el promotor de un factor transcripcio-nal de respuesta temprana a crecimiento como Egr-1.

Conclusiones y perspectivas

La respuesta de inhibición o activación transcripcional del promotor Egr-1 en respuesta de los fármacos estudiados en este trabajo, muestra nuevos escenarios para la exploración de los efectos epigenéticos de los fármacos esteroides so-bre la regulación genética y en neoplasias cerebrales. La farmacogenómica muestra aspectos que pueden romper con los paradigmas tradicionales de mecanismos de acción de hormona y fármacos

Este reporte también permite una perspectiva para el análisis de la transducción de señales (receptores, segun-dos mensajeros y activadores) en el desarrollo tumoral de gliomas primarios y determinar la participación de los esteroides y derivados, así como su interacción de otras vías de señalización celular30,31 en un contexto fi-siopatológico agudo o de regulación de la proliferación o muerte celular.32,33 Se requieren estudios posteriores para determinar la inhibición o activación transcripcio-nal del promotor Egr-1, que se traduzca a una respuesta sobre la velocidad de la proliferación y diferenciación celular, así como para determinar la posible evaluación de la actividad del promotor endógeno tumoral como marcador de crecimiento, proliferación y progresión de la enfermedad. Adicionalmente su asociación con otras proteínas como p53, k-ras, VGF1 o bcl-2, permitirán la asociación de mutaciones o vías de señalización altera-

das que confluyen en la actividad del promotor en células tumorales.34

El sistema reportero transducido mediante un vector ade-noviral no replicativo empleado en este reporte, puede ser traspolado a otros modelos para estudiar la regulación trans-cripcional de genes relacionados con el crecimiento tumoral y la respuesta a agentes físicos tales como la radiación gam-ma o la luz ultravioleta, con el objeto de estudiar las posibles interacciones o respuestas celulares en presencia de un in-ductor de estrés celular; mas aún la posibilidad de identificar mecanismos de regulación transcripcional del promotor, per-mite el conocimiento de reguladores positivos para conducir la expresión de diversos genes de interés en estrategias de terapia con genes. Los reportes previos en el uso del promo-tor como regulador potencial para la expresión de proteínas, incluye desde las pro-apoptóticas (p53, Bax 1) o la expresión de genes suicidas (timidina cinasas, HSV-TK, desaminasa de citosina), o factores que modulan la diferenciación celu-lar, ofrece un escenario prometedor de aplicaciones biotera-péutica con regulación fina y precisa de la expresión génica empleando fármacos conocidos en la práctica clínica y la posibilidad de explorar otras aplicaciones como la diferen-ciación, cicatrización y la regeneración de tejidos. Un sueño mucho tiempo acariciado por la terapia génica.

agradecimientos a:

Dra. Khatleen Sakamoto. División de Hematología/Onco-logía; del Children´s Hospital of UCLA. Los Angeles CA, USA. Por proporcionar la secuencia del promotor Egr-1 hu-mano usado en este reporte.

Dr. Bert Vogelstein, de la Universidad John´s Hopkins, USA, por el soporte técnico-científico y la donación del sis-tema AdEasy.

Este proyecto ha sido financiado por el ICYT-DF a través del proyecto PIFUT08-169, el CONACYT y la Secretaría de Salud a través del proyecto FOSIS-Salud-2011-1-161624.

referencias

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 13

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14 Cirugía y Cirujanos

Análisis espacio temporal y hallazgos clínicos de la marcha. Comparación de dos modalidades de

tratamiento en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica. Reporte preliminar

Irma Tamara Arellano-Martínez,* Gerardo Rodríguez-Reyes,** Ivet Quiñones-Uriostegui,** María Elena Arellano-Saldaña***

* Servicio de Parálisis Cerebral y Estimulación Temprana ** Laboratorio de Análisis de Movimiento. *** Parálisis Cerebral y Estimulación Temprana De la División de Rehabilitación Pediátrica. Instituto Nacional de

Rehabilitación.

Correspondencia: Dra. Irma Tamara Arellano Martínez – Dra. María Elena Arellano SaldañaAv. México-Xochimilco 289 Col.: Arenal de Guadalupe. C.P. 14289 D.F. México.Tel: 59991000 ext. 13111, 13502Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

Recibido para publicación: 30-09-2011Aceptado para publicación: 16-03-2012

resumen

introducción: la parálisis cerebral es la primer causa de discapacidad infantil. La principal preocupación en estos pacientes es la adquisición y desempeño de la marcha. El propósito de este artículo es comparar los resultados a largo plazo de dos modalidades de tratamiento. material y métodos: se realizó una valoración de parámetros de marcha y una evaluación clínica con la escala de valoración de la función motora gruesa y del tono muscular en 14 pacientes con parálisis cerebral-hemiparesia espástica distribuidos aleatoriamente en dos grupos: el primero utilizando una órtesis conductora de marcha (Lokomat®), y el segundo entrenando la marcha dentro de un tanque de hidroterapia. Al término del tratamiento y después del transcurso de un año se realizaron nuevamente las evaluaciones mencionadas.resultados: en el total de pacientes se observaron cambios significativos sobre la escala de valoración de la función motora gruesa de II al I (p = 0.042) y una correlación positiva entre el perfil funcional de la marcha y la escala de valoración de la función motora gruesa (r = 0.54, p = 0.042). Los pacientes en el grupo de tratamiento con Lokomat® mostraron mejoría significativa en la simetría de la marcha comparados con el grupo convencional de tratamiento (p ≤ 0.05). Después de un año solo se observó una tendencia de mejoría en los pacientes tratados con Lokomat®. Conclusiones: en los dos grupos de tratamiento se observaron beneficios, los efectos residuales en los pacientes tratados con Lokomat® parecen mayores a los de los pacientes del grupo control; los resultados no son concluyentes en relación al tamaño de la muestra, y es necesario ampliar esta investigación.

Palabras clave: parálisis cerebral, órtesis conductora de marcha.

abstract

introduction: Cerebral palsy is the most common cause of disability among children. Parent´s main concerns are the acquisition and improvement of gait. The aim of this study was to compare long term results of the effect of two modalities of gait training. methods: Quantitative measurement of gait and clinical assessment of the gross motor function classification system and Modified Ashworth Scale were perfomed in 14 patients with Cerebral palsy -spastic hemiplegia and randomizedly assigned into two groups of treatment: the first one using a driven gait orthosis (Lokomat®) and the second a gait training a long a rail inside a hydrotherapy tank. Measurements and assessments, above described, were performed immediately and one year after the treatment concluded. results: Significant change was observed in the gross motor function classification system from II to I among children (p = 0.042) and a positive correlation between the shape functional of the march and the gross motor function classification system (r = 0.54, p = 0.042). Patients on the Lokomat® training improved on gait symmetry over patients on the conventional therapy (p ≤ 0.05). A year after, this intervention showed tendency to kept the gait patterns only on patients treated with the Lokomat®.Conclusion: Benefit obtained with either modality was evident for both groups. However, residual effects observed on the Lokomat group, either in clinical assessment or gait parameters, were more promising than in the conventional therapy. Due to the size of the sample used in this study the results are not conclusive and more research must be done on this subject in long term time horizon.

Key words: Cerebral palsy, driven gait orthosis.

Cir Cir 2013;81:14-20.

introducción

La parálisis cerebral describe un grupo de desórdenes del de-sarrollo del movimiento y la postura que son atribuibles a las alteraciones no progresivas, que ocurrieron en el cerebro du-rante la etapa fetal o infantil con limitación en la actividad1 y la función motora es la más afectada2 con alteraciones en los patrones de la marcha que dependen del sitio de lesión, tipo y severidad del daño cerebral. Las alteraciones neuromuscula-res predisponen a contracturas musculares, deformidades por torsión ósea, y dinámicas por desbalance muscular.3-5

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 15

Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral

En la hemiparesia espástica se afecta la fase postural in-termedia “swing” que se manifiesta en la postura, el equili-brio y la marcha; con disminución de la velocidad, el largo de zancada, y ameritan un mayor contacto del pie sobre la tierra.5,6 La mayor parte de estos pacientes tienen la habi-lidad de caminar sin restricciones aunque las actividades motoras más finas se encuentren comprometidas,7 particu-larmente para desplazarse en terrenos irregulares, y en es-caleras. De acuerdo con estos conceptos, los pacientes con hemiparesia espástica son ambulatorios colocados dentro del grupo II de la clasificación de la función motora gruesa, que se refiere a: marcha independiente con dificultades para correr, saltar o caminar sobre terreno irregular, con o sin uso de órtesis y el objetivo ideal de tratamiento consistiría en ubicarlos dentro del grupo I de la clasificación de la función motora gruesa y que se refiere a las habilidades para: correr, saltar, desplazarse sobre terrenos irregulares.8-15

La órtesis robótica Lokomat® (Lokomat Hocoma. Vo-lketswil Suiza) consta de una banda sin fin electrónica, y dispositivo de sujeción a las piernas del paciente que son guiadas de acuerdo a un programa prediseñado para realizar una marcha fisiológica respetando los parámetros de peso, talla y longitud de segmentos para cada paciente; se com-plementa con un software de retroalimentación visual.16 Se han observado las ventajas que ofrece un tratamiento con dicha órtesis sobre los tratamiento convencionales; sin em-bargo en el paciente pediátrico con parálisis cerebral no existen estudios que determinen la utilidad a largo plazo de los tratamientos aplicados.9 A la fecha son pocos los estu-dios que reportan los beneficios del uso de la órtesis robó-tica en pacientes pediátricos y en ninguno de los casos se utilizó un instrumento cuantitativo para valorar los resulta-dos del mismo.10,11,16

material y métodos

Estudio prospectivo en el que se incluyeron niños con pa-rálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, que cumplían con los siguientes criterios: edad de 4 a 14 años, cualquier sexo, sin deficiencia visual o auditiva (normal o corregida), sin déficit cognitivo y/o trastornos de conducta, tipo II de la escala de valoración de la función motora gruesa y que aceptaron participar en el proyecto previa firma de consen-timiento informado.

Los pacientes se asignaron de forma aleatoria a dos gru-pos de tratamiento. Los pacientes del primer grupo fueron sometidos a un tratamiento con la órtesis robótica tipo Lokomat® en los que el manejo consistió en: una medición antropométrica (peso, talla, longitud de segmentos femoral y tibial, selección de arneses), en una sesión de sensibiliza-ción para el uso de la órtesis, con 10 sesiones de 30 minu-

tos de duración para reeducación de la marcha utilizando parámetros predeterminados por el equipo y que se calcu-laron con base en: peso, talla y medición de segmentos de miembros inferiores (segmento femoral y tibial). Se ajustó una velocidad constante con variaciones en la resistencia ofrecida por la órtesis y el control voluntario del paciente.

Los pacientes del segundo grupo recibieron 10 sesio-nes de 30 minutos de duración con reentrenamiento de la marcha por ciclos, dentro de un tanque terapéutico, bajo las indicaciones de un terapeuta físico y con el apoyo de un cuidador del niño.

Se realizaron tres evaluaciones: antes de iniciar el trata-miento, al terminar el tratamiento y un año después de la valoración inicial, a cada intervención inicial; a cada pa-ciente de ambos grupos se le valoraron aspectos clínicos que incluyen: tono muscular en miembros pélvicos (escala de Ashworth modificada), función motora gruesa, y espa-ciotemporal de la marcha con el GaitRITE System del que se analizaron las siguientes variables: diferencial de tiempo entre pasos (expresado en segundos –STD-), diferencial de la longitud del paso (expresado en centímetros, -SLD-), ve-locidad (cm/s), ciclos de la marcha, longitud de pasos (cm) y zancada (cm), y perfil funcional de la marcha, que mide la eficiencia de la marcha y otorga un puntaje global en un rango del 0 a 100 porciento donde el 100% es el puntaje que describe una marcha altamente eficiente.

De los expedientes clínicos electrónicos disponibles en el Sistema de Administración Intrahospitalaria se obtuvo la información para elaborar un registro de las valoraciones y las intervenciones realizadas dentro de las áreas de con-sulta externa o del programa de tratamiento en el área de intrahospitalaria en el periodo que comprendió el término de la intervención inicial y el transcurso de un año a la eva-luación final.

Se realizó estadística descriptiva y comparativa para identificar diferencias significativas entre las variables des-critas, antes y después del tratamiento y entre grupos. Se utilizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar normalidad de las distribuciones y se empleo una prueba de Wilcoxon para comparar los parámetros espaciotemporales de la marcha. Para cuantificar el grado de asociación se uti-lizaron las pruebas de correlación de Pearson y Spearman. Se consideró un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia menor p ≤ 0.05.

resultados

Al inicio del estudio, los pacientes contaban con los si-guientes antecedentes: 5 pacientes (4 del grupo Lokomat®

y 1 del grupo en tanque terapéutico) utilizaban una órtesis tobillo-pie articulada. 3 pacientes del grupo Lokomat® con-

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16 Cirugía y Cirujanos

Arellano-Martínez IT et al.

taban con el antecedente de un evento quirúrgico del miem-bro pélvico afectado (alargamiento del tendón de Aquiles) y 4 pacientes (1 del grupo en tanque terapéutico y 3 en el grupo Lokomat®) contaban con antecedente de una aplica-ción de toxina botulínica al miembro pélvico afectado en un rango de tiempo mayor o igual seis meses. La distribución etaria, por sexo, lado afectado y tipo de tratamiento asigna-do se detallan en el Cuadro I.

Una vez terminado el tratamiento, en el total de pacientes, se observó mejoría clínica significativa al cambiar del gru-po funcional II al I de la escala de valoración de la función motora gruesa en 3 pacientes del grupo tratado con Loko-mat y 1 paciente del grupo tratado en el tanque terapéutico (p = 0.042) (Figura 1). El tono muscular del tobillo afectado mejoró en 10 pacientes (5 pacientes por grupo) al menos un nivel de la escala de Ashworth modificada (p = 0.008) (Cua-dro II). En el análisis cinemático se observó una mejoría significativa en los valores del perfil funcional de la marcha de 74.5% a 82.6% (p = 0.024), la velocidad de la marcha de 87.9 cm/s a 75.08 cm/s (p = 0.008) cuadro II y de manera global existe una correlación significativa entre la categoría de la escala de valoración de la función motora gruesa y el perfil funcional de la marcha (r = 0.549, p = 0.042).

En los pacientes asignados al grupo Lokomat®, el tono del tobillo afectado disminuyó en 5 pacientes (p = 0.46). La velocidad mejoró de 68.8 cm/s (DS ± 48.6) a 65.8 cm/s (DS ± 8.3) (p = 0.025) y la longitud de zancada del miembro pélvico izquierdo disminuyó de su valor inicial de 86.1 cm (DS ± 1.7) a 79.5 cm (DS ± 5.4) (p = 0.025); el porcentaje del ciclo de la fase postural intermedia mejoró acercándose a valores que corresponden a un ciclo de marcha sin pato-

logía de 45.8% ( DS ± 13.6) del ciclo de la marcha a 49.1% ciclo de la marcha (DS ± 11.8) (p = 0.046) de un esperado de 60% ciclo de la marcha; además de presentar una corre-lación entre el nivel de la escala de valoración de la función motora gruesa y el perfil funcional de la marcha mayor al resultante al total de la muestra (r = 0.732, p = 0.039).

En los pacientes del grupo en tanque terapéutico única-mente se presentaron cambios en el tono del tobillo afec-tado (p = 0.050) y en el perfil funcional de la marcha de

Cuadro i. Asignación de pacientes ingresados

Características demográficas de la muestra de estudioPaciente Edad (años) Sexo GMFCS Grupo de tratamiento Lado afectado

1 6 Femenino II Lokomat Derecho 2 7 Femenino II Lokomat Derecho 3 7 Femenino II Lokomat Derecho 4 7 Femenino II Lokomat Derecho 5 6 Masculino II Tanque terapéutico Derecho 6 7 Masculino II Tanque terapéutico Derecho 7 6 Masculino II Tanque terapéutico Derecho 8 12 Femenino II Lokomat Izquierdo 9 9 Masculino II Tanque terapéutico Derecho10 4 Masculino II Tanque terapéutico Derecho11 5 Femenino II Lokomat Izquierdo12 6 Masculino II Lokomat Izquierdo13 12 Masculino II Lokomat Izquierdo14 9 Femenino II Tanque terapéutico Izquierdo

GMFCS = Gross Motor Function Classification System

figura 1. Correlación del incremento en el perfil funcional de la mar-cha (FAP) y el cambio de la Gross Motor Function Classification Sys-tem (GMFCS) II a GMFCS I.

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Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral

68.6% (± 1.9) a 81.0% (± 1.6) (p = 0.026). En el resto de los parámetros no se observaron cambios estadísticamente significativos. (Cuadro III).

Después de un año de realizada la intervención, en caso de los pacientes del grupo Lokomat® el total de los pa-cientes (n = 8) recibieron un seguimiento durante el año posterior a la conclusión de su tratamiento. El 50% de los pacientes recibe un promedio de 3 visitas a la consulta ex-terna por año y el resto recibe una variedad de consulta que va de 1 a 4 consultas por año. De este grupo de pacientes el 75% (n = 6) fueron hospitalizados dentro de la Unidad Infantil para aplicación de toxina botulínica. A ninguno de estos pacientes se le sometió a un procedimiento quirúrgico en este periodo de tiempo.

Al final del estudio los pacientes que utilizan alguna va-riedad de órtesis tobillo-pie asciende a 5; esto significa un incremento de 2 pacientes usuarios de órtesis con respecto a los 3 pacientes al momento de inicio del estudio. De los pa-cientes que no fueron hospitalizados, un paciente (2.25%) recibió terapia dentro de la institución dirigida al reentrena-miento de la marcha.

Para el caso de los pacientes asignados al grupo en tan-que terapéutico el promedio de valoraciones a la consulta externa asciende a 4 y sólo el 33% de los pacientes (n = 2)

amerita tratamiento intrahospitalario para aplicación de toxina botulínica y el 16.7% de la muestra (n = 1) amerita tratamiento quirúrgico por una deformidad fija del tobillo afectado en equino (elongación de tendón de Aquiles). La mitad de los pacientes (n = 3) utilizó una órtesis tobillo-pie al final de la evaluación.

En la valoración a un año de concluido el tratamiento, de los efectos positivos o negativos de las intervenciones iniciales comparadas con la final, no se encontró un efecto estadísticamente significativo.

En la revaloración anual no persistió el cambio en la es-cala de valoración de la función motora gruesa del grupo II al grupo I en los pacientes del grupo A, aunque el nivel de escala de valoración de la función motora gruesa se mantie-ne en II para el total de la muestra.

Se compararon los resultados de las valoraciones inicial y la inmediata al término del tratamiento contra la valora-ción anual, y en ninguno de los casos los resultados de la valoración anual fueron inferiores al momento de captar a cada paciente, sin embargo no se encontraron resultados es-tadísticamente significativos para las variables estudiadas. De igual manera se estudió la tendencia en estos pacientes a mantener los cambios obtenidos al término del tratamiento, encontrándose la mayor estabilidad en las siguientes varia-

Cuadro ii. Mejoría en el tono muscular del tobillo afectado al término del tratamiento por grupo estudiado

Tono muscular (EAM)

Lokomat(n = pacientes)

Tanque Terapéutico(n = pacientes) Valor p

0 0 2 0 1 0.0081 3 3 1 3

1+ 5 2 3 12 1 1 2 1

EAM = escala de Ashworth modificada, no se incluyen las graduaciones 3 y 4 de la escala ya que implican deformidades fijas y/o limitación severa del rango articular valorado.

Cuadro iii. Cambios en el análisis de la marcha por grupo de tratamiento

Grupo Lokomat Grupo tanque terapéutico

Promedio (± DS) Inicial Final

Valor p Promedio (± DS)Inicial Final

Valor p

Velocidad (cm/s) 68.8(48.6) 65.8(8.3) 0.025 92.2(27.0) 86.5(27.3) >0.05Zancada izquierda (cm) 86.1( 1.7) 79.5( 5.4) 0.025 83.8( 9.7) 88.02(1.8) >0.05Postural intermedia (%GC) 45.8(13.6) 49.1(11.8) 0.046 42.9(18.0) 51.9 (7.0) >0.05FAP(%) 77.5 ( 1.5) 83.0( 1.4) >0.05 68.6( 1.9) 81.0 (1.6) 0.026

FAP perfil funcional de la marcha; GC: ciclo de marcha.

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18 Cirugía y Cirujanos

Arellano-Martínez IT et al.

bles del análisis de la marcha: perfil funcional de la marcha, diferencial de tiempo entre pasos (expresado en segundos), y diferencial de longitud del paso (expresado en centíme-tros).

En la valoración inicial del perfil funcional de la mar-cha de los pacientes con tratamiento con Lokomat® el pro-medio obtenido era de 77.5% (DS ± 1.5) con una mejoría hacia 83.2% (DS ± 1.4) después del tratamiento inicial; en la revaloración anual del perfil funcional de la marcha fue de 87.3%(DS ± 1.3) que contrasta con la ganancia inicial de los pacientes del grupo de tratamiento en tanque tera-péutico de 68.6% (DS ± 1.9) a 80.2% (DS ± 1.4) para un perfil funcional de la marcha al término de un año de 82.6% (DS ± 7.0) (Figura 2). En el diferencial de tiempo entre los pasos, los pacientes tratados con Lokomat® presentaron un promedio de 0.44s (DS ± 0.9) contra 0.43s (DS ± 0.7) en los pacientes de tanque terapéutico; la mejoría inicial fue más evidente para los pacientes de la terapia convencional con un diferencial de tiempo entre los pasos diferencial de tiempo entre los pasos de 0.12s (DS ± 0.1) contra los 0.23s (DS ± 0.2) de los pacientes del otro grupo; sin embargo, después de la revaloración anual estos pacientes tienden a presentar un diferencial de tiempo entre los pasos menor a la intervención inicial con 0.16s (DS ± 0.1) contra los 0.21s (DS ± 7.6) de los pacientes del grupo de terapia en tanque terapéutico (Figura 3).

En el caso del diferencial de la longitud del paso los resultados previos a la intervención fueron para el tratado en Lokomat® de 21.6 cm (DS ± 5.2) y 33.9 cm (DS ± 5.6) para los tratados en el tanque terapéutico; posterior al tra-tamiento se observa una disminución del caso del dife-rencial de la longitud del paso que significa una mayor simetría durante la marcha con 7.2 cm (DS ± 7.4) y 9.1 cm (DS ± 7.6) por grupo. Nuevamente, la tendencia en este caso es la disminución gradual de los valores iniciales en los pacientes tratados en el Lokomar® con cifras de

4.9 cm (DS ± 5.7) y 9.1 cm (DS ± 7.1) por cada grupo. (Figura 4). Para el resto de las variables no fue posible determinar una tendencia estadística significativa, particu-larmente en el caso de la longitud de zancada y la simetría de los ciclos de la marcha como fue observado después del tratamiento inicial.

discusión

Es bien conocido que los pacientes adultos con secuelas de evento vascular cerebral con hemiparesia presentan cam-bios en la postura y simetría de la marcha con ciclos cerca-nos a los valores normales esperados para cada individuo cuando se re-entrena la marcha con una órtesis robótica tipo Lokomat® en programas de tratamiento de entre seis y ocho semanas, no existen a la fecha reportes de programas cortos de tratamiento para pacientes no institucionalizados tanto en población adulta como pediátrica.8,17

Para los pacientes pediátricos, son pocos los estudios en los que se valoran las intervenciones de tratamiento en una selección homogénea en cuanto a función motora gruesa y topografía de la parálisis cerebral. En la bibliografía consul-tada no se comparan los diferentes métodos de tratamiento y sus efectos terapéuticos tanto en el área clínica como la cuantitativa y en nuestro estudio en el que se seleccionaron pacientes con la variedad topográfica y patológica de hemi-paresia espástica.

En cuando a la re-educación de la marcha en el pacien-te con parálisis cerebral, solo existe un estudio con una muestra homogénea de pacientes, en las que se analiza la variedad de diparesia espástica (afección de los miembros inferiores, con grados variables de afección en el tronco y las extremidades superiores con afectación siempre menor que en los miembros inferiores) entrenados en una banda sin fin para re-educación de la marcha con variación pro-

figura 2. Tendencias para el perfil funcional de la marcha (FAP), se observa mayor estabilidad en los pacientes asignados al grupo A (Lokomat®).

figura 3. Tendencias para la diferencia de tiempo entre pasos (STD), medido en segundos. Descenso progresivo en el tiempo inicial para los pacientes del grupo A.

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Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral

figura 4. Tendencias para la diferencia de la longitudinal de pasos (SLD). Descenso progresivo en la longitud inicial para los pacientes del grupo A.

gresiva de la velocidad acorde al criterio del terapeuta a cargo, observándose dificultades para uniformar un crite-rio de tratamiento que no exceda la tolerancia del ejercicio de cada niño; en este caso, no solo se eligió una manifes-tación clínica uniforme, sino que se eligieron dos métodos de tratamiento: uno convencional fácilmente tolerado por el paciente y su familiar responsable (tanque terapéutico), y un método nuevo para el paciente al que de inicio se sensibilizaba y que permitía la adecuación de intensidad, duración y velocidad de acuerdo a las características de cada paciente.

La escala de valoración de la función motora gruesa es la herramienta de clasificación motora más útil en el seguimiento y valoración de tratamiento de los pacien-tes con parálisis cerebral, en dos de cuatro estudios pu-blicados, se han reportado cambios positivos dentro de la escala ante el uso de una órtesis robótica12,13 con el incon-veniente de integrar una muestra de una gran variabilidad de pacientes calificados dentro de la escala de valoración de la función motora gruesa desde I hasta IV (ambulato-rios y no ambulatorios) que dificulta la comparación en la función motora gruesa y la habilidad de la marcha con los pacientes incluidos en este estudio, además de que no se incluyó un grupo control. En cuanto a las caracterís-ticas del tratamiento administrado, en este caso se trató únicamente de pacientes externos en sesiones continuas en un periodo corto de tiempo (diez sesiones en dos se-manas), y se obtuvieron cambios similares a los descritos para pacientes en unidades hospitalarias de rehabilitación con tratamientos aplicados 3 a 4 veces por semana con una duración de 45 minutos por sesión en el curso de dos y hasta 3 semanas.

Conclusiones

De la valoración al término de tratamiento se observó una mejoría clínica y funcional para las dos modalidades de tra-tamiento, sin lograr establecer una conclusión definitiva de la superioridad de un método contra el otro. Al término de un año, la tendencia estadística muestra una mayor perma-nencia de los cambios en la simetría de la marcha para los pacientes que recibieron tratamiento con la órtesis robótica.

No es posible determinar el efecto único a largo plazo de una intervención terapéutica en los niños, debido a que la naturaleza evolutiva de la parálisis cerebral y los cam-bios en cuanto a talla y peso de cada paciente, que exigen al especialista en rehabilitación una revisión y adecuación terapéutica constante de las intervenciones dirigidas a cada paciente para mantener y/o mejorar su status dentro de la escala de valoración de la función motora gruesa. Es por lo tanto, necesario incrementar el tamaño de la muestra estudiada, para observar la uniformidad en los resultados obtenidos y valorar las modificaciones necesarias del trata-miento en cuanto al número y frecuencia de sesiones.

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Medición de acetilcolina y patrones relacionados al sueñoAlfonso Alfaro-Rodríguez,* Rigoberto González-Piña,** Antonio Bueno-Nava,***

Alberto Ávila-Luna,* Emilio Arch-Tirado****

* Laboratorio de Neuroquímica. ** Laboratorio de Neuroplasticidad *** Laboratorio de Cromatografía y Microdiálisis. **** Laboratorio de Bioacústica Instituto Nacional de Rehabilitación.

Correspondencia: Alfonso Alfaro RodríguezLaboratorio de Neuroquímica, Instituto Nacional de Rehabilitación. Calz. México-Xochimilco 289 Col. Arenal de Guadalupe Deleg. Tlalpan. C.P. 14389. D.F. México. Tel. (55) 59991000 ext. 19303. Correo electrónico: [email protected]

Recibidio para publicación: 22-12-2011 Aceptado para publicación: 02-04-2012

resumen

introducción: la acetilcolina es un neurotransmisor esencial en el sistema nervioso central, ya que tiene un efecto sobre el sueño, la memoria y aprendizaje. La Microdiálisis intracerebral es una técnica quirúrgica in vivo que se usa para medir la concentración de sustancias en el espacio extracelular.material y métodos: las ratas fueron implantadas estereotáxicamente con una cánula de microdiálisis dirigida al área preóptica medial hipotalámica y con electrodos bipolares para obtener registros de sueño simultáneamente con las muestras de microdiálisis durante 24 horas expuestas al aire limpio seguido por 24 horas de exposición a ozono. Las fracciones de microdiálisis fueron inyectadas al sistema de cromatografía.resultados: los resultados mostraron que el sueño paradójico y la vigilia disminuyó 54.2% y 27.9% respectivamente, mientras que el sueño de ondas lentas aumentó 35.1% durante la exposición al ozono y disminución concomitante de acetilcolina extracelular de 56.2% fue observada durante la fase de luz y oscuridad.Conclusión: el método quirúrgico empleado usando la microdiálisis intracerebral y la electroencefalografía permiten la cuantificación de acetilcolina extracelular y simultáneamente con los patrones relacionados con el sueño. Proponemos que la disminución en el sueño paradójico es la expresión conductual de la alteración de la modulación colinérgica, y que los efectos post exposición observados en el área preóptica medial hipotalámica pueden ser explicados en base a la participación del hipotálamo en el ciclo sueño-vigilia.

Palabras clave: acetilcolina, microdiálisis, cromatografía líquida de alta resolución, electroencefalografía.

abstract

introduction: Acetylcholine is an essential neurotransmitter in the central nervous system as it has an effect on sleep, memory and learning. Intracerebral microdialysis is an in vivo surgical technique that is used to measure the concentration of substances in the extracellular space. methods: The rats were stereotaxically implanted with microdialysis cannulae guided to the hypothalamic medial preoptic area and bipolar stainless steel electrodes to obtain sleep records simultaneously with microdialysis samplings during 24 hours exposed to clean air followed by 24 hours of exposure to ozone. Microdialysis fractions were injected into chromatograph system.results: Results showed that paradoxical sleep and wakefulness decreased by 54.2% and 27.9%, respectively, while slow wave sleep increased by 35.1% during the ozone exposure phase and a concomitant decrease of extracellular acetylcholine of 56.2% was observed during the light–dark phase.Conclusion: That surgical method employed using electroencephalography and intracerebral microdialysis allows the quantification of extracellular acetylcholine and simultaneously with patterns related to sleep. We propose that the decrease in paradoxical sleep is the behavioral expression of disruptions of cholinergic modulation and, that post-exposure effects observed in the hypothalamic medial preoptic area can be explained on the basis of the hypothalamic role in the sleep–wake cycle.

Key words: Acetylcholine, microdialysis, high-performance liquid chromatography, electroencephalography.

Cir Cir 2013;81:21-27.

introducción

La medicina del sueño requiere del conocimiento de la neu-robiología para establecer estrategias durante el tratamiento del trastorno del sueño, como el tipo de fármacos que deben ser utilizados después de una lesión cerebral.1,2 Se ha re-portado que la administración de fármacos antidepresivos a los pacientes con daño cerebral, se les reduce el sueño paradójico.3-5

Los estudios sobre los circuitos neuronales y la neuro-química del sueño, han mostrado que los sistemas neuro-químicos, como el colinérgico, participa en la vigilia y el sueño paradójico.6

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22 Cirugía y Cirujanos

Alfaro-Rodríguez A et al.

La determinación de los niveles basales de acetilcolina sigue siendo un desafío para los neuroquímicos, y las medi-ciones de rutina por lo general requieren la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa, como la neostig-mina.7 Se han desarrollado diferentes métodos simultáneos de cuantificación bioquímica y electroencefalográfica, den-tro de los cuales se encuentran actualmente la microdiálisis y la electroencefalografía. La técnica quirúrgica de micro-diálisis es un método que nos proporciona un instrumento de medición confiable y muy sensible para la medición de neurotransmisores a nivel intracerebral.8

Para cuantificar simultáneamente la actividad bioquími-ca y electroencefalográfica, se deben registrar las áreas re-lacionadas con los estados de vigilia. Se ha mostrado, que las estructuras encargadas del mantenimiento del sueño pa-radójico, se encuentran en el área de los núcleos tegmenta-les colinérgicos laterodorsal y pedúnculopontino.9 Por otro lado, se propone la hipótesis de la "interacción recíproca", en donde el tallo cerebral contiene dos poblaciones de neu-ronas; una población colinérgica, que es activa durante el sueño paradójico, a la cual se le llama "MOR-on", y otra población serotonérgica que es de tipo inhibitoria, y se le conoce como "MOR-off".9,10 También, se sabe que los me-canismos que contribuyen a la generación del sueño para-dójico se localizan en el área pontina del tallo cerebral.9,11 Se ha mostrado que las lesiones provocadas en los núcleos tegmental laterodorsal y tegmental pedunculopontino, re-ducen la ocurrencia de ondas pontogeniculooccipitales y el sueño paradógico.7

El área preóptica medial del hipotálamo juega un papel importante en la regulación de diferentes funciones fisio-lógicas, particularmente el control del sueño y la tempe-ratura cortical.12 Estas estructuras son innervadas por gran cantidad de proyecciones histaminérgicas13 y serotonérgi-cas14 provenientes principalmente del núcleo rafe dorsal. Además, el área preóptica medial del hipotálamo recibe aferencias de los núcleos colinérgicos del puente15 y es im-portante enfatizar su relación con los centros reguladores de los ritmos circádicos.

Se ha reportado que la lesión del área preóptica medial del hipotálamo, causa alteraciones en el sueño de ondas len-tas y en el sueño paradógico.16 También se ha demostrado que cuando se inyectan tanto el péptido muramil,17 carba-col,18 como la prostaglandina D2

12,19 y E220 dentro del área

preóptica medial del hipotálamo inducen tanto el sueño de ondas lentas como sueño paradójico, y que la estimulación de receptores colinérgicos en el área supraóptica medial afecta el sueño y la temperatura cortical.21

Los resultados obtenidos de los diferentes estudios sobre la generación del sueño paradógico fisiológico y colinér-gicamente inducido, es mediado por el subtipo M2 de los receptores muscarínicos, en las diversas áreas del cerebro

relacionadas con la inducción del sueño (en el sueño de ondas lentas y en el sueño paradójico)22,23 y puede ser blo-queado por una microinyección local de agonistas de los receptores muscarínicos como la atropina y la escopolami-na.22

La importancia de estudiar el área preóptica medial del hipotálamo se basa en la relación que mantiene con los nú-cleos supraquiasmáticos, estructura nerviosa encargada de la regulación temporal de algunas conductas circádicas, como el ciclo sueño-vigilia.24,25 En mamíferos, los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo funcionan como oscila-dores circádicos;26 la evidencia que apoya esta afirmación se basa en experimentos de lesión cerebrovascular,27 lesión con estimulación química, o lesión con estimulación eléc-trica del núcleos supraquiasmáticos.26

Evidencias experimentales, han mostrado que la expo-sición al ozono (O3) induce alteraciones funcionales del sistema nervioso central; como el ciclo sueño-vigilia. Sin embargo, aún no se han evaluado las posibles alteraciones observadas en el sueño paradógico de los animales expues-tos a diferentes concentraciones de O3, y la relación con los niveles cerebrales de acetilcolina.

En el presente trabajo realizamos una correlación bio-química y electroencefalográfica in vivo de la actividad del sueño con los niveles de acetilcolina mediante la técnica quirúrgica de microdiálisis, utilizando al O3 como un fac-tor de variabilidad tanto de los diferentes estados de vigilia así como de la concentración de acetilcolina extracelular de regiones intracerebrales específicas, como el área preóptica medial del hipotálamo, utilizando neostigmina como inhi-bidor específico de la colinesterasa.22,28

material y métodos

Se utilizaron 10 ratas macho de la cepa Wistar de 280 a 300 g, las cuales fueron anestesiadas con pentobarbital só-dico (50 mg/kg de peso) por la vía intraperitoneal (i.p.). Transcurridos 5 minutos de la inyección del fármaco se comprobó gradualmente el grado de sensibilidad al com-primir el último tercio de la cola de la rata, o puncionan-do los cojines plantares de las extremidades, hasta que la rata alcanzó el periodo de anestesia quirúrgica. Después de rasurar y lavar el área de incisión (hueso frontal al hueso occipital), las ratas fueron montadas al equipo estereotáxi-co (Stoelting Corp., Wood Dale, IL) y la temperatura cor-poral, fue monitoreada y regulada con el equipo para ratas CMA/150 (temperature controller). Posteriormente se apli-có solución antiséptica de yodo en el área de incisión y ésta se realizó con una hoja de bisturí del No. 15, para obtener de un solo corte cráneocaudal, una incisión en la piel de ~1.0 cm de longitud a nivel del hueso frontal, al hueso occi-

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Medición de acetilcolina y sueño

pital y una vez expuesto el cráneo, se marcó un punto sobre el cráneo de acuerdo a coordenadas preestablecidas para el área preóptica medial hipotalámica (posterior a bregma, AP = 8.6; lateral, L = 0.7; y dorso ventral, DV 2.0) según el atlas estereotáxico de Paxinos y Watson.29

Después de marcar sobre el cráneo las coordenadas, se realizó un trépano de ~ 0.07 mm de diámetro con una pieza de mano eléctrica (OSADA, XL-30W). Después del trepa-no, para la determinación de la actividad de la acetilcolina, a cada animal se le implantó una cánula guía de microdiálisis intracerebral (CMA/12, guide cannula) que se dirigió a las coordenadas preestablecidas (dorso ventral, DV = 2.0) con respecto a bregma (Figura 1). La guía de microdiálisis fue fijada al cráneo con acrílico dental. Además, las ratas fueron implantadas con un electrodo bipolar de acero inoxidable en la corteza sensoriomotora para el registro electroencefa-lográfico. Asimismo, se colocaron otros dos electrodos de acero inoxidable en los músculos del cuello, para registrar el electromiograma. Después, la incisión realizada fue su-turada con hilo no absorbible de nailon monofilamento de calibre 2/0 con aguja cuerpo estriado longitudinal (SC-26) de 26 mm de 3/8 de círculo punta reverso cortante. Cabe mencionar que durante la incisión y la sutura, se aplicó li-docaína al 10% (cada 100 g contiene 10 g de lidocaína base) con atomizador (cada pulsación de la válvula libera 10 mg). Finalmente se aplicó furazolidona con atomizador durante 7 días (cada 100 g contiene 7.5 g de furazolidona). Después de la intervención quirúrgica, las ratas se dejaron recuperar durante 7 días. Los animales tuvieron libre movimiento, li-bre acceso a comida y agua con un periodo de iluminación de 12:00-12:00, el cual se inicio a las 7:00 a.m. Después de un periodo de habituación a las condiciones arriba descri-tas, se realizaron los registros. Para el registro bioquímico

figura 1. Implantación de los electrodos mediante cirugía estereo-táxica

se les introdujo a las ratas una cánula CMA/11 (compatible con la guía implantada) que tiene una punta de membrana de 1 mm de longitud y 0.24 mm de diámetro para extraer el dializado, compuesto por líquido cefalorraquídeo artificial con 10-5 M de bromuro de neostigmina como inhibidor de la colinesterasa para evitar la degradación de la acetilcolina, según el método de Williams, et al.30 El muestreo de acetil-colina se realizó durante 48 horas.

El análisis de la acetilcolina se realizó por la técnica de microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución (HPLC; Alltech, Modelo: 626) con un detec-tor electroquímico coulométrico (ESA, Modelo: Coulo-chem III) y con un loop de 20 ml. Las muestras de los dializados fueron obtenidas en intervalos de 20 minutos en un colector de fracciones a 4°C (CMA 470, refrigerated fraction collector) y fueron inyectadas al sistema micro-diálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución para la determinación de acetilcolina. Para la cuantifica-ción de acetilcolina se utilizaron dos columnas conectadas en serie; una columna analítica polimérica, la cual separa colina y acetilcolina, en donde la retención es regulada por fuerza iónica, la segunda columna, con un reactor in-movilizador de enzima, se une al final de la primera co-lumna (columna analítica). La fase móvil que se utilizó, consistió de 6.06 g de tris base, 7.02 g de perclorato de sodio, 5 ml de solución de Kathon CG al 1% aforados con agua desionizada a un litro. Las condiciones de detección fueron las siguientes: celda analítica (ESA 5011A) con po-tenciales = 350 mV, 200 mV = E1 y E2 = -200 mV. Los picos fueron analizados por el programa EZCrom (versión 3.2.1) con un flujo de trabajo de 1.0 ml/min. Para deter-minar las concentraciones de acetilcolina, los cromatogra-mas de las muestras se interpolaron con cromatogramas de cinco muestras estándar con concentraciones conocidas de acetilcolina. Simultáneamente al análisis bioquímico se realizó el registro del electroencefalograma por medio de un polígrafo marca Nicolet-Viasys-VikingQuest, con el cual se registró durante 48 horas continuas. Para integrar los diferentes estados de vigilia se utilizó un dispositivo MFPE (mod. 110) (Figura 2).

Bajo anestesia general con pentobarbital (50 mg/kg de peso), las ratas se perfundieron por vía intraventricular con solución salina y buffer-formalina (pH 7.2) al 10%. Se diseca-ron los cerebros y se realizaron cortes coronales (11 µm) para su procesamiento por medio de la técnica de Klüver-Barrera para la confirmación histológica de la ubicación de la cá-nula.31

Los resultados obtenidos en el estudio poligráfico y en el estudio bioquímico, se analizaron por medio de la prue-ba de análisis de “t” de Student para grupos correlaciona-dos en donde la significancia estadística fue igual o menor de 0.05.

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24 Cirugía y Cirujanos

Alfaro-Rodríguez A et al.

resultados

En un corte cerebral coronal observado con un microscopio óptico se muestra que la punta de la cánula guía de micro-diálisis se encuentra en la parte superior del área preóptica medial del hipotálamo (n = 10), lo que prueba que la mem-brana semipermeable de la cánula dializó en el área preóp-tica medial del hipotálamo, como se ilustra en la figura 3. En cuanto a los patrones de sueño y los parámetros bio-químicos, se compararon entre los grupos de exposición a 24 horas de aire limpio frente a 24 horas de exposición a 0.5 ppm de O3. Se encontró una disminución significativa del 56.2% en la concentración total de acetilcolina extra-celular cuando los animales fueron expuestos a O3 en com-paración con el control (Figura 4). De la misma manera encontramos que el tiempo total de vigilia y sueño para-dójico diminuyó significativamente 27.9% y 54.2% res-pectivamente, cuando los animales fueron expuestos al O3, compensado con un aumento del 35.1% de sueño de ondas lentas durante las 24 horas de exposición a O3 (Figura 5). En relación a la estandarización de la técnica quirúrgica de microdiálisis, encontramos que la tasa de recuperación de

figura 2. Sistema in vivo utilizado para el registro simultáneo de los dializados y la electrofisiología.

figura 3. Fotomicrografía de un corte coronal que muestra la locali-zación histológica de la cánula de microdiálisis en el área preóptica medial, en las coordenadas: AP-8.6, L-0.7 y D.V 2.0. MPO: área preóptica medial; ac: comisura anterior; OX: quiasma óp-tico; 3V: tercer ventrículo.

figura 4. Efecto de la exposición al ozono (O3 a 0.5 ppm) sobre la concentración de la acetilcolina (ACh) dializados en el área preóptica medial de hipotálamo (MPO) (n = 10). Cada barra indica media ± S.E.M. Se utilizó la prueba “t” de Student, y se muestran las diferencias significativas (* p < 0.05) en compara-ción con el grupo control.

acetilcolina por la membrana de diálisis fue de 18.0 ± 2.3% en el área preóptica medial del hipotálamo, considerado como una variabilidad biológica normal del experimento de microdiálisis in vivo.7 La liberación de acetilcolina es mayor en la etapa de luz y menor en el periodo de oscuri-dad en condiciones control, pero bajo la exposición al O3 disminuye la liberación de acetilcolina tanto en el periodo de luz como en el de oscuridad. El sueño paradójico mostró aumento significativo durante el periodo de luz y disminu-ción en el periodo de oscuridad en el registro control, pero se mantuvo disminuido durante las 24 horas de exposición a O3. El sueño paradójico y la concentración de acetilcolina

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Medición de acetilcolina y sueño

figura 5. Se muestra cada parámetro del sueño en ratas expuestas a Ozono (0.5 ppm), en comparación al grupo control (n = 10). Las barras muestran la media ± S.E.M. SP: sueño paradójico; SOL: sueño de ondas lentas; VIG: vigilia. Los resultados se compararon estadísticamente mediante la prueba “t” de Student donde la signifi-cancia fue de * p < 0.05.

mostraron las diferencias más significativas, principalmen-te durante las fases de luz y oscuridad durante la exposición al O3 con respecto al control (Cuadro I).

discusión

El área preóptica medial del hipotálamo juega un papel im-portante en el control del sueño-vigilia.12 Esta estructura recibe aferencias de los núcleos colinérgicos pontinos.15 El sueño paradójico es promovido por neuronas de naturaleza colinérgica provenientes del puente.32

Se ha encontrado que el O3 atmosférico afecta el sistema nervioso central de los seres humanos33 y los síntomas re-portados son: fatiga, letargo y dolor de cabeza; que podrían ser consecuencia de las alteraciones del sueño como se ha reportado en animales expuestos al O3.

34 Nuestros resulta-dos demuestran que la exposición a O3 produce alteración del sueño, principalmente una reducción en el tiempo total del sueño paradógico y la alteración de la vigilia, así como un incremento en el sueño de ondas lentas. El electroence-falograma a 48 horas mostró alteración de la concentración de acetilcolina en la región preóptica del hipotálamo. El O3 fue empleado para interrumpir el ciclo de sueño-vigilia y se relacionan estos cambios con los trastornos concomitantes en la concentración de acetilcolina dializada del área preóp-tica medial del hipotálamo. Se observó un patrón circadiano de la concentración de acetilcolina en los dializados de área preóptica medial del hipotálamo y también, en el sueño pa-

radójico, en el sueño de ondas lentas y la vigilia de las ratas expuestas a aire filtrado.

Los resultados muestran, que el método de perfusión cerebral in vivo (microdiálisis), es una técnica quirúrgica que abre la posibilidad de muestrear sustancias del espacio extracelular de cualquier tejido del cerebro sin removerlo. Como se describió previamente, la cánula está constituída de una membrana de diálisis semipermeable, que presenta un sistema cerrado de perfusión cerebral y proporciona un lavado constante del tejido.35

La técnica de microdiálisis y el uso del sistema de micro-diálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución con detección electroquímica, proporcionan un método con sensibilidad elevada y la selectividad necesaria para detec-tar concentraciones muy bajas de monoaminas endógenas en el espacio cerebral extracelular.36 El método de micro-diálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución tiene un alto grado de versatilidad no encontrado en otros sistemas cromatográficos pues es un método rápido para el análisis contínuo, ya que permite analizar varias sustancias simultáneamente mientras el experimento está en proceso. Las condiciones experimentales más usadas en microdiáli-sis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución para la separación de monoaminas y sus metabolitos, son la fase reversa y la de intercambio iónico.

Para la obtención del dializado es necesario tener en cuenta la capacidad de la membrana de diálisis, para la transferencia de sustancias entre el fluído extracelular y el medio de perfusión, debido a que la permeabilidad de la misma varía de acuerdo a las dimensiones y peso molecular, además de existir un equilibrio definido por cambios netos de concentración. La recuperación es menor en condiciones in vitro que in vivo, ya que in vivo el tejido presenta cierta resistencia al soluto.37

En nuestros resultados histológicos observamos que durante la liberación de acetilcolina in vivo, la implan-tación intracerebral de la cánula induce cambios en los tejidos circunvecinos, daño a la barrera hematoencefáli-ca y disrupción en el metabolismo de la glucosa, el cual se revierte después de unos minutos u horas dependiendo del daño, además de gliosis con inflamación del tejido.38 Esta clase de daño es inevitable cuando se lleva a cabo un implante y se refleja en las altas concentraciones de mono-aminas medidas en el dializado extraído inmediatamente después de insertada la cánula, y hasta una hora después encontramos altas concentraciones de monoaminas en el dializado derivadas del daño que se produce en la implan-tación de la cánula.

Los resultados del presente estudio sugieren que la dis-minución en la fase de sueño paradógico, las alteraciones en la vigilia y en el sueño de ondas lentas, tienen una co-rrelación con la reducción en los niveles de acetilcolina del

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26 Cirugía y Cirujanos

Alfaro-Rodríguez A et al.

área preóptica del hipotálamo. Con base en lo anterior ob-servamos que la vigilia y el sueño paradójico, son los más susceptibles a los efectos nocivos del O3 causando altera-ciones del metabolismo colinérgico y presumiblemente por las alteraciones en la regulación del sueño de ondas lentas. Estos hallazgos proporcionan un marco útil para compren-der los transtornos del sueño y los efectos de algunas sus-tancias como el O3 en el sueño-vigilia y sus implicaciones neuroquímicas.

Conclusiones

El método descrito aquí proporciona una precisión sufi-ciente para los estudios neuroquímicos exploratorios que se centran en los niveles extracelulares de acetilcolina, además proporciona una estimación directa y fiable de los niveles de acetilcolina en cerebro por medio de los dia-lizados en el cerebro de la rata, y estos a su vez se co-rrelacionaron con los patrones de sueño en un modelo de alteración del sistema nervisoso central por medio de la exposición al O3.

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Cuadro i. Concentración de acetilcolina y parámetros del sueño (media ± SEM), registro de 24 horas control y 24 horas con exposición al Ozono (O3) (n = 10).

Control 0.5 ppm de O3

Luz Oscuridad Luz Oscuridad

ACh (pmol) 27.46 ± 4.4 20.09 ± 0.98a 9.81 ± 0.74a b 10.44 ± 1.04ab

VIG (min) 46.46 ± 2.45 24.02 ± 1.52a 15.70 ± 0.72 a b 12.00 ± 1.72abc

SOL (min) 391.00 ± 16.37 234.58 ± 14.35a 401.50 ± 10.87b 403.30 ± 18.11b

SP (min) 283.14 ± 16.07 464.70 ± 15.70a 302.80 ± 11.87b 304.60 ± 16.64b

ACh: acetilcolina; O3: ozono; VIG: vigilia; SOL: sueño de ondas lentas; SP: sueño paradójico. Para el análisis estadístico se aplicó la prueba de Friedman y se utilizó un nivel de probabilidad menor de 0.05. a Estadísticamente diferente con respecto a los datos de control de la luz.b Estadísticamente diferente con respecto a los datos de control de la oscuridad.c Estadísticamente diferente con respecto a los datos de la luz O3 0.5 ppm.

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 27

Medición de acetilcolina y sueño

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28 Cirugía y Cirujanos

La infusión de yohimbina induce cambios noradrenérgicos en ratas con daño cerebral motor

y facilita la recuperación funcional motoraRigoberto González-Piña,* Alfonso Alfaro-Rodríguez,** Antonio Bueno-Nava,*** Alberto Ávila-Luna,**

* Laboratorio de Neuroplasticidad ** Laboratorio de Neuroquímica *** Laboratorio de Cromatografía y Microdiálisis Instituto Nacional de Rehabilitación

Correspondencia:Dr. Rigoberto González Piña, Torre de Investigación, Instituto Nacional de Rehabilitación. Calz. México-Xochimilco 289 Col.: Arenal de Guadalupe Tlalpan. C.P. 14389. D.F. México. Tel.: (55) 59991000 ext. 19201, 19214 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 30-09-2011Aceptado para publicación: 09-08-2012

resumen

introducción: se ha propuesto que la noradrenalina es uno de los neurotransmisores que dirige la recuperación funcional después del daño cerebral. Se considera que son los receptores noradrenérgicos alfa-2 quienes juegan un papel importante para el restablecimiento de las funciones al modular el contenido de noradrenalina. Objetivo: estudiar el papel de los receptores alfa-2 sobre los contenidos totales de noradrenalina en el cerebelo y el puente de ratas con daño cortical motor inducido con hierro dextrano.material y métodos: se utilizaron 15 ratas Wistar asignadas a tres grupos: control (n = 5) con infusión intracortical de solución salina; lesionado (n = 5) con infusión intracortical de hierro dextrano e infusión intraventricular de solución salina, y lesionado + yohimbina (antagonista de receptores alfa-2) (n = 5) que recibieron hierro dextrano y una infusión intraventricular de yohimbina. La evaluación conductual motora se realizó mediante el paradigma de la barra de equilibrio. Tres días después de la cirugía, se extrajeron tanto los lados derecho e izquierdo del puente, y hemisferios cerebelares. Los tejidos se procesaron para el análisis de noradrenalina mediante cromatografía de líquidos de alta resolución. resultados: los animales administrados con yohimbina presentaron incremento de noradrenalina en el lado derecho del puente y disminución de ésta en el hemisferio derecho cerebelar, mientras que el déficit motor es menor que en los animales lesionados.Conclusión: el bloqueo de los receptores presinápticos alfa-2 dirige a un incremento de noradrenalina en el locus coeruleus que protege parcialmente de los efectos de la lesión cerebral.

Palabras clave: noradrenalina, lesión cortical, recuperación funcional.

abstract

introduction: It has been proposed that noradrenaline is one of the neurotransmitters involved in the functional recovery. In this sense, it has been proposed that the alpha-2 noradrenergic receptors play an important role in the functional reinstatement. Objective: the aim of this work was to study the role of the alpha-2 noradrenergic receptors on the noradrenaline contents in cerebellum and pons of rats iron-injured in the motor cortex.methods: Fifteen male Wistar rats were allocated in three groups: control (n = 5) with intracortical infusion of saline (0.9%), injured (n = 5) with intracortical infusion of dextran iron and intraventricular infusion of saline, and injured + yohimbine (alpha-2 receptor’s antagonist; n = 5) that received an intracortical infusion of dextran iron and also an intraventricular infusion of yohimbine. Motor behavior was assessed by means of the beam-walking paradigm. Three days after surgeries, the animals were sacrificed and the left and right sides of the pons and the cerebellar hemispheres were extracted. Tissues were prepared for noradrenaline analysis by means of high performance liquid chromatography.results: We observed that the yohimbine-treated animals had a noradrenaline increase in the right side of the pons and a decrease in the right cerebellar hemisphere. Conclusion: It is concluded that the blockage of the alpha-2 receptors leads to an increase of noradrenaline in the locus coeruleus, which retards the effects of the cerebral injury.

Key words: Noradrenaline, cortical injury, functional recovery.

Cir Cir 2013;81:28-32.

introducción

El daño cerebral significa un problema importante para la salud, pues quien lo padece sufre de graves consecuen-cias. De acuerdo a Goldstein,1 el déficit motor es una de las principales secuelas, que produce limitaciones impor-tantes para el funcionamiento de la persona en su cotidia-neidad. El daño cortical por ablación produce restricciones motoras similares a la hemiplejía.2,3 Según la definición de Farreras-Valenti y Rozman,4 ésta es la pérdida de la facultad para realizar movimientos dominados por la acción volun-taria, circunscrita en la mitad derecha o izquierda a partir

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Yohimbina en ratas con lesión cerebral

del plano corporal medio. Esta afectación también provoca secuelas en el área motora fina con la que se involucra el habla, y además se ven comprometidas las habilidades de comunicación.3

La lesión cortical motora ha sido replicada en el labo-ratorio con animales experimentales, en los que se ha ob-servado una recuperación espontánea. En consecuencia, el modelo es útil para estudiar los mecanismos que conllevan al proceso de recuperación funcional.5

Las investigaciones realizadas en animales sugieren que la recuperación después de una lesión focal puede ser mo-dulada por la administración de medicamentos de forma sistémica, éstos impactan sobre los neurotransmisores de forma específica y originan una nueva alternativa para mejorar las consecuencias originadas por un daño en hu-manos.1 Además, según Feeney et al.,6 la maduración de la lesión puede ser una oportunidad para intervenir y revertir la progresión de los procesos patológicos que dan lugar a la muerte neuronal.

En este sentido, se ha reportado que la noradrenalina es un neurotransmisor importante en la recuperación después del daño cerebral7 y que incluso está circunscrito a regiones es-pecíficas del cerebro, tales como el cerebelo y el puente.8 Ésta es una sustancia estimuladora de la función motora, en conse-cuencia, su déficit se relaciona con la reducción de la misma.8,9

El principal objetivo de cualquier tratamiento terapéu-tico es la promoción de la recuperación funcional, es por eso que la administración de noradrenalina, anfetaminas y precursores exógenos se pueden considerar opciones para lograr dicho objetivo en pacientes con daño cerebral mo-tor.10 Existe sólo un estudio donde la yohimbina fue uti-lizada en pacientes con daño cerebral, se encontró que ésta facilita la recuperación motora cuando se administra en dosis única después de un daño cortical unilateral.11 La yohimbina es un alcaloide abundante en la corteza del ár-bol Pausinystalia yohimbe y ha sido ampliamente utiliza-da como antihipertensivo, aunque también tiende a elevar la presión sanguínea durante el reposo, se ha identificado como antagonista de los receptores noradrenérgicos alfa-2;12 estos receptores regulan la liberación de noradrenalina en las terminales noradrenérgicas del sistema nervioso13 y su activación disminuye la liberación de noradrenalina en la terminal sináptica.14

El uso de otras substancias que aumentan la actividad del sistema noradrenérgico reduce en poco tiempo las li-mitaciones motoras originadas por el daño en animales ex-perimentales.6 Adicionalmente, cuando estos fármacos se administran en humanos, los movimientos voluntarios se restablecen en pacientes hemipléjicos.1,15 Todo esto sugiere la posibilidad de que los mecanismos básicos que dirigen la recuperación funcional sean similares tanto en la rata como en el humano.16

El objetivo de este trabajo fue estudiar los mecanismos noradrenérgicos y su sustrato anatómico, mediante la ad-ministración de un antagonista noradrenérgico presinápti-co, en la recuperación funcional motora después del daño cerebral inducido por hierro dextrano en ratas.

Como hipótesis, se esperaría entonces que la yohimbina bloquee a los receptores noradrenérgicos alfa-2, estimulan-do la liberación de noradrenalina y de esta manera, preven-drá de las secuelas del daño.

material y métodos

Se utilizaron 15 ratas macho de la cepa Wistar con un peso entre 350-400 g. Los animales se mantuvieron durante el experimento en cajas de acrílico, con una dieta comercial con pellets para roedores (Purina®) y agua purificada. Adi-cionalmente, tuvieron ciclos de luz / oscuridad de 12 horas respectivamente y una temperatura ambiente entre los 18 y 22°C. El manejo de las ratas se realizó de acuerdo a las especificaciones para la producción, cuidado y uso de ani-males de laboratorio.17 El trato prodigado se ajustó a los principios éticos de la investigación con animales, conte-nidos en el Anexo XV-A del mismo manual y que se han adoptado como normas internacionales.

Previo a la cirugía, los grupos fueron divididos de forma aleatoria para formar tres grupos de cinco animales cada uno. El primer grupo (control) recibió una infusión a nivel cortical de solución salina (con un flujo de 2 µl por minuto). El segundo, recibió una infusión a nivel cortical de hierro dextrano (Hydex® 60 µl / 1 ml de solución salina con un flujo de 2 µl por minuto) y a nivel ventricular sólo se le ad-ministró solución salina (con un flujo de 5 µl por minuto). El tercer grupo recibió una infusión cortical de hierro dex-trano (Hydex® 60 µl/ 1 ml de solución salina con un flujo de 2 µl por minuto) y una infusión intraventricular de yo-himbina (0.4 mg / ml de solución salina con un flujo de 5 µl por minuto). Antes de someter a las ratas a cirugía estereo-táxica, se entrenaron para pasar caminando sobre una barra de equilibrio de madera con el fin de evaluar la coordina-ción motora global, según el método descrito por Bueno Nava et al.,8 y se tomaron 4 registros basales. Al cuarto día de registro, se practicaron las cirugías correspondientes y se continuó con la evaluación motora por tres días, obteniendo siete sesiones conductuales en total.

Los procedimientos para la administración de sustan-cias se realizaron mediante cirugía estereotáxica para la cual se pesó a cada rata de investigación para determinar la dosis exacta de anestesia a utilizar (ketamina- xilacina 100 mg / kg – 5 mg/kg) ésta se colocó por la vía intrape-ritoneal y una vez anestesiadas se montaron en un aparato estereotáxico (Stoeling) colocando los lápices del equipo

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30 Cirugía y Cirujanos

González-Piña R et al.

en los orificios auriculares y los incisivos sobre el soporte diseñado para ello. El cráneo fue expuesto por medio de una incisión con bisturí sobre el cuero cabelludo. Se rea-lizó una trepanación (diámetro de 1 mm, aproximadamen-te) usando un taladro quirúrgico (XL-30W Osada Electric) sobre la corteza motora representativa del miembro pos-terior izquierdo, localizada en las siguientes coordenadas: anteroposterior 2 mm, lateral 2 mm y profundidad 1 mm con respecto a bregma según Hall y Lindholm.18 Para la administración de salina o yohimbina intraventricular se utilizaron las coordenadas: anteroposterior 0.8 mm, late-ral 1.5 mm y profundidad 3.5 mm con respecto a bregma, según el atlas estereotáxico de Paxinos y Watson.19 Poste-riormente, para la administración de las sustancias se in-sertaron por separado, tres agujas de calibre 28 acopladas a micromangueras (CMA, FEP TUBING, 10 µl / 10 cm). A su vez, estas mangueras se encontraban conectadas a jeringas Hamilton (1 ml) las cuales fueron colocadas en una bomba de microinfusión (CMA 400 Syringe Pump) calibrada a dis-tintos flujos según la sustancia a administrar. Al terminar, se suturó el cuero cabelludo con catgut 00 y se proporcionaron los cuidados postoperatorios necesarios. La figura 1 mues-tra una imagen de la preparación quirúrgica para el acceso al cerebro, con los lápices de acero colocados en los orifi-cios auriculares y los incisivos en la plataforma adecuada para ello. La rata se encuentra con el vientre sobre un col-chón térmico que regula la temperatura durante la cirugía. Se observa también una cánula sobre el cráneo, a través de la que se administran las sustancias para causar la lesión, solución salina o la yohimbina.

Después de 72 horas las ratas fueron sacrificadas, proce-dimiento que se realizó en este punto considerando que se ha descrito que el déficit motor alcanza su máximo en este tiempo después de realizada la lesión.8 Los cerebros fue-

ron extraídos y divididos en hemisferio izquierdo y derecho para después separarlos por estructuras, las cuales corres-pondieron a los hemisferios cerebelares derecho e izquierdo así como el puente derecho e izquierdo. Todas las muestras fueron colocadas en 1 ml de solución antioxidante compues-ta de 500 ml de agua 2.7 ml de ácido perclórico (HClO4) al 70% y 0.5 g de metabisulfito de sodio que después fueron maceradas en un sonicador ultrasónico (Ovni-Ruptor 250), centrifugadas a 15,000 rpm en una ultracentrífuga a 4°C durante 20 minutos y mantenidas en un ultracongelador a -70°C (REVCO, UltimaII) hasta el momento de su análisis por cromatografía.

El contenido de noradrenalina de cada muestra, se deter-minó por cromatografía de líquidos de alta resolución con detección electroquímica (HPLC-ED) de acuerdo al método descrito por González Piña et al.7

El análisis estadístico consistió en ANOVA simple para comparar las medias de los contenidos totales de noradre-nalina obtenidos de ambos hemisferios del cerebelo y de ambos lados del puente y una prueba pos Hoc de Tukey, ya que estos datos fueron obtenidos a partir de la interpolación de una curva de concentraciones conocidas en el HPLC-ED. Por otro lado, los resultados del análisis conductual se analizaron mediante la prueba no paramétrica de Krus-kal Wallis y un análisis pos hoc de U de Mann Whitney debido a la naturaleza ordinal de los datos. El nivel de pro-babilidad empleado fue de 0.05 para todos los casos.

resultados

Los niveles de noradrenalina hallados en los animales que recibieron el hierro dextrano se encontraron significativa-mente disminuidos en el lado izquierdo del puente, en com-paración con los hallados en el grupo control (p < 0.01). En el caso de las ratas tratadas con yohimbina, se descubrió in-cremento significativo de los niveles de noradrenalina en el lado derecho del puente (p < 0.01) y disminución en el lado izquierdo tanto en el puente como en el cerebelo (p < 0.01) Todos estos cambios fueron con respecto al grupo control, aunque el incremento observado en las ratas lesionadas ad-ministradas con yohimbina también fue significativo con respecto al grupo lesionado (Cuadros I y II).

Por otro lado, el estudio conductual mostró que los ani-males a los que se les administró la yohimbina presentaron un desarrollo lento de las secuelas del daño con respecto a los animales lesionados. Al final del estudio, todos los animales alcanzaron un grado similar de recuperación fun-cional (Figura 2). Se observó que las calificaciones fueron iguales en todos los animales y que al día 4, en el que se rea-lizaron las cirugías, cada grupo de ratas mostró diferentes tendencias. Se resalta que las ratas tratadas con yohimbina

figura 1. Fotografía de una rata Wistar que muestra el montaje ade-cuado sobre el aparato estereotáxico (ver texto para detalles).

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Yohimbina en ratas con lesión cerebral

presentan un déficit motor menor que el que se observa en las ratas lesionadas.

discusión

Los resultados obtenidos muestran un proceso de inhibición funcional noradrenérgica a nivel pontino y a nivel cerebe-lar, que se encuadra en la teoría de la diasquisis.15 En esta teoría, se plantea que las secuelas de la lesión son debidas a la inhibición metabólica de sitios alejados del área dañada, pero relacionados anatómicamente con estas. Se sabe que

las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus, locali-zado en el puente, proyectan hacia la corteza y que estas mismas neuronas también proyectan hacia el cerebelo.17,20 De esta forma, la disminución de noradrenalina en el lado izquierdo del puente observada en los animales lesionados puede ser explicada como una inhibición noradrenérgi-ca producida por la lesión cortical inducida por el hierro dextrano. Considerando que Feeney y Sutton11 describieron que la administración de yohimbina facilita la recuperación funcional después del daño, nuestros resultados muestran que la yohimbina induce incremento de noradrenalina en el lado derecho del puente aunque no del lado izquierdo, mostrando que la reacción pontina ante la lesión cortical es ipsilateral al daño. Sin embargo, hay que considerar que la yohimbina también actúa sobre el sistema dopaminérgico y serotonérgico, por lo que de ser el caso, entonces los recep-tores presinápticos alfa-2 no son los únicos involucrados en la recuperación funcional. Por otro lado, es posible que al momento en el que los eventos subyacentes a la lesión terminan, los niveles de noradrenalina se restablecen y se presenta la recuperación. Esto ya ha sido documentado por Bueno Nava et al.,8 que reportaron que el hierro puede favo-recer la formación de radicales libres en el tejido cerebral, lo que causa degeneración de fibras de la corteza con necro-sis (y posiblemente apoptosis, muerte celular genéticamen-te programada) es lo que causaría la disminución de nora-

figura 2. Resultados del análisis motor mediante el paradigma de la barra de equilibrio. No se muestran los errores estándar de la media para evitar la congestión de líneas en la gráfica. a. hierro significa-tivo con respecto a control; b. hierro y yohimbina significativos con respecto a control. Kruskall-Wallis y pos hoc U de Mann Whitney (p < 0.05).

Cuadro i.

Contenido total de noradrenalina en el puente (µM / g de tejido fresco)

Lado derecho Lado izquierdo

Control 137.73 ± 16.36 223.18 ± 13.64Hierro 149.09 ± 14.09 168.18 ± 20.45a

Yohimbina 198.64 ± 32.27a,b 155.91 ± 9.55a

Se muestran los contenidos de noradrenalina encontrados en las diferentes porciones del puente estudiadas. Los datos corresponden a la media ± error estándar de la media. Control, ratas a las que se les administró solución salina en la corteza motora. Hierro, ratas a las que se les administró 10 µl de una solución de hierro dextrano (60 µl/ml) en la corteza motora y solución salina intraventricular. Yohimbina, ratas a las que se les administró hierro dextrano en la corteza motora y yohimbina (0.4 mg) intraventricular. a. significativo con respecto a control, b. significativo con respecto a hierro. ANOVA y pos hoc Tukey (p < 0.05)

Cuadro ii.

Contenido total de noradrenalina en cerebelo (µM/g de tejido fresco)

Hemisferio derecho Hemisferio Izquierdo

Control 81.82 ± 11.36 83.64 ± 10.91Hierro 66.82 ± 5.91 74.55 ± 15.91Yohimbina 44.09 ± 3.64a,b 64.55 ± 9.09

Se muestran los contenidos de noradrenalina encontrados en los hemisferios cerebelares. Los datos corresponden a la media ± error estándar de la media. Control, ratas a las que se les administró solución salina en la corteza motora. Hierro, ratas a las que se les administró 10 µl de una solución de hierro dextrano (60 µl/ml) en la corteza motora y solución salina intraventricular. Yohimbina, ratas a las que se les administró hierro dextrano en la corteza motora y yohimbina (0.4 mg) intraventricular. a. significativo con respecto a control, b. significativo con respecto a hierro. ANOVA y pos Hoc Tukey (p < 0.05)

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32 Cirugía y Cirujanos

González-Piña R et al.

drenalina, ya que estos autores reportaron incremento de la peroxidación lípidica, indicador de la actividad de radicales libres, en el puente. Cuando estos niveles de peroxidación disminuyeron, los niveles de noradrenalina se restablecie-ron y esto se relacionó con la recuperación conductual del movimiento. Así, es importante continuar con el estudio de las secuelas del daño desde un punto de vista conductual, en el caso de la inyección de hierro dextrano, pues esta forma férrica es más estable, por lo que se espera que la genera-ción de radicales libres se puede sostener por más tiempo que en el caso de la inyección de hierro ferroso, que fue el utilizado en el trabajo descrito.

Conclusiones

Los mecanismos de recuperación deben estudiarse con pro-fundidad, pues en el caso del hombre, el hierro se puede liberar en el cerebro mediante la hemorragia subaracnoidea, ya que la hemoglobina lo contiene. Si bien entre la rata y el hombre hay millones de años de evolución, los procesos básicos de recuperación parecen ser muy similares, se ha reportado que la administración de anfetamina, un agonis-ta noradrenérgico, es capaz de inducir recuperación motora en la rata y también en el humano, corrigiendo incluso los problemas del habla en pacientes con daño cerebral motor.1

En este trabajo se demostró que la yohimbina, al ser un bloqueador de los receptores noradrenérgicos alfa-2, induce incremento de noradrenalina que protege a los animales de las secuelas del daño cerebral.

Estos resultados contribuyen en la búsqueda de estrate-gias farmacológicas para el tratamiento de la discapacidad motora provocada por daño cerebral tales como la hemiple-jía y otras discapacidades derivadas.

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 33

“Viabilidad del auto injerto de hueso parietal conservado en tejido adiposo. Informe preliminar

de un estudio experimental en ratas”Antonio Verduzco-Mendoza,* Jaime Leybón-Ibarra,* Juan Licona-Bonilla,*

Alfonso Alfaro-Rodríguez,** Emilio Arch-Tirado*

* Laboratorio de Bioacústica** Laboratorio de Neuroquímica Instituto Nacional de Rehabilitación.

Correspondencia:Dr. en C. Emilio Arch Tirado.Instituto Nacional de Rehabilitación. Av. México-Xochimilco Nº 289. Col.: Arenal de Guadalupe. Tlalpan C.P. 14389. Tel.: 5999 1000 ext. 19312. Correo electrónico: [email protected],

Recibido para publicación: 16-07-2012Aceptado para publicación: 13-09-2012

resumen

introducción: la craniectomía descompresiva, es una alternativa en los casos que presentan aumento de la presión intracraneal. Los autoinjertos de hueso son aceptados como un método de reconstrucción del cráneo. El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos macroscópicos y radiológicos del autotransplante de hueso parietal en la rata después de su conservación en tejido adiposo como reservorio.material y métodos: se utilizaron 20 ratas Wistar a las cuales se les practicó una craniectomía. Se formaron 4 grupos de estudio: grupo I, el colgajo de hueso permaneció en grasa por 14 días; grupo II, se mantuvo el colgajo por 21 días; en el grupo III, por 28 días y en el grupo IV por 35 días. Se les practico la eutanasia a los 70 días de haberse re-injertado.resultados: al extraer el colgajo de la grasa subcutánea, se apreció coloración blanquecina brillante y la presencia microvasculatura en 11 de los colgajos. Posteriormente a los 70 días de re-injertarse se observó que el 56.25% de los animales presentaron bordes adosados, reflejando cierto grado de consolidación, en el análisis radiológico el 31.25% de los casos mostró áreas de consolidación. Los animales del grupo II y III presentaron mayor cantidad de consolidación.Conclusiones: el colgajo óseo se mantuvo viable durante su permanencia en el tejido adiposo. El tejido fibroso y la neovasculatura son hallazgos que muestran el proceso adecuado de consolidación ósea. Es necesario el estudio histológico complementado con estudios de biomecánica, evaluación neurológica y bioacústica.

Palabras claves: modelos biomédicos, autotransplante, craniectomía, tejido adiposo.

abstract

introduction: Decompressive craniectomy is an alternative in cases where there is increased intracranial pressure. Bone autografts are accepted as a method of reconstruction of the skull. The aim of this paper is to describe the macroscopic and radiological findings of autologous parietal bone in rats after storage in adipose tissue as a reservoir.methods: We used 20 Wistar rats which underwent a craniectomy. 4 groups were formed: group I, the bone flap fat remained for 14 days, group II, the flap remained for 21 days, in group III, for 28 days and in group IV for 35 days. They were euthanized 70 days after reattached.results: When removing the flap of subcutaneous fat, a high bright whitish microvasculature and presence in 11 of the flaps. Following 70 days of re-injertarse was found that 56.25% of the animals presented terraced edges, reflecting some consolidation in the radiological analysis 31.25% of cases showed areas of consolidation. Animals in group II and III findings showed more consolidation.Conclusions: The bone flap remained viable during their stay in adipose tissue. Fibrous tissue and neovasculature were important findings that reflect the proper process of bone healing. You need the histological studies complemented biomechanics, neurological and bioacoustics.

Key words: Biomedical models, autologous, craniotomy, fat.

Cir Cir 2013;81:33-40.

introducción

Los accidentes cerebro vasculares son un grupo heterogé-neo de condiciones que ocasionan déficits neurológicos y que se caracterizan por presentar interrupción en el flujo sanguíneo cerebral con muerte o discapacidad. En el 2012, se reportó en Alemania una incidencia de 350 casos por cada 100,000 habitantes, España 141-220/100,000,1 en Ibero-América, la incidencia de traumatismo cráneo ence-fálico es de 200 a 400 por cada 100,000 habitantes, siendo

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34 Cirugía y Cirujanos

Verduzco-Mendoza A et al.

más frecuente en el sexo masculino.2 En México, el trau-matismo cráneo encefálico es la tercera causa de muerte, con una mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes.3 En los pacientes con traumatismo cráneo encefálico, el objetivo principal es mantener los parámetros fisiológicos dentro de los límites de normalidad: presión intracraneal por de-bajo de 20 mmHg, presión de perfusión cerebral entre 50 y 70 mmHg, normoxemia, normocapnia, normoglicemia y normotermia; si estos valores no se regulan, el siguien-te paso es la administración de diuréticos y barbitúricos, hiperventilación, hipotermia o craniectomía descompresi-va.4-7 El edema cerebral es un proceso fisiopatológico que se presenta cuando el encéfalo es sometido a algún tipo de le-sión, generalmente un traumatismo cráneo encefálico o un evento vascular cerebral. Además del daño tisular, el edema cerebral está asociado a aumento de la presión intracraneal, con pronóstico desfavorable si no existe intervención in-mediata y adecuada.8-10 La craniectomía descompresiva, es una alternativa terapéutica en pacientes con aumento sig-nificativo de la presión intracraneal que pone en riesgo la vida del individuo. Los principales factores para realizar craniectomía descompresiva son: contusión hemorrágica con formación de hematoma,11 infarto maligno de la arte-ria cerebral media,12 ruptura de aneurisma con hemorragia subaracnoidea.13

El pronóstico al realizar una craniectomía descompresi-va, es reservado, se reportan bajos índices de mortalidad en aquellos pacientes que fueron intervenidos durante las primeras 24 horas de ocurrida la lesión.14,15 Morgalla et al., señalan que la edad es uno de los criterios de exclusión más importantes y que los resultados favorables a largo plazo, justifican el uso de la craniectomía descompresiva.16 A nivel institucional, la instauración de protocolos clínicos para la craniectomía descompresiva en pacientes con daño cerebral severo, han tenido mejores resultados comparados con los tratamientos convencionales.17 Por el contrario, otros auto-res reportaron porcentajes de mortalidad de hasta 70% en pacientes con craniectomía descompresiva por trauma se-vero con sobrevida de 30%, y discapacidad severa.18 No hay resultados evidentes que apoyen la práctica de la craniecto-mía descompresiva como método de rutina; sin embargo, sigue siendo una opción cuando los tratamientos médicos no dan resultado, disminuyendo el riesgo de muerte y de secuelas.19 En algunos pacientes con craniectomía descom-presiva, el tiempo para re-injertar el colgajo óseo puede re-tardarse por diversas causas entre ellas, en el síndrome de Trephined o de hundimiento del colgajo óseo,20 por cuadros infecciosos21 y herniación.22

Diversos materiales y técnicas se han propuesto como sustitutos del colgajo óseo, entre ellos se incluyen: titanio,23 resinas acrílicas,24 polietileno,25 policarbonatos, políme-ros reforzados de fibras de carbón.26 Los auto-injertos de

costillas, cresta iliaca y del hueso craneano son aceptados como uno de los mejores métodos de reconstrucción del cráneo.27-29

Existen diversas técnicas para la conservación de los col-gajos óseos por ejemplo: Kakar et al.,30 sugieren que pue-den ser preservados en el tejido abdominal subcutáneo que proporciona factores osteoinductivos, tejido de granulación que minimiza la absorción del colgajo y es de bajo costo. Los colgajos pueden ser tratados con sustancias bacterici-das, esterilización con autoclave, con irradiación o some-tidos a congelación.31,32 El reservorio en grasa subcutánea abdominal es un método eficaz para la preservación de col-gajos, que además ofrece mejores resultados estéticos al ser re-implantados.33,34

El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos macroscópicos y radiológicos del autotransplante de hueso parietal en la rata, después de su conservación en tejido adi-poso como reservorio.

material y métodos

Animales y alojamiento

Para el estudio se utilizaron 20 ratas de la cepa Wistar ma-chos adultos, con peso promedio de 428.05 ± 33.12 gra-mos. Los animales fueron alojados en el bioterio tipo con-vencional del Instituto Nacional de Rehabilitación en jaulas de acrílico de 50 × 30 × 15 cm. Se mantuvieron con fotope-riodos de luz-obscuridad de 12 × 12 horas, la temperatura ambiente se mantuvo a 22 ± 2˚C, el porcentaje de humedad fue de 60% y recambios de aire cada hora. La alimentación fue proporcionada con nutricubos de Purina® y agua ad li-bitum. Los procedimientos realizados en los animales de laboratorio, se apegaron a los lineamientos para uso y cui-dado de los animales de experimentación, y como lo indica la Norma Oficial Mexicana NOM-062- ZOO-1999.

Técnica Quirúrgica

Los animales fueron anestesiados con hidrocloruro de xila-zina y clorhidrato de ketamina a dosis de 10 y 80 mg / kg, vía intraperitoneal. Se procedió a la asepsia y antisepsia so-bre el cráneo y en la región interescapular; posteriormente se realizó una incisión sobre el hueso parietal en la línea media, se disectaron los planos cutáneo y subcutáneo hasta visualizar el periostio.

La técnica para efectuar la craniectomía consistió en realizar un corte sobre el hueso parietal, con un mini ta-ladro Multipro DREMEL-3000, con velocidad variable

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Auto injerto de hueso parietal en la rata

(5,000 – 32,000 revoluciones por minuto) con eje flexible, y una fresa DREMEL del número 105 de 0.8 mm, se proce-dió a extraer un segmento rectangular de aproximadamen-te 5 por 4 mm (Ver Figura 1-A), el cual fue colocado en una caja de Petri con solución salina fisiológica; el cráneo fue suturado con nylon 3-0. Inmediatamente sobre el dorso del animal (entre las escápulas) se realizó una incisión de aproximadamente 1 cm, y se alojó el colgajo óseo inmerso en el tejido graso subcutáneo y se suturo la incisión.

Formación de grupos: se formaron 4 grupos de estudio, constituidos por 5 animales cada uno, en el grupo I, el col-gajo de hueso permaneció en grasa por 14 días; para el gru-po II, se mantuvo por 21 días; en el grupo III, se alojó por 28 días y en el grupo IV por 35 días. Una vez que se com-pletó el número de días que el injerto permaneció en grasa subcutánea, para cada grupo, se programaron los animales para una segunda cirugía, estos fueron anestesiados y pre-parados como se mencionó anteriormente. De esta manera se extrajo el colgajo de hueso que había sido colocado en la grasa subcutánea interescapular (Ver Figura 1-B) y fue re-injertado nuevamente en el cráneo de donde fue extraído; los bordes alrededor de la incisión fueron disectados y se retiró la formación de tejido cicatrizal, para evitar que el colgajo óseo se desplazara y quedara fuera de posición, se fijó utilizando un par de puntos con una sutura absorbible de poliglactina (Vicryl 5-0®) afrontando los bordes del perios-tio que habían sido retraídos, finalmente para suturar piel se utilizó sutura Nylon 3-0.

A continuación y conforme a cada grupo, los animales que cumplieron el plazo de 70 días de haberse colocado el colgajo óseo; se anestesiaron para realizarles disección fina alrededor de autoinjerto, y se tomaron fotografías para el análisis macroscópico. Previo a esto, se les efectuaron es-tudios de rayos X para verificar las descripciones image-nológicas. Finalmente a todos los animales se les practicó eutanasia de manera humanitaria, con sobredosis de aneste-sia (pentobarbital sódico).

resultados

Para el estudio se utilizaron 20 ratas; se presentó una mor-talidad del 20%, dos animales murieron al terminar el pro-cedimiento quirúrgico (craniectomía), debido a problemas respiratorios durante la recuperación de la anestesia y las otras dos, por hemorragia subaracnoidea y edema postqui-rúrgico.

Una vez que se realizó la remoción y extracción del col-gajo de hueso de la grasa subcutánea interescapular, se ana-lizaron sus características morfológicas macroscópicas. En todos los animales se pudo apreciar que el colgajo presentó coloración blanquecina brillante, se identificó la presencia

de neoformación de microvasculatura en 11 de los colgajos, (Ver figura 1-B) correspondientes a los que permanecieron inmersos en grasa por 21, 28 y 35 días; estos hallazgos re-velan que el tejido se mantuvo viable tras haber permane-cido inmerso en el tejido adiposo por varias semanas. La modificación de tonalidad a color ocre o amarillento, hubie-ra indicado una posible necrosis del colgajo óseo.

En cuanto a la estructura de las superficies interna y ex-terna de los colgajos, se pudo observar que estos conserva-ron una textura lisa, excepto en cuatro de los casos donde se apreció modificación de la superficie externa, luciendo un aspecto rugoso/poroso; de estos cuatro casos, en tres de ellos al realizar el análisis macroscópico se describieron bordes invaginados, lo cual parece indicar que existe una relación entre la presencia de una textura rugosa/porosa y una insuficiente consolidación ósea.

Al realizar la descripción macroscópica a los 70 días des-pués de la segunda intervención quirúrgica, se observó la formación de microvasculatura y de tejido fibroso sobre el injerto, en los bordes de incisión y en el tejido circundante en los 16 animales que sobrevivieron al estudio (Ver figu-ras 1 C y D). Se evaluaron neovascularización y formación de tejido fibroso, dada su importancia como parte de los procesos fisiológicos que corresponden a la primera etapa de restauración del tejido óseo Cuadro I.

Cuadro i. Evaluación de la neovasculatura, fibrosis y puntos de continuidad en el cráneo de la rata a los 70 días

Días en grasa Neovasculatura Fibrosis

Grupo I

14 días

Rata 1 + +Rata 2 + + +Rata 3 + + +Rata 4 + +

Grupo II

21 días

Rata 5 + + +Rata 6 + + + +Rata 7 + + + + + + + +Rata 8 + + + + + + +

Grupo III

28 días

Rata 9 + + + + + + +Rata 10 + + + +Rata 11 + + +Rata 12 + + + + + + +

Grupo IV

35 días

Rata 13 + + +Rata 14 + + + + +Rata 15 + + + +Rata 16 + +

Se observa en el cuadro que a mayor número de cruces, mayor la tendencia a la consolidación ósea, dado que la neovascularización y la fibrosis son parte fundamental de este proceso. Una cruz indica que esa variable se observó en un punto alrededor del autoinjerto, cuatro cruces indica que esa variable se observó en los cuatro puntos alrededor del autoinjerto.

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Verduzco-Mendoza A et al.

El análisis de los bordes de línea de fractura es una de las características macroscópicas cualitativas más importantes, que se considera en nuestro estudio para determinar si ocu-rrió o no la unión entre el cráneo y el colgajo, lo que se denomina proceso de consolidación ósea. De esta manera los bordes de la línea de fractura se describieron como in-vaginantes, cuando se mantiene la pérdida de la continuidad entre los bordes del autoinjerto y del cráneo, macroscópica-mente se observa como una depresión o un surco en el teji-do, (figura 2-A) lo cual indica que no existe una adecuada consolidación o unión entre los huesos. Se denominó línea de fractura con bordes adosados, cuando se observó conti-nuidad del tejido proporcionada principalmente por tejido fibroso, y por componentes inorgánicos del hueso (figu-ra 2-B). En el Cuadro II se observa que 9 de los 16 animales

presentaron en la descripción macroscópica líneas de frac-tura con bordes adosados, lo que indica que el 56.25% de los animales cursaba con un proceso de consolidación ósea.

En los estudios radiológicos se analizaron los bordes de fractura de la proyección ventral, se valoró el área entre los bordes de fractura y el colgajo óseo, y se describió en cada imagen la presencia de áreas radiopacas o radiolúci-das. Se puede observar en la figura 2 C y E el contorno del colgajo óseo, representado por áreas radiolúcidas, las imá-genes correspondientes a este patrón, representan zonas de no consolidación ósea, y el número de casos en el estudio con imágenes radiolúcidas fue de 11, lo que representa el 68.75%; mientras que los hallazgos con patrón de imagen radiopaca (figura 2 D) que corresponden a consolidación ósea se observo en 5 casos, 31.25%. Los resultados señalan

figura 1. Proceso de craniectomía hasta la integración óseaA. Excéresis del colgajo óseo parietal; B. Obtención de injerto de tejido graso; C. Neovasculatura en el sitio donde se reimplantó el colgajo; D. Formación de tejido fibroso y neovasculatura alrededor del autoinjerto.

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Auto injerto de hueso parietal en la rata

porcentajes bajos: 56.25% y 31.25% en la descripción ma-croscópica y descripción imagenológica respectivamente, que indican cierto grado de consolidación ósea.

Es evidente la nula capacidad para establecer algún tipo de consolidación en los animales que permaneció el colgajo por 14 días (Grupo I), es posible que se deba al reciente desgaste y al grado de fricción que sufrió el hueso durante la craniectomía. Sin embargo se percibe una tendencia en los grupos II (21 días), y grupo III (28 días) para presen-tar mayor número de hallazgos que indiquen una posible consolidación ósea. Cabe señalar que aunque la descripción radiológica suele basarse en un método cualitativo, esta es una herramienta más objetiva que la descripción macroscó-pica para este tipo de estudios.

discusión

Para algunos autores es controversial la craniectomía des-compresiva,18,19 y sin embargo, es una alternativa en el tra-tamiento de la hipertensión intracraneal. Para sustituir el segmento de hueso craneano que fue extraído y que no fue

posible su reincorporación se han propuesto el uso de próte-sis construidas por diferentes tipos de biomateriales,23-25 los cuales pueden ser metálicos, polímeros, cerámicos y cada uno de ellos, tiene ventajas y desventajas que sin embargo, el autoinjerto de hueso craneano es una opción idónea para restaurar el defecto óseo tras la craniectomía, ya que reduce costos, genera mínima respuesta inmunológica y proporcio-na mejores resultados estéticos.33,34

Aunque existen trabajos en la bibliografía que describen el uso del autoinjerto de colgajo óseo en humanos,33,34 no hay ninguna referencia bibliográfica en la que se proponga a la rata como modelo biomédico quirúrgico experimental, para el seguimiento del colgajo óseo inmerso en grasa sub-cutánea y su posterior autotransplante.

Wong y Rabie demostraron que la osificación intra-membranosa tiene mayores ventajas sobre la endocondral, al injertar y evaluar hueso intramembranoso en el cráneo, este procedimiento quirúrgico es una alternativa cuando por alguna causa hay pérdida del tejido óseo de la cavidad oral y debe remplazarse, así como en la remodelación de defectos craneales.35 Por ejemplo Zimmermann36 describe

Cuadro ii. Descripción de los hallazgos macroscópicos y radiológicos a los 70 días del re-injerto en los grupos de estudio.

Días engrasa

Hallazgosmacroscópicos

de los bordes de línea de fractura

Suma de hallazgos macroscópicos

por grupo que revelanconsolidación ósea

Hallazgos radiológicosde los bordes delínea de fractura

Suma de hallazgosradiológicos por grupo que

revelan consolidaciónósea

Grupo I

14 días

Rata 1 Invaginante

0

No integración

0Rata 2 Invaginante No integraciónRata 3 Invaginante No integraciónRata 4 Invaginante No integración

Grupo II

21 días

Rata 5 Adosante

4

Si integración

2Rata 6 Adosante No integraciónRata 7 Adosante Si integraciónRata 8 Adosante No integración

Grupo III

28 días

Rata 9 Adosante

3

Si integración

2Rata 10 Invaginante No integraciónRata 11 Adosante No integraciónRata 12 Adosante Si integración

Grupo IV

35 días

Rata 13 Invaginante

2

No integración

1Rata 14 Adosante Si integraciónRata 15 Adosante No integraciónRata 16 Invaginante No integración

Total 9 5

Se observa en los grupos II y III, que existe una mayor tendencia a la consolidación ósea, según los hallazgos radiológicos y macroscópicos.

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Verduzco-Mendoza A et al.

el comportamiento de: osteoblastos, osteocitos y la matriz inorgánica en el proceso de osificación intramembranosa del cráneo de ratas de 21 días. Simmons37 detalla el proceso de cicatrización en las fracturas, indicando los eventos ce-lulares correspondientes a cada etapa, desde la fibrogénesis hasta la mineralización; para Hiltunen et al.,38 en su modelo de fractura de tibia en ratón, la angiogénesis y la síntesis de materia orgánica son punto crucial en la reparación del hue-so. Landry et al.,39 publicaron la respuesta ósea en ratas con fractura de tibia, y señalan que el primer día se identifican células inflamatorias; el tercer día, osteoblastos y material osteoide; el quinto día, proliferación de tejido de granula-ción; el séptimo día, formación del callo blando; el día ca-torce, tejido fibroso en el callo; y el día veintiuno, hueso

nuevo en la superficie cortical. Al igual que Simmons37 y Hiltunen et al.,38 coincidimos que la fibrogénesis y neovas-cularización, son eventos trascendentales para la reparación del tejido óseo, así lo muestra el cuadro I, donde se puede observar que las ratas con mayor cantidad de cruces corres-ponden a los grupos II y III, en estos animales se pudo apre-ciar mayor cantidad de microvasculatura y tejido fibroso.

Los resultados indican que el colgajo óseo permaneció por un máximo de 35 días, inmerso en tejido adiposo sin perder sus características morfológicas macroscópicas, mantuvo el color blanquecino en todos los casos, por lo que se consideró un tejido viable; su textura se modificó de liso a poroso en cuatro casos, debido seguramente a la perdida de matriz inorgánica ósea un proceso de desmineralización.

figura 2. Posición de los bordes de fractura y proyecciones radiográficasA. Pérdida de la continuidad del tejido, no hay una fusión completa entre el colgajo y el cráneo; B. Bordes adosados, indica una integración considerable; C. Proyección ventral, se observan líneas radiolúcidas entre el colgajo y el cráneo, no hay integración; D. Se observan ciertos puntos de consolidación; E. Proyección lateral, se identifica la separación entre el colgajo y el cráneo de la rata.

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Auto injerto de hueso parietal en la rata

Dentro de los hallazgos más importantes en el análisis ma-croscópico realizado a los 70 días, previo a la eutanasia, se describió la presencia de neovasculatura y tejido fibroso, ambos mecanismos fisiológicos corresponden al proceso inicial de consolidación ósea, por lo tanto consideramos que en todos los casos este proceso se encontraba activo. A pesar de lo mencionado anteriormente, los resultados con respecto a los bordes adosados indican un porcentaje de po-sible integración ósea del 56.25%. Llama la atención que en el grupo I, no se identificó ningún hallazgo macroscópico ni imagenológico que indicara algún proceso de reparación ósea. Consideramos que el proceso de consolidación pudo haberse modificado por el considerable desgaste y pérdida de hueso al momento de realizar los cortes, a pesar de que se utilizó la broca del más pequeño calibre.

Cabe señalar, que es necesaria la realización de un es-tudio donde se considere la interacción bioquímica de los tejidos óseo y adiposo, ya que la conservación del colgajo óseo se debe seguramente al aporte de factores hormonales, enzimáticos, tróficos e inmunológicos, entre otros, propor-cionados por las células del tejido adiposo. También son indispensables el análisis histológico para conocer la acti-vidad celular y los procesos de osteogénesis involucrados; el estudio de la colágena, que es un componente orgánico necesario para el funcionamiento del hueso; el de la matriz inorgánica para la función y restauración del tejido óseo.

Debido a que este es un estudio preliminar, se realizará en otra fase del trabajo la evaluación histológica del injerto, para tener más elementos de juicio que responden varias preguntas y algunas son: ¿Cuánto es el tiempo máximo de permanencia de un colgajo óseo en grasa, y que este se mantenga viable?, ¿que factores proporciona el tejido graso al hueso para su sobrevivencia?, ¿Cuánto tiempo tarda en consolidar el reinjerto, y como se lleva a cabo el proceso de consolidación ósea tras la práctica de una craniectomía experimental?

Desde el punto de vista bioético, y considerando de acuerdo a Cuesta y Sánchez40 respecto al principio de las 3 “R” (reducción, reemplazo y refinamiento) propuesto por Russell y Burch. Consideramos un número mínimo de 20 animales (N = 20) dado que los animales fueron interve-nidos quirúrgicamente en dos ocasiones, y una tercera dosis anestésica para la técnica de rayos X antes de la eutanasia.

Conclusiones

El colgajo óseo se mantuvo viable durante su permanencia en el tejido adiposo, dada la descripción de sus caracterís-ticas morfológicas macroscópicas (color y textura) al ser extraído de la grasa subcutánea. El análisis macroscópico de los bordes de la línea de fractura refleja que en el 56.25%

de animales, se pudo percibir la unión entre los bordes del autoinjerto y el cráneo y en el análisis radiológico solo el 31.25% presento proceso de consolidación. En los grupos II y III se identificaron más datos sugestivos de consolidación tanto macroscópica como radiológica; mientras que en el grupo I no se observaron respuestas favorables al proceso de consolidación ósea.

Dados los resultados es necesario continuar con esta línea de investigación para complementarlo con estudios histológicos, de biomecánica del hueso y estudios de eva-luación neurológica y bioacústico en la rata.

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 41

Estudio bacteriológico de la cavidad oral de personas de origen Mexicano para

determinar agentes causales de infecciones por mordedura humana en la mano

Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán,* Alejandro Espinosa-Gutiérrez,* María Antonia Guzmán-Murillo**

* Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. Instituto Nacional de Rehabilitación.

** Centro de Investigaciones Biológicas del Noroeste (CIBNOR)

Correspondencia: Alejandro Espinosa Gutiérrez Instituto Nacional de Rehabilitación. Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. 7mo. Piso. Calzada. México Xochimilco No. 289 Arenal de Guadalupe, Xochimilco, C.P. 14389 Tel.: 59991000, ext 12802 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 07-02-12Aceptado para publicación: 02-07-12

resumen

introducción: las infecciones de mano secundarias a mordedura de humano, suelen dejar secuelas graves en el funcionamiento de la mano, son causadas por diferentes grupos bacterianos reportados en la bibliografía. La mayoría de los estudios bacteriológicos, se realizaron a personas de origen o ascendencia anglosajona y en base a los hallazgos obtenidos, se proporcionó tratamiento a pacientes de diferentes orígenes lo que pudiera no siempre ser lo más efectivo. materiales y métodos: descriptivo, estratificado interno a una población de 17 pacientes, se aislaron muestras de cavidad oral y placa dental para identificar especies bacterianas y definir el posible tratamiento de acuerdo a las especies identificadas. resultados: se aislaron microorganismos Gram (+) y Gram (-) pertenecientes a la flora normal de cavidad oral y placa dental en todos los casos estudiados, presentándose una variabilidad del número de microorganismos de acuerdo a la edad de las personas mas no al sexo. El grupo de las bacterias Gram (+) aisladas, presentaron sensibilidad a eritromicina, cloranfenicol y ciprofloxacino. En el grupo de los Gram (+) a kanamicina, amoxicilina + ácido clavulánico, ciprofloxacino y norfloxacino; E. Corrodens presento sensibilidad al grupo de quinolonas como: ciprofloxacino, norfloxacino, cefoperazone sulbactam y ceftriaxona; Pseudomona sp presentó sensibilidad a: polimixina B y vancomicina. Conclusiones: las especies bacterianas que se encuentran comúnmente en la flora normal de la cavidad oral y la placa dental, pueden ser patógenos potenciales en una lesión de mano en donde encuentren las condiciones adecuadas para su desarrollo.

Palabras clave: infecciones, mordedura, mano, bacteriología.

abstract

introduction: Hand infections secondary to humans bite, often leaving serious consequences on the functioning of the hand. Such infections are caused by different bacteria. Most bacteriological studies have been made to people of Anglo-Saxon origin or descent, and based on these findings; provide treatment to patients of different origins which may not always be as effective. methods: Descriptive, internal stratified 17 patients were isolated samples of oral cavity and dental plaque bacterial species to identify and define the possible treatment according to the species identified. results: Microorganisms were isolated Gram (+) and Gram (-) belonging to the normal flora of the oral cavity and dental plaque in all the cases studied, presenting a variable number of microorganisms according to age but not by sex. The group of Gram-positive bacteria isolated showed sensitivity to: erythromycin, chloramphenicol and ciprofloxacin. In the group of Gram negative: kanamycin, amoxicillin + clavulanic acid, ciprofloxacin and norfloxacin, E. Corrodens sensitive to the group of quinolones as ciprofloxacin, norfloxacin as well as ceftriaxone and cefoperazone sulbactam. Conclusions: The bacterial species that are commonly found in normal flora of the oral cavity and dental plaque may be potential pathogens in a hand injury where to find the appropriate conditions for their development.

Key words: Infection, bite, hand, bacteriology.

Cir Cir 2013;81:41-47.

introducción

La incidencia de infección de mano secundaria a mordedura de humano ocupa el tercer lugar y está por debajo de las mordeduras producidas por perros y gatos.1,2 Sin embargo, las heridas en mano provocadas por mordedura de humano, pocas veces son reconocidas como una lesión potencialmen-te seria, tanto por parte del paciente como por quien presta la atención primaria. Así pues, la falta de interés en la aten-ción primaria, retrasa el tratamiento y pueden presentarse complicaciones que eventualmente podrían comprometer el funcionamiento de la mano. Las complicaciones pueden ser

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Cañedo-Guzmán CB et al.

desencadenadas por la presencia de microorganismos pro-venientes de la cavidad bucal, que al entrar en contacto con la herida producida por la mordedura de humano, pueden provocar infecciones en tejido blando, tendones, hueso y articulaciones, que en ocasiones tienen serias secuelas en cuanto a la función de la mano.1-3

Los mecanismos causantes de lesión en mano son de di-ferentes tipos y van desde las lesiones producidas al cortar-se las uñas, al chupar las heridas de los dedos, y aquellas generadas a consecuencia de una amputación traumática debida a una mordedura en la falange distal de la articula-ción interfalángica distal; así mismo, las lesiones por mor-dedura de espesor total en varias zonas de la mano (siendo la más frecuente pero, la menos infecciosa); hasta la que se produce cuando se golpea la boca de otra persona con el puño cerrado, conocida como “lesión por puñetazo” en la cual las zonas lesionadas más frecuentes son alrededor del tercer y cuarto metacarpianos. A esta lesión, es la que con mayor frecuencia se le asocia con las complicaciones pre-sentes en la mano.1,3,4 Las “lesiones por puñetazo”, tienen el aspecto de heridas inocuas en el dorso de la mano, alrede-dor de la articulación metacarpofalángica. Sin embargo, la zona que rodea la articulación puede ser atravesada por un diente, penetrando la piel y las estructuras más profundas. La lesión, se acompaña de dolor, tumefacción, eritema, y en ocasiones drenaje con síntomas constitutivos.1-3

Estudios realizados a pacientes con lesiones por puñeta-zo, describen que el 75% de los casos presentan lesiones en las capas de tejido profundo incluyendo tendón, cápsula y hueso; en el 67% de los casos la alteración es a nivel de la cápsula articular. Como consecuencia a este tipo de lesión se pueden presentar complicaciones que van desde: dolor, rigidez, osteomielitis, artritis y tendosinovitis del flexor séptica en las que en los casos graves es necesario reali-zar amputación o artroplastias de resección, síndrome de choque séptico e incluso la muerte del paciente, cuando el tratamiento no es oportuno.1-3

Las lesiones de mano por trauma directo pueden pre-sentar infección por lo que es importante realizar un estu-dio microbiológico de la lesión, para definir el tratamiento apropiado a las cepas microbianas aisladas en base a su sen-sibilidad y resistencia a los antibióticos.

En la década de los 30’s se identificó al Staphylococcus en lesiones de mano y posteriormente se reportó que el microorganismo responsable de las infecciones purulentas de la mano eran el Staphylococcus aureus, seguido de las bacterias Gram (+) como Streptococco alpha-hemolítico, Streptococo beta-hemolítico del grupo A, cepas de Sta-phylococcus epidermidis, y especies de Corynebacterium y Eikenella Corrodens. También, se han encontrado bacte-rias anaerobias del tipo Bacteroide con predominio del B. melaninogenicus Subs. Intermedius y Actinomicetos, de la

que se identificó la especie israeli en muestras tomadas de lesiones infectadas de metacarpiano por golpe de puño, y en algunos casos puede complicarse con osteomielitis del quinto metacarpiano en el que se cree que su presencia posiblemente se deba a que el cartílago hialino avascular que cubre la cabeza metacarpiana, y provee de un medio anaerobio propicio para que Actinomiceto israeli se desa-rrolle.5-9

Talan et al.,10 señalan la presencia de una combinación de bacterias aerobias y anaerobias, siendo las más frecuentes las bacterias del tipo aeróbico como los Streptococcus, en donde el S. anginosus es el más común, seguido del Sta-phylococcus, predominando el Staphilococcus aureus y la Eikenella Corrodens; mientras que del tipo anaerobico encontraron que la Prevotella, Fusobacterium y Veillonella fueron los más comunes y que eventualmente se logra aislar a especies de Candida, sobre todo en lesiones de mordedu-ras ocluidas.

Siegel11 menciona que en lesiones graves no solo de mano, sino también de otras regiones del cuerpo, se encuen-tran bacterias de la flora normal de la cavidad oral, y que esto puede ser secundario a que el paciente haya mantenido contacto directo con residuos de la boca, como es el caso encontrado de osteomielitis de metatarsiano posterior a le-sión punzante en pie izquierdo, una lesión provocada por un palillo de dientes, en donde se aisló Eikenella Corrodens como agente causante; esta bacteria es difícil de identificar en estudios microbiológicos de rutina (por requerir condi-ciones especiales para su desarrollo in vitro); por lo que in-vestigaciones sobre la búsqueda especifica de esta bacteria en lesiones de mano por mordedura de humano, sugieren que a la par se deben de realizar pruebas de respuesta in-munológica (ELISA), o pruebas como reacción en cadena de polimerasa y sondas de ADN para identificar de manera precisa a Eikenella corrodens.12 Además, de que para su ais-lamiento se requiere de muestras periodontales, o bien de la placa profunda subgingival que son los sitios en donde puede alojarse y desarrollarse la bacteria debido a que ne-cesita de factores como: temperatura y pH apropiados, para adherirse a células epiteliales de la boca.13

Estudios microbiológicos realizados en lesiones se ha identificado bacterias propias de la cavidad bucal y faríngea de personas sanas; por lo que de manera general se consi-dera importante que al presentarse al servicio médico para recibir atención primaria, los pacientes sean tratados con antibióticos de amplio espectro, debido a la gran variedad de flora bacteriana presente en la cavidad oral. Sin embar-go, es necesario realizar estudios microbiológicos siempre y cuando el paciente no haya recibido tratamiento con anti-bióticos 72 horas previas a la toma de muestra. En lesiones de mano por mordedura es necesario vigilar las manifes-taciones de: fiebre, abscesos, linfagitis, eritema mayor de

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Bacteriología, mordedura, mano

3 cm del borde de la herida y que el número de células blan-cas periféricas sea mayor a 12,000 cél/mm3.

Los especímenes microbiológicos se obtienen de acuer-do al tipo de lesión y estas pueden ser: por aspiración con aguja estéril de los abscesos; con hisopos por medio de fro-tación de las heridas abiertas y la muestra de heridas pro-fundas se toma insertando un mini hisopo posterior a que se limpie la piel circundante con alcohol o con solución de anodiné. De estas muestras se procederá a aislar las bacte-rias responsables de la infección, así como realizar prue-bas de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos para definir el tratamiento preciso; ya que estudios in vitro han reportado, que bacterias aisladas presentan susceptibilidad a una gama de compuestos tales como: lincomicina, cloran-fenicol, meticilina y eritomicina,7 hasta amoxicilina- ácido clavulanico y moxifloxacino.10 Y la mezcla de antibióticos entre los que se describen: cefazolina + penicilina; clinda-micina + ciprofloxacino; amoxicilina con ácido clavulá-nico.4 También recomiendan antibióticos derivados de las quinolonas como primera opción y antibióticos que en su estructura tengan grupos PENEM para usarse como segun-da opción en el tratamiento.12-14 Por otro lado, en los estu-dios de resistencia bacteriana a los antibióticos mencionan que el grupo de las Gram (+) son resistentes a la penicilina y las bacterias Gram(-) a la estreptomicina7 y hay quienes por su parte, reportan una alta resistencia de Eikenella Co-rrodens a: clindamicina, metronidazol, cefalotina, vanco-micina y cefuroxima.12,13

Cabe mencionar, que en su mayoría los estudios sobre el tratamiento de lesiones de mano por mordedura de huma-no, han sido realizados a personas de origen o descendencia anglosajona, lo que podría diferir en cuanto a la flora bac-teriana comúnmente encontrada en otro origen. Por ello, en el presente trabajo nos planteamos el objetivo de realizar un estudio bacteriológico de cavidad oral a un grupo de per-sonas de origen Mexicano para conocer: los componentes bacterianos presentes, la susceptibilidad, y resistencia que tengan estas bacteria a los antibióticos para decidir el es-quema profiláctico de tratamiento para las infecciones de mano secundarias a mordedura de humano.

materiales y métodos

Se realizó un estudio abierto, trasversal, descriptivo de es-tratificación interna. Criterios de inclusión se consideraron: personas mayores de 15 años de edad, de ambos sexos. Criterios de exclusión: personas que presentaran datos de infección aguda de cavidad oral, que refirieran infecciones previas de cavidad oral, con lesiones bucales; que estu-vieran recibiendo algún tratamiento con antibióticos, que presentaran implantes dentales y aquellas personas inmu-

nosuprimidas. Se eliminaron las muestras que fueron toma-das incorrectamente, así como las que presentaron alguna contaminación.

Se integró una muestra de 17 personas, 7 hombres y 10 mujeres. El rango de edad de 18 a 50 años, creándose cua-tro grupos como se describe a continuación: grupo 1 (18 a 25 años), grupo 2 (26 a 33 años), grupo 3 (34 a 41 años), y grupo 4 (42 años en adelante).

La población estudiada se agrupo por edades y sexo para determinar si estos parámetros influyen en las especies bac-terianas presente en la cavidad oral.

En el laboratorio clínico Dipromich, se tomaron mues-tras con hisopos por frotación de la mucosa de cavidad oral y mediante raspado con lancetas de la placa dental. Las muestras colectadas, fueron colocadas en un medio de transporte [caldo Agar infusión cerebro corazón (BHI)], adicionado con un agente reductor (di-tiotreitol) para ayu-dar a la preservación de los anaeróbicos. Directamente de las muestras colectadas, se hicieron tinciones de Gram y cuantificaciones bacterianas, posteriormente, se realizaron cultivos microbiológicos en medios específicos para el de-sarrollo de bacterias aerobias y anaerobias. Regularmente la cavidad oral y la placa dental, contienen gran variedad de especies bacterianas (aerobias, facultativas y estrictamente anaerobias) por lo que se considero el uso de medios de cul-tivo que abarcaran a estos grupos. Las condiciones de creci-miento bacteriológico fueron: temperatura de 37° C ± 1° C, en presencia y ausencia de bióxido de carbono, según los grupos bacterianos estudiados.

La identificación de bacterias se realizo usando el siste-ma de kits API 20E (bioMerieux) de pruebas bioquímicas, de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Se llevó a cabo la prueba de sensibilidad por medio de Sensi-Disc Becton Dickinson. and Company BBL™ a los siguientes antibióticos: penicilina G, amoxicilina + ácido clavula-nico, lincomicina, ceftriaxona, eritromicina, ampicilina, gentamicina, cefoperazone sulbactam, cicloprofloxacina, vancomicina, kanamicina, cefalotina y norfloxacino. Los antibióticos probados fueron elegidos por ser susceptibles a los patógenos, que con mayor frecuencia han sido aislados de lesiones de mano.

La sensibilidad se determinó a través de sensidiscos en la superficie de las placas de cultivo e incubándolas por 18 horas a 37° C, leyéndose posteriormente los halos de inhibición de crecimiento bacteriano de acuerdo a las técni-cas estándares, reportándose como cepas sensibles o resis-tentes a los antibióticos probados de acuerdo a la presencia o ausencia de inhibición de desarrollo bacteriano respecti-vamente.

Los datos fueron analizados mediante herramientas es-tadísticas descriptivas, considerando para ello: promedios de edad, porcentaje de pacientes según sexo, prevalecía de

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44 Cirugía y Cirujanos

Cañedo-Guzmán CB et al.

agentes microbianos por género y especie. Utilizándose el programa Statistic 6.0.

resultados

En la cuenta bacteriana directa (Figura 1) en cavidad oral, se observó variabilidad del número de microorganismos dependiendo de la edad de las personas, sin embargo no hay diferencia significativa (p > 0.05) en cuanto a sexo se refiere.

En la placa dental (Figura 2), la cuenta bacteriana pre-senta diferencia significativa (p < 0.05) respecto a la edad y al sexo.

Los tipos predominantes de microorganismos observa-dos con tinción de Gram, se muestran en la Figura 3, en donde se puede observar que tanto en cavidad oral como placa dental hubo predominancia de formas cocoides Gram (+), variando levemente en cuanto a las otras formas bac-terianas encontradas; no se obtuvo diferencia significativa (p > 0.05) entre las formas bacterianas observadas en cavi-dad oral y la placa dental.

figura 1. Cuenta de bacterias de cavidad oral, en cultivo de traslado Agar infusión cerebro corazón (B.H.I) Pacientes agrupados por edades: grupo 1 (18 a 25 años), grupo 2 (26 a 33 años), grupo 3 (34 a 41 años), y grupo 4 (42 a 50 años).

Cue

nta

bact

eria

na (c

él/m

L)

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Grupo de personas (edades) Grupo de personas (sexo)

2.5e+8

2.0e+8

1.5e+8

1.0e+8

5.0e+7

figura 2. Cuenta de bacterias de placa dental, en cultivo de traslado Agar infusión cerebro corazón (B.H.I) Pacientes agrupados por sexos: 1. 4 Femenino, 3 Masculino; 2. 2 Femenino, 2 Masculino; 3. 3 Femenino, 1 Masculino, y 4. 1 Femenino, 1 Masculino.

FemeninoMasculino

Cue

nta

bact

eria

na (c

él/m

L)

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Grupo de individuos edades Grupo de individuos sexo

3.5e+8

3.0e+8

2.5e+8

2.0e+8

1.5e+8

1.0e+8

5.0e+7

0.0

FemeninoMasculino

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Bacteriología, mordedura, mano

El desarrollo colonial en los diferentes medios de cultivo para bacterias aerobias fue escaso en las muestras de cavi-dad oral, predominando las colonias pequeñas de color gris y translucidas en agar sangre; seguido de colonias grandes de color blanco en agar lactosado y en agar soya el desarro-llo fue casi nulo. Mientras que el desarrollo en las muestras de placa dental, se observó un mayor desarrollo en los me-dios probados.

Respecto al desarrollo de bacterias anaerobias en cavidad oral, predominaron las colonias pequeñas alfa-hemolíticas en agar sangre; aunque también se desarrollaron colonias blancas y translucidas. En el medio agar anaeróbico se de-sarrollaron colonias grandes de color verdoso. En placa dental, se desarrollaron colonias pequeñas alfa y beta-he-molíticas, grandes de color gris. Para la identificación de los microorganismos presentes en cavidad oral y placa dental, se observar al microscopio las muestras teñidas con Gram y las poblaciones desarrolladas, se presentan en el Cuadro I.

En el Cuadro II, se muestran los tipos celulares desarro-llados en los medios específicos para especies anaerobias.

En la identificación de las bacterias presentes en cavi-dad oral y placa dental, se usaron pruebas bioquímicas para bacterias aerobias y anaerobias; también se determino su frecuencia en las muestras analizadas (Figuras 4 y 5); y se obtuvo diferencia significa (p < 0.05) y se observó que en los grupos de menor edad, había una mayor variedad en el crecimiento bacteriano, en comparación con los grupos 3 y 4. En tanto el grupo 3 presentó una mayor frecuencia en bacterias aerobias tipo cocoides y el grupo 4, una mayor frecuencia de bacterias tipo cocoides del grupo de anaero-bias.

Respecto a las pruebas de susceptibilidad a antibióticos para las bacterias aisladas de cavidad bucal y placa dental

comprobaron que la concentración mínima inhibitoria que se observó que las bacterias identificadas como Strepto-coccus alfa y beta-hemolíticos fueron sensibles a todos los antibióticos excepto a penicilina G en donde presento una concentración mínima inhibitoria mayor en relación al resto de antibióticos. El grupo de las bacterias Gram positivas, en donde predomino la presencia de Staphylococcus, fue sen-sible a: eritromicina, cloranfenicol y ciprofloxacino. En el grupo de los Gram negativos, se presentó sensibilidad a: ka-namicina, amoxicilina + ácido clavulanico, ciprofloxacino y norfloxacino. Eikenella Corrodens presento sensibilidad al grupo de quinolonas como: ciprofloxacino, norfloxacino así como a cefoperazone sulbactam y ceftriaxona. Pseudo-monas sp. fue sensible a polimixina B y vancomicina

discusión

Las lesiones de mano secundarias a mordedura de humano pueden desencadenar infecciones de importantes conse-cuencia, comprometiendo el funcionamiento de la mano, por lo que es necesario proporcionar tratamientos apropia-dos para el tipo de microorganismo que esté presente en la lesión. Nuestro estudio, muestra las diferentes especies bacterianas que se encontraron en la flora normal de la cavidad oral y la placa dental de la porción de población Mexicana estudiada, lo cual corresponde en forma similar a lo reportado en la bibliografía sobre cultivos de heridas de mano infectadas secundario a mordedura de humanos. Las bacterias que con más frecuencia se aíslan en los cultivos de estas infecciones son las especies Streptococcus, Staphylo-coccus y Eikenella corrodens respectivamente;4-6 respecto a la sensibilidad a los antibióticos, en nuestro estudio con-cordó con los esquemas de tratamiento ya establecidos en estudios previos.

Los resultados obtenidos en el presente estudio nos per-miten sugerir que las lesiones de mano secundarias a mor-dedura de humano, deben ser tratadas en primera instancia con medicamentos apegados a las bacterias presentes en cavidad oral y placa dental, con la finalidad de disminuir las complicaciones.

Es importante resaltar que la microbiología de la ca-vidad oral es cambiante, ya que está sujeta a procesos de sucesión de unos microorganismos por otros. Este cambio en la flora bacteriana de la cavidad oral, depende de va-rios factores que van desde la edad como se observó en el presente estudio, las condiciones ambientales y socioeco-nómicas que se relacionan con la alimentación a que esté sujeta la persona es determinante para el desarrollo de la flora bacteriana. Para el aislamiento de especies bacteria-nas como la Eikenella Corrodens que se ha encontrado en 25% de los cultivos de heridas de mano por mordedura de

figura 3. Frecuencia de las bacterias identificadas por tinción de Gram en el total de las personas estudiadas.

Cavidad bucalPlaca dental

Frec

uenc

ia

Cocos + Cocos - Bacilos + Bacilos - PeptoStrep

Tinción de Gram

6

5

4

3

2

1

0

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46 Cirugía y Cirujanos

Cañedo-Guzmán CB et al.

Cuadro i. Descripción morfológica y de tinción de bacterias aerobias aisladas de cavidad oral.

Grupo de pacientes estudiados según años de edadTomade muestra

Mediosde cultivo

1(18-25)

2(26-33)

3(34-41)

4(42-50)

Cavidad Oral

Agar sangre Cocos (+)Estructura de hongo

Cocos (+)

Bacilos (-)

Cocos (-)Bramamella (+)

Bacilos largos (+)

Cocos (+)Bacilos (+)

AgarLactobacilos

Cocos (+)Bacilos (-)

Bacilos (+) Cocos(+)

Agar soya Cocos (+)Bacilos (-)

Cocos (+)Cocos (-)

Cocos (+)

Raspado Dental

Agar sangre Cocos (+)Bacilos (-)

Bramamella (+)Bacilos largos (+)

Cocos (+)Bacilos (+)

Bacilos (+)

Agarlactobacilos

Cocos (+)Bacilos (+)

LevadurasCocos (+)

Cocos (+) Cocos (+)Estructura de hongo

Agarsoya

Bacilos (+) Cocos (+)Bacilos (-)

Cocos (+)Bacilos (+)

Cocos (+)Estructura de

Hongo

(+), (-) respecto a propiedades de tinción con la técnica de Gram.

Cuadro ii. Descripción morfológica y de tinción de bacterias anaerobias en cultivo aisladas de cavidad oral. Pacientes agrupados por edades: grupo 1 (18 a 25 años), grupo 2 (26 a 33

años), grupo 3 (34 a 41 años), y grupo 4 (42 a 50 años).

Gruposde estudio

Cavidad oral Raspado dentalAgar sangre Agar anaerobios Agar sangre Agar anaerobios

1 Cocos (-) Cocos (+)Peptoestreptococos

Bacterias fusiformes (-)Bacilos cortos (-) Cocos (+)

2 Estafilococos (+) Peptoestreptococos Bacterias fusiformes (-)Cocos (+)

Peptoestreptococos

3 Cocos (-) Cocos (+) Bacilos cortos (+)Cocos (-)

Cocos (+)

4 Cocos (-)Bacilos (-)

Cocos (+) Bacilos (+)Cocos (-)

Cocos (-)

(+), (-) respecto a propiedades de tinción con la técnica de Gram.

humano infectadas11,12 y nosotros obtuvimos 11% de las muestras estudiadas; es indispensable utilizar medios de cultivo y condiciones especiales para lograr su crecimien-to in vitro.11,12

Conclusión

Las bacterias encontradas en las heridas de mano por morde-dura humana de acuerdo a nuestro estudio son: Streptococ-

cus, Staphylococcus y Eikenella corrodens y el tratamiento inicial con antibióticos debe de estar enfocado hacia estos agentes para prevenir complicaciones debido a una infección.

Los resultados obtenidos en el presente trabajo, tiene la limitante de que la población estudiada es pequeña y sin embargo, consideramos que pueden ser la base para poste-riores estudios en los que se establezcan esquemas de tra-tamiento profiláctico para lesiones de mano secundarias a mordedura de humano.

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 47

Bacteriología, mordedura, mano

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figura 5. Identificación de bacterias anaerobias aisladas de cavidad bucal, raspado dental y la frecuencia con que se encontraron en las muestras analizadas. BHI: es un medio de cultivo. Agar infusión cerebro corazón.

figura 4. Identificación de bacterias aerobias aisladas de cavidad bucal, raspado dental y la frecuencia con que se encontraron en las muestras analizadas.

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Cavidad bucalPlaca dental

Frec

uenc

ia

St. aureus

St. epidermidis

Streptococcus

Pseudomonas

Enterobacter

Bacteroides

Microorganismos

4

3

2

1

0

Cavidad bucalPlaca dental

Frec

uenc

ia

Peptococos

Peptostreptococos

Bacteroides

Fusarium

Leptotrichia

Eikenella

Microorganismos

4

3

2

1

0

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48 Cirugía y Cirujanos

Estabilización dinámica transpedicular en el tratamiento del conducto lumbar estrecho.

Seguimiento cuatro añosAlejandro Reyes-Sánchez,* Guadalupe Sánchez-Bringas,** Barón Zarate-Kalfopulos,**

Armando Alpizar-Aguirre,** Eleazar Lara-Padilla,*** Luis Miguel Rosales-Olivares****

* División de Cirugía Especial. Instituto Nacional de Rehabilitación. ** Servicio Cirugía de Columna Vertebral. Instituto Nacional de

Rehabilitación. *** Coordinación de Posgrado. Escuela Superior de Medicina. **** Servicio Cirugía de Columna Vertebral, Instituto Nacional de

Rehabilitación.

Correspondencia:Dr. Luis Miguel Rosales Olivares.Camino a Santa Teresa 1055-684Col.: Héroes de Padierna, Deleg.: Magdalena Contreras. C.P. 10700, D.F. MéxicoTel.: (52) 55 55687845 Correo electrónico: [email protected] / [email protected]

Recibido para publicación: 03-10-2011Aceptado para publicación: 02-07-2012

resumen

introducción: se requiere evaluar la eficacia y seguridad del uso de fijación dinámica en pacientes con conducto lumbar estrecho comparando la evaluación de dos años con la de 4 años de seguimiento.material y métodos: prospectivo, longitudinal, intervención deliberada y secuencial autocontrolado, en pacientes con conducto lumbar estrecho a quienes se realizó estabilización dinámica transpedicular tipo Acuflex. Se efectuó evaluación a cuatro años de su seguimiento final. resultados: 18 pacientes, 14 mujeres y 4 hombres, con edad promedio de 44.05 años. Se evaluó el dolor con Escala Visual Numérica y la región lumbar fue la más afectada a los 24 meses de 2.84 y a los 48 meses en 3.26. La función medida con la escala funcional de Oswestry a los dos años 24% y a los cuatro años 22.44%, con una p = 0.373. En la resonancia magnética para clasificación de Pfirrmann 15 pacientes sin cambios y tres con aumento de un grado. Según Modic 2 pacientes con cambios uno de Tipo 0 a Tipo III y otro a Tipo I. Hemos observado que en cinco pacientes se ha requerido segunda intervención para retiro de material.Conclusiones: no hay cambios entre 2 y 4 años en la escala de funcionalidad de Oswestry y el dolor con Escala Visual Numérica. El promedio de la altura en los discos intervetebrales vario con significancia estadística, entre los años comparados. Los discos intervertebrales tuvieron cambios en 3 pacientes con relación directa entre escala de Pfirrmann y Modic. El resto mantienen rehidratación y altura discal normal.

Palabras clave: estabilización dinámica de columna, conducto lumbar estrecho, hernia de disco, regeneración discal, barras dinámicas.

abstract

introduction: We need to evaluate the efficacy and safety of the use of dynamic fixation in patients with narrow lumbar through comparing the assessment of two years with 4 years of follow-up. methods: Prospective, longitudinal, autocontrol deliberately and sequential intervention, in lumbar stenosis patients who made treatment with dynamic stabilization posterior type Acuflex. An evaluation of four of final follow-up. results: 18 patients who completed follow-up two years results as a basis for comparison: 18 patients, 14 female and 4 male, average age 44.05 years. Pain evaluated with numerical visual scale was found in the lower back at 24 months in an average of 2.84 and 48 months in 3.26. The function measured with the functional level of Oswestry to the two-year 24% and at age four 22.44%, with a p = 0.373. In the magnetic resonance for classification of patients 15 Pfirrmann without changes and three with increase of a degree. According to patients 2 Modic changes one of type 0 to type III and another to type I. We have observed that five patients have required second surgery for removal of material findings.Conclusions: There is no change between 2 and 4 years in the scale of Oswestry and pain with Visual numerical scale functionality. The average height in discs had change with statistical significance, in the comparative period. The intervertebral discs had changes in 3 patients with direct relationship between scale of Pfirrmann and Modic. The rest of patients keep rehydration and normal disc height.

Key words: Dynamic spine stabilization, spinal stenosis, disk herniation, disk regeneration, dynamic rods.

Cir Cir 2013;81:48-54.

introducción

Cerca del 70 a 85% de la población de 45 a 75 años pre-senta dolor crónico de espalda; entendiendo como crónico, cuando es de más de tres meses de evolución y de estos, por lo menos del 6 al 7% presentan datos de conducto lumbar estrecho.Dada la prevalencia a nivel mundial del conducto lumbar estrecho con degeneración discal, es un problema que requiere de un tratamiento eficaz y seguro para mejorar la sintomatología y la calidad de vida.1

La fusión es un procedimiento ampliamente aceptado en naciones desarrolladas y la realización de este procedimien-to se ha incrementado exponencialmente en las dos últimas

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 49

Estabilización dinámica transpedicular

décadas. Por otro lado, la artrodesis posterolateral “in situ”, sin fijación, ha mostrado índices de éxito marginales y un alto índice de pseudoartrosis, cuando se emplean fijación transpedicular solamente.2,3

La artrodesis anterior íntersomática, pareciera la solu-ción en el alivio del dolor discogénico, en contraparte, exis-ten complicaciones inherentes al abordaje anterior y solo obtiene un índice de fusión alrededor del 80%.4

La fusión intersomática con fijación transpedicular y fu-sión posterolateral que se denomina fusión circunferencial y que puede realizarse en un solo tiempo por un abordaje posterior, es un procedimiento que tiene las siguientes ven-tajas: minimiza la morbilidad de dos procedimientos quirúr-gicos, permite maximizar la descompresión sin dificultad o riesgo de quitar hueso en forma insuficiente, restaura la estabilidad de las tres columnas, incrementa la capacidad para la descompresión especialmente en la zona foraminal y extraforaminal y corrige la deformidad.5 El riesgo de la mi-gración del injerto en la fijación intersomática posterior es limitado por la fijación tránspedicular asociada. Schmid R et al.,6 demostraron mejoría con artrodesis circunferencial, incluso en pacientes con compensación económica.

Voor MJ et al.,7 compararon la artrodesis circunferencial con la artrodesis posterior mediante instrumentación de Cotrel-Dubosset y concluyen que la artrodesis circunferen-cial obtuvo un mayor índice de unión con un menor índice de reoperaciones, con mejor pronóstico funcional, para los pacientes con problemas degenerativos del disco. Kalanithi y su grupo3 mencionan en sus antecedentes estudios de 97 a 99% de fusión al realizar técnicas combinadas de artrodesis anterior y posterior con fijación rígidas en espondilolistesis degenerativas.

En contraparte la fusión circunferencial tiene algunos inconvenientes, entre ellos, las alteraciones radiológicas del segmento adyacente. Guillet5 analizó el papel de los segmentos adyacentes en padecimientos degenerativos, refractarios a tratamiento médico, con seguimiento de 2 a 15 años de los cuales 42% desarrollaron alteraciones del segmento transicional, con un tiempo promedio de apari-ción de 57 meses; 20% requirieron de nueva cirugía para ampliación de la fusión. Por lo que se propone como solu-ción preventiva el reforzamiento del ligamento y articula-ciones inicialmente.

La degeneración que se desarrolla en los segmentos móviles por arriba o por abajo del segmento fusionado es conocida ahora como enfermedad del segmento adyacente, y engloba con la listésis; inestabilidad, hipertrofia faceta-ria, herniación de núcleo pulposo, formación de osteofitos, escoliosis e incluso fractura por compresión que llegan a presentarse en el segmento adyacente al segmento artrode-sado.8 Su incidencia se ha reportado del 5.2 al 100% de-pendiendo de serie consultada, en contraste, la enfermedad

del segmento adyacente en pacientes sintomáticos se ha descrito del 5.2 al 18% y se desarrolla de 44.8 a 164 meses después.9-17

Se ha señalado que la alteración del segmento adyacente sintomática tiene una mayor incidencia en pacientes some-tidos a fijación traspedicular (12.2 a 18.5%) comparado con otras formas de fusión o sin instrumentación (5.2 a 5-6%).18

Nockels RP19 concluye que la presencia de alteración del segmento adyacente en las radiografías no es un factor de mal pronóstico, ya que aún en presencia de ésta se descri-ben mejoría en las escalas de dolor empleadas en éstas se-ries, los pacientes que son re-operados por ésta condición cursan habitualmente con una evolución poco satisfactoria.

En nuestro servicio se considera como cierta la defini-ción de White y Panjabi20que señalan para la inestabilidad de la columna lumbar que se menciona como el estado sin-tomático en el que con mínima provocación se desarrolla dolor con o sin alteración neurológica.

Por lo tanto, si estabilidad es igual a normalidad, estabi-lidad no es igual a fijación o artrodesis.

Lo que se logra cuando se hace descompresión es estabi-lidad neurológica y con la fijación y/o artrodesis es colocar al segmento en equilibrio mecánico, no en estabilidad bio-mecánica.18-28

El sistema (AccuRod.TM, de Accuflex, Globus Medi-cal), el sistema de estabilización incluye PROTEX (torni-llos transpediculares) y AccuRod es un cilindro de 6.5 mm con cortes helicoidales, diseñados para permitir flexibilidad limitada cuando se encuentran entre los dos tornillos pre-viendo estabilización a la columna lumbar, el sistema de cilindro es insertado en las cabezas de los tornillos transpe-diculares, usando un abordaje posterior estándar, todos los implantes son de una aleación de titanio.29

Si nosotros perseguimos el fin de estabilizar realmente con una instrumentación dinámica, requerimos hacer un estudio en donde corroboremos la evolución funcional del segmento operado, evaluando integralmente a los pacientes y directamente a los discos involucrados.

Hemos publicado en 201029 un reporte con dos años de seguimiento en 20 pacientes con este sistema, en donde se informa la alta incidencia de fallo de implante sin embar-go se observó que la estabilización dinámica transpedicular con sistema Accuflex posterior a procedimientos de des-compresión, mostró beneficios clínicos y detuvo el proceso degenerativo en el 83% de los pacientes, por lo que hay pruebas insuficientes para sugerir que la estabilización di-námica resulta en mejores resultados que la fusión o des-compresión solo en estenosis espinal lumbar.

Es por eso que en este estudio se procede a realizar la valoración de pacientes que han sido intervenidos median-te descompresión neurológica por presentar diagnóstico de conducto lumbar estrecho y estabilización dinámica trans-

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50 Cirugía y Cirujanos

Reyes-Sánchez A et al.

pedicular, que han completado cuatro años de seguimiento, con lo que evaluaremos el final de su condición neurológi-ca, y funcional en la biomecánica de la columna lumbar a nivel del segmento operado y del segmento adyacente.

material y métodos

Estudio prospectivo, longitudinal, intervención deliberada y secuencial autocontrolado, en pacientes con conducto lumbar estrecho que acudieron al servicio de Cirugía de Columna Vertebral del 1 de enero del 2005 al 31 de diciem-bre del 2008 y que se les realizó estabilización dinámica transpedicular tipo Acuflex.

El cálculo de la muestra se determinó por convenien-cia considerando el 20% de la población total de sujetos con conducto lumbar estrecho en un periodo de 4 años. La muestra fue de 18 pacientes que cumplieron con los cri-terios de selección, operados en el servicio de Cirugía de Columna del Instituto Nacional de Rehabilitación, que se registraron a los dos años de cirugía y se evaluaron a los 4 años de su seguimiento.

Se elaboró una base de datos de los pacientes con las variables clínicas y radiológicas, la cual se alimenta con los resultados de los siguientes instrumentos: escala de va-loración funcional Oswestry, escala de salud (SF-36), es-cala visual análoga de dolor en zona lumbar y miembros pélvicos obtenidas con información proporcionada por el paciente. Valoración radiológica con altura discal y datos de enfermedad del segmento adyacente, así como medidas de ángulos lumbares a los dos años y a los cuatros años de seguimientos. En la resonancia magnética cambios Modic30 y clasificación de Pfirrmann.31

Se realizó un análisis descriptivo para los datos de va-riables cuantitativas de tipo continuo, a través de medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y dispersión (desviación estándar, valores máximo y mínimo y rangos); se estableció el grado de normalidad de la distribución en base a los parámetros de sesgo y curtosis.

Las variables cualitativas se midieron con porcentajes. Para datos con distribución normal se hizo la comparación de medias entre datos relacionados, con la prueba T pareada.

De no cumplir con el requisito de normalidad, se aplicó la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon. Se estableció un valor de p < 0.05 como diferencia signifi-cativa.

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS V 15.

20 pacientes operados, edades entre 24 – 60 años, 14 Fe-meninos, 6 Masculinos. En este estudio se incluyó un total de 20 pacientes consecutivos. Un paciente se perdió en el seguimiento de 18 meses y otra al embarazarse durante el

periodo de estudio por lo que fueron excluidos de los aná-lisis de datos.

Se realizó una evaluación de los últimos dos años para completar cuatro de seguimiento final, considerando como base de comparación a 18 pacientes que concluyeron el se-guimiento a dos años y en la que se consideran como datos Oswestry inicial promedio de 23%; SF-36, inicial promedio de m = 89.57 puntos; el dolor se evaluó con la escala visual numérica inicial en promedio 3.1.

En 4 pacientes se presento fractura de un tornillo y una paciente con fractura de una barra.

En el estatus de imagenología observamos en la clasifi-cación de Pfirrmann para el disco operado como base inicial de 10 pacientes grado II, 5 pacientes grado III y 2 pacientes grado IV.

Situación en datos de inflamación discal con clasifica-ción Modic se observo tipo 0, 13 pacientes; tipo 1, 3 pacien-tes; tipo 3, 1 paciente

Estudios radiográficos dinámicos a los 24 meses del postoperatorio.

Angulación dinámica 4.2° (rango: 0° - 10°); traslación dinámica 0.005 mm (rango: 4 mm - 2 mm); espacio interso-mático 11.11 mm (rango: 17 – 12 mm).

Con estos datos se procede a realizar comparación con la evaluación de 18 pacientes que han culminado dos años más de seguimiento. Y se procede a establecer resultados en forma estadística.

resultados

18 pacientes, 14 sexo femenino y 4 del masculino, con edad promedio 44.05 años (rango 24-60); con comorbilidad en tres pacientes (5.60%) 1 con diabetes mellitus tipo 2 y dos pacientes fumadores.

Los diagnóstico de inicio para la cirugía fueron: conduc-to lumbar estrecho L4-L5 en 14 pacientes (77.7%); conduc-to lumbar estrecho L5-S1 en 2 pacientes (11.1%); hernia de disco L4-L5 1 paciente (5.6%); hernia de disco L5-S1 1 paciente (5.6%).

El dolor se evaluó con la escala visual numérica y la zona lumbar fue la más afectada a los 24 meses en un prome-dio de 2.84 con rango de 1 a 8 y a los 48 meses en 3.26 con rango de 0 a 10; en la extremidad pélvica derecha a los 24 meses en 1.11 con rango de 0 a 7 y a los 48 meses con 1.38 entre 0 y 8; en la extremidad izquierda a los 24 meses 0.83 entre 0 y 4 y a los 48 meses con promedio de 1.61 con rango de 0 a 7.

La función medida con la escala funcional de Oswestry a los dos años 24% (rango: 4% - 52%) y a los cuatro años 22.44 %, (rango: 4% - 50%) con una p = 0.373. Y con el SF36 a 2 años media de 96.63, con mínima de 82 y máxima

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 51

Estabilización dinámica transpedicular

de 111, con una desviación típica de 8.328. A los 4 años media de 88.55, mínima de 71 y máxima de 108, con una desviación típica de 14.535

La valoración de imagenología se realizó en radiografías con los siguientes resultados: radiografía dinámicas a los 24 meses, movilidad total media de 4.2° (rango: 0° - 10°), traslación 0.005 mm (rango: 4 mm – 2 mm), la altura del espacio intersomático 10.74 mm (rango: 17 – 12 mm). Estu-dios a los 48 meses se midió una movilidad de media de 2.7° (rango: 0° - 8°), traslación 0.005 mm (rango: 4 mm – 2 mm) y la altura del espacio intersomático de 8.53 mm (rango: 3 mm – 10 mm). Teniendo las mediciones en los ángulos en flexión y extensión que se demuestran en la Cuadro I.

En la valoración por resonancia magnética con respecto a la clasificación de Pfirrmann se observo 15 pacientes sin cambios y tres con aumento de un grado, en la Cuadro II se observan los cambios y grados de los pacientes.

Los cambios a nivel de las plataformas según Modic se ven en la figura 1 y solo se contemplan 2 pacientes con cam-bios uno de tipo 0 a tipo III y otro a tipo I, en franca relación con los cambios en la intensidad de hidratación observados en el parámetro anterior.

En cuanto a la necesidad de retiro y funcionalidad del sistema hemos observado que en cinco pacientes se ha re-querido segunda intervención para retiro de material; 2 pa-cientes por ruptura de la barra flexible; en 1 paciente por ruptura de dos tornillos caudales y en 2 pacientes ruptura de un tornillo caudal. En estos 5 casos solo en uno atribuible a mala colocación de los implantes, el resto por sobre indica-ción ya que los casos presentaban discartrosis severa.

discusión

En nuestro estudio no observamos cambios con valor esta-dísticamente significativo entre los dos y los cuatros años

de seguimiento, respecto a la funcionalidad evaluada por la escala de Oswestry y del dolor de acuerdo a la escala visual numérica; a pesar de que los sujetos estudiados presentaban cambios evidentes en el preoperatoria de los paciente con conducto lumbar estrecho,29 y a cuatro años de seguimiento los mismos sujetos estudiados no manifiestan repercusión clínica y en la valoración radiológica de estos se identifica ruptura de los implantes que ameritó re-operación en 5 pa-cientes (27%).

Guehring y Cho et al.,32,33 comprobaron que la distracción del espacio intradiscal resulta en aumento de la hidratación del núcleo, con clara evidencia de aumento en la expresión genómica de la matriz extracelular y lo demuestran con re-sonancia magnética de la columna lumbar que se evidencia por patrones de hiperintensidad en el disco y zonas diferen-tes en la matriz nuclear.

En este estudio observamos hidratación o al menos la no deshidratación en 15 pacientes con cuatro años de se-

Cuadro i. Valoración radiográfica de altura discal, ángulos en flexión, neutro y extensión de los niveles operados, con promedio a los 2 años y 4 años, con p comparativa

entre cada uno de ellos.

N Media Desviación Típica Mínimo Máximo p

Altura disco 2 años 18 10.74 3.280 2 17 Altura disco 4 años 18 8.53 3.466 0 15 0.023 Angulo flexión 2 años 18 7.37 6.020 2 20 Angulo flexión 4 años 18 10.00 7.095 0 24 0.061 Neutro 2 años 18 5.16 5.305 0 24 Neutro 4 años 18 9.32 6.147 0 20 0.028 Angulo extensión 2 años 18 11.00 8.158 0 20 Angulo extensión 4 años 18 11.00 8.158 0 20 0.130

Cuadro ii. Cambios en la degeneración discal lumbar con cambios en tres pacientes, en relación directa con

aquellos a quienes se les tuvo que re-operar, para retiro del material.

Resonancia magnéticaClasificación de Pfirrmann

dos años • 15 pacientes sin cambios11 pacientes grado II • 10 grado II5 pacientes grado III • 3 grado III2 pacientes grado IV • 2 grado IV

Cuatro años • Aumentaron 1 grado 3 pacientes10 pacientes grado II 4 pacientes grado III • 1 a grado III4 pacientes grado IV • 2 grado IV

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52 Cirugía y Cirujanos

Reyes-Sánchez A et al.

guimiento con la funcionalidad del sistema en 13 de ellos y con necesidad de retiro del material en 2 de ellos, el resto 3 denotando cambios de degeneración incluso hasta grado IV que marca una franca presencia de inestabilidad axial, mo-tivado seguramente por la sobre indicación de la técnica en pacientes en donde intentar la regeneración del espacio es imposible debido a la edad y a los datos de artrosis dis-cal; sin embargo en pacientes jóvenes con datos de altura discal en limites normales y con intensidad en los discos por resonancia magnética dentro de parámetros normales en el preoperatorio no denotan que cuando la indicación es adecuada esta técnica puede llegar a mantener la función y recuperar la condición al menos química del núcleo y con esto la posibilidad de recuperar la función normal (Figu-ras 2 y 3).

Putzier et al.,34 reportaron en concordancia con lo ante-rior un estudio en el cual se compara dos grupos uno en el cual se realizó discoidectomía para descompresión en 35 pacientes a los cuales se realizó estabilización dinámica transpedicular con el sistema Dynesys y a otro grupo similar de 49 paciente a los que se colocó estabilización dinámica, observando en ambos grupos mejoría comprobada por de-cremento de valores en escala Oswestry, dolor valorado con la escala visual análoga, sin embargo en los primeros no se observó a los 36 meses no progresión de la degeneración discal persistente y en los segundos evidente incremento de la degeneración del disco. En este estudio se realizó segui-miento de 48 meses, y se evidencias la presencia de dege-neración en el 25% de los casos en que podemos comprobar que la indicación de esta cirugía no era la mejor, debido a la presencia de signos avanzados de degeneración. Por lo que

figura 3. Imagen de resonancia magnética en corte axial t2 en don-de se demuestra la conformación a la normalidad del espacio con forma de riñón y datos de rehidratación.

figura 1. Plataformas discales en 2 pacientes con cambios uno de tipo 0 a tipo III y otro a tipo I, en franca relación con los cambios en la intensidad de hidratación observados.

figura 2. Imagen de resonancia magnética que demuestra la pre-sencia de rehidratación del disco y mantención de la altura discal.

RM preoperatoria RM 4 años seguimiento

RM Axial preoperatoria RM Axial 4 años seguimiento

podemos concluir al igual que ellos que la aplicación de estabilización dinámica previene la progresión del proceso degenerativo, sin probar aún la regresión del mismo.

En aparente contradicción con lo anterior Würgler-Hauri et al.,28 mencionan que la estabilización dinámica en el tra-tamiento del conducto lumbar estrecho y espondilolistesis de bajo grado no tiene ninguna ventaja y que la mejoría clínica del grupo de 37 pacientes estudiados se debió princi-palmente a la descompresión, observando alta tasa de falla del implante. Sin embargo, si analizamos que sabemos que ningún procedimiento hasta el momento jamás podrá recu-

2 años 4 años

Núm

ero

de p

acie

ntes

0 1 3

Escala Modic

16

14

12

10

8

6

4

2

0

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Estabilización dinámica transpedicular

perar ni regenerar los tejidos que han llegando a su total degeneración por apoptosis natural, y en este estudio se in-dicó la estabilización dinámica en pacientes con evidentes datos de degeneración porque lo hicieron en conducto lum-bar estrecho grado II y III, e incluso en aquellos que tenían espondilolistesis degenerativa, en donde el anillo fibroso y el núcleo discal esta totalmente perdidos, con lo que la pre-sencia de mejoría como ellos mencionan es más por la des-compresión que por la estabilización; por tanto si en nuestro estudio los pacientes que tuvieron sobre indicación fueron a la ruptura del implante y a la no presencia de mejoría en el espacio y la función comprueba que en comparación con los pacientes que si tuvieron indicación correcta la mejo-ría, no fue sólo clínica sino también evidencia en las imá-genes de función en las radiografías dinámicas y de mejor hidratación en la resonancia magnética. Esto corroborado por Schaeren et al.,35 quien menciona que en 57 pacientes con espondiliolistesis degenerativa y estenosis incipientes la mejoría es factible y demostrada por 95% de satisfacción con una sola ruptura de un tornillo, ya que la sobre fatiga de los implantes no se dio y observaron evolución satisfactoria con un seguimiento mínimo de 4 años, que corresponde casi igual que nuestros resultados.

En nuestro estudio observamos la persistencia de altura de disco y la movilidad de los espacios discales en 14 pa-cientes sin embargo en 5 casos que deben considerarse como malos resultados la perdida de altura se observó en el promedio, incluso con una p significativa como se obser-va en la Figura 1. Morishita et al.,36 reportaron, no solo la preservación de la altura discal en los casos que se realizó estabilización dinámica transpedicular, sino que reporta la conservación de la función normal en los segmentos adya-centes en su estudio en comparación de aquellos a los que se realizó fijación y artrodesis; en nuestro estudio aunque no fue un objetivo del estudio, observamos que en ningún caso hasta el momento a 4 años de seguimiento hay dege-neración del segmento adyacente y por ende enfermedad, siendo la causa de la re-operación en nuestros 5 casos la falla del implante sin evidencia de lesión en los discos o carillas articulares adyacentes.

Cuando hemos analizado nuestros resultados observa-mos que nuestra hipótesis no puede ser probada ya que al tener 25% de re-operaciones hemos perdido altura en el espacio intersomático, y hay repercusión en el SF36, con evidencia de cambio en los promedios tanto psicológico como de motricidad. Estamos convencidos que los 5 ca-sos de re-operación fueron sobreindicados en su cirugía, y mencionar que es la única causa, sería hacer un sesgo en el estudio. Por otro lado, en 14 pacientes se mantuvo la altura discal, los resultados de la evaluación de la funcionalidad con Oswestry, escalas psicológicas y de motricidad en el SF36 fue satisfactorio y dentro de parámetros de norma-

lidad, por lo que podemos decir que cuando la indicación para la cirugía es correcta, los pacientes evolucionan al me-nos los primeros cuatro años en forma satisfactoria y que es necesario evaluar a más largo plazo a los 14 pacientes que restan, y hacer un análisis de sobrevivencia, con lo cual podríamos evidenciar si en estos pacientes que se indicó la técnica en forma adecuada, los implantes y la rehidratación del disco con preservación de la altura discal, permanecen como normales dejando la funcionalidad como mejoría no-toria en estos casos.

Conclusiones

a. No hay cambios entre 2 y 4 años en la escala de funcio-nalidad de Oswestry y el dolor con escala visual numé-rica.

b. El SF36 tiene diferencia entre 2 y 4 años con signifi-cancia estadística.

c. El promedio de la altura en los discos intervetebrales varió con significancia estadística, entre los años com-parados.

d. Los discos intervertebrales tuvieron cambios en 3 pacien-tes con relación directa entre escala de Pfirrmann y Mo-dic, con causa en los pacientes que fueron re-operados.

e. Los pacientes que permanecen con los implantes fun-cionando en forma adecuada mantienen rehidratación y altura discal normal.

f. La movilidad en los segmentos operados en promedio sin cambios a pesar de los 5 pacientes re-operados.

g. No se observó cambios en los segmentos adyacentes.

agradecimientos

Este trabajo es parte de la tesis de maestría en Ciencias del Dr. Alejandro Reyes-Sánchez, en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medici-na del Instituto Politécnico Nacional.

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Artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida. Reporte de caso

Alejandro Espinosa-Gutiérrez,* Ranulfo Romo-Rodríguez **

* Servicio de Cirugía de Mano y Microcirugía del Instituto Nacional de Rehabilitación.

** Centro de Ortopedia y Traumatología, Centro Médico ABC, D.F. México

Correspondencia:Alejandro Espinosa GutiérrezInstituto Nacional de Rehabilitación. Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía Av. México-Xochimilco Nº 289. Col.: Arenal de Guadalupe. Deleg.: Tlalpan. C.P. 14389 D.F. MéxicoTel.: 5999 1000 ext. 12816 Correo electrónico: [email protected] / [email protected]

Recibido para publicación: 12-09-2012Aceptado para publicación: 25-10-2012

resumen

introducción: la articulación radiocubital distal es fundamental para el correcto funcionamiento de la extremidad torácica. Se han descrito múltiples procedimientos de salvamento para el tratamiento de su patología avanzada pero ninguno de ellos provee de manera eficiente una articulación estable capaz de soportar carga. Caso clínico: describimos escribimos el caso de un paciente masculino de 54 años de edad sometido a una artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida (Aptis) con un pinzamiento radiocubital distal sintomático originado por la resección distal del cúbito (Darrach) para tratar fractura-luxación de la articulación radiocubital distal.Conclusión: este caso es el primero de una artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida que se realiza en México. Esta artroplastia logra proveer una articulación estable capaz de realizar carga.

Palabras clave: articulación radiocubital distal, artroplastia.

abstract

introduction: The distal radioulnar joint is of paramount importance for the proper function of the upper extremity. There is a wide variety of procedures for the treatment of its advanced pathology but none of them is capable of providing a stable load-bearing joint. Clinical case: We present the case of a 54 year old man who was treated by a semiconstrained bipolar distal radioulnar joint arthroplasty (Aptis) who had a distal radio-ulnar impingement secondary to a distal ulnar resection (Darrach) previously performed to treat a fracture-dislocation of the distal radioulnar joint.Conclusion: This case was the first semiconstrained bipolar distal radioulnar joint arthroplasty (Aptis) performed in México. This treatment is capable of providing provides a stable load-bearing joint.

Key words: Distal radioulnar joint, arthroplasty.

Cir Cir 2013;81:55-59.

introducción

La articulación radiocubital distal constituye la mitad de la articulación bicondílea del antebrazo. Junto con la articula-ción radiocubital proximal otorga el esencial movimiento de pronosupinación. Igualmente, la juega un papel crucial y poco reconocido al cargar objetos con la mano. La capa-cidad para realizar pronosupinación indolora bajo carga es un elemento fundamental para el funcionamiento de toda la extremidad superior.1-3

Tradicionalmente, las patologías complejas o crónicas de la articulación radiocubital distal como las fracturas conmi-nutas de la cabeza del cúbito, la artrosis o la inestabilidad radiocubital distal sintomática se han tratado mediante resec-ción de la cabeza del cúbito (Darrach) o artrodesis (Sauvé-Kapandji).4-7 El último cuarto del siglo XX nos ha brindado un mejor entendimiento de la articulación radiocubital distal a través de estudios anatómicos y biomecánicos enfocados en: la anatomía ósea, los estabilizadores extrínsecos dinámicos de la rotación del antebrazo, y el complejo del fibrocartíla-go triangular.1,8-12 Lo anterior ha originado procedimientos quirúrgicos más adecuados para reestablecer la biomecánica del antebrazo distal. Se ha reconocido la necesidad de una articulación estable y móvil para el adecuado funcionamiento del antebrazo; sin embargo, la articulación radiocubital distal es incongruente por lo que depende de los tejidos blandos, principalmente el complejo del fibrocartílago triangular para su estabilidad.1,13 Cuando las superficies articulares de la fosa sigmoidea y de la cabeza del cúbito se encuentran intactas, los procedimientos estabilizadores como la reinserción del fibrocartílago triangular o la reconstrucción de los ligamen-tos radiocubitales, son los de elección para reestablecer el adecuado funcionamiento de la articulación radiocubital dis-tal.14-16 Por otro lado, cuando existe artrosis sintomática o una pérdida articular significativa, se han indicado artroplastias

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de interposición, de re-superficialización o de substitución de la cabeza cubital.17-19 La desventaja de estos tratamientos es que requieren de estabilizadores intactos para su adecuado funcionamiento lo cual es poco probable encontrar en casos postraumáticos o crónicos. Los tratamientos tradicionales de salvamento para la articulación radiocubital distal como el Darrach y el Sauvé-Kapandji, mantienen el movimiento de pronosupinación y mejoran los síntomas dolorosos, sin em-bargo los pacientes presentan impactación radiocubital a nivel del muñón del cúbito por la ausencia de la articulación.20,21

La artroplastia de la articulación radiocubital distal Aptis (Aptis Medical, Louisville Kentucky) diseñada por el Dr. Luis Scheker es una prótesis bipolar semiconstreñida que substitu-ye tanto la fosa sigmoidea como la cabeza cubital. Permite la pronosupinación completa a través de los movimientos de ro-tación y traslación en sentido proximal y distal del componen-te de polietileno de ultra alto peso molecular. Igualmente, su diseño semiconstreñido reestablece la estabilidad radiocubital distal. A continuación, se presenta el primer caso de una artro-plastia de la articulación radiocubital distal con una prótesis bipolar constreñida (Aptis) realizado en México.2

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 54 años de edad quien sufrió una caída de bicicleta en el 2007 que resultó en una fractura del tercio distal de la diáfisis del radio y una frac-tura de la cabeza cubital con desplazamiento posterior del cúbito (Galeazzi equivalente) de la muñeca izquierda. (Figu-ra 1) Fue tratado mediante osteosíntesis del radio con placa y fijación radiocubital percutánea con clavos K. Persistió con dolor cubital por lo que le fue resecada la cabeza del cúbi-to (Darrach). Posteriormente, desarrolló pinzamiento cubital e inestabilidad del muñón cubital dolorosos que fueron tra-tados mediante un procedimiento de estabilización no espe-cificado que no mejoró los síntomas. (Figura 2) Al momento de su consulta inicial el paciente tenía flexo-extensión de muñeca de 10º a 30º respectivamente y una pronosupinación completa. La fuerza de prensión era del 40% a la contralate-ral. Presentaba incapacidad completa para cargar objetos pe-sados debido a un pinzamiento cubital doloroso. El paciente fue sometido a un retiro de material de osteosíntesis y una colocación de una artroplastia bipolar semiconstreñida de la (Aptis) en octubre del 2010. (Figura 3)

discusión

Como se ha mencionado previamente, la adecuada función de la muñeca, el antebrazo distal y de toda la extremidad superior requiere de una articulación radiocubital distal es-

figura 1. Fractura inicial (2007).

figura 2. Radiografías preoperatorios (2009), nótese la muesca en el radio producida por el pinzamiento cubital.

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Artroplastia radiocubital distal

table, móvil e indolora. Es decir, esta articulación debe per-mitir realizar una pronosupinación indolora bajo carga.1,2

Esta articulación es incongruente por lo que el movi-miento durante la pronosupinación es de traslación y ro-tación.22,23 Recibe cargas considerables ya que transmite las cargas desde la mano al resto de la extremidad toráci-ca. Debido a su incongruencia depende de estabilizadores (complejo del fibrocartílago triangular) para su correcto funcionamiento.24-26

Los padecimientos degenerativos de la articulación ra-diocubital distal se han tratado desde 1913 mediante la resección del segmento distal del cúbito descrito por Da-rrach.4 Dingman5 y Tulipan,27 mencionan que los resultados son favorables, se relacionan con la cantidad de resección del cúbito y que la fuerza de prensión aumenta en un 38%. Sin embargo, sólo registraron la fuerza de prensión con un dinamómetro, lo cual únicamente evalúa la fuerza axial sin aplicar cargas funcionales en la posición de “cero rotación”. En 1936, Sauvé y Kapandji28 describieron su técnica con-sistente en artrodesis de la articulación radiocubital distal más resección proximal del cúbito creando una seudoar-trosis para la rotación del antebrazo. Este método de sal-vamento para la patología degenerativa de la articulación radiocubital distal tiene la ventaja sobre el de Darrach de que teóricamente impide la traslación cubital y proximal del carpo al dejar un soporte del lado cubital de la muñe-ca. Sanders et al.,29 reportaron buenos resultados en 9 de 10 pacientes sometidos a este procedimiento. Vincet et al.,30 trataron 21 muñecas en 17 pacientes reumáticos mediante el procedimiento de Sauvé-Kapandji igualmente logrando buenos resultados, pero estos autores tampoco evaluaron la capacidad de cargar objetos en una posición funcional. Como se ha descrito por Bell y Hill20 que posteriormen-te fue demostrado radiográficamente por Lee y Schecker21

la complicación más común de estos procedimientos es un pinzamiento cubital doloroso que es más frecuente en pa-cientes jóvenes y/o activos. (Figura 4) Para resolver este problema, se han propuesto múltiples técnicas de interpo-sición o estabilización del muñón cubital pero ninguna ha resultado ser una solución consistente. La artroplastia ra-diocubital distal semiconstreñida soluciona el problema del pinzamiento cubital distal ya que otorga un punto de apoyo al radio durante las actividades de carga. Al ser semicontre-ñida, también soluciona la inestabilidad.2

Las artroplastias son otra solución a la patología de-generativa de la articulación radiocubital distal. En 1985, Bowers et al.,17 reportaron una artroplastia de interposición posterior a la hemiresección de la cabeza cubital. En gene-ral, Bowers17 y Watson et al.,31 han reportado 76% de buenos a excelentes resultados con esta técnica. Desde 1973 se han reportado artroplastias de substitución para la articulación radiocubital distal.19 van Shoonhoven et al.,32 han descrito

figura 3. Radiografía postquirúrgica inmediata.

figura 4. Pinzamiento cubital.

una hemiartroplastía de substitución indicada en pacientes con una resección sintomática de la cabeza cubital la cual consiste en un vástago cubital intramedular que sostiene una cabeza de cerámica. Los resultados con esta hemipró-tesis han sido buenos en 22 de 23 pacientes con un segui-miento promedio de 27 meses. Reportan un aumento de la fuerza de prensión y en los arcos de movimiento así como una disminución significativa del dolor. Willis et al.,18 tam-bién han reportado sus resultados con una hemiartroplastía de substitución de la cabeza cubital y en 17 de 19 pacientes, el dolor y la fuerza de prensión mejoraron. Estas artroplas-tias de interposición o de substitución con un vástago cubi-tal dependen de tejidos blandos para su estabilidad lo cual no siempre se puede realizar en casos postraumáticos. La prótesis de la articulación radiocubital distal diseñada por el Dr. Scheker es una prótesis total que no requiere de estabi-

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lizadores locales para su correcto funcionamiento, y substi-tuye ambas superficies articulares evitando la erosión ósea derivada del contacto con una superficie metálica o cerá-mica.2 Esta ventaja de las artroplastias totales, ha sido bien demostrada anteriormente en otras articulaciones como en el hombro y en la cadera.

La artroplastia radiocubital distal semiconstreñida (Ap-tis) (Figura 5) substituye la fosa sigmoidea a través de un componente que se coloca mediante un vástago transverso con recubrimiento de plasma así como con tornillos proxi-males. La cabeza del cúbito se substituye con un vástago intramedular también con recubrimiento de plasma y co-locado a presión el cual porta en su extremo distal al com-ponente móvil de polietileno. Esta artroplastia permite el movimiento de pronosupinación completo manteniendo un cúbito estable a través de los movimientos realizados por el componente móvil, con movimientos de rotación y traslación próximo-distal únicamente, es decir, no existe movimiento de traslación antero-posterior como en la ar-ticulación natural. Aún falta por esclarecer el significado clínico de esta falta de traslación ya que aparentemente, los pacientes no han sufrido repercusión clínica alguna. Esta artroplastia está indicada para los casos de artritis reuma-toide, degenerativa o postraumática que refieren dolor o debilidad de la muñeca, inestabilidad de la cabeza cubital con datos radiográficos de luxación o cambios erosivos, Darrach o Sauve-Kapandji fallidos, reemplazo primario en fracturas complejas del cúbito distal o en artroplastias falli-das de la cabeza cubital.

Scheker et al.,2 reportaron los resultados de 49 pacientes con seguimiento mínimo de 2 años. La fuerza de prensión mínima fue del 64% con respecto a la mano contralateral. Es aún más importante notar que previo a la cirugía, los pacientes podían cargar un promedio de 1.2 kg lo cual au-mentó a 5.3 kg. El dolor (en una escala del 0-5) disminuyó

de 3.8 a 1.3. La supinación fue de 72º (30-90º) mientras que la pronación fue de 79º (15-90º).

Conclusión

El caso antes descrito es el primero de una artroplastia to-tal bipolar semiconstreñida de la articulación radiocubital distal que se realiza en México y ejemplifica una indica-ción para su utilización y los resultados esperados tras este procedimiento. Consideramos que es el procedimiento de elección para el salvamento de la articulación radiocubital distal en pacientes activos con una alta demanda funcional. Es superior a las hemiartroplastías de la cabeza cubital al sustituir ambas superficies articulares y tiene una estabili-dad intrínseca. A diferencia de los procedimientos de salva-mento tradicionales (Darrach y Kapandji), evita el pinza-miento cubital y la inestabilidad del muñón cubital.

Declaración de potenciales conflictos de intereses

Los autores de este artículo no recibieron ni actualmente reciben remuneración económica alguna por parte de la em-presa fabricadora del implante mencionado en este artículo. Ninguno de los autores se encuentra asociado económica-mente con la casa comercial mencionada en este artículo. Este artículo tiene fines académicos únicamente y su ela-boración no ha sido intencionada para la publicidad del im-plante aquí mencionado.

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60 Cirugía y Cirujanos

Artroplastia total de cadera primaria en paciente con evento vascular cerebral. Reporte de un caso

Javier Camacho-Galindo,* María de los Angeles Soria-Bastida,** Juan Karlos Torres-Higuita,* Víctor Manuel Ilizaliturri-Sánchez*

* Servicio de Reconstrucción Articular de Cadera-Rodilla** Servicio de Rehabilitación Osteoarticular Instituto Nacional de Rehabilitación

Correspondencia:Dr. Javier Camacho GalindoServicio de Reconstrucción Articular Cadera-Rodilla. Instituto Nacional de Rehabilitación. Av. México-Xochimilco 289, Arenal de Guadalupe, C.P. 14389 Tlalpan, D.F. México, Tel.: 59991000 Ext.: 12613 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 5-10-2011Aceptado para publicación: 20-01-2012

resumen

introducción: las alteraciones neurológicas asociadas a padecimientos de cadera plantean un desafío en la reconstrucción articular ya que el desbalance y el pobre tono muscular predisponen a la luxación y al aflojamiento protésico.Caso clínico: paciente de 67 años de edad con antecedente de hemiparesia secundaria a evento vascular cerebral hemorrágico, quien 10 años después presentó fractura de cadera basicervical del mismo lado afectado. Fue tratada de manera conservadora, con mala evolución que produjo incapacidad funcional, evaluada con escala funcional de las universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) en 12 puntos. Fue operada 2 años después con prótesis total primaria no cementada con cabeza de 38 mm de diámetro, evolucionando satisfactoriamente. Se presenta el seguimiento a 41 meses de postoperada, con marcha asistida con bastón, asintomática; con escala WOMAC de 41 puntos, aun con hemiparesia del mismo lado, sin datos de aflojamiento, ni luxación.Conclusión: no existe mucha experiencia del tratamiento de pacientes con trastornos neurológicos asociados a los de cadera que requieren de artroplastía total. Se han descrito algunas complicaciones asociadas como aflojamiento, luxación y osificación heterotópica.El uso de un implante con cabeza de gran diámetro y la adecuada técnica quirúrgica, así como de un tratamiento multidisciplinario ofrecen una oportunidad a pacientes con trastornos de cadera asociados a alteraciones neurológicas.

Palabras claves: evento vascular cerebral, artroplastía total de cadera, hemiparesia.

abstract

introduction: Associated neurological disorders pose a challenge hip joint reconstruction. The imbalance and poor muscle tone predispose to dislocation and loosening of the prosthesis. Clinical case: The following is the case of a 67 years old patient with a hemorrhagic cerebral vascular event with a secondary left hemiparesis. Ten years later had a femoral neck fracture on the affected side. Initially she was treated with conservative management resulting in pain and discapacity, valued with WOMAC scale in 12 points. Two years later was treated with total hip arthroplasty with large diameter femoral head. We present the follow up of 41 months, asymptomatic, walking using a cane and a WOMAC score of 41, with no signs of radiological loosening or dislocation.Conclusions: There is no experience documented in neurological disorders associated with hip diseases that requires a total hip arthroplasty. Loosening of the implants, dislocation and heterotopic ossification has been described as complications of the procedure.Large heads in total hip arthroplasty and a correct surgical technique associated with a multidisciplinary management in patients with neurological disorders offers an opportunity as a treatment in patient with hip disorders.

Key words: Cerebral vascular event, total hip arthroplasty, hemiparesis.

Cir Cir 2013;81:60-63.

introducción

Se define un evento vascular cerebral como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, y que pueden progresar hacia la muerte y no tie-nen otra causa aparente que el origen vascular. El evento vascular cerebral se clasifica en dos grandes grupos: isqué-mico y hemorrágico. Muchos de los pacientes después de una adecuada rehabilitación, en los casos que la reciben, son funcionalmente activos debido a la evolución normal de la enfermedad, que les permite tener una marcha indepen-

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Artroplastia total de cadera en evento vascular cerebral

diente asistida con bastón o con andadera pero con algunas secuelas.

Las condiciones neurológicas que afectan la cadera plan-tean un particular desafío para los cirujanos ortopedistas, ya que se enfrentan a un paciente con paresia, espasticidad, contracturas, temblores que llevan a un desbalance y po-bre tono muscular. Esta alteración del tono muscular en los estabilizadores dinámicos de la cadera conduce a fuerzas anormales que actúan a través de la articulación y pueden resultar en subluxación y subsecuente osteoartrosis.1,2

Además de contribuir con el proceso degenerativo, el tono anormal puede predisponer al fracaso en aquellos pa-cientes sometidos a una artroplastia total de cadera debido a la luxación y al aflojamiento aséptico.1,2 La evaluación integral del estado neurológico del paciente son de suma importancia para la adecuada selección del implante de ca-dera, en el caso de que sea necesario el reemplazo articular.

Caso clínico

Paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica en tratamiento. Su padecimiento actual inició en diciembre de 1995 al sufrir un evento vascular cerebral tipo hemo-rrágico secundario a emergencia hipertensiva resultando con hemiparesia izquierda como secuela. En octubre de 2005 tuvo caída de su altura y recibió traumatismo en ca-dera izquierda resultando con fractura de cuello de fémur (basicervical), tipo I de la clasificación de Garden, tratada en otro servicio conservadoramente con reposo, terapia física y analgésicos. Evolucionó con dolor progresivo en intensidad y frecuencia, resistente a los analgésicos inclu-so opioides, asociado a incapacidad para la marcha y la función por lo que acudió a nuestra institución, donde fue evaluada por el servicio de Reconstrucción Articular Ca-dera-Rodilla, Rehabilitación Osteoarticular, Neurología y Rehabilitación neurológica.

En la exploración física realizaba bipedestación asistida con 2 personas, marcha claudicante a expensas de miembro pélvico izquierdo; acortamiento de 1.5 cm con respecto al contra lateral, arcos activos de cadera izquierda limitados por dolor con flexión de 30°, extensión -10°, abducción 10°, rotaciones limitadas. Fuerza muscular 4/5 para los flexores de cadera, abductores y aductores. Sensibilidad conservada en todos los dermatomos. Reflejos osteotendinosos ligera-mente hiperefléxicos. Escala de WOMAC 12.

En los estudios radiológicos nuevos se observó despla-zamiento de la fractura subcapital, fractura del trocánter mayor, reabsorción del cuello femoral y datos de artrosis coxofemoral (Figura 1).

Por la exploración física y los datos radiológicos se reali-zó en febrero de 2007 artroplastia total de cadera izquierda híbrida, con articulación metal en metal con una copa de 48 mm tipo M2A38 (Biomet Orthopedics, Inc.), cabeza de 38 mm de diámetro -6 y un vástago cementado Bimetric (Biomet Orthopedics, Inc.) 8 × 120 mm, con técnica de ce-mentado de 3ª generación. (Figura 2)

No hubo complicaciones durante el postoperatorio inme-diato, estuvo 24 horas en terapia intensiva para vigilancia y monitoreo, inició inmediatamente al 2° día programa de terapia física en cama con movilización articular pasiva de cadera izquierda, marcha asistida con andadera con vigi-lancia estrecha, y control por Cardiología de hipertensión arterial. Se dio de alta al quinto día de su intervención. Con-tinuó con Programa de Rehabilitación Integral con los obje-tivos de progresar la movilidad articular y fuerza muscular de cadera izquierda, reeducación de la marcha con auxiliar,

figura 1. Radiografía simple antero posterior de pelvis que muestra fractura basicervical desplazada.

figura 2. Radiografía simple antero posterior de pelvis postoperato-rio inmediato.

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62 Cirugía y Cirujanos

Camacho-Galindo et al.

técnicas de neuro-facilitación, terapia ocupacional para en-trenamiento de actividades de la vida diaria con cuidados de prótesis de cadera y por hemiparesia espástica, así como reeducación sensitiva a hemicuerpo izquierdo.

Se realizaron controles radiográficos en consulta externa a las 2, 6, y 10 semanas, después a los 6 meses, y poste-riormente anualmente, evolucionando satisfactoriamente con mejoría en su funcionalidad con escala de Berg: total: 36/56 con auxiliar para la marcha, sin cambios respecto a su hemiparesia izquierda. Miembro pélvico izquierdo flexión cadera 90°, abducción 20°, rodilla flexión y extensión com-pleta, tobillo dorsiflexión 0. Escala modificada de Ashworth cadera 0, rodilla 1, tobillo 1. REMS +++.

Actualmente cursa el postoperatorio de 3 años 5 meses, en manejo multidisciplinario desde su ingreso a esta ins-titución por los servicios de Rehabilitación neurológica y osteo-articular con programa de terapia física en casa.

En su último control en nuestro servicio el día 26 de ju-lio 2011, camina asistida con bastón, con hemiparesia iz-quierda, signo de Trendelemburg positivo, acortamiento de miembro pélvico izquierdo de 2 cm, durante la bipedesta-ción tiene rodilla en recurvatum. (Figura 3)

El miembro pélvico izquierdo tiene movilidad pasiva de la cadera de flexión de 90°, abducción de 20°, rotación in-terna de 15°, externa de 20°, fuerza muscular con flexores de cadera 1/5, abductores 1/5, extensores 1/5, reflejo pate-lar++, Aquileo+ y Babinski positivo. Actualmente con una escala de WOMAC 41 puntos. Sin cambios en índice motor y etapa de recuperación de Brunnstrom.

En la radiografía simple de pelvis se observa inclinación pélvica a la derecha, implante tanto femoral como acetabu-lar sin datos de aflojamiento. (Figura 4)

discusión

Hay poca evidencia en la bibliografía sobre el resultado de artroplastia total de cadera en pacientes con antecedente de evento vascular cerebral, tradicionalmente se ha considera-do que tienen mayor riesgo de luxación. Sin embargo, Meek et al., utilizaron el Scottish National Arthroplasty Registry en el que hay una incidencia anual de 2-6% de pacientes con artroplastia de cadera y evento vascular cerebral, en-contraron que la tasa de incidencia de luxaciones fue de 0 – 0.3% anual, que considera que la baja tasa se debió a la poca movilidad de estos pacientes.3

Una historia de evento vascular cerebral podría predispo-ner a osificación heterotópica por el aumento de los niveles séricos de factor de crecimiento. DiCaprio et al., estudiaron la incidencia de osificación heterotópica en 31 reemplazos articulares de cadera en 22 pacientes con seguimiento de 25 meses, y encontraron una incidencia significativamente

figura 4. Radiografía simple antero posterior de pelvis postoperato-rio 3.5 años.

figura 3. Fotos clínicas a. Rodilla en recurvatum; b. Sentada con flexión de 90° de la cadera; c. Acortamiento de miembro pélvico iz-quierdo.

a b

c

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Artroplastia total de cadera en evento vascular cerebral

alta de 36% comparada con 15% en pacientes con artroplas-tia total de cadera sin evento vascular cerebral, y recomienda el uso de profilaxis con radioterapia a todos los paciente con evento vascular cerebral sometidos a una artroplastia total de cadera. También evaluaron la frecuencia de luxación sin pre-sentarse ningún caso.4,5 Nuestra paciente no ha presentado hasta el momento osificación heterotópica, ni luxación.

Debido a que la paciente tiene desbalance muscular y el tono disminuido producido por el evento vascular cerebral en la cadera afectada usamos una prótesis con articulación de metal en metal que nos permite utilizar una cabeza de gran diámetro (38 mm) lo que proporciona mayor estabi-lidad y por ende menor riesgo de luxación. Es importante también la valoración funcional previa a la cirugía de los grupos musculares de la cadera que ayuda a definir la po-sibilidad de artroplastia total en estos pacientes, siendo los abductores uno de los principales grupos musculares.

Conclusiones

Los pacientes con evento vascular cerebral sometidos a ar-troplastia total de cadera representan un desafío para el ci-

rujano, se deben conocer las complicaciones probables para que mediante la selección adecuada de los componentes y una buena técnica quirúrgica se disminuya su frecuencia. Es importante el tratamiento multidisciplinario para el mane-jo de la enfermedad neurológica así como la rehabilitación neurológica y articular.

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64 Cirugía y Cirujanos

Quiste de Baker gigante tratado con metotrexato intralesional

Fritz Hofman-González,* Cristina Hernández-Díaz,** Carla Solano-Ávila,*** Alberto Gabriel López-Reyes,**** Angélica Peña-Ayala,***** Carlos Pineda-Villaseñor******

* Departamento de Radiología e Imagen. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F.

** Laboratorio de Ultrasonido Musculoesquelético. Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F.

*** Servicio de Reumatología. Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Hospital Rosales. El Salvador.

**** Laboratorio de Sinovianálisis Molecular. Instituto Nacional de Rehabilitación. México D.F.

***** Servicio de Reumatología. Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F.

****** Dirección de Investigación. Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F.

Correspondencia:Carlos Pineda VillaseñorCalz. México Xochimilco No. 283 Del. Tlalpan, C.P. 14389, México D.F.Tel. (5255) 59991000 ext 13227 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 22-11-2011Aceptado para publicación: 24-04-2012

resumen

introducción: un quiste sinovial esta compuesto por una pared fibrosa, revestida por una capa delgada de células sinoviales que contiene liquido sinovial; el prototipo de éstos en la rodilla es el quiste de Baker; que se encuentra anormalmente en la bursa gastrocnemio-semimembranosa. La prevalencia del quiste de Baker va del 5 al 38%, y su diagnóstico clínico se sustenta por el aumento de volumen localizado en la región poplítea.Caso clínico: mujer de 74 años con artritis reumatoide y un quiste de Baker de grandes dimensiones, de naturaleza recurrente, cuya presentación inicial no estuvo relacionada a historia de traumatismo. El quiste de Baker tuvo dos recurrencias, que limitaron la marcha y provocaron incapacidad de movimientos de flexion de la rodilla; se le trato con punción-aspiración guiadas por ultrasonido y sinovectomia con metotrexato en dos ocasiones. A 18 meses de seguimiento la paciente se encuentra sin datos de recidiva del quiste de Baker.Conclusiones: la infiltración local de metotrexato representa una alternativa terapéutica para aquellos quistes de Baker asociados con atropatías inflamatorias refractarios a tratamiento convencional, en donde el procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo elevado.

Palabras clave: quiste de Baker, artritis reumatoide, ultrasonido, metotrexate, sinovectomía.

abstract

introduction: Synovial cyst is composed by a fibrous wall; lining by a thin layer of synovial cells containing synovial fluid, the prototype of these, in the knee is the Baker's cyst, which is located abnormally in the gastrocnemius semimembranous bursa. Baker's cyst prevalence ranges from 5 - 38%. Clinical diagnosis is supported by the presence of increased volume of soft tissues located in the popliteal region.Clinical case: A 74 year-old woman with longstanding active rheumatoid arthritis who developed a large, recurrent Baker's cyst. The Baker's cyst had two flare-ups of pain and soft tissue swelling which eventually limited knee movements; was treated with needle aspiration guided by ultrasound and synovectomy with methotrexate twice. At 18-months follow-up, the patient remains without evidence of recurrence.Conclusions: Local infiltration of methotrexate represents an alternative therapy for those refractory Baker's cyst with partial response to conventional treatment, where the surgical procedure carries a high risk.

Key words: Baker's cyst, rheumatoid arthritis, ultrasound, methotrexate, synovectomy.

Cir Cir 2013;81:64-68.

introducción

Un quiste sinovial está compuesto por una pared fibrosa, revestida por una delgada capa de células sinoviales que contiene líquido sinovial; el prototipo de estos quistes en la rodilla es el quiste de Baker o quiste poplíteo.1 El quiste de Baker se define como el acúmulo anormal de líquido sino-vial en la bursa del gastrocnemio-semimembranosa. Su pre-valencia es difícil de estimar ya que dependerá de la técnica diagnóstica empleada y de la población estudiada, algunos la han estimado del 5 al 38%.2 El diagnostico de un aumento de volumen doloroso localizado en la región poplítea o en la pantorrilla supone un reto y la realización de diversas pruebas diagnósticas para poder definir su naturaleza. En ocasiones, el quiste de Baker recidiva y entonces también se convierte en un reto terapéutico. Presentamos el caso de una paciente con artritis reumatoide de larga evolución y

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Quiste de Baker

Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 65

un quiste de Baker de grandes dimensiones, de naturaleza recurrente que requirió de la aspiración y terapia intralesio-nal con metotrexato y corticoesteroides para su adecuado control.

Caso clínico

Mujer de 74 años de edad con artritis reumatoide de 20 años de evolución pobremente controlada por poco apego tera-péutico, en los últimos seis meses refiere un aumento pro-gresivo del volumen de los tejidos blandos del hueco poplí-teo derecho, no doloroso, inicialmente limitado a la región posteromedial de la rodilla y que durante su evolución se extendió hasta la pantorrilla; el aumento del volumen difi-cultaba la marcha y condicionaba limitación para la flexión de la rodilla. Inicialmente el tumor disminuía sus dimensio-nes al flexionar la rodilla y estas se incrementaban con la extensión. Se negó historia de traumatismo.

A la exploración física se encontró aumento del volumen de la rodilla derecha a nivel del receso suprarotuliano, con signo del choque rotuliano positivo. En la región posterior de la rodilla y pantorrilla derecha, se ubicó una tumoración de márgenes bien definidos, que tenía su origen en el plie-gue poplíteo y se extendía hasta la unión del tercio medio con el inferior de la pantorrilla (figura 1); el tumor era poco doloroso a la presión y de consistencia ahulada. El signo de Foucher3 no fue valorable por la limitación en la ampli-tud del movimiento de flexión de la rodilla impuesto por la presencia y tamaño del tumor. El signo de Homans fue negativo y se corroboró un discreto aumento de la tempera-tura local, sin enrojecimiento. No se evidenció circulación venosa superficial. La sensibilidad y los pulsos periféricos fueron normales. La radiografía convencional mostró au-mento de volumen de los tejidos blandos del hueco poplíteo (Figura 2).

Se realizó ultrasonido de la fosa poplítea que mostró la presencia de una tumoración quística de bordes bien deli-mitados, de 19.6 × 5.8 cm, comunicada con la articulación de la rodilla, que desplazaba el músculo gastrocnemio y el sóleo. El contenido de la tumoración estaba ocupado por zonas arboriformes, hiperecoicas de proliferación sinovial y zonas anecoicas de líquido sinovial (figura 3). La señal Doppler de poder fue negativa; no se encontró evidencia de trombosis venosa, aneurisma de la arteria poplítea, ni tumor sólido. El diagnóstico de quiste de Baker fue establecido.

Inicialmente se realizó punción-aspiración guiada por ultrasonido (figura 4) obteniéndose 160 ml de líquido de color amarillo pajizo, traslúcido, con filancia disminuida, la tinción de Gram fue negativa. Posterior a la artrocentesis se infiltraron 80 mg de metilprednisolona. Seis semanas des-pués presentó recidiva del quiste de Baker; en esta ocasión

figura 1. Quiste de Baker. a. Vista lateral, b. Vista anterior. Observe el aumento de volumen de los tejidos blandos de la región poplítea derecha, así como la asimetría en el volumen de las piernas y las secuelas de la artritis reumatoide en los pies y tobillos

figura 2. Radiografía antero-posterior (a) y lateral (b) de la rodilla derecha. Observe la disminución concéntrica del espacio articular de los compartimientos femorotibial medial, lateral y patelofemoral, asi como el aumento del volumen de los tejidos blandos en el hueco poplíteo (flechas).

figura 3. Quiste de Baker. Imagen panorámica de un barrido longi-tudinal del hueco poplíteo derecho que muestra una masa quística de bordes bien limitados y contenido mixto compuesto por hipertrofia sinovial (hiperecoico) y líquido sinovial (anecoico).

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Hofmann-González F et al.

66 Cirugía y Cirujanos

con dimensiones aún mayores y por ultrasonido señales hiperecoicas en el interior del quiste de Baker, sugestivas de depósito de cristales, se realizó una segunda punción-aspiración ecoguiada obteniéndose en esta ocasión 240 ml de líquido sinovial (figura 5) de características macroscó-picas similares a las previas, por lo que se infiltran 80 mg de metilprednisolona y 25 mg de metrotexato. El líquido sinovial obtenido se estudió con microscopía de luz polari-zada encontrándose cúmulos de cristales de hidroxiapatita de calcio con la tinción de rojo de alizarina. Los cultivos re-sultaron negativos. Ocho semanas después presenta nueva recidiva del quiste de Baker no asociada con exacerbación de la artritis reumatoide, por lo que se repiten las maniobras diagnosticas y terapeúticas, infiltrando por segunda ocasión 25 mg de metotrexato. Actualmente y tras un seguimiento de 18 meses, la paciente se encuentra con buen control de la artritis reumatoide y sin datos de recidiva del quiste de Baker. (Figura 6)

discusión

El epónimo se ha otorgado para reconocer el trabajo del cirujano inglés William Morrant Baker publicado en 1877, en el que describió diez casos de quistes periarticulares que contienen líquido sinovial que había escapado de la articu-lación de la rodilla y que habían formado un saco por fuera de la rodilla.4,5 Sin embargo, de acuerdo a Curl6 y Marson et al.,7 los quistes poplíteos fueron previamente descritos por Adams, en 1840; por Foucher, en 1856 y por Antivari, en 1861.

Se han postulado cuatro diferentes mecanismos para ex-plicar la fisiopatogenia del quiste de Baker que se sustentan en dos hechos, uno anatómico; la comunicación entre las dos estructuras anatómicas involucradas, en el quiste de Baker, la articulación de la rodilla y la bursa gastrocnemio-semimembranosa, y otro funcional de hidrodinámica. De esta manera tenemos los siguientes cuatro mecanismos: 1. la comunicación entre la cara posterior de la articulación de la rodilla con la bursa gastrocnemio-semimembranosa; 2. la presencia de un efecto de válvula de una sola vía en esta comunicación; 3. la presencia de una diferencia de presión entre la articulación de la rodilla y la bursa gastrocnemio-semimembranosa, y por último, 4. la presencia de una artro-patía subyacente que afecte a la articulación de la rodilla y que estimule la producción de líquido sinovial en exceso, en este sentido, se enfatiza la pre-existencia de una artropatía que produce derrame en la rodilla y favorece el desarrollo de quiste de Baker.8-10

En general los quistes de Baker presentan dos picos de incidencia, el primero entre los 4 y 7 años de edad, y el segundo de los 35 a los 70 años. La prevalencia se in-crementa con la edad y en los pacientes de mayor edad frecuentemente coexiste con una artropatía subyacente.11

figura 6. Imagen panorámica de la región poplítea en sentido lon-gitudinal. Observe la desaparición del quíste y de la hipertrofia si-novial posterior al tratamiento intralesional con la combinación de metotrexato-glucocorticoide.

figura 4: Punción-aspiración ecoguiada del quiste de Baker. Ob-serve la aguja (flecha) que se reconoce por su alta ecogenicidad y el artefacto de reverberación infrayacente, se obtuvieron 240 ml de liquido sinovial.

figura 5. Imagen panorámica post-aspiración e infiltración local de esteroide y metotrexato que muestra reducción del volumen inicial de los tejidos blandos y gran hipertrofia sinovial residual (flecha).

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Quiste de Baker

Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 67

Un cuidadoso examen clínico de la región anterior de la rodilla pone de manifiesto la presencia de derrame o proli-feración sinovial, y el quiste de Baker se confirma al pal-par un aumento de volumen en la región poplítea medial que se asocia con el signo de Foucher, sin embargo hasta un 50% de los quistes de Baker pueden pasar inadvertidos en el examen físico.11 Por lo que el uso de métodos de ima-gen es necesario para confirmar o descartar esta patolo-gía. Entre estos, disponemos de radiología convencional, ultrasonido, artrografía, tomografía computada, imágenes por resonancia magnética y estrategias de medicina nu-clear. Después de un análisis de las evidencias, en opinión de Handy,11 el ultrasonido es la técnica de elección para: confirmar el diagnóstico, realizar diagnóstico diferencial, dar seguimiento, y para guiar los procedimientos interven-cionistas.

Nuestro caso ilustra las bondades del ultrasonido para abordar esta patología, por un lado, demostró claramen-te la naturaleza del quiste, evidenció la comunicación de la cara posterior de la articulación de la rodilla con la bursa gastrocnemio-semimembranosa, demostró que pese a su gran tamaño, el quiste de Baker no estaba complicado (roto), guió y asistió el procedimiento tera-péutico y permitió el seguimiento de la lesión hasta su resolución.

Los quistes de Baker con un contenido mayor de 150 ml de líquido, no son frecuentes y en general están asociados a otras patologías,12 como en el caso aquí presentado en el que coexistieron la artritis reumatoide y artropatía micro-cristalina.

En casos de quiste de Baker asociados con artritis reu-matoide, se han reportado diferentes opciones terapéuti-cas: la observación, para aquellos casos asintomáticos en los que se descubre incidentalmente el quiste de Baker en el curso de una evaluación con técnicas de imagen. La artrocentesis, para casos en los que el quiste de Baker li-mita los movimientos de la rodilla. La sinovectomía ar-troscópica, que reduce el tamaño del quiste, coadyuva a su desaparición y evita las complicaciones del mismo.13 El tratamiento quirúrgico no elimina las recidivas de los quiste de Baker, sin embargo en una serie, la sinovectomía anterior elimino la recurrencia en el 87.5% de las rodillas reumatoides.14 La escisión quirúrgica del quiste de Baker y su comunicación con la articulación representa otra al-ternativa terapéutica, sin embargo, ésta se recomienda tan solo para aquellos casos en los que la causa subyacente no es tratable. La infiltración intralesional de diversos me-dicamentos ha arrojado resultados variables.11,15 Existen reportes de sinovectomía química con metotrexato y de la aplicación local de agentes biológicos en casos de sino-vitis persistente de la rodilla en artropatías inflamatorias que incluyeron: artritis reumatoide y espondiloartritis; los

resultados sugieren que la adición de metotrexato intraar-ticular es segura, ya que no mostró efectos secundarios a nivel local, tan solo discreta elevación transitoria de las transaminasas, aunque no demostró un beneficio adicional a la inyección local de corticoide, cabe resaltar que en es-tas series se reporta su uso en el tratamiento de sinovitis, no de quiste de Baker.16,17

La radiosinovectomía con oro coloidal e Ytrio-90, ha sido empleada en el tratamiento intraarticular de la sinovitis refractaria de la rodilla en artritis reumatoide, con ambos radiofármacos se ha reportado desaparición y resolución de la sinovitis, sin embargo en el caso del oro la dosis total fue excesiva y en el caso del Ytrio no se reporta su uso en quiste de Baker.18,19 Existe un reporte de escleroterapia de quistes de Baker usando etanol, que mostró ser exitoso en cinco de seis quistes esclerosados.20

En nuestro caso, la sinovectomía química intralesional fue exitosa hasta la segunda infiltración de metotrexato combinado con esteroide. Esta observación puede sentar las bases de un estudio clínico controlado para buscar la eficacia y seguridad de una alternativa terapéutica para aquellos quistes de Baker asociados con artropatías in-flamatorias refractarios a tratamiento convencional, en donde el procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo elevado.

El ultrasonido es un método diagnóstico no invasivo, accesible, de alta sensibilidad y especificidad en estas pa-tologías.11 Los procedimientos guiados por ultrasonido permiten evaluar la cantidad de líquido presente así como realizar una artrocentesis más efectiva. Se ha sugerido que infiltraciones guiadas tienen una mayor eficacia terapéutica, ya que se coloca el medicamento en el sitio exacto donde se requiere su acción.

Conclusiones

El quiste de Baker representa una complicación de diversas artropatías, entre ellas la artritis reumatoide. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la confirmación por una técnica de imagen. El ultrasonido es actualmente la técnica de diagnóstico por imágenes de elección. Cuando el quiste de Baker es de naturaleza recidivante representa un reto te-rapéutico. La sinovectomía química con metotrexato es una alternativa terapéutica en el caso de quiste de Baker que no responden a terapia convencional y que están asociados a artropatías inflamatorias subyacentes. La respuesta exitosa con este tipo de tratamiento en el caso clínico aquí presen-tando, puede sentar las bases para realizar un estudio clíni-co controlado, dirigido a evaluar la eficacia y seguridad de la sinovectomía química con metotrexato en pacientes con artropatias inflamatorias.

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La importancia de la estimulación de las áreas implicadas en el procesamiento matemático

y sus efectos en el neurodesarrolloEmilio Arch-Tirado,* Ana Luisa Lino-González,* Alfonso Alfaro-Rodríguez**

* Laboratorio de Bioacústica** Departamento de Neurorehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación.

Correspondencia:Acad. Dr. Emilio Arch TiradoCalzada México-Xochimilco 289, Col. Arenal de Guadalupe, C.P. 14389. Del. Tlalpan, D.F. México.Tel.: 5999-1000, ext. 19312 Correo electrónico: [email protected] / [email protected],

Recibido para publicación: 08-10-2012Aceptado para publicación: 27-11-2012

resumen

El presente trabajo tiene como objetivo discutir y analizar el papel que juegan las matemáticas en el neurodesarrollo, para lo cual se discuten los antecedentes históricos, las bases ontogenéticas y fisiológicas involucradas.La metodología del presente artículo es un análisis deductivo, describiendo desde el uso de las matemáticas en las antiguas culturas hasta la especialización de las regiones cerebrales.Las sensopercepciones son útiles para la adquisición y desarrollo de funciones corticales, de esta manera la estimulación sensorial es fundamental para la maduración de funciones neurológicas especializadas.

Palabras clave: matemáticas, neurodesarrollo, funciones neurológicas.

abstract

This paper aims to discuss and analyze the role of mathematics in neurodevelopment, for which discusses the historical, ontogenetic and physiological bases involved.The methodology of this paper is a deductive analysis, describing from the use of mathematics in ancient cultures to the specialization of brain regions.Sensory perceptions are useful for the acquisition and development of cortical functions thus sensory stimulations is essential for the maturation of specialized neurologic functions.

Key words: mathematics, neurodevelopment, neurologic functions.

Cir Cir 2013;81:69-73.

introducción

Las matemáticas se encuentran presentes de manera signi-ficativa en la vida cotidiana de cada ser humano, a veces de una forma casi imperceptible y otras de manera más prácti-ca en el lenguaje interno, oral o escrito.

En las antiguas comunidades la noción de cantidad era fundamental por lo que se tuvieron que diseñar sistemas numéricos sencillos para determinar, conocer, medir, cata-logar o ubicar cuantitativamente sus pertenencias.

Los antepasados del Homo sapiens sapiens eran capaces de realizar construcciones de correspondencia en algunas

actividades sociales (actualmente la base de la teoría de los conjuntos), así como al momento de compartir sus alimen-tos. Se ha descrito que el Homo habilis ancestro del Homo erectus, también utilizaba estas construcciones al cazar ani-males grandes; ya que la distribución de piezas de un todo dividido en partes iguales que requiere de la capacidad de este tipo de construcción. Probablemente el hombre del pa-leolítico fue capaz de igualar el número de objetos de gru-pos distintos, al realizar una correspondencia biunívoca con dos conjuntos diferentes (animales-objetos).1

Al evolucionar las sociedades en función a los inter-cambios socioculturales, se generaron comunidades eco-nómicamente activas, dando paso a los intercambios y transacciones comerciales entre personas y pueblos, lo que obligó al diseño de estrategias más objetivas, derivándose la creación de las diferentes bases numéricas, agrupando elementos en función a sus unidades comerciales, por ejem-plo un borrego equivalía a diez pieles curtidas, de ahí sur-gieron los sistemas de numeración, en este caso la decimal.

Menninger (1992), discute la posibilidad de que los de-dos fueran el primer instrumento contable, hace alusión a una tribu india denominada “Dinje” quienes contaban flexionando cada uno de los dedos de la mano en corres-pondencia a un número específico.2

Existe evidencia de que la escritura numérica apareció en la historia antes que el lenguaje escrito. Al parecer algunas

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Arch-Tirado E et al.

culturas como los Incas desarrollaron un sistema de repre-sentación numérica, pero no un sistema de representación del lenguaje. El primer sistema numérico escrito se encon-tró alrededor del 3,000 antes de Cristo (a. C.), al parecer, ante la necesidad de mantener el registro de la información, realizando para esto marcas en el piso, en ramas de árboles, tablas u otros objetos. En Egipto, India y más tarde en Cre-ta, un sistema similar fue desarrollado, las unidades fueron representadas por símbolos convencionales, repetidos va-rias veces para definir un dígito entre uno y nueve, usando trazos diferentes para representar el 10 y los múltiplos de 10. Alrededor del año 1000 a. C. se introdujo el cero en la cultura Maya. Existe certidumbre de que egipcios y babilo-nios empleaban fracciones. Interesantemente los diferentes sistemas de notación numérica siempre representan el uno, dos y tres con trazos, puntos o cualquier marca específica de manera repetida, es decir, se escriben haciendo uno, dos y tres trazos iguales. En nuestro sistema de notación arábi-ga “uno” es una línea vertical mientras que dos y tres fue-ron originalmente líneas horizontales. El sistema numérico junto con las unidades de medida se desarrolló a partir de las dimensiones del cuerpo humano (dedos, manos, brazos, pies, etc.). El cuerpo humano ha sido empleado no solo para contar, sino también, como unidades de medida contempo-ráneas, es el caso del “pie” y la “pulgada” como medidas de longitud.1

Los números arábigos fueron diseñados por la civiliza-ción india de los Gupta alrededor del año 500 a. C. y se introduce en el este de Europa por Fibonacci en su libro “Liber abaci” alrededor del 1200, los números arábigos se empezaron a utilizar con regularidad después del renaci-miento.

Suma, resta, multiplicación y división fueron posibles en el sistema egipcio, se empleaban procedimientos muy dis-tintos a los usados actualmente.3

Ontogenia

La ontogenia se refiere a la maduración acompañada de continuos cambios propiciados por interacciones o estímu-los de elementos internos o ambientales a la par de la cro-nología.4

Se ha evidenciado que la comprensión de cantidades, la discriminación numérica y sus interrelaciones son universa-les y compartidos por los seres humanos adultos, animales y niños preverbales.5-8 Investigaciones serias dan crédito a la hipótesis de que el sentido numérico preverbal provee los cimientos necesarios para desarrollar las matemáticas formales.9

Entre los 6 y 7 meses de edad, los bebés son capaces de discriminar cantidades diferentes de estímulos visoespacia-

les y secuencias auditivas que difieren en proporción.5,10-14 Pruebas no verbales han indicado que los niños entre uno y medio y cuatro años de edad han dominado ya la conser-vación del número.6 Se ha reportado que el conteo verbal aparece aproximadamente a los 2 años de edad,5,10 y que nacemos con circuitos cerebrales especializados en la iden-tificación de números pequeños.11

Los hallazgos mencionados han llevado a sugerir que el sentido numérico es una habilidad determinada biológica-mente con una larga historia evolutiva y un sustrato cere-bral específico.6,7

Una creciente cantidad de evidencia sugiere que la ha-bilidad para decidir el valor numérico de manera no verbal fue un importante precursor evolutivo para las habilidades numéricas simbólicas en el adulto humano y que esto es una capacidad cognitiva independiente del lenguaje. Cantlon et al., sugieren que el surco intraparietal es el origen ontogéni-co y filogenético del procesamiento numérico no simbólico, el cual sirve como base sobre la que se construye el proce-samiento simbólico del número.8

Investigaciones dan crédito a la hipótesis de que el sen-tido numérico prelingüístico provee de bases para las ma-temáticas formales, los autores citan a MaCloskey quien habla de una funcionalidad independiente de módulos de escritura para la comprensión de números arábigos y sus nombres, así mismo, afirman que Dehaene sugiere la exis-tencia de una ruta directa ligada a estos códigos.9

Estudios realizados en relación a la ontogenia del pro-cesamiento numérico sugieren la existencia de un patrón madurativo que inicia en la región frontal y que progresiva-mente se especializa en la parietal,1,15 observándose también un cambio en la activación en el lóbulo parietal que pasa del surco intraparietal al giro angular izquierdo.1

Independencia entre el lenguaje y el número

Se ha discutido ampliamente si el lenguaje y el conocimien-to del número son dependientes, esto es, si el concepto nu-mérico es consecuencia de la adquisición y desarrollo del lenguaje.

Bloom menciona que el conocimiento numérico puede ser derivado del conocimiento gramatical combinado con la habilidad para procesar tanto objetos como colecciones de objetos.16,17

Huford argumenta que la habilidad numérica emerge a través de la interacción de los rasgos centrales de la facultad lingüística junto con otras capacidades cognitivas, relacio-nando el reconocimiento y la manipulación de colecciones de objetos concretos.18,19

Salguero et al., proponen que el procesamiento numérico se asocia a la manipulación de símbolos y palabras que re-

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Matemáticas y neurodesarrollo

presentan cantidades, que favorece el acceso a la compren-sión y aplicación en el cálculo. También sugieren que los números son símbolos y por tanto, al igual que las palabras, cuentan con significado y significante, formando parte del conocimiento léxico de cada persona.20

Bloom estudió a sujetos con pérdida auditiva que no desarrollaron el lenguaje verbal, pero que eran capaces de realizar operaciones básicas, demostrando de esta manera la independencia entre el lenguaje y el número.17

Curtiss reportó un paciente con retraso mental severo se-cundario a hipoxia neonatal, que empleaba correctamente la gramática, pero no podía realizar repeticiones numéricas de más de 20 dígitos, además de que le era imposible realizar operaciones aritméticas, leer la hora y saber su edad.21

Cohen y Dehaene, describieron el caso de una paciente con daño selectivo de memoria, la cual no presentaba al-teraciones del lenguaje, pero si una severa dificultad para realizar cálculos aritméticos básicos; reportando también los hallazgos de dos pacientes con alexia, que podían leer correctamente los números arábigos.22,23

Se puede concluir por casos similares a los descritos, que el concepto numérico puede desarrollarse independiente-mente de la gramática.

Bases fisiológicas

Se considera que el cálculo se ubica generalmente en el he-misferio izquierdo, al considerarse como el más especiali-zado para realizar cálculos más exactos. Cohen y Dehaene en 1996 sugieren que el hemisferio derecho es capaz de identificar dígitos arábigos, representar y comparar canti-dades.24

A través de evidencias neuropsicológicas y actualmente con estudios de neuroimágen, se sugiere que el procesa-miento numérico o cálculo mental, está asociado con una red cerebral específica ubicada en el área inferior intrapa-rietal de ambos hemisferios;5,6,25-30 sin embargo, se incluyen otras regiones cerebrales.

Investigaciones realizadas en sujetos sanos mediante téc-nicas de neuroimágen, señalan que los circuitos neurales del procesamiento numérico se localizan principalmente en el lóbulo parietal,6 la activación se concentra a lo largo del surco intraparietal, y el giro postcentral.8,31

El surco intraparietal es un área especializada en el cál-culo, está involucrado en el procesamiento numérico, ma-nipulación de cantidades numéricas, aritmética mental,8,31 representación mental de cantidades, percepción de nume-rosidad. Se ha documentado que el surco intraparietal iz-quierdo está relacionado con el procesamiento espacial, por lo que se ha sugerido la existencia de una red neural común para el procesamiento numérico y espacial.

También participan el sistema parietal posterior supe-rior, involucrado en procesos de atención necesarios para la resolución de cálculos, y una importante participación de tareas visoespaciales y de memoria de trabajo espacial.3,6

En el lóbulo frontal las áreas activas están distribuidas en la región dorsolateral, el giro frontal superior, el área su-plementaria motora y el cortex premotor. Anatómicamente estas áreas constituyen una red bien descrita, que se activa en diferentes tareas cognitivas involucrando memoria de trabajo y atención visoespacial, se considera que la memo-ria de trabajo en este caso participa en el mantenimiento provisional de resultados intermedios, planificación y or-denación temporal de los elementos de las tareas, así como, comprobación de resultados y corrección de errores.6

Se ha documentado que la región temporal basal poste-rior se encarga de la lectura de números arábigos.15

El giro angular, especialmente el izquierdo desempeña funciones relacionadas con el procesamiento numérico y el cálculo, principalmente con aquellas tareas que requieren un procesamiento verbal, ya que algunas tareas requieren para su resolución un importante componente verbal, se ha reportado que su activación es mayor en tareas de cálculo exacto.

La ínsula izquierda y la corteza cerebelosa se han rela-cionado con la recuperación de hechos numéricos, obser-vándose en el núcleo caudado una importante activación cuando los problemas son novedosos.6

La diversidad de áreas cerebrales involucradas en los procesos aritméticos apoya la suposición de que las des-trezas del cálculo, representan habilidades multifactoriales incluyendo habilidades verbales, espaciales, de memoria, de conocimiento del cuerpo y funciones ejecutivas.1

Las matemáticas como un lenguaje

Para poder analizar la importancia y el alcance del lenguaje matemático es importante conceptualizar que sus elemen-tos son definidos para su uso. Esto es, primero se tuvo que tener una abstracción del número asociado a una cantidad determinada y posteriormente se le asignó un símbolo de-terminado llamado grafismo.

Retomando lo anteriormente descrito, podemos sugerir que los símbolos matemáticos en primera instancia provie-nen del lenguaje natural y se pueden expresar por medio de él.

La simbolización permite expresar operaciones que pue-den ser ejecutadas a través de los símbolos en la manipu-lación del proceso, mediante la construcción y creación de nuevas expresiones.

Es importante mencionar que a diferencia del lenguaje verbal, para que la palabra tenga sentido no sólo se deben

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Arch-Tirado E et al.

agrupar las letras, ya que el agregado de letras no siempre tiene un significado, en el caso de los números, cualquier combinación o permutación tiene diferente valor, es de mencionar que se sabía desde hace mucho tiempo que las progresiones numéricas son infinitas, pero la pregunta era si estas podrían ser utilizadas en forma práctica por el hombre. Al evolucionar los instrumentos de medición el ser huma-no fue utilizando cada vez números más pequeños o más grandes, por ejemplo: a mediados del siglo pasado (1950), quién imaginaría que dentro del lenguaje común de un niño el prefijo Giga fuera tan común en sus expresiones diarias, nos referimos en particular a los Gigabytes.

La aproximación al conocimiento matemático es única porque de algún modo permite aislar, analizar, interpretar y transmitir información a través de algoritmos, que son los métodos utilizados para resolver un problema dentro del proceso matemático.

A diferencia del lenguaje verbal en el que se necesitan muchos elementos gramaticales para transmitir un mensa-je en forma adecuada, las matemáticas pueden transmitir gran cantidad de información con pocos elementos, de ahí la riqueza de su aplicación. Una expresión matemática cum-ple con los elementos fundamentales de la comunicación, la transmisión de un mensaje (codificación) y la recepción (decodificación) de un mensaje determinado, sin embargo, el conocer una serie de números no es garantía de que se entienda el mensaje, por esta razón algunos mencionan que las matemáticas no son accesibles a todos. Al tener acceso a las matemáticas se pueden compartir conocimientos sin hablar el mismo idioma, ya que el concepto matemático es universal, los signos y símbolos son comprendidos sin im-portar el idioma y las fronteras.

Conclusiones

Brailowsky et al., en su libro “el cerebro averiado” de-muestra la importancia que tiene el medio ambiente en la maduración neuronal, de ahí los programas de intervención temprana para niños con la finalidad de evitar desconexio-nes neuronales o promover los enlaces sinápticos en etapas tempranas del desarrollo.32 Partiendo de lo anterior, se su-giere: que es fundamental generar un enriquecimiento am-biental con la finalidad de promover y estimular las vías sensoriales que empleamos en los procesamientos numéri-cos, potenciando así, las áreas cerebrales que en muchas personas se deterioran por el uso indiscriminado de herra-mientas tecnológicas obstaculizando o inhibiendo habilida-des y destrezas, como podría ser el caso de la resolución de operaciones básicas, a través de calculadoras.

Es importante mencionar que “área cerebral que no es estimulada tiende a atrofiarse”, por ejemplo: se sabe que

las personas que se jubilan empiezan a perder conexiones neuronales por la falta de actividad, tales como el olvido de números telefónicos que en su momento fueron indispensa-bles para su desempeño social o profesional; en la actuali-dad la mayoría de las personas tienen acceso a los números telefónicos de familiares y/o conocidos a través de la me-moria de los teléfonos celulares, situación que ha originado que estos números no puedan ser recordados, ya que con el simple hecho de presionar un botón aparecen en pantalla, cosa que en el pasado no ocurría y las personas sabían de memoria más de 10 números telefónicos.

El presente trabajo, no pretende que dejen de usarse los elementos tecnológicos; en ocasiones, se recurre a ellos, buscando favorecer la rapidez en la ejecución de alguna operación matemática, sin embargo, vale la pena destacar que es importante que los alumnos de todos los niveles sean estimulados para realizar ocasionalmente operaciones matemáticas sin el uso de calculadoras, con la finalidad de mantener activas las áreas que participan durante la ejecu-ción de estos procesos, por ejemplo: un alto porcentaje de las personas que han egresado de la primaria no recuerdan como hacer una raíz cuadrada, por lo que el objetivo del ar-tículo, es concientizar la importancia que tiene el desarrollo de las operaciones sin el uso de tecnología cuando esto sea posible.

Cabe destacar que el empleo de herramientas tecnoló-gicas no necesariamente tiene repercusiones negativas, ya que, existen diversos instrumentos cuya finalidad es la es-timulación cerebral, favoreciendo el desarrollo de habilida-des y destrezas que en ocasiones se ven deterioradas por la edad o por la falta de uso por mencionar algunos motivos.

Finalmente, la estimulación neurosensorial de las áreas cerebrales durante el procesamiento numérico, aumenta las redes y circuitos neuronales de ambos hemisferios cerebra-les. Es decir, que la estimulación y enfoque adecuados en el proceso de enseñanza–aprendizaje, así como el enrique-cimiento de las diversas formas de afrontar el conocimiento de las matemáticas y su aplicación a través de la imple-mentación de experiencias reales, cotidianas y creativas que motiven y modifiquen la percepción de las matemáticas como una ciencia confusa y aburrida, propiciaría una trans-formación de esta percepción dando paso a una conexión y activación de las diferentes áreas cerebrales proporcio-nando herramientas y habilidades óptimas para un exitoso desempeño en el quehacer individual, social y laboral.

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Plasma rico en plaquetas. Herramienta versátil de la medicina regenerativa?

Paul Carrillo-Mora,* Adriana González-Villalva,** Salvador Israel Macías-Hernández,*** Carlos Pineda-Villaseñor****

* División de Rehabilitación Neurológica. Instituto Nacional de Rehabilitación.

** Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.

*** División de Rehabilitación Ortopédica. Instituto Nacional de Rehabilitación.

**** Dirección de Investigación. Instituto Nacional de Rehabilitación.

Correspondencia: Carlos Pineda VillaseñorInstituto Nacional de Rehabilitación. Calz. México-Xochimilco No. 289 Col.: Arenal de Guadalupe C.P. 14389, Tlalpan, D.F. México Tel.: (01-55) 59991000 ext. 13227 / Fax. 5603-9138 Correo electrónico: [email protected]

Recibido para publicación: 9-07-2012Aceptado para publicación: 25-10-2012

resumen

El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguíneo concentrado obtenido mediante centrifugación de la sangre total que se caracteriza por poseer una alta concentración de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). La gran concentración de diversos factores tróficos contenidos en los gránulos de las plaquetas, han llevado a sugerir que la aplicación del plasma rico en plaquetas puede contribuir a estimular o acelerar la reparación y / o la regeneración de diversos tejidos. Desde la primera aplicación del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de úlceras cutáneas en 1980, una gran cantidad de aplicaciones en muy distintos terrenos de la Medicina (Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial y Estética), para el tratamiento de: heridas quirúrgicas, patologías musculo-esqueléticas, quemaduras, reparación de nervios periféricos; algunas de estas aplicaciones con resultados francamente positivos o muy prometedores. A pesar de la gran cantidad de publicaciones tanto experimentales como clínicas al respecto de la utilidad del plasma rico en plaquetas en distintos ámbitos de la Medicina Regenerativa, pocas son las indicaciones en las que se encuentra plenamente demostrada su utilidad; hecho que pone de manifiesto la importancia de realizar en el futuro estudios clínicos metodológicamente adecuados que permitan mejorar los niveles de evidencia sobre el uso del plasma rico en plaquetas. El propósito del presente artículo es realizar una revisión actualizada y crítica acerca de las bases biológicas del plasma rico en plaquetas, las indicaciones de las cuales existe mayor sustento bibliográfico y las nuevas aplicaciones en las que se está probando su eficacia.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, Medicina Regenerativa, osteoartrosis, quemaduras, cirugía estética.

abstract

Platelet-rich plasma is a blood product concentrate obtained by centrifugation of whole blood that is characterized by a high concentration of platelets (4 to 6 times their normal values). The high concentration of trophic factors contained in the granules of platelets, have led to suggest that the application of platelet-rich plasma can help to stimulate or accelerate the repair or regeneration of a number of tissues. Since their first application in the treatment of skin ulcers in 1980, a considerable number of novel applications in different fields of medicine have emerged (Ophthalmology, Otorhinolaryngology, Maxillofacial Surgery surgical wounds, musculoskeletal disorders, burns, Esthetic Surgery, repair of peripheral nerves, etc.), some of these applications with clearly positive or very promising results. Despite the large amount of experimental and clinical literature about the usefulness of platelet-rich plasma in different areas of regenerative medicine, there are few therapeutic indications in which it is fully demonstrated its effectiveness. This fact highlights the importance of carry out methodologically appropriate clinical trials in the near future, in order to improve the evidence level of platelet-rich plasma treatment. The purpose of this article is to perform an update and critical review about the biological basis of platelet-rich plasma, to review indications for which there is more scientific support on its use, and finally to describe their new indications that are currently under research.

Keywords: platelets-rich plasma, Regenerative Medicine, osteoarthrosis, burns, esthetic surgery.

Cir Cir 2013;81:74-82.

Biología del plasma rico en plaquetas

Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados que proceden del citoplasma de los megacariocitos de la mé-dula ósea. Su función más reconocida es en el proceso de hemostasia, ya que son indispensables para la formación del trombo primario, sin embargo, también juegan un papel importante y activo en la inflamación, la inmunidad, la pro-gresión tumoral y por supuesto, en la trombosis.1

En la microscopía electrónica se observa que las pla-quetas contienen diversos organelos: mitocondrias, pe-roxisomas, ribosomas, así como glucógeno y gránulos, estos últimos se dividen en tres tipos: 1) Alfa: que con-tienen fibrinógeno, factor de von Willebrand, factor de crecimiento derivado de plaquetas y otros factores de

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Plasma rico en plaquetas

crecimiento (Cuadro I); 2) Delta o densos: que contienen ADP, ATP y serotonina; que son potentes agonistas o ac-tivadores plaquetarios (Cuadro II); y 3) Lambda: que son lisosomas, que ayudan a disolver el coágulo una vez que ha cumplido su función.2

Además de las funciones clásicamente descritas para las plaquetas, recientemente se ha referido que a pesar de la ausencia de núcleo y de ADN, las plaquetas cuentan con un sistema para realizar síntesis proteica, poseen copias de ARNm para casi un tercio de las proteínas conocidas en el genoma humano, procesan el ARNm y traducen eficazmen-te distintas proteínas.3 Estos descubrimientos han cambiado la forma de ver a las plaquetas, reconociendo que tienen la capacidad de sintetizar proteínas como respuesta a cam-bios en su ambiente.1 Además, también se ha demostrado la presencia de factores de transcripción y debido a que las plaquetas no tienen núcleo, se están investigando algunas funciones no genómicas de estos factores, tales como su efecto en vías de señalización que involucran la activación plaquetaria y su papel en la síntesis de novo de factores tan-to pro- como anti-inflamatorios.3

La gran cantidad de factores de crecimiento conteni-dos en los gránulos plaquetarios, la capacidad de síntesis de novo de proteínas, así como su actividad microbicida y moduladora de la inflamación, favorecen la proliferación celular y la síntesis de matriz extracelular, promoviendo la cicatrización, la reparación de heridas y otras lesiones tisu-lares. Son precisamente estas funciones las que han lleva-do a proponer el uso del plasma rico en plaquetas autólogo para la reparación y regeneración de distintos tejidos.4

El propósito principal de este artículo es realizar una re-visión crítica de la información disponible acerca de la bio-logía, efectos e indicaciones terapéuticas del plasma rico en plaquetas en diferentes condiciones patológicas, para ello, se realizó una revisión de la bibliografía publicada primor-dialmente en los últimos cinco años (Cuadro III).

Obtención del plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas es una suspensión autóloga ob-tenida por centrifugación de la sangre en la que hay una

Cuadro i. Contenido de los gránulos alfa plaquetarios y su función

Contenido Función

Qumiocinas, Citocinas Factor plaquetario 4 β tromboglobulina RANTES Proteína inflamatoria de macrófagos 1α Interleucina 1, Interleucina 8

Regulación de inflamación, quimiotaxis.

Proteínas adhesivas Trombospondina 1 y 2 Fibrinógeno Fibronectina

Interacciones celulares, coagulación

factores de crecimiento Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de crecimiento transformante β (TGFβ) Factor de crecimiento epidérmico o epitelial (EGF) Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF)

Proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis, angiogénesis, síntesis de matriz extracelular.

inmunoglobulinas IgA, IgE, IgM e IgG.

Función inmunológica

factores de la coagulación (V y Viii) Producción de trombinafactor de von Willebrand Adherencia plaquetaria a la colágena del subendotelioinhibidor del activador de Plasminógeno Inhibición de la fibrinólisisP-selectina Interacción leucocito-plaqueta

Los gránulos alfa contienen una gran cantidad de factores de crecimiento, proteínas adhesivas y factores procoagulantes. RANTES: Regulated on activation normal T cell expressed and secreted.

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mayor concentración de plaquetas. La ventaja de que sea obtenida del propio paciente minimiza el riesgo de efectos adversos, elimina la posibilidad de transmisión de enfer-medades, y disminuye los costos de obtención. En el plas-ma rico en plaquetas se concentran las plaquetas entre 4 a 6 veces más que en el fluido sanguíneo. En la suspen-sión las plaquetas permanecen viables y en teoría, conser-van la capacidad de liberar factores de crecimiento durante aproximadamente 7 días.5 Por otro lado, el plasma rico en plaquetas además de las plaquetas, contiene proteínas adhe-sivas del plasma como fibrina, fibronectina y vitronectina. Debido a que las plaquetas tienen abundantes factores de crecimiento, el plasma rico en plaquetas también se ha de-nominado como plasma rico en factores de crecimiento o factor de crecimiento derivado de plaquetas.

A pesar de la extensa literatura disponible respecto a su preparación y uso, hasta el momento no hay un consenso acerca del método de obtención ideal para el plasma rico

Cuadro ii. Contenido de los gránulos densos plaquetarios

Serotonina Adrenalina Noradrenalina Dopamina Histamina Cationes divalentes (Ca+2 y Mg+2) ADP Y ATP GDP Y GTP P-selectina (en la membrana)

Los gránulos densos contienen principalmente moléculas que promueven la activación plaquetaria (agonistas plaquetarios). Al liberarse el contenido de estos gránulos se garantiza que otras plaquetas serán activadas para formar el coagulo primario.

Cuadro iii. Principales aéreas médicas de aplicación del plasma rico en plaquetas y sus indicaciones

Área clínica Aplicaciones

Patologías musculoesqueléticas Tendinopatías Meniscopatías Lesiones ligamentarias Fracturas óseas Fascítis Desgarros musculares Osteoartritis

Heridas quirúrgicas Cirugía ginecológica (abdominales) Cirugía cardiovascular (esternales y accesos vasculares) Cirugía plástica (colgajo cutáneo)

Quemaduras Cutáneas y cornéales Ulceras crónicas Diabéticas

Vasculares Por presión

Oftalmología Ulceras cornéales Ojo seco

Otorrinolaringología Timpanoplastía Cirugía cosmética Líneas de expresión facial

Implantes de cabello Nervios periféricos Sutura de nervios periféricos

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Plasma rico en plaquetas

en plaquetas, sin embargo, ya existen diferentes equipos comerciales automatizados diseñados para su adecuada ob-tención. El plasma rico en plaquetas es obtenido a partir de la sangre autóloga mediante centrifugación diferencial, en este procedimiento se recomienda utilizar tubos de plástico, debido a que el vidrio puede activar la cascada de coagu-lación. Se recomienda un especial énfasis en las condicio-nes de esterilidad para evitar la contaminación y el riesgo de infección. En cuanto al tipo de anticoagulante a utilizar, la mayoría de los autores está de acuerdo en no utilizar el ácido etilendiaminotetracetico, ya que puede dañar la mem-brana plaquetaria, por lo que se recomiendan anticoagulan-tes con citrato y dextrosa o citrato de sodio.6 Por otro lado, no hay acuerdo en el procedimiento de centrifugación más adecuado para la obtención del plasma rico en plaquetas; en los estudios publicados al respecto se han utilizado diversos protocolos en cuanto a velocidad y tiempo de centrifuga-ción, por lo que también es esperable que existan grandes diferencias en el número de plaquetas obtenidas.7 En este sentido Marx en 2004 propuso 1 millón de plaquetas / µl en una alícuota de 6 ml como punto de referencia mínimo para el plasma rico en plaquetas preparado con fines tera-peuticos.5

Tampoco existe consenso en cuanto a si las plaquetas de-ben ser activadas previamente o no antes de su aplicación y con cuál agonista. Algunos autores activan las plaquetas con calcio o trombina, mientras que otros aplican las pla-quetas sin ser activadas previamente, argumentando que obtienen mejores resultados.8 Se ha documentado que la liberación de factores de crecimiento in vitro es mucho ma-yor si estas son activadas previamente.5 El uso de trombina bovina para activar las plaquetas, ha sido cuestionada por los riesgos potenciales de generar anticuerpos con reacción cruzada para trombina y otros factores de la coagulación, por lo que aunque algunos la siguen utilizando, otros prefie-ren emplear cloruro de calcio como activador ideal.6

Una vez anticoagulada la sangre y obtenido el plasma rico en plaquetas, éste debe ser utilizado en un lapso no mayor de 8 horas, tiempo que se ha demostrado que las plaquetas permanecen viables, los factores de crecimiento son bioactivados al momento de la degranulación, y las pla-quetas dañadas o rotas no tienen la capacidad de continuar secretando estos factores bioactivados.5 Se ha demostrado que algunos factores como el TGFβ pueden ser liberados incluso en plaquetas en reposo; aunque al congelar el plas-ma rico en plaquetas sufren daño y pierden su viabilidad.9 Las concentraciones de factores de crecimiento también va-rían con el método empleado para obtener el plasma rico en plaquetas por ejemplo: en los protocolos en los que se usan activadores plaquetarios, se obtienen mayores concentra-ciones de factores de crecimiento y por lo tanto, las diferen-tes proporciones generan efectos diferentes.10 Por otro lado,

de acuerdo a Weibrich et al., no existen cambios significa-tivos en la concentración plaquetaria ni en la concentración de factores de crecimiento relacionados con la edad y el género, aunque existen otros estudios en los que se reporta que el hematocrito y la cuenta plaquetaria total influyen en la concentración plaquetaria del plasma rico en plaquetas.11

Anitua12 recomienda la remoción de leucocitos, esto de-bido a que su presencia se ha asociado a efectos pro-in-flamatorios con liberación de metaloproteasas que pueden dañar los tejidos e inhibir la reparación tisular.6

Usos y aplicaciones del plasma rico en plaquetas

En patología musculo-esquéletica

Ha demostrado tener un efecto potencial en la reparación de las lesiones musculo-esqueléticas a través de modificar el proceso de cicatrización.13 Estudios in vitro han demostrado que el plasma rico en plaquetas regula citocinas que inter-vienen en el proceso de neovascularización, la proliferación de tenocitos, fibroblastos, miocitos y condrocitos, así como el reclutamiento de células inflamatorias con efecto inhibi-torio sobre citocinas proinflamatorias (IL-1), con actividad antiinflamatoria y regenerativa. Estos mecanismos son la base para proponer un efecto terapéutico favorable en lesio-nes musculo-esqueléticas agudas y crónicas. En las lesiones agudas, existe disrupción de la estructura fibrilar con daño a nivel celular, un proceso inflamatorio y una fase de remo-delación y cicatrización; en cambio, las lesiones crónicas presentan una remodelación y reestructuración de las ca-racterísticas tisulares, cambios degenerativos fibrilares con un proceso inflamatorio de baja intensidad o ausente.14 Las aplicaciones clínicas son: la epicondilitis, lesiones del man-guito rotador, tendinopatía y ruptura del tendón de Aquiles y patelar, lesión del ligamento cruzado anterior, desgarros musculares, meniscopatías, fracturas y sus complicaciones (retardo de la consolidación y no unión), discopatías inter-vertebrales, fascitis plantar, en reparación de cartílago arti-cular y osteoartritis.15-19

Osteoartritis

El uso del plasma rico en plaquetas en osteoartritis es rela-tivamente reciente y debido a la elevada incidencia de esta patología degenerativa y a los altos costos que genera su atención, podría ser una de sus indicaciones más útiles y de mayor trascendencia e impacto.

Estudios in vitro en cultivos de condrocitos expuestos al plasma rico en plaquetas, han demostrado un incremento en la proliferación celular y en la síntesis de glucosaminoglica-

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nos y colágeno tipo II en comparación con los no expuestos. Además de disminución de la expresión de IL-1 beta y efec-tos inhibitorios de la activación del factor de transcripción nuclear κB (NFκB) en condrocitos humanos artrósicos.20,21 En un estudio que utilizó ácido hialurónico como control se demostraron resultados favorables respecto a dolor y la función, en pacientes con osteoartritis en etapas iniciales, aunque este estudio carece de grupo control.22 Estudios con pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y que fue-ron tratados con geles de plaquetas intraoperatorias, mos-traron que estos pacientes tuvieron mejor cicatrización de la herida quirúrgica, con mayor movilidad articular y menor estancia intrahospitalaria en comparación con los grupos control.23-25 El plasma rico en plaquetas intra-articular con-tra ácido hialurónico, con seguimiento a 6 meses muestran diferencias estadísticamente significativas respecto al dolor y la función a favor del grupo experimental aunque este efecto ocurre particularmente en etapas tempranas de la en-fermedad.22,26

Ginecología

Se han empleado geles de plasma rico en plaquetas para el manejo de las heridas quirúrgicas de diversas cirugías ginecológicas mayores, demostrándose efectos positivos en aspectos como la disminución del dolor postoperato-rio, y en los requerimientos de analgésicos.27 La aplicación de geles con factor de crecimiento derivado de plaquetas recombinante, en heridas dehiscentes de cirugías abdomi-nales, mostró un tiempo de cierre significativamente mas corto en los pacientes que recibieron gel en comparación con los controles, sin efectos colaterales significativos, sin embargo, tampoco se reportan los efectos del plasma rico en plaquetas en aspectos como la infección o la hemorragia trans y postoperatoria.28

Por otro lado, el plasma rico en plaquetas se ha usado como “tapón” en el manejo de la ruptura prematura de membranas, el cual funcionó exitosamente en una pacien-te. Un estudio experimental en un modelo in vitro de mem-branas fetales, confirmo esta capacidad del plasma rico en plaquetas para sellar de forma impermeable los defectos en membranas biológicas, efecto promisorio que tendrá que ser comprobado y evaluado en el futuro.29

Cirugía cardiovascular

En el manejo de las heridas quirúrgicas cardiovasculares, sobre todo a nivel esternal, pero también en las heridas pro-vocadas por los accesos vasculares periféricos, varios estu-dios han demostrado que la aplicación tópica de plasma rico en plaquetas disminuye la frecuencia de infección torácica,

mejora la hemostasia, el dolor postoperatorio, la cantidad de drenaje de las heridas e incluso disminuye los días de estancia hospitalaria.30 A pesar de esto, resulta importante destacar que también existen estudios que no han demostra-do un efecto significativo del plasma rico en plaquetas en el manejo de la heridas quirurgicas cardiovasculares.

Una vez mas, esta evidencia contradictoria puede deber-se a la gran diversidad de factores y variables de confusión que presentan estos estudios; lo cual obliga a realizar estu-dios clínicos mejor controlados y a mayor escala para esta-blecer con certeza el papel del manejo con plasma rico en plaquetas en las heridas quirúrgicas cardiovasculares.

Cirugía General y Cirugía Plástica

En un estudio clínico reciente que incluyó a 20 pacientes operados de distintas cirugías cosméticas en las cuales se involucraba la realización de un colgajo cutáneo, se apli-có plasma rico en plaquetas autólogo sobre el lecho qui-rúrgico y se observó de forma cualitativa una reducción del volumen de sangrado capilar del lecho quirúrgico, una reducción en la necesidad de drenajes o vendajes compre-sivos, así como una reducción del dolor postoperatorio, la inflamación, y una reducción del tiempo de cicatrización.31 Por otro lado, se ha reportado que el uso de fibrina rica en plaquetas como pegamento para la colocación de mallas en la corrección de hernias inguinales mejora la tolerancia al material, el dolor postoperatorio y disminuye la cantidad de material de sutura para la fijación de las mismas.32 Un estudio experimental realizado en cerdos exploró la utilidad de la aplicación de plasma rico en plaquetas como adyu-vante en la anastomosis termino-terminal después de una resección traqueal del 50%, encontrando un incremento sig-nificativo del flujo sanguíneo trans-anastomótico medido a través de flujometría Doppler laser; así mismo, la fuerza de tracción necesaria para provocar la ruptura de la anastomo-sis fue significativamente superior en el grupo que recibió plasma rico en plaquetas, y se demostró que el uso de plas-ma rico en plaquetas y se demostró que su uso favorece un inicio mas temprano del proceso cicatricial.33

Quemaduras

Existen a la fecha muy pocos estudios en los que se demues-tre categóricamente la utilidad del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quemaduras. Estudios experimentales han demostrado que la aplicación de un gel de plasma rico en plaquetas en quemaduras estimula una intensa reacción inflamatoria, con un incremento significativo de las pro-teínas de matriz extracelular, proliferación de fibroblastos, colágena y tejido de granulación, sin embargo, en dichos

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Plasma rico en plaquetas

experimentos no se reporta una verdadera aceleración en la epitelización de las heridas.34 Por otra parte, en un estudio que aplicó la inyección subconjuntival de plasma rico en plaquetas en 10 pacientes con quemaduras oculares se de-mostró una epitelización significativamente más rápida de la cornea y la conjuntiva.35 En otro estudio que abordo la utilidad del plasma rico en plaquetas en gel para el manejo de diversas heridas incluyendo las quemaduras por fricción, se demostró una mejoría significativa con su uso.36 Hasta el momento no existen mas estudios que apoyen la utilidad del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quema-duras, a pesar de ello, debido a los promisorios resultados de los estudios experimentales existe la posibilidad teórica que debido al incremento reportado en la reacción inflama-toria esto pudiera estimular la formación de cicatrización hipertrófica en quemaduras superficiales, mientras que di-cho efecto pudiera ser benéfico en quemaduras más pro-fundas.36 La escasa evidencia no permite aún recomendar el empleo del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quemaduras. Algunas variables de interés clínico que habrá que definir en otros estudios incluyen: extensión de la que-madura, espesor de la misma, tiempo de aplicación, efecto en la epitelización, tiempo y tipo de cicatrización, efecto en los injertos, tasa de infección, etc.

Ulceras diabéticas

Diversos estudios, incluyendo un metanálisis, han demos-trado que la administración de plasma rico en plaquetas en las ulceras diabéticas crónicas acelera significativamente el cierre de las mismas, disminuye el dolor y que funciona incluso en las heridas mas graves sin reportarse eventos co-laterales significativos.37 Un estudio que analizó el costo-beneficio de esta terapia sobre el tratamiento convencional a lo largo de 5 años, demostró que el manejo con plasma rico en plaquetas mejora la calidad de vida en estos pacien-tes y disminuye significativamente los costos de atención.38

La evidencia de la eficacia del plasma rico en plaquetas en estas lesiones crónicas, parece no ser contradictoria, de manera que el tratamiento con plasma rico en plaquetas en las ulceras diabéticas parece estar bien fundamentado, sin embargo, aún se desconoce si éste es un efecto global del plasma rico en plaquetas sobre las heridas crónicas, si sus efectos benéficos se mantienen a largo plazo, disminuyendo los porcentajes de amputación o si el resultado puede estar influenciado por otros factores de la herida, del tratamiento concomitante o del paciente en particular. En este sentido, un estudio reciente que incluyó 49 pacientes con heridas crónicas de diversa etiología (ulceras por presión, ulceras venosas, diabéticas, etc.) también demostró algún grado de mejoría (reducción de área, volumen o cierre de la herida)

en el 97% de los casos independientemente del origen de la herida.39

Oftalmología

Estudios experimentales in vitro demostraron que el plasma rico en plaquetas incrementa la migración y la proliferación de queratinocitos y fibroblastos conjuntivales, además de que inhibe los procesos fibróticos al inhibir la diferencia-ción de los miofibroblastos conjuntivales. Así mismo, un estudio experimental en corneas de conejos mostró que la inyección subconjuntival de plasma rico en plaquetas au-tólogo mejoró significativamente el cierre de un defecto corneal realizado mecánicamente; los estudios histológicos demostraron una epitelización corneal más rápida y un me-nor grado de inflamación respecto de los controles.40 Parale-lamente, algunos estudios clínicos han demostrado efectos positivos del plasma rico en plaquetas en ulceras corneales y en otras patologías oftalmológicas.

En un estudio clínico se analizó el efecto del plasma rico en plaquetas en dos formas de aplicación ocular tópica (go-tas y gel) en 38 pacientes con ulceras corneales latentes, demostrando un efecto benéfico sobre el cierre de las mis-mas, además de observarse un efecto positivo sobre el do-lor y la inflamación.41 En un estudio similar no controlado realizado en 18 pacientes con ulceras corneales persistentes de diversas etiologías se utilizó el plasma rico en plaquetas en gotas, observando un cierre del defecto corneal en 85% de los casos en un promedio de 11 semanas. Otros reportes de caso han demostrado su efecto positivo en ulceras neu-rotróficas en combinación con el uso de membranas bioló-gicas.42 Finalmente, un estudio también exploró el efecto de la administración tópica de plasma rico en plaquetas en 18 pacientes con ojo seco sintomático con seguimiento du-rante un mes; en este estudio se demostró una mejoría sin-tomática significativa en el 89% de los pacientes, además de observarse mejoría en el menisco lagrimal y en la hiperemia conjuntival.

Los reportes iniciales sobre los efectos de plasma rico en plaquetas son promisorios y abren un amplio campo de investigación que incluye el tratamiento de la queratocon-juntivitis sicca del síndrome de Sjögren, para la que hoy en día no existe un tratamiento satisfactorio, así como para la ulceras corneales de diversa etiología.

Otorrinolaringología

En un estudio experimental realizado en ratas a las que se les realizó una perforación timpánica bilateral de 3 mm de diá-metro, se les aplicó plasma rico en plaquetas de forma tópica y se realizaron evaluaciones visuales diarias hasta el cierre del defecto. Se encontró un cierre mas rápido en la membra-

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Carrillo-Mora P et al.

na timpánica que fue tratada con plasma rico en plaquetas respecto del control (10 vs. 13 días), sin embargo, en el análi-sis histológico no se observaron diferencias significativas en los parámetros de inflamación y epitelización entre los gru-pos. Recientemente, un estudio piloto utilizó el plasma rico en plaquetas autólogo para realizar una timpanoplastía tipo 1 en tres pacientes con perforación timpánica central inactiva observando un 100% de cierre del defecto, sin embargo, en este estudio preliminar no se reporta el tiempo que tardo el cierre del defecto, ni se conto con un grupo control.43

Se requieren mayores estudios del uso del plasma rico en plaquetas en el campo de otorrinolaringología. Por ejemplo en el tratamiento de la resequedad nasal, de la otitis y de la perforación del tabique nasal, entre otras condiciones pato-lógicas.

Dermatología y Cirugía Cosmética

La evidencia experimental y clínica al respecto del papel es-timulante del plasma rico en plaquetas en la proliferación de diversas líneas celulares tanto epidérmicas como mesenqui-matosas a llevado a utilizar el plasma rico en plaquetas como adyuvante en distintas aplicaciones dermatológicas. En un estudio piloto que incluyó 22 mujeres comparó un grupo que recibió tres sesiones de aplicación de laser fraccionado en el rostro a intervalos de 4 semanas, con un grupo que recibió la terapia laser más la aplicación de plasma rico en plaquetas autólogo tópico. En este estudio se evaluaron los resultados a través de una escala de satisfacción del paciente, una esca-la objetiva empleando fotografías antes y después del trata-miento, estudios biofísicos de la piel (hidratación, rugosidad y elasticidad) y un análisis morfológico en una biopsia de piel. El estudio demostró incremento significativo de la es-cala de satisfacción del paciente, de la elasticidad de la piel y de la densidad colágena de la misma.44 En otro estudio se demostró incremento significativo en la densidad y el creci-miento de las unidades foliculares trasplantadas cuando estas fueron previamente expuestas a plasma rico en plaquetas au-tólogo en pacientes que recibieron implantes de cabello. En un estudio experimental realizado tanto in vitro como in vivo, se demostró que células de las papilas dérmicas expuestas a plasma rico en plaquetas incrementan significativamente su proliferación, lo cual se relacionó con aumento de la seña-lización de Akt y ERK, así como la regulación positiva del factor de crecimiento fibroblastico-7 y la beta catenina, los cuales son reconocidos factores estimulantes del crecimiento del cabello. Así mismo, in vivo se evaluó el crecimiento de pelo nuevo en ratones C57BL/6 rasurados a las 7 semanas de vida, comparando la aplicación de inyecciones subcutá-neas de solución de buffer de fosfatos, suero bovino fetal, o plasma rico en plaquetas autólogo cada 3 días, observando

recrecimiento del pelo en el área rasurada casi completo en el grupo de plasma rico en plaquetas a las 3 semanas de ad-ministración.45

El plasma rico en plaquetas abre un horizonte en el trata-miento de diversas condiciones dermatológicas como son: psoriasis, vitiligo, alopecia, liquen plano y en otras apli-caciones cosméticas. Estudios con rigurosa metodología científica son necesarios para conocer el papel preciso del plasma rico en plaquetas en los padecimientos de la cubier-ta cutánea y sus apéndices.

Nervios periféricos

Un estudio experimental con transecciones de nervio fa-cial en ratas demostró que la combinación de sutura mas la administración de plasma rico en plaquetas tópico mejora significativamente la recuperación de la movilidad facial así como los parámetros de electrofisiología al compararlo con la administración aislada de plasma rico en plaquetas o la sutura solamente. En un estudio similar con lesiones de nervio facial experimental en ratas se probo la combi-nación de plasma rico en plaquetas con células troncales mesenquimatosas y la neurorrafia demostrando una mejoría significativa, así como mejor recuperación neurofisiológica y mielinización con la combinación de ambos tratamien-tos.46 Por otro lado, en otro estudio experimental en el que se realizó una neurotomía del nervio ciático en ratas y se reanastomosó utilizando cianoacrilato mas plasma rico en plaquetas, se demostró que el numero de axones en el seg-mento distal se incremento significativamente con el uso del plasma rico en plaquetas autólogo como adyuvante. Fi-nalmente en otro estudio experimental se probo el efecto del plasma rico en plaquetas aunado a la utilización de dos a seis suturas para la neurorráfia termino-terminal de ner-vios ciáticos de rata, observando mejoría significativa de las latencias en los estudios de neuroconducción, así como en el espesor de la vaina de mielina de los nervios reparados con el empleo de 6 suturas mas plasma rico en plaquetas en comparación con dos suturas y sin el uso del plasma rico en plaquetas.47 Hasta el momento el papel del plasma rico en plaquetas en al reparación de nervios periféricos no ha rebasado el ámbito experimental y solo ha sido aplicado en lesiones traumáticas por lo que falta estudiar sus efectos en otros tipos de neuropatías periféricas.

Conclusiones

El interés sobre la aplicación terapéutica del plasma rico en plaquetas ha cobrado gran fuerza en Medicina Regene-rativa. La cantidad y diversificación de sus indicaciones en

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Plasma rico en plaquetas

áreas como la Oftalmología, la medicina estética; para la regeneración nerviosa, la reparación del cartílago articular, entre otras, pone de relieve el gran interés que han desper-tado los efectos positivos obtenidos con el plasma rico en plaquetas en la reparación de tejidos. A pesar de este gran interés en las propiedades del plasma rico en plaquetas, el cual se ha reflejado en gran cantidad de artículos publicados al respecto, a la fecha aún son pocas las indicaciones en las cuales se encuentra plenamente demostrada su utilidad. En este sentido, es importante destacar que el motivo de esto no es necesariamente la ausencia de evidencia positiva, sino que con frecuencia se debe a que la metodología de muchos de los estudios clínicos (autocontrolados, no aleatorizados, con bajo número de pacientes, reportando mejorías subjeti-vas, etc.) no permiten demostrar el efecto positivo del plas-ma rico en plaquetas de forma contundente. Por otra parte, existe gran diversidad de métodos de obtención y aplica-ción del plasma rico en plaquetas reportados en la literatura, lo cual, según los estudios básicos, ha demostrado afectar significativamente los efectos potenciales del plasma rico en plaquetas. En el futuro serán necesarios no solo más es-tudios clínicos adecuadamente diseñados y controlados que permitan demostrar plenamente los efectos del plasma rico en plaquetas, sino también estudios básicos y de Medicina Traslacional que permitan comprender mejor los mecanis-mos fisiopatogénicos que subyacen a su efectos regenera-tivos, estandarizar los métodos de obtención y aplicación del plasma rico en plaquetas, permitiendo así la adecuada comparación de los resultados obtenidos y la identificación del papel que tiene este tipo de terapia innovadora en la Medicina Regenerativa.

referencias

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Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013

1. Cirugía y Cirujanos publica artículos en español, nacionales o extranjeros, previamente aprobados por el Comité Editorial de la Academia Mexicana de Cirugía.

2. Los artículos podrán ser enviados por correo electrónico ([email protected]) o llevados directamente a la oficina de la revista en original impreso y archivo elec-trónico en CD, marcado con nombre del trabajo y software utilizado; deberá anexarse el formato de cesión de los dere-chos de autor (firmado por todos los autores) que aparece publicado en la propia revista, en el cual se hace constar que el artículo es inédito.

3. El texto debe elaborarse en computadora, a doble espacio, mar-gen de 2.5 cm por lado, fuente tipográfica Times New Roman a 12 puntos.

4. La extensión máxima de los trabajos es: Editorial: 5 cuartillas y 5 referencias; Artículo original: 20 cuartillas, hasta seis figu-ras, 6 cuadros y 45 referencias; Caso clínico: 10 cuartillas, hasta seis figuras y 30 referencias; Artículo de revisión o monografía: 15 cuartillas, hasta 6 figuras, 6 cuadros y 45 referencias; Artícu-lo sobre historia de la medicina: 15 cuartillas, hasta 6 figuras y 45 referencias; Carta al editor: 1 cuartilla, 1 figura, 1 cuadro y 5 referencias. Cirugía y Cirujanos solo admite los editoriales y artículos sobre historia de la medicina elaborados por petición expresa del Comité Editorial de la propia revista.

El manuscrito comprende:4.1 Página frontal: títulos completos y cortos (máximo 8

palabras) en español e inglés, nombre del o los autores (máximo seis incluyendo el autor principal), una adscrip-ción (que incluya institución, hospital, departamento o servicio, si fuera el caso). Para el autor al que se dirigirá la correspondencia deberá escribir: el nombre, la direc-ción postal completa (calle, colonia, delegación o muni-cipio, estado y código postal), teléfonos fijo (incluyendo clave lada) y celular (solo para la Revista), fax, correo electrónico.

4.2 Resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Introducción, Material y métodos, etc.). Cada resúmen no debe exceder 250 palabras.

4.3 Palabras clave y key words basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consultar www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

4.4 Texto del Artículo original integrado por las siguientes secciones:

• Introducción (antecedentes, objetivos e hipótesis)• Material y métodos (aspectos éticos y pruebas estadísti-

cas) o caso clínico (según corresponda)• Resultados

normas Para los autores

• Discusión (aspectos más importantes del trabajo)• Conclusiones• Agradecimientos• Referencias • Cuadros y/o figuras. Se utilizará el término figura para

citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y grá-ficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

5. Cada hoja del escrito debe llevar en el ángulo superior iz-quierdo el apellido paterno, materno e iniciales del nombre del primer autor; en el ángulo superior derecho, la numera-ción de las cuartillas (v. gr.: 1/20, 2/20 …).

6. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel.

7. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente:

• El formato debe ser TIFF o JPG (JPEG).• Solo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo

(más de 500 kb por archivo), las imágenes pueden redu-cirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.

• La resolución mínima aceptable es de 300 ppi. Si las fo-tografías son obtenidas directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”.

8. Se debe señalar el lugar dentro del texto donde se incluirán las imágenes.

9. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias; cada ilustración, esquema y fotografía debe ir en un archivo individual.

10. Cuando los cuadros o figuras sean obtenidos de otro medio impreso o electrónico, deberá entregarse carta de autorización de la institución donde se publicaron.

11. Para las notas al pie de página se deben utilizar símbolos con-vencionales. Las siglas o abreviaturas se especificarán también en los pies de cuadros/figuras, no obstante haber sido mencio-nadas en el texto.

12. Las referencias deben enumerarse progresivamente según apa-rezcan en el texto (en estricto orden consecutivo ascendente y registrarse el número correspondiente utilizando superíndices). Deben omitirse comunicaciones personales y pueden anotarse “en prensa” cuando un trabajo ha sido aceptado para publica-ción en alguna revista; en caso contrario, referirlo como “ob-servación no publicada”. No usar la opción automática para la numeración.

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Cirugía y Cirujanos

13. Cuando en una referencia los autores sean seis o menos deben anotarse todos, pero cuando sean siete o más se indicarán so-lamente los seis primeros seguidos de et al.

Ejemplos Publicación periódica

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Artículos de revistas en internetKaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analy-sis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006 Jul 4;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/re-print/145/1/62.pdf

Para mayor información acerca de cómo citar fuentes no des-critas en estas normas favor de consultar los ejemplos pro-porcionados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_re-quirements.html

Para información complementaria de estas normas para los autores, se recomienda consultar la última versión de “Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publications” (abril de 2010), del Inter-national Committee of Medical Journals Editors, en la dirección electrónica

www.icmje.org/urm_main.html

14. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal.15. Los trabajos deberán ir en un sobre cerrado dirigido a:

Acad. Dr. Alejandro Reyes FuentesEditor de Cirugía y Cirujanos

Academia Mexicana de CirugíaCentro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,Unidad de Congresos, Bloque B, tercer piso,Av. Cuauhtémoc 330, 06725 México, D. F.

Teléfonos. (55) 57610574; 55880458; 57612581Teléfono directo: (55) 57610608

Conmutador: (55) 56276900, exts. 21266, 21269Correo electrónico: [email protected]

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Aceptación de cesión de la propiedadde los derechos de autor

(Este formato debe ser enviado con todos los manuscritos sometidos a consideración y debe ser firmado por todos los autores del mismo)

“Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del manuscrito titulado:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

a la Academia Mexicana de Cirugía, en el caso de que éste sea aceptado para su publicación. Los autores están de acuerdo también en que, de ser aceptado, la Academia Mexicana de Cirugía publique el artículo en un número subsiguiente de la revista Cirugía y Cirujanos, así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Los autores declaran que están enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito original, que tuvieron una participación en el estudio como para responsabilizarse públicamente de él y que aprobaron la versión final del manuscrito enviado a Cirugía y Cirujanos. Los autores aseguran que el trabajo sometido es original; que la información contenida, incluyendo cuadros, figuras y fotografías, no ha sido publicada previamente o está en consideración en otra publicación; que de ser publicado no se violarán derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos en estudio. Los autores afirman que los protocolos de investigación con seres humanos o con animales recibieron aprobación de la institución donde se realizó el estudio”.

Autor responsable: (1)__________________________________________________ ______________________(nombre completo) (firma)

Otros autores: (2)__________________________________________________ _______________________(nombre completo) (firma)

(3)__________________________________________________ _______________________(nombre completo) (firma)

(4)__________________________________________________ _______________________(nombre completo) (firma)

(5)__________________________________________________ _______________________(nombre completo) (firma)

(6)__________________________________________________ _______________________(nombre completo) (firma)

Fecha: _________________________________________________

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Cirugía y Cirujanos, since 2003 is included in Index Medicus and conforms to the guidelines set forth by the International Committee for Medical Journal Editors (ICJME), available at www.icjme.org.

Cirugía y Cirujanos, in accordance with worldwide publication standards, also ac-cepts manuscripts submitted to our Editorial Committee using electronic production methods for on-line submission. In order to expedite processing of your article using on-line submission and to ensure timely publication, please adhere to the following guidelines:• WordprocessingformatshouldideallybeMicrosoftWordorWordPerfect.• UseTimes-NewRomanfont,atleast12pt.• Double-spaceallpartsofyourmanuscript,includingTablesandReferences.• Fortitlesandsectionheadings,useflushleftmargin,noboldfaceoritalics.Donot

use indent for new paragraph.• PleaseDONOTuseoptions such as automaticwordbreaking, justified layout,

double columns or automatic paragraph numbering (especially for numbered refer-ences).Useonlyonespaceafteraperiodattheendofasentence.

• Useboldface,italics,super-orsubscriptonlywhereindicatedandnecessary.• WhenpreparingTables,ifyouareusingatablegrid,pleaseuseonlyonegridfor

each separate table and not a grid for each row. If no grid is used, use tabs to align columns instead of spaces.

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During recent years, we have witnessedmany technological advances in electronicpublication.TheEditorsofCirugía y Cirujanos, in an attempt to bridge the gap be-tween“printpublication”and“on-linepublication,”beginningwith theNo.1 issue,2006,willpublishallmanuscriptson-line,inEnglish,aswellascontinuingtheprintedpublication in Spanish.Theaccessibilityandwidediffusionofon-lineEnglishpublicationwillprovidetheop-portunity for our scientific colleagues, not only in LatinAmerica, but throughout theworld,tohavetheopportunitytosharetheknowledgeandskillsofourMexicansurgicalcommunity, as well as to provide authors from other countries with a forum for participating in ourJournal,inorderthatwemaygainknowledgeofsurgicalspecialtiesthroughoutthe world.ManuscriptswillcontinuetobeacceptedinproficientSpanish,tobepublishedinprint.ThosewritteninSpanishwillbetranslatedtoEnglishforon-linepublication.Guidelines for manuscript submission will be published on-line.Weareconfident that this“evolution” inpublicationwill serve theneedsof the inter-nationalcommunity,aswellastoprovideourMexicanscientistswithgreatervisibilitythroughout the global community.TheMexicanAcademyofSurgeryispleasedtooffertheon-lineversion,withoutfeesorsubscription.Welookforwardtothevaluableinputfromourreadersinanattempttomaintainthehighstandards of Cirugía y Cirujanos.

Sincerely,Alejandro Reyes-Fuentes, Editor

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