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7/23/2019 estruct_sesion_terapeutica

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Estructura de las sesiones./ 1

Terapia cognitivo-conductual: de lo bsico a lo complejo

Estructura de la primera sesin teraputicaUn objetivo mayor de la TCC es hacer comprensible el

proceso de terapia tanto para el terapeuta como para elpaciente. El terapeuta busca por su lado realizar una terapia

del modo ms eficiente posible. La adhesin a un formatonormado (as como la enseanza de las herramientas al

paciente) facilita estos objetivos.La mayora de los pacientes se sienten ms cmodos

cuando saben qu esperar de la terapia, cuando comprendenclaramente sus responsabilidades y las del terapeuta, ycuando tienen una clara expectativa de cmo procede la

terapia, tanto dentro de la sesin como a travs de todo elproceso teraputico. El terapeuta maximiza la comprensin

del paciente explicndole la estructura de las sesiones y luegoadhirindose a esa estructura.

Los terapeutas experimentados que no estn

acostumbrados a establecer un orden de trabajo (tabla detrabajo o agenda) y a estructurar las sesiones tal como sedescribe aqu, por lo general se sienten incmodos con esta

cuestin fundamental de la TCC. Tal incomodidad se asociapor lo general a predicciones negativas: al paciente no va a

gustarle; el paciente se va a sentir controlado; me har perdermaterial importante; es demasiado rgido. Se sugiere a los

terapeutas que pongan a prueba estas ideas directamentematerializando la estructura tal como se especifica, y que

vean los resultados. Aquellos terapeutas que al principio sesienten raros dentro de una estructura de sesiones ms

estrecha, por lo general se dan cuenta que el procesogradualmente se vuelve una segunda naturaleza, en especial

cuando aprecian los resultados que se derivan de esta.Los elementos bsicos de una sesin de TCC son un

breve informe de lo ocurrido en la semana (que incluye unamedida del nimo y un monitoreo del cumplimiento de las

indicaciones farmacolgicas, si esto es aplicable), hacer unpuente con la sesin anterior, establecer el orden (la tabla),

revisar las tareas, discutir el tema de trabajo, establecernuevas tareas, realizar un resumen y devolucin. Los

terapeutas cognitivos experimentados pueden desviarseocasionalmente de este formato, pero el que est recin

empezando suele ser ms efectivo cuando sigue estaestructura tal como se especifica.

Este captulo bosqueja e ilustra el formato de la sesininicial, mientras que el prximo se focaliza en la estructura

comn al resto de las sesiones.

Metas y estructura de la sesin inicialAl preparar la primera sesin, el terapeuta revisa la

evaluacin inicial del paciente (cuando ha sido hecha por otroprofesional). Un diagnstico preciso y completo es esencial

para una planificacin efectiva del tratamiento porque el tipode trastorno de los ejes I y II (DSM) dictamina las

variaciones de la TCC. Al enfocarse sobre los problemas

actuales del paciente, su funcionamiento cotidiano, sntomas

e historia, al terapeuta se le facilita la conceptualizacininicial y la formulacin de un programa teraputico general.

El terapeuta anota los puntos que desea cubrir durante estasesin inicial.

Los siguientes son los objetivos del terapeuta en lasesin inicial:

1. Establecer confianza y contacto.2. Introducir al paciente en la TCC.

3. Educar al paciente sobre su trastorno, sobre el modelocognitivo, y sobre el proceso de terapia.

4. Normalizar las dificultades del paciente e insuflaresperanza.

5. Elicitar (y corregir, si es necesario) las expectativas

del paciente acerca de la terapia.6. Reunir informacin adicional acerca de las

dificultades del paciente.

7. Utilizar esta informacin para elaborar una lista deobjetivos.

Una estructura inicial recomendada de la primera

sesin que abarque estos objetivos incluira:

1. Realizar la tabla (o agenda) (y dar un motivo parahacerlo as).

2. Examinar el estado anmico, incluyendo medidasobjetivas.

3. Revisar brevemente el problema presente y hacer unapuesta al da (desde la evaluacin inicial).

4. Identificar problemas y establecer objetivos.5. Educar al paciente en el modelo cognitivo.

6. Elicitar las expectativas del paciente acerca de laterapia.

7. Educar al paciente acerca de su trastorno.8. Dar tareas.

9. Proporcionar un resumen.10. Elicitar una retroalimentacin.

Si el paciente est tomando medicacin para su

problema psquico, en el caso de que est indicada, o si estabusando del alcohol o drogas, el terapeuta tambin tiene que

agregar estos temas a la tabla.Antes de describir cada elemento de la sesin, hay que

tener una precaucin. Si el paciente se encuentradesesperanzado o con ideas suicidas, las metas y el formato

de la primera sesin (o de cualquier sesin) tienen quemodificarse. Es de importancia capital evaluar el grado de

suicidalidad del paciente, el motivo de su desesperanza, yluego aliviarla. La intervencin en crisis toma precedencia

sobre cualquier otra cosa cuando el paciente se encuentra en


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2/. Terapia cognitivo-conductual: de lo bsico a lo complejo

peligro de autoagresin o bien constituye un peligro deagresin.

Es esencial comenzar por construir confianza y unabuena relacin con los pacientes en la primera sesin. Este

proceso dinmico es fcil de obtener con la mayora de lospacientes que no tienen trastornos de personalidad. El

terapeuta que tiene un paciente con un simple diagnstico deeje I por lo general no tiene que estar expresando

continuamente su empata con una gran cantidad de frasesdirectas. Por el contrario, demuestra su compromiso y

entendimiento del paciente a travs de las palabras que usa, eltono de la voz, las expresiones faciales y el lenguaje corporal.

Los pacientes se sienten valorados y comprendidos cuando elterapeuta demuestra empata y comprensin aguda de sus

problemas e ideas a travs de preguntas y comentariosprecisos.

Los mensajes implcitos y a veces explcitos delterapeuta son que le importa y que valora al paciente; que

confa en que pueden trabajar juntos; que cree que lo puedeayudar y que cree que el paciente es capaz de ayudarse a s

mismo; que efectivamente desea entender lo que le ocurre aeste y que es capaz de ponerse en sus zapatos; que no se

siente sobrepasado por los problemas de este, an cuando elpaciente s lo est; que ha podido ayudar a otros pacientes tal

como l; y que considera que la TCC es el tratamientoapropiado para l y que con este se va a mejorar.

Como una manera adicional de demostrar respeto ycolaboracin con el paciente, el terapeuta revisa la percepcin

del paciente acerca del proceso teraputico, y del mismoterapeuta, al trmino de cada sesin. Pedir una

retroalimentacin explcita ayuda a fortalecer la alianzateraputica. Pedir la retroalimentacin del paciente permite al

terapeuta evaluar si est siendo emptico, competente y

cuidadoso, y le abre la oportunidad de corregirtempranamente cualquier percepcin equivocada que tenga el

paciente. Los pacientes a menudo aprecian la oportunidad

inusual de dar una retroalimentacin a un profesional; recibenun mensaje positivo acerca de su participacin en el proceso

teraputico y acerca de la posibilidad de modificar el procesomismo. En ocasiones, terapeuta y paciente tienen

perspectivas diferentes acerca de lo que ocurri en una sesindeterminada; la probabilidad de tener la oportunidad de

examinar estos momentos relevantes es mayor si el terapeutasolicita consistentemente la retroalimentacin del paciente de

un modo no superficial y no defensivo.

Confeccionar la tablaComo ya se mencion, un objetivo importante de laprimera sesin es comenzar a socializar al paciente en laTCC. Tal como con otras tcnicas, es aconsejable

proporcionar primero un motivo claro para esta.Ejemplo:

Terapeuta: Me gustara comenzar nuestra sesin haciendo

una tabla es decir, lo que vamos a tocar hoy en lasesin. Vamos a hacer esto siempre al comienzo de cada

sesin, para que as estemos seguros de tener suficientetiempo para revisar las cosas ms importantes. Tengo

algunos temas que me gustara sugerir, y me gustaraentonces saber qu te gustara agregar. Est bien as?

Paciente: Bueno. Est bien.T: Nuestra primera sesin va a ser un poco diferente de las

siguientes, porque tenemos muchas cosas que conversar,y adems tenemos que conocernos un poco ms.

Primero, me gustara saber cmo te has estadosintiendo. Despus me gustara saber qu fue lo que te

trajo aqu, porqu viniste, qu te gustara que pasara,cules son algunos de tus problemas, y qu ests

esperando de la terapia. Vamos bien hasta aqu?P: S.

T: Me gustara saber tambin qu sabes t de la TCC.Despus voy a contarte cmo va a ser esta terapia.

Vamos a conversar acerca de lo que tienes que hacercomo tareas para la casa, y para cuando estemos

terminando, voy a hacer un resumen de lo queconversamos y te voy a pedir tu opinin acerca de cmo

va la terapia Te gustara agregar algo ahora?

Idealmente hacer la tabla es rpido y expedito.Explicar los motivos hace el proceso teraputico ms

comprensible para el paciente y provoca su participacinactiva de un modo estructurado o productivo. La falta de una

tabla explcita con frecuencia lleva a un discurso cuandomenos improductivo, dado que saca al terapeuta y al paciente

del foco sobre los temas importantes para el paciente. Elterapeuta se refiere nuevamente a la tabla al final de la sesin

cuando revisa la tarea del paciente. Una tarea sera porejemplo pensar (y posiblemente anotar) el nombre del tema

(aunque no una descripcin pormenorizada) de una situacin

o problema que desea colocar en tabla para la prxima sesin.La mayora de los pacientes contribuyen fcilmente a laconfeccin de la tabla.

Evaluacin del nimoUna vez hecha la tabla de esta sesin inicial, el

terapeuta realiza una breve evaluacin del estado de nimo.Adems del informe semanal subjetivo, hay cuestionarios de

autoevaluacin objetivables que estn disponibles paraayudar al monitoreo continuo del paciente, como el Beck

Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory, y BeckHopelessness Scale. Una revisin cuidadosa de estas pruebas

puede mostrarle al terapeuta problemas del paciente quepudieron no revelarse en forma verbal, por ejemplo,

trastornos del dormir, disminucin del deseo sexual,sentimientos de fracaso o una intensa irritabilidad.

Si las pruebas objetivas no estn disponibles, elterapeuta puede darse un tiempo en la primera sesin para

ensearle al paciente a construir una escala del nimo de 0 a100 puntos. (Pensando en la semana pasada, en promedio,

cmo estuvo su nimo en una escala de 0 a 100 puntos,


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siendo 0 sin nimo depresivo, y 100 el peor nimo que hayasentido en su vida? o al revs).

El terapeuta anota los puntos de las pruebas objetivasy revisa rpidamente el puntaje de las distintas reas,

observando si hay algo que mereciera ser incluido en la tabladel da, con especial nfasis en las reas relacionadas con la

desesperanza y la suicidalidad. Tambin puede graficar lospuntajes de la escala de 0-100 para tener una idea clara de la

evolucin en el tiempo, que sea evidente tanto para elterapeuta como para el paciente.

Si el paciente se resiste a llenar los formularios, elterapeuta anota este problema en la tabla del da, para as

ayudarlo a identificar y evaluar sus pensamientos automticosen torno a llenar los formularios. Si es necesario, hay que

negociar con el paciente, que, a cambio de la escala de 0 a100 puntos, se puede evaluar en poco/moderado/alto el grado

de intensidad de los sntomas o del estado de nimo, demanera de mantener siempre su colaboracin.

Identificacin y anlisis de los problemas

presentes y su identificacin, y definicin de

objetivosEn esta seccin, el terapeuta brevemente revisa los

problemas que presenta el paciente. El terapeuta solicita alpaciente que le hable de algo reciente, y se enfoca en la

identificacin de los problemas especficos del paciente.Como corolario lgico, ayuda en seguida a transformar los

problemas en objetivos o metas de trabajo en la terapia.Por ejemplo, una lista de objetivos diseados en una

primera sesin puede ser:

1. Que me vaya mejor en la escuela.2. Dejar de preocuparme por las pruebas.

3. Conocer ms personas.4. Participar en actividades de la escuela.

El terapeuta revisa los problemas que presenta el

paciente, determina si est o no en riesgo de suicidio, observala evolucin que tuvo desde la entrevista inicial (cuando ha

sido realizada por otro profesional), y ayuda al paciente atransformar sus problemas en metas u objetivos de la terapia.

Si el paciente ha estado en riesgo de suicidio, o tiene nuevainformacin importante que agregar, o tiene dificultades en

especificar sus problemas o metas, el terapeuta podrarequerir ms tiempo en esta fase de la entrevista inicial (pero,

claro, tendr menos tiempo para otros temas).

De manera precoz durante la sesin el terapeuta tieneque involucrar al paciente activamente en el registro escrito.Puede sugerirle que escriba, en caso de que no sea esto obvio

para el paciente (en cada sesin, puede pedirle que tomenotas en un cuaderno y luego hacer fotocopias, de manera

que ambos tengan registros similares de lo que ocurre). Elterapeuta mismo puede tomar notas para aquellos pacientes

que no pueden, o que realmente prefieren no tomar notas.

Tambin pueden grabarse las sesiones como una manera deayudar a reforzar las ideas claves de la terapia.

El terapeuta ayuda tambin al paciente a especificaruna meta que se ha presentado como muy global (Quiero ser

feliz, sentirme mejor) en trminos conductuales. Pero, msque engancharse en un discusin sobre los objetivos, se le

puede pedir al paciente que trabaje su lista como tarea. Porltimo, el terapeuta resume lo que han conversado hasta ah

antes de que la sesin termine.

Educacin del paciente en el modelo cognitivoUna importante meta de la terapia cognitiva es

ensearle al paciente a transformarse en su propio terapeutacognitivo. Muy precozmente el terapeuta elicita (y corrige, en

caso necesario) lo que el paciente ya sabe acerca de esta clasede terapia. Se lo educa en el modelo cognitivo utilizando sus

propios ejemplos, y se le presenta de modo general la terapia.Tpicamente se le puede preguntar lo que le pasaba mientras

esperaba ser atendido.

Terapeuta: Cmo te sentas mientras esperabas en la sala deespera?

Paciente: Estaba un poco deprimido.T: Y qu pensabas entonces?

P: no no s bienT: (Procura hacer la experiencia ms vvida en el

paciente) Podras imaginarte ahora, tal como estabasen la sala de espera? Ah sentado mirando las cosas

de la sala al resto de las personas... Hblame desde loque te est pasando ahora, por favor. Descrbeme la

escena.P: Bueno estoy sentado en una silla, cerca de la puerta,

lejos de la secretaria. Vino una mujer, se la ve feliz,sonriente, le habla a la recepcionista parece feliz, en

realidad y normal.T: Y t, cmo te sientes?P: Deprimido.

T: Y qu piensas?P: Pienso que ella est feliz. Que no est deprimida. Y

que yo no puedo estar feliz como ella.T: (Refuerza el modelo cognitivo) Dime, esa idea que

tuviste, Yo no puedo estar feliz, qu sentimiento tegenera?

P: Bueno me da penaT: Te da pena. Es decir, esa idea de yo no puedo estar

feliz, lo que te genera es pena, cierto?P: S. Eso me pasa.

T: Qu te parece esto? Una idea que acabas de tenergenera en ti sentimientos de pena.

P: Mmmh s, me doy cuenta. Eso me pasa otras veces.T: Te pasa otras veces, claro. Mira, podemos dibujarlo as,

en un diagrama. Te parece? (Gua al paciente en hacerun diagrama y lo revisa).


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T: Est claro esto? La manera en que entiendes unasituacin te lleva a un pensamiento que influye sobre tus

sentimientos.P: S ya lo veo.

T: Podras decirlo en tus propias palabras?P: Claro. Que lo que siento tiene que ver con lo que

pienso. Eso es, no?T: Eso es, precisamente. Quiero pedirte, si te parece, que

durante la prxima semana te mantengas alerta acercade lo que piensas cuando te sientes triste, o angustiado

(facilita la aplicacin del trabajo teraputico a travsde la semana). Si puedes, escribe esos pensamientos.

En esta seccin, el terapeuta explica, ilustra y registra

el modelo cognitivo con los propios ejemplos del paciente.Procura limitar sus explicaciones a un par de frases por ahora,

y le pide al paciente que explique en sus propias palabras loque revisaron, para asegurarse de que entendi el modelo.

(En el caso de que las habilidades cognitivas del pacienteestn disminuidas o limitadas, hay que usar ejemplos muy

concretos, como caritas expresivas para indicar emociones).Tambin hay que asegurarse de que anote los puntos

analizados ms importantes.El paciente del ejemplo se da cuenta con facilidad del

modelo aplicado. Si hubiera tenido dificultades en identificar

sus pensamientos o emociones, habra que evaluar lapertinencia de usar otras tcnicas para conseguir esteobjetivo, con la posible consecuencia de estar forzando la

situacin (y tal vez aumentar su incomodidad o interferir conla relacin). Si se decide no explicar ms en profundidad el

modelo cognitivo, hay que asegurarse de que el paciente nose sienta culpable por no entenderlo. (Claro, a veces cuesta

pensar en estas cosas. Es sper frecuente. Pero en realidad notiene mucha importancia. Vamos a verlo ms adelante, no te

preocupes).En seguida el terapeuta busca pensamientos

automticos bajo la forma de imgenes. (Muchas veces nopensamos con ideas o palabras, sino que vemos imgenes.

Por ejemplo, antes de que entraras a la consulta, teimaginabas cmo era yo?) Los pacientes tienden a tener

mayor dificultad en reconocer estos pensamientosautomticos visuales, y es posible que no sean capaces de dar

ejemplos. El terapeuta socializa la idea de que lospensamientos a veces aparecen como imgenes visuales, y no

como ideas, aumentando la posibilidad de que el pacienteest atento a sus pensamientos automticos, sea cual sea la

forma en la que ocurren.

Expectativas de la terapiaLos pacientes frecuentemente acuden a terapia con la

idea de que se trata de algo ms o menos mstico o fantasmal,

y que no podran comprender el proceso por el que llegan amejorar. En terapia cognitiva, por el contrario, se enfatiza el

hecho de que esta es una modalidad racional y metdica de

trabajo, y que los pacientes mejoran porque se entiendenmejor a s mismos, resuelven sus problemas, y desarrollanherramientas que pueden aplicar por s mismos. El terapeuta

socializa el modelo a travs del mensaje de que el pacientecomparte responsabilidad por el progreso que se logre en

terapia. Para la mayora de los pacientes, una breve discusindel tema es suficiente.

En la sesin inicial es bueno que el terapeuta entregueuna idea general del tiempo que se va a necesitar que el

paciente permanezca en terapia. Lo mejor es sugerir unrango, que va de 1a 4 meses para la gran mayora de los

pacientes, aunque algunos sern capaces de terminar antes (otendrn que hacerlo, dadas las restricciones financieras que

pueden enfrentar). Otros pacientes, en particular aquellos condificultades psquicas crnicas o aquellos que desean trabajar

en problemas asociados a trastornos de personalidad, podranpermanecer en terapia por un ao o ms. La mayora de los

pacientes progresan satisfactoriamente con sesionessemanales, a menos que se encuentren gravemente

deprimidos o ansiosos, con riesgo suicida, o con unanecesidad evidente de mayor apoyo. Hacia el trmino de la

terapia, las sesiones pueden espaciarse gradualmente, paradarle al paciente mayores oportunidades de resolver

problemas, tomar decisiones, y utilizar las herramientasteraputicas de manera independiente.

Informar al paciente sobre su trastorno

La mayora de los pacientes desean conocer sudiagnstico, saber que no estn locos, y saber que su

terapeuta ya ha ayudado a otros como l y que no estpensando que es alguien muy extrao. Por lo general es

preferible evitar la etiqueta de un diagnstico de trastorno depersonalidad. Es mejor decir algo ms general y sin palabras

tcnicas, como por ejemplo, Parece que has estado biendeprimido estos ltimos meses, y hace mucho tiempo que

tienes problemas en tus relaciones personales. Tambin esdeseable dar al paciente informacin sobre el trastorno, de

manera que pueda atribuir algunos de sus problemas a sutrastorno, y disminuir as su autocrtica.

Resumen final de la sesin e instruccin de tareasTal como los pequeos resmenes que se van

haciendo durante la sesin (se ver despus), el resumen final

tiene que integrar las ideas que se discutieron en sesin, yreforzar aquellos puntos ms importantes. El resumen

tambin incluye un revisin de las tareas que se acordaron.En las sesiones iniciales, es el terapeuta quien hace los

resmenes. Pero, en la medida que la terapia progresa, el

Situacin Pensamiento Emocin

Veo unamujeralegre

Yo no puedoestar feliz

Tristeza


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terapeuta estimula al paciente a realizar l mismo losresmenes.

La siguiente puede ser una lista de tareas acordadas enuna sesin.

1. Refinar la lista de metas.

2. Cuando me angustio, preguntarme qu est pasandopor mi mente ahora mismo? , y anotar los

pensamientos (e imgenes). Acordarse de que estospensamientos pueden ser ciertos o no.

3. Recordarme a m mismo que estoy depresivoahora, yno es que est flojo, y por eso las cosas no me estn

saliendo bien.4. Pensar en qu quiero poner en tabla para la prxima

semana (qu problema o situacin), y ponerle unttulo.

5. Leer las notas de terapia.6. Salir a correr tres veces esta semana.

El terapeuta tiene que asegurarse de que el paciente

tenga real xito al hacer la tarea. Si siente que el pacientepodra no estar en condiciones de hacer ninguna parte de la

tarea, tiene que ofrecerle que la posponga. (Crees quetendras algn problema en anotar tus pensamientos? [si la

respuesta es s] Lo sacamos de la lista de tareas por ahora?La verdad es que no tiene tanta importancia.

Ocasionalmente los pacientes se inquietan ante lapalabra tarea. El terapeuta procura hacer la diferencia entre

la tarea teraputica, que se define de manera colaborativa yest especialmente diseada para ayudar al paciente a sentirse

mejor, y las tareas escolares que involucran deberesmandatarios, despersonalizados y a menudo intiles.

Terapeuta y paciente pueden incluso tener una lluvia de ideas

para encontrarle un mejor nombre a la actividad, tal comoactividades de auto-ayuda. Una vez resuelto el problema

prctico del uso del nombre, el terapeuta tiene que procurar

(o archivar mentalmente para futuras ocasiones) averiguar elsignificado de la palabra tarea para el paciente, para

descubrir si sus objeciones estn dentro de un patrn msamplio (por ejemplo, es sensible al control de los dems?

se siente intil para responder a una tarea?).Una tarea tpica de la primera sesin (pero tambin de

las siguientes) incluye biblioterapia. Se le puede dar alpaciente lectura de libros o folletos sobre la terapia cognitiva,

y se le estimula a que haga una lectura cuidadosa, porejemplo subrayando las partes significativas, o las que no

entienda, o con las que no est de acuerdo.Otra tarea tpica de las primeras sesiones es la

actividad de monitorizar y/o calendarizar. La meta es hacerque el paciente resuma sus actividades en las que

previamente tuvo la sensacin de logro o placer.

RetroalimentacinEl elemento final de cada sesin teraputica es la

retroalimentacin. Al trmino de la primera sesin, lamayora de los pacientes tienen sentimientos positivos hacia

el terapeuta y hacia la terapia. Pedir retroalimentacin mejorala relacin, dando el mensaje de que al terapeuta le importa lo

que piensa el paciente. Tambin le da al paciente laoportunidad de expresar, y al terapeuta de resolver, cualquier

malentendido. En ocasiones un paciente puede haber hechouna interpretacin idiosincrsica de algo que el terapeuta dijo

o hizo. Al preguntarle al paciente si hay algo que lo molest,se le da la oportunidad de manifestarlo y poner a prueba sus

conclusiones. Adems de la retroalimentacin verbal, elterapeuta le puede pedir al paciente que complete un informe

escrito de terapia.

Informe de terapia.1. Qu cosas se vieron hoy que hayan sido importantes

como para recordar?2. En qu medida cree que pudo confiar hoy en su

terapeuta?3. Hubo algo en la terapia que le molestara? Si as fue,

qu cosa?4. Qu cantidad de tarea hizo para la sesin de hoy?

Qu cantidad de tarea cree que va a hacer para laprxima?

5. Qu le gustara tratar en la prxima sesin?

A veces el paciente tiene una reaccin negativa a la

primera sesin. El terapeuta intenta especificar el problema yconocer su significado para el paciente. Entonces interviene

y/o marca el problema para ser tratado en la prxima sesin.

ResumenLa sesin teraputica inicial tiene varias metas importantes:establecer una relacin teraputica, refinar la

conceptualizacin, socializar al paciente en el proceso yestructura de la terapia cognitiva, educar al paciente acerca

del modelo cognitivo y acerca de su trastorno, proporcionaresperanza y algn alivio sintomtico. El desarrollo de unaslida alianza teraputica y estimular al paciente a participar

junto al terapeuta en la obtencin de metas teraputicas, sondos metas principales de esta primera sesin.


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De la segunda sesin en adelante: estructura y formato

La segunda sesin utiliza un formato que se repite en todas

las sesiones subsiguientes. La tabla tpica de la segundasesin y siguientes es como sigue:

1. Breve informe de lo ocurrido y evaluacin del nimo

(y uso de medicacin, alcohol o drogas, si espertinente).

2. Puente desde la ltima sesin.3. Disear la tabla.

4. Revisar las tareas.5. Discutir los temas de la tabla, determinar nuevas

tareas, hacer resmenes peridicos.6. Resumen final y retroalimentacin.

El terapeuta experimentado puede intercambiar estos

elementos, hasta cierto punto. Se aconseja, sin embargo, queel terapeuta sin experiencia se adhiera a esta estructura lo

mximo posible.Las metas del terapeuta durante esta segunda sesin

son ayudar al paciente a seleccionar un problema o metadonde focalizarse, comenzar a resolver problemas, y reforzar

el modelo cognitivo y la identificacin de pensamientosautomticos. Tambin hay que continuar la socializacin del

paciente en la terapia cognitiva: siguiendo el formato de lasesin, trabajando de modo colaborativo, proporcionando una

retroalimentacin al terapeuta, y comenzando a considerarsus experiencias actuales y pasadas a la luz del modelo

cognitivo. Si el paciente se va sintiendo mejor, el terapeutainicia tambin un trabajo de prevencin de recadas. Por

sobre todo, hay que concentrarse en construir una alianza

teraputica y procurar un alivio sintomtico.

Breve informe (update) y evaluacin del nimo

(y de la medicacin)La evaluacin del nimo es breve, por lo general, y se

combina con el informe de la semana. El terapeuta solicita

una descripcin subjetiva del paciente y la compara con laspruebas objetivas. Si existen discrepancias entre el auto-

informe y el resultado de las pruebas, hay que aclararlo con elpaciente (Dices que te has sentido mejor, pero tu formulario

de depresin es peor que el de la semana pasada. Qupiensas de esto?). Hay que hacer una rpida comparacin

entre los puntajes objetivos de la semana anterior y de la

actual (por ejemplo: El puntaje de ansiedad es ms bajo estasemana que la anterior. Te has sentido menos ansioso esta

semana?).La revisin del estado anmico de la ltima semana

puede dar origen por parte del paciente a un relatopormenorizado de eso y de otras cosas anexas. Si se advierte

que podra prolongarse, es adecuado interrumpir condelicadeza y solicitar una descripcin concisa, o bien incluir

el estado de nimo en la tabla del da. (Disculpa. Djameinterrumpirte por un momento.Puedes decirme cmo est tu

nimo y tu angustia desde la vez pasada en una frase? O

debiramos ponerlo en nuestra tabla y as tener ms tiempopara analizarlo?).

Puede que durante el informe se evidencien algunosproblemas. Ms que entrar en una discusin de ellos, el

terapeuta los anota en la tabla. Si se permitiera al pacientehablar ms en este momento, o se comenzara de inmediato la

discusin de los problemas, se podra privar al paciente de laoportunidad de reflexionar sobre qu tema es el ms

importante para que sea discutido en esta sesin. Y elterapeuta perdera la posibilidad de discutir algn otro tema

que pareciera ms adecuado para el progreso de la terapia.Si existiera algn mnimo cambio positivo en el estado

de nimo, puede solicitarse una explicacin de l. Si espertinente, se puede sugerir que el cambio positivo es

resultado de los cambios en la conducta o pensamientos delpaciente, y no simplemente derivado de cambios

circunstanciales: As que te ests sintiendo mejor, pero nosabes porqu. Pero, has notado algn cambio en tus

pensamientos esta semana? o en lo que ests haciendo?.As mismo, hay que explorar las atribuciones del paciente en

el caso de cambios negativos: Porqu piensas que te estssintiendo peor esta semana? Tendr algo que ver con tus

pensamientos o con las cosas que ests haciendo, o no estshaciendo? De esta manera, el terapeuta est siempre

reforzando el modelo cognitivo y sugiere que el paciente stiene algn control (y, por lo tanto, responsabilidad) en los

progresos.La breve evaluacin del nimo y la revisin de la

semana crean variadas oportunidades para el terapeuta. Puede

demostrar el inters sobre el estado anmico del paciente.Ambos pueden monitorizar los progresos de la terapia. Se

puede identificar (y reforzar o modificar) las explicaciones

del paciente para su progreso o falta de progreso. Se puedereforzar el modelo cognitivo, es decir, el modo en que la

manera de pensar del paciente influye sobre su estado denimo.

Cuando se revisan las medidas objetivas, debenrevisarse los acpites individuales buscando cambios

positivos o negativos (por ejemplo, cambios en la ideacinsuicida o en la desesperanza). Hay que solicitar tambin

informacin adicional que no est cubierta especficamenteen estas pruebas (nmero de ataques de pnico diarios, o de

crisis de atracones, valoracin 0-100 de una escala de rabiaen pacientes con problemas de hostilidad, y otras cosa as).

Si el paciente est con alguna medicacinpsicotrpica, el terapeuta tiene que revisar brevemente el

cumplimiento de las indicaciones, problemas, efectos

secundarios, o dudas. Si el terapeuta no es el mdico que

prescribi la medicacin, tiene que solicitar permiso alpaciente para tener contactos regulares con el mdico donde

intercambiar informacin y sugerencias. Aunque el terapeutano realiza directamente cambios en la medicacin del


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paciente, s puede ayudarlo a afrontar ideas que interfieren yasea con tomar o reducir la prescripcin indicada. Tambin

puede ayudarlo a formular preguntas especficas acerca de losefectos secundarios, dosis, medicacin alternativa, y cosas

as, de modo de aumentar la posibilidad de que el pacientebusque esta informacin donde su mdico. Tambin hay que

sugerir que, aunque la medicacin puede ser en parteresponsable por su mejora anmica, los esfuerzos personales

del paciente tambin han contribuido a esta. Si el paciente noest tomando medicacin pero el terapeuta cree que pudiera

ser necesaria, debe sugerir una consulta mdica opsiquitrica.

Puente desde la sesin anteriorEl propsito de este breve acpite es revisar la

percepcin y comprensin del paciente acerca de la sesinprevia. El hecho de saber que se le preguntar acerca de la

sesin anterior, motiva al paciente a prepararse para la sesinsiguiente pensando en la terapia durante la semana. Si el

paciente no recuerda sus reacciones o aquellos puntosimportantes de la sesin previa, el terapeuta y el paciente

realizan un trabajo de resolucin de problemas de manera queeste pueda recordar mejor el contenido de la sesin actual. El

terapeuta puede sugerir, por ejemplo, que el paciente utilicela hoja de puente entre sesiones para prepararse para la

siguiente sesin, ya esa mentalmente o por escrito.Formulario de puente entre sesiones.

1. Qu se habl en la ltima sesin que fueseimportante? Qu aprendi? (1-3 frases)

2. Hubo algo que le molestara en la ltima sesin?Algo que le costara decir?

3. Cmo fue su semana? Cmo ha estado su nimo,comparado con semanas anteriores? (1-3 frases)

4. Ocurri alguna cosa importante en esta semana quemereciera ser discutida? (1-3 frases)

5. Qu problemas quisiera colocar en la tabla?6. Qu tarea hizo/no hizo? Qu aprendi?

El preguntar por cualquier otra reaccin a la sesinpasada puede generar una importante retroalimentacin que

el paciente pudiera no haber revelado. Si cualquiera de estosacpites requiriera ms de uno o dos minutos de discusin, el

terapeuta puede marcarlo para ser incluido luego en formaadicional en la tabla. El puente ayuda a socializar al paciente

en el proceso teraputico darle el mensaje de que esresponsable por la revisin del contenido de cada sesin y por

decirle al terapeuta si acaso estaba incmodo o molesto porcualquier cosa de la sesin pasada.

Si el paciente trajera algo que le molest en la sesinprevia, el terapeuta puede explorarlo de inmediato, o

colocarlo en la tabla. Asimismo, si el paciente no recordaraningn contenido de importancia, el terapeuta podra

preguntarle: Te acuerdas de que hablamos acerca de laconexin entre los pensamientos y las emociones? O podra

decir: Te parece que coloquemos una revisin del modelocognitivo en la tabla? Como ya se mencion, tambin puede

aclarar que el paciente tiene que asumir responsabilidad deahora en adelante para recordar contenido importante

preguntndole: Qu podras hacer esta semana pararecordar lo que hablaremos hoy? Ntese que la principal

razn para que el paciente no logre recordar lo conversado ensesin, es la falla del terapeuta en incitar al paciente a

registrar por escrito los puntos importantes durante la sesinmisma.

Propuesta de una tablaPor lo general, el terapeuta toma mayor

responsabilidad en proponer la tabla durante las sesionesiniciales, y luego de manera gradual la responsabilidad se

traslada al paciente. Es importante que el paciente desarrollehabilidades para proponer la tabla, de modo que pueda

continuar con una auto-terapia despus del trmino.A menudo los pacientes requieren un poco de estmulo

inicial para que logren sugerir puntos de la tabla. Puede serque no estn muy conscientes acerca de las cosas que los

molestan, o podran no estar muy seguros de lo que esapropiado traer a discusin. El terapeuta ensea al paciente a

traer problemas para cuya resolucin requiere ayuda. Enqu problemas quisieras enfocarte hoy? En qu quisieras

que te ayudara para poner en la tabla? En qu tendramosque trabajar hoy? Si hay demasiados puntos en la tabla, el

terapeuta y el paciente priorizan los temas de maneracolaborativa, especificando la cantidad de tiempo que le

dedicarn a cada uno, y pueden dejar algunos puntos paraotra sesin si es necesario.

Es importante destacar que el terapeuta no necesitasiempre adherirse por completo a la tabla. Es ms, bajo

ciertas circunstancias, el terapeuta no debeseguir la tabla. Alsalirse de la tabla, sin embargo, hace esta desviacin explcita

y solicita el acuerdo del paciente. (Me parece que ests muypreocupado por ese tema, pero nos estamos extendiendo

mucho. Te parece que le dediquemos el resto de la sesin, ydejamos las dems cosas para ms adelante?).

El terapeuta puede solicitar un cambio en la

distribucin del tiempo en la sesin por una multiplicidad demotivos. Por ejemplo, el paciente puede estar muy

complicado por un tema en particular, y requiere ms tiempopara discutirlo. O bien surge un nuevo tpico que parece

especialmente relevante. O el nimo o la angustia delpaciente empeoran. El terapeuta mantiene al paciente lejos

de temas perifricos que no estaban en la tabla original, y queparecen ofrecer poca ayuda al progreso del paciente durante

la sesin. Una excepcin notable es cuando el terapeuta enforma deliberada (aunque por lo general breve) engancha al

paciente en una conversacin casual para llegar a una metaespecfica. Por ejemplo, el terapeuta podra preguntarle

acerca de una pelcula que el paciente acaba de ver, opreguntarle por su familia, o pedirle su opinin sobre noticias

recientes, para mejorar su nimo, o mejorar la alianza, oevaluar su funcionamiento cognitivo o habilidades sociales.


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Revisin de las tareasLas investigaciones sugieren que los pacientes que

hacen regularmente sus tareas, muestran una mayor mejora

que aquellos pacientes que no las hacen. La revisin de latarea en cada sesin refuerza esta conducta y comunica el

valor del trabajo entre sesiones. En nuestra experiencia, si la

tarea no se revisa, el paciente comienza a creer que esta no esimportante y la adhesin a la tarea cae dramticamente. Aveces la revisin de la tarea es relativamente breve; en otras

ocasiones, sin embargo, puede consumir casi por completo lasesin, en especial cuando los temas que el paciente desea

discutir estn contenidos dentro de la tarea.El terapeuta procura revisar por completo la tarea, y

marca los pensamientos automticos que surgieron como untema a desarrollar luego durante la sesin. No es necesario

revisar la tarea en forma separada del resto de la tabla. En laprctica, muchos terapeutas experimentados integran la

revisin de la tarea dentro de la discusin de los puntos de latabla. El terapeuta principiante, sin embargo, necesita tener

una clara idea de dnde se encuentra durante el desarrollo dela sesin, y cunto le queda todava por hacer. Es ms fcil

adherirse a la estructura explcita de la sesin y marcar temaspara discutirlos despus.

Discusin de los temas de la tabla, definir una

nueva tarea, y hacer resmenes peridicosLa mayor parte del tiempo, el terapeuta le pregunta al

paciente por cul tema de la tabla desea comenzar. Esto leotorga al paciente un rol ms activo y asertivo, y le permite

tomar mayores responsabilidades. A veces, el terapeuta tomala delantera al sugerir un tema de la tabla con el que

comenzar, en especial cuando juzga que la seleccin de esetema en particular traer mayores progresos en la sesin.

El terapeuta entreteje sus propios objetivos si sonapropiados al momento, sea cual sea el tema en discusin. En

esta segunda sesin, el terapeuta busca no slo ayudar alpaciente a resolver algunos problema, sino que procura

relacionar cada tpico con las metas teraputicas, refuerza elmodelo cognitivo, ensea a identificar los pensamientos

automticos, proporciona algn alivio sintomtico (porejemplo, ayudando al paciente a responder a pensamientos

ansigenos), construye y mantiene la relacin teraputica conuna comprensin precisa. Finalmente, el terapeuta disea una

tarea que apunte a reforzar los descubrimientos realizados ensesin. Por ejemplo:

Terapeuta: (Resumiendo) Muy bien. Para resumir, estasemana tuviste una serie de pensamientos automticosque te ponan ansioso. Pero cuando paras y te pones a

evaluar racionalmente estos pensamientos, parece quehay una serie de cosas que s eres capaz de hacerpara

controlarlos. Cuando miras la evidencia y afrontas esospensamientos, te sientes mejor no es as?

Paciente: S, es cierto

T: Para tarea, esta semana, me gustara que miraras otravez estos pensamientos automticos en el momento en

que notas que aparece la ansiedad. Claro que estospensamientos pueden tener un granito de verdad, pero

casi siempre estn ms o menos distorsionados dealguna manera. La semana que viene vamos a examinar

entre los dos la evidencia que hay para considerar siestos pensamientos tienen fundamento o no lo tienen.

De acuerdo?T: Quiero decirte tambin que identificar y evaluar

pensamientos es una habilidad que tienes quedesarrollar, tal como aprender a manejar y cosas as.

Puede que al comienzo te sea un poco complicado, perocon la prctica se te va a dar cada vez mejor, vas a ver.

Vamos a ver mucho ms de esto mismo en las sesionessiguientes. Esta semana trata de identificar algunos

pensamientos automticos, pero seguro que todava vasa tener algunos problemas. Estamos?

P: S, me parece.T: Y una ltima cosa. Cuando ests anotando pensamientos

automticos que hayas tenido, ten presente siempre queestospueden ser o pueden no serciertos. Es bueno que

pienses en esto, porque pudiera ser que, al escribirlos,antes de que aprendas a evaluarlos correctamente, te

pudieras sentir un poquito peor.

En esta transcripcin el terapeuta ha hecho variascosas a la vez. Est haciendo un resumen de lo tratado en la

sesin y se refiere a un tema de la tabla que es de importanciapara el paciente; liga este tema con las metas de la terapia;

ensea algo ms sobre los pensamientos automticos; colocaen duda la certeza de los pensamientos; estimula al paciente a

seguir en su entrenamiento; se adelanta a las dificultades que

pudieran aparecer; planifica una tarea y advierte al pacientesobre tener expectativas realistas sobre desarrollar nuevashabilidades.

Resmenes peridicosEl terapeuta realiza dos clases de resmenes a travs

de la sesin. El primero es un breve sumario cuando se ha

completado una parte de la sesin, de modo que tanto lcomo el paciente tengan una comprensin clara de lo que

acaban de hacer y de lo que an les queda por delante.

Terapeuta: Bueno. Parece que hemos terminado de hablarsobre el problema que tenas acerca de encontrar la

motivacin para volver a hacer ejercicio, y acordamosque ibas a probar a correr dos veces esta semana como

experimento. Ahora, te parece que volvamos a la tareade esta semana, y tratemos de darnos cuenta de algunos

pensamientos automticos?

Un segundo tipo de resumen es sobre el contenido delo que el paciente ha presentado. Aqu el terapeuta resume

brevemente la esencia del pensamiento del paciente, perousando siempre las palabras de este. A menudo el paciente ha


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descrito un problema con enorme detalle. El terapeuta loresume para asegurarse de que ha entendido correctamente lo

que es ms problemtico para el paciente, y lo presenta deuna manera que es ms concisa y ms clara para ambos,

mostrando siempre de manera sutil el modelo cognitivo una yotra vez. Tiene que utilizar las propias palabras del paciente

tanto como sea posible, por un lado para asegurar unacomprensin correcta, pero tambin para mantener la

dificultad clave activa en la mente de este.

Terapeuta: Djame ver si entiendo bien. Estabas pensando enbuscarte una pega de media jornada, pero entonces

pensaste esto es mucho para m y este pensamiento tehizo sentir tan mal que botaste el diario con los avisos

de pega, y te quedaste sentado sin hacer nada por mediahora. Es as, no?

Si el terapeuta hubiera utilizado sus propias palabras

para decir lo mismo (Parece como si no estuvieras seguro depoder hacer ese trabajo), habra disminuido la intensidad de

los pensamientos automticos y emociones del paciente, y laposterior evaluacin de esos pensamientos habra sido menos

efectiva. Los resmenes que substituyen las palabras delpaciente por las del terapeuta podran tambin llevar al

paciente a pensar que no fue bien entendido:

Paciente: No, no s si es as. No es que no est seguro dehacer ese trabajo. Estoy seguro de que no voy poder

hacer nada de nada porque siento que es mucho para m.

Resumen final y retroalimentacinEn contraste con lo anterior, el terapeuta se abstiene

de activar pensamientos negativos que aprobleman al

paciente en el resumen final. Aqu el objetivo es aclararle alpaciente los puntos mayores tratados en la sesin de un modo

optimista. Dado que estamos en una de las primeras sesiones,es el propio terapeuta quin hace el resumen. Cuando el

paciente haya progresado en terapia, es l quien har este

resumen. Hacer un resumen es mucho ms sencillo si durantela sesin el paciente ha estado tomando notas que cubren los

puntos ms importantes.Por ltimo, se le solicita al paciente una

retroalimentacin. Si el terapeuta siente que el paciente no haexpresado por completo su opinin acerca de la sesin, o si

juzga que el paciente pudiera abandonar la sesin sin unareflexin adecuada acerca de lo aprendido, puede solicitarle

que complete un Informe de terapia, ya sea mentalmente opor escrito.

La tercera sesin y despusLas sesiones de terapia posteriores a la segunda

mantienen este mismo formato. El contenido vara de acuerdoa los problemas y metas del paciente y a las metas del

terapeuta. Ahora bosquejaremos el flujo de la terapia a travsde las sesiones.

Tal como ya fue mencionado, el terapeutainicialmente toma la conduccin sugiriendo los temas de la

tabla, ayudando al paciente a identificar y modificarpensamientos automticos, diseando tareas entre sesiones, y

resumiendo la sesin. Al progresar la terapia, hay un gradualcambio en las responsabilidades. Hacia el trmino de la

terapia, el paciente por s mismo coloca la mayora de lostpicos de la tabla, utiliza herramientas como el Auto Reporte

de pensamientos Disfuncionales (ARD) para evaluar suspensamientos, disea sus propias tareas entre sesiones, y

resume la sesin de terapia.Otro cambio gradual es desde el nfasis en los

pensamientos automticos hacia un foco que abarca tanto lospensamientos automticos como las creencias subyacentes.

Tambin hay cambios en el nfasis relativo sobre laconducta, aunque en este caso de una manera menos

predecible. Los pacientes deprimidos son estimulados desdeel comienzo a calendarizar y comprometer actividades y

volverse ms activos. (Un paciente gravemente deprimidopudiera ser incapaz de concentrarse en tareas cognitivas y el

terapeuta se concentra entonces en activarloconductualmente, hasta que la depresin se haya aliviado lo

suficiente como para permitirle realizar un trabajo cognitivo).El terapeuta vuelve al nfasis en el cambio conductual para

probar con el paciente ciertos pensamientos o creencias opara practicar nuevas habilidades, tales como la asertividad.

Al entrar la terapia en su fase final, hay todava otro cambio:preparar al paciente para la terminacin y realizar una

prevencin de las recadas.El terapeuta est alerta sobre la etapa de terapia en que

se est al planificar una sesin. Como ya se mencion, utilizasiempre la conceptualizacin del paciente para conducir la

terapia. El terapeuta anota los puntos de la tabla antes de una

sesin, y se prepara para eliminar alguno de los temas si esnecesario. Mientras el paciente informa de su nimo, de lasemana que pas, y especifica los temas de la tabla, el

terapeuta formula para s mismo una meta o metas especficaspara la sesin. Por ejemplo, en la tercera sesin las metas del

terapeuta podran ser ensearle al paciente a evaluar suspensamientos automticos de una manera estructurada y

comprometerlo en actividades placenteras. En la cuartasesin, su meta puede ser ayudar al paciente a resolver el

problema de buscar un trabajo de media jornada y continuarrespondiendo a sus pensamientos disfuncionales.

Continuamente debe buscar integrar sus metas con los puntosde la tabla del paciente. As, puede ensearle al paciente la

resolucin de problemas y habilidades de reestructuracincognitiva en el contexto de situaciones que este trae a terapia.

Esta combinacin de resolucin de problemas y ayuda alpaciente para que responda a sus pensamientos, generalmente

le da al terapeuta y al paciente tiempo suficiente como paradiscutir en profundidad slo una o dos situaciones

problemticas de la tabla durante una sesin dada.Como una manera de refinar su conceptualizacin,

saber qu temas y trabajos se realizaron durante una sesin, ypara planificar sesiones futuras, el terapeuta toma notas


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durante la sesin y guarda tambin una copia de las notas delpaciente. Es til para el terapeuta anotar los problemas

discutidos, los pensamientos disfuncionales y creencias(verbalizadas) y el grado en que el paciente cree en ellos

inicialmente, las intervenciones realizadas en sesin, el xitorelativo de estas intervenciones, los nuevos pensamientos

reestructurados, las tareas asignadas, y tpicos de la tablapara futuras sesiones. An terapeutas experimentados tienen

dificultades para recordar todas estas importantes cosas sinutilizar notas escritas.

Problemas al estructurar la sesin de terapia

Invariablemente habr problemas al estructurar una sesin

teraputica. Cuando el terapeuta se da cuenta del problema, loprimero es especificarlo, luego conceptualiza porqu est

surgiendo el problema, y finalmente disea una solucin queno ponga en riesgo la alianza teraputica.

Una dificultad habitual de mantener la estructuraprescrita, es la falta de una socializacin (explicacin)

adecuada para el paciente. Tal vez el terapeuta necesitemejorar sus habilidades para socializar lo que propone, o

pudiera requerir evaluar sus propios pensamientosautomticos acerca de la estructuracin.

Es importante para el terapeuta darse cuenta de que unpaciente nuevo en terapia cognitiva, no sabe por anticipado

que su terapeuta requiere de l que le informe semanalmentede lo que pas en la semana, describir su nimo, y hacer una

tabla de un modo sucinto. Tampoco sabe que se espera quehaga un resumen de la sesin, que proporcione una

retroalimentacin, que recuerde el contenido de la sesin, yque haga de modo consistente tareas diarias. Adems, el

terapeuta cognitivo est ensendole al paciente no slociertas habilidades, sino que una nueva manera de

relacionarse con el terapeuta (para aquellos que ya han estadoen terapia antes), o una nueva manera de relacionarse con susdificultades, adoptando una forma ms objetiva, orientada a

solucionar problemas.As, el terapeuta tiene que estar continuamente

describiendo, proporcionando motivos, y monitorizando demanera suave y correctiva cada elemento de la sesin. Una

falla en cualquiera de estos elementos por lo general lleva aque el paciente proporcione menos informacin y a que la

sesin sea ineficiente.Otra dificultad comn tiene que ver con la resistencia

del paciente a acomodarse a la estructura de la sesin, sea porsus percepciones y creencias acerca de s mismo, acerca del

terapeuta o de la terapia. En este caso el terapeutaconceptualiza el motivo por el que est surgiendo el

problema, y disea una solucin. En un extremo pudieradarse cuenta de la disconformidad del paciente, pero

motivarlo a adaptarse, como si fuera nada ms que unexperimento. En el otro extremo, podra dejar que el paciente

llevara y controlara la sesin de manera inicial. Con muchospacientes, sin embargo, el terapeuta negocia una solucin

satisfactoria para ambos y procura, con el tiempo, llevar alpaciente a la estructura normada.

Cmo determina el terapeuta si acaso la dificultad enadherirse a la estructura de la sesin es debida a una escasa

socializacin o a una resistencia a adaptarse? Lo primero esintervenir mejorando la socializacin del paciente en torno al

modelo cognitivo y monitorizando sus respuestas verbales yno verbales. Si se trata nada ms que de un problema de

socializacin, la respuesta del paciente es ms bien neutral (otal vez ligeramente autocrtica), y la adaptacin mejorar. Si

el paciente reacciona negativamente, sin duda que hainterpretado de modo negativo la propuesta del terapeuta, y el

terapeuta tendr que explorar su reaccin.Una tercera dificultad muy comn cuando se trata de

mantener la estructura de la sesin, surge cuando el terapeutaha impuesto la estructura de un modo muy controlador o

demandante (muy autoritario). Aqu puede ser necesario unregistro de video o audio, y luego del anlisis intentar

remediarlo en la siguiente sesin: Mira, parece que estuvemuy pesado la sesin pasada. Lo siento mucho. As que

quisiera estar seguro de que ests de acuerdo en la maneraque estamos llevando la sesin.

Problemas tpicos en cada etapa de la sesin sepresentan ahora.

Breve resea (update)Una dificultad muy comn es que el paciente

comienza la sesin con una cuenta extremadamente detalladay sin un foco en particular, acerca de lo ocurrido la semana

pasada. Despus de varias frases similares, el terapeuta tieneque intervenir de modo suave, aclarando la importancia de

enfocarse en algn problema especfico de terapia.

Terapeuta: Perdona que te interrumpa, pero para m esimportante tener un cuadro ms bien general de lo que te pas

en la semana, y dejar los detalles para ms tarde en la sesin.De momento, podras decirme cmo estuvo tu semana endos o tres frases? En general fue una buena o mala semana?

O tuvo sus altos y bajos? Qu cosas importantes tepasaron?

Si el paciente contina ofreciendo detalles en vez de

un cuadro general, el terapeuta puede demostrarle lo quenecesita:

T: Parece como si dijeras Tuve una semanacomplicada. Me pele con un amigo, me sent muy ansioso

cuando quera salir y tuve muchas dificultades paraconcentrarme en mi trabajo. Eso es el cuadro general al que

yo me refiero, y que me ayudara a entender qu cosa podraser importante para colocarla en la tabla de hoy, y luego

buscar ms informacin. Me explico mejor ahora, acerca delo que necesitamos cuando haces un resumen de la semana?

Est bien as para ti?


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El terapeuta puede sugerir ms tarde en la sesin queel paciente mentalmente prepare un resumen amplio de la

semana en un par de frases antes de la prxima sesin.Algunos pacientes entienden y son capaces de

proporcionar revisiones concisas pero no eligenhacerlo. Si elterapeuta tiene datos que sugieren que el cuestionamiento al

paciente acerca de su reluctancia a la adaptacin, pudieradaar la relacin, en un comienzo puede permitirle que lleve

la parte inicial de la sesin. (Tales datos incluyen reaccionesverbales y no verbales a intentos previos del terapeuta al

estructurar,

Tomado de:Beck J. Cognitive Therapy: Basics and Beyond.

Traduccin y adaptacin:

Prez J. Slo con fines acadmicos.

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