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MÁSTER EN MEDICINA COSMETICA Y DEL ENVEJECIMIENTO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA

Tesinante: Carmen Patricia Avalos Correa

Estudio prospectivo experimental de

la Ozonoterapia en el Tratamiento de

Onicomicosis: Ozono gaseoso y

aceite de girasol ozonizado

(OLEOZON), una terapia combinada

Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis

2

RESUMEN

Existen múltiples estudios para comprobar la eficacia del aceite ozonizado en el campo

de la dermatología. También existen varios estudios realizados para demostrar la acción

antibacteriana, antimicótica, regenerativa del aceite de girasol ozonizado OLEOZON y de otros

aceites ozonizados. Sin embargo, no existen estudios que utilicen el ozono gaseoso en pacientes

para comprobar su eficacia en el manejo de la onicomicosis. Objetivo: Demostrar que la terapia

combinada utilizando ozono gaseoso y aceite ozonizado OLEOZON reduce el tiempo para lograr

una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis. Método: Se realizó

un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos sexos y edad entre

18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por medio de una prueba

KOH y/o cultivo positivo (85.71% pacientes con cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos

para T. rubrum). Los sujetos incluidos en el estudio debían tener dos o más años de presentar

onicomicosis con historia de persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber

seguido ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis, tratamiento

fallido o recurrencia. Se realizó la ozonoterapia combinada utilizando el equipo Medozon

Compact HAB para administrar el ozono gaseoso una vez por semana (80 µg/ml, 60 µg/ml y 45

µg/ml), máximo de 3 aplicaciones, y aceite ozonizado OLEOZON con aplicaciones diarias,

durante 30 días, en el día y la noche. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples

estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.

Conforme a la mejoría clínica evaluada con el índice SCIO, se redujo la concentración y el

tiempo de exposición de ozono gaseoso. Los pacientes acudieron una vez por semana al

consultorio. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total excepto en

aquellos pacientes que obtuvieron un índice de severidad de cero puntos antes de las tres

aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin embargo, las

aplicaciones de aceite ozonizado sí se realizaron durante 30 días, independientemente del SCIO.

Luego se solicitó a los pacientes realizar un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación

micológica. Diseño: Se obtuvo toda la información por medio de una historia clínica completa y

los resultados de cultivo y KOH realizados con anterioridad por los pacientes. Las evaluaciones

y el seguimiento se realizaron en el consultorio de la investigadora ubicado en la ciudad de

Guatemala desde mayo 2012 hasta mayo 2013. Resultados: Se determinó que 57.5% de las

uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82% correspondían al pie derecho

(72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de

ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa

( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68% de los dedos) y la

puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las uñas con SCIO

severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que la mayoría de

los casos se presentó en el primer artejo del pie, se separó las 41 uñas en dos grupos:

onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo

índice de mano derecha. Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el

índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) y se

demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es

significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos). Por lo que se

procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la diferencia en la

puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p < 0.0005 y p <


3

0.0005 respectivamente). Al finalizar el tratamiento 7% de las uñas (3 de 41) tenía puntuación

moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial

de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una

puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el

índice de severidad. Los once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un

promedio de 15.27 días y 66.67% de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos)

obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un promedio de 11.2 días. En cuanto al resultado final del

cultivo 85.71% de pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de ellos obtuvo un cultivo

positivo, 2 positivos para Trichophyton rubrum y uno positivo para Epidermophyton floccosum,

con una mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el índice inicial respectivamente).

En dos pacientes con cultivo control negativo se obtuvo un índice de severidad moderado con

una reducción de 10 y 20 puntos en el índice inicial, respectivamente. En los días que los

pacientes continuaron únicamente con aplicaciones de aceite ozonizado, no se obtuvo ningún

cambio adicional en las uñas. Conclusiones: La ozonoterapia combinada es efectiva para lograr

una mejoría clínica ya que la diferencia de la puntuación inicial y final del índice de severidad es

significativa. De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con

un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0

puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2

puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4

puntos. Ya que únicamente el 14.3% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo al final del

estudio, se considera que la ozonoterapia combinada es un método efectivo para lograr una

mejoría clínica y una curación micológica.


4

INDICE

1. INTRODUCCION…………………………………………………………………….. 6

1.1 Antecedentes………………………………………………………………………...6-7

1.1.1 Definición de Onicomicosis………………………………………………………7-8

1.1.2 Factores de Riesgo………………………………………………………………..8-9

1.1.3 Anatomía de la uña normal………………………………………………………9-10

1.1.4 Métodos de inspección……………………………………………………………..10

1.1.4.i Inspección de la uña…………………………………………………………..10-11

1.1.4.ii Índice de Severidad de Onicomicosis………………………………………..11-16

1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis…………………………………...………….16-18

1.1.6 Diagnóstico.…………………………………………………………………….21-22

1.1.6i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento……………………..21

1.1.6ii Diagnóstico Diferencial……………………………………………………….21-22

1.1.6iii Factores de Mal Pronóstico……………………………………………………...22

1.1.7 Tratamiento.………………………………………………….…………………22-29

1.1.7i Antimicóticos orales………………………………………………………...…22-26

1.1.7ii Antimicóticos tópicos…………………………………………………………26-28

1.1.7iii Terapia combinadas……………………………………………………………..28

1.1.7iiii Opciones terapéuticas adyuvantes…………………………………………...28-29

1.1.8 Recurrencia……………………………………………………………………..29-30

1.1.9 Curación…………………………………………………………………………...30

1.1.10 Pronóstico………………………………………………………………………..30

1.1.11 OZONO………….……………………………………………………………31-43

1.1.11i Propiedades del Ozono………………………………………………………….31


5

1.1.11ii Historia……………………………………………………………….31-33

1.1.11iii Mecanismo de acción del ozono……………………………………………33-34

1.1.11iv Efectos Clínicos del ozono………………………………………………….34-35

1.1.11v Precauciones al usar el ozono………………………………………………..35-36

1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia…………………………………………….36-38

1.1.11vii Aceite Ozonizado…………………………………………………………..39-43

1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y antifúngica del aceite ozonizado.41-42

1.1.11ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y del Aceite Ozonizado…..42-43

1.2 JUSTIFICACION………………………………………………………………...43-44

2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………..44

2.1 Objetivo General…………………………………………………………….……….44

2.2 Objetivo Específico…………………………………………………………………..44

3. METODOLOGIA………………………………………………………………….45-47

3.1 Diseño del estudio………………………………………………………………..46-47

3.2 Población de estudio……………………………………………………………........46

3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………...46-47

3.3 Hipótesis del estudio…………………………………………………………………47

4. MATERIAL y METODOS……………………………………………………......48-49

5. RESULTADOS………………………………………………………………...….49-55

6. DISCUSION……………………………………………………………………….55-58

7. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES……………………………….………58

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..………………………………………...59-61

9. ANEXOS…………………………………………………………………………..62-69


6

1. INTRODUCCION

Las infecciones fúngicas en piel, cabello y uñas están entre las infecciones más comunes

a nivel mundial. Dicha infección predomina en la niñez, la tercera edad, el sexo masculino e

inmunocomprometidos con enfermedades como la diabetes, el cáncer o el VIH.

El diagnostico de una dermatofitosis (infección fúngica en la piel) generalmente se basa

en las características clínicas y la respuesta al tratamiento empírico y puede ser confirmado por

medio de una prueba con hidróxido de potasio (KOH), por medio de un estudio histológico,

examinando un raspado bajo la luz de una lámpara de Wood o haciendo un cultivo.

En el caso de la tinea ungueal u onicomicosis, usualmente se presenta cuando hay una

infección crónica subyacente causada por dermatofitos. Es común en pacientes de edad

avanzada, diabéticos e inmunocomprometidos pero también se presenta sin necesidad de algún

factor predisponente.

La onicomicosis se puede presentar de varias maneras pero la más común comienza en el

margen distal y lateral subungueal, puede extenderse hasta involucrar a toda la uña y es causada

por el Trichophytum rubrum. Las uñas que están afectadas generalmente son gruesas y

levantadas, con una descoloración blanca o amarilla y agrietadas. Puede verse afectado el

crecimiento de la uña y en ocasiones puede haber un desprendimiento espontaneo con o sin una

mínima presión.

La Candidiasis casi siempre resulta exclusiva de las uñas de las manos, en ocasiones

inoculada por morderlas y generalmente es menos extensa que la típica infección por

dermatofitos. (1)

El impacto de la onicomicosis varía y puede reducir sustancialmente la calidad de vida y

causar incapacidad física además de limitaciones sociales y psicológicas (a nivel emocional), por

lo cual es de gran importancia establecer un tratamiento efectivo que motive a los pacientes ya

que las actuales líneas de tratamiento desalientan fácilmente y muchos otros simplemente se

acostumbran a vivir con esta condición sin crear conciencia.

1.1. Antecedentes

La onicomicosis es una enfermedad común de la uña, causada por dermatofitos,

levaduras y hongos, que afecta al lecho o a la lámina o placa ungueal. Tiene una prevalencia

mundial de aproximadamente 2-13% y representa el 40% de toda alteración en la uña. (2,3) En

el 80% de los casos involucra a las uñas de los pies, especialmente la del primer ortejo. (3)

En España en un estudio de 10.000 habitantes se determinó una prevalencia de 2,6%; en

el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes; en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%, sin

embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con

una prevalencia de 8,4%. (4)


7

En un estudio realizado en 1995, se determinó que la prevalencia de la onicomicosis

incrementa con la edad y se reportaron los siguientes resultados para Estados Unidos:

Entre la edad de 16 y 34 años, la prevalencia fue del 1.3%, entre 35 y 50 años de edad fue

del 2.4% y a los 50 años de edad se encontró una prevalencia del 4.7%. Roberts, quien

realizó el estudio, aclaró que se han reportado resultados similares para España. (3)

Durante una convención, se propuso desarrollar un sistema numérico reproducible que

graduara la extensión y evolución de la onicomicosis distal para clasificarla en leve, moderada y

severa. Esta nueva guía de tratamiento permite establecer el grado de afección de acuerdo a los

hallazgos clínicos para determinar clínicamente la severidad de la onicomicosis, guiar la elección

terapéutica y predecir el resultado del tratamiento, por lo tanto también permite predecir la

respuesta al tratamiento (2).

1.1.1 DEFINICION: Onicomicosis

La palabra onicomicosis proviene del griego onyx y mykes que significan uña y hongo,

respectivamente. Es el término usado para describir una infección de las uñas causada

principalmente por dermatofitos (90%) como Tricofiton rubrum (responsable de 71% de los

casos), Tricofiton mengagrophytes (responsable de 5% de los casos), Mycrosporum y especies de

Epidermofiton. Un 5-7% es causado por especies de Candida y un 3% por no dermatofitos como

Fusarium, Aspergilus, Acremonium y Escopulariopsis. (3, 5)

Para algunos pacientes, una enfermedad ungueal es solo un inconveniente cosmético y no

un problema médico, por lo cual buscan consejo o asesoría por motivos estéticos y cosméticos.

Sin embargo, puede ocasionar dolor, incomodidad social y emocional, daño permanente en la

uña y contagio a otras personas. Dependiendo de su clasificación, el paciente puede requerir un

tratamiento a largo plazo. (5)

Aunque la mayoría de agentes etiológicos son hongos, no todas las afecciones de la uña

son de origen fúngico ya que pueden ser causadas por otras condiciones clínicas como un

trauma, trabajos húmedos (constante sumersión en agua), VIH-SIDA, inmunodeficiencia como

resultado de un trasplante de órgano o de medula ósea, edad avanzada, psoriasis, dermatitis

atópica, diabetes (con predominancia de Candida spp), receptores de un trasplante renal, etc.

Los Dermatofitos spp. se encuentran con mayor frecuencia en países occidentales de

clima templado y son comunes en el sexo masculino en las uñas de los pies como resultado del

uso constante de zapato cerrado, sudor y ejercicio . Las levaduras, Candida spp. (Candida

albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, etc.), en su mayoría se encuentran en

regiones tropicales y subtropicales y en personas cuyas manos con frecuencia están sumergidas

en el agua, por lo cual es más común encontrarlas en las uñas de las manos de las mujeres. En

general los más afectados son principalmente pacientes de edad media.


8

Entre las especies de moho como Aspergilus spp., Scytalidium spp., Geotricum candidum

y Fusarium spp., el Scytadilium es un hongo saprofitico que está presente en agua, tierra, plantas

y ciertos materiales en descomposición y se transmite por contacto directo. Las personas más

afectadas son aquellas mayores de 60 años de edad. (5)

Los dermatofitos son responsables del 90% de onicomicosis en uñas del pie y 50% de las

onicomicosis en uñas de la mano. Las especies de Candida, particularmente Candida albicans,

predominan en las infecciones de las uñas de la mano. (6)

Los dermatofitos del estrato córneo, cabello y uñas son comunes, pero la infección a nivel

de la dermis y del tejido subcutáneo es muy rara. Aunque la infección dermatofítica rara vez es

peligrosa, su alta incidencia y prevalencia y morbilidad asociada, la hacen un importante

problema de salud pública. (7)

1.1.2 Factores de Riesgo

1. Uso de instalaciones comunales de baño y de actividades recreacionales

2. Calzado oclusivo y de tacón alto

3. Inmunocompromiso

a. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

b. Trasplante de órganos

c. Medicamentos y/o terapias inmunosupresoras, como por ejemplo para cáncer o

antibióticos de amplio espectro.

4. Edad avanzada

a. Mala circulación periférica

b. Diabetes miellitus

c. Trauma ungueal a repetición

d. Mayor exposición a hongos patógenos

e. Funcionamiento subóptimo del sistema inmune

f. Inactividad

g. Incapacidad para recortar las uñas del pie o para mantener adecuado cuidado e

higiene en las uñas del pie.

5. Contacto con la fuente de infección, por ejemplo el contacto de la cara al ordeñar la vaca

es una infección común por Trichophyton verrucosum.

6. Trauma o malos hábitos como morderse las uñas (3, 7)

La prevalencia de onicomicosis es muy variable tanto en adultos como en jóvenes. Esto

se comprobó luego de una revisión realizada en 1997, con estudios en varios países, que

establecía una prevalencia de onicomicosis en la niños y jóvenes con un rango del 0% (Estados

Unidos, Inglaterra y Finlandia) al 2.6% (Guatemala).

Para conocer más acerca de la prevalencia de onicomicosis en los jóvenes de Norte

América, se efectuó un estudio prospectivo con una muestra de 2,500 sujetos de 18 años de edad;

pacientes y familiares residentes de Canadá y Estados Unidos. Las uñas fueron inspeccionadas

para hallazgos de onicomicosis y se tomó muestras para cultivo y evaluación microscópica.


9

Once sujetos fueron diagnosticados con onicomicosis (10 sujetos con onicomicosis en

uñas del pie y 1 sujeto con onicomicosis en las uñas de la mano), indicando una prevalencia del

0.44%; sin embargo, 7 de estos sujetos habían sido referidos para ser tratados por onicomicosis o

tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de sujetos con un diagnóstico primario de onicomicosis o

tinea pedis fue del 0.16% (4/2,500).

La onicomicosis es menos frecuente entre jóvenes ya que están menos expuestos a

ambientes que contienen a los patógenos, el crecimiento de sus uñas es mucho más rápido, hay

menor superficie ungueal para invasión y existe una menor prevalencia de tinea pedis. (7)

1.1.3 ANATOMIA DE LA UÑA NORMAL

Para comprender la patogénesis dermatofítica del hongo, es necesario conocer la

anatomía y el crecimiento normal de la uña. Una uña normal, además de estar formada por

queratina densa, está compuesta por las siguientes partes:

1. La raíz: porción de uña por debajo de la piel

2. El cuerpo, lámina o placa: la parte expuesta de la uña

3. Las paredes: son los márgenes de piel que se encuentran en el límite lateral y proximal

del cuerpo de la uña; también llamados pliegues laterales y pliegue proximal.

4. El eponiquio o pliegue distal: es la parte más distal en el lecho ungueal y la extensión

distal del estrato corneo de la piel. Cubre la raíz de la uña y está conformado por la

epidermis que incluye a una capa granular similar a la de la superficie plantar y volar.

5. La cutícula: límite distal del eponiquio y capa cuernuda del pliegue proximal de la uña.

6. El lecho ungueal: continuación del estrato germinativo en el cual se recuesta la uña

7. Matriz distal o lúmula: área semilunar de color blanco que se encuentra en la base de la

uña. (7, 8)

La matriz es el centro de crecimiento de la uña y se extiende 5mm por debajo del pliegue

proximal de la uña. Esta consiste de varias capas de células del estrato germinativo y tiene dos

componentes, la matriz estéril y la matriz germinativa. En el pie, la matriz germinativa se

extiende a 5-8mm de la lúnula en sentido proximal y profundo respecto al eponiquio. La matriz

germinativa contribuye al crecimiento de la uña. La cutícula está formada por un estrato córneo

modificado y protege a la matriz contra cualquier infección. (8)

A medida que crece la uña, las células de la matriz se dividen, se diferencian y queratinizan;

finalmente son incorporadas a la placa ungueal. La placa es la estructura ungueal de mayor

tamaño y crece deslizándose hacia adelante y sobre el lecho ungueal, en donde el límite distal de

la placa se libera del lecho.

En general las uñas crecen a una velocidad promedio de 0.1mm/día (1cm cada 100 días). Las

uñas de la mano crecen 2-3mm al mes y las del pie crecen tan sólo 1mm al mes. Por lo tanto,

deben pasar aproximadamente 3-6 meses para reemplazar totalmente una uña de la mano y entre

12 y 18 meses para reemplazar totalmente una uña del pie. Esta velocidad de crecimiento

depende de la edad, la estación, el nivel de ejercicio realizado y factores de herencia y con

frecuencia se ve reducida en caso de una enfermedad vascular periférica, onicomicosis y en


10

personas de edad avanzada. Esta característica provee información reciente del estado de salud y

alteraciones fisiológicas por lo que en el pasado se utilizó como una herramienta diagnóstica. (7,

9)

1.1.4 METODOS DE INSPECCION

Signos clínicos de la onicomicosis:

1. Oncolísis (separación de la uña respecto su lecho)

2. Hiperqueratosis (uñas callosas y gruesas)

3. Uñas opacas

4. Inflamación del parénquima (debido a la inflamación de la piel plegada en la orilla de la

uña)

5. Cambio de color (2)

Evaluar otros cambios en las uñas:

1. Onicogrifosis (engrosamiento de la uña)

2. Onicodistrofia (degeneración en la forma de la uña) (9)

3. Paroniquia

La paroniquia es una inflamación dolorosa y de rápida evolución que se desarrolla en el

pliegue lateral y proximal de la uña. Puede ocurrir espontáneamente o puede ser secundario a un

trauma o manipulación de la uña. En caso de existir material purulento, este se extrae utilizando

una aguja 23 ó 21G y con ello alivia el dolor inmediatamente. Es raro que la paroniquia aguda

progrese a una forma crónica. El tratamiento de la paroniquia aguda depende del grado de

inflamación y la presencia o ausencia de un absceso. Se da tratamiento tópico con un anestésico

(mupirocina o bacitracin/neomicina/polimixina B “neobol”) y un corticoesteroide del grupo II o

III como la betametasona (crema).

Una paroniquia crónica evoluciona lentamente y generalmente afecta varias uñas

simultáneamente. La piel alrededor de la uña está inflamada e irritada y al realizar un cultivo

este es positivo para Candida u organismos gram negativo o positivo. La respuesta al

tratamiento es lenta y se debe procurar mantener secas las manos por lo que se aconseja no lavar

platos ni su propio cabello. El tratamiento consiste en aplicar antimicóticos tópicos. (10)

1.1.4.i Inspección de las uñas

Para evaluar la uña, la puntuación del área involucrada (0-5) es multiplicada por la

puntuación de la proximidad de la afección a la matriz (1-5) y luego se suman 10 puntos en caso

de existir un parchado o una raya longitudinal (dermatofitoma) o ante la presencia de

hiperqueratosis subungueal mayor de 2mm.

Ya que la presencia de una raya longitudinal o un parchado e hiperqueratosis subungueal

representa una gran carga fúngica, la puntuación de estos hallazgos se toma en cuenta una única


11

vez. Por lo tanto, si se observa múltiples rayas o una raya y un parchado e hiperqueratosis

subungueal >2mm, únicamente se asignan 10 puntos.

La puntuación máxima por cada uña es de 35 puntos. (2)

La severidad de la onicomicosis se clasifica de la siguiente manera, de acuerdo a la puntuación:

Puntuación ≥5: onicomicosis con una afección leve en la uña

Puntuación 6-15: onicomicosis moderada

Puntuación 16-35: onicomicosis severa

Cuando se considera a una uña clínicamente curada, se le asigna una puntuación de 0.

El sistema de puntuación permite leves variaciones en la calificación; si el médico

califica la severidad como una onicomicosis que ha abarcado un 50% pero otro médico

considera que la onicomicosis severa es cuando el área afectada consiste en un 55% de la uña, al

multiplicar el área afectada por la proximidad de la afección a la matriz ungueal proveerá la

misma puntuación para una afección leve, moderada o severa. (2)

1.1.4.ii Índice de Severidad de la Onicomicosis

Previamente al índice de severidad de la onicomicosis (OSI), se desarrollaron dos

sistemas para determinar la severidad de la afección. El primer sistema, Sergeev et al., basa sus

puntuaciones en la manifestación clínica de la onicomicosis, la extensión de la infección, el

grado de hiperqueratosis subungueal y la velocidad de crecimiento de la uña de acuerdo con la

edad del paciente. (11, 12)

Indice de severidad de onicomicosis desarollado por Sergeev et al.

Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3 Presentación clínica (f) DLSO SWO PSO

Profundidad de la infección fúngica (d) < 1/3 1/3 - 2/3 > 2/3

Grado de hiperqueratosis (h) < 1mm o ausente 1-2 mm >2mm *DLSO: Onicomicosis distal lateral subungueal. SWO: Onicomicosis blanca superficial. PSO: Onicomicosis subungueal

proximal.

Estos datos luego se debían introducir en la siguiente fórmula:

Índice Clínico: [(d/3)3-f (f + h(3 - f))]1- [(2 - f)(3 - f)/2]

Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3

Localización (l) uña de 2 - 5 dedo en la mano uña del pulgar o del 2-5 uña del primer

dedo del pie dedo del pie

Edad del paciente en años (a) < 25 25 - 60 > 60

(12, 13)

Al utilizar la fórmula, los valores de SWO, PSO y DLSO serán 1, 3 y 1-5

respectivamente. El índice toma en cuenta el crecimiento de la uña. Este componente puede


12

reflejar la cantidad de terapia necesaria para erradicar la onicomicosis e indica aproximadamente

el tiempo necesario para crecimiento completo de la uña en tratamiento. Las puntuaciones del

índice tienen un rango de 1-30 y se calcula con la siguiente ecuación:

SCIO = [(d/3)3-f (f + h (3-f)) ( l) (a + 3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]

Tratamiento según la puntuación del Índice Clínico de Severidad de Onicomicosis (SCIO)

Puntuación Esquema de tratamiento Tratamiento tópico: retirar (recortar o limar) las partes marginales de la uña

1-3 que se encuentran afectadas y aplicar antifúngico local hasta que vuelva a

crecer una uña sana.

Tratamiento tópico con menor éxito que con frecuencia depende de la velocidad

3-6 de crecimiento de la uña. La terapia sistémica se recomienda en uñas de creci-

miento lento o con onicomicosis proximal.

6-9 Terapia sistémica: ITRACONAZOL

Esquema propuesto para uñas de la mano: 2 pulsos de 200mg BID


Esquema propuesto para uñas del pie: 3 pulsos de 200mg BID


Esquema popuesto: 4-5 pulsos de 200mg BID

16-20 Terapia combinada con tratamiento tópico y sistémico

Se recomienda un tratamiento queratolítico adecuado

20-30 Considerar avulsión de la uña

Continuar con terapia sistémica

(12)

El segundo sistema, Baran et al., considera 10 criterios sopesados por la implicación de

un pronóstico. No es capaz de clasificar la afección en leve, moderada y severa. Sin embargo,

se utilizaba para predecir la respuesta al tratamiento y una puntuación alta sugería un mal

pronóstico.

Ninguno de los dos sistemas mencionados fue validado. (11)

Para desarrollar el sistema de puntuación para la severidad de la onicomicosis, se utilizó

como modelo el índice de severidad del área de la psoriasis. Al momento de seleccionar los

hallazgos clínicos que debían evaluarse, el grupo de dermatólogos expertos en onicomicosis

tomó en cuenta el progreso de la onicomicosis superficial distal y los factores de mal pronóstico

de la onicomicosis.


13

Además de tomar en cuenta los factores de mal pronóstico, se realizó un estudio con 100

fotografías de uñas afectadas para ser examinadas y de esta manera seleccionar hallazgos

fácilmente identificables que representen la severidad de la enfermedad y ayuden a determinar la

respuesta al tratamiento y probabilidad de una cura, la duración del tratamiento y la percepción

del paciente respecto a la enfermedad. (2)

Se realizaron dos evaluaciones para demostrar la confiabilidad del sistema de puntuación.

La confiabilidad fue asesorada utilizando el coeficiente de correlación de intraclase (ICC) y el

coeficiente Cronbach. Un valor Cronbach > 0.7 generalmente se considera un marcador de alta

confiabilidad y valores ICC > 0.9 generalmente indican una excelente correlación.

El primer estudio incluyó 37 dermatólogos a quienes se les pidió evaluar 8 fotografías de

uñas con onicomicosis, después de haberles enseñado como utilizar el sistema OSI

(Onychomycosis Severity Index) con diferentes imágenes de uñas. Se le entregó a cada uno, una

hoja con un formato estándar para apuntar las puntuaciones de las ocho fotografías que fueron

proyectadas para ser evaluadas por los dermatólogos.

Las fotos de las uñas representaban un amplio rango de severidad. El sistema de

puntuación demostró ser muy confiable para todas las uñas (Cronbach = 0.99 e ICC = 0.95).

En la segunda evaluación se mostraron 49 uñas onicomicóticas a 3 personas: un experto

en el sistema OSI y dos dermatólogos a quienes se enseñó cómo utilizar el sistema de

puntuación. Se pidió a los tres médicos que evaluaran al mismo paciente y luego apuntaran la

puntuación en la hoja estándar. Ningún médico tuvo acceso a las puntuaciones realizadas por los

otros evaluadores.

Este estudio fue realizado en la Universidad de Alabama en Birmingham (34 pacientes) y

en el Centro de Investigaciones de Dermatología en Oregón (24 pacientes). Las uñas evaluadas

en ambos lugares proveían un amplio rango de severidad (puntuación de severidad, promedio de

15.6 puntos en Alabama y un promedio de 17.5 puntos en Oregón).

El sistema de puntuación OSI demostró una elevada confiabilidad en ambos lugares

donde se realizó el estudio (Universidad de Alabama: Cronbach = 0.99 e ICC = 0.96 y en el

Centro de Investigaciones Dermatológicas de Oregon: Cronbach = 0.98 e ICC = 0.93). (2)


14

Los hallazgos clínicos seleccionados para el índice de severidad de onicomicosis (OSI:

Onychomycosis Severity Index) son los siguientes:

Área afectada

Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz

Presencia de dermatofitomas

Presencia de hiperqueratosis subungueal severa (>2mm)

El área afectada y la proximidad de la enfermedad respecto a la matriz son dos factores

fácilmente cuantificables y también son medidas claras de la severidad de la infección. La

presencia de un dermatofitoma e hiperqueratosis subungueal son hallazgos críticos porque

representan una manifestación fúngica localizada. (2)

Área afectada

Comprende el porcentaje de la uña afectada por la onicomicosis.

La medición se obtiene basándose en los límites del pliegue proximal y distal y los

pliegues laterales de la uña.

Esta determinación resulta difícil en los casos de onicomicosis crónica porque el lecho

ungueal deja de existir a medida que aparecen dermatoglifos y la porción distal del lecho

comienza a queratinizarse. En estos casos, debe aproximarse la hendidura distal. En

otras situaciones el paciente o el medico ha retirado la uña afectada y el área afectada

debe aproximarse desde la hendidura distal.

Aunque puede ser difícil determinar el porcentaje exacto del área afectada, es más fácil

determinar un rango utilizando una escala. Por lo cual se asignó una puntuación de la siguiente

manera:

0 puntos: no se observa un área afectada. Uña considerada clínicamente curada.

1 punto: 1-10% de la uña está afectada.

2 puntos: 11-25% de la uña está afectada



5 puntos: ≥ 76% de la uña está afectada

Cuando el área afectada está entre 1-10%, ocasionalmente puede indicar una “cura” si el

resultado del análisis micológico es negativo para hongos. (2)

Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz

Este es un hallazgo importante para determinar el pronóstico de la uña y también es un

componente crítico en el índice de severidad de la onicomicosis. Cuando la matriz está

involucrada, es indicativo de un mal pronóstico y amerita una puntuación separada.

La proximidad de la infección es especialmente importante cuando sólo hay infección en

la cara lateral de la uña porque ésta puede extenderse hacia la lúnula y con ello involucrar sólo el

10% del área de la uña con lo cual se clasificaría erróneamente con una puntuación baja si no se


15

estuviera considerando la cercanía de la onicomicosis a la matriz. En este caso la puntuación

realmente es de 5 puntos puesto que la cercanía a la matriz denota severidad.

Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz

La uña está dividida en 4 secciones horizontales. (Figura 1)

Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto

Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos

Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos

Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos

Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la

matriz: 5 puntos

Rayones longitudinales o parches (dermatofitoma)

Una raya longitudinal generalmente está cerca del pliegue lateral de la uña. Se debe tener

cuidado de no confundir la presencia de las rayas con una verdadera onicolisis. Por ello se ha

definido la presencia de rayas longitudinales como aquellas líneas que se extienden desde un

borde libre de la uña hacia el extremo proximal de la misma.

Los dermatofitomas representan colecciones de hifas fúngicas al examen histológico,

similares a un aspergiloma. La penetración de los antimicóticos en un dermatofitoma es

limitada. Los pacientes con dermatofitoma tienen menor probabilidad de lograr una cura cuando

son tratados con terbinafina.

Un dermatofitoma puede existir como una raya amarilla, blanca o anaranjada longitudinal

o una mancha amarilla redonda. Al evaluar la mancha, el área no debe estar contiguo a un borde

de la uña libre de infección y el parche no debe confundirse con la onicolisis (ver Figura 2 A y

B). Puede existir más de un dermatofitoma en la misma uña, pero solo a uno se le asigna la

puntuación con un máximo de 10 puntos. La presencia del dermatofitoma por lo tanto clasifica a

la uña como una categoría moderada o severa según el área y el tamaño de la afección.

Puntuación de acuerdo a la presencia de rayones o parches en la uña

Uña con un dermatofitoma (1 raya o 1 parche): 10 puntos

Hiperqueratosis subungueal

Representa un engrosamiento del estrato corneo en respuesta a una infección fúngica. La

altura se mide desde el lecho ungueal hasta la lámina.

Este hallazgo se considera de mal pronóstico porque la terapia antimicótica puede tener

dificultad para penetrar cuando el área tiene un grosor mayor a 2mm.

Es importante que al momento de hacer la medición, sólo se tome en cuenta el área de

debridamiento y no la placa ungueal en sí.

Puntuación según el grosor:

Hiperqueratosis subungueal >2mm: 10 puntos

Hiperqueratosis subungueal <2mm: 0 puntos (2)


16

En general, una uña con una puntuación baja tiene una mayor probabilidad de responder

favorablemente a una terapia convencional. Una uña con una puntuación alta resulta más difícil

de tratar. De igual manera, una uña afectada moderadamente que tiene una puntuación de 6 será

más fácil de tratar que una uña de afección moderada con una puntuación de 15.

El OSI se desarrolló analizando fotografías de uñas afectadas sin embargo, la intensión

del sistema es para aplicación clínica. Este sistema provee un método de evaluación

estandarizado y por lo tanto la medición de la severidad es objetiva. En la práctica clínica, esta

herramienta permite una evaluación rápida y fácil que puede utilizarse a lo largo del tratamiento

para una efectiva documentación. (12)

1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis

La onicomicosis se clasifica de la siguiente manera:

1. Onicomicosis distal subungueal (DSO): es la más común y afecta inicialmente las

plantas de los pies y las palmas de las manos y a las uñas, aunque es más común la

infección de las uñas de los pies. Afecta la porción distal del lecho de la uña y la capa

interior de la uña. El agente causal migra proximalmente a través la matriz subyacente.

Se genera una inflamación leve con lo cual resulta una paraqueratosis focal e

hiperqueratosis, con dos consecuencias: onicolisis y engrosamiento de la región

subungueal. El espacio subungueal puede actuar como reservorio para bacterias y

mohos, que pueden sobreinfectar, dando a la placa ungueal una apariencia café

amarillenta. (5, 7)

En la onicomicosis superficial distal (DSO), la infección primero se extiende desde la piel

hacia el borde distal libre o a los pliegues laterales. En una infección temprana, la placa

de la uña parecer ser normal y la infección está limitada al estrato córneo del lecho

ungueal y al eponiquio. Frecuentemente con el tiempo esto lleva a un engrosamiento del

estrato córneo (hiperqueratosis subungueal). Luego de ello la infección ya puede

progresar proximalmente a lo largo de los bordes dando una apariencia quebradiza que se

manifiesta con la aparición de líneas sobre la uña.

A medida que se ve involucrada la placa, puede cambiar de color a un tono amarillo, café

o gris. Después la hiperqueratosis sugungueal progresa y se despega la placa ungueal

resultando en una onicolisis. Con el tiempo la placa ungueal comienza a desmoronarse y

se hace gruesa.

En algunos casos, la hiperqueratosis subungueal no es un hallazgo prominente y en vez

de ella, hay rayones longitudinales, parches o ambos que son característicos de

dermatofitomas o de un absceso fúngico.

Por lo tanto, en los casos severos de DSO hay 2 subtipos que pueden ocurrir

concomitantemente:

1. Hiperqueratosis subungueal prominente (medida desde el lecho hasta la placa).

2. Parches fúngicos y/o rayones en la uña. (2)


17

Usualmente es causada por el dermatofito Tricophyton rubrum, aunque también puede

ser causada por Tricophyton mentagrophytes, Tricophyton tonsurans y E floccosum.

2. Onicomicosis superficial blanca (WSO): Es mucho menos común que la DSO, se

estima que es responsable de 10% de casos de onicomicosis. Afecta únicamente las uñas

de los pies, principalmente de individuos saludables. La invasión es directa a la placa

superficial de las uñas y al progresar abarca toda la placa e infecta la capa cornea del

lecho ungueal y el eponiquio.

Se reconoce por la presencia de “islas blancas” opacas y bien delineadas en la placa

externa de la uña que se aglomeran y esparcen a medida que avanza la enfermedad,

destacándose luego una uña áspera, blanda y quebradiza. Hay inflamación pero es

mínima. Usualmente el agente causal es el Tricophyton mentagrofites y produce una

apariencia blanca susceptible a desmoronarse. Sin embargo, otros no dermatofitos

también pueden ser agentes causales: Aspergillus terreus, Acremonium roseogrisum

(Acremonium potronii) y Fusarium oxysporum.

3. Onicomicosis subungueal proximal (PSO): Muy poco común. El hongo entra a través

de la cutícula para posteriormente invadir la porción proximal del lecho y la placa

recientemente formada de la uña y entonces migrar distalmente. La placa de la uña se

torna blanca cerca de la cutícula.

Clínicamente se presenta con hiperqueratosis subungueal, onicolisis, leuconiquia y

destrucción de la placa proximal de la uña. Su patrón de crecimiento es desde el pliegue

proximal en la lúnula distalmente hasta involucrar todas las capas de la uña.

Aunque esta es la manifestación menos frecuente de onicomicosis en la población

general, es muy común en los pacientes con SIDA y es considerado un hallazgo temprano

importante del VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El agente causal más común

es el Tricophyton rubrum.

4. Infección causada por Cándida: Es la onicomicosis de los pacientes con candidiasis

mucocutánea crónica y su agente etiológico es la Candida albicans. Hay una invasión de

la totalidad de la placa ungueal. La Cándida spp. Puede causar otros síndromes como la

onicolisis y paroniquia. Estas manifestaciones son más comunes en las mujeres y con

frecuencia afectan el dedo medio de la mano que puede estar en contacto con la Candida

presente en la vagina o a nivel intestinal.

Esta onicomicosis puede clasificarse en tres categorías:

Uñero o panadizo (whitlow): Infección que comienza como una paroniquia y

afecta las estructuras que rodean a la uña. Inicialmente hay edema y

enrojecimiento del tejido circundante. A diferencia de una invasión dermatofítica,

la Cándida penetra la placa ungueal sólo después de haber atacado al tejido

blando que rodea a la uña. Después de infectarse la matrix, pueden aparecer

depresiones transversas en la placa ungueal (líneas de Beau) que se vuelven

convexas, irregulares y ásperas y finalmente distróficas. Es la infección más

común de la Cándida

Granuloma de Cándida: Responsable de menos del 1% de los casos de

onicomicosis. Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica están en riesgo


18

de desarrollar este tipo de onicomicosis. Se observa en pacientes con

inmunocompromiso e involucra una invasión directa de la placa ungueal y puede

afectar a la uña en todo su grosor. En casos avanzados hay edema en el pliegue

lateral y proximal hasta que los dedos tienen aspecto de garra (pseudo-clubbing

or “chicken drumstick” appearance).

Onicolisis: Puede presentarse cuando la placa de la uña se ha separado del lecho

ungueal. Es más común en las uñas de las manos. La hiperqueratosis subungueal

distal se puede ver como desprendimientos amarillo-grisáceos en la placa

ungueal.

5. Onicomicosis total distrófica (TDO): Esta clasificación se utiliza para describir una

enfermedad ungueal en fase terminal, aunque algunos lo consideran simplemente otro

subtipo de onicomicosis. Puede tratarse del resultado final de cualquiera de los cuatro

patrones principales de onicomicosis. Toda la uña se encuentra engrosada y distrófica y

la lesión es muy similar a la de una DSO. (5, 7)

1.1.6 Diagnóstico

El diagnóstico de la onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico. Se basa en la

historia clínica, examen físico, microscópico y el cultivo de especímenes de la uña. Es

importante recordar que varios desórdenes de las uñas pueden enmascarar las infecciones por

hongos como por ejemplo: la acrodermatitis halopea, el liquen plano, el melanoma del lecho de

la uña, psoriasis del lecho de la uña, oncolisis, paroniquia, síndrome de Reiter y el síndrome de la

uña amarilla. (4, 13)

El aspecto clínico de la lesión ungueal orienta a la posible causa micótica y también

puede sugerir el agente de la misma. (4)

No todas las uñas con apariencia distrófica son el resultado de una infección fúngica. En

un estudio realizado en 1979 menos del 50% de los pacientes con diagnóstico clínico, presentó

un cultivo positivo para hongos. (13)

En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en

la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los

antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tinea pedis, dada la frecuente asociación

que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes,

como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el

antecedente de traumatismo ungueal, etcétera.

Las pruebas de laboratorio más comunes para confirmar el diagnóstico de onicomicosis

son la microscopía directa con hidróxido de potasio (KOH) y un medio de cultivo para hongos.

Si la muestra se obtiene de la porción más proximal de la uña afectada, se registrará un mayor

campo con presencia de organismos. (3)

Antes de obtener la muestra, se debe limpiar adecuadamente el área.


19

Onicomicosis distal subungueal: utilizar un bisturí número 15 o una pequeña lima. Se sujeta

proximalmente y se procede a limar y debridar el lecho y la superficie de la lámina ungueal

afectada. Pero deben descartarse antes los residuos del primer raspado ya que los útiles serán los

del siguiente raspado. Si el patrón de afectación subungueal es distal y lateral, se recolecta el

material debajo de la lámina ungueal tratando de llegar al límite entre la zona sana y la afectada.

(4, 6)

Onicomicosis proximal subungueal: cortar la superficie normal de la placa de la uña a la altura

de la lúnula y colectar los desechos blancos de la porción más profunda de la placa. La

obtención de esta muestra es dificultosa. Se debe comenzar con un raspado a nivel de la lámina

externa de la uña y se labrara progresivamente un orificio en la parte más profunda hasta llegar

objetivamente a la zona afectada. (4, 6)

Onicomicosis superficial blanca: raspar las manchas blancas sobre la uña y descartar la

superficie más exterior para luego recolectar los residuos blancos mediante un raspado intenso de

la zona afectada.

Cuando se sospecha que la onicomicosis es causada por Cándida, se debe recolectar el

material más cercano a las orillas proximal y lateral de la uña. Y en caso de onicolisis por

Cándida, se debe recolectar el material del lecho de la uña y si es necesario raspar la capa

exterior de la uña. (6)

Si hay exudado, se debe recolectar el mismo o raspar por debajo del pliegue ungueal o

hacer las dos cosas. En el caso de los exudados que se observan en casos con distrofia total de la

uña, se toman muestras de la parte superficial y subungueal además de tomar una muestra del

exudado.

Algunos autores mencionan la “biopsia de la uña” como una muestra a partir de la cual se

puede establecer un diagnóstico definitivo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se

sospecha otra enfermedad (por ejemplo, psoriasis), sin embargo dado que se trata de una

maniobra cruenta que no mejora significativamente la sensibilidad del estudio, no se realiza en

forma rutinaria. (4)

Los raspados se colocan en un tubo de ensayo para luego agregar el hidróxido de potasio

al 20 ó 25% mezclado con glicerol al 5%. Se coloca una gota en el portaobjetos y se tapa con el

cubreobjetos. Se investiga por microscopía indirecta si hay presencia de hongos descartando

hifas o levaduras.

La combinación de la técnica de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo de la muestra

obtenida se considera el método diagnóstico gold standard. Se obtiene una prueba KOH positiva

40-60% de las veces y esto puede ser por una muestra insuficiente o una técnica inadecuada al

momento de realizar el examen. En cuanto al medio de cultivo, un resultado positivo para

hongos se reporta en 50-75% de las muestras que han sido KOH positivas. (6)


20

El cultivo confirma el diagnóstico, y antes de afirmar un diagnóstico negativo para

onicomicosis deben realizarse tres cultivos. (3, 4)

Cundo el examen directo es negativo y en el cultivo hay presencia de levaduras o mohos

no dermatofitos, se cita nuevamente al paciente para tomar nuevas muestras para confirmar o

descartar la causa micótica de la lesión. Sin embargo, resulta difícil que el paciente regrese para

la segunda muestra y por ello, aunque puede resultar costoso, es recomendable tomar múltiples

muestras y si crece el mismo hongo en más de cinco de los veinte fragmentos de uñas

sembrados, se puede interpretar que ese es el agente etiológico. (4)

Hidróxido de Potasio

Se coloca la muestra obtenida en KOH al 10 ó 15% y se agrega calcoflúor y un poco de

calor para ayudar en el diagnóstico, pero pueden ocurrir falsos negativos y falsos positivos. La

tinción de calcoflúor resalta la pared celular del hongo porque tiñe a la quitina y con ello

aumenta la probabilidad de un verdadero resultado positivo y reduce el riesgo de obtener

resultados con falsos negativos. (13)

El examen microscópico directo de la muestra se hace con el agregado de KOH al 40%,

esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de

los elementos fúngicos. La preparación se observa en un microscopio óptico a 200 y 400

aumentos y puede orientar en la etiología del agente fúngico. La presencia de filamentos

hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas,

irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras características, hacen sospechar la

existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos; si se observan levaduras ovaladas con o

sin seudofilamentos, no pigmentadas, dispuestas en acúmulos, ello induce a plantear la causa

candidiásica. (4)

Estudio micológico

Es la principal herramienta diagnóstica y consiste en el examen directo y cultivos con la

muestra obtenida. La muestra debe ser adecuada en calidad y cantidad.

El equipo e instrumentos utilizados para recoger, conservar y transportar la muestra

deben ser estériles.

Adecuada asepsia y antisepsia de la zona afectada para minimizar la posibilidad de

contaminación que puede confundirse con los agentes etiológicos de la onicomicosis.

Determinar si el paciente está recibiendo tratamiento con antifúngicos tópicos o

sistémicos al momento de realizar el estudio micológico ya que esto puede ser causa de

falsos negativos (siendo ideal la ausencia de estos tratamientos). (4)

Para el cultivo, se debe usar:

Agar dextrosado de Sabouraud con Cloranfenicol y Ciclohexamida

o Para aislar e identificar dermatofitos y cándidas

Agar dextrosado con Cloranfenico y sin Cicloheximida

o Para aislar e identificar patógenos ambientales y oportunistas

o Para inhibir total o parcialmente el desarrollo de hongos concomitantes


21

Agar de harina de maíz

o Suplementado con Tween 80: para diferenciar distintas especies de cándida y para

realizar subcultivos ya que estimula la esporulación de hongos miceliales.

o Suplementado con 10 gramos de glucosa: para diferenciar Tricohpyton

Agar de Urea

o Para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Tricophyton

(4, 6)

1.1.6.i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar tratamiento

La confirmación es importante para evitar un mal diagnóstico ya que no toda uña con

apariencia distrófica es el resultado de una onicomicosis y deben considerarse otros diagnósticos

como la psoriasis, el trauma, eczema, liquen plano y tumores. Muchas veces es posible que el

tratamiento falle como resultado de un mal diagnóstico.

Otro punto que se debe tener en cuenta al momento de escoger el tratamiento, es que el

medicamento sea el adecuado para el organismo causante ya que los antimicóticos tienen

diferentes espectros de acción. Además es importante detectar tempranamente la posibilidad de

resistencia farmacológica del agente causal. (3)

1.1.6ii Diagnóstico Diferencial

Se deben tomar precauciones para identificar signos y síntomas de otras enfermedades

que mimetizan con las onicomicosis. Entre ellas se incluyen:

1. Onicolisis idiopática, traumática o secundaria a infección: Es importante determinar

la causa de la onicolisis ya que puede ser causada por un trauma, psoriasis, Candida o

Pseudomona, medicamentos, fotoquimoterapia (PUVA), contacto con químicos,

maceración por una inmersión prolongada y dermatitis por contacto (esmaltes que

endurecen la uña y adhesivos).

También se sabe que la onicolisis está asociada con alteraciones del tiroides,

especialmente el hipertiroidismo por lo cual es aconsejable realizar pruebas serológicas

para descartar esta posible causa. Cuando no existen otros signos de enfermedad en la

piel, es muy frecuente encontrar onicolisis en mujeres con uñas largas que tienden a

golpear las uñas contra objetos. (10)

3. Psoriasis (la más común de estas alteraciones)

4. Liquen plano

5. Infecciones bacterianas

6. Dermatitis de contacto

7. Onicodistrofia traumática

8. Paquioniquia congénita

9. Tumores del lecho de la uña (melanoma maligno)

10. Líneas de Beau: depresiones transversas en todas las uñas, que aparecen en la base de la

lúnula semanas después de un evento estresante que ha interrumpido temporalmente la


22

formación de la uña. Las líneas progresan distalmente conforme continua creciendo

normalmente la uña y desaparecen eventualmente en el borde libre de la uña. Este

hallazgo se desarrolla en respuesta a enfermedades como sífilis, diabetes mellitus no

controlada, miocarditis, enfermedad vascular periférica, deficiencia de zinc y

enfermedades asociadas a fiebre alta como la fiebre escarlatina, paperas, sarampión y

agentes etiológicos de neumonía (ver Figura 3).

11. Síndrome de la uña amarilla: condición rara y adquirida que se caracteriza por la

presencia de uñas amarillas asociadas con linfedema y/o manifestaciones respiratorias

crónicas como derrame pleural, bronquiectasias, sinusitis crónica y neumonía recurrente.

El color amarillo aparece antes, durante o después de las enfermedades respiratorias y

ante enfermedades asociadas con linfedema. Se ha reportado en pacientes con SIDA.

El crecimiento de la uña es más lento y pareciera detenerse (disminuye de 0.5-

2mm/semana a 0.1-0.25mm/semana). El cuerpo de la uña puede volverse excesivamente

curvo y toma un color amarillo oscuro. Se pierde la lúnula y la cutícula (ver Figura 4).

12. Uñas en pinza, y curvadas (pincer nails): se observan en uñas de manos pero es más

común en las uñas del pie en donde la causa es la compresión del calzado.

13. Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)

Los productos para uñas con formaldehído pueden causar onicolisis, en esta situación las

uñas se vuelven amarillas. El hábito de morderse las uñas o la cutícula, o ambas, también puede

ser origen de anormalidades. (2, 4, 10)

1.1.6iii Factores de mal pronóstico

1. Área afectada en la uña >50%

2. Enfermedad lateral significativa

3. Hiperqueratosis subungueal >2mm

4. Presencia de rayones blanco/amarillo o naranja/café

5. Onicomicosis distrófica total (involucrando la matriz)

6. Organismos que no responden al tratamiento (ejemplo: el moho Scytalidium)

7. Pacientes con inmunosupresión

8. Reducción en la circulación periférica (10, 14)

1.1.7 Tratamiento de la Onicomicosis Menos del 20% de los casos responde al tratamiento tópico como resultado de una pobre

penetración en la uña. Algunos recomiendan continuar el tratamiento hasta que la uña afectada

sea reemplazada por una uña normal de adecuado crecimiento y ello puede tardar más meses de

los que sugieren los regímenes por lo cual la duración del tratamiento resulta controversial. (13)

1.1.7i Antimicóticos Orales

Se considera que estos agentes son los más efectivos entre las diversas opciones de

tratamiento disponibles actualmente para el manejo de la onicomicosis. Antes de comenzar la

terapia se debe tomar en cuenta si el paciente está tomando algún otro medicamento. Esto


23

resulta especialmente importante cuando se tratan personas diabéticas, con enfermedades

hepáticas o inmunocomprometidas.

A pesar de que el ketoconazol y fluconazol son recetados frecuentemente para el

tratamiento de la onicomicosis, sólo la griseofulvina, el itraconzaol y la terbinafina están

aprobadas por la FDA y permitidas como tratamiento tanto en Estados Unidos como en el Reino

Unido. (13)

La administración por vía oral de terbinafina, itraconazol o fluconazol es el tratamiento

de primera línea para la onicomicosis causada por dermatofitos. Itraconazol y Fluconazol

pueden utilizarse en base a un régimen de dosis pulsadas pero el Itraconazol también puede

usarse de forma continua.

La terbinafina e itraconazol tienen una mejor tasa de curación que el resto de antifúngicos

(ver Tabla 2). En la tabla 3 se puede observar una comparación del mecanismo de acción de los

siguientes antimicóticos. (7, 13, 15)

Azoles (imidazoles y triazoles) Han sido esenciales en el manejo de las infecciones fúngicas invasivas, desde mediados

de 1940. Su mecanismo de acción consiste en inhibir a la enzima lanosterol C14-α -demetilasa

(enzima citocromo P450) con lo cual se inhibe la conversión de lanosterol en ergosterol y por lo

tanto altera la síntesis de la pared celular del hongo. Esto conlleva a un incremento en la

permeabilidad celular fúngica e inhibición de la división y el crecimiento celular del hongo.

Su acción es fungistática pero no fungicida, excepto cuando se administra en muy altas

concentraciones. Tiene un amplio espectro de acción contra dermatofitos, levaduras y otros

hongos. (4, 15)

La terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son bien tolerados e involucran un bajo

riesgo de daño hepático (menos de 1 por cada 70,000 casos). En casos raros la terbinafina causa

alteraciones o pérdida del gusto. Los tres medicamentos tienen evidencia de eficacia. (16)

Terbinafina

Antimicótico de elección en el tratamiento de la onicomicosis.

Fue la primera alquilamina sintética oral aprobada para el manejo de la onicomicosis.

Acción fungicida. Inhibe la síntesis de ergosterol en la etapa de epoxidación, con lo cual

provoca una alteración y destrucción de la pared celular del hongo.

Acción fungicida contra dermatofitos y fungistática contra levaduras y mohos como

Aspergillus fumigatus y Scopulariopsis brevicaulis. (15)

En pacientes adultos se administra 250mg diarios durante 6 semanas para tratar uñas de la

mano y durante 12 semanas o más, para tratar las uñas del pie.

En niños la dosis depende del peso:

Peso menor a 20kg: administrar 62.5mg al día

Peso entre 20-40kg: administrar 125mg al día (13, 16)

Se obtienen mejores tasas de curación comparado con la acción del itraconazol. (15, 16)


24

Posee la particularidad farmacocinética de acumularse en el tejido adiposo y provee un

efecto de depósito. En las primeras 24horas de la primera dosis aparece en el estrato

córneo y mantiene una concentración terapéuticamente activa en las uñas.

La concentración activa promedio permanece en el cuerpo hasta un período de 3 meses

después de haber terminado el tratamiento por vía oral.

Efectos secundarios más comunes: náusea, vómitos y otras alteraciones

gastrointestinales. Otros efectos adversos incluyen alteraciones en el gusto y caída del

cabello.

Es un medicamento hepatotóxico y por ello se aconseja realizar pruebas de laboratorio

para evaluar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y repetir después de 6

semanas. También debe evaluarse la función hepática en caso de haber signos o síntomas

de alteración hepática y luego se deben repetir las pruebas después de 4 semanas. (13, 15)

Itraconazol

Es un triazol de amplio espectro de actividad contra dermatofitos y levaduras y otros

mohos. (4)

Fue el primer antimicótico sistémico aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.

Se metaboliza en el hígado. Es lipofílico y queratinofílico y por ello tiene una alta

afinidad por los tejidos queratinizados (piel, mucosas y uñas) por lo cual tiene mayor

nivel en tejidos que en plasma. (4, 15)

Los niveles alcanzados en los tejidos permanecen en altas concentraciones después de

terminar el tratamiento; hasta 3-4 semanas en pelo y piel y hasta 4-6 meses en las uñas.

Por ello permite administarse en dosis pulsadas mensuales aun manteniendo la eficacia

del fármaco y reduciendo sus efectos secundarios y los costos. (4)

Cuando se administra una dosis de 100 ó 200mg/día, este medicamento permanece en el

citoplasma lipofílico de los queratinocitos en la placa ungueal y se acumúla ahí después

de 3 meses de tratamiento, generando un reservorio que dura hasta por 7 meses después

de haber descontinuado el tratamiento. Esto facilita un manejo de menor duración. (15)

Dosis pulsada de Itraconazol

o 400mg diarios o 200mg dos veces al día durante 1 semana de cada mes de

tratamiento (200mg BID/semana/mes)

o El ciclo se repite después de un mes para tratar las uñas de las manos (dos dosis

pulsadas) y para tratar las uñas de los pies se repite el ciclo durante tres a cuatro

meses.

Dosis continua de Itraconazol es de 200mg diarios durante 2 meses para tratar las uñas de

las manos y durante 3 meses para tratar las uñas de los pies. (13, 16)

No existen diferencias significativas entre las dos pautas; un estudio comparativo

realizado por Heikkila y colaboradores en 1997, mostró una curación de 35% a los nueve

meses de finalizado el tratamiento en pacientes tratados con itraconazol en forma

continua y 35% en pacientes tratados con itraconazol en pulsos. (4)

Varios estudios han demostrado que el itraconazol es hepatotóxico y por ello se

recomienda a los pacientes realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función

hepática antes de iniciar el tratamiento, después de 1 mes de terapia y en intervalos,

especialmente si va a estar en tratamiento durante más de un mes. También se

recomienda evaluar la función hepática ante algún signo o síntoma de alteración hepática.

(13, 15)


25

Interacciones farmacológicas con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína,

anticoagulantes cumarínicos, hipoglucemiantes orales, digoxina, quinina y ciclosporina.

Efectos adversos son leves a nivel cutáneo, gastrointestinal y hepático. Los más

frecuentes son náusea, dispepsia y dolor abdominal. (4)

Fluconazol

Es un triazol más hidrófilo que se puede administrar tanto por vía oral como por vía

parenteral y se une menos a la queratina que el itraconazol.

Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas

entre 1-2 horas desde su administración. Prácticamente no es metabolizado y se elimina

por la orina. (4)

En Estados Unidos no está aprobado para el tratamiento de la onicomicosis, pero sí está

autorizada en varios otros países.

Estudios in vitro muestran una alta actividad contra dermatofitos y levaduras. Se

recomienda como tratamiento de primera elección en el manejo de onicomicosis causada

por Candida.

Tiene una vida media de 20-50 horas y por ello puede administrarse en intervalos de

24horas o más.

Puede detectarse en el cuerpo hasta 5 meses después de haber suspendido el tratamiento

por vía oral.

La dosis pulsada generalmente resulta efectiva cuando se administran 150, 300 ó 450mg

una vez por semana durante 3 a 6 meses para tratar las uñas de las manos y durante 6 a 12

meses para tratar las uñas de los pies. (13, 15)

El 16% de los pacientes desarrollan efectos adversos y se han reportado alteraciones

gastrointestinales, rash cutáneo, cefalea e insomnio. (4, 15)

A la fecha, no existen guías respecto a la obtención de pruebas de laboratorio cuando se

prescribe este medicamento, pero los fabricantes sugieren realizar pruebas de laboratorio

para evaluar la función hepática antes de comenzar la terapia y en intervalos regulares

dependiendo de la dosis y la duración de la terapia. (13, 15)

Interacciones medicamentosas: aumenta la vida media de sulfonilureas causando

hipoglucemias, cuando se administra con warfarina aumenta el tiempo de protrombina,

aumenta los niveles de fenitoína y benzodiazepinas; la rifampicina disminuye los niveles

plasmáticos de fluconazol, entre otras. (4)

Ketoconazol

Aprobado por la FDA en 1981.

Originalmente se utilizaba en el manejo sistémico de la onicomicosis y otras formas de

tinea, con una tasa de curación similar a la observada con la griseofulvina.

Actualmente no se recomienda como tratamiento sistémico porque su hepatotoxicidad ha

causado hepatitis farmacológica y actualmente existen otras opciones terapéuticas más

seguras y más eficaces. (15)


26

Griseofulvina

Fue el primer antimicótico por vía oral aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.

Su acción es fungistática, inhibe selectivamente la mitosis al fijarse a una tubulina

(proteínas asociadas a microtúbulos) del huso mitótico. (4, 13, 15)

Efectiva únicamente cuando el agente etiológico es un dermatofito. Sin embargo, su

utilidad se ve limitada por requerir un tratamiento de larga duración y altas dosis

(1000mg/día) y por su alta tasa de recaídas (aproximadamente 50%).

La dosis y duración del tratamiento puede variar si la uña afectada es de la mano o de un

dedo del pie.

Su uso ha disminuido desde que surgieron nuevos medicamentos de amplio espectro

antimicótico. (13, 15)

Su acción no es muy efectiva en el tratamiento de la onicomicosis de las uñas del pie. (9)

La curación requiere de un largo tiempo de tratamiento porque la griseofulvina se une

fuertemente a las células precursoras de la queratina, de forma que cuando estas se

desarrollan se mantiene unida a la queratina de la piel, haciéndola resistente a la acción

queratinolítica del hongo. A medida que se desarrolla el tejido sano, este va desplazando

al infectado, y el tiempo de curación va a depender de la velocidad de recambio del tejido

infectado. (4)

Se sabe que la administración de una alta dosis por un largo período de tiempo causa

reacciones adversas, entre ellas alteraciones gastrointestinales, fotosensibilidad, rash,

cefalea, fatiga, urticaria y hepatoxicidad.

Se ha dejado de utilizar este medicamento ya que toma mucho tiempo para lograr un

efecto terapéutico y además se ha asociado con altas tasas de recurrencia.

En un metaanalisis se reportó el siguiente rango de curación para antimicóticos orales:

Terbinafina 78±6 a 76± 3%, Fluconazol 48±5 a 53± 6%, Griseofulvina 55±8 a 60±6%,

Itraconazol en dosis continuas 59±5 a 63±5%, Itraconazol en pulsos 63±7 a 75±10%. (13)

1.1.7ii Antimicóticos Tópicos El tratamiento tópico sería el ideal ya que prácticamente no produce efectos colaterales,

pero proporciona resultados pobres en la mayoría de las onicomicosis y actualmente se emplean

como coadyuvantes de la terapia sistémica. (4) Actualmente está indicado casi exclusivamente

en:

1. onicomicosis blanca superficial con afectación menor a 50% de la lámina ungueal.

2. etapa temprana de una onicomicosis distal lateral, donde la enfermedad se limita al borde

distal de la uña

3. pacientes en los que el tratamiento sistémico está contraindicado. (4, 15)

Diversos estudios han investigado la utilidad de las lacas o esmaltes tópicos en el manejo

de la onicomicosis y han demostrado una mejoría clínica y cura micológica (ver Tabla 2). Sin

embargo, resulta difícil hacer una comparación efectiva con los resultados obtenidos por terapias

sistémicas. (15)


27

Los principales antimicóticos tópicos utilizados para una dermatofitosis son aquellos con

actividad antifúngica específica. Los agentes queratolíticos como el ungüento de Whitfield

(ácido salicílico al 3% y ácido benzoico al 6%) suelen utilizarse en algunas ocasiones. (16)

Se han desarrollado nuevos antimicóticos tópicos con mayor capacidad de penetración

para incrementar su efectividad terapéutica, entre ellos el cicloprix y la amorolfina. Su nueva

composición facilita que se mantenga una alta concentración del medicamento activo en la placa

ungueal.

Después de aplicarse se evapora el solvente y la concentración del antimicótico en el

residuo de la capa de la laca incrementa hasta un 35% en el caso del cicloprix y hasta un 25% en

el caso de la amorolfina. Esta concentración actúa como un reservorio y permite que el

ingrediente activo permanezca en contacto con la placa ungueal por un mayor período de tiempo,

con lo que se logra que el principio activo contacte con la uña durante un período prolongado; la

liberación del fármaco es lenta, sostenida y en concentraciones adecuadas y aumenta la

posibilidad de un mejor resultado con el tratamiento. Además, esta capa residual promueve la

hidratación de la uña y amplía la difusión del ingrediente activo a través de la placa ungueal. (4,

15)

Cicloprix 8% (laca/esmalte)

Es un derivado sintético de la hidroxipiridona con acción fungicida y amplio espectro

fungistático.

Su acción antifúngica se debe a la quelación de cationes polivalentes (Fe3+ o Al3+) que

inhibe a las enzimas dependientes de metales (citocromos) que degradan los peróxidos

tóxicos en la célula micótica.

En altas concentraciones reduce la captación celular de componentes esenciales y altera

la membrana celular del hongo conllevando a una fuga de iones potasio y de otros

materiales intracelulares. (15)

Se ha visto que la aplicación tópica de un esmalte de Cicloprix 8% puede ser efectiva en

la etapa inicial de una onicomicosis leve a moderada sin afectación de la lúnula causada

por Tricofiton rubrum. Para estos casos se indica aplicar el esmalte diariamente 8 horas

antes de lavarse y remover con alcohol una vez por semana. (13)

En las aplicaciones iniciales se recomienda aplicar en días alternos durante el primer mes

e ir disminuyendo el número de aplicaciones hasta llegar a una vez por semana,

usualmente sin sobrepasar los 6 meses de tratamiento. (4)

Es la única laca aprobada por la FDA para su uso en Estados Unidos. Sin embargo, está

aprobada en más de 40 países en el mundo y se ha reportado su eficacia en el manejo de

la onicomicosis, en diversos estudios controlados randomizados (ver Tabla 2).

Acción terapéutica contra dermatofitos (especies de Tricofiton, Microsporum,

Epidermofiton floccosum), levaduras (especies de Candida, Malassezia, Cryptococcus

neoformans) y varios otros hongos como Aspergillus spp, y especies de Penicillum y

Fusarium.

Se recomienda debridar y cortar las uñas enfermas para mejorar el resultado del

tratamiento.

Efectos secundarios más comunes: irritación, sensación urente y prurito. (15)


28

El tiempo para que el tratamiento sea efectivo puede variar entre 6 meses y 1 año con una

tasa de curación de aproximadamente 5-8%. Se ha reportado una tasa de curación es del

29-36% cuando se aplica diariamente durante 48 semanas. (13, 15)

Amorolfina 5%

Es un derivado de la fenil-propil morfolina

Aprobada, para el manejo de la onicomicosis, en países como Australia, Reino Unido,

Alemania, Francia e Italia pero no está aprobada en Estados Unidos.

Actúa interfiriendo con la vía de la síntesis de ergosterol; inhibiendo a la enzima D14-

reductasa y D7-8-isomerasa. La inhibición de estas enzimas altera el crecimiento celular

y la función de la membrana provocando muerte celular. (15)

Es un antimicótico de amplio espectro con acción contra dermatofitos (Tricofiton,

Microsporum y especies de Epidermofiton) y levaduras (Candida, Criptococcus y

Malassezia spp). (9, 15)

Al igual que con el Cicloprix, se recomienda limpiar adecuadamente, debridar y recortar

la uña. La aplicación debe ser 1-2 veces por semana hasta que crezca nuevamente la uña;

usualmente 6 meses para las uñas de la mano y 6-12 meses para las uñas del pie. (4, 9,

15)

Generalmente el tratamiento es bien tolerado y en raras ocasiones puede desarrollarse

cromoniquia debido a la oxidación de los componentes del antimicótico.

La amorolfina penetra hasta el área subungueal y mantiene una efectiva concentración del

componente activo hasta por 2 semanas después de haber suspendido la aplicación del

tratamiento.

Se ha reportado que la amorolfina 5% aplicada una vez por semana durante 24 semanas

tiene una tasa de curación micológica de hasta 60-71%. (15)

1.1.7iii Terapias Combinadas La terapia combinada consiste en utilizar un antimicótico tópico y otro de vía oral. Este

método ha mostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. La asociación de dos

antimicóticos orales considera riesgosa por la posibilidad de potenciar la hepatotoxicidad y

nefrotoxicidad.

Hay estudios comparan el tratamiento oral con terapia combinada; uno de ellos compara

el uso de terbinafina oral versus amorolfina en laca y terbinafina oral, obteniéndose mejores

resultados con la terapia combinada, con una curación clínica y micológica a los 18 meses

después de finalizado el tratamiento de 72%. Otro estudio comparativo muestra la eficacia del

tratamiento usando sólo itraconazol oral frente a la terapia combinada con terbinafina e

itraconazol, obteniéndose una curación clínica y micológica de 69% con la terapia vía oral y de

94% con la terapia combinada. (4)

1.1.7iiii Opciones de terapéuticas adyuvantes El concepto de una terapia combinada es relativamente nuevo. Este manejo consta de la

utilización de un medicamento tópico y otro por vía oral. Esta modalidad se beneficia de los

efectos sinérgicos de los medicamentos y acentúa el efecto terapéutico de una manera más


29

rápida. Además, amplifica la acción antimicótica y reduce la resistencia al tratamiento con lo

cual disminuye la duración de la terapia y la dosis de los medicamentos sistémicos utilizados.

En un estudio realizado en el 2008 (Baran et al.), se recomienda el tratamiento

combinado para los pacientes en quienes no hay respuesta después de 6 meses de tratamiento

tópico. Sin embargo, en base a factores pronósticos, la terapia combinada debe considerarse una

modalidad de primera línea cuando hay una alta probabilidad de que falle el tratamiento.

Se han realizado varios estudios con ciclopirox y terbinafina o terbinafina y ciclopirox o

almorofina que han mostrado una mejor tasa de curación comparada con la monoterapia

utilizando únicamente terbinafina. (15)

1.1.8 Recuerrencia

El tratamiento de las onicomicosis en general tiene una tasa de fracaso terapéutico de

aproximadamente 25% en los ensayos clínicos; esto se puede deber a:

La farmacocinética del antimicótico

El incumplimiento de un tratamiento completo por parte del paciente

Reinfecciones (4)

La recurrencia de la onicomicosis es común y se han reportado tasas de recaída entre 10 y

53%. (17) La recurrencia frecuentemente implica que aunque han resuelto los signos clínicos, no

se ha alcanzado una curación micológica y se ha desarrollado una nueva infección durante o

inmediatamente después del período del tratamiento. Por ello, es importante asegurarse de la

curación micológica en los casos dudosos para evitar una nueva infección.

Al momento de evaluar la uña recién formada para descartar presencia de infección es

importante recordar que el tiempo que se requiere para poder observar la eliminación visible de

la infección, depende de la velocidad del crecimiento de la uña.

Inmediatamente después de completar la terapia, la uña usualmente no tiene una

apariencia libre de infección. Puede existir un área proximal de uña con apariencia normal,

representando a la placa ungueal recientemente formada, que está libre de infección. Sin

embargo, la eliminación visible de la infección ocurrirá hasta después de completar la uña su

renovación. Por lo tanto el concepto de curación debe permitir un progreso y crecimiento desde

la base y estos mismos criterios se deben emplear durante las evaluaciones del seguimiento.

La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y

además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto

factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es

especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.

En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña

permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)

Prevenir la recurrencia de la tinea pedís puede prevenir la recurrencia de la onicomicosis.

Otra manera de prevenir la reinfección de la uña es con el uso prolongado de un antimicótico


30

tópico en la uña y alrededor de ella, hasta durante un año, después de haber terminado el

tratamiento por vía oral. Se recomienda aplicarlo dos veces al día incluyendo los dedos y

plantas de los pies. (10)

1.1.9 Curación

Criterios de curación ungueal:

Ausencia del 100% de los signos clínicos de onicomicosis (estudio micológico no es

necesario) o

Resultado micológico negativo con ≥1 de los siguientes signos clínicos:

o Hiperqueratosis subungueal distal u onicolisis que afecta a menos del 10% de la

placa ungueal

o Engrosamiento de la placa ungueal que no mejora con el tratamiento debido a una

condición comórbida

Criterios de una no curación ungueal:

Presencia de un resultado micológico positivo o

Presencia de uno de los cuatro signos clínicos, aun en presencia de un estudio micológico

negativo:

o Cambios residuales importantes en >10% de la placa ungueal, compatible con una

infección por dermatofito

o Rayones o parches de color blanco/amarillo o naranja/café en o por debajo de la

uña

o Onicolisis lateral con residuos en una uña supuestamente libre de hongos

o Hiperqueratosis en la placa ungueal lateral o en el borde de pliegue de la uña. (14)

1.1.10 Pronóstico La meta de la terapia es la curación micológica y clínica. La eliminación del agente

etiológico puede ser evaluada al finalizar la terapia pero para obtener una curación clínica se

requieren varios meses más como resultado del crecimiento lento de la uña.

Ensayos clínicos han demostrado repetidamente que la terbinafina tiene una mayor

eficacia en comparación con otros medicamentos antimicóticos. Un metaanálisis con 18 estudios

de terbinafina, 3 estudios con itraconazol en dosis pulsadas y 3 estudios con fluconazol para el

manejo de onicomicosis mostró una tasa de curación micológica del 76%, 63% y 48%

respectivamente.

La presencia de dermatofitomas se asocia con una respuesta pobre al tratamiento y la

onicomicosis causada por mohos, particularmente las especies de Fusarium, con frecuencia no

responden a la terapia sistémica.

En la mayoría de pacientes persisten cambios residuales en las uñas como resultado de

una asociación frecuente de la onicomicosis con distrofias generadas por trauma en las uñas de

los pies. En general la infección en la uña de las manos tiene un pronóstico más favorable que

las uñas de los pies. (17)


31

1.1.11 OZONO

1.1.11i Propiedades del Ozono

El ozono (O3) es uno de los gases más importantes en la estratósfera porque protege a la

tierra contra la radiación ultravioleta de corta longitud de onda (260-280nm) y absorbe la

radiación de infrarrojo que proviene de la tierra. Es producido constantemente bajo la influencia

de la luz ultravioleta a 20-50km arriba de la superficie y es capaz de absorber una partícula de

luz ultravioleta con lo cual vuelve a generar oxígeno. El ozono se disocia en sus átomos

constituyentes y estos se combinan con las moléculas de oxígeno para formar el ozono y como

resultado de este proceso se forma la capa de ozono. (18)

Es un gas incoloro, de olor ácrido que es explosivo en estado líquido o sólido. Es muy

inestable porque está conformado por tres átomos de oxígeno y su acción es altamente oxidante,

en comparación con el oxígeno, capaz de oxidar casi todos los compuestos orgánicos e

inorgánicos. En cuanto a los compuestos bioorgánicos, el ozono tiene una reactividad selectiva

por compuestos con doble enlace como amino ácidos, péptidos, proteínas, ácidos nucleicos y ,

principalmente, ácidos grasos insaturados (principales componentes de la bicapa lipídica en la

membrana celular y complejos lipo proteicos del plasma sanguíneo). (18, 19, 20)

Tiene una vida media de 40 minutos a una temperatura de 20°C y 140 minutos a 0°C y es

tóxico para el tracto respiratorio por lo cual O3 médico se administra en dosis terapéuticas

precisas y nunca por medio de inhalación directa. Tiene diversos efectos beneficiosos entre los

cuales se puede mencionar su aplicación en odontología, reducción del colesterol en sangre,

estimulación de respuestas antioxidantes, la modificación de la oxigenación en el músculo en

reposo y su uso como terapia complementaria en síndromes isquémicos e hipoxia entre otros.

(20)

1.1.11ii Historia En 1785, el físico holandés Von Marum, mientras realizada sus estudios respecto al arco

voltaico, notó la presencia de un olor característico. Más tarde, en 1840, el físico alemán

Christian Friedrich Schönbein, detectó el gas mientras trabajaba con una pila voltaica en

presencia de oxígeno y lo llamó ozono (O3). Dicha palabra proviene de la palabra alemana

ozein, que se traduce como olor. En 1853 realizó la primera medición de O3 en las montañas

Austriacas. (19, 21, 22)

El concepto de que el ozono deriva del oxígeno cuando una descarga eléctrica es

generada por un arco voltaico, fue aplicado por el químico Werner von Siemens. En 1857

construyó el primer generador de ozono, un tubo de súper inducción llamado “tubo de Siemens”,

que consistía de dos placas de electrodos de alto voltaje interpuestas que en presencia de oxígeno

generaban ozono.

En 1870, el médico alemán Lender llevó a cabo la primera publicación sobre los efectos

biológicos prácticos del ozono en la desinfección de aguas. El descubrimiento de los efectos

antimicrobianos del ozono supuso una revolución médica en la época y después de demostrar la


32

amplia y potente acción bactericida del ozono, se utilizó el O3 a nivel industrial y para

desinfectar el agua con lo cual se crearon instalaciones para desinfección del agua en lugares

como Zurich y Florencia. (19, 21)

En 1885 la Asociación Médica de Florida, Estados Unidos publica el primer libro sobre

las aplicaciones médicas del ozono, escrito por el Dr. Ch. J. Kenworth. Unos años más tarde

(1893), en Holanda, se realiza la primera instalación industrial para la desinfección y

potabilización de aguas para el consumo humano. (21)

La Asociación Internacional de Ozono (IOA) supervisa todas las aplicaciones del ozono y

publica artículos en la revista de Ozone Science and Engineering. La primera aplicación médica

del fue para tratar la gangrena gaseosa post traumática en soldados alemanes durante la primera

guerra mundial y fue realizada por el cirujano H. Wolff (1927–1980) quien al ver el impacto de

la terapia publica el libro titulado “Medical Ozone” el cual ha sido utilizado como la principal

referencia para los tratamientos de ozonoterapia. (19, 20, 21)

Los primeros datos referentes a la experimentación con animales, datan de 1898 y fueron

realizados por los doctores Luth y Auerkauf, que fundaron en Alemania el Instituto de Oxígeno-

Ozono Terapia”. En el año 1896 el norteamericano Nicola Tesla patenta el primer generador de

ozono en Estados unidos y en 1900 funda la “Tesla Ozone Co.”, dedicada a la fabricación de

generadores de ozono para uso médico. (20, 21)

En 1911 surgen los primeros cursos de docencia de ozonoterapia en la Universidad de

Loyola y en la Universidad de Chicago. Dos años después se crea en Estados Unidos la

Asociación Americana de Oxígeno-Ozonoterapia (Eastern American Association of Oxygen-

Ozone Therapy). (21)

En Francia, la Sociedad Francesa de Radiología y Electroterapia publica en 1935 la

monografía “Ozone in Therapie”. Tres años más tarde, el Dr. Aubourg publica en el Bulletin

Medicale de Paris, el artículo “Medical ozone”, siendo una recopilación de 465 tratados con

ozono.

En 1940, la FDA comienza el precintado de generadores de ozono médico, favoreciendo

la industria farmaceútica.

En 1948, el Dr. Turska, presidente de la American Naturopatic Association, obtuvo el

primer permiso concedido por la FDA para estudiar los efectos hepáticos del ozono médico. A

los tres años publicó el artículo “Oxidation”, que sería la base de las actuales terapias oxidativas.

Un importante avance fue cuando el físico Joachim Hansler (1908-1981) inventó el

primer generador de ozono médico en 1957. Los generadores modernos se basan aun en éste

primer modelo. (19, 21)

En España se introduce la ozonoterapia en la década de los 60. En 1977 el Dr. Salas-

Planells introduce esta terapia en el Hospital San Pau y Santa Creu de Barcelona para el

tratamiento de la cirugía vascular periférica. (21)


33

En 1986 el Dr. Preus, médico alemán, publica un artículo en el cual reporta estar tratado

satisfactoriamente a pacientes VIH+ con autohemoterapia. (20, 21, 22)

Ante la ausencia de un tratamiento farmacológico y el temor de una pandemia, las

autoridades Canadienses autorizaron un estudio para determinar la seguridad y eficacia de la

autohemoterapia en pacientes con SIDA. Se observó la eficacia del ozono para desinfectar las

muestras de sangre con VIH pero para pacientes con SIDA el tratamiento no resultó efectivo.

(20)

En 1987 se incorpora la ozonoterapia en Cuba como técnica médica habitual, en el

Instituto Nacional de Investigación Científica y luego en la Sanidad cubana.

En 1989, los hallazgos del Dr. C. Verga, cirujano italiano, sobre el tratamiento con ozono

de la hernia discal y los estudios del Dr. E. Riva-Sanseverino sobre tratamiento de artrosis de

rodilla hicieron más relevante el ozono como tratamiento del aparato locomotor.

En 1990, el Ministerio de Defensa de Canadá comienza a utilizar el ozono para esterilizar

la sangre y hemoderivados ante el auge del SIDA. Actualmente y gracias a los estudio del Dr.

Capt. Shanon, en todos los bancos de sangre dependientes de la OTAN se utiliza el ozono.

Sin embargo, las investigaciones básicas y experimentales con animales voluntarios

sanos y enfermos han sido realizadas por el Profesor Velio Bocci, catedrático de fisiología y

fisiopatología de la Universidad de Bolonia.

Actualmente en algunas Facultades de Medicina en Italia, se enseña ozonoterapia dentro

de la asignatura de farmacología.

A partir del año 2000 se han presentado numerosos estudios en los Congresos realizados

en España y en otros países.

Actualmente la ozonoterapia se utiliza en España, Francia, Gran Bretaña, Bélgica,

Holanda, Alemania, Italia, Suiza, Austria, Polonia, Rumania, Bulgaria, Hungría, República

Checa, Eslovaquia, Grecia, Mónaco, Canadá, catorce estados de Estados Unidos, Méjico, Cuba,

Argentina, Chile, Brasil, Rusia, Israel, Egipto, Irán, Pakistán, India, China, Corea del Sur, Japón,

Nueva Zelanda y Australia.

Se están llevando a cabo innumerables ensayos clínicos, estudios experimentales y tesis

doctorales en todo el mundo, incluida España. Así, la ozonoterapia, está destacándose como una

alternativa válida para tratar gran número de patologías. (21)

1.1.11iii Mecanismo de acción del Ozono En las principales reacciones del ozono ocurren con ácidos grasos insaturados que dan

lugar a la formación de varios productos y entre ellos los ozónidos (compuestos que contienen

varios átomos de oxígeno en una molécula). (18)


34

Se hizo posible producir ozono voluntariamente y establecer que O3 es un gas muy

reactivo, inestable y no almacenable que debe utilizarse inmediatamente después de ser

generado. (19)

El ozono incrementa el aporte de oxígeno tisular ya que participa en la glicólisis a nivel

de la glucosa-6fosfato, en los eritrocitos, para producir ATP que a su vez genera un aumento del

2,3 gliceroldifosfato que al interactuar con la oxihemoglobina favorece una desviación a la

derecha en la curva de oxihemoglobina, lo cual permite el transporte y liberación de oxígeno a

tejidos y órganos. (23)

Además promueve la carboxilación oxidativa del piruvato por lo cual activa el ciclo de

Krebs y estimula la producción de ATP. También provoca una reducción significativa de

NADH y ayuda a oxidar al citocromo C. (20)

1.1.11iv Efectos clínicos del ozono El ozono produce diferentes efectos de acuerdo a la concentración utilizada y su vía de

administración.

1. Acción bactericida, fungicida, virucida y contra protozoos. Por su bicapa lipídica, las

bacterias gram positivo y los virus capsulados, son particularmente sensibles a la

oxidación. En las infecciones bacterianas activa indirectamente el sistema de defensa

inespecífico (fagocitosis, promueve síntesis de citoquinas como los interferones,

interleuquinas y el factor de necrosis tumoral) y componentes de la inmunidad celular y

humoral. Cuando se aplica externamente en forma de gas o en una solución ozonizada,

se recomienda utilizar altas concentraciones para generar un efecto oxidativo directo en la

membrana del microorganismo. (18) En los hongos inhibe el crecimiento celular. Al ser

eliminadas, las células infectadas son reemplazadas por células sanas. (20)

2. Efecto antiinflamatorio: por su capacidad para oxidar compuestos con doble enlace;

ácido araquidónico y sus derivados (leucotrienos y en particular las prostaglandinas) que

son proinflamatorios.

3. Efecto analgésico. Generado por:

Oxidación de algopéptidos; productos de la albuminolísis que actúan en las

terminaciones nerviosas del tejido lesionado y que determinan la intensidad de la

respuesta al dolor.

Normalización del sistema antioxidante y la consecuente reducción de productos

moleculares tóxicos de la peroxidación lipídica en la membrana celular que modifican

la función de enzimas de membrana y participan en la síntesis de ATP y en el

mantenimiento de la actividad vital de tejidos y órganos.

4. Desintoxicación: efecto observado en la corrección y activación de procesos metabólicos

a nivel hepático y renal con lo cual se asegura la principal vía de neutralización y

eliminación de los compuestos tóxicos en el organismo.


35

5. Activación de procesos dependientes de oxígeno: sin importar que tan baja sea la dosis,

el ozono aumenta el contenido de oxígeno libre y disuelto en sangre que intensifica las

enzimas que catalizan la oxidación aeróbica de carbohidratos, lípidos y proteínas en la

formación del ATP.

6. Optimización de los sistemas pro y antioxidantes: considerado el principal efecto de la

terapia sistémica con ozono. Ocurre un equilibrio entre los productos de peroxidación

lipídica y el sistema de defensa antioxidante. En respuesta al estímulo de la ozonoterapia

hay un aumento compensatorio de la actividad de las enzimas antioxidantes; superóxido

dismitasa, catalasa y glutatión peroxidasa. Se restauran las reacciones metabólicas

aeróbicas con lo cual se acumula NADH2 y NADPH2 que actúan como donadores de

protones para restaurar los componentes oxidados del sistema no eximático antioxidante

(glutatión, vitamina E, vitamina C, etc.)

7. Efecto homeostático: dosis dependiente. Altas concentraciones para uso externo tienen

un efecto hipercoagulante mientras que las concentraciones bajas parenterales reducen los

niveles trombina e incrementa la actividad fibrinolítica.

8. Regulación inmunológica.

Las bajas dosis de ozono promueven la acumulación de ozónidos en las

membranas de las células fagocíticas (monocitos y macrófagos). Gracias a los

ozónidos estas células estimulan la síntesis de diversas citoquinas y ya que las

citoquinas son péptidos biológicamente activos, contribuyen aún más a la

activación de sistemas de defensa no específicos (generación de péptidos de fase

aguda y elevación de la temperatura corporal) y activan la inmunidad celular y

humoral.

Las dosis altas de ozono pueden agravar el efecto de la peroxidación lipídica en la

membrana celular con la acumulación de tóxicos y productos de la peroxidación

(malon dealdehído y bases de Shiff) que inhiben la síntesis de citoquinas con lo

cual se elimina la ctivación de linfocitos T de ayuda. (18)

1.1.11v Precauciones al utilizar ozono

Para la seguridad del personal y de los pacientes, no debe detectarse el olor característico

del ozono. Una concentración de 50ppm puede producir la muerte en minutos y una

concentración de 10ppm en el aire puede producir la muerte en un lapso de 4 horas, por ello debe

haber ventilación para asegurar un intercambio adecuado del aire y se debe contar con un

aspirador y destructor de ozono. (22, 23)

Se recomienda tener un sistema de alarma que detecte y alerte en caso de una fuga. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) permite trabajar con ozono durante 8horas al día

cuando las concentraciones utilizadas son de 0.06ppmv. A esta concentración se detecta un olor

característico pero no se debe juzgar únicamente por el olor ya que los receptores olfatorios

rápidamente se pueden hacer tolerantes y la exposición a distintas concentraciones y períodos de

tiempo pueden conllevar a síntomas importantes y cambios patológicos.


36

El ozono jamás debe inhalarse directamente porque la capa líquida en el pulmón tiene

una capacidad protectora negligente, en comparación con la sangre. Para limitar el daño en caso

de intoxicación:

Ventilar el área de trabajo

Recostar al paciente y administrar oxígeno humedecido

Administrar Vitamina C y Glutatión reducido (GSH) en una solución de glucosa al 5%

lentamente por vía intravenosa (22)

1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia

Vía de administración de O3

Parenteral Tópica (gas, agua, salino y aceite ozonizado)

Intravenosa Nasal

Intraarterial Tubal

Intramuscular Oral

Subcutánea Vaginal

Intra-articular Vesical

Intraperitoneal Rectal

Intrapleural Gastrointestinal

Cutánea

(24)

Intraarterial: descrito por primera vez en 1951 por el Dr. Lacoste para el manejo de

alteraciones de la circulación arterial.

Rectal: técnica reportada por primera vez en 1935. Su aplicación fue exitosa en el

tratamiento de colitis y fístulas. Se ha establecido que la administración de ozono por

esta vía incrementa el contenido de oxígeno en la sangre.

Ozono en una solución líquida (agua, agua destilada o solución salina): desde 1902 en

Alemania, se empleaba como desinfectante y por sus propiedades esterilizantes. En base

a estas propiedades, en 1934 se comenzó a utilizar el agua ozonizada para los procesos

inflamatorios en el campo de la odontología (estudios en pacientes con gingivitis,

estomatitis y paraodontitis presentados en el 6º congreso Mundial de Ozono en

Washington). Se le atribuyen las siguientes propiedades:

o Acción desinfectante y esterilizante

o Hemostático, especialmente en la hemorragia activa

o Acelera la curación de las heridas

o Mejora el aporte de oxígeno local y actúa como coadyuvante o apoyo en los

procesos metabólicos.

Intracutánea, intramuscular: efecto analgésico en dolores (24, 25)

Intraarticular (24, 25)

o Con la aplicación de ozono se alivia el dolor, hay descongestión y desaparece el

edema por lo cual mejora la movilidad. Se ha demostrado que un volumen de 5-

10ml a una concentración de 10-15μg/ml genera dolor transitorio local que


37

desaparece en 5 minutos sin otro efecto secundario por lo que no representa

ningún riesgo.

o En la patología articular la colagenasa y las proteoglicanasas degradan la matriz y

el cartílago se suaviza e incluso se destruye. La inflamación es promovida por las

enzimas secretadas por los condrocitos y monocitos activados que están liberando

IL-1 y TNFα y por la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

o Los fármacos sólo tratan los síntomas inhibiendo la ciclooxigenasa I pero con la

ozonoterapia, O3:

Se disuelve en el líquido sinovial y reacciona con las proteínas libres,

enzimas, proteoglicanos y condrocitos y con ello inactiva e inhibe la

liberación de enzimas proteolíticas y de especies reactivas.

Estimula la proliferación de condrocitos y fibroblastos e incrementa la

síntesis de la matriz y posiblemente del cartílago articular.

Inhibe la liberación de bradiquinina y la síntesis de prostaglandinas y

reabsorbe el edema con lo cual alivia el dolor.

Neutraliza la acción de la interleucina 1, 8, 12 y 15 y la acción del TNFα.

Libera citoquinas inmunosupresoras como TGF-β1, IL-4 and IL-10, que

pueden inhibir la inflamación.

o La combinación de la terapia local con autohemoterapia ozonizada es de gran

utilidad y la mejoría ocurre con mayor rapidez y el efecto tiene una mayor

duración. (26)

Paravertebral, intradiscal e intervertebral: efecto analgésico y antiinflamatorio en

hernias discales

La concentración de ozono no debe exceder 20-30µg/ml porque resulta doloroso. Se

aconseja iniciar con concentraciones más bajas, como 10µg/ml. La inyección debe

realizarse lentamente en los puntos gatillo que corresponden a los metámeros del

disco herniado, usualmente dos inyecciones simétricas con un volumen de 15-30ml

dos veces por semana durante 6-8 semanas para un total de 12-16 sesiones. (26)

En un estudio realizado con 258 pacientes (106 mujeres y 152 hombres) con síntomas

de dolor de espalda baja y del nervio ciático de 3 meses a 17 años de evolución, se

tenía como objetivo evaluar el efecto terapéutico y la seguridad del tratamiento de la

hernia lumbar utilizando ozonoterapia intradiscal y paraespinal. El estudio reveló una

recuperación total en 62% de los pacientes, mejoría significativa de los síntomas en

15.1% de los pacientes y ningún cambio ni mejoría únicamente en el 22.9% de los

pacientes. También se determinó que los casos con mejor respuesta al tratamiento

eran aquellos con abultamiento del disco. (27)

En una revisión sistemática y metaanálisis realizado, con recolección de información

entre 1966-2011, se evaluó el resultado terapéutico de la inyección percutánea de

ozono para tratar el dolor en la espalda baja secundario a una hernia discal. Se

determinó que la administración paravertebral e intradiscal es efectiva para lograr

alivio a corto y largo plazo. (28)


38

Ozono gas utilizando una bolsa de material ozono resistente: para limpieza y

desinfección de heridas. Técnica descrita por Werkmeister usando O3 a una

concentración de 80-100µg/ml. (29) Su aplicación en casos de fistulas, úlceras por

decúbito, osteomielitis y en heridas que no sanan bien fue descrita por Wolff en 1915. La

terapia es especialmente útil para tratar úlceras de difícil acceso, fístula y lesiones

ocasionadas por exposición a radiación. (25)

El ozono se disuelve en las secreciones infectadas las esteriliza para luego promover la

reconstrucción de los tejidos. Se aconseja utilizar inicialmente una concentración alta de

ozono (70-80 µg/ml) durante la fase séptica y luego progresivamente reducirla a medida

que se observa que resuelve la infección para promover la proliferación celular. (19)

Autohemoterapia: Terapia utilizada desde 1947 y específicamente la autohemoterapia

mayor ha sido utilizada durante casi 40 años. Entre el año 1970 y 2000, se estaba

realizando de manera empírica ya que no se contaba con generadores de ozono precisos y

por falta de conocimiento de los mecanismos de acción del ozono en la sangre humana.

Sin embargo, desde 1998 surgieron nuevos generadores capaces de una medición precisa

y se aclaró cómo actúa el ozono al mezclarse con la sangre ex vivo. (29)

La autohemoterapia se aplica en casos de:

o Úlceras crónicas y gastritis

o Profilaxis en la recuperación de miocarditis

o Alteración del metabolismo lipídico, por lo que resulta útil en el manejo de

hipercolesterolemia. En un estudio se determinó una reducción del 20% respecto

al valor inicial medido.

o Hepatopatías crónicas y en la recuperación de hepatitis

o Nefritis crónica con aumento en niveles de creatinina y urea

o Poliartritis crónica

o Tratamiento de quemaduras (25)

o Dermatología: el método más utilizado es la autohemoterapia menor para el

manejo de herpes, acné, alergias, alopecia areata, venas varicosas, etc.

Se usa como monoterapia o terapia coadyuvante para acelerar el proceso

de curación.

En la dermatitis atópica se emplean terapias combinadas: autohemoterapia

menor, solución salina ozonizada, autohemoterapia mayor y aceite de

oliva ozonizado.

Subcutáneo: para el tratamiento de acné, alopecia, lipodistrofia, liposucción y también se

ha utilizado en blefaroplastías como desinfectante durante la cirugía para oxigenar y

acelerar la recuperación de la herida operatoria. (30)

Como resultado de las diferentes vías de administración, el ozono tiene una amplia aplicación

en el campo de la medicina: cuidados intensivos, cirugía, urología, ginecología, proctología,

odontología, ortopedia, angiología, dermatología, neurología, geriatría, reumatología, oncología,

nefrología, enfermedades isquémicas, etc. (24)


39

1.1.10vii Aceite Ozonizado

Los triglicéridos insaturados en los aceites vegetales le confieren varias propiedades

favorables al aceite. El doble enlace se utiliza con frecuencia para una modificación química del

aceite; un típico ejemplo es la hidrogenación.

Los aceites vegetales ozonizados han sido propuestos para ser utilizados en una variedad

de aplicaciones. Se les han atribuido propiedades antibacterianas y fungicidas, además de

aplicaciones en los alimentos, los cosméticos y en la industria farmacéutica. El uso terapéutico

del aceite vegetal es, sin embargo, un tema relativamente controversial porque su uso no ha sido

aceptado ampliamente en la medicina ortodoxa. (31)

Sin embargo, la aplicación tópica de aceites ozonizados ha encontrado una amplia

aplicación en el campo de la dermatología para el manejo de fístulas, heridas, quemaduras,

úlceras y úlceras por decúbito. También ha aplicado exitosamente en infección vaginal,

infección de ojos, infección anal-rectal, infecciones intestinales e infecciones micóticas de los

dedos y las uñas de las manos. Por lo que se cuenta con distintas vías de administración (tópica,

cápsulas gastro resistentes, supositorios, colirios). En Japón se realizó un estudio con una

muestra de 20 pacientes con heridas o fístulas intratables, que habían sido sometidos a cirugía

entre Agosto de 1998 y Agosto de 2000. Se dio tratamiento a las heridas o fístulas intratables

utilizando aceite de oliva ozonizado. El tratamiento fue completamente efectivo en 19 de 20

pacientes. En los 19 pacientes no hubo colecciones de pus ni signos o síntomas de infección ni

necesidad de antibióticos durante el tratamiento con el aceite ozonizado. (22, 25, 32)

La ozonólisis (reacción de un alqueno con una molécula de O3) de ácidos grasos y del

aceite de oliva y de soya sigue el mecanismo de Criegee en el cual ocurre una reacción entre el

ozono y el ácido graso de un triglicérido, a nivel del doble enlace carbono-carbono de las

cadenas de los ácidos grasos insaturados. Una molécula de ozono se liga a los carbonos de un

doble enlace carbono-carbono para dar lugar a un monoozónido u ozónido primario. Este

ozónido, muy inestable, se escinde en dos moléculas que reaccionan entre sí para dar lugar a un

ozónido secundario. El ozónido inestable se separa en dos cetonas o aldehídos, según los

sustituyentes iniciales de la olefina, y un átomo de oxígeno. (31)

La reacción del ozono con el aceite vegetal genera una variedad de compuestos

oxigenados tales como hidroperóxidos, ozónidos, aldehídos, peróxidos, diperóxidos y

poliperóxidos. Existen varios métodos disponibles para la caracterización de los aceites

vegetales ozonizados, entre ellos la determinación de peróxidos, el valor de acidez, la viscosidad,

etc. (31, 33, 34)

En estudios realizados para comparar la ozonización de distintos aceites, se encontró que

el aceite de oliva y el aceite de soya consisten casi totalmente de moléculas con una masa molar

de 900–1000 g/mol, que conforman la composición de los triglicéridos en los aceites. Se vio

que la ozonización durante 2horas reduce la cantidad de dichos componentes y se generan

nuevas masas molares de tamaño correspondiente a dímeros y trímeros. Después de 20horas de

ozonización se desarrollan compuestos con una masa molar aún mayor. La presencia de especies

de bajo peso molecular después de una larga ozonización indicó la formación de ozónidos


40

cruzados. En el estudio se observó que aumentó el valor de acidez y de peroxidación en ambos

aceites, pero los valores fueron mayores en el aceite de soya. (31)

Se pueden ozonizar otros aceites como por ejemplo el aceite de coco, sin embargo su

efecto terapéutico es menor al del aceite de oliva o girasol. Nicola Tesla fue el primero en

descubrir el poder de los aceites ozonizados y lo introdujo al mercado, aproximadamente entre

1890-1928, con el nombre de Glycozone. (35)

Se realizó un estudio para comparar, química y microbiológicamente, el aceite de oliva y

de girasol ozonizado. Para ello se ozonizaron los aceites a temperatura ambiente hasta que se

solidificaron. Se midió el valor de acidez, la peroxidación, el yodo y su acción antimicrobiana.

Se analizó el efecto de la ozonización a nivel de ácidos grasos por medio de la cromatografía

gas-líquido. Se concluyó que la acción antimicrobiana contra Escherichia coli, Staphylococcus

aureus y Bacillus subtilis es similar para los dos aceites, excepto la concentración bactericida

mínima para la Pseudomona aeruginosa.

El aceite de girasol tiene mejor acción antimicrobiana cando el valor de peroxidación es

bajo mientras que la acción antimicrobiana es mayor en el aceite de oliva cuando su nivel de

peroxidación es alto. El nivel de acidez y peroxidación se elevó en los dos tipos de aceites pero

fue mayor el aumento en el aceite de girasol y únicamente se encontró presencia de yodo en el

aceite de girasol; 8.8 gramos de yodo por cada 100gr de aceite. (33)

Aceite de Oliva

Cuando el aceite es ozonizado continuamente durante 3-4 semanas, las moléculas de los

ácidos grasos esenciales del aceite de oliva extravirgen cambian y se convierten en moléculas de

cadena larga llamadas ozónidos. Cuando se ha saturado suficiente O3 en el aceite de oliva, éste

se vuelve un gel espeso. Es este estado los ozónidos tienen muchas propiedades curativas como

reaultado de las características antibacterianas, antifúngicas y antivirales conferidas. Loa aceites

con alto contenido de ácidos grasos esenciales son los únicos medios que permiten al ozono

permanecer en un estado activo por largo períodos de tiempo. Cuando el contenedor está

refrigerado y cerrado, el aceite retiene el ozono estable durante 2 años. (35)

El Profesor Bocci aconseja la ozonización del aceite durante 2 días. (19)

Entre los estudios realizados con el aceite de oliva ozonizado fue particularmente positivo

el efecto de los ozónidos al aplicarse en la vagina; rápido descenso en el número de bacterias

presentes. Los autores (Salzer et al.) sugieren que el efecto positivo del tratamiento se debe a la

acción de los ozónidos formados y a la mayor oxigenación en el tejido. (25)

Se ha utilizado el aceite de oliva ozonizado en dermatología para el tratamiento de

dermatitis, seborrea, carbúnculos, celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos, impétigo, paroniquia,

psoriasis, infecciones por estafilococo, tinea versicolor, etc. (35)

Aceite de Girasol (Oleozon) En el año 2001 se realizaron estudios utilizando el aceite de girasol cubano OLEOZON y

se demostró que este aceite tiene una importante actividad antimicrobiana. Luego de ello, en el

Hospital Universitario de Siena, Italia se intentó generar aceite de oliva ozonizado, dejando el

aceite burbujear durante al menos 60 minutos a temperatura ambiente.


41

En el Congreso Internacional de Ozono en Londres (14 y 15 de Septiembre del 2001) se

presentó un trabajo acerca de la estructura del aceite de oliva ozonizado; para lograr ozonizar el

aceite deben pasar al menos dos días hasta que se solidifique y que 1gramo del aceite pueda

absorber 160mg de ozono. (22)

Numerosos análisis concluyeron que la ozonización prolongada resultaba en la formación

de triolein-triozónidos, los cuales permanecen estables en el refrigerador durante 2 años. No es

un requisito tener una preparación de aceite sólido, excepto para propósitos comerciales y para

una estabilidad prolongada. En la práctica, las situaciones patológicas varían tanto que se

requiere mucha flexibilidad de manera que un aceite muy viscoso pueda ser diluido o calentado

con aceite puro o con vaselina (50%) para aplicar en una herida aséptica. (22)

Se ha utilizado OLEZON en Cuba para el tratamiento de úlceras gastroduodenales,

gastritis y giardiasis. (36)

No se sabe el mecanismo de acción de aceite. Probablemente cuando el trozónido

estable entra en contacto con el exudado caliente de la herida, lentamente se descompone y

genera especies reactivas de oxígeno y productos de la oxidación lipídica. Esto puede explicar la

acción desinfectante y estimulante prolongada.

Este razonamiento implica la utilidad de contar con preparaciones tituladas que tengan

una concentración alta, media o baja del triozónido para poderse utilizar durante la fase de

inflamación séptica (fase I), la fase regenerativa (fase II) o la fase de remodelación (fase III)

respectivamente. (19, 22, 37)

1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y anti fúngica del Aceite Ozonizado

Actividad antibacteriana

Se consideraba que la generación de ozono catalizada por anticuerpos, llevada a cabo en

los neutrófilos, contribuía a la eliminación de bacterias. Sin embargo, en un estudio realizado se

determinó que cuatro amino ácidos son capaces de catalizar la producción de un oxidante con la

característica química del ozono, a partir de oxígeno en la vía de la oxidación del agua. El

oxidante generado exhibía una actividad bactericida significativa. Los resultados sugieren que

un oxidante con características como las del ozono y generado por neutrófilos podría potenciar el

Sistema de defensa del huésped cuando es agredido por una alta cantidad de agentes infecciosos.

(38)

Actividad anti fúngica Para determinar esta acción se utilizó el aceite de oliva ozonizado OLEOZON, el cual se

deja ozonizar durante un período de 8 semanas. Se estudió su efecto en los siguientes hongos:

Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis y

Tricophyton rubrum. Se analizó la concentración inhibitoria mínima (0.53-2mg/ml) y se

encontró actividad contra todas las especies evaluadas, siendo más susceptibles a la acción del

aceite Candida albicans, Tricophyton rubrum y Microsporum canis. El OLEOZON redujo

significativamente:


42

La actividad enzimática de la amilasa, queratinasa y ureasa en los hongos del estudio.

El peso seco de los componentes patógenos del ácido nucleico (ADN, ARN) del hongo.

o El principal mecanismo de inactivación es por medio de la alteración del ácido

nucleico. El ARN es degradado a subunidades proteicas por acción de la

ozonización. Primero se altera la cápsula proteica dejando el ARN desnudo para

ser inactivado por el ozono. (34)

El OLEOZON es una herramienta terapéutica eficaz en un conjunto de dermatosis muy

frecuentes en la práctica diaria tales como herpes simple, onicomicosis, tinea pedís y piodermitis.

(39)

1.1.11 ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y Aceite Ozonizado

En el 2008 se realizó un estudio en el Hospital Universitario de Seoul para evaluar el

efecto terapéutico del aceite de oliva ozonizado de uso tópico en el tratamiento de heridas

cutáneas en 16 conejillos de india. Se realizaron 4 heridas tipo “punch” de 6mm (2 bilaterales en

la espalda) cubiertas para evitar generar una mayor lesión y se aplicó diariamente aceite de oliva

ozonizado a la herida 1 y 2, aceite de oliva puro a la herida número 3 y a la herida número 4 no

se aplicó nada para tomarla como control.

Se encontró que al quinto día el grupo de ozono tenía heridas de tamaño

significativamente menor y el área residual de la herida también era mucho menor que el resto de

heridas. Al séptimo día, las tinciones realizadas de eosina-hematoxilina y masson-tricloro

revelaron un incremento en la intensidad de las fibras de colágeno y un aumento en el número de

fibroblastos en el grupo de ozono que era significativamente mayor que en el grupo de aceite de

oliva puro. Los hallazgos en general demostraron que la aplicación tópica del aceite de oliva

ozonizado puede acelerar la reparación de heridas cutáneas asociado con un incremento en la

expresión del factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento TGFβ y factor

de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). (40)

En el 2010 se realizó un estudio en Chile para determinar la seguridad y la actividad

antimicótica del aceite de girasol ozonizado (AMO3) en el tratamiento de dermatofitos. El aceite

utilizado en el estudio fue modificado por medio de una esterificación antes de ser ozonizado y

luego se evaluó su efectividad en 41 cepas de dermatofitos: Microsporum canis (n: 15), M.

gypseum (n: 10), Trichophyton mentagrophytes (n: 9), T. rubrum (n: 6) y M. nanum (n: 1),

aislados de dermatofi tosis humanas (n: 19) y animales (n: 22). Se demostró que este producto es

seguro y tiene una alta actividad antimicótica ya que se obtuvo los siguientes resultados:

Administrar aceite ozonizado al 50% no causa lesiones clínicas ni histopatológicas.

El tratamiento de aceite ozonizado AMO3 tópico reveló una cura clínica del 100% y una

cura micológica promedio del 94%. (41)

En el curso de nivel básico de ozonoterapia, en La Habana, Cuba, se presentó un estudio

realizado para demostrar el efecto antimicótico del OLEOZON en las micosis superficiales y se

demostró que su efectividad era superior a la de los tratamientos convencionales. (42)


43

No existen investigaciones que se centren en el uso del gas de ozono para el tratamiento

de tinea pedís y onicomicosis ya que todos los estudios únicamente intentan validar la acción

antimicótica del aceite ozonizado. Sin embargo, en Canadá se realizó un estudio para determinar

la acción antimicótica de la aplicación del gas de ozono en el tratamiento de la onicomicosis

causada por Tricophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes y se demostró que es capaz de

erradicar su presencia en >99%. (43)

En el año 2012 durante el Congreso Internacional de Investigaciones de Medicina

Integrativa, en Estados Unidos, se presentó un póster con un estudio en el cual se comparó el

efecto del aceite de oliva ozonizado con la crema de clotrimazol para el tratamiento de la

vulvovaginitis por Candida. Ambas medidas terapéuticas redujeron significativamente los

síntomas y se obtuvo cultivos negativos. La diferencia no fue significativa en el resultado del

cultivo ni en la reducción de prurito y leucorrea. Sin embargo, el ozono redujo

significativamente la sensación urente y al compararlo con la acción del clortrimazol se concluyó

que el efecto del ozono era mucho mejor en este aspecto. (44)

1.2 JUSTIFICACION

Uno de los problemas actuales de la onicomicosis es la amplia variedad de métodos

terapéuticos utilizados sin existir aun una guía terapéutica estándar acreditada. Los

dermatólogos se basan en las recomendaciones de las casas farmacéuticas que fabrican

antifúngicos y en la medicina interna las clasificaciones emergentes generan más controversias.

Los esquemas empleados actualmente no logran la cura total ni evitan la recidiva de la

onicomicosis en todos los pacientes. Existen varios factores que pueden afectar la dosis

terapéutica y la duración de la patología, entre ellos el agente etiológico, la edad del paciente, el

área afectada y grosor de la uña y la ubicación en el dedo afectado.

Los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que las

intervenciones antimicóticas actuales no son eficientes para un manejo a largo plazo y para

erradicar la infección (Ver tabla 2). Se recomiendan estudios más grandes con un mayor

seguimiento, de hasta 4-5 años, para determinar los resultados a largo plazo en los pacientes. (13)

Como consecuencia se creó un índice de puntuación clínica para la onicomicosis (SCIO:

Scoring Clinical Index for Onychomycosis). Este índice combina los factores mencionados

anteriormente para dar un mejor enfoque acerca de la severidad de la patología. También provee

implicaciones terapéuticas, ya que permite agrupar pacientes con puntuaciones SCIO similares

para lograr una mejor comparación clínica respecto al tratamiento.

Sin embargo, las terapias convencionales actuales continúan sin evitar recidivas o

simplemente no logran eliminar la presencia del hongo.

Aunque se cuenta con múltiples estudios que han demostrado la acción germicida,

antimicótica, antibacteriana y regenerativa del aceite ozonizado (32, 33, 37, 40, 41, 44, 45), los


44

estudios continúan enfocándose únicamente en la ozonización de aceites y entre ellos destacan

las investigaciones realizadas utilizando OLEOZON, principalmente en el Centro de

Investigaciones del Ozono en Cuba (34, 36, 39, 42, 46).

Específicamente, los estudios que investigan el efecto del ozono en el manejo de la

onicomicosis, se centran en demostrar la acción antimicótica del aceite ozonizado.

No existe a la fecha, ningún estudio que demuestre que la aplicación de ozono gaseoso,

utilizando bolsas resistentes al O3, es efectiva en pacientes con onicomicosis. El único estudio,

de conocimiento para este trabajo, que ha utilizado ozono gaseoso para evaluar su acción

antimicótica se realizó en Canadá utilizando cultivos en los cuales se obtuvo una eliminación de

>99% de las cepas estudiadas. Sin embargo, no sólo no se cuenta con investigaciones que

empleen O3 gaseoso en pacientes con onicomicosis sino tampoco existen estudios en los cuales

se combine la aplicación local de aceite ozonizado y ozono gaseoso para demostrar una mayor

acción antimicótica en el tratamiento de la onicomicosis.

Se ha demostrado la eficacia y seguridad de la aplicación del OLEOZON en múltiples

ocasiones y por lo tanto es catalogado como un excelente medicamento. En el estudio de fase 4

realizado en Cuba en el año 2008 se concluyó que la aplicación del aceite durante 6 semanas

evitaba la recurrencia de la infección luego de haber dado un seguimiento durante 6 meses a los

pacientes. (46) Tomando ello en cuenta se realizó el presente estudio utilizando OLEOZON y

ozono gaseoso en el tratamiento de la onicomicosis para demostrar que la acción antimicótica del

aceite ozonizado se complementa e incrementa al aplicar ozono gaseoso, reduciendo de esta

manera el tiempo necesario para lograr una curación clínica y/o micótica.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general

Demostrar que la terapia combinada utilizando ozono gaseoso y OLEOZON reduce el tiempo

para lograr una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis.

2.2 Objetivo especifico

Demostrar la efectividad de la ozonoterapia en el tratamiento de la onicomicosis realizando una

aplicación semanal de ozono gaseoso, usando una bolsa ozono-resistente, y aplicaciones diarias,

por la mañana y la noche, de OLEOZON en las uñas afectadas.

Demostrar que la acción antimicótica del aceite ozonizado se ve incrementada al complementar

el tratamiento con las sesiones de ozono gaseoso.


45

3. METODOLOGÍA

3.1 Diseño del estudio

La información recolectada se obtuvo por medio de una historia clínica completa y los

resultados de la prueba de KOH y del cultivo realizados con anterioridad por los sujetos. La

selección de la muestra se realizó por demanda espontánea y todos los casos fueron al azar

simple. Todos los pacientes asistieron al consultorio de la analista y autora del trabajo,

profesional de medicina estética que cuenta con conocimiento de ozonoterapia adquirido en

México DF (marzo, abril 2012 Biosaludable) y La Habana, Cuba (noviembre 2012, Centro de

Investigaciones de Ozonoterapia), ubicado en la ciudad de Guatemala desde mayo 2012 hasta

mayo 2013.

Antes de iniciar el estudio se determinó que 42.86% de los pacientes tenía antecedente de

recurrencia de onicomicosis; 66.67% hombres (83.33% de ellos completó un tratamiento) y

33.33% mujeres (33.33% de ellas completó un tratamiento). Un 23% de los pacientes refirió no

observar mejoría con el tratamiento que habían utilizado y se determinó que únicamente uno de

ellos había completado adecuadamente el tratamiento tópico con terbinafina. Entre los pacientes

con primera infección el 77.78% (7 de 9 sujetos) refirió no haber utilizado ningún tratamiento y

únicamente 2 pacientes iniciaron aplicaciones tópicas de terbinafina sin completar el tratamiento.

El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos para T.

rubrum.

El 57.5% de las uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82%

correspondían al pie derecho (72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al

pie izquierdo (58.33% de ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una

puntuación inicial severa ( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68%

de los dedos) y la puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las

uñas con SCIO severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que

la mayoría de los casos de micosis ungueal se presentó en el primer artejo del pie, se separó las

41 uñas en dos grupos: onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° ,

5° artejo del pie y dedo índice de mano derecha.

Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el cambio de la

puntuación en el índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día

14 y día 21) y se demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos

diferentes no es significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos).

Por lo que se procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la

diferencia en la puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p <

0.0005 y p < 0.0005 respectivamente).

Al finalizar el tratamiento se reportó 7% de las uñas (3 de 41) con una puntuación



puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el

índice de severidad.


46

En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, los once pies

izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67% de las

uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un

promedio de 11.2 días.

El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo negativo al finalizar el estudio. Únicamente

14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo, de los cuales 2 fueron positivos para

Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton floccosum.

La búsqueda del material de apoyo se realizó utilizando libros de investigación del ozono,

libros de dermatología, estudios realizados por el Profesor Velio Bocci y otros investigadores,

estudios realizados por el Centro de Investigaciones de Ozonoterapia en Cuba; utilizando las

herramientas de búsqueda por internet de Uptodate, Mdconsult, PubMed, Hinari, JAMA

Dermatology Network y British Journal of Medicine.

Palabras clave “micosis”, “onicomicosis”, “tinea unguis”, “ozone u ozono”, “ozonoterapia”,

“aceite ozonizado”, “Oleozon”, “Bocci”.

3.2 Población del estudio

Sujetos con diagnóstico de onicomicosis establecido por cultivo y/o KOH, con presencia

de micosis ungueal de dos o más años de evolución e historia de recurrencia, falla o

incumplimiento de tratamiento local y/o sistémico por lo cual persiste la presencia del

hongo.

También se incluyó sujetos con onicomicosis de dos o más años de evolución para la cual

nunca buscaron tratamiento o iniciaron pero no completaron el mismo después de realizar

cultivo y/o KOH.

3.2.1 Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión

Sujetos de ambos sexos

Mujeres en edad fértil, sin probabilidad de embarazo (uso de algún método

anticonceptivo)

Edad de 18-70 años

Onicomicosis con agente etiológico diagnosticado por medio de KOH y Cultivo

SCIO ≥6 en una uña ó SCIO ≥5 en 2 ó más uñas

Pacientes sin comorbilidades tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus,

candidiasis, VIH, inmunosupresión


47

Historia clínica, pruebas de laboratorio y Examen físico antes de iniciar estudio dentro de

límites normales

Individuos capaces de leer y comprender las instrucciones

Sujetos capaces de comprender en que consiste el estudio luego de explicarles la

metodología del tratamiento

Historia de uno o múltiples tratamientos locales y/o sistémicos fallidos

Onicomicosis de ≥2 años de evolución

Historia de recurrencia y/o persistencia de la onicomicosis

Historia de onicomicosis con tratamiento incompleto o sin tratamiento

Uñas afectadas en la mano o en el pie

En el PIE: Al menos dos uñas o la uña del primer artejo

Última fecha de uso de antimicótico oral o sistémico hace ≥6 meses

Criterios de exclusión

Sujetos con psoriasis

Sujetos diabéticos

Evidencia clínica de insuficiencia arterial o vascular periférica

Reducción en la función ventricular: insuficiencia cardíaca congestiva o historia de falla

cardiaca

Antecedente de aplicación de antimicótico local 1 mes antes del estudio

Antecedente de terapia antimicótica sistémica 3 meses antes del estudio

Sujetos en tratamiento con cualquier antimicótico al momento de realizar el estudio

Onicomicosis únicamente en el 5º artejo del pie

Pruebas de función hepática con más de 2 desviaciones del rango normal

Hipersensibilidad al ozono

Embarazo o lactancia

Presencia de enfermedad o condición física que pueda interferir en la participación del

estudio

3.3 Hipótesis

1. La ozonoterapia combinada por medio de ozono gaseoso semanal y aplicaciones diarias,

mañana y noche, de aceite de oliva ozonizado logra una mejoría clínica y /o curación

micológica en las uñas con onicomicosis.

2. La ozonoterapia combinada usando tres o menos aplicaciones de ozono gaseoso, una

semanal, y 30 días de OLEOZON es suficiente para lograr una mejoría clínica y/o

curación micológica.

3. La diferencia entre la puntuación obtenida en el índice de severidad SCIO al inicio y al

final del estudio es significativa.

4. La mejoría clínica lograda en 7 días con una ozonoterapia combinada es superior a la

semana utilizando únicamente aceite ozonizado OLEOZON.


48

4. MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos

sexos y edad entre 18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por

medio de una prueba KOH y/o cultivo positivo. Los sujetos incluidos en el estudio debían tener

dos o más años de presentar onicomicosis con historia de tratamiento fallido, recurrencia de la

infección micótica o persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber seguido

ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis.

Se utilizaron bolsas descartables de material resistente al ozono y sondas ozono

resistentes para conectar la bolsa con el equipo (Medozon Compact HAB). Se aplicó vaselina de

vitamina E en la piel del pie o de la mano para protegerla contra exposición innecesaria y luego

se humedeció, el área a tratar, con 5mL de agua bidestilada. Se procedió a cerrar la bolsa y se

conectó a la función de vacío en el equipo Medozon para extraer la totalidad de aire y asegurar

entrega exclusivamente de ozono al cambiar la sonda a la función de flujo continuo.

Se administró el ozono gaseoso una vez por semana, un máximo de 3 aplicaciones en

total en aquellos pacientes cuya puntuación inicial SCIO fuera ≥5. Se inició con una

concentración de 60-80 µg/ml dependiendo de la severidad de la onicomicosis en cada paciente;

80 µg/ml para onicomicosis severa, 60 µg/ml para la moderada y 45 µg/ml para los casos leves

con varios dedos afectados. La severidad de la onicomicosis fue establecida de acuerdo con el

índice de severidad clínica de la onicomicosis (SCIO).

Para los casos severos, en la primera sesión se dejó el flujo continuo de ozono gaseoso

(O3-O2) durante 20 minutos y después de este tiempo, se canceló dicha función en el equipo

para permitir que la mezcla de O3-O2 acumulada permaneciera en contacto un tiempo adicional

de 10 minutos con el área a tratar antes de iniciar la función de vacío en el equipo para la

destrucción segura del gas de ozono. En los casos moderados se dejó el flujo continuo durante

15 minutos y 5 minutos adicionales sin flujo continuo antes de encender la función de vacío en el

equipo para luego retirar la bolsa. Y para los casos leves con varios dedos afectados, se dejó el

flujo continuo durante 10 minutos y 3 minutos adicionales sin flujo continuo.

En las siguientes sesiones se redujo la concentración de la mezcla O3-O2, el tiempo del

flujo continuo y el tiempo de exposición sin flujo continuo antes de encender la función de vacío

en el equipo Medozon.

Se entregó a los sujetos un frasco con aceite ozonizado (OLEOZON) para aplicar

diariamente por la mañana y noche. El aceite ozonizado debía aplicarse por la mañana y por la

noche diariamente durante 30días. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples

estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.

Los pacientes acudieron al consultorio una vez por semana para su evaluación y terapia

con ozono gaseoso. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total

excepto en aquellos pacientes que hubiesen alcanzado un índice de severidad de cero puntos

antes de las tres aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin


49

embargo, las aplicaciones de aceite ozonizado si se realizaron durante 30 días. En aquellos que

ameritaban completar las 3 semanas de terapia con ozono gaseoso y aceite ozonizado, al cumplir

con los 21 días de terapia combinada, se continuó únicamente con la aplicación de aceite

ozonizado hasta completar los 30 días de tratamiento y luego se solicitó a los pacientes realizar

un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación micológica.

5. RESULTADOS

Se tomó una muestra aleatoria de 21 pacientes, 12 hombres y 9 mujeres, con

onicomicosis previamente diagnosticada por medio de un cultivo positivo y/o prueba KOH

positiva (uno de ellos con cultivo negativo y KOH positivo y antecedente de onicomicosis por

Trichophyton rubrum). La muestra se distribuye de la siguiente manera:

Tabla A. Distribución de la muestra y porcentajes según cronicidad y evolución de la onicomicosis

CRONICIDAD EVOLUCIÓN DE LA ONICOMICOSIS

2 años 3-5 años ≥ 6 años 1a Infección Persiste sin mejoría Recurrente

Hombres 3 (25%) 6 (50%) 3 (25%) 4 (33.33%) 2 (16.67%) 6 (50%)

Mujeres 7 (77.78%) 2 (22.22%) 0 5 (55.56%) 1 (11.11%) 3 (33.33%)

En la tabla anterior se ha clasificado a la muestra de pacientes, según el sexo, conforme a

la cronicidad y evolución de la onicomicosis al momento de la primera evaluación en el

consultorio. Se determinó que el 42.86% de los pacientes referían recurrencia de la infección

micótica y de este porcentaje el 66.67% (6 sujetos) eran hombres y el 33.33% (3 sujetos) eran

mujeres. Entre los pacientes de sexo masculino con recurrencia, el 83.33% (5 de 6 sujetos)

refería haber completado un tratamiento (80% utilizó un tratamiento sistémico- 3 de 5 sujetos

tomó itraconazol y 1 de ellos utilizó terbinafina- y el otro 20% utilizó una terapia combinada de

terbinafina tópica y sistémica). Entre los pacientes de sexo femenino con recurrencia, el 33.33%

(1 de 3 sujetos) refirió haber completado su tratamiento con itraconazol por vía oral.

Con excepción del tiempo durante el cual estuvieron bajo tratamiento, ninguno de los

pacientes supo decir con exactitud la frecuencia o dosis del medicamento utilizado.

En el grupo de pacientes que refirió no observar mejoría (23.8%), se determinó que

únicamente uno de ellos había completado adecuadamente el tratamiento tópico con terbinafina

mientras que del 23.8% de los pacientes el 80% (4 de 5 sujetos) no habían completado el

tratamiento tópico con terbinafina.

Entre los pacientes con primera infección el 77.78% (7 de 9 sujetos) refirió no haber

utilizado ningún tratamiento aun teniendo conocimiento de su onicomicosis y únicamente 2

pacientes indicaron haber iniciado aplicaciones tópicas de terbinafina sin completar el

tratamiento.


50

En las siguientes tablas se muestran los resultados antes de iniciar el tratamiento.

Tabla B. Cuadro Clínico Inicial

AREA n (uñas)

PROXIMIDAD n (uñas)

DERMATOFITOS 12 (29.27%)

1 5 (12.2%)

1 0

> 2mm grosor 9 (21.95%)

2 3 (7.32%)

2 5 (12.2%)

3 10 (24.39%)

3 3 (7.32%)

4 10 (24.49%)

4 8 (19.52%)

5 16 (39.02%)

5 23 (56.1%)

Tabla C. Resultado del Cultivo Inicial

Cultivo No.

KOH + KOH -

T. rubrum 10(47.62%)

No % No %

T. mentagrophytes 9(42.86%)

Cultivo + 18 85.71% 2 9.52%

E. floccosum 1 (4.76%)

Cultivo - 1 4.76% 0 0%

cultivo negativo 1 (4.76%) TOTAL 21

El 85.71% de los pacientes tenían un cultivo y KOH positivo. De los pacientes con

cultivo positivo el 47.62% fue positivo para Trichophyton rubrum, el 42.86% fue positivo para

Trichophyton mentagrophytes, el 4.76% fue positivo para Epidermophyton floccosum y el otro

4.76% obtuvo un cultivo negativo.

Antes de iniciar el tratamiento, también se determinó que el dedo afectado con mayor

frecuencia era el primer artejo del pie. Al tomar en cuenta todos los dedos afectados, en los dos

pies de todos los pacientes, se encontró que de 40 dedos con uñas afectadas el 57.5% de los casos

correspondía al primer artejo del pie; 47.82% de los casos correspondían al pie derecho (72.72%

de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de ellos

hombres).

El objetivo de este estudio fue demostrar que la combinación de dos métodos de

ozonoterapia, aceite ozonizado y ozono gaseoso, es efectivo y logra una curación clínica y/o

micológica en las uñas afectadas por una primera infección o recurrencia de onicomicosis.

El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa ( 26.2757 y DS

5.8480). Entre las uñas con SCIO severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer

artejo del pie, de los cuales el 61.11% tenían un SCIO ≥25. La puntuación severa más alta fue de

35 puntos (20.68% de las uñas) y la puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de las

uñas).


51

Entre los 21 pacientes, hubo un total de 41 uñas con onicomicosis y ya que la mayoría de

los casos de micosis ungueal se presentó en el primer artejo del pie, se separó en dos grupos:

onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo

índice de mano derecha.

Ya que no puede asumirse que los datos siguen una distribución normal, se utilizó la

prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el cambio de la puntuación en el índice

de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) para las

uñas del primer artejo del pie y para las uñas del 2°, 3°, 4°, 5° artejo del pie y dedo índice de la

mano derecha, como se muestra en la siguiente tabla.

Tabla D. Índice de Severidad SCIO medido al día 0, 7, 14 y 21

Uñas del 1er artejo del pie

Uñas de 2°-5° artejo de pie y dedo índice derecho

# paciente con

Dedo 1 del pie PIE Dia 0 Día 7 Día 14 Día 21

# paciente con dedo

No. De

1 izq 22 18 13 0

2-5 del pie y 1 mano PIE DEDO Día 0 Día 7 Día 14 Día 21

2 der 35 19 10 8

2 der 2 25 12 2 2

izq 25 11 1 1

3 der 2 5 2 0 0

3 der 20 1 0 0

der 4 5 0 0 0

izq 30 18 13 2

der 5 10 5 0 0

4 der 18 13 2 2

izq 5 5 0 0 0

5 izq 25 19 0 0

5 izq 3 35 12 0 0

6 der 8 1 1 1

6 izq 5 30 10 4 4

izq 16 11 1 1

7 der 3 25 5 0 0

7 der 30 22 11 2

izq 2 25 16 10 0

izq 35 26 15 0

izq 5 25 15 1 0

8 der 22 16 15 12

9 der 5 20 16 0 0

9 izq 25 2 2 2

izq 2 35 4 1 1

10 der 25 0 0 0

izq 5 35 15 0 0

13 der 15 0 0 0

10 der 2 14 0 0 0

14 der 12 2 2 2

11 der 2 5 0 0 0

15 der 30 20 10 10

der 3 12 0 0 0

16 izq 22 12 0 0

der 5 6 0 0 0

18 izq 14 10 1 1

12 mano 2 16 1 1 1

19 der 30 20 8 0

17 der 2 26 8 0 0

20 izq 20 10 1 1

21 izq 35 22 19 1

Para las uñas del primer artejo del pie se obtuvo un valor χ2r de 52.3 (VO 52.3 < VT

79.082) con (k-1)(n-1) grados de libertad y 95% de certeza. Para las uñas del 2°, 3°, 4°, 5° artejo


52

del pie y dedo índice de la mano derecha se obtuvo un valor χ2r de 41.0842 (VO 41.0842 < VT

67.505) con (k-1)(n-1) grados de libertad y 95% de certeza. Por lo cual ambos casos la

diferencia de la puntuación en el índice SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es

estadísticamente significativa.

Dado que no se cumplen las características para una prueba t de student para muestras

dependientes y no puede asumirse que los datos siguen una distribución normal, se utilizó la

prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxson para determinar si la diferencia de la

puntuación en el índice de severidad SCIO, al día cero y al finalizar el estudio, era significativa.

Al comparar el SCIO, al día cero ( 23.3636 y DS 7.4684) y al finalizar el tratamiento ( 2.0909 y DS

3.2878), para las uñas del primer artejo del pie se obtuvo un valor P < 0.0005, con 95% de

confianza, estadísticamente significativo. Al hacer la comparación del SCIO, al día cero

( 18.3684 y DS 10.9362) y al finalizar el tratamiento ( 0.4210 y DS 0.9902), para las uñas del 2°, 3°,

4° y 5° artejo del pie y dedo índice de la mano derecha se obtuvo un valor P < 0.0005, con 95%

de confianza, estadísticamente significativo.

Tabla E. Índice de Severidad SCIO

2°, 3°, 4°, 5° artejo del Pie

SCIO 1er artejo del pie

y dedo índice mano Derecha

Inicial Final

Inicial Final

inicial Final

inicial Final

1 22 0 12 22 12

1 25 2

10 25 0

2 35 8 13 25 2

2 5 0

11 20 0

3 25 1 14 25 0

3 5 0

12 35 1

4 20 0 15 15 0

4 10 0

13 35 0

5 30 2 16 12 2

5 5 0

14 14 0

6 18 2 17 30 10

6 35 0

15 5 0

7 25 0 18 22 0

7 30 4

16 12 0

8 8 1 19 14 1

8 25 0

17 6 0

9 16 1 20 30 0

9 25 0

18 16 1

10 30 2 21 20 1

19 26 0

11 35 0 22 35 1

Tabla F. Comparación del índice de severidad SCIO al inicio y al final del estudio En uñas con y sin antecedente de recurrencia de onicomicosis

SCIO INICIO

SCIO FINAL

LEVE MODERADO SEVERO

LEVE MODERADO SEVERO

UCAR 1 4 14

UCAR 18 1 0

USAR 3 4 15

USAR 20 2 0

UCAR: uña con antecedente Recurrencia USAR: uña sin antecedente Recurrencia


53

Como se muestra en la tabla anterior, tanto en las uñas afectadas por una primera

infección como en aquellas con antecedente de recurrencia, al inicio predominó una puntuación

severa ( 26.28) y al final del estudio se observó que ninguna uña presentaba una puntuación

severa. Al terminar el tratamiento se reportó 7% de las uñas (3 de 41) con una puntuación



puntuación leve, de las cuales el 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el

índice de severidad.

Al aplicar la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para evaluar si existe diferencia en

la puntuación SCIO inicial y final en las uñas de pacientes con antecedente (SCOi 23.2632 y DS

9.4915; SCIOf 1.0526 y DS 2.2588) y sin antecedente (SCIOi 19.4545 y DS 9.154; SCIOf

1.5454 y DS 2.9034) de recurrencia de onicomicosis, se obtuvo un valor P = 0.272 para las

puntuaciones iniciales y un valor P = 0.528 para las puntuaciones finales, en ambos casos no

significativos con un 95% de confianza.

Tabla G. Índice de Severidad SCIO al final del estudio (para las 41 uñas evaluadas)

SCIO

0 1 2 3 4

Cultivo (-) 23

(63.89%) 6

(16.66%) 6

(16.66%) 0 1 (2.77%)

Cultivo (+) 0 2 0 0 0

Al contemplar las 41 uñas en conjunto, se determinó que únicamente 94.74% de las uñas

con puntuación leve obtuvieron un cultivo negativo (2 de 38 uñas con puntuación leve

obtuvieron un cultivo control positivo).

Tabla H. Días en alcanzar un SCIO ≤ 1

M/P pie

Derecho Izquierdo

14 21

7 14

14 7

14 14

7 14

7 21

7 14

7 14

14 14

21 14

M/P: mano/pie

21


54

En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, las uñas de los

once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67%

de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en

un promedio de 11.2 días (las uñas de 5 de 14 pies no obtuvieron un índice de severidad ≤ 1). Tabla H. Relación entre cultivo y presencia o ausencia de predisposición

I.1

I.2

Predisposición Cultivo + Cultivo -

Cultivo + Cultivo -

zapato oclusivo y de tacón 2 0

Predisposición 19 1

Edad ≥ 60 años 7 0

Sin predisposición 4 0

calzado deportivo cerrado 5 1

instalaciones comunales 5 0

Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los datos anteriores (Tabla I.1) y se determinó un

valor χ2 de 2.45 (VO 2.45 < VT 7.815), un valor p = 0.483, con 3 grados de libertad y 95% de

confianza; por lo cual no hay evidencia estadísticamente significativa que indique que el

resultado del cultivo tenga relación con la presencia de factores predisponentes y por lo tanto la

predisposición y el resultado del cultivo son independientes. Al aplicar la prueba de chi

cuadrado a los datos de la Tabla I.2, se determinó un valor χ2 de 0.2087 (VO 0.2087 < VT 3.841),

un valor p = 1.0 (con corrección de Yates), con un grado de libertad y 95% de certeza; por lo

cual la predominancia de cultivos positivos en pacientes con predisposición a onicomicosis no es

estadísticamente significativa.

Tabla J. Puntuación SEVERA inicial en el índice SCIO de pacientes con edad <60 años y ≥60 años

sujetos < 60 años

sujetos ≥ 60 años

22 25

35 25

20 14

25 35

5 5

25 25

5 12

8 25

10 6

16 22

30 15

30 16

5 12

30 22

18 30

26

25 14

35 30

20

35

Se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para evaluar si existe una

diferencia estadísticamente significativa entre el punteo severo inicial promedio registrado en

sujetos menores de 60 años ( 17.8636 y DS 9.8364) y aquellos de tercera edad ( 24.3333 y DS

6.8960). Se obtuvo un valor P = 0.026, con 95% de confianza, estadísticamente significativo.


55

Tabla K. Resultado de Cultivo al completar ozonoterapia

No. Pte cultivo + SCIO inicial SCIO final Mejoría clínica

Cultivo + Cultivo -

8 Trichophyton rubrum 22 12 10

3 (14.28%) 18 (85.71%)

18 Trichophyton rubrum 14 1 13

21 Epidermophyton floccosum 35 2 33

mejoría clínica: cantidad de puntos reducidos al final de ozonoterapia combinada Pte: paciente

Al final del estudio se indicó realizar un cultivo para confirmar curación micológica. En

la tabla anterior se muestran los resultados. El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo

negativo al finalizar el estudio. Únicamente 14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo,

de los cuales 2 fueron positivos para Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton

floccosum. En los tres pacientes hubo mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el

índice de severidad), sin embargo uno de los pacientes aún presenta un índice de severidad

moderado. En cuanto a los pacientes con cultivo control negativo, dos de ellos aún presentan un

índice de severidad moderado como se muestra en la siguiente tabla.

Tabla L. Resultado de Cultivo control negativo y SCIO final moderado

reducción en

# sujeto Cultivo SCIO Final SCIO inicial índice SCIO

2 negativo 8 35 27

15 negativo 10 30 20

De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con un

índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0 puntos),

16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2 puntos y

2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4 puntos.

6. DISCUSIÓN

Cuando se evaluaron los dedos con uñas afectadas en los pies de todos los pacientes, se

encontró que de 41 dedos con uñas afectadas el 57.5% de los casos correspondía al primer artejo

del pie; 47.82% de los casos correspondían al pie derecho (72.72% de ellos, hombres) y 52.17%

de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de ellos hombres). Este hallazgo coincide

con lo que indica la literatura, ya que la onicomicosis predomina en el sexo masculino y el 80%

de casos de micosis ungueal se presenta en las uñas de los pies, especialmente la del primer

artejo. (1, 3)


56

Se aplicó la prueba de chi cuadrado para determinar si existe relación entre obtener un

cultivo positivo y presentar factores predisponentes y se concluyó que no existe evidencia

estadísticamente significativa por lo cual la predisposición y el resultado del cultivo son

independientes. Sin embargo, al tomar otro enfoque en cuanto a la edad y la puntuación severa

inicial, por medio de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, se comparó la mediana de las

puntuaciones severas en el índice SCIO inicial para sujetos menores de 60 años y aquellos de

tercera edad, la diferencia fue estadísticamente significativa, por lo cual se concluyó que en los

pacientes de tercera edad la puntuación en el índice SCIO inicial es más severa ( 24.3333).

En este estudio el resultado del cultivo es independiente de los factores predisponentes

pero el factor edad avanzada sí muestra una diferencia en la puntuación severa inicial respecto a

los sujetos de edad menor a 60 años. Esto es porque aunque la micosis ungueal es común en

pacientes con factores de riesgo, también se presenta sin necesidad de algún factor

predisponente. (1)

Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar el efecto terapéutico de la terapia

combinada, ya que se deseaba evaluar si el cambio de puntuaciones registradas al día 0, 7, 14 y

21 era significativo pero la reducción del índice de severidad después de cada semana de

tratamiento no fue estadísticamente significativa y por ello se cambió el enfoque y se aplicó la

prueba de suma de rangos de Wilcoxson para evaluar la diferencia entre la puntuación inicial y

final en el índice de severidad de la onicomicosis la cual fue estadísticamente significativa. Es

decir, que la diferencia entre la puntuación registrada al inicio y al final de la terapia combinada

si fue estadísticamente significativa por lo cual el tratamiento con ozono gaseoso y aceite

ozonizado es efectivo para lograr una mejoría clínica.

Al inicio del estudio predominaba una puntuación SCIO severa y al finalizar el

tratamiento ninguna uña presentó una puntuación severa. El número de uñas con puntuación

moderada disminuyó un 37.5%; sólo 3 de 41 uñas (SCIO: 8, 10 y 12 puntos). El 92.68% de las

uñas (38 de 41) obtuvo una puntuación leve, de las cuales el 60.53% (23 de 36 uñas) alcanzó una

puntuación de cero en el índice de severidad.

Al final del estudio se indicó realizar un cultivo para confirmar curación micológica,

85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo

positivo, de los cuales 2 fueron positivos para Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton

floccosum. En los tres pacientes hubo mejoría clínica (SCIO inicial 22, 14 y 35 puntos, con una

reducción de 10, 13 y 33 puntos respectivamente).

En los pacientes con cultivo control negativo, dos sujetos redujeron su puntuación severa

inicial (35 y 30) a un índice de severidad moderado (8, 10) y seis sujetos presentaron un índice

de severidad leve (SCIO: 2 puntos) para una uña del pie. Es decir, que el 80.55% (29 de 36

uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas

con un índice de severidad de 0 puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con

un índice de severidad de 2 puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un

índice de severidad de 4 puntos.


57

El índice de severidad final no es cero en todos los casos con cultivo control negativo,

como resultado de la velocidad del crecimiento de la uña de la cual depende el tiempo que se

requiere para poder observar la eliminación visible de la infección micótica. No en todas las

uñas se observó un incremento en la velocidad del crecimiento. Además cabe mencionar que

después de completar el tratamiento de la uña puede ser que sólo exista un área libre de infección

porque la eliminación visible ocurrirá hasta que la uña complete su renovación.

La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y

además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto

factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es

especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.

En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña

permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)

En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, los once pies

izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67% de las

uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un

promedio de 11.2 días (las uñas de 5 de 14 pies no obtuvieron un índice de severidad ≤ 1).

Al completar el tiempo necesario de ozonoterapia combinada, se continuó únicamente

aplicando el aceite ozonizado hasta cumplir con un total de 30 días de tratamiento. Sin embargo,

en los pacientes que al final obtuvieron un índice de severidad moderado y aquellos con una

puntuación leve que no alcanzaron un SCIO ≤ 1, en los últimos días cuando sólo continuaron con

las aplicaciones de aceite no se observó una reducción adicional en el índice de severidad de

onicomicosis. Por lo cual se concluyó que una semana de ozonoterapia combinada lograba

cambios en la puntuación SCIO mientras que una semana de monoterapia con el aceite

ozonizado, no logró el mismo efecto.

La ozonoterapia resulta efectiva en el tratamiento de la onicomicosis porque debido a su

acción fungicida, actúa inhibiendo el crecimiento celular con lo cual elimina las células

infectadas que luego son reemplazadas con células sanas. (20)

Se utilizó el ozono gaseoso a una concentración inicial de 60-80µg/ml ya que se aconseja

utilizar inicialmente una concentración alta de ozono (70-80 µg/ml) durante la fase de infección

y luego se redujo la concentración y el tiempo de exposición al gas de ozono conforme al

progreso clínico ya que se aconseja reducir la concentración de ozono gaseoso a medida que se

observa que resuelve la infección para promover la proliferación celular. (19)

Se utilizó el aceite OLEOZON, ya que al ser de girasol tiene mejor acción antimicrobiana

que el aceite de oliva (33) y además cuenta con varios estudios que demuestran su eficiente

acción antimicótica, antibacteriana, virucida y contra protozoos (22, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 39,

40, 41, 42, 44, 45, 46).

No se sabe el mecanismo de acción de aceite. Probablemente cuando el trozónido

estable entra en contacto, lentamente se descompone y genera especies reactivas de oxígeno y


58

productos de la oxidación lipídica. Esto puede explicar la acción desinfectante y estimulante

prolongada. (19, 22, 37)

Entre los estudios realizados con aceite de girasol ozonizado como tratamiento de la

onicomicosis, los resultados reportados por Menéndez en el año 2002 indican una curación

clínica y micológica del 75% (42) y los resultados reportados por Thompson et al. en el año 2011

indican una cura del 93%. Thompson et al. Indica que se observó una mejoría clínica desde el

día 15 y una curación al día 30. Se asocia la eficacia a una modificación en el aceite de girasol

previo a su ozonización. (41)

En cuanto a estudios que utilizan ozono gaseoso únicamente existe uno, de conocimiento

para la autora del presente trabajo, realizado en Canadá. Los resultados reportados por Gupta et

al. en el año 2012 indican que un ciclo de ozonoterapia en cultivos de Tricophyton rubrum y

Trichophyton mentagrophytes es capaz de erradicar su presencia en >99%. (43)

En el presente estudio, se demostró que la ozonoterapia combinada logró una mejoría

clínica en el 100% de los sujetos y una mejoría clínica y curación micológica en el 92.68% de las

uñas (38 de 41 uñas), es decir en el 85.71% de los pacientes (18 de 21 sujetos) en menos de 30

días. En los tres pacientes con cultivo control positivo la aplicación de aceite ozonizado no fue

regular, por lo cual se considera que si los pacientes hubieran seguido las instrucciones

adecuadamente el resultado final de los cultivos hubiera sido negativo en un 100% de los sujetos.

7. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

El ozono tiene actividad antimicótica frente a especies de dermatofitos y su aplicación como

terapia combinada, en forma de aceite y gas, es segura y efectiva en el tratamiento de la

onicomicosis ya que en la mayoría de pacientes se obtuvo una mejoría clínica, la diferencia entre

la puntuación inicial y final en el índice de severidad de onicomicosis, fue estadísticamente

significativa, y una curación micológica.

Al completar las aplicaciones de ozono gaseoso y aceite ozonizado, hasta obtener un registro de

cero puntos en el índice de severidad, se continuo únicamente con el aceite ozonizado para

cumplir 30 días de tratamiento y no hubo un cambio adicional clínico en las uñas durante este

período.

Se recomienda realizar estudios futuros con muestras de mayor tamaño, en pacientes y no en

cultivos. Además se recomienda considerar un estudio asociando la ozonoterapia y

medicamentos antimicóticos para evaluar el sinergismo de manera que los pacientes con

onicomicosis crónica y severa se puedan beneficiar de un tratamiento que requiera de menores

dosis y tiempo de tratamiento.


59

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62

9. ANEXOS

Figura 1. Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz

Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto

Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos

Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos

Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos

Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la matriz: 5 puntos

Figura 2 A y B: Ejemplos de dermatofitomas amarillos.


63

Figura 3: Líneas de Beau Figura 4: Síndrome de las uñas amarillas

Tabla 1. Índice de Severidad de la Onicomicosis


64

Tabla 2 Comparación de la eficacia de los antifúngicos utilizados en el manejo de la onicomicosis

Tabla 3. Efectos Tóxicos del Ozono

ozono presente en el aire

en partes por millón (ppm) Efecto Tóxico

0.1 ppm lágrimas, irritación de vías aéreas superiores

1.0-2.0 ppm rinitis, tos, cefalea, náusea

2.0-5.0 ppm durante 10-20 min pacientes con predisposición pueden desarrollar asma,

aumento progresivo de disnea, espasmo bronquial, dolor en la

parte superior del esternón.

5ppm durante 1 hora edema agudo de pulmón y ocasionalmente parálisis respiratoria

10 ppm Muerte en 4horas

50ppm Muerte en minutos


65

9.1 TABLAS DE RESULTADOS

Tabla de datos recolectados antes de iniciar ozonoterapia combinada

No. Dedos

Duración de 1er Tiempo en que recurre al

Paciente Sexo Edad afectados Cronicidad episodio (meses) terminar tratamiento (años) Tx Usado Sistémico Tópico Tx incompleto

1 F 29 1 2 años ninguno

2 M 65 3 7 años Terbinafina x x

3 M 32 6 2 años ninguno

4 M 33 1 4 años 24 1.4 Itraconazol x

5 M 55 2 6 años 30 2 multiples x x x


7 M 65 5 7 años 7 1.6 Terbinafina x x


9 F 54 4 4 años 12 2 Itraconazol x x


11 F 30 3 2 años 5 1 Itraconazol x

12 F 70 1 2 años Terbinafina x x


14 F 33 1 2 años 6 1 Terbinafina x x

15 M 57 1 3 años 7 1.2 Itraconazol x

16 M 60 1 4 años Terbinafina x

17 M 66 1 3 años Terbinafina x x

18 M 53 1 4 años 8 2 Terbinafina x

19 M 45 1 2 años 10 1 Itraconazol x


21 F 56 1 5 años Terbinafina x x


66

Tabla de Resumen de días con ozonoterapia combinada

SCIO 1a semana 2a semana 3a semana SCIO SCIO SCIO SCIO

# O3 Gas Sesiones O3 # sesiones

Sujeto No. DEDO Inicial SCIO 1er O3 SCIO 2o O3 SCIO 3er O3

Día 0 – día 7

Día7 - Día14 Día14 - Día21 FINAL SCIOi - SCIOf

recibidos

recibida x uña por pie

1 1 22 18 13 0 4 5 13 22 0 3 3 Pie izq: 3

2 35 19 10 8 16 9 2 27 8 3 Pie der

2 3 25 12 2 2 13 10 0 23 2 3 3 3

4 25 11 1 1 14 10 0 24 1 3 Pie izq

5 20 1 0 x 19 1 x 20 0 2

6 5 2 0 x 3 2 x 5 0 2 2 Pie DER

3 7 5 0 x x 5 x x 5 0 1 2

8 10 5 0 x 5 5 x 10 0 2

9 30 18 13 2 12 5 11 28 2 3 3 Pie IZQ

10 5 0 x x 5 0 0 5 0 1 3

4 11 18 13 2 2 5 11 0 16 2 3 3 3 Pie der

5 12 25 19 0 x 6 19 x 25 0 2 2 Pie izq

13 35 12 0 x 23 12 x 35 0 2 2

14 8 1 1 1 7 0 0 7 1 3 Pie der: 3

6 15 16 11 1 1 5 10 0 15 1 3 3

16 30 10 4 4 20 6 0 26 4 3 Pie izq: 3

17 30 22 11 2 8 11 9 28 2 3 Pie der

18 25 5 0 x 20 5 x 25 0 2 3

7 19 35 26 15 0 9 11 15 35 20 3 3 Pie IZQ

20 25 16 10 0 9 6 10 25 0 3 3

21 25 15 1 0 10 14 1 25 0 2

8 22 22 16 15 12 6 1 3 10 12 3 3 Pie der 3

23 20 16 0 x 4 16 x 20 0 2 Pie der 2

9 24 25 2 2 2 23 0 0 23 2 3 3 Pie IZQ

25 35 4 1 1 31 3 0 34 1 3 3

26 35 15 0 x 20 15 x 35 0 2

10 27 25 0 x x 25 x x 25 0 1 1 Pie der

28 14 0 x x 14 x x 14 0 1 1

29 5 0 x x 5 x x 5 0 1 Pie der

11 30 12 0 x x 12 x x 12 0 1 1 1

31 6 0 x x 6 x x 6 0 1

12 32 16 1 1 1 15 0 0 15 1 3 3 3 mano der

13 33 15 0 x x 15 x x 15 0 1 1 1 pie der

14 34 12 2 2 2 10 0 0 10 2 3 3 3 Pie der

15 35 30 20 10 10 10 10 0 20 10 3 3 3 Pie der

16 36 22 12 0 x 10 12 x 22 0 2 2 2 Pie izq

17 37 26 8 0 x 18 8 x 26 0 2 2 2 Pie der

18 38 14 10 1 1 4 9 0 13 1 3 3 3 Pie izq


67

19 39 30 20 8 0 10 12 8 30 0 3 3 3 Pie der

20 40 20 10 1 1 10 9 0 19 1 3 3 3 Pie izq

21 41 35 22 19 1 13 3 18 34 1 3 3 3 Pie izq

Tabla para cálculos de la prueba de Friedman

Uñas de 1er artejo del pie

# paciente con

Dedo 1 del pie PIE Rango Dia 0 Rango Día 7 Rango Día 14 Rango Día 21

1 izq 4 22 3 18 2 13 1 0

2 der 4 35 3 19 2 10 1 8

izq 4 25 3 11 1.5 1 1.5 1

3 der 4 20 3 1 1.5 0 1.5 0

izq 4 30 3 18 2 13 1 2

4 der 4 18 3 13 1.5 2 1.5 2

5 izq 4 25 3 19 1.5 0 1.5 0

6 der 4 8 2 1 2 1 2 1

izq 4 16 3 11 1.5 1 1.5 1

7 der 4 30 3 22 2 11 1 2

izq 4 35 3 26 2 15 1 0

8 der 4 22 3 16 2 15 1 12

9 izq 4 25 2 2 2 2 2 2

10 der 4 25 2 0 2 0 2 0

13 der 4 15 2 0 2 0 2 0

14 der 4 12 2 2 2 2 2 2

15 der 4 30 3 20 1.5 10 1.5 10

16 izq 4 22 3 12 1.5 0 1.5 0

18 izq 4 14 3 10 1.5 1 1.5 1

19 der 4 30 3 20 2 8 1 0

20 izq 4 20 3 10 1.5 1 1.5 1

21 izq 4 35 3 22 2 19 1 1


68

Tabla para cálculos de la prueba de Friedman

Uñas de 2°-5° artejo de pie y dedo índice derecho

# paciente con dedo

No. De

2-5 del pie y 1 mano PIE DEDO Rango Día 0 Rango Día 7 Rango Día 14 Rango Día 21

2 der 2 4 25 3 12 1.5 2 1.5 2

3 der 2 4 5 3 2 1.5 0 1.5 0

der 4 4 5 2 0 2 0 2 0

der 5 4 10 3 5 1.5 0 1.5 0

izq 5 4 5 2 0 2 0 2 0

5 izq 3 4 35 3 12 1.5 0 1.5 0

6 izq 5 4 30 3 10 1.5 4 1.5 4

7 der 3 4 25 3 5 1.5 0 1.5 0

izq 2 4 25 3 16 2 10 1 0

izq 5 4 25 3 15 2 1 1 0

9 der 5 4 20 3 16 1.5 0 1.5 0

izq 2 4 35 3 4 1.5 1 1.5 1

izq 5 4 35 3 15 1.5 0 1.5 0

10 der 2 4 14 2 0 2 0 2 0

11 der 2 4 5 2 0 2 0 2 0

der 3 4 12 2 0 2 0 2 0

der 5 4 6 2 0 2 0 2 0

12 mano 2 4 16 2 1 2 1 2 1

17 der 2 4 26 3 8 1.5 0 1.5 0


69

Tabla para cálculos de Mann-Whitney para la mediana del SCIOi y SCIOf en uñas con y sin recurrencia

SCIO inicial

SCIO final

UÑAS CON ANTECEDENTE

UNAS SIN ANTECEDENTE

UÑAS CON ANTECEDENTE

UNAS SIN ANTECEDENTE

DE RECURRENCIA

DE RECURRENCIA

DE RECURRENCIA

DE RECURRENCIA

18 35

22 16

2 1

0 1

25 35

35 30

0 0

8 4

35 5

25 22

0 0

2 12

30 12

25 25

2 0

1 0

25 6

20 14

0 0

0 0

35 12

5 16

0 2

0 1

25 30

5 15

0 10

0 0

25 14

10 22

0 1

0 0

20 30

30 26

0 0

2 0

25

3 20

2

0 1

8 35

1 1

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