Estudio de adherencia a la suplementación con hierro...

Estudio de adherencia a la suplementación con hierro durante la gestación en las direcciones de salud

de Apurímac y Ayacucho

Dirección General de EpidemiologíaUnicef

PERU/ MINSA/DGE-08/059 & Serie de Informes Técnicos de Investigación Epidemiológica.

Lima - 2009

Estudio dE AdhErEnciA A lA suplEmEntAciÓn con hiErro

durAntE lA gEstAciÓn EnlAs dirEccionEs dE sAlud dE

ApurímAc y AyAcucho

Expresamos nuestro agradecimiento a los trabajadores de salud de las DIRESAs Ayacucho y Apurimac II por su colaboración y compromiso con esta investigación, así como a las gestantes que nos permitieron ingresar en sus hogares para realizarla. Queremos brindar un reconocimiento especial a la Lic. Carolina Cárdenas, al Lic. Américo Quispe, al personal de trabajo de campo, y a los supervisores por su apoyo en la realización de esta investigación. Igualmente agradecemos el apoyo financiero de UNICEF para el desarrollo de esta investigación.

Agradecimiento

I. Introducción 11II. Objetivos 14III. Materiales y métodos 15

1. Diseño 15 2. Tamaño de muestra 15 3. Muestreo 16

4. Criterios de selección 16 5. Selección de establecimientos 16 6. Procedimientos e instrumentos 16 7. Consideraciones éticas 18 8. Control de calidad 18 9. Definición de variables 19 10. Procesamiento de la información 20

IV. Resultados y comentarios 21V. Conclusiones 29VI. Recomendaciones 30VII. Anexos 31

Anexo 1: Relación de establecimientos de salud que participaron en el estudio 31

Anexo 2: Instrumentos, encuesta y ficha de seguimiento 32

contenido

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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, aproximadamente 2 millones de per-sonas en el mundo sufren de anemia por defi-ciencia de hierro, y la población más vulnera-ble es los niños pequeños y las gestantes. En el Perú2,3, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Continua 2004-2005, la prevalencia de anemia en mujeres de 15 a 49 años es de 28,6%, y en gestantes de 34,2 %. Asimismo, en niños menores de 5 años la prevalencia de anemia alcanza el 46,2 %, y en niños menores de 2 años es mayor (66 %).

Existe suficiente evidencia científica que demuestra que el período de gestación y los primeros años de vida son trascendentales en el desarrollo de las capacidades de una persona, y por ende, en el desarrollo del ca-pital humano del país. En esta etapa, la nutri-ción es uno de los factores más importantes en el proceso de crecimiento y desarrollo. En el Perú, a pesar de la disminución de la mor-

i. introducción

talidad infantil, los problemas nutricionales se mantienen en porcentajes altos.

Los efectos de la anemia ferropénica duran-te el embarazo4 están relacionados con el retardo de crecimiento intrauterino, el riesgo de prematuridad, y la poca oxigenación de los órganos vitales del bebé, y por ende con el retardo también en la maduración de los mismos. Estos efectos también aumentan el riesgo de mortalidad de la madre cuando se presentan hemorragias post parto, causa principal de mortalidad materna en el país. Los efectos en el niño resultan trascendenta-les, considerando que la gestación es una de las etapas más importantes en el desarrollo del cerebro, por tanto sus consecuencias en el desarrollo de capacidades intelectuales y emocionales son determinantes5,6.

Durante el periodo de gestación los requeri-mientos de hierro se duplican por la demanda

1 OMS, UNICEF. Declaración conjunta de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/NU/OMS04_Anemia.pdf.

2 Norabuena G. Prevalencia de anemia ferropénica en mujeres en edad fértil no gestantes de los comedores populares (Tesis título profesional en Nutrición). San Martín de Porras. Lima; 1999.

3 ENDES 2003-2004.

4 Villar, J., Merialdi, M., Gulmezoglu, A. M., Abalos, E., Carroli, G., Kulier, R. & de Onis, M. (2003) Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an overview of randomized controlled trials. J. Nutr. 133: 1606S–1625S.

5 UNICEF/UNU/WHO/MI (1999) Preventing Iron Deficiency in Women and Children. Technical Consensus on Key Issues. Techni-cal Workshop, UNICEF, New York, 7–9 October 1998. Boston: International Nutrition Foundation and Micronutrient Initiative.

6 Repositioning Nutrition as Central to Development. A strategy for Large-scale Action. The World Bank. 2006

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Estudio de adherencia a la suplementación de hierro durante la gestación en Apurímac y Ayacucho

en el crecimiento del feto, placenta, y tejidos maternos. Estos nuevos requerimientos di-fícilmente podrán ser cubiertos por la dieta, especialmente en poblaciones cuya dieta es de bajo consumo de alimentos fuentes de hierro. Por ello, la posibilidad de sufrir anemia ferropénica en las gestantes que no consu-men un suplemento de hierro es alta. La efec-tividad de la suplementación de hierro para prevenir y superar la anemia ferropénica está ampliamente demostrada en diferentes estu-dios4. En ese sentido, la mayor parte de los países ha incluido dentro de sus esquemas de atención de la gestante la suplementación con hierro5.

El costo-beneficio de la suplementación en gestantes como estrategia para combatir las deficiencias de micronutrientes es alto. Según el Banco Mundial, éste es de 6 -14 de retor-no6. Sin embargo, su efectividad depende del consumo y el nivel de uso de este suplemento. En el Perú, toda gestante tiene el derecho a recibir el suplemento de hierro como parte del control prenatal garantizado por el Seguro Integral de Salud (SIS). Según el reporte del SIS7, sólo el 40 % de las gestantes ha recibido suplemento de hierro y sólo el 15%8 de ellas recibe suplementación por cuatro meses.

Si bien la información disponible en los pro-gramas de suplementación da cuenta mayor-mente de la cobertura de mujeres que reci-bieron el suplemento, no se tiene información sobre el consumo del mismo. Está demostra-do que la efectividad de la suplementación de hierro está ligada a la adherencia de uso. En el país, la cobertura de suplementación de hierro a la gestante aún es muy baja, de 30 % según los registros del Ministerio de Salud (MINSA) para el 2006. No se sabe qué porcentaje de estas gestantes consume el suplemento, pero se asume que es mucho menor a esta cifra.

Considerando que la suplementación de hierro demanda un presupuesto importante, es necesario conocer cuál es la situación del consumo de este suplemento y los factores que inciden en la adherencia al mismo. Ello permitirá orientar mejor las estrategias para asegurar su consumo.

Algunos estudios cualitativos9,10 realizados en países en vías de desarrollo han repor-tado razones para la no adherencia a la suplementación de hierro, como inadecuada suplementación, limitado acceso y utiliza-ción de los servicios de salud, inadecuada

4 Villar, J., Merialdi, M., Gulmezoglu, A. M., Abalos, E., Carroli, G., Kulier, R. & de Onis, M. (2003) Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an overview of randomized controlled trials. J. Nutr. 133: 1606S–1625S.

5 UNICEF/UNU/WHO/MI (1999) Preventing Iron Deficiency in Women and Children. Technical Consensus on Key Issues. Technical Workshop, UNICEF, New York, 7–9 October 1998. Boston: International Nutrition Foundation and Micronutrient Initiative.

6 Repositioning Nutrition as Central to Development. A strategy for Large-scale Action. The World Bank. 2006

7 Reporte SIS 2006, www.sis.gob.pe

8 Estadísticas SIS 2007. www.sis.gob.pe

9 Galloway, R., Dusch, E., Elder, L., Achadi, E., Grajeda, R., Hurtado, E.,Favin, M., Kanani, S., Marsaban, J., Meda, N., Moore, K. M., Morison, L., Raina, N., Rajaratnam, J., Rodriquez, J. & Stephen, C. (2002) Women’s perceptions of iron deficiency and anemia prevention and control in eight developing countries. Soc. Sci. Med. 55: 529–544.

10 Ghanekar, J., Kanani, S. & Patel, S. (2002) Toward better compliance with iron-folic acid supplements: Understanding the be-havior of poor urban pregnant women through ethnographic decision models in Vadodara, India. Food Nutr. Bull. 23: 65–72.

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Introducción

consejería, débil monitoreo del consumo de los suplementos, y percepciones culturales de las familias que asocian la suplementa-ción con aumento exagerado del peso de los niños y niñas, vinculándolo con la dificultad del trabajo de parto. Adicionalmente, se ha reportado el olvido del consumo de la pastilla y la pérdida de motivación. Sin embargo, una de las razones más reportadas como causa de abandono de la suplementación ha sido los efectos colaterales del suplemento, como los problemas gastrointestinales, lo cual ha generado una discusión sobre la relación entre la adherencia y los efectos colaterales del suplemento de hierro.

Con el objetivo de determinar la adherencia de las gestantes al consumo del suplemento de hierro entregado por los establecimientos de salud del MINSA, la Dirección General de Epidemiologia del MINSA, en coordina-ción con la Dirección Regional de Salud de Ayacucho y la Dirección de Salud de Apuri-mac II, y con soporte técnico y financiero de UNICEF, desarrolló este estudio en el ámbito de las Direcciones de Salud de Apurimac II, Ayacucho.

Esta investigación permite tener una aproxi-mación a los factores relacionados con la adherencia a la suplementación. Esta infor-mación contribuirá en la reorientación de la estrategia de suplementación de hierro a gestantes para mejorar su eficacia y eficien-cia en el uso de recursos, con el objetivo de disminuir la anemia nutricional en gestantes.

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ii. objetivos

objetivo 1

Determinar la adherencia al suplemento de hierro de las gestantes que acuden al control prenatal en los establecimientos del MINSA.

objetivo 2

Identificar los factores asociados a la baja adherencia a la suplementación de hierro.

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iii. materiales y métodos

1. diseño

Se realizó un estudio de una cohorte, entre los meses de agosto del 2006 a abril del 2007, en 18 establecimientos de salud (EESS) de las Direcciones regionales de Salud (DIRE-SA) de Ayacucho (11 EESS) y Dirección de Salud (DISA) Andahuaylas (5 EESS). El nivel de inferencia es regional (DISA Apurimac II, DIRESA Ayacucho). El estudio ha tenido dos fases: uno a dos meses de enrolamiento, y tres a cinco meses de seguimiento.

2. tamaño de muestra

Se realizó con el módulo de cálculo de tama-ño de muestra del Software Epidat versión 3.1 (Xunta de Galicia, OPS).

2.1 Tamaño de muestra para estimar la adherencia al final del seguimientoFueron usados los siguientes parámetros: porcentaje de adherencia de la gestante a la suplementación de hierro al final del segui-miento (50 %), nivel de confianza del 95 %, y una precisión del 5 %.

El tamaño de la muestra total fue de 385 gestantes más 50 adicionales por pérdida en el seguimiento, lo cual hace un total de 435. Esta muestra fue distribuida en las dos áreas

de estudio. En la tabla N° 1 se presenta el número de gestantes que fueron enroladas y que completaron el estudio en las dos áreas de estudio.

2.2 Tamaño de muestra para evaluar los factores asociados a la baja adhe-rencia a la suplementación al final de seguimientoEl cálculo se hizo en base a la fórmula clásica de Freeman: [n = 10 * (k + 1)]; K=13. Los fac-tores evaluados fueron: efectos colaterales, pobre acceso y utilización de los servicios de salud, inadecuada consejería y percepcio-nes culturales. Para el cálculo de la muestra fueron tomados como parámetro los efectos colaterales de la suplementación. El tamaño de la muestra fue de 130 gestantes como mínimo.

Enroladas Completaron el estudio

Ayacucho 202 197

Andahuaylas 214 187

Total 416 384

Tabla 1 Gestantes enroladas y que comple-taron el estudio según Dirección de Salud

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3. muestreo

Se realizó un muestreo consecutivo, y se en-roló durante dos meses a todas las gestantes que acudieron a los establecimientos de salud seleccionados.

4. criterios de selección

La selección se realizó bajo dos criterios: las gestantes debían ser mayores de 16 años y encontrarse entre las 12 y 26 semanas de gestación. Se excluyó a gestantes que no radicaban en la zona o tenían alta probabi-lidad de migrar (22 gestantes). Además, se excluyó del estudio a las que tuvieron aborto (2) u óbito fetal (2), y que no completaron el seguimiento mínimo.

5. selección de establecimientos

La selección de los establecimientos de salud fue en base a su cobertura de atención de gestantes. Al ser este un estudio de cohor-te se escogió establecimientos con mayor cobertura de atención de gestantes, para asegurar la cuota establecida y focalizar el estudio en zonas relativamente más con-centradas para facilitar el seguimiento y los aspectos logísticos (ver Anexo 1).

6. procedimientos e instrumentos

El estudio fue desarrollado con el apoyo de un equipo de campo y un equipo técnico de asesoramiento, organización y seguimiento. El equipo de campo estuvo conformado por un supervisor y dos encuestadores para cada

DIRESA, contratados específicamente para el desarrollo del estudio. Éstos dominaban el quechua.

El equipo técnico local estuvo conformado por el Director de la Oficina de Epidemiolo-gía, quien lideraba el estudio, el Coordinador del Área Mujer o Estrategia de Salud Repro-ductiva, el Responsable de la Estrategia de Alimentación y Nutrición y el equipo del labo-ratorio regional. El consultor local de UNICEF fue parte del equipo asesor. A nivel local se contó con digitadores.

La responsable nacional del estudio fue 0la Dirección General de Epidemiología, con la asistencia técnica y el apoyo para la organi-zación de UNICEF.

Procedimientos

1. Actividades de coordinación previa. Se coordinó previamente con cada Direc-ción de Salud para evaluar la factibilidad del estudio en estas zonas. También se compartió el diseño con ellos y se recibió aportes locales para afinar mejor algunos aspectos como los criterios de inclusión, la mejora de los instrumentos, y la defini-ción de costos para el presupuesto, entre otros. En cada Dirección de Salud fueron realizadas reuniones para definir el plan de trabajo y la organización del estudio.

2. Validación de la encuesta. En cada zona de trabajo se validó la encuesta a través de la aplicación de la misma a un grupo de gestantes en establecimientos con si-milares características a las escogidas en el estudio. En función a esta prueba se reafinaron los instrumentos.

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Materiales y métodos

3. Capacitación y estandarización del equipo de campo. En cada Dirección de Salud se tuvo reuniones con el equipo de la DIRESA/DISA y el equipo de campo para presentar el estudio y capacitar a este último en la aplicación de la encuesta. En estas reuniones también se buscó motivar y relevar la importancia del estudio para promover la responsabilidad de los invo-lucrados en el mismo.

La selección de los encuestadores se realizo a través de un taller el cual explicó detalladamente los procesos de la investi-gación, haciendo énfasis en el trabajo de campo. Además, cada encuestador aplicó las encuestas en quechua y en español a 5 gestantes. En la selección de los encuesta-dores se busco la empatía del encuestador con la gestante, la capacidad para aplicar correctamente la encuesta en quechua y español, y el grado de responsabilidad que este le ponía a su trabajo. En la selección del supervisor se buscó la capacidad como líder, su empatía con las gestantes y con sus compañeros, su capacidad para trabajar en equipo y la responsabilidad en el trabajo.

En cada taller fueron evaluados en prome-dio 8 encuestadores, y fueron selecciona-dos 2 encuestadores y un supervisor para cada DIRESA/DISA.

Se tuvo reuniones posteriores con el equi-

po de laboratorio de los establecimientos de salud para estandarizar los procedi-mientos de la toma de la muestra.

4. Enrolamiento. Durante el primer y se-gundo mes de trabajo (dependiendo de la dispersión geográfica de cada zona), se

desarrolló el enrolamiento de las gestan-tes. A través del muestreo consecutivo se identificó a las gestantes y se les aplicó la encuesta inicial en el establecimiento de salud o en sus hogares. El proceso fue completado cuando llegaron a la cuota asignada. Antes de la aplicación de la en-cuesta, las gestantes fueron informadas en forma detallada sobre el objetivo y las condiciones del estudio y se les solicitó la firma del consentimiento informado en señal de aceptación. Su participación fue voluntaria y con derecho a renunciar al estudio en el momento que lo desearan.

5. Seguimiento. El seguimiento a cada ges-tante fue mensual, a partir de la fecha en la que fue enrolada. Las visitas al hogar de la gestante fueron realizadas aplicando una ficha que permitió conocer la situación del consumo y sus factores condicionantes. Las primeras visitas también sirvieron para corroborar información reportada en la encuesta de enrolamiento. Cada gestante fue visitada por lo menos cuatro veces. Antes de la visita se tenía la información de la fecha y la cantidad de pastillas en-tregadas por el establecimiento de salud.

6. Dosaje de hemoglobina y hierro sérico. Para conocer el estado de cada gestante, se evaluó la concentración de hemog-lobina y hierro sérico en sangre en dos momentos: en el enrolamiento y al final del estudio (en los días previos o duran-te el parto o puerperio inmediato). Por algunas dificultades logísticas no todas las gestantes contaron con la primera y la segunda muestra. El equipo de laboratorio de los establecimientos de salud fueron los responsables de la toma de muestra,

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y los equipos del Laboratorio Regional de la DIRESA Ayacucho y del Hospital de An-dahuaylas se encargaron del procesamien-to de las muestras. Los establecimientos que no contaban con laboratoristas fueron apoyados por establecimientos de mayor complejidad.

La tabla 2 muestra el número de gestantes que fueron evaluadas con hemoglobina y hierro sérico al inicio y al final del estudio.

Instrumentos (ver Anexo 2)Para la identificación, caracterización y de-terminación de la adherencia fueron emplea-das la encuesta de línea basal y la ficha de seguimiento. La encuesta de línea basal fue estructurada en cuatro segmentos: datos generales de la gestante, antecedentes de la suplementación, datos sobre la aceptabilidad inicial del suplemento, y resultados del primer dosaje de hemoglobina y hierro sérico. La encuesta fue validada en todas las zonas y las preguntas adecuadas según el contexto. Esta ficha fue aplicada en el momento del en-rolamiento, y la información fue corroborada en las visitas de seguimiento.

La ficha de seguimiento estuvo conforma-da por los siguientes segmentos: datos del hierro, aceptabilidad y adherencia, efectos colaterales del suplemento, y razones para la adherencia o abandono. Al finalizar el em-barazo fueron completados los datos sobre el parto y el dosaje de hemoglobina y hierro sérico. Esta ficha empezó a ser aplicada des-pués del primer mes de enrolada la gestante durante los cinco meses subsiguientes.

Para el diagnóstico de anemia gestacional fue medida la concentración de la hemoglobina

en sangre mediante el test de cianometahe-moglobina [(Solución DRABSKIN) – método colorimétrico], que mide la concentración de hemoglobina en sangre.

Para corroborar la adherencia a la suplemen-tación se midió la concentración de hierro en sangre mediante el test de hierro sérico (Fercolor, Método colorimétrico, Wiener Abbot).

7. consideraciones éticas

Para la inclusión de las gestantes en el es-tudio se aplicó el consentimiento informado, expresado por escrito por las participantes. Previamente el personal encuestador ofreció una explicación sobre el estudio, y sobre su importancia y beneficios. Este documento fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Dos de Mayo.

8. control de calidad

El control de calidad de las encuestas y las fichas se realizó bajo dos modalidades: la crítica y la visita al azar a algunas viviendas para corroborar la información. La crítica de las encuestas se desarrolló en tres niveles. El primer nivel de crítica fue desarrollado por el Supervisor del equipo de campo, quien fue responsable de revisar todas las encuestas diariamente. El segundo nivel de crítica es-tuvo a cargo del equipo de la DIRESA/DISA, a través de la revisión de un número menor de encuestas escogidas al azar. Finalmente, un tercer nivel se realizó en una etapa inicial con la crítica a una muestra de encuestas desarrollada por el equipo nacional.

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Materiales y métodos

De la misma forma, se visitó aleatoriamente a un grupo de gestantes para verificar la con-sistencia de la información. Estas visitas fue-ron desarrolladas por el Supervisor, el equipo de la DIRESA/DISA y, en un primer momento, por el equipo nacional.

La información digitada pasó por el control de calidad para ver su consistencia. Este proce-dimiento estuvo a cargo del equipo de la Di-rección General de Epidemiología en Lima.

9. definición de variables

Adherencia: definida por la siguiente fórmula:

Número de tabletas entregadas – Número de píldoras restantes en el blister x 100

Número de día entre el día de la entrega y el retorno del blister

Baja adherencia: si el valor de la adherencia es menor del 65%.

Anemia gestacional: definida como la con-centración de hemoglobina en la sangre (ajustada por altura) menor a 11 g/dl.

Hemoglobina ajustada por altura: definida por el siguiente procedimiento:

Nivel ajustado= Nivel observado – Ajuste por alturaAjuste = -0.32*(alt)+0.022*(alt* alt) alt = [(altitud en metros)/1000]*3.3

Pérdida de la motivación para continuar en la suplementación: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entre-vistador que no quería continuar con la suple-mentación. Se evaluó en cada visita.

No le cae bien el hierro: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entre-vistador que la suplementación le caía mal. Se evaluó en cada visita.

Inadecuada consejería de refuerzo: si du-rante las visitas domiciliarias la gestante no

Hemoglobina Hierro Sérico Número de Número de Número de Número de Número de Número deDIRESA / gestantes gestantes gestantes gestantes gestantes gestantesDISA con primera con segunda con primera con primera con segunda con primera muestra muestra y segunda muestra muestra y segunda muestra muestra

Ayacucho 179 53 51 182 53 53

Andahuaylas 135 159 119 143 157 122

Total 314 212 170 325 210 175

Tabla 2 Número de gestantes con pruebas de laboratorio para evaluar anemia

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recordaba los beneficios y efectos adversos de la suplementación. Se evaluó en cada visita.

Falla en la entrega del hierro en el estable-cimiento de salud: si la gestante no recibió las tabletas de hierro después de haber sido atendida en su control prenatal.

10. procesamiento de la información

La información del enrolamiento y seguimien-to fue digitada en cada zona en una base de datos en el software SPSS, y posteriormente procesada en el programa Stata® versión 10.

Fueron calculadas frecuencias relativas para cada variable categórica de interés: varia-bles socio-demográficas, características de la gestación anterior, y antecedentes de la suplementación. Además, fue calculada la media, la desviación estándar, y el mínimo y el máximo para las variables continuas: edad de la gestante, edad gestacional en el primer control prenatal, años estudiados, y distancia al establecimiento de salud.

Se estimó también la adherencia a la suple-mentación de hierro a lo largo del seguimien-to, de acuerdo a niveles de adherencia: 0 %, 1 a 25 %, 26 a 50 %, 51 a 75 %, 76 a 99 %, y 100 %, de manera global y por áreas de estudio.

Se aplicó la prueba del signo para muestras pareadas (por la no distribución normal de las variables), para comparar la hemoglobina sérica inicial y final, así como el hierro sérico inicial y final.

Se estimó la prevalencia de anemia al inicio y al final del seguimiento en función de los valores de hemoglobina establecidos por OMS. Además, se estimaron los intervalos de confianza al 95%.

Para determinar los factores de riesgo aso-ciados a una baja adherencia (<50%), los OR fueron calculados mediante la técnica de regresión logística, para cada etapa del seguimiento.

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1. características generales

En la tabla 3 pueden ser observadas las características generales de las gestantes enroladas en el estudio. Ambas zonas estu-diadas comparten características similares, con algunas pequeñas diferencias.

En Ayacucho se observó un mayor porcentaje de gestantes sin instrucción, comparado con Andahuaylas. Además, en esta misma pobla-ción el porcentaje de quechuahablantes fue el doble que en Andahuaylas. Con respecto a la distancia al establecimiento de salud, en Ayacucho un 20% de gestantes vive a más de 30 minutos del establecimiento de salud, en comparación con un 10 % de las gestantes de Andahuaylas (Tabla 3).

Las características de la gestación actual y anterior de las gestantes estudiadas son similares en ambas zonas, a excepción de al-gunas pequeñas diferencias que se destacan a continuación. La proporción de parto insti-tucional es mayor en la zona de Andahuaylas que en Ayacucho. La proporción de gestantes que recibieron consejería sobre los efectos adversos de la suplementación con hierro es ligeramente mayor en Andahuaylas que en Ayacucho (Tabla 4).

iV. resultados y comentarios

2. Antecedentes de suplementación

En ambas poblaciones el antecedente de suplementación de hierro en el embarazo an-terior ha sido reportado por más del 70% de las gestantes. Además, la frecuencia relativa de molestias por la suplementación fue mayor en Ayacucho que en Andahuaylas. Las mo-lestias más frecuentemente reportadas por las gestantes fueron náuseas, vómitos y mal sabor de boca. La proporción de gestantes que reportaron un solo síntoma, 2 o más sín-tomas fue más frecuente en Ayacucho (Tabla 5). Estas diferencias pueden explicarse por-que hasta el año 2005 UNICEF abasteció a la DISA Andahuaylas con un suplemento de hie-rro con doble capa protectora, que por testi-monios del personal de salud y las gestantes generaba menores efectos colaterales.

22


Tabla 3 Características generales de las gestantes estudiadas

* Media ± Desviación estándar; † (Mínimo - máximo).

Ayacucho Andahuaylas TotalVariables

n % n % n %

Nº de Gestantes enroladas 202 214 416

Edad promedio de la gestante 26±7* (16-44)† 26±7* (15-44)† 27±7* (15-44)†

Edad

15 a 24 años 75 37.13 97 45.33 172 41.35

25 a 44 años 127 62.87 117 54.67 244 58.65

Promedio de años 7±4* (1-19)† 8±4* (1-19)† 6±4* (1-19)†

estudiados por la gestante

Grado de instrucción

Sin instrucción 32 15.84 13 6.07 45 10.82

Primaria 96 47.52 89 41.59 185 44.47

Secundaria 59 29.21 94 43.93 153 36.78

Superior 15 7.43 18 8.41 33 7.93

Estado civil

Conviviente 109 53.96 125 58.41 234 56.25

Casada 77 38.12 77 35.98 154 37.02

Soltera 16 7.92 12 5.61 28 6.73

Idioma de la gestante

Quechua y español 119 58.91 150 70.09 269 64.66

Quechua 79 39.11 37 17.29 116 27.88

Español 4 1.98 27 12.62 31 7.45

Ocupación de la gestante

Agricultura 49 24.26 19 8.88 68 16.35

Ama de casa 94 46.53 143 66.82 237 56.97

Estudiante 25 12.38 18 8.41 43 10.34

Comerciante 0 0 33 15.42 33 7.93

Ganadería/pastoreo 29 14.36 0 0 29 6.97

Otro 5 2.48 1 0.47 6 1.44

A qué distancia vive del establecimiento de salud (minutos)

30 minutos o menos 160 79.21 193 90.19 353 84.86

31 a 60 minutos 21 10.4 14 6.54 35 8.41

más de 1 hora 21 10.4 7 3.27 28 6.73

23

Resultados y comentarios

Ayacucho Andahuaylas TotalVariables

n % n % n %

1 a 12 semanas 79 39.11 113 52.8 192 46.15

Más de 12 semanas 123 60.89 101 47.2 224 53.85

Control prenatal en la que fue ingresada la estudio

1 control prenatal 83 41.09 83 38.79 166 39.9



Después del tercer control prenatal 32 15.84 27 12.62 59 14.18

Número de gestaciones anteriores

Ninguna 47 23.27 73 34.11 120 28.85

1 a 3 98 48.51 105 49.07 203 48.8

Más de 3 57 28.22 36 16.82 93 22.36

Número de controles prenatales en el embarazo anterior con hijo vivo

Ninguno 12 7.89 3 2.34 15 5.36

1 control 3 1.97 3 2.34 6 2.14

Controladas 93 61.18 85 66.41 178 63.57

No controladas 44 28.95 37 28.91 81 28.93

Lugar del parto en el embarazo anterior con hijo vivo

Su casa 53 36.81 11 8.33 64 23.19

Tabla 4 Características de la gestación actual y la anterior

* Media ± Desviación estándar; † (Mínimo - máximo).

Edad gestacional en el 14 ± 6* (2-31)† 12 ± 5* (1-23)† 13 ± 5* (1-31)†primer control prenatal

Vacunación antitetánica en el embarazo anterior 136/144 94.44 104/130 80.00 240/274 87.59con hijo vivo

Establecimiento de salud (puesto 91 63.19 121 91.67 212 76.81o centro de salud, hospital)

Le explicaron en el establecimiento de salud sobre 105 52.24 140 65.42 245 59.04los efectos adversos del hierro

24


Ayacucho Andahuaylas TotalVariables n % n % n %

Por cuánto tiempo tomó el hierro

Gestantes protegidas 153 75.74 155 72.43 308 74.04

Gestantes no protegidas 49 24.26 59 27.57 108 25.96

Molestias al tomar el hierro

Náuseas 42 23.08 19 19.00 61 21.63

Vómitos 19 10.44 16 16.00 35 12.41

Gastritis 5 2.75 1 1.00 6.00 2.13

Dolor abdominal 11 6.04 4 4.00 15.00 5.32

Acidez 9 4.95 4 4.00 13.00 4.61

Estreñimiento 4 2.20 0 0.00 4.00 1.42

Diarrea 4 1.42 0 0.00 4 1.42

Falta de apetito 18 9.89 1 1.00 19 6.70

Aumento de apetito 0 0.00 5 5.00 5 5.00

Mal sabor de boca 54 29.67 2 2.00 56 19.86

Somnolencia 19 10.44 4 4.00 23 8.16

Pigmentación de dientes 0 0.00 1 1.00 1 1.00

Dolor de cabeza 0 0.00 11 11.00 11 11.00

Mareos 0 0.00 5 5.00 5 5.00

Frecuencia de síntomas durante suplementación anterior

No presentó síntomas 54 45.76 71 71.72 125 57.6

1 solo síntoma 23 19.49 10 10.1 33 15.21

2 a 3 síntomas 36 30.51 18 18.18 54 24.88

4 o mas síntomas 5 4.24 0 0.00 5 2.3

Tabla 5 Antecedentes de suplementación

Consumo de hierro en el 118 81.94 98 74.24 216 78.26embarazo anterior

25


3. Adherencia a la suplementación

En la figura 1 se muestra el comportamiento de la adherencia global durante el segui-miento: se observa que la adherencia se mantiene por encima de 70% en los primeros cuatro meses de seguimiento, para luego caer alrededor de 30% en el sexto mes de seguimiento.

La proporción de gestantes que tiene un nivel de adherencia óptima fue de alrededor de

Figura 1 Comportamiento de la adherencia a la suplementación durante el seguimiento.

25% las primeras cuatro visitas, para luego caer aproximadamente a 5 % en las últimas. Similar comportamiento se observa en las gestantes con un nivel de adherencia mode-rado. La proporción de gestantes con niveles de adherencia nula y baja se incrementa en las últimas visitas de seguimiento (Figura 2).

Se observa similar comportamiento en la proporción de gestantes con diferentes nive-les de adherencia cuando estratificamos por zona de estudio (datos no mostrados).

76.7

66.7

76.7

66.7

70.073.3

88.3

73.3

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66.7

70.0 66.7

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70

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1 2 3 4 5 6

Ad

he

ren

cia

(%

)

Visitas de seguimiento

Mediana IC ± 95%

26


Figura 2 Comportamiento de los niveles de adherencia a la suplementación durante el seguimiento

La Tabla 6 muestra que no hubo variación en las medias de la hemoglobina inicial y final, así como en el nivel de hierro sérico inicial y final.

La tabla 7 evidencia que la anemia, evaluada mediante los niveles de hemoglobina ajusta-da por altura, se incrementó en ambas zonas entre el inicio y el final del seguimiento. Esta diferencia fue estadísticamente significativa en Andahuaylas.

En la tabla Nº 8 se muestra claramente que existe más riesgo de tener una baja adheren-cia (menor del 50%) si se tiene más efectos adversos por la suplementación. Este riesgo

se incrementa con el mayor tiempo de suple-mentación.

Además, se observa que la falla en la entrega del hierro en el establecimiento de salud fue un factor muy importante en generar una baja adherencia, pues este factor tiene los ORs más elevados en comparación a los demás (pérdida de la motivación para conti-nuar en la suplementación, no le cae bien el hierro, e inadecuada consejería de refuerzo elevados), y su efecto se observó durante casi toda la etapa de seguimiento. En teo-ría, este problema no debió presentarse, porque se dotó a los centros de salud con

11.72 11.94

7.82 7.97

16.48

26.26

19.93

12.9511.51

35.97

39.57

34.21 34.21

26.31

5.26

25

49.4447.1

25.26

18.04

36.2

45.09

24.9326.82

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6

Adherencia Nula (0%)

Visitas de seguimiento

Adherencia Baja (1 a 50%)

Adherencia Moderada (51 a 99%) Adherencia Óptima (100%)

27


los insumos necesarios para suplementar a todas las gestantes durante el periodo de estudio. Esto quiere decir que a pesar de que hubo suplemento, este no fue entregado a la gestante.

Este problema posiblemente se explique por otros factores como la no realización de una

consejería de refuerzo efectiva durante el proceso de suplementación, o la pérdida de la motivación de la gestante para continuar en la suplementación con hierro. Además, el personal de salud no verificó que la gestante recogiera las tabletas de hierro en la farmacia del establecimiento, a pesar que ella recibía la orden para recoger el suplemento.

Variables Observaciones Mediana [Interval. Conf. 95% ] Valor de p*

Hemoglobina inicial 170 14.3 14.14 14.54 0.9951

Hemoglobina final 170 14.1 13.77 14.30

Hierro sérico inicial 175 74.9 69.40 80.98 0.2463

Hierro sérico final 175 84.8 77.41 91.53

Tabla 6 Comparación de la hemoglobina y hierro sérico inicial y final

Tabla 7 Comparación de la prevalencia de anemia al inicio y final del seguimiento

* Prueba del signo para muestras pareadas

AyACUCHO ANDAHUAyLAS GLObALVariables Interv. Interv. Interv. % Conf. 95% % Conf. 95% % Conf. 95%

Prevalencia de anemia

Inicio del seguimiento 45.81 [38.44.53.18] 54.07 [45.56-62.59] 49.36 [43.80-54.92]

Final del seguimiento 47.17 [33.28-61.06] 66.67 [59.26-74.07] 61.79 [55.20-68.39]

Valor de p (1 cola ) 0.4308 0.0137 0.0025

Ha= prevalencia(anemia en el enrolamiento) - prevalencia(anemia al final del seguimiento)<0

28


Fact

ores

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29

1. La adherencia promedio a la suplementa-ción de hierro en las gestantes estudiadas es menor al 50%, y disminuye conforme transcurren los meses de gestación, lle-gando a ser sólo del 30% al sexto mes de seguimiento. Esta baja adherencia no asegura el cumplimiento del objetivo de la suplementación.

2. El riesgo de presentar adherencia baja se relacionó con mayor número de efectos adversos producto de la suplementación, la perdida de motivación para continuar con la suplementación, la inadecuada consejería de refuerzo y la falla en la dis-pensación del hierro en el establecimiento de salud.

3. No hubo diferencia significativa entre la prevalencia de anemia al inicio y al final del estudio en Ayacucho. Sin embargo, hubo un incremento significativo en Andahua-ylas. Estos resultados son consistentes con la baja adherencia encontrada en el estudio.

V. conclusiones

30


1. Este estudio muestra claramente que existe una baja adherencia a la suplemen-tación de hierro en las gestantes en las zonas estudiadas, generalmente asociada a factores relacionados al tipo de suple-mento (efectos adversos), y a la respues-ta del sector (pérdida de la motivación, inadecuada consejería de refuerzo, y falla en la dispensación del suplemento). Estos factores pueden ser abordados para incre-mentar la adherencia de hierro.

2. Es necesario evaluar el reemplazo del tipo de suplemento que se entrega actualmente a las gestantes (hierro con una sola cu-bierta entérica) por uno de doble cubierta, que probablemente disminuiría los efectos colaterales y aumentaría la adherencia.

Vi. recomendaciones

3. Es importante cambiar el enfoque de una suplementación pasiva, es decir, la entrega del suplemento sin realizar una consejería adecuada de refuerzo que permita a la gestante comprender los beneficios y los efectos colaterales de la suplementación. Además, se debe promover la motivación permanente para que la gestante continúe en la suplementación. Para estos objetivos es importante que el personal de salud esté sensibilizado con el problema de la anemia gestacional. Finalmente, el perso-nal de salud debe asegurar que la gestante reciba el suplemento en farmacia.

31

DIRESA

Ayacucho

Centros de salud HuamanguillaCentro de salud Tambo Centro de salud LuricochaCentro de salud San JoséPuesto de salud ChacaPuesto de salud AranhuayPuesto de salud PampasPuesto de salud CarhuapampaPuesto de salud Sacharaccay

Anexos

DIRESA

Apurimac II

Centros de salud TalaveraCentro de salud UripaCentro de salud HuancambambaCentro de salud HuancarayPuesto de salud Turpo

Anexo 1

rElAciÓn dE EstAblEcimiEntos dE sAlud quE pArticipAron En El Estudio

32


Anexo 2

instrumEntos, EncuEstA dE línEA bAsAl y fichA dE sEguimiEnto

Estudio “Aceptabilidad y adherencia a la suplementación de hierro durante la gestación”.

FICHA DE INVESTIGACIÓN: LíNEA bASAL

001 Número de identificación del cuestionario: | | | |

002 DISA: 003 Provincia:004 Distrito: 005 Localidad:006 Establecimiento de salud: 007 Nombre de la gestante:008 Dirección:

009 Altitud de la localidad

Firma del entrevistador Fecha

Visita del entrevistador

Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Fecha Entrevistador Resultado Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Fecha Entrevistador Resultado

Códigos del resultado: completo 1; entrevistados no disponibles 2; rechazo 3; parcialmente completa 4; otro 5.

33

Anexo 2

Ficha de investigación: línea basal

Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorDATOS GENERALESP101 Edad de la gestante AÑOS

P103 Estado civil SOLTERA 1 CASADA 2 CONVIVIENTE 3 DIVORCIADA/SEPARADA 4 OTRO 5 P104 Idioma ESPAÑOL 0 QUECHUA Y ESPAÑOL 1 QUECHUA 2 AYMARA 3 P105 Ocupación AGRICULTORA 0 AMA DE CASA 1 COMERCIANTE 2 OTRO 3

Datos del entrevistador

008 Código | | | 009 Nombre y apellidos:010 fecha de la entrevista inicial:

Monitoreo del supervisor

Chequeo del Supervisor: Firma Fecha Chequeo del Supervisor: Firma FechaChequeo del Supervisor: Firma FechaChequeo del Supervisor: Firma FechaChequeo del Supervisor: Firma FechaChequeo del Supervisor: Firma FechaChequeo del Supervisor: Firma Fecha

Códigos del resultado: completo 1; entrevistados no disponibles 2; rechazo 3; parcialmente completa 4; otro 5.

P102 Registre Nº de años de AÑOS estudios de la gestante

34


Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorDATOS DE LA GESTACIÓNP106 Registre la edad gestacional

SEMANAS en el primer control prenatal P107 Registre Nº de control prenatal en que fue ingresada al estudio P108 Nº de gestaciones anteriores Nota: si es 0 controles marcar No Aplica en las siguientes preguntasP109 En el último embarazo (con hijo nacido vivo), ¿cuántas veces NO APLICA 97 le fue realizado un control en el establecimiento de salud?P110 En el último embarazo (con hijo SÍ 0 nacido vivo), ¿fue vacunada con NO 1 la antitetánica? NO SABE 98 IGNORADO 99 NO APLICA 97P111 En el último embarazo (con hijo Hospital 0 nacido vivo), ¿en qué lugar Puesto/centro de salud 1 dio a luz? Su casa 2 NO APLICA 97 ANTECEDEDENTES DE SUPLEMENTACIÓNP112 ¿Tomó hierro en el embarazo anterior? SÍ 1 NO 2 NO APLICA 97 NO SABE 98 IGNORADO 99P113 ¿Por cuánto tiempo lo tomó? DÍAS SEMANAS MESES NO TOMÓ NO APLICA 97P114 ¿Tuvo problemas o alguna molestia NÁUSEAS 1 cuando tomó el hierro? VÓMITOS 2 GASTRITIS 3 DOLOR ABDOMINAL 4 ACIDEZ 5 ESTREÑIMIENTO 6

35

Anexo 2

Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computador DIARREA 7 ANOREXIA 8 MAL SABOR EN LA BOCA 10 SOMNOLENCIA 11 NO TUVO 0 NO APLICA 97DATOS DE LíNEA DE PObREZAP115 Preguntar ¿Cuántas habitaciones tiene su casa? (Corroborar en la visita domiciliaria) P116 Preguntar ¿Cuántos dormitorios tiene su casa? (Corroborar en la visita domiciliaria) P117 Preguntar ¿Cuántas personas viven y duermen en su casa? P118 Registrar el material del techo LADRILLO 1 (Corroborar en la visita domiciliaria) PAJA 2 TEJAS 3 OTRO 4P119 Registrar el material del piso CEMENTO 1 (Corroborar en la visita domiciliaria) TIERRA 2 OTRO 3P120 Registrar el material de las LADRILLO 1 paredes (Corroborar en la visita ADOBE 2 domiciliaria) MADERA 3 TAPIALES 4 OTRO 5P121 Preguntar: sobre el tipo de RED PÚBLICA DOMICILIARIA 1 abastecimiento de agua POZO 2 (Corroborar en la visita domiciliaria) RÍO 3 PILÓN 4 OTRO 4P122 Preguntar: sobre el tipo de desagüe RED DE DESAGÜE 1 (Corroborar en la visita domiciliaria) LETRINA 2 AL AIRE LIBRE 3 OTRO 4P123 ¿Tiene hijos entre 6 a 12 años que SÍ 1 no van a la escuela? NO 0 IGNORADO 99

36


Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorP124 ¿Cuál es el grado de ANALFABETO 0 instrucción del jefe de familia PRIMARIA 1 (padre o madre)? SECUNDARIA 2 SUPERIOR UNIVERSITARIA 3 SUPERIOR NO UNIVERSITARIA 4P125 ¿Cuántas personas en edad de trabajar hay en su familia? (Mayores de 18 años) P126 ¿Cuántas personas tienen trabajo en su familia? P127 ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual? (suma de todos los

NUEVOS SOLES ingresos de familiares, padre, madre, hijos, etc.) P128 Línea de pobreza (para ser SÍ 1 llenado por el investigador) NO 0DATOS DE CONSUMO DE AGUAP129 ¿De dónde consume el agua RÍO 1 para bebida o para cocinar? POZO ARTESIANO 2 MANATIAL 3 OTRO 4 RED PÚBLICA 0DATOS DE CONSUMO DE ALIMENTOSP130 ¿Qué alimentos consume CARNE 1 usualmente en su dieta? VERDURAS 2 MENESTRAS 3 OTRO 4 OTRO 5 OTRO 6 OTRO 7P131 ¿Con qué frecuencia consume CARNE SEMANA estos alimentos? VERDURAS SEMANA MENESTRAS SEMANA OTRO SEMANA OTRO SEMANA OTRO SEMANA OTRO SEMANA

37

Anexo 2

Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorDATOS DE ACEPTAbILIDAD INICIALP132 ¿Le explicaron sobre la importancia del SÍ 1 hierro en la gestación? NO 0 Que diga por qué es importante el hierro para considerar la respuesta positiva P133 ¿Le explicaron sobre los efectos SÍ 1 adversos del hierro? Que diga cuáles NO 0 son para considerar la respuesta positiva P134 Accesibilidad geográfica. ¿A qué distancia HORAS vive del establecimiento de salud? MINUTOSP135 Accesibilidad cultural. ¿Cree usted que SÍ 1 el hierro les incrementa la sangre? NO 0 NO SABE 98P136 Accesibilidad cultural. ¿Cree que su SÍ 1 niño nacerá con excesivo peso si toma NO 0 el hierro? NO SABE 98P137 Accesibilidad económica. ¿Tiene dinero SÍ 1 suficiente para pagar la movilidad hasta NO 0 el establecimiento de salud? NO SABE 98RESULTADO DE LA GESTACIÓN P138 Apgar al minuto P139 Apgar a los 5 minutos P140 Peso al nacer GRAMOSP141 Edad gestacional SEMANASP142 Aborto SÍ 1 NO 0P143 Óbito fetal SÍ 1 NO 0P144 Edad gestacional en que se produjo l SEMANAS el óbito fetaP145 Natimuerto SÍ 1 NO 0P146 Edad gestacional del natimuerto SEMANASP147 Patología del producto 1. 2. 3. 4. 5.

38


Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorP148 Patología materna durante la 1. gestación 2. 3. 4. 5.P149 Patología materna durante 1. el parto 2. 3. 4. 5.DATOS DE DISPENSACIÓN DE HIERROP150 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 1: Fecha: / /P151 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 2: Fecha: / /P152 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 3: Fecha: / /P153 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 4: Fecha: / /P154 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 5: Fecha: / /P155 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 6: Fecha: / /P156 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 7: Fecha: / /

39

Anexo 2

Nº Preguntas, filtros y saltos Códigos Códigos de de las categorías computadorP157 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 8: Fecha: / /P158 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 9: Fecha: / /P159 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 10: Fecha: / /P160 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 11: Fecha: / /P161 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 12: Fecha: / /P162 Número de tabletas dispensadas Tipo de hierro: Control prenatal 13: Fecha: / /RESULTADOS DE LA MUESTRA DE SANGRE INICIALP163 HemoglobinaP164 HematocritoP165 Ferritina séricaRESULTADOS DE LA MUESTRA DE SANGRE FINALP163 HemoglobinaP164 HematocritoP165 Ferritina sérica

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Estudio de adherencia a la suplementación con hierro...

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