Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

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MEDICINA CLINICA

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ISSN: 0025-7753

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Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014

Visión y evolución de la seguridad del paciente en CataluñaJ. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès 1

Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del pacienteJ. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol 3

Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en CatalunyaF. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya 11

Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG 17

Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACATS. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25

Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura)A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales 32

Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en CatalunyaJ. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres 36

Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en CatalunyaE. Limón, M. Pujol y F. Gudiol 43

Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de CataluñaR.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres 48

Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès 55

Optimización del estudio radiológico de la escoliosisG. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62

Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de CataluñaM.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès 68

El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válidoJ. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès 74

La visión de la calidad y seguridad del paciente en CataluñaEditores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès

Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente

politraumatizado: proyecto TRAUMACAT

Salvador Navarroa,*, Maylin Koob, Carola Orregoc, Josep M. Muñoz-Vivesd, Marilyn Riveroe, Sandra Montmanya, Salvi Pratf, Ángel Pobo-Perisg, Sonia Puigh, Maria del Mar Monerrii, Ferran Caballeroj y Enric Cáceresk

aServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, EspañabServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, EspañacFundació Avedis Donavedian, Barcelona, EspañadServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Josep Trueta, Girona, EspañaeServicio de Cuidados Intensivos, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, EspañafServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic, Barcelona, EspañagServicio de Cuidados Intensivos, Hospital Joan XXIII, Tarragona, EspañahServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari del Mar, Barcelona, EspañaiServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, EspañajServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, EspañakServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, España

Palabras clave:

Paciente politraumatizado

Atención inicial

R E S U M E N

Los politraumatismos constituyen una importante causa de morbimortalidad en la población joven. El ob-

jetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una estrategia de carácter colaborativo para mejorar la

aplicación de 6 indicadores clínicos reconocidos a nivel internacional como imprescindibles en el correcto

tratamiento de los pacientes politraumatizados.

Estudio prospectivo multicéntrico pre y postintervención en 10 hospitales de referencia en la atención de

pacientes politraumatizados de Catalunya.

Se reclutaron respectivamente 378 y 501 pacientes en el período pre y postintervención. Para ser incluidos

debían tener antecedentes de un traumatismo de alta energía, siendo preciso su ingreso en una unidad de

críticos o semicríticos.

Intervención: estrategia colaborativa dirigida a profesionales de los hospitales participantes, que incluyó la

constitución de un grupo de expertos, asignación de responsables para incentivar mejoras en cada centro,

formación, distribución de material informativo y reuniones para intercambio de experiencias.

Principales medidas de resultado: frecuencia y características del politraumatismo y porcentaje en el cum-

plimiento de indicadores clínicos.

Análisis de 879 pacientes politraumatizados. Los mecanismos de lesión fueron mayoritariamente causados

por trauma cerrado en ambas fases del estudio. El ISS (injury severity score) medio global de toda la muestra

fue de 21 ± 12,8 y el TRISS (trauma and injury severity score) medio global de la serie del 26,4 ± 11,4. No

hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre los 2 períodos del estudio. La mortalidad global de la mues-

tra fue del 11,5%. En cuanto a los indicadores clínicos, se identificaron mejoras significativas en los períodos

pre y postintervención en la realización de radiografías de tórax (el 45 frente al 62%) y de pelvis (el 27 fren-

te al 62%) en cubículo de trauma y en la fijación de la pelvis en pacientes con fractura a este nivel (el 24

frente al 49%). En el traslado de pacientes hemodinámicamente inestables a radiología diagnóstica no se

observaron cambios, manteniéndose valores de cumplimiento bajos (33%).

La estrategia colaborativa ha sido efectiva para mejorar algunos indicadores de manejo clínico.

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*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: snavarro@tauli.cat (S. Navarro).

26 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

Introducción

Los politraumatismos siguen siendo la primera causa de muerte

entre el nacimiento y los 44 años de edad, y una de las principales

causas de pérdida de años de vida1,2. Sin embargo, todavía hoy, pocos

países ofrecen una atención bien regulada y estructurada a los pa-

cientes politraumáticos. En los países donde la atención a estos pa-

cientes está bien organizada, la existencia de centros especializados

en su tratamiento hace que la mayor parte de médicos que los atien-

den tengan experiencia suficiente en su manejo.

En España, la falta de un sistema organizado y regulado de aten-

ción al paciente politraumatizado podría llevar a que el cuidado que

reciben pueda no ser óptimo. Catalunya no es una excepción a esta

situación y desde el Departament de Salut de la Generalitat de Cata-

lunya y a través de “La Alianza para la Seguridad de los Pacientes”,

impulsada desde la Fundación Avedis Donavedian junto con socieda-

des científicas catalanas de cirugía, traumatología y ortopedia, medi-

cina intensiva y anestesiología, se inició un estudio para mejorar la

atención inicial a los pacientes politraumatizados por medio de una

estrategia colaborativa.

El objetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una es-

trategia de carácter colaborativo3 para mejorar el manejo inicial de

los pacientes politraumatizados, mediante la aplicación de 6 indica-

dores clínicos reconocidos en el ámbito internacional como impres-

cindibles para el correcto tratamiento de estos pacientes.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio multicéntrico prospectivo antes y después de una inter-

vención formativa.

Ámbito

Se invitó a participar a 10 hospitales de referencia en el manejo de

pacientes politraumatizados en Catalunya.

Población

Pacientes con antecedentes de lesión de alta energía4, es decir,

que ingresan en un área crítica o semicrítica con al menos uno de los

siguientes criterios positivos:

– Medida de signos vitales y valoración del nivel de conciencia: esca-

la de coma de Glasgow < 13 puntos, presión arterial sistólica < 90

mmHg, frecuencia respiratoria < 10 o > 29, revised trauma score < 11

puntos.

– Anatomía de la lesión: cualquier herida penetrante, tórax inestable

(“volet costal”), traumatismo más quemadura > 10%, traumatismo

junto con lesiones por inhalación, fractura de huesos largos proxi-

males > 2, fractura de pelvis, parálisis de extremidades (1 o más),

amputación proximal de tobillo o muñeca.

– Tipo de accidente/lesión de alta energía: eyección del vehículo,

muerte de otro pasajero, extricación > 20 min, caída > 4 m, choque

en alta velocidad > 70 km/h, deformidad importante del automóvil,

intrusión en el habitáculo, atropello con impacto importante, acci-

dente de moto > 35 km/h o lanzamiento del conductor.

– Antecedentes: coagulopatía.

Intervención

Se utilizó la metodología colaborativa como estrategia para con-

seguir la mejoría en algunos de los indicadores clínicos de correcto

manejo de los pacientes politraumatizados. La metodología de pro-

yectos colaborativos consiste en una estrategia estructurada basada

en la participación de múltiples organizaciones3, con el objetivo de

promocionar la aplicación de prácticas consideradas recomendables

en la mejoría de un problema específico de pacientes, reduciendo el

diferencial entre su aplicación potencial y real.

Según las recomendaciones del protocolo ATLS (Advanced Trau-

ma Life Support) se identificaron 6 puntos de atención adecuada en

el manejo inicial de estos pacientes:

1. Pacientes con escala de Glasgow ≤ 8 con intubación orotraqueal.

Study on the improvement of trauma patient care: TRAUMACAT project

A B S T R A C T

Multiple injuries are a major source of morbidity and mortality in young people. The aim of this study was

to evaluate the effect of a collaborative strategy to improve the implementation of six clinical indicators,

recognized internationally, for the treatment of trauma patient.

Prospective, multicentre, pre-and post-intervention study, in ten referral hospitals, offering polytrauma

care in Catalonia.

378 patients were recruited for the pre-intervention study and 501 for the post-intervention study. All

patients had a history of high-energy trauma requiring admission to critical or semi-critical care unit.

Intervention: collaborative strategy aimed at participating professionals, involving the creation of a panel

of experts, appointment of monitors to encourage improvements at each centre, training, distribution of

information, material and meetings, to exchange impressions.

Main outcome measures: frequency and characteristics of trauma and percentage of compliance with

clinical indicators.

Study of 879 trauma patients. The injury mechanism was overall blunt trauma, in both pre and post

intervention phases. The medium ISS (injury severity score) was 21 ± 12,8 and the medium TRISS (trauma

and injury severity score) was 26,4 ± 11,4. We didn’t find differences between both study phases, in relation

to the severity of injury. The mortality rate was 11.5%. We observed significant improvement in the

performance of chest X-rays (45% vs. 62%) and pelvis X-rays (27% vs. 62%) in the trauma box and in the

fixation of the pelvis in patients with a fracture at this site (24% vs. 49%). The use of diagnostic radiology in

hemodynamically unstable patients remained low (33%).

The collaborative strategy was effective in improving certain indicators of clinical management.

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Keywords:

Trauma patient

Primary survey

S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31 27

2. Collarín cervical retirado con una exploración física o tomogra-

fía computarizada previa.

3. Colocación de 2 vías de gran calibre en el box de trauma.

4. Paciente inestable (frialdad de piel y mucosas y frecuencia

cardíaca [FC] > 100 lat/min) no trasladado a radiología diagnós-

tica.

5. Realización de una radiografía simple de tórax y de pelvis en el

box de trauma.

6. Contención mecánica de la pelvis en el box de trauma a pacien-

tes con fracturas a este nivel, ya sea con un fijador externo o con una

simple sábana/cincha alrededor del anillo pélvico.

Entre los elementos clave de la estrategia desarrollada se incluye

la constitución de un grupo de expertos de diferentes especialidades

(cirujanos generales, traumatólogos, intensivistas y anestesiólogos) y

la identificación de un equipo de profesionales responsables de in-

centivar los puntos de mejora en cada hospital.

Se realizaron sesiones formativas con todos los profesionales im-

plicados en la atención de estos pacientes. Se repartieron y colocaron

pósters en cada hospital participante, en los cuales aparecían los cri-

terios de activación para considerar a un paciente politraumatizado

y los puntos de mejora a tener en cuenta, incluyendo una breve des-

cripción para cada uno de ellos (fig. 1).

Variables y principales medidas de resultados

Se registraron variables demográficas, de mecanismo de lesión,

de tipo de traumatismo, de sistema de traslado e índices de grave-

dad: ISS (injury severity score) y TRISS (trauma and injury severity

score) (tabla 1).

Figura 1. Criterios de activación e indicadores de mejora (póster).

Tabla 1Variables demográficas, mecanismos de lesión, tipos de traumatismos e índices de

gravedad de las muestras en los 2 períodos

Preintervención

(%)

Postintervención

(%)

p*

Número de pacientes 378 501

Varones 296 (78) 369 (73,6) 0,175

Edad (años) 42 ± 19 43 ± 19 0,4

Mecanismo de lesión 0,18

Coche 82 (22) 79 (16)

Moto 78 (21) 101 (20)

Bicicleta 8 (2) 13 (3)

Atropello 42 (11) 60 (12)

Precipitación 58 (15) 84 (17)

Agresión 8 (2) 17 (3)

Caída casual 33 (9) 64 (13)

Arma blanca 19 (5) 25 (5)

Arma de fuego 6 (2) 5 (1)

Otros 44 (12) 52 (10)

Tipo de traslado al hospital 0,8

Ambulancia medicalizada 289 (77) 377 (76)

Ambulancia convencional 76 (12) 108 (14)

Medios propios 12 (3) 14 (3)

Tipos de traumatismos: cerrados

Cabeza y cara 230 (61) 324 (65) 0,2

Externos (piel) 197 (52) 253 (50) 0,7

Extremidades y pelvis ósea 199 (53) 264 (53) 1

Tórax 171 (45) 232 (46) 0,8

Columna 134 (35) 189 (37) 0,5

Abdomen 120 (32) 126 (25) 0,03

Cuello 35 (9) 31 (6) 0,09

Tipos de traumatismos: abiertos

Cabeza y cuello 7 (2) 13 (3) 0,5

Cara 3 (0,8) 2 (0,4) 0,6

Extremidades 8 (2) 11 (2) 1

Tórax 12 (3) 15 (3) 1

Externos (piel) 8 (2) 4 (1) 0,1

Abdomen 16 (4) 21 (4) 1

ISS 21 ± 14 21 ± 12 0,8

ISS ≥ 15 236 (62) 326 (65) 0,5

TRISS 27 ± 12 25 ± 10 0,5

ISS: injury severity score; ISS ≥ 15: traumatismo grave; TRISS: trauma and injury

severity score.

Resultados expresados como número de casos (porcentaje) o media ± desviación

estándar.

*Estadísticos utilizados: U de Mann Whitney para variables numéricas; χ2 o test

exacto de Fisher para variables categóricas. Significativo para p < 0,05.

28 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

Recogida de información

Entre los años 2008 y 2009 se recogió información de 2 cohortes

de pacientes antes y después de la intervención, en un período de 4

meses pre y postintervención.

La información se recogió por un investigador en cada hospital en

un cuestionario estructurado. Los investigadores recibieron previa-

mente formación para la cumplimentación del instrumento. Se rea-

lizó seguimiento de los pacientes hasta el momento del alta, falleci-

miento o hasta los 30 días de estancia hospitalaria.

Se diseñó una base de datos centralizada SQL (structured

query language), con una aplicación para introducción remota de

datos basada en un sistema web, y provista de un protocolo de

seguridad y algoritmos de calidad para la validación de la entra-

da de datos.

Estrategia de muestreo y tamaño muestral

Se recogieron de forma consecutiva todos los pacientes que cum-

plieron los criterios de inclusión.

Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un

contraste bilateral, se estimó una muestra de 388 sujetos para cada

grupo, con el objetivo de detectar una mejora en el cumplimiento de

los indicadores de un 10%. Se asume una proporción del 0,5 en el

cumplimiento de indicadores, estimándose una pérdida de segui-

miento del 0,1%.

Análisis estadístico

Para variables cuantitativas se calcularon medias y desviaciones

estándar. Para comparar variables continuas independientes se utili-

zaron el test t de Student y ANOVA cuando cumplían condiciones de

normalidad. Para las variables que no cumplían condiciones de nor-

malidad se utilizó la prueba U de Mann-Withney o el test de Kruskal-

Wallis.

Las variables cualitativas se expresaron como número total y fre-

cuencias relativas. Se utilizó el test de χ2 de Pearson para compara-

ciones de frecuencias entre el período preintervención y el postinter-

vención.

Los resultados para indicadores clínicos se expresaron con inter-

valos de confianza del 95%. Todas las pruebas estadísticas fueron rea-

lizadas con SPSS® software versión 15.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Uni-

versitario de Bellvitge en representación de todos los centros partici-

pantes, de acuerdo a la declaración de Helsinki.

Resultados

El número total de pacientes analizados fue de 879, de los cua-

les 378 fueron del período preintervención y 501 del período

postintervención. La distribución del número de pacientes recogi-

dos por los diferentes hospitales fue, a excepción de 3 hospitales,

mayor en el período postintervención que en el período preinter-

vención (fig. 2).

La mayoría de los pacientes politraumatizados fueron varones

(el 78% en la primera fase y el 73,6% en la segunda), con una edad

media de 42 ± 19 años en la primera fase y 43 ± 19 años en la se-

gunda, sin que se observaran diferencias estadísticamente signifi-

cativas entre los 2 períodos estudiados. Los mecanismos de lesión,

fase preintervención y fase postintervención, fueron mayoritaria-

mente causados por accidentes de tráfico de moto (el 21 frente al

20%) y de coche (el 22 frente al 16%), observándose una distribución

similar de las causas en los 2 períodos estudiados. En las 2 fases de

reclutamiento de pacientes se identificó un escaso número de trau-

matismos abiertos con respecto al número de traumatismos cerra-

dos. No se registraron diferencias en cuanto a las zonas anatómicas

lesionadas, a excepción del traumatismo abdominal cerrado, que

fue significativamente mayor en el período postintervención. Con

respecto a los índices de gravedad, se obtuvo un ISS medio global

de toda la muestra de 21 ± 12,8 y un TRISS medio global de la serie

del 26,4 ± 11,4. El número de pacientes politraumatizados graves,

definido por un ISS ≥ 15, fue del 62% en la primera fase del estudio,

permaneciendo prácticamente sin cambios en la segunda fase

(65%). Así pues, no hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre

los 2 grupos (tabla 1).

En las 2 fases del estudio, la mayor parte de los pacientes fueron

trasladados al hospital por medio de ambulancias medicalizadas (el

77 frente al 76%) (tabla 1).

Se registraron las diferentes complicaciones ocurridas durante los

2 períodos de registro y se observaron diferencias significativas en el

número de complicaciones respiratorias y osteomusculares, siendo

ambas menores en el período postintervención (tabla 2).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10

Preintervención

Postintervención

Figura 2. Número de casos por hospitales en los 2 períodos de estudio.

S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31 29

La mortalidad global de la muestra fue del 11,5%, sin encontrar

diferencias en el número de fallecimientos entre los 2 períodos de

estudio (tabla 2).

Los indicadores clínicos de manejo adecuado de los pacientes po-

litraumatizados que obtuvieron resultados de mejora tras la inter-

vención formativa fueron: la realización de una radiografía de tórax

(el 45% preintervención frente al 62% postintervención) y de una ra-

diografía de pelvis (el 27% preintervención frente al 50% postinter-

vención) en el cubículo de trauma, así como la colocación de un sis-

tema de fijación en el caso de fractura de pelvis en el mismo

cubículo de trauma (el 24% preintervención frente al 49% postinter-

vención) (tabla 3).

Los indicadores de pacientes con escala de Glasgow ≤ 8 con intu-

bación orotraqueal, retirada de collarín cervical tras una exploración

radiológica o clínica y la colocación de 2 vías gruesas periféricas ob-

tuvieron un nivel de cumplimiento alto en el período inicial prefor-

mativo, sin observarse mejoras estadísticamente significativas res-

pecto al período postintervención (tabla 3).

El indicador de traslado a radiología diagnóstica en situación de

inestabilidad hemodinámica, basándose en la FC y en la frialdad de

la piel y mucosas, no sufrió cambios entre los períodos, a pesar de

identificarse un nivel de cumplimiento inicial bajo (33%) (tabla 3).

Discusión

Los 879 pacientes politraumatizados incluidos durante el período

de estudio fueron valorados en relación con la presencia de scores

fisiológicos, anatómicos, de mecanismo de lesión o antecedentes

médicos (fig. 1), basándose en el esquema de toma de decisiones de

triage del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos4.

Ello ha permitido trabajar con un grupo de pacientes traumáticos

graves con un ISS ≥ 15 en aproximadamente el 65% de los casos en los

2 períodos del estudio y con un ISS medio de 21 ± 12,8. Los hospitales

participantes representan a toda la geografía catalana y todos ellos

reciben un considerable número de pacientes politraumatizados

anualmente, sin alcanzar en ningún caso y muy lejos de los valores

estándar para asemejarse en volumen a los centros de trauma de

máximo nivel (trauma center nivel I) en Estados Unidos4.

La edad media y el sexo de nuestros pacientes coinciden con la

mayor parte de registros epidemiológicos5. Asimismo, los mecanis-

mos de lesión son similares con la excepción de que en nuestro me-

dio las lesiones por arma blanca o por arma de fuego siguen siendo

de baja frecuencia (tabla 1). En nuestro contexto, aproximadamente

el 75% de los pacientes llega al centro hospitalario con ambulancia

medicalizada, lo que evidencia un sistema sanitario con un correcto

funcionamiento en cuanto a traslado de pacientes politraumáticos

graves.

Como se ha comentado en la introducción, la falta de un sistema

organizado y regulado de atención al paciente politraumatizado im-

plica un contacto demasiado ocasional por parte de los profesionales

con estos pacientes; los médicos que los atienden no son especialis-

tas en este campo, como en otros países, lo que hace aún más nece-

sario una formación básica, correcta y de calidad para poder hacer

frente con garantías al manejo de estos pacientes.

En España, el curso y el protocolo ATLS6 llenan un vacío formativo

en el tratamiento inicial de los pacientes politraumatizados, siendo

de gran utilidad para cualquier médico que participe en la atención

de los pacientes en esta fase. Los puntos de mejora se basaron en el

criterio de atención inicial del ATLS. Dos de los indicadores están en-

caminados al control de la vía aérea y deben realizarse en la A (vía

aérea); el resto de indicadores propuestos forman parte de la C (con-

trol de la circulación) con el objetivo de controlar el sangrado del

paciente politraumatizado. Este protocolo de atención no solo es la

mejor forma de atender a estos pacientes, sino también el orden en

que mueren.

Tabla 2Complicaciones y mortalidad de los 2 períodos de estudio

Preintervención Postintervención p*

Número de complicaciones

Pulmonares 103 (27) 98 (20) 0,009

Neurológicas 39 (10) 44 (9) 0,5

Renales 33 (9) 38 (8) 0,6

Infecciosas 28 (7) 28 (6) 0,3

Hematológicas 23 (6) 31 (6) 1

Abdominales 22 (6) 21 (4) 0,3

Cardiovasculares 22 (6) 19 (4) 0,2

Osteomusculares 19 (5) 7 (1) 0,002

Vía aérea 14 (4) 14 (3) 0,5

Vasculares 7 (2) 3 (1) 0,1

Fracaso multiorgánico 28 (8) 44 (9) 0,6

Psiquiátricas 5 (1) 10 (2) 0,6

Fallecimiento 40 (10) 61 (12) 0,4

Causas de fallecimiento

Fracaso multiorgánico 12 (30) 21 (34) 0,7

Hipovolemia 4 (10) 5 (8) 0,7

Neurológicas 18 (45) 30 (49) 0,7

Respiratorias 3 (7) 4 (7) 1

Sepsis 1 (2) 1 (2) 1

Resultados expresados como número de casos (porcentaje).

*Estadísticos utilizados: test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.

Tabla 3Indicadores de práctica segura de los 2 períodos

Preintervención (%) Postintervención (%) p*

GCS ≤ 8 con intubación 16 (94) 11 (92) 1

Retirada collarín cervical con exploración previa 314 (83) 438 (88) 0,04

Traslado a radiología diagnóstica de pacientes con FC < 100 54 (33) 76 (27) 0,16

Colocación de 2 vías gruesas periféricas 281 (74) 401 (80) 0,1

Radiografía de tórax en el cubículo de trauma 171 (45) 311 (62) < 0,005

Radiografía de pelvis en el cubículo de trauma 102 (27) 252 (50) < 0,005

Fractura de pelvis con cualquier fijación en el cubículo de trauma 12 (24) 36 (49) 0,008

FC: frecuencia cardíaca.

Resultados expresados como número de casos (porcentaje).

*Estadísticos utilizados: χ2 o test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.

30 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

Cuatro de los 6 indicadores se centraron en el control de la circu-

lación (C), puesto que inicialmente la primera causa de shock en

trauma es la hipovolemia.

El estudio se planteó como un antes y un después de una inter-

vención formativa en los hospitales participantes. Cabe resaltar que

los resultados basales (preintervención) sobre la aplicación de los

indicadores elegidos como de manejo imprescindible en la aten-

ción al paciente politraumatizado fueron considerados mejorables

(tabla 3).

Tras la intervención se obtuvieron mejoras estadísticamente sig-

nificativas en la mayoría de los indicadores estudiados (tabla 3).

Hay múltiples limitaciones en este estudio que solo pretendió

controlar y mejorar algunos puntos básicos en la atención del pa-

ciente politraumatizado. Es evidente que el concepto de estabilidad

hemodinámica es mucho más complejo que limitarlo a la presencia

de una FC > 100 lat/min o a un dato a veces tan subjetivo como la

frialdad de la piel7,8. Sin embargo, cabe pensar que una FC entre 100-

120 lat/min puede constituir una hemorragia de segundo grado se-

gún el ATLS, implicando una pérdida de entre el 15-30% de la vole-

mia6 y ningún paciente en este estado debería abandonar el box de

trauma sin identificar la causa del sangrado u otra causa capaz de

explicar su FC. También puede ser criticada la necesidad de la reali-

zación sistemática de una radiología de tórax y pelvis en el box de

trauma a los pacientes hemodinámicamente estables, cuestionada

actualmente por algunos autores9,10; sin embargo hay que tener pre-

sente que actualmente, en España, los profesionales que atienden a

estos pacientes lo hacen dentro de un contexto no especializado, por

lo que es más necesario adecuarse de la forma más estricta posible a

protocolos simples y ampliamente aceptados a nivel internacional6,

como el ATLS, que ha constituido el eje sobre el que se han propues-

to y analizado los 6 indicadores de mejora.

Otro punto a tener en cuenta es la posibilidad de que los resulta-

dos obtenidos tras los períodos de formación y recogidos cuando se

está siendo observado se diluyan con el tiempo, lo que se conoce

como efecto Hawthorne11; por tanto, es imprescindible una continua

exigencia en el control de los resultados para mantener los objetivos

propuestos. Hay trabajos donde se ha estudiado la pérdida de cono-

cimientos y habilidades tras la realización del curso ATLS y se ha

podido demostrar que tras 6 años desde su realización, se mantienen

imperturbables los principales conceptos en cuanto a prioridades en

la atención de los pacientes traumáticos12, si bien es cierto que es el

número de pacientes atendidos, más que otros parámetros como los

años tras su realización o la especialidad de los médicos, lo que man-

tiene los conocimientos y las habilidades13. En relación con estos re-

sultados se podría cuestionar en nuestro medio el hecho de que el

número de pacientes atendido por hospital es demasiado bajo para

mantener con total efectividad los conocimientos y las habilidades

requeridas bajo el concepto ATLS y, por ello, sería preciso plantear

una mayor y más eficaz organización para la atención de los pacien-

tes traumáticos.

En cuanto a las complicaciones registradas cabe destacar la sig-

nificativa disminución de las complicaciones respiratorias y osteo-

musculares. El período formativo, junto con la mayor realización de

forma sistemática de la radiología de tórax, podría haber contribui-

do a estos resultados. Asimismo, la influencia de la intervención y

una mayor práctica sistemática de la radiología de pelvis, junto a un

significativo aumento de la fijación de la fractura en el mismo box

de trauma, también podría haber contribuido a la disminución de

las complicaciones osteomusculares en el segundo período del es-

tudio (tabla 3).

La mortalidad global de la serie se sitúa en el 11,5% de los pacien-

tes, similar a la mortalidad publicada por otros autores14. La gravedad

de los pacientes y, por tanto, su probabilidad de supervivencia se

calcula de forma ya clásica según su afectación anatómica (ISS) y la

combinación de afectación anatómica y fisiológica (TRISS). Estas me-

todologías permiten establecer predicciones de mortalidad esperable

o prevenible y potencialmente prevenible. Sin embargo, al no dispo-

ner de información sistemática sobre resultados de atención al poli-

trauma en nuestro medio (registros de trauma), no hay estándares

propios de referencia sobre mortalidad esperable en pacientes poli-

traumatizados. En general se describe una mortalidad < 10% cuando

el ISS medio es ≤ 15 y una mortalidad > 20% cuando el ISS medio su-

pera 2515,16. Nuestra serie con un ISS medio de 21 muestra una cifra de

mortalidad esperable según otros registros4. El TRISS global de la serie

es del 26,4%, así pues, una mortalidad real del 11,5% sería aceptable

según este índice. Consideramos necesario el desarrollo y extensión

de sistemas de registro de resultados en politraumatizados que nos

permitan definir y evaluar la realidad en nuestro entorno.

No hubo diferencias entre la mortalidad del primer grupo (prein-

tervención) y del segundo grupo (postintervención) tras la correc-

ción de los indicadores de mejora (tabla 3), siendo ambos grupos

homogéneos en cuanto a ISS medio y TRISS medio (tabla 1). En resu-

men, se ha observado una tendencia a la mejora en el tratamiento de

los pacientes politraumáticos, pero para alcanzar una disminución

en cuanto a morbilidad y mortalidad se precisará un mayor cumpli-

miento de los objetivos propuestos, y de muchos otros no estudiados

aquí y que comportan la excelencia en el tratamiento de este tipo de

pacientes. Estamos convencidos de que la formación continua de los

profesionales, el abordaje multidisciplinar, una mayor organización

en cuanto a la distribución de los pacientes por centros y una evalua-

ción sistemática de los resultados, reconociendo nuestros errores, tal

y como Karl Popper enseñó, constituyen la pieza fundamental para

mejorar nuestra atención y aumentar la seguridad de los pacientes

que tratamos.

Agradecimientos

Para todo el grupo TRAUMACAT: Salvador Navarro, Maylin Koo,

Carola Orrego, Enric Cáceres, Josep M. Muñoz Vives, Sandra Beltrán,

Sandra Montmany, Salvi Prat, Teresa Echeverría, Antonia Gahete, Án-

gel Pobo Peris, Marilyn Rivero, Maria del Mar Monerri, Ferran Caba-

llero, Sonia Puig, Santos Martínez, Ferran Pérez, Isidro Martínez, Ma-

riona Secanell y Núria Mora.

Financiación

Proyecto financiado por el Departament de Salut de la Generalitat

de Catalunya en el marco de la Alianza para la Seguridad de los Pa-

cientes en Catalunya.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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