Estudio Barreras y Facilitadores Acceso Salud

7/24/2019 Estudio Barreras y Facilitadores Acceso Salud

1/34

Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Seplveda AM, Aguilera Sanhueza X, Delgado BecerraI, Vega Morales J. Barreras y facilitadores de acceso a la atencin de salud: una revisin sistemticacualitativa. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(3):2239.

Forma de citar

Rev Panam Salud Publica

33(3), 2013223

Barreras y facilitadores de accesoa la atencin de salud: una revisinsistemtica cualitativa

Macarena Hirmas Adauy,1Lucy Poffald Angulo,1

Anita Mara Jasmen Seplveda,2Ximena Aguilera Sanhueza,1

Iris Delgado Becerra1y Jeanette Vega Morales3

Objetivo. Determinar si las barreras y los elementos facilitadores de acceso a la atencin desalud son transversales a distintas poblaciones, pases y patologas, e identificar en qu etapasdel proceso de acceso a la atencin sanitaria se presentan con ms frecuencia.Mtodos. Revisin sistemtica cualitativa de literatura publicada durante el perodo20002010. Se consultaron seis fuentes internacionales: Fuente Acadmica, Medline en textocompleto, Base de datos acadmica multidisciplinaria en texto completo (Academic SearchComplete), PubMed, SciELO y LILACS. Se aplicaron criterios de valoracin cientfica delPrograma CASPe y la declaracin STROBE.En paralelo se revis literatura gris.Resultados. Se seleccionaron 19 de 1 160 resultados de la revisin de artculos cientficos,

y 8 de 12 documentos de la revisin de literatura gris. Se identificaron 230 barreras y35 facilitadores en pases con diferentes contextos y grados de desarrollo. Las 230 barreras seclasificaron acorde al modelo de Tanahashi: 25 corresponden a la dimensin disponibilidad,67 a accesibilidad, 87 a aceptabilidad y 51 a contacto. La mayor proporcin de barrerascorrespondi a la dimensin de aceptabilidad y de accesibilidad. Los elementos facilitadoresidentificados tienen relacin con factores personales, relacin entre prestadores y usuarios,apoyo social, informacin sobre la enfermedad y adaptacin de los servicios al paciente.Conclusiones. La identificacin de barreras y facilitadores se realiza mayoritariamenteen personas que han contactado los sistemas sanitarios y en todas las etapas del proceso deacceso a la atencin de salud. Se identificaron pocos estudios orientados a quienes no contactanlos servicios. Las barreras y facilitadores identificados estn socialmente determinados, y lamayora son expresin de inequidades sociales que existen en los pases y requieren una accinconjunta con otros sectores distintos de salud para ser reducidas o eliminadas.

Acceso a los servicios de salud; atencin a la salud; equidad en salud; inequidad

social; cobertura universal.

RESUMEN

Palabras clave

Por qu algunas personas toman con-tacto con los servicios de salud y otrasno? Por qu algunos pacientes adhierena tratamiento y otros no? Los sistemas desalud tienen xito cuando las personas semantienen sanas o, en caso de enfermar,tienen acceso a los servicios sanitariosde acuerdo a su necesidad, siguen el

tratamiento limitando el dao o reha-bilitndose y estn satisfechas con losservicios que mejoran su calidad de viday su nivel de salud (1, 2).

El nivel de salud est condicionadopor los determinantes sociales de la sa-lud (DSS), definidos como aquellos fac-tores y mecanismos por los cuales las

Artculo de revisin / Review

1 Centro de Epidemiologa y Polticas de Salud, Facul-tad de Medicina, Clnica Alemana-Universidad delDesarrollo, Santiago, Chile. La correspondencia sedebe dirigir a Macarena Hirmas, [email protected]

2 Biblioteca Biomdica, Facultad de Medicina, Cl-nica Alemana-Universidad del Desarrollo, San-tiago, Chile.

3 En el momento del estudio: Centro de Epidemiolo-ga y Polticas de Salud, Facultad de Medicina,Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo, San-tiago, Chile.


2/34


3/34


33(3), 2013225

Hirmas Adauy et al. Barreras y facilitadores de acceso a la atencin de salud Artculo de revisin

objetivos del presente estudio son de-terminar si las barreras y los elementosfacilitadores de acceso a la atencin desalud son transversales a distintas pobla-ciones, pases y patologas, e identificaren qu etapas del proceso de acceso a laatencin sanitaria se presentan con msfrecuencia.

MATERIAL Y MTODOS

Se realiz una revisin sistemticacualitativa de literatura entre junio y oc-tubre de 2010, plantendose la siguientepregunta: Cules son las barreras y fa-cilitadores de acceso a atencin de saludidentificadas en la literatura, desde elpunto de vista de los usuarios y del per-sonal de salud? Se examinaron artculospublicados en espaol e ingls entre2000 y 2010 de estudios cuantitativoso cualitativos, de fuente primaria o se-

cundaria, as como literatura gris, queidentificaran barreras y facilitadores deacceso a la atencin de salud segn usua-rios y personal de salud.

Una revisin sistemtica cualitativa,resume y analiza evidencia en torno auna pregunta de investigacin especficay estructurada donde no se combinanlos resultados con mtodos estadsticoscomo el metaanlisis (1418).

Se determinaron palabras clave y limi-tadores enmarcados bajo el Modelo deTanahashi, comparndoselos luego conlos existentes en la Lista de Trminos

Mdicos (MeSH, por sus siglas en ingls)(cuadro 1). La mayora no contaba conpalabras smiles, ya que correspondena trminos representativos y especficosdel campo a estudiar.

Se consultaron tres fuentes internacio-nales suscritas por la Biblioteca Biomdica

de la Facultad de Medicina de la Univer-sidad del Desarrollo, Chile (Fuente Aca-dmica, Medline en texto completo y Basede datos acadmica multidisciplinaria entexto completo [Academic Search Com-plete]), todas pertenecientes al provee-dor EBSCO, y tres fuentes internacio-nales de acceso libre validado (LILACS,

PubMed y SciELO). Para evitar sesgo depublicacin, se consult literatura griscorrespondiente a manuales, documentostcnicos e informes de jornadas cientficasnacionales e internacionales, as comodocumentos del Ministerio de Salud deChile, Organizacin Mundial de la Salud,el Fondo Commonwealth y de expertosen DSS e inequidades

La bsqueda de artculos cientficos sehizo en cada una de las seis bases de da-tos, por cada palabra clave, y utilizandoconectores booleanos para aplicar losfiltros definidos (cuadro 1). La secuencia

de bsqueda fue: palabra clave (AND)trmino incluyente (AND) lmite de pe-rodo (NOT) trmino excluyente. En elcaso de la literatura gris, se realizaronconsultas a expertos y a fuentes de in-formacin indicadas (manuales, docu-mentos tcnicos, informes de jornadas ydocumentos de diferentes organismos).

Dos revisoras examinaron los conteni-dos en forma paralela e independiente.Los desacuerdos se trataron para lograrun consenso. La valoracin de artculoscientficos se realiz utilizando listasde chequeo con criterios de evaluacin

desarrolladas por el Programa de Habi-lidades en Lectura Crtica (CASPe, porsus siglas en ingls) y la declaracinSTROBE (siglas en ingls de Fortaleci-miento de la comunicacin de estudiosobservacionales en epidemiologa) (16,19, 20).

En primer lugar, cada revisora iden-tific de manera independiente los es-tudios segn el tipo de diseo descrito.Luego se aplicaron los criterios de eva-luacin, asignando a cada estudio sicumpla o no con cada criterio. Para seraprobado a los fines del presente trabajo,un artculo cientfico deba cumplir con

al menos 80% de la lista los criterios es-tablecidos, con especial valoracin de lametodologa.

En estudios de cohortes, caso-con-trol y transversales, la lista de chequeoconsider 22 criterios referidos a ttulo,resumen, introduccin, metodologa,resultados, discusin, aspectos ticos,financiamiento y conflicto de intereses.

En diseos cualitativos, la lista dechequeo consider 35 criterios referidosa objetivos, congruencia y adecuacinde la metodologa a los objetivos, meto-dologa, estrategia de seleccin de par-

ticipantes, tcnica de recogida de datos,reflexividad del investigador, aspectosticos, anlisis de datos, exposicin yaplicabilidad de resultados.

En las revisiones sistemticas, la listade chequeo evalu 22 criterios que co-rrespondieron a tema de la revisin,estrategia de bsqueda, criterios de in-clusin, valoracin de la calidad de losestudios, resultados, aplicacin de resul-tados y evaluacin de beneficios.

En cuanto a la literatura gris, la valo-racin crtica se bas en dos criterios. Elprimero correspondi a aquellos docu-

mentos que identificaban de forma ex-plcita barreras o facilitadores de accesoa la atencin de salud en un territorio ypoblacin especficos. El segundo, co-rrespondi a aquellos que identificaban

barreras o facilitadores a partir de mode-los tericos de las dimensiones de accesoa la atencin de salud.

RESULTADOS

De la bsqueda de artculos cientficosse obtuvo una bibliografa consolidadade 1 160 resultados en formato de resu-men. La seleccin de artculos se realizen tres fases. En primer lugar, de los1 160 resmenes se eliminaron aquellosque no cumplieron con los criterios deinclusin, obtenindose 186 resmenes.En segundo lugar, se revis el textocompleto de los 186 resmenes, elimi-nndose los duplicados y los que nocumplieron con los criterios de inclusin,con un saldo de 68 artculos aprobados.En tercer lugar, se realiz una revisin

CUADRO 1. Palabras clave y trminos utilizados en la bsqueda de literatura en espaol e inglssobre barreras y facilitadores de acceso a la atencin de salud publicados en 20002010

Palabras clave Trminos incluyentes Trminos excluyentes

Acceso equitativo a salud/Equitable Health Access

Cobertura universal de salud/Universal Coverage

Adherencia/Adherence

Facilitadores/Facilitators

Barreras de acceso/Access Barriers

Barreras de aceptabilidad/Acceptability Barriers

Barreras de disponibilidad/Availability Barriers

Barreras de contacto/Contact Barriers

Servicios de salud

Indicadores

Mtodos

Instrumentos

EncuestasMediciones

Legislacin

Reforma

Seguros de salud

Poblacin menor de 15 aos

Gasto en saludProcedimientos clnicos,farmacolgicos


4/34

226


33(3), 2013

Artculo de revisin Hirmas Adauy et al. Barreras y facilitadores de acceso a la atencin de salud

crtica de los artculos seleccionados enla fase anterior, descartndose los que nocumplieron con los criterios de valora-cin crtica. De esta fase final, se obtuvie-ron 19 estudios, cuyos contenidos fueronanalizados para dar respuesta a la pre-gunta planteada en el presente trabajo(cuadro 2). De la revisin de literatura

gris, se obtuvieron 12 documentos, delos cuales se seleccionaron los ocho quecumplan con los criterios de inclusin(cuadro 3).

Extraccin de datos y hallazgos

De los 19 artculos incluidos, 16 sonde fuentes primarias y 3 de fuentes se-cundarias de informacin. Como marcomuestral, 13 estudios incluyeron exclu-sivamente a personas que utilizan losservicios de salud, y 6 incluyeron pobla-cin general usuaria y no usuaria de ser-

vicios. Solo cinco estudios incorporarontambin a equipos de salud. Seis del totalde artculos incluyeron participantes dedistinta etnia.

Del total de artculos, 6 correspondena estudios cuantitativos, 12 a cualitativosy 1 a revisin sistemtica. Entre los estu-dios cuantitativos, tres se realizaron enCanad, dos en Estados Unidos y uno enChile. De los estudios cualitativos, cincose realizaron en Estados Unidos, dos enCanad, uno en Bolivia, uno en Guate-mala, uno en Mxico, uno en Nicaraguay uno en Zambia. La revisin sistem-

tica incluy 84 estudios, 73 realizadosen pases desarrollados (56 en EstadosUnidos, 3 en Canad, 3 en Reino Unido,2 en Francia, 2 en Holanda, 2 en Italia, 1en Australia, 1 en Blgica, 1 en Suiza y 2fueron multinacionales) y 12 en pases endesarrollo (4 en Brasil, 1 en Bostwana, 1en Costa de Marfil, 1 en Costa Rica, 1 enChina, 1 en Malawi, 1 en Rumania, 1 enSudfrica y 1 en Uganda) (ver materialsuplementario, cuadro S1). Seis de los19 artculos se refieren a barreras y faci-

litadores de atencin en salud general, 4de terapia antirretroviral, 3 de atencinen salud reproductiva, 2 de atencinpreventiva, 1 de atencin preoperatoria,1 de atencin en salud mental, 1 de servi-cios genticos y 1 de terapia medicamen-tosa antihipertensiva.

Los estudios revelan gran variabilidad

en las barreras identificadas y proponendistintas taxonomas para clasificarlas.En este caso, se dise una matriz conla taxonoma definida por los autoresde los estudios para la clasificacin de

barreras y facilitadores (ver material su-plementario, cuadro S2).

Un total de 230 barreras y 35 elementosfacilitadores fueron identificados por losusuarios y los equipos de salud. Se conta-

bilizaron todas las barreras que aparecie-ron en la revisin, independientementede que fueran las mismas o similares.

Las 230 barreras se clasificaron si-

guiendo el modelo de Tanahashi: 87(38%) correspondieron a la dimensinde aceptabilidad, 67 (29%) a accesibi-lidad, 51 (22%) a contacto y 25 (11%) adisponibilidad (figura 2). Considerandoel total de las barreras identificadas, las

barreras que aparecieron con mayor fre-cuencia fueron: costo de medicamentos,consultas mdicas y exmenes (8,7%),temor o vergenza al atenderse en unservicio de salud (7,6%), desconfianzaen los equipos de salud y en el trata-miento prescrito (6,1%) y estigma social,creencias y mitos (6,1%). Dado que el

objetivo fue identificar barreras y facili-tadores de acceso a la atencin, y no laproporcin de la poblacin mencionada,no se incorpor la dimensin coberturaefectiva del modelo de Tanahashi (fi-gura 2).

De los cinco estudios que incluyeroncomo sujetos a equipos de salud, solocuatro identificaron las barreras perci-

bidas por el equipo, principalmente lasque corresponden a las dimensiones dedisponibilidad y contacto.

En relacin con los 35 elementos facili-tadores identificados, destacaron: contarcon redes de apoyo social (26%), el valorasignado a la atencin de salud parareducir riesgos y complicaciones (14%),adaptacin de los servicios al paciente yprogramas de manejo de la enfermedad(11%), comunicacin mdico-paciente y

calidad de la relacin entre ambos (9%),aceptacin del diagnstico (9%), contarcon recordatorios para el tratamiento(9%) y confianza en los tratamientos(6%). Estos factores corresponden a 84%de los facilitadores.

De los ocho documentos incluidos deliteratura gris, tres fueron lineamientosprogramticos del Ministerio de Saludde Chile en equidad de acceso a laatencin de salud, uno proveniente deEstados Unidos compara el sistema desalud con seis pases desarrollados, dospresentaciones de jornadas cientficas

realizadas en frica, una revisin siste-mtica que resume ocho estudios de trespases y un manual de referencia desa-rrollado por la Organizacin Mundialde la Salud y la Red Regional para laEquidad en Salud en frica (ver materialsuplementario, cuadro S3).

DISCUSIN

Los hallazgos revelan que la mayorade los trabajos sobre barreras y faci-litadores en la atencin de salud hantenido lugar en pases desarrollados,corresponden a estudios cualitativos defuentes primarias y se han realizado conpersonas usuarias de servicios de salud.Es importante destacar que los estudioscualitativos generaron un espectro msamplio y profundo de barreras y elemen-tos facilitadores que los cuantitativos.

Las barreras se presentan en todos loscontextos de desarrollo social y econ-mico estudiados, y en distintos esque-mas de financiamiento y aseguramiento

CUADRO 2. Resultados de la bsqueda de artculos cientficos sobre barreras y facilitadores deacceso a la atencin de salud publicados en 20002010

Trminos utilizados EncontradosSeparados

para revisin Aprobados Incluidos

Acceso equitativo a salud 240 38 9 3Cobertura universal de salud 236 9 4 1Barreras de acceso 254 65 31 8Barreras de aceptabilidad 72 12 1 0Barreras de disponibilidad 159 36 8 1Barreras de contacto 180 21 10 2Adherencia/Barreras/Facilitadores 19 5 5 4Total 1 160 186 68 19

CUADRO 3. Resultados de la bsqueda deliteratura gris sobre barreras y facilitadoresde acceso a la atencin de salud publicadaen 20002010

Tipo de publicacin Total Incluidos

Manual de referencia 1 1Documento tcnico 4 3Aporte de expertosa 2 1

Literatura de jornadascientficas 5 3

Total 12 8

a Consulta a expertos en el tema y revisin de literaturaespecfica sugerida por ellos.
http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=http://www.paho.org/journal/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=572&Itemid=


5/34


33(3), 2013227


de salud, incluso en pases donde existecobertura universal. Estos hallazgos soncoincidentes con los resultados de otrosestudios referidos a accesibilidad (10).

Se observ que las barreras que apa-recieron con mayor frecuencia fueron:Costo de medicamentos, consultas m-dicas y exmenes; Temor o vergenzaal atenderse en un servicio de salud;Desconfianza en los equipos de saludy en el tratamiento prescrito, y Estigmasocial, creencias y mitos (6,1%). Los ele-mentos facilitadores ms frecuentes fue-

ron Contar con redes de apoyo social;El valor asignado a la atencin de saludpara reducir riesgos y complicaciones, yAdaptacin de los servicios al paciente yprogramas de manejo de la enfermedad.

En distintos contextos hay similitud encuanto a que las barreras identificadasson ms frecuentes en personas que es-tn en la parte baja de la jerarqua socialen la comunidad a la que pertenecen.Esta jerarqua se manifiesta por gnero

o etnia; por posicin socioeconmica (se-gn ingreso, ocupacin y escolaridad),y por creencias y estilos de vida social-mente determinados. Estos resultadosconcuerdan con los obtenidos en otrasinvestigaciones (10).

Los estudios y dems documentosexaminados no realizan anlisis compa-rativos de las barreras entre los distintosactores involucrados en el proceso deacceso a atencin de salud. Sin embargo,s reportan que los usuarios percibencon mayor frecuencia barreras en las

dimensiones de aceptabilidad y accesibi-lidad, mientras que los equipos de saludidentifican con mayor frecuencia barre-ras relacionadas con disponibilidad ycontacto. Esto podra explicarse porquela mayora de los estudios analizados serealiz con usuarios de servicios que yatomaron contacto con el sistema, y portanto la disponibilidad a los servicios noconstituye una barrera frecuente. Por suparte los equipos de salud, al tener ma-

yor conocimiento de la cobertura real desus servicios y necesidades de su pobla-cin, identifican con mayor frecuencia

barreras de disponibilidad.Segn Tanahashi, para alcanzar la co-

bertura efectiva con equidad, las ba-rreras deben ser identificadas en dosdirecciones: identificando a quienes noacceden o acceden con mayor dificultad,e identificando en qu etapas del procesotales barreras tienen lugar con mayorfrecuencia, y as dirigir las intervencio-nes a los cuellos de botella especficos.

Es posible ordenar en trminos del tipode determinantes y distintas fases delanlisis de equidad, y de este modoidentificar en cada programa de saludlas barreras de acceso y los determi-nantes sociales especficos en tales pro-gramas, y al mismo tiempo identificar

barreras comunes a todo el sistema desalud o a un conjunto de programas (21).

Un elemento crucial de la presenterevisin sistemtica es haber develado

FIGURA 2. Principales barreras identificadas por dimensin segn el Modelo de Tanahashi

Costos de medicamentos, consultas mdicas y exmenes

Horarios de atencin inadecuados

Distancias largas entre residencia de usuarios y lugar de atencin

Escasez y dificultad de transporte

Largas listas y tiempos de espera excesivos

Procedimientos complicados

Costos del traslado al centro de atencin

Otros

Percepcin de la atencin como impersonal y de mala calidad

Falta de conciencia de la enfermedad en los usuarios

Efectos secundarios de los medicamentos

Nmero y tamao de pldoras

Carga de planificacin relacionada al tratamiento

Sensacin de bienestar que lleva a dejar el tratamiento y controles

Otros

Escasez de recursos, infraestructura, horas de atencin y medicamentos

Escasez de informacin

Falta de formacin y capacitacin de los equipos mdicos

Otros

OtrosDiferencias en la concepcin de la prctica mdica y de los tratamientos

Estigma social

Creencias y mitos

Temor o vergenza al atenderse en un servicio de salud

Incompatibilidad cultural entre usuario y equipo de salud

Desconfianza en los equipos de salud y en el tratamiento prescrito

50 10 15 20 25 30 35 40 45 50

{

{{

{

Aceptabilidad38%

Accesibilidad29%

Contacto22%

Disponibilidad11%

Porcentaje

20

15

16

16

16

2

15

30

15

13

10

9

6

6

11

20

22

18

12

12

8

8

44

32

16

8


6/34

228


33(3), 2013

Artculo de revisin Hirmas Adauy et al. Barreras y facilitadores de acceso a la atencin de salud

1. Lalonde M. A New Perspective on the Healthof Canadians: a working document. Canada,Minister of National Health and Welfare;1981. Disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.php Ac-ceso el 23 de enero de 2013.

2. Organizacin Mundial de la Salud. Subsanar

las desigualdades en una generacin: alcanzarla equidad sanitaria actuando sobre los deter-minantes sociales de la salud. Informe finalde la Comisin sobre Determinantes Socialesde la Salud. Ginebra: OMS, Comisin sobreDeterminantes Sociales de la Salud; 2008.

3. lvarez Prez A, Garca Faria A, BonetGorbea M. Pautas conceptuales y metodolgi-cas para explicar los determinantes de los nive-les de salud en Cuba. Rev Cub Salud Pblica.2007. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=iso Ac-ceso el 23 de enero de 2013.

4. Hosseinpoor AR, Van Doorslaer E,Speybroeck N, Naghavi M, Mohammad K,Majdzadeh R, et al. Decomposing socioecono-mic inequality in infant mortality in Iran. Int JEpidemiol. 2006;35(5):12119.

5. Vega J, Solar O, Irwin A. Equidad y determi-nantes sociales de la salud: conceptos bsicos,

mecanismos de produccin y alternativaspara la accin. En: Jadue L, Fabiola M, eds.Determinantes sociales de la salud en Chile.En la perspectiva de la equidad. Chile: Ini-ciativa Chilena de Equidad en Salud (ICES);2005. Pp. 918.

6. Whitehead M. The concepts and principles ofequity. Health Promot Int. 1991;6(3):21728.

7. Donabedian A. Aspects of Medical Care Ad-ministration. Cambridge: Harvard UniversityPress; 1973.

8. Aday LA, Andersen R. A Framework for theStudy of Access to Medical Care. Health ServRes. 1974;9(3):20820.

9. Andersen RM, Davidson PL. Improving ac-cess to care in America: Individual and con-textual factor. In: Andersen RM, Rice TH,Kominski GF, eds. Changing the AmericanHealth Care System: Key Issues in HealthServices Policy and Management. 3.a ed.San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2007. Pp.

331.10. Frenz P, Vega J. Universal health coveragewith equity: what we know, dont know,and need to know. Backgroung paper forthe global symposium on health systemsresearch, 2010. Disponible en: http://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Univer-sal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfAcceso el 23 de enero de 2013.

11. Tanahashi T. Health service coverage andits evaluation. Bull World Health Organ.1978;56(2):295303.

REFERENCIAS

que en la mayora de los estudios laidentificacin de barreras y elementosfacilitadores se realiza mayoritariamente(68%) en personas que han contactadolos sistemas de atencin de salud, enatencin preventiva, de diagnstico otratamiento. Se encontraron pocos es-tudios que hayan tratado las barreras

que enfrentan quienes no contactan lossistemas de atencin de salud.Si se aplica la Ley de atencin in-

versa de Tudor, lo ms probable es quequienes no contactan a los sistemas deatencin sean grupos ms vulnerablesque quienes s los contactan. Tal vulne-rabilidad estara asociada, entre otras ra-zones, a la condicin social, econmica ycultural de estas poblaciones, motivandoque las barreras que enfrentan sean msfrecuentes y de mayor complejidad (22).Estos son precisamente los grupos deespecial inters para investigar en el

marco de una agenda global que avancehacia un acceso a la salud con coberturauniversal y equidad. Dicha meta implicaque hay que asignar prioridad a la rea-lizacin de estudios que identifiquen

barreras y facilitadores en la poblacingeneral, comparando a quienes accedena la atencin de salud con quienes nologran contactarse con estos servicios.

Por otra parte, futuros anlisis de lasdimensiones del modelo de Tanahashi de-

beran involucrar a los distintos actores delproceso de acceso a la atencin de salud,con mayor nfasis en los usuarios. Desde

la visin de los prestadores, cuando losservicios estn disponibles son los usua-

rios quienes tienen barreras para acce-derlos; no obstante, las barreras de accesoestn dadas muchas veces por los presta-dores que no se ajustan a las necesidades ylas posibilidades reales de accesibilidad delas personas, ni toman en cuenta sus con-diciones diferenciales de vida y de trabajoque determinan el acceso a los servicios.

Vale sealar que el presente trabajono est exento de limitaciones. Una deellas se refiere a los criterios de inclusin,con especial mencin al idioma, ya queexcluy la literatura en portugus, res-tringiendo as el campo de bsqueda y ladiversidad de los estudios obtenidos. Laotra limitacin tiene que ver con las res-tricciones de accesibilidad que impidieronagotar la bsqueda de la literatura gris.

Conclusiones

Se constat que la mayora de los

estudios de identificacin de barreras yde elementos facilitadores de acceso ala atencin de salud han sido llevados acabo en pases desarrollados, correspon-den a estudios cualitativos de fuentesprimarias y se han realizado con perso-nas usuarias de servicios de salud. Las

barreras y los facilitadores se presentanen pases de distinto grado de desarrollosocial y econmico. Al analizar las ba-rreras segn el modelo de Tanahashi, seidentifican barreras en todas las dimen-siones del modelo.

La identificacin de barreras y de ele-

mentos facilitadores en el acceso a laatencin de salud contribuye a un mo-

nitoreo de la equidad en salud ms efec-tivo y es un paso imprescindible paramejorar el acceso de toda la poblaciny reducir las inequidades sociales y desalud. El modelo de Tanahashi permitesistematizar barreras y facilitadores endimensiones especficas, que al volcarseen un instrumento de chequeo podra

resultar valioso al momento de evaluarel acceso a la atencin de salud.El presente estudio confirma la nece-

sidad de disear y ejecutar polticas sa-nitarias participativas e intersectoriales,que reduzcan o eliminen las barreras queson responsabilidad de sectores distintosal sector salud, con el fin de lograr elacceso equitativo a la atencin de salud.A su vez, es recomendable que los pres-tadores de salud adapten la provisinde servicios a las necesidades especficasde su poblacin, diseen e implementenestrategias de bsqueda de grupos que

no contactan al sistema de salud e incor-poren en la planificacin de servicios loselementos facilitadores identificados.

En continuidad con esta lnea de inves-tigacin, se requiere identificar barreras yfacilitadores de la poblacin que no tomacontacto con los servicios de salud y deter-minar especficamente cules son los gru-pos excluidos de los sistemas de atencin.

Financiamiento. El presente trabajofue financiado por la Fundacin Rocke-feller, a travs del proyecto N.o2340031,Universidad del Desarrollo, Chile.

Conflictos de inters.Ninguno.
http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.phphttp://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.phphttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hosseinpoor%20AR%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Speybroeck%20N%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Naghavi%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mohammad%20K%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Majdzadeh%20R%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ops-oms.org.pa/drupal/SCMDSS/2%20WCSDH%20Discussion%20Paper%20resources/3%20Health%20sector/Universal_Health_Coverage_With_Equity_2010.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Majdzadeh%20R%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mohammad%20K%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Naghavi%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Speybroeck%20N%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hosseinpoor%20AR%22%5BAuthor%5Dhttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=isohttp://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.phphttp://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.php


7/34


33(3), 2013229


Objective. To determine whether health care access barriers and facilitators cutacross different populations, countries, and pathologies, and if so, at which stages of

health care access they occur most frequently.Methods. A qualitative systematic review of literature published between 2000and 2010 was undertaken drawing on six international sources: Fuente Acadmica,MEDLINE (full-text), Academic Search Complete (a full-text multidisciplinaryacademic database), PubMed, SciELO, and LILACS. Scientific appraisal guidelinesfrom the Critical Appraisal Skills Programme Espaol (CASPe) and Strengthening theReporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) were applied. Grayliterature was also reviewed.Results. From the review of scientific literature, 19 of 1 160 articles and 8 of 12 grayliterature documents were selected. A total of 230 barriers and 35 facilitators wereidentified in countries with different contexts and degrees of development. The 230

barriers were classified according to the Tanahashi framework: 25 corresponded toavailability, 67 to access, 87 to acceptability, and 51 to contact. Most of the barrierswere related to acceptability and access. The facilitating elements that were identifiedhad to do with personal factors, the provider-client relationship, social support,

knowledge about diseases, and adaptation of the services to patients.Conclusions. The barriers and facilitators were seen mostly in people who initiatedcontact with the health systems, and they occurred at all stages of health care access.Only a few of the studies looked at people who did notinitiate contact with the healthservices. The barriers and facilitators identified were socially determined and largelya reflection of existing social inequities in the countries. To reduce or eliminate them,

joint action with other non-health sectors will be necessary.

Health services accessibility; health care (public health); equity in health; socialinequity; universal coverage.

ABSTRACT

Health care access barriersand facilitators: a qualitative

systematic review

Key words

12. World Health Organization, Regional Net-work for Equity in Health in East andSouthern Africa. A toolkit for monitoringand evaluating equity in access and healthsystems strengthening in AIDS treatment pro-grammes: concepts, models, methods andindicators, 2010.

13. Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M,Hughes D, Gibson B, Beech R, et al. Whatdoes access to health care mean? J Health

Serv Res Policy. 2002;7(3):1868.14. Letelier LM, Manrquez J, Rada G. Revisiones

sistemticas y meta anlisis: son la mejorevidencia? Rev Med Chil. 2005;133:2469.

15. Gisbert JP, Bonfill X. Cmo realizar, evaluary utilizar revisiones sistemticas y meta anli-sis? Gastroenterol Hepatol. 2004;27(3):12949.

16. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbookfor Systematic Reviews of Interventions. Ver-sion 5.1.0. (updated March 2011). The Co-

chrane Collaboration, 2011. Disponible en:www.cochrane-handbook.orgAcceso el 23de enero de 2013.

17. Green B, Johnson C, Adams A. Writingnarrative literature reviews for peer-reviewed

journals: secrets of the trades. J Chiropr Med.2006;5(3):10117.

18. Noyes J, Popay J. Directly observed the-rapy and tuberculosis: how can a systema-tic review of qualitative research contribute

to improving services? A qualitative meta-synthesis. J Adv Nurs. 2007;57:22743.

19. Critical Appraisal Skills Programme (CASP).Materiales CASPe, Parrillas para lecturacrtica. Disponible en: http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29 Acceso el 23 de enero de2013.

20. Strengthening the Reporting of Observatio-nal Studies in Epidemiology (STROBE Sta-tement). STROBE checklists Disponible en:

http://www.strobe-statement.org/index.php?id=available-checklists

21. Solar O. Experiencia y proyecciones del pro-ceso de revisin de programas en Chile. En:II Seminario: Estrategia para la integracin delos determinantes sociales y equidad en losprogramas de salud del Ministerio de Saludde Chile. 2628 de noviembre, 2008.

22. Tudor J. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696):40512.

Manuscrito recibido el 18 de enero de 2012. Aceptadopara publicacin, tras revisin, el 4 de enero de 2013.
http://www.cochrane-handbook.org/http://redcaspe.org/drupal/?q=node/32http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29http://redcaspe.org/drupal/?q=node/32http://www.cochrane-handbook.org/


8/34

REVISTA PAN AMERICANPANAMERICANA JOURNAL OFDE SALUD PBLICA PUBLIC HEALTH

Material suplementario del artculo: Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jas-men Seplveda AM, Aguilera Sanhueza X,Delgado Becerra I, Vega Morales J. Barrerasy facilitadores de acceso a la atencin desalud: una revisin sistemtica cualitativa.2013;33(3):2239.

Este material forma parte del artculo presentado originalmente y ha sidosometido a revisin externa. Se presenta tal como ha sido remitido porlos autores.

Material suplementario / Supplementary material / Material supplementar


9/34

2 Rev Panam Salud Publica 33(3), 2013

Material suplementario Hirmas Adauy et al. Barreras y facilitadores del acceso a la atencin de salud


10/34

Rev Panam Salud Publica 33(3), 2013 3

Hirmas Adauy et al. Barreras y facilitadores del acceso a la atencin de salud Material suplementario


11/34




12/34


13/34




14/34




15/34




16/34




17/34




18/34




19/34


20/34


21/34




22/34


23/34




24/34




25/34


26/34


27/34




28/34




29/34


30/34




31/34




32/34




33/34




34/34


Estudio Barreras y Facilitadores Acceso Salud

Documents

Transcript of Estudio Barreras y Facilitadores Acceso Salud